Ressurgimento da coqueluche na era vacinal: aspectos clínicos, epidemiológicos e moleculares.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Resurgence

of

pertussis

at

the

age

of

vaccination:

clinical,

epidemiological,

and

molecular

aspects

夽

Rosângela

S.L.A.

Torres

a,b,∗

,

Talita

Z. Santos

c

,

Robson

A.A.

Torres

b

,

Valéria

V.G.

Pereira

a

_,

_Lucas

_A.F.

_Fávero

b

_,

_Otavio

_R.M.

_Filho

b

_,

Margareth

L. Penkal

a

_e

_Leni

_S.

_Araujo

d

a_Laboratório_de_{Bacteriologia,}_Divisão_de_{Laboratórios}_de_{Epidemiologia}_e_Controle_de_Doenc¸as,_Laboratório_Central_do_Estado

doParaná,Curitiba,PR,Brasil

b_Universidade_Positivo,_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná_(PUC-PR),_Curitiba,_PR,_Brasil

d_Divisão_de_Vigilância_das_Doenc¸as_{Transmissíveis,}_Centro_de_{Epidemiologia,}_Secretaria_da_Saúde_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil

Recebidoem2dejunhode2014;aceitoem8desetembrode2014

KEYWORDS Whoopingcough; Clones;

Bordetellapertussis; Rep-PCR;

Vaccine; Incidence

Abstract

Objective: Reporttheincidence,epidemiology,clinicalfeatures,death,andvaccination sta-tus ofpatients withwhooping cough and performgenotypic characterization ofisolates of

B.pertussisidentifiedinthestateofParaná,duringJanuary2007toDecember2013.

Methods: Cross-sectional study including1,209 patients with pertussis.Datawere obtained through the Notifiable Diseases InformationSystem (Sistema de Informac¸ão de Agravosde Notificac¸ão---SINAN)andmolecularepidemiologywasperformedbyrepetitivesequence-based polymerasechainreaction(rep-PCR;DiversiLab®_,_bioMerieux,_France).

Results: TheincidenceofpertussisinthestateofParanáincreasedsharplyfrom0.15-0.76per 100,000habitantsbetween2007-2010to1.7-4.28per100,000between2011-2013.Patientswith lessthan1yearofageweremorestricken(67.5%).Fifty-ninechildren(5%)developedpertussis evenafterreceivingthreedosesandtwodiphtheria-tetanus-pertussis(DTP)boostersvaccine. Themostcommoncomplicationswerepneumonia(14.5%),otitis(0.9%),andencephalopathy (0.7%).IsolatesofB.pertussisweregroupedintotwogroups(G1andG2)andeightdistinct patterns(G1:P1-P5andG2:P6-P8).

Conclusion: The resurgence ofpertussis shouldstimulatenew researchtodevelopvaccines withgreatercapacityofprotectionagainstcurrentclonesandalsoencourageimplementation ofnewstrategiesforvaccinationinordertoreducetheriskofdiseaseininfants.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.09.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Torres_RS,_Santos_TZ,_Torres_RA,_Pereira_VV,_Fávero_LA,_Filho_OR,_et_al._Resurgence_of_pertussis_at_the_age_of vaccination:clinical,epidemiological,andmolecularaspects.JPediatr(RioJ).2015;91:333---8.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rslatorres@gmail.com(R.S.L.A.Torres).

(2)

PALAVRAS-CHAVE Coqueluche; Clones;

Bordetellapertussis; Rep-PCR;

Vacinas; Incidência

Ressurgimentodacoqueluchenaeravacinal:aspectosclínicos,epidemiológicos

emoleculares

Resumo

Objetivo: Relataraincidência,osaspectosepidemiológicos,clínicos,amorteeavacinac¸ão depacientescomcoquelucheefazeracaracterizac¸ãogenotípicade isoladosdeBordetella pertussisidentificadosnoEstadodoParaná,dejaneirode2007adezembrode2013.

