Caracterização de um grupo de pacientes não relacionados com artrogripose múltipla congênita.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Characterization

of

a

group

unrelated

patients

with

arthrogryposis

multiplex

congenita

夽

Margarita

Valdés-Flores

a,1

,

Leonora

Casas-Avila

a,1

,

Edgar

Hernández-Zamora

a,∗

,

Susana

Kofman

b

_e

_Alberto

_{Hidalgo-Bravo}

a

a_Departamento_de_Genética,_Instituto_Nacional_de_{Rehabilitación}_(INR),_Cidade_do_México,_México

b_Departamento_de_Genética,_Hospital_Geral_do_México,_Faculdade_de_Medicina,_Universidad_Nacional_Autónoma_de_México

(Unam),CidadedoMéxico,México

Recebidoem19dejaneirode2015;aceitoem13deabrilde2015

KEYWORDS

Contracture; Arthrogryposis; Amyoplasiacongenita

Abstract

Objective: Arthrogryposismultiplexcongenita(AMC) isarelativelyrare neuromuscular

syn-drome,withaprevalenceof1:3000---5000newborns.In thisstudy,theauthors describethe

clinical featuresof agroup of50 unrelated Mexicanpatients with arthrogryposismultiplex

congenita.

Methods: Patientswerediagnosedby physicalandradiographicexaminationandthefamily

historywasevaluated.

Results: Ofthe50cases,ninepresentedotherfeatures(pectumexcavatum,cleftpalate,

men-tal retardation,ulnaragenesis, etc.).Environmentalfactors, aswellasprenatalandfamily

history,wereanalyzed.Thechromosomalanomaliesandclinicalentitiesassociatedwith

arth-rogryposismultiplex congenitawere reported.Nochromosomal aberrationswerepresentin

thecaseswithmentalretardation.Threeunrelatedfamilialcaseswitharthrogryposismultiplex

congenitawereobservedinwhichautosomalrecessive,autosomaldominantandX-linked

inhe-ritancepatternsarepossible.Aliteraturereviewregardingarthrogryposismultiplexcongenita

wasalsoconducted.

Conclusions: Itisimportanttoestablishpatient-specificphysicaltherapyandrehabilitation

pro-grams.Amultidisciplinaryapproachisnecessary,withmedical,surgical,rehabilitation,social

andpsychologicalcare,includinggeneticcounseling.

夽 _Como_citar_este_artigo:_{Valdés-Flores}_M,_Casas-Avila_L,_{Hernández-Zamora}_E,_Kofman_S,_{Hidalgo-Bravo}_A._{Characterization}_of_a_group unrelatedpatientswitharthrogryposismultiplexcongenita.JPediatr(RioJ).2016;92:58---64.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:edgarhz1969@yahoo.com.mx(E.Hernández-Zamora).

1_Os_autores_contribuiram_da_mesma_forma_para_a_preparac_¸ão_deste_manuscrito.

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PALAVRAS-CHAVE

Contratura; Artrogripose; Amioplasiacongênita

Caracterizac¸ãodeumgrupodepacientesnãorelacionadoscomartrogriposemúltipla congênita

Resumo

Objetivo: Aartrogriposemúltiplacongênitaéumasíndromeneuromuscularrelativamenterara,

comprevalênciade1:3000-5000recém-nascidos.Éporissoque,nesteestudo,descrevemosas

característicasclínicasdeumgrupode50casosdepacientesmexicanosnãorelacionadoscom

artrogriposemúltiplacongênita.

Métodos: Ospacientesforamdiagnosticadosporexamefísicoeradiográficoeohistórico

fami-liarfoiavaliado.

Resultados: Descrevemos50pacientesnãorelacionadoscomartrogriposemúltiplacongênita.

