DOENÇAS CEREBROVASCULARES EM
PACIENTES ENTRE 15 E 40 ANOS
Achados neuropat ológicos em 47 casos
Evert on M . M aggio
1, M ário R. M ont emór-Net t o
1, Emerson L. Gasparet t o
2,
Jorge S. Reis-Filho
1, Fábio A. Tironi
2, Luiz F. Bleggi Torres
3RESUM O - As doenças cerebrovasculares em pacient es ent re 15 e 40 anos são pouco est udadas na lit erat ura lat ino americana, principalment e no que t ange aos achados neuropat ológicos. Analisamos 47 encéfalos provenient es de necrópsias complet as realizadas no período de 1987 a 1997 selecionados com base na faixa et ária e alt eração neuropat ológica básica envolvendo fenômenos vasculares. Dest es 47 casos analisados, 26 eram (55,3%) do sexo feminino. Quant o à dist ribuição et ária, 12,8% (n= 06) acomet eram pacient es ent re 15 e 20 anos, 51,1% (n= 24) ent re 21 e 30 anos, 36,2% (n= 17) ent re 31 e 40 anos. As doenças básicas que culminaram no óbit o foram agrupadas, sendo mais frequent es as doenças cardíacas e hemat ológicas (19,2%), alterações decorrentes de complicações de gestação (12,8%), doenças infecciosas, doenças dos vasos sanguíneos e doenças neurológicas (10,7%) ent re out ras. As alt erações neuropat ológicas incluíram hérnia cerebral e/ou cerebelar (16%), edema cerebral (13,8%), hemorragia subaracnóidea (10%), infart o cerebral recent e (9%), hemorragia int raparequimat osa (8%), encefalopat ia hipóxico-isquêmica (3%) e event os menos comuns como a síndrome de Sneddon e vasculit e lúpica. Tais achados expressam que os fenômenos cerebrovasculares t êm, nest a faixa et ária, perfil próprio com est reit a relação com a doença de base.
PALAVRAS-CHAVE: doenças cerebrovasculares, neuropat ologia, jovens.
Cerebrovascular diseases in patients aged 15 to 40 years: neuropathological findings in 47 cases
ABSTRACT - Cerebrovascular diseases in pat ient s bet w een 15 and 40 years old are not a frequent subject in Lat in-American lit erat ure, especially w hen focusing on neuropat hology. We analyzed 47 brains from necropsies performed from 1987 t o 1997 and select ed on a basis of age and t he presence of vascular pat hology. From t he 47 analyzed brains, 26 belonged t o females (55.3%). When dist ribut ed among age groups, 12.8% (n= 6) affect ed pat ient s from 15 t o 20 yo, 51,1% (n= 24) from 21 t o 30 yo, 36,2% (n= 17) from 31 t o 40 yo. The underlying diseases w ere: cardiac and haemat hologic (19.2%), pregnancy complicat ions (12.76%), infect ions, diseases of blood vessels and neurological (10.1% each) amongst ot hers. The neuropat hological abnormalit ies included cerebral and/or cerebellar herniat ion (16%), cerebral edema (13.8%), subarachnoid hemorrhage (10%), recent cerebral inf arct ion (9%), int raparenchym at ous hem orrhage (8.14%), hypoxic-ischem ic encephalopat hy (3%) and ot her event s such as Sneddon syndrome and Lupus vasculit is. These findings express t hat t he cerebrovascular phenomena in t his age group are unique and closely relat ed w it h t he underlying disease.
KEY WORDS: cerebrovascular diseases, neuropat hology, yout h.
Seção de M icroscopia Elet rônica e Neuropat ologia do Serviço de Anat omia-Pat ológica do Hospit al de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curit iba PR, Brasil; 1M édico Resident e; 2Bolsist a de Iniciação Cient ífica PIBIC-CNPq da Seção de M icroscopia Elet rônica
e Neuropat ologia; 3Professor Tit ular e Chefe do Serviço.
Recebido 19 Abril 2001, recebido na forma final 25 Junho 2001. Aceit o 16 Julho 2001.