Métodos: Estudotransversal,incluindo1.209pacientescomcoqueluche.Osdadosforam obti-dosnoSistemadeInformaçãodeAgravosdeNotificação(Sinan)eaepidemiologiamolecularfoi feitaporPCRbaseadaemsequênciasrepetitivas(rep-PCR;DiversiLab®_,_bioMerieux,_France). Resultados: A incidênciadecoqueluchenoEstadodoParanáaumentouacentuadamentede 0,15-0,76por100.000habitantesentre2007-2010para1,7-4,28por100.000habitantesentre 2011-2013.Ospacientescommenosdeum anoforamosmaisafetados(67,5%);59crianças (5%)desenvolveramcoqueluchemesmodepoisderecebertrêsdosesdavacinaedoisreforços comavacinatrípliceDTP.Ascomplicaçõesmaiscomunsforampneumonia(14,5%),otite(0,9%) eencefalopatia(0,7%).IsoladosdeB.pertussisforamagrupadosemdoisgrupos(G1eG2)e oitopadrõesdistintos(G1:P1-P5eG2:P6-P8).

Conclusão: Oressurgimentodacoqueluchevemparasugerirnovaspesquisascomoobjetivose desenvolveremvacinascommaiorcapacidadedeproteçãocontraosclonesatuaisetambém implantarnovasestratégiasdevacinação,afimdereduziroriscodedoençasemlactentes. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

A coqueluche, popularmente conhecida como tosse com-prida,é uma doenc¸a gravedo trato respiratório humano, altamentecontagiosa,causadapelaBordetellapertussis.1

A doenc¸a é caracterizada por acessos incontroláveis de tosse,acompanhadosdesibiloinspiratório.2_Crianc_¸as_e

adul-tos de qualquer idade podem desenvolver a doenc¸a. No entanto,cursacommaiorgravidadeentrelactentes, espe-cialmenteatéseismeses.3_Apesar_da_boa_cobertura_vacinal,

estima-seque ocorram50 milhões decasos porano,com aproximadamente300milóbitosanuais,90%empaísesem desenvolvimento.1,4

Aúltimadécadafoisurpreendidapeloaumentodastaxas deincidênciadacoquelucheemdiversasregiõesdomundo. As causas dareemergênciadessa doença aindanão estão totalmente esclarecidas. Algumas hipóteses foram levan-tadas:perdadaimunidadepós-vacinal;implementaçãode métodos molecularespara odiagnóstico; melhoria do sis-temadevigilânciaepidemiológica;reduçãodaeficácia da vacina;ou,ainda,mudançasgenéticasnopatógeno.5,6

No Brasil a coqueluche passou a constar na lista de doenças de notificação compulsória em 1975, com a recomendaçãodeinvestigartodosossurtosdadoença.No iníciodadécadade80foramnotificadosmaisde40milcasos anuaise ocoeficiente deincidência foisuperior a30/100 milhabitantes.Essenúmerocaiuabruptamenteapartirde 1983,comaintrodução davacinaDTPnocalendário vaci-nalinfantil,emantevedesdeentãotendênciadecrescente. Indíciosdoretorno dacoqueluchenoBrasilforam eviden-ciados por meio da detecção de alguns surtos em 2010, seguidospeloaumentodonúmerodecasosemvárias capi-taisbrasileiras.7

O monitoramento da circulação da B. pertussis vem sendo implantado nos estados brasileiros, com a criação deserviços-sentinelaelaboratórioscapacitadosparao iso-lamento do agente etiológico. As metodologias usadasno diagnóstico laboratorial da coqueluche incluem cultura e RT- PCR (Real Time --- PCR). O diagnóstico dacoqueluche porcritériolaboratorialfoiimplantadonoLaboratório Cen-tral do Estado do Paraná (Lacen-PR) em 2005. O exame (cultura)inicialmentefoioferecidoparatrêsunidades hos-pitalaressentinelas,duasemCuritibaeoutranomunicípio de Londrina. Somente em 2007 ocorreu o primeiro isola-mento de B. pertussis, em um contato familiar tossidor, de uma criança com sintomas da doença. Em 2011 o exame foi expandido para todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e demais hospitais de Curitiba e da Região Metropolitana.Essesserviçosreceberam capacitaçõesque abordaram o diagnóstico clínico, condutas epidemiológi-caseacoletadaamostrabiológica.Recentemente,alguns estudostêmdescritoousodatécnicadeanálisede sequên-cias de DNA repetidas(rep-PCR; DiversiLab®_, _bioMerieux,

France) para tipagem molecular de microrganismos. Esse método faz uso de sequências oligonucleotídicas inicia-doras complementares de sequências de DNA repetitivas muito conservadas e presentes em numerosas cópias no genoma das bactérias. Possibilita a caracterizac¸ão geno-típica, a diferenciac¸ão de clones e a dispersão desses na comunidade.8

(3)

Materiais

e

métodos

Estudoobservacionaletransversal,compostodepacientes comdiagnósticoconfirmadodecoqueluche,feitonoEstado doParaná,dejaneirode2007adezembrode2013.Oscasos decoqueluchesãonotificadosnoSistemadeInformaçãode AgravosdeNotificação(Sinan)pormeiodopreenchimento deumafichapelafontenotificadora,quefornecedadosde localização,identificação, sinaise sintomasclínicos,óbito eestadovacinaldospacientes.