Novedelesapresentaram outrascaracterísticas (pectusexcavatum,fissurapalatina,retardo

mental,agenesiadaulnaetc.).Foramanalisadososfatoresambientais,pré-nataiseo

histó-ricofamiliar. Relatamos asanomaliascromossômicaseasentidades clínicasassociadas com

aartrogriposemúltiplacongênita.Nãohaviaaberrac¸ãocromossômicanoscasoscomretardo

mental.Tambémencontramostrêscasosfamiliaresnãorelacionadoscomartrogripose

múlti-pla congênita,emquesãopossíveispadrõesdeheranc¸aautossômicarecessiva,autossômica

dominanteeligadaaocromossomoX.Tambémanalisamosapreocupac¸ãodaliteraturacoma

artrogriposemúltiplacongênita.

Conclusões: Reiteramosaideiadequeéimportanteestabelecerprogramasdefisioterapiae

reabilitac¸ãoespecíficosparaospacientes.Énecessáriaumaabordagemmultidisciplinarcom

cuidado médico, cirúrgico, de reabilitac¸ão, social e psicológico, incluindo aconselhamento

genético.

reservados.

Introduc

¸ão

Otermoartrogriposederivadaspalavrasgregas‘‘arthron’’ e ‘‘gryposis’’ e significa ‘‘articulac¸ões encurvadas’’. Váriossinônimos foramusadospara descreveressa carac-terística clínica: rigidez articular congênita múltipla, amioplasiacongênita,miodistrofiafetaldeformante, artro-miodisplasiacongênita,contraturas congênitasmúltiplase artrogripose múltipla congênita(AMC).1,2 _A_AMC_refere-se

aumgrandegrupoheterogêneodedoenças,caracterizado por músculos contraídos e pela limitação congênita não progressiva do movimento de duas ou mais articulações diferentes com grossas cápsulas periarticulares. A AMC é relativamente rara, ocorre em aproximadamente 1:3000-5000recém-nascidos emeninose meninassãoigualmente afetados.Todasasquatroextremidadesestãoenvolvidasem 50-60% dos casos, osmembros inferioresem 30-40% e os membrossuperioresem10-15%.Em20%doscasosocorrea luxaçãoesubluxaçãodosquadris,daspatelasedosjoelhos, ao passo que as articulações vertebrais e temporomandi-bularesraramenteestãoenvolvidas.3,4_O_tipo_mais_comum

deartrogriposeéaamioplasia,querepresentaumterc¸ode todososcasos.Aamioplasiaé caracterizada pelo posicio-namentosimétrico dosmembros compétorto equinovaro graveecotovelos estendidos.Umacaracterísticaque nor-malmentepoderá ocorreré um hemangiomafacial médio característico.Algunspacientestambémpodemapresentar anomalias estruturaisougenitais,osombrossão curvados e voltadospara dentroe osantebrac¸ossão pronadoscom deformidades de flexão de punhos e dedos. Além do pé torto equinovaro, o envolvimento dos membros inferiores incluifrequentementejoelhosflexionadosouestendidos;os

quadrispoderãoestar flexionados evoltados para fora ou estendidosesubluxadosouluxados.3,5,6

A AMC pode estar presente em mais de 150 doenças específicas e essas doenças incluem umgrande grupo de doenças miopáticas e neurogênicas, anomalias no tecido conjuntivoe fatores queproduzem umalimitação intrau-terinadomovimentofetal(anomaliasestruturaisdoútero, síndromedabandaamniótica,entrelaçamento, oligodrâm-niooupolidrâmnio).7,8_Em_modelos_animais,_as_contraturas

foram induzidas por vírus, bloqueadores neuromuscula-res,inseticidas, anticonvulsivantes, agentes bloqueadores neuromusculares, etanol, imobilizac¸ão dos membros e hipertermia.8-14 _Esses_fatores_parecem_interferir_no

desen-volvimento dos membros, resultam na perda de massa muscular com o desequilíbrio da força muscular nas articulações.Aetiologiadaartrogripose incluitanto fato-resgenéticosquantoambientais;entreascausasgenéticas foramrelatadosdefeitosemumúnicogenee cromossomo-patias. A análise molecular revelou que um determinado fenótipo pode ser causado por mutações em diferentes genes,o quecomprova aheterogeneidadegenéticadessa doença.3

O objetivo deste estudo é descrever ascaracterísticas clínicasde50casosdeAMCeincluirumabreveanáliseda literaturaarespeitodesseassunto.