Dr. Luiz Fernando Bleggi Torres - Serviço de Anat omia Pat ológica - Rua General Carneiro 181- 80060-900 Curit iba PR - Brasil. FAX 41 264-1304. E-mail: bleggi@hc.uf pr.br
Fenômenos cerebrovasculares em pacient es jo-vens vêm, gradat ivament e, recebendo at enção dos pesquisadores, em virt ude de seus mecanismos et io-patogênicos serem distintos em relação à contraparte nos idosos1-4. Quando present es, est es fenômenos
m ost ram ínt im a correlação com a doença básica principal do pacient e, a qual culminou no óbit o5-7.
primei-ro est udo dest e grupo et ário realizado na lit erat ura latino americana com ênfase aos achados neuropato-lógicos de pacient es necropsiados.
M ÉTODO
Est e est udo deriva de uma linha de pesquisa denomi-nada “ Neuropatologia em Necrópsia de Adultos” (BanPesq/ UFPR 98-5270), que t em como objet ivo t abular t odos os dados ref erent es às doenças que acom et em o sist em a nervoso cent ral (SNC) de pacient es submet idos à necrópsia no Serviço de Anat omia Pat ológica do Hospit al de Clíni-cas da Universidade Federal do Paraná (SAP-HC-UFPR). A pesquisa t em o int uit o de avaliar as alt erações neuropat o-lógicas e fornecer um banco de dados para pesquisa e aprimorament o em neurologia, neurocirurgia, psiquiat ria, psicologia e neuroradiologia. Foram selecionados os ca-sos de doença cerebrovascular que acomet eram pacien-t es enpacien-t re 15 e 40 anos de idade não submepacien-t idos ao pacien-t rans-plant e de medula óssea, e est udados quant o a suas alt e-rações clínicas e pat ológicas, at ravés da revisão dos lau-dos de necrópsia e lau-dos pront uários médicos.
Todos os encéfalos est udados foram fixados em formol a 30% durant e o período mínimo de t rês semanas. Avali-ação macroscópica em cort es coronais consecut ivos com guias de um cm e post eriorment e fragment os dos lobos front al, pariet al, t emporal, occipit al e ínsula; núcleos da base, t álamo, mesencéfalo, pont e e bulbo; verme e hemis-fério cerebelar além de áreas lesadas foram amost radas para est udo hist ológico por t écnicas de rot ina8 (hemat
oxi-lina-eosina). Colorações especiais8 (luxol fast blue / Nissl e
impregnação argêntica por Glees); imuno-histoquímica e análise ultra-estrutural foram utilizadas quando necessárias.
Os diagnóst icos neuropat ológicos de t odos os 47 casos foram tabulados de forma que todas as alterações detectadas foram discriminadas e t rat adas individualment e com int ui-t o de avaliação clínica e morfológica desui-t a casuísui-t ica.
RESULTADOS
No período de 1987 a 1997 foram realizadas 901 necrópsias no SAP-HC-UFPR em pacient es com ida-de acima ida-de 15 anos, sendo excluído do at ual est u-do 134 casos de pacient es que faleceram após t rans-plante de medula óssea. Foram identificados, em 767 necrópsias, 47 casos de doença cerebrovascular em pacient es com idade ent re 15 e 40 anos (6,1%); Em relação ao sexo 26 pacient es eram femininos (55,3%) e 21 masculinos (relação H:M = 0,80/1). Quant o à dist ribuição et ária, seis casos acomet eram pacien-t es enpacien-t re 15 e 20 anos, 24 casos enpacien-t re 21 e 30 anos e 17 casos ent re 31 e 40 anos. A média de idade para o sexo feminino foi 29,4 anos e para o mascu-lino, 27 anos (Fig 1).
Em relação à doença básica que culminou em óbit o, foram agrupadas as mais frequent es: doen-ças cardíacas e hemat ológicas (19,2%), alt erações decorrent es de complicações de gest ação (12,8%), doenças infecciosas, doenças dos vasos sanguíneos e m anif est ações neurológicas exclusivas (10,7%), além de out ros event os menos comuns (Tabela 1).
Ent re as doenças cardíacas que acomet eram o sexo feminino (n= 3), havia dois casos de cardiome-galia (uma das pacient es era usuária de drogas
Tabela 1. Correlação ent re sexo, idade, doença básica e achados neuropat ológicos nos 47 casos.