Os casosde coquelucheforam confirmadospor: I. Cri-térioclínico---umindivíduo,independentementedaidade ou do estado vacinal, apresenta tosse de qualquer tipo há 14 dias ou maisassociada a dois ou mais dos seguin-tessinaisesintomas:tosseparoxística,guinchoinspiratório e/ouvômitopós-tosse;II.Critériolaboratorial---todo indiví-duoqueatendaàdefiniçãodecasosuspeitodecoqueluche e que tenha o isolamento de B. pertussis em cultura ou identificação por RT-PCR. e III. Critério clínico epidemi-ológico --- todo indivíduo que atenda à definição de caso suspeitoetevecontatocomcasoconfirmadodecoqueluche porcritériolaboratorial,noperíododetransmissibilidade.2

Todososcasosdecoquelucheconfirmadosporpelomenos um dos critérios acima foram incluídos no estudo. As seguintesvariáveis epidemiológicaseclínicasforam avali-adas:idade,sexo,sinaisesintomasclínicos,complicac¸ões, númerodeóbitoseestadovacinal.Esteestudofoiaprovado pelo comitêde ética e pesquisa do Hospital do Trabalha-dor/Sesa/PR,CAAE16584713.6.0000.5225.

Diagnósticolaboratorial

Amostrasclínicas(secrec¸ãonasofaríngeaprofunda)de paci-entes suspeitos de coqueluche foram encaminhadas ao Lacen-PR em meiodetransporte ReganLowe (RL), suple-mentado com 10% de sangue de carneiro e cefalexina a 40␮g/mL.Asamostrasforamcultivadasemplacasdeágar RLeincubadasa35◦_C₍_±₁₎_em_ambiente_úmido_por₁₀_dias.

ColôniassuspeitasdeB.pertussisforamidentificadasporse desenvolverapóso3◦ _dia_de_incubac_¸ão,_apresentar_a

mor-fologiadecobacilosGramnegativos,sercatalaseeoxidase positivoseapresentaridentificac¸ãobioquímicacompatível deacordocomestudospublicadosanteriormente.9_Todos_os

isoladosidentificadosduranteoperíododeestudoformam armazenadosemfreezer−80◦_C.

TipagemRep-PCR

Os isolados de B. pertussis foram tipados por meio da técnica de análise de sequências de DNA repetidas (rep-PCR; DiversiLab®_, _bioMerieux, _France) _para determi-nar a proximidade genética. Essa técnica analisa regiões específicas do genoma bacteriano que podem ou não estarpresentesemdeterminadasestirpes.Quando presen-tes são amplificadas e podem ser visualizadas formando bandas sobre o gel virtual formado pelo sistema. As diferenças e semelhanças (presença e/ou intensidade de bandas) entre os isolados permitem a classificação desses em grupos e padrões distintos. Foram conside-rados pertencentes a um mesmo grupo os isolados que apresentavam similaridade ≥ 90%. Foram considerados

padrõesúnicos(clones)osisoladosqueapresentaram simi-laridade≥97%entresienenhumabandadiferente.

Análiseestatística

O sistema Sinan fornece dados para o cálculo de indica-dores epidemiológicos com o uso do aplicativo Tabwin versão 32.exe (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/

index.php?area=060805), que gera relatórios a partir da

base Postgres do Sinan NET ou da base DBF das ver-sões NET ou online do Sinan (http://dtr2004.saude.gov.

br/sinanweb/novo/relatorios/descricao.pdf). Para o

cál-culodocoeficientedeincidênciaanualfoifeitaatabulac¸ão, noformato Tabwin,donúmerodecasosnovosacada ano (2007 a 2013), divididos pela populac¸ão do Estado do Paraná.OsoftwareDiversiLab,versão2.1.66(DiversiLab®_,

bioMerieux,France),analisaosresultadosdagenotipagem pormeiodacriac¸ãodeumamatrizdeproximidade,como usodocoeficientedecorrelac¸ãodePearsonparadeterminar matrizesdedistânciaecriarodendrograma.Osrelatórios foramgeradosautomaticamentepelosistema.Asvariáveis analisadasforamdescritassegundosuasfrequências.