Paciente

e

métodos

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diagnósticopresumíveldeAMCduranteumperíododetrês anos.Todoseram descendentesdemexicanos. Os pacien-teseseuspaisforaminformadossobreascaracterísticasdo estudoeconcordaramemparticipar.

O protocolo foi aprovado pelos comitês de pesquisa e ética do Instituto.O diagnóstico de AMCteve como base característicasclínicas típicas,como contraturas articula-resnãoprogressivasquelimitam movimentosdeextensão oudeflexãoevidentesnonascimentoe envolvemmaisde umaarticulação,tantodosmembrossuperioresquantodos inferiores ou de ambos. Em todos os casos, os pacientes foramsubmetidosaexamefísicoe radiográfico.Avaliamos o histórico familiar médico e as características do parto duranteaconsulta médicanoDepartamentodeGenética. Aavaliaçãodehistóricodegravidezdasmãesdospacientes incluiuaposiçãodofetonoútero, infecções,febre, subs-tânciasilegais,medicamentos eacontecimentos incomuns duranteagravidez.Aanálisedocariótipofoifeitaapartir dosleucócitosdosangueperiféricocomousodacoloração bandaG segundotécnicaspadrão: resumidamente, o san-gue periféricocoletado porpunção venosa, como usode umaseringaheparinizada,foicultivadonapresençade fito--hemaglutinina.Após72horas,ocrescimentodascélulasfoi interrompidoaose acrescentardemecolcinae asculturas decélulas foramcolhidas e tratadas com solução hipotô-nicaefixadora.Asamostrasforamcolocadasemlâminasde vidropara coloração.15 _Foram_analisadas₂₅ _metáfases _no

microscópiodeluzemcadacaso.

Resultados

Nopresenteestudo, 28(56%)dos pacienteseramdo sexo femininoe22(44%) domasculino eambos ossexos foram afetados. Apresentaram afecção das quatro extremida-des 27 (54%) pacientes e tanto os membros inferiores quanto os superiores foram afetados em 18 (36%) e cinco (10%) casos, respectivamente. A distribuição de envolvimento dos membros é apresentada na figura 1A. Ocomprometimentoarticularpodeapresentarumagrande variabilidadeemummesmopaciente:aomesmotempoem queumaarticulaçãopodeestarcompletamenteestendida,

Tabela1 Anomaliascongênitasassociadasaartrogripose

múltiplacongênitaemnossospacientes

Paciente Sexo Afecc¸ão Dados

relacionados

1a _F _Quatro_membros _Pectus_excavatum

2 F Quatromembros Fissurapalatina eretardomental 3 F Quatromembros Fissurapalatina 4 F Quatromembros Síndromede

Ehlers-Danlos (tipoIII) 5 F Membrosinferiores Agenesiadaulna

epolidactilite 6 F Membrossuperiores Pterígiocubital 7b _F _Quatro_membros _Bandas_de

constric¸ão 8c _M _Quatro_membros _Retardo_mental

9 F Quatromembros Osteogênese imperfeita(tipoI)

F,sexofeminino;M,sexomasculino.

a _{Consaguinidade}_documentado. b _Mãe_com_diabetes.

c _Polidactilia_das_mãos_presentes_na_mãe,_o_estudo

cromossô-miconestepacienteeranormal.