Classificação Sexo Idade Doença Básica Achados Neuropat ológicos
Doença Cardíada (19.2%)
Caso 1 M 25 Endocardit e bact eriana Infart o recent e isquêmico Caso 2 M 23 Endocardit e bact eriana Infart o recent e isquêmico Caso 3 M 24 Endocardit e bact eriana Infart o recent e isquêmico
Caso 4 F 32 Cardiomegalia Infart o recent e isquêmico
Caso 5 M 35 Cardiomegalia Hemorragia subdural + hérnia
Caso 6 F 27 Cardiomegalia Edema cerebral + hérnia
Caso 7 M 23 Insuficiência aórt ica grave HIP + est ado lacunar
Caso 8 M 31 Dupla lesão mit ral Edema cerebral + hérnia
Caso 9 M 36 Persist ência de canal art erial (TEP) Infart o recent e isquêmico
Doença Hematológica (19.2%)
Caso 1 M 20 LM A HIP + HSA
Caso 2 M 15 LM A Encefalopat ia hipóxico-isquêmica + HSA
Caso 3 F 30 LM A HIP
Caso 4 F 32 LM A Edema cerebral + hérnia
Caso 5 F 17 LLA Edema cerebral + hérnia
Caso 6 M 23 LLA HIP
Caso 7 M 23 Anemia hemolít ica aut oimune Infart o recent e isquêmico
Caso 8 M 25 Doença de Hodgkin Infart o recent e isquêmico
Caso 9 M 25 Hemoglobinúria paroxíst ica not urna HIP
Complicação da Gravidez (12.8%)
Caso 1 F 38 Toxemia gravídica + CIVD Infart o recent e isquêmico
Caso 2 F 37 TB miliar + CIVD Infart o recent e isquêmico
Caso 3 F 30 Sofriment o fet al agudo + cesareana
+ CIVD HSA
Caso 4 F 30 Coma pós raquianest esia Encefalopat ia hipóxico-isquêmica + HSA
Caso 5 F 38 DPP + eclâmpsia HIP
Caso 6 F 24 TEP Infart o recent e isquêmico
Doença Vascular (10.7%)
Caso 1 F 38 TEP Infart o recent e isquêmico
Caso 2 M 26 TEP Edema cerebral + hérnia
Caso 3 F 20 Vasculit e lúpica HIP
Caso 4 F 27 Síndrome de Sneddon Infart o recent e isquêmico
Caso 5 F 39 Hipert ensão port al por Edema cerebral + hérnia t ransformação cavernomat osa port al
Doença Infectoparasitária (10.7%)
Caso 1 M 23 Sept icemia Infart o recent e isquêmico
Caso 2 M 28 Sept icemia HIP
Caso 3 F 15 Aspergilose supurat iva pulmonar Infart o recent e hemorrágico
Caso 4 M 32 PCM disseminada Infart o recent e hemorrágico
Caso 5 M 30 Febre t ifóide + CIVD Encefalopat ia hipóxico-isquêmica + HSA
M anifestações Neurológicas Exclusivas (10.7%)
Caso 1 F 27 Int ernado em coma (suspeit a de Infart o recent e isquêmico int oxicação medicament osa)
Caso 2 F 20 Int ernado em coma (suspeit a de Edema cerebral + hérnia int oxicação medicament osa)
Caso 3 M 36 Int ernado em coma HIP + HSA
(sem impressão diagnóst ica)
Caso 4 F 22 Hipert ensão int racraniana HSD + edema cerebral + encefalopat ia hipóxico-isquêmica
Caso 5 M 28 Esclerose múlt ipla Infart o recent e isquêmico
Outros (14.7%) 2M 5F — Causas inespecíficas e polissint omát icas
t áveis) e um caso de endocardit e bact eriana; no sexo masculino (n= 6), havia um caso de cardiomegalia associada à broncopneumonia, dois casos de endo-cardit e bact eriana, dois casos de lesões valvares (um associado a choque sépt ico e out ro a insuficiência cardíaca grave) e um caso de persist ência do canal art erial associado com t romboembolismo pulmonar recorrent e.