Resultados

DuranteoperíodoanalisadoforamnotificadosnoEstadodo Paraná3.451casosdecoqueluche.Noentanto,apenas1.209 foramconfirmadospeloscritériosacimadefinidos.Foi obser-vadoumaumentoconsiderávelnaincidênciadessadoenc¸a, queosciloudeentre0,15e0,76/100milhabitantesentre 2007e2010para1,7/100milem2011,3,83/100milem2012 e4,28/100milem2013;665(55%)dospacientespertenciam ao sexofeminino. A faixaetária maisacometida foi ade menoresdeumanocom816(67,5%)casos,especialmente crianc¸ascomidadeinferioradoismeses.

Aapresentac¸ãoclínicadacoqueluchepodevariaremais de um sinal/sintoma pode estar presente em um mesmo paciente.Ossinais/sintomasmaisfrequentesforamatosse paroxística, presente em 817 (67,5%) pacientes, seguida de cianose 763 (63,1%), vômito pós-tosse 615 (50,8%), respirac¸ão ruidosa (guincho) 504 (41,6%) e apneia 389 (32,1%).Temperaturaacimaouiguala38◦

Cfoiencontrada em 269(22,2%) pacientese temperatura entre37 e 38◦_C

foiobservadaem 389(32,1%)(fig. 1).Umnúmero expres-sivodepacientesnecessitoudehospitalizac¸ão.Aprincipal complicac¸ão foi a pneumonia 176 (14,5%). Foram a óbito 19pacientes,entreesses11pertenciamaosexomasculino, 17(89,5%)tinhammenosdedoismesesdeidade,umcom trêsmeseseoutrocom44anoscomdiagnósticopréviode tuberculose.

Praticamentea metade dos pacientes com diagnóstico confirmadodecoqueluche592(49%)játinharecebidopelo menos uma dose da vacina difteria-tetânico-coqueluche (DTP),entreesses93(7,7%)haviamrecebidotrêsdosesda vacinae 59 (5%) haviam completado o calendário vacinal (trêsdoses+doisreforc¸os)(tabela1).

(4)

11 (0,9%) Otite

Encefalopatia

Hospitalização

Temp. ≥ 38ºC

Temp. < 38ºC

Apneia

Guincho

Vômito pós tosse

Cianose

Tosse paroxística Pneumonia

9 (0,7%)

176 (14,5%)

706 (58,3%)

269(22,2%)

389 (32,1%)

504(41,6%)

615 (50,8%)

763 (63,1%)

817 (67,5%)

Figura1 Sinais,sintomasecomplicaçõesassociadosaospacientescomcoqueluche*. *Apresençadequaisquersinais/sintomas/complicaçõesnãoéexcludentesentresi.

(Rep-PCR) permitiu detectar e diferenciar dois grandes grupos(G1eG2)eoitopadrões(P)(clones)distintosentre os99isoladosdeB.pertussisanalisados.OGrupoG1foio maisfrequentecom74isoladoseogrupoG2foiformadopor 25isolados.Asimilaridadeencontradaentreosdoisgrupos foi inferior a 62%. Foi possível diferenciar cinco padrões distintos[P1,P2,P3,P4eP5]dentrodogrupoG1,enquanto que noG2 apenastrês padrões foramobservados[P6, P7 e P8]. Cada padrão apresentou similaridade ≥ 97% entre si e nenhuma banda diferente. O isolado de B. pertussis

detectado em 2007 pertencia ao clone mais frequente (G1:P4).OsisoladosqueapresentavamospadrõesG1:P2, P3, P4 e P5 encontravam-se em circulac¸ão em todos os anosanalisados(fig.2).OpadrãoG2:P6foidetectadopela primeiravezem2009eospadrõesG2:P7eG2:P8circularam apartir de2011 e desde então disseminaram-se nosanos posteriores.OcloneG1:P1circulouapenasdurante2012.