aarticulaçãocontralateralpodeestarflexionada.Afigura1B retrata o envolvimento clínico de membros superiores: a pronossupinaçãodoantebraçofoicomprometida bilateral-mente, os pulsos e articulações interfalangeanas estavam fixadosemposiçãosemiflexionadaenãoapareceulinhade flexão. A figura 1C exemplifica o envolvimento dos mem-brosinferiores:osjoelhosdireitoeesquerdoforamfixados emposiçãosemiflexionadaeestendida,respectivamente,o tornozelo direitofoiestendidoe otornozeloesquerdoem aduçãoeapacientenãoconseguiamoverseustornozelos. A idademédia deapresentação na clínicafoi de4,6 anos (faixaetáriaderecém-nascidoaseteanos).Comrelaçãoao envolvimento de outrasarticulações,observou-se luxação esubluxaçãodosquadrisem 14casos(28%)e hipermobili-dadearticularcomhiperflexãoemdoiscasos.Umagrande

B

C

54% de afecção em todos os quatro membros

36% de afecção nas pernas

10% de afecção nos braços

A

Figura1 Característicasgeraisdospacientescomartrogripose múltiplacongênitaestudados. A) Percentualdeenvolvimento

dosmembros.B)Membros superioresdeum pacienteafetado:osmovimentosdepronossupinac¸ãodoantebrac¸o nãoeram

pos-síveis,ospulsoseasarticulac¸õesinterfalangeanasestavam fixadosem posic¸ãosemiflexionadae nãoapareceu linhadeflexão.

C)MembrosinferioresdeumpacientecomAMC:osjoelhosdireitoeesquerdoforamfixadosemposic¸ãosemiflexionadaeestendida,

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variedadedeanomaliascongênitas(ortopédicasounão orto-pédicas) foi relatada como associada a AMC; em nossos pacientes,outrascaracterísticasclínicaseventuaistambém foramobservadasemnovede50casos(tabela1).Emnossa série,haviadoenc¸amaternaem10casos:umcasocom dia-betesmellitus,cincocasosapresentaraminfecc¸ãodotrato urinárioefebre(acimade39◦_C)_no_primeiro_e_segundo

tri-mestredegravidez,quatrocasosapresentaram eclâmpsia e seistiveramsangramento vaginaldurantea gravidezno primeirotrimestre. Ohistóricodospartosemnossos paci-entesmostrouqueaposiçãodofetonopartofoicefálicaem 25casos,pélvicaem16,transversalemsetecasoseoutra posiçãoemdois.Tambémforamobservadosumparto múlti-plo(gêmeosdizigóticos)eumcasocomanomaliasnoútero. A tabela2inclui umabreve análisedaliteraturasobre diferentesvariantesdescritasdeartrogriposemúltipla con-gênitaedistal.Emnossasérie,hádoiscasosnãofamiliares e não relacionados em que se observou consanguinidade. Alémdisso,tambémforamobservadostrêscasosfamiliares semcomprovaçãodeconsanguinidade(fig.2).

Discussão

NaAMC, umacontratura é a limitação demobilidade em umaarticulaçãoespecífica;aAMCnãorepresentaum pro-blemaintrínsecodaarticulaçãoduranteodesenvolvimento fetalporqueaorganizaçãodasarticulaçõesparecenormal. Éafaltademobilidadearticularduranteocrescimentofetal queestáassociadaaodesenvolvimentodetecidoconjuntivo extraaoredordasarticulações.Essasdeformidades normal-mentesãosimétricas,nãoprogressivaseenvolvemmaisde umaáreadocorpo.3_A_AMC_é_muito_evidente_no_nascimento

e odiagnóstico é possível nopré-natalcomultrassom em temporeal.16,17

NaAMC,osquatromembrosestãoenvolvidosem50-60% dos casos,osmembros inferioresem 30-40% eem 10-15% ascontraturassãolimitadas aosmembros superiores.7_Em

nossos casos, 54% mostraram envolvimento de todas as extremidades,36%, dosmembros inferiores,aopassoque osmembrossuperioresestavamenvolvidosem10%enãofoi observadadiferenc¸aentremeninosemeninas.Essesdados sãocompatíveiscomaquelesrelatadosnaliteratura inter-nacional(fig.1).3,7,13,14,18