Em relação às doenças hemat ológicas, no sexo feminino (n= 3) havia soment e casos de leucemia mielóide aguda (LM A); por out ro lado, no sexo mas-culino (n= 6) havia dois casos de LM A, um caso de leucemia linfóide aguda (LLA), um caso de hemoglo-binúria paroxíst ica not urna, um caso de doença de Hodgkin e um caso de anemia hemolítica autoimune. Nas gest ant es que desenvolveram alt eração cere-brovascular (n = 6), t rês casos est avam associados com coagulação int ravascular disseminada (CIVD) sendo que uma dessas pacient es t ambém apresen-t ava apresen-t uberculose m iliar; um caso de com plicação anest ésica pós raquianest esia; um caso de descola-ment o premat uro de placent a associado com eclâm-psia e um caso de tromboembolismo pulmonar (TEP). As doenças infecciosas (n= 5) foram mais preva-lent es no sexo masculino (80%), sendo dois casos de sépsis, um caso de paracoccidioidomicose disse-minada e um caso de febre t ifóide que desenvolveu CIVD; no sexo feminino (20%) houve um caso com diagnóst ico de aspergilose supurat iva pulmonar.
Em relação às doenças encaradas primariament e
como dist úrbios dos vasos sanguíneos, no sexo fe-minino (n= 4) ocorreram dois casos de TEP, um caso de síndrom e de Sneddon e um caso de vasculit e lúpica.
Os achados neuropat ológicos mais import ant es est ão list ados na Tabela 2. Edema cerebral e hernia-ções foram frequent es por represent arem compli-cação t erminal de diversos t ipos de lesão encefálica. Inf art o isquêm ico recent e f oi ident if icado em 16 pacient es, sendo que 31% dos casos em pacient es com doenças cardíacas, em 18% dos casos relacio-nados com complicações da gravidez. Hemorragia subaracnóidea foi encont rada em 11 pacient es que apresent avam principalment e dist úrbios decorren-t es de complicação da gesdecorren-t ação, disdecorren-t úrbios hemadecorren-t o-lógicos e respirat órios. Dez pacient es apresent aram hemorragia int raparenquimat osa, sendo que 40% dos casos eram pacient es com doença hemat ológica e 100% dos infart os recent es hemorrágicos foram encont rados nos pacient es com doença fúngica.
DISCUSSÃO
O aument o da idade é reconhecido como o fat or mais import ant e para o desenvolviment o de doen-ças cerebrovasculares. Ent ret ant o, em pacient es ado-lescent es e adult os jovens est es event os não são ra-ros. Est udos epidemiológicos demonst ram a ocor-rência de doença cerebrovascular em pacient es en-t re os 15 e 40 anos de idade numa incidência apro-ximada de 6 casos por 100000 brancos, sendo est e número 2,5 vezes maior em negros5-7,9. São et
iolo-gicament e dist int os em relação àqueles dos idosos, em que a at eromat ose ext ra e int racraniana respon-de por granrespon-de part e das lesões1. Em sua maioria, os
est udos avaliam event os clínicos e/ou alt erações dos exames de imagem; ent ret ant o, há falt a de t raba-lhos enfat izando aspect os de neuropat ologia cere-brovascular.
Dist ribuídos quant o ao sexo, os pacient es, nos diferent es est udos realizados, agrupam-se de ma-neira uniforme com discreto predomínio do sexo mas-culino2. Em nosso est udo, verificamos discret o
pre-domínio do sexo feminino (55,3%), dado est e, en-t reen-t anen-t o, sem valor esen-t aen-t ísen-t ico. Quanen-t o à faixa een-t ária, vários est udos clínicos1-4 demonst ram maior
concen-t ração de pacienconcen-t es enconcen-t re os 21 e 30anos, fat o est e reproduzido em nosso trabalho (51,1%). Em nenhum dos est udos, conseguiu–se est abelecer nexo causal para est a concent ração.
Quando se avalia doença básica do pacient e, já se podem adiantar as prováveis repercussões do pon-t o de vispon-t a de neuropapon-t ologia. Espon-t e fapon-t o é baspon-t anpon-t e
Tabela 2. Principais alt erações neuropat ológicas ident if icadas nos 47 casos.