Discussão

AcoqueluchereemergiunoEstadodoParanáe passoude 16casosem2010para178 em2011.Nos anos subsequen-tes, o número de casos confirmados continuou a crescer, com400e447casosem2012e2013,respectivamente.Tal

fatopodeestarassociadoàpresenc¸ademúltiplosclonesde

B.pertussiscirculantes.

O Brasil iniciou o controle sistemático da coqueluche em 1983, com a introduc¸ão davacina DTP no calendário básicoinfantil, na mesmaépoca em que ospaíses desen-volvidosapontavamosprimeirossinaisdareemergênciada doenc¸a.10,11_Em₁₉₉₀_a_cobertura_vacinal_passou_para

apro-ximadamente70%eaincidênciadadoenc¸adiminuiude30 para10,6/100milhabitantes.Naúltimadécada,a incidên-ciadacoqueluchenoBrasilsemanteveestáveleosciloude 0,72/100 milhabitantes em 2004para 0,32/100 mil habi-tantes em 2010. Em 2011 ocorreu um aumentorepentino donúmerodecasosconfirmadosemrelac¸ãoaoscincoanos anteriores queelevou aincidência para1,2/100 mil habi-tantes,apesardemantidaaaltacoberturavacinal.12

Ossintomasclássicosdacoqueluchesãoatosse prolon-gada (tossedos 100 dias) e paroxística, acompanhada de respirac¸ãoruidosa(guinchoinspiratório).4_Em_nosso_estudo,

além da presenc¸a dos sintomas clássicos, a cianose foi umachadobastantefrequenteentreospacientes.Nicolai etal.relataramqueatosseparoxísticaéumsintoma alta-mente específico para o diagnóstico da coqueluche, está presente em 63,2%dos casose em nenhum paciente com broquioliteporvírussincicialrespiratório(VSR).Ataxade cianose(52,6%)encontradaentreospacientescom coquelu-chefoitambémsuperioràquelasencontradasnospacientes

Tabela1 CasosconfirmadosdecoquelucheporfaixaetáriaenúmerodedosesdavacinaDTPnoestadodurante2007a2013

Fx.Etária Ign/Branco 1Dose 2Doses 3Doses 3+Ref. 3+2Ref. NãoVac. Total

<1Ano 98 233 86 40 0 0 359 816

1-4 26 11 2 49 61 12 2 163

5-9 19 1 0 0 13 34 1 68

10-14 10 0 0 1 20 12 4 47

15-19 11 0 0 0 4 0 1 16

20-34 31 0 0 2 9 1 8 51

35-49 22 0 0 0 0 0 10 32

50-64 6 0 0 1 0 0 3 10

65-79 5 0 0 0 0 0 1 6

Total 228 245 88 93 107 59 389 1209

(5)

Diversilab v3.4 PCR

Relatório de análise #570

80 70 60

% similaridade

Linha de similaridade: 98,86% 90 100

1 1

Localização ID da amostra

G P

Londrina 294-09

Curitiba

Curitiba 719-11

020-13

047-12

091-12

142-13

0799-11

228-13 1

1

2

2 P1₍₄₎

P2₍₇₎

P3₍₁₆₎

P4₍₄₃₎

P5₍₄₎

P6(12)

P7(5)

P8₍₈₎ 2

3

4

5

6

7

8

Figura2 GruposepadrõesdeB.pertussisidentificadosnoEstadodoParanáentre2007e2013.

DendrogramaegelvirtualgeradospeloDiversiLabrep-PCRfingerprintingsystem.G,Grupo(1e2).P,Padrão(P1,P2,P3,P4,P5, P6,P7,P8).

cominfecc¸ãopeloVSR(10,5%),comsignificânciaestatística (p=0,006).13_Na_série_avaliada_por_Bayhan_et_al.,_39,3%_dos

pacientescomcoquelucheapresentavamguincho inspirató-rioe87,1%tinhamcianose.14

A pneumonia foi a principal complicac¸ão encontrada entre os pacientes aqui estudados. Essa complicac¸ão é a causamaiscomumdemorterelacionadaacoqueluche.Nos EUAenoCanadáapneumoniaesteve presenteem5,2%e 9,4%doscasos,respectivamente.15,16 _A_B._pertussis

desen-cadeiaumacascatadeeventosinflamatóriosqueincluema vasoconstriçãopulmonaragudae oaumentodacirculação de leucócitos, que comprometem a circulação sanguínea pulmonar,exacerbamahipoxemiaecriamumciclovicioso dehipertensãopulmonar.17