Pelomenos150entidadesclínicasespecíficasforam des-critascomAMC.Éevidentequemúltiplosfatoresetiológicos convergem para uma resposta comum, o que resulta em perda do movimento das articulac¸ões. A AMC também é conhecida por ocorrer como componente de um grande grupo de disfunc¸ões heterogêneas miopáticas, neurogê-nicas, vasculares e de outras anomalias, como displasia esquelética.3,7 _A _tabela ₂_descreve _um_resumo _atualizado

dasdiferentesvariantesdescritasnaclassificac¸ãoda artro-gripose múltipla congênita e distal. O tecido conjuntivo anormal, especificamente o colágeno, pode interferir no desenvolvimentonormaldoosso,dacartilageme dos ten-dões,poderesultaremcontraturasdaarticulac¸ãoefibrose. Nesta série, observamos um paciente com síndrome de Ehlers-Danlostipo3eumcomosteogêneseimperfeitatipo I(pacientes4e9,tabela1).

O histórico depré-natalé muitoimportante noestudo daAMC;nestasérie,foramobservadasdoenc¸asmaternais, como diabetes mellitus, infecc¸ão do trato urinário com

febre e eclâmpsia. Houve também umevento de sangra-mento vaginal durante o primeiro trimestre de gravidez. Aidentificac¸ãodesses fatoresambientais e nãogenéticos eventuaiséimportanteparaestabelecertiposespecíficosde AMC.Nessescasos,existeapossibilidadedefatores ambi-entaisteremcontribuídoparaaetiologiadaAMC.

Foi descrito que posições anormais do feto, gestação múltipla e anomalias estruturais do útero podem gerar limitação de movimentos nas articulações e, consequen-temente, promover a AMC. Metade de nossos pacientes teveapresentação cefálica, ao passoque a outrametade teveumadasapresentaçõesderiscoconsideradas(pélvica, transversalououtraposição).Tambémobservamosum nas-cimentomúltiplo e umcaso com anomalias no útero que tambémsãoconsideradasfatoresderisco.

Os modos específicos de herança da artrogripose são descritoscomrelaçãoaformasespecíficasdecontraturas. Às vezes a AMC é causada por um defeito em um único gene;nessescasos,épossívelterherançaautossômica domi-nante,autossômicarecessivaeligadaaocromossomoX.No momento,foramrelatadosdiversoslocirelacionadosa dife-rentes tipos de artrogripose, por exemplo: aracnodactilia contratural(5q23-31), displasia diastrófica (5q31), atrofia muscularespinhalletal(5q13.3), artrogripose distaltipoI (9q21.2), sinfalangismo (9q), artrogripose letal ligada ao cromossomoX(Xp11.3-q11.2)eoftalmoplegia(12p11.2-q12) (tabela 2).10-13,19-24 _Existem _até _alguns _relatos _de_que _um

pacientecomAMCtemumaduplicac¸ãodeumcromossomo eadelec¸ãodeoutrocromossomo.23

Aanálisefamiliaréumaparteimportantedaavaliação deumacriançacom AMC; ela é necessáriaparasugerir o modo de herança e fornecer o risco de recidiva para os pais. Figura 2A: Família com três irmãos afetados (mãos epés), apesarde nãohaverdadosde consanguinidade, o traçomaisprovávelédetransmissãoautossômicarecessiva eomosaicismogerminaléoutrapossibilidadequenãopode serdescartada.Figura 2B:Famíliacom doisirmãos afeta-dos(mãosepés),traçosdeherançaautossômicarecessiva ouligadaaocromossomoXcomomododetransmissãomais provávelemosaicismogerminaltambémdeveser conside-rado.Figura2C:Famíliacomtrêsmembrosafetadosemtrês gerações(mãosepésafetados).Essagenealogiasugere for-tementeumaherançaautossômicadominante.Ofatodeo pacienteII-1nãoserafetadopodeserexplicadoemvirtude dapenetrânciaincompleta.