Lesões Neuropat ológicas n (%)
Hérnia cerebral ou cerebelar 21 (44,7%)
Edema cerebral 19 (40,5%)
Infart o recent e isquêmico 16 (34,1%) Hemorragia int raparenquimat osa 13 (27,7%) Hemorragia subaracnoidea 13 (27,7%) Encefalopt ia hipóxica isquêmica 8 (17,0%)
Hemorragia subdural 3 (6,4%)
Hemorragia int ra-vent ricular 2 (4,3%)
Infart o ant igo 2 (4,3%)
Infart o recent e hemorrágico 2 (4,3%)
Est ado lacunar 1 (2,2%)
evident e quando selecionamos, por exemplo, o gru-po das doenças cardíacas gru-pot encialm ent e em bo-lígenas como endocardit e infecciosa, valvulopat ia mixomat osa, prót eses valvares e arrit mias at riais e/ ou vent riculares10,11. Est as lesões são causas
consa-gradas de infarto cerebral embólico, correspondendo em alguns est udos clínicos ent re 19,5 e 35,4% dos casos1,12,13 . Em nossa casuíst ica, verif icam os que
19,2% dos casos correspondem a lesões cerebrovas-culares de font e cardiogênica. M esmo que algumas séries demonst rem valores discret ament e maiores, o que se deve ponderar é que est es est udos basei-am–se em dados clínicos e/ou de imagem, podendo assim aum ent ar consideravelm ent e as porcent a-gens14. Out ro dado import ant e é que nem t odos
es-t es pacienes-t es evoluem para óbies-t o, ou se o fazem, nem t odos são submet idos a exame necroscópico. Port ant o, pela paucidade de est udos neuropat oló-gicos selecionados, t orna-se difícil equiparar nosso est udo com os demais.
As doenças hemat ológicas, por sua vez, repre-sen t am d e 4 a 5 ,8 %1 , 7 d as cau sas d e l esõ es
isquêmicas ou hemorrágicas em jovens. Est as at ri-buem–se pela presença de déficit ora qualit at ivo, ora quant it at ivo das plaquet as e dos m ecanism os de coagulação. Em nossa am ost ra, verif icam os que 19,2% dest as lesões puderam ser at ribuídas a dis-t úrbios hemadis-t ológicos. Esdis-t e dado difere dos oudis-t ros est udos clínicos1,15, o que pode ser explicado pela
seleção involunt ária dos pacient es necropsiados, vis-t o que o hospivis-t al fonvis-t e do vis-t rabalho é referência para doenças hemat ológicas, além dest e est udo ser ba-seado em dados de necrópsia, enquant o que os ou-t ros não o são.
As alt erações neuropat ológicas relacionadas às complicações da gest ação ocorrem por dist úrbios hipert ensivos graves, em geral agudos e incont ro-láveis, originados por coagulopat ias de consum o induzidas por várias sit uações obst ét ricas, como o descolament o premat uro de placent a e ret enção de fet o mort o. Nos est udos clínicos publicados1,2,13
re-present am de 2 a 3,5% dos casos de acident es vascu-lares. Ent ret ant o, nossa est at íst ica revela 12,8%, sa-lient ando-se dois fat ores: 1) vício de amost ragem na seleção de nossas pacient es, pois est e hospit al, por mot ivos est rut urais, assist e a gest ações de alt o risco, nas sit uações emergenciais; 2) a baixa assis-t ência pré–naassis-t al de nossa população em geral16,
permit indo que quadros hipert ensivos específicos da gest ação não sejam det ect ados; 3) nossa casuíst ica é baseada em dados de necrópsia.
As alt erações de grandes e/ou pequenas art érias
correspondem, em conjunt o, a cerca de 30% dos casos segundo os est udos clínicos na lit erat ura mun-dial1,13. Destes, os eventos ateroscleróticos
correspon-dem a part e das alt erações de grandes art érias, se-guidas pelas malformações vasculares, aneurismas e físt ulas art erio- venosas. Das lesões de pequenos vasos, assumem dest aque as vasculopat ias não at e-rosclerót icas e não infecciosas. Em nosso levant a-ment o de necrópsia, 10,7% dos casos foram at ribuí-dos a est as vasculopat ias, incluindo síndrom e de Sneddon e vasculit e lúpica.
As lesões de et iologia infecciosa ocorrem at ravés de dist úrbios vasculares por ação diret a do agent e ou pela ação de produt os envolvidos na gênese e evolução do processo inflamat ório17. Ficam
eviden-tes eseviden-tes achados, quando concentramos nossa aten-ção sobre fungos e Pseudomonas sp., agent es com especial t ropismo vascular, e o reconhecido poder necrotizante do último. Lesões de natureza infecciosa responderam por 10,64% dos nossos