Nesteestudo,amaiorpartedosóbitosocorreudurante osúltimostrêsanosdoestudoeemcrianc¸asmenoresdedois meses.SegundodadosdoSinan,foramnotificadosnoBrasil 15.428casosdecoquelucheem2011,dosquais2.248foram confirmados,com56óbitoseletalidadede2,5%.Onúmero decasoscontinuouaaumentarem2012,com 5.416casos confirmados,84óbitosassociadosàdoenc¸aeletalidadede 1,6%.Em2013,oEstadodoParanáfoiresponsávelpor10% dosóbitosregistradosnoBrasil.12_Na_Inglaterra,_entre₂₀₀₁

e 2011 foram registrados 48 óbitos devidos a doenc¸a em crianc¸as abaixo de umano e, dessas, 41 (85,41%) tinham menosde66diasdevida.18_Nos_EUA_em₂₀₁₂_foram

repor-tados48.277casose18(0,04%)óbitos,esseomaiornúmero registradodadoenc¸adosúltimos60anosnessepaís.19

Nota--sequealetalidadedadoenc¸anoBrasilexcedeu40vezesa encontradanosEUA.

Asvacinasdisponíveisatualmentesãoconsideradas segu-ras e imunogênicas. No entanto, conferem protec¸ão com efetividadeaproximadade46%apósa1◦

dose, 79,6%após a 2◦ _dose, _91,7% _após _a ₃◦ _dose _e _96,4% _após _a ₄◦ _dose,

comdurac¸ãoaproximadade10anos.20,21 _Em_nosso_estudo,

59 (5%) crianças haviam completado o calendário vacinal (trêsdoses+doisreforços)emesmoassimdesenvolverama doença.

A técnica Rep-PCR possibilitou discriminar oito clones deB.pertussisdistintos(P1-P8)circulantesnoEstadodo Paraná.Épossívelqueosclonesatuaisapresentemvariac¸ões antigênicasdiferentesdasencontradasnosclonesque cir-culavamnaerapré-vacinal22,23_ou,_ainda,_sejam_diferentes

dacepausadanaproduçãodavacina.Dessaformaavacina nãoapresentariaaefetividadedeproteçãoesperadacontra todasasestirpescirculantes.TemsidosugeridoqueB. per-tussisse adaptoudevido à pressão seletiva exercidapela vacinaduranteosúltimos 60anos,queexpressouatoxina pertússica,apertactinae asfímbrias distintasdas encon-tradasnacepavacinal.Essasmodificaçõespodemexplicar emparteareduçãodaeficáciadavacinaeinstigama hipó-tese de que a imunidade reduzida, induzida pela vacina, possaserresponsávelpeloaumentodonúmerodecasosda doençaemtodoomundo.24

Outro fato é que as atuais estratégias de vacinação, com foco apenas em crianças, parecem insuficientes para evitar as mortes em lactentes jovens. Assim, novas estratégias devem ser analisadas para incluir a vacinaçãoemrecém-nascidos,adolescentes,idosos, profis-sionaisdesaúde,profissionaisquetrabalhamcomcrianças em berçários e creches e grávidas.20,25,26 _Enquanto _não

for possível oferecer doses de reforço para toda a população, é prioritário vacinar pessoas que têm contato direto com os lactentes jovens, principalmente a mãe, assim como manter elevadas as coberturas vacinais em crianças.25

(6)

confirmac¸ãodeetiologiaviralnãoexcluiapossibilidadede coinfenc¸ãocomB.pertussis.27

Concluímos que a coqueluche é uma doença reemer-genteemnossoestado,comalvopreferencialemlactentes não imunizados. No entanto, observamos que algumas criançasdesenvolveramadoençamesmotendooesquema vacinalcompleto.Estudosavançadossobreabiologia celu-lar e molecular devem ser incentivados para reconhecer mudanças antigênicas nosdiferentes clones deB. pertus-siscirculantesnaatualidadeepoderoferecernovasvacinas maisefetivasemaisprotetorasparaapopulação.O ressur-gimentodadoençavemsuscitartambémmudançasurgentes no planejamento de novas estratégias de vacinação, no intuitodereduziroriscodeaquisiçãodadoençaea morbi-mortalidaderelacionadaaoslactentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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