A AMC também pode ser causada por aberrac¸ões cro-mossômicasnuméricas ouestruturais.Essasanomaliassão particularmentefrequentes em casos de AMCassociada a retardomental.Amaioriadessasanomaliascromossômicas estápresentecomonovoseventos;issosignificaqueorisco derecidivaem parentesé muitobaixo.25,26 _Neste_estudo,

asanomalias cromossômicas estiveram presentes em dois de50casos, umcom47,XY,+21 eoutro com 47,XXY. Con-tudo,essasanomaliascromossômicasnãoestãoassociadas àAMC.Nenhumdosdoispacientescomretardomentalnesta série(2e8)apresentouanomaliascromossômicas,conforme mostradopelaanálise docariótipofeitaem leucócitosdo sangue periférico. Contudo, não podemos descartar com-pletamenteapossibilidadedeummosaicismocromossômico depequena proporc¸ão,poisnenhumoutrotecido,comoa pele(fibroblastos),foiusadonaanálisedocariótipo.25

(5)

Tabela2 Algumasvariantesdescritasnaclassificac¸ãodaartrogriposemúltiplacongênitaedistal

Símbolo OMIM Locais Outrosnomesclínicos Característicasclínicas

AMC 108110 NR AMC,amioplasia. Pétortoequinovaro.Facecircularcom

hemangiomacapilaremandíbulaligeiramente

pequena.

AMCX1 301830 Xp11.23-q11.2 AMCligadaao

cromossomoX,

atrofiamuscular

espinhal

Hipotonia,arreflexia,deformidadesdotórax,

característicasfaciaisdismórficase

contraturasarticularescongênitas.Doenc¸a

ligadaaocromossomoX.

AMCN 208100 5q35 AMC,neurogênica Pétortoequinovaromarcado.Arazãoentreo

sexomasculino/femininoerade2:1.

Artrogriposeneuropática.

–- 208155 NR Síndromedoíleo.

Síndromeletal

deAMC

AMCcomfacedeassobioeatrasono

desenvolvimento.Salivac¸ãoexcessiva,

instabilidadenatemperatura,apneia

ebradicardia.

–- 162370 NR Neuropatiacongênita

comAMC

Deformidadesgravesnopé,fraquezaeatrofia

distal.Músculosproximaiscommenos

fraqueza.Heranc¸aautossômicadominante.

FADS 208150 11p11.2,

4p16.3

Síndromede

Pena-Shokeir

Cérebro-óculo-fácio-esquelética.Retardodo

crescimentointrauterino,hipoplasiapulmonar,

fissurapalatinaecriptorquidia.

COFS 214150 10q11.23 Síndromede

Pena-ShokeirtipoII

Doenc¸aneurodegenerativaprogressiva

autossômicarecessiva.Microcefalia,catarata,

retardomental.Dismorfismofacial.

DA1A 108120 9p13.3 Tipo1AB Camptodactilia.Pétortoequinovaro.Linhas

deflexãodosdedoshiperplásicas.

DA1B 614335 12q23.2 Tipo1B Pétortoequinovarocongênito(pétorto),pé

taloverticalcongênito,camptodactilia

edesvioulnardosdedos.

DA2A 193700 17p13.1 Síndromede

Freeman-Sheldon

Contraturasdasmãosedospés.‘‘Face

deassobio’’.Escoliose.

DA2B 601680 9p13.3,

11p15.5, 17p13.1

Síndromede

Sheldon-Hall

Sulconasogenianoproeminente.Boca

pequena.Fissuraspalpebraisoblíquas

parabaixo.

DA3 114300

18p11.22-p11.21

SíndromedeGordon Baixaestaturaepescoc¸ocurto.Fissura

palatina

DA4 609128 2q36 Artrogripose Escoliosegrave.

DA5 108145

18p11.22-p11.21

Tipo5 Artrogriposecomolimitac¸ãooculomotorae

anomaliaseletrorretinais.Ptoseeestrabismo.

Doenc¸apulmonar.

DA5D 615065 2q37.1 Tipo5D Luxac¸ãocongênitadoquadril.Pescoc¸ocurtoe

leve,atrofiamusculardosmembros;escoliose

leveagrave.Heranc¸aautossômicarecessiva.

DA6 108200 NR Tipo6 Artrogriposeesurdezsensorioneural.

DA7 158300 17p13.1

Trismo--pseudocamptodactilia

Baixaestatura.Poucaaberturadaboca.

DA8 265000 2q37.1 Síndromedepterígio

múltiplo(nãoletal)

Anomaliasespinhaiscongênitas.Pétalo

vertical.Autossômicadominante.

BPS 263650 21q22.3 Síndromedepterígio

múltiplotipoAslan

(nãoletal)

Maxilahipoplásica,orelhasdeimplantac¸ão

baixa,sinostose

DA9 121050 5q23.3 SíndromedeBeals Aracnodactiliacontraturalcongênita.Dedos

longos.Hábitosmarfanoides.Orelhas

‘‘amassadas’’.

DA10 187370 2q31.3-q32.1 Tipo10 Contraturasdoarcoplantarcongênitas;

tendãocalcâneo.Marchaequina.

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I

A

B

C

II

1 2

1

2

3

3 4

3

1 2 3

I

II

I

II

III

IV

Figura2 Genealogiadostrêscasosfamiliares(A,B,C)comomesmotipodeartrogriposemúltiplacongênita.Assetasindicam

ospacientesestudados.Osquadradosrepresentamosexomasculinoeoscírculos,osexofeminino;osquadrados/círculospretos

representamosindivíduosafetados.

oudoenc¸asmultissistêmicassãomuitoimportantesparao reconhecimentodesíndromesclínicascomimplicac¸ões cro-mossômicas.

O diagnóstico pós-natal de AMCexige umacompilação deprontuáriosmédicos, históricofamiliar(ouseja,outros parentesafetados,hiperextensibilidade,hipotoniaeoutros sinaisrelacionadosàdoença),dadoslaboratoriais(enzimas séricas),análise radiográficae estudoseletrofisiológicose patológicos (incluindo biópsia muscular e do nervo).Para oscasosconsideradoseventuais,emquenenhumhistórico desaúderelevanteéencontradoenenhumaherança men-deliana padrão pode ser observada, o risco empírico de recidivaédecercade3-5%.OtratamentoadequadonaAMC devesermultidisciplinar,comaparticipaçãodeumpediatra especialista em ortopedia, um fisioterapeuta, um geneti-cista,umneurologista,dentreoutros.Oobjetivoprincipal dotratamentoémelhorarafunçãodosmembrosafetados. Omanejodecomplicaçõespossivelmenteevitáveis(luxação das articulações, osteoartrite e escoliose) é fundamental paragarantiraqualidadedevidadospacientes.Poroutro lado, osprogramas dereabilitação facilitam e promovem a função independente nas atividades diárias. E por fim, conformeexpostoacima,essadoençaenvolvefatores gené-ticos e ambientais. Portanto, o aconselhamento genético deveserlevadoemconsideraçãocasoafamíliaplanejeter outrofilho.27,28

Nestetrabalho,aclassificac¸ãodaAMCfoiatualizadade acordocoma literatura.Descobrimosqueexistem apenas algunsrelatossobreAMCnapopulac¸ãomexicana:em1976, umrelatório descreveu83casos,29 _depois₄₆ _em ₁₉₉₁30 _e

um manuscrito relacionado a artrogripose distal tipo IIB em 1999.22 _Neste _estudo, _incluímos ₅₀ _novos _casos _com

grauvariadodegravidade,algunsdelesassociadosaoutros problemas médicos, o que resultou em graves limitac¸ões nesses pacientes. Portanto, é importante estabelecer

programas de fisioterapia e reabilitação específicos para ospacientes de acordo com ascaracterísticas específicas e a evolução decada caso. Comoem estudos anteriores, reiteramosqueénecessáriaumaabordagem multidiscipli-narcomcuidadomédico,cirúrgico,dereabilitação,social e psicológico, incluindo aconselhamento genético, para atingirumagestãobem-sucedidadessespacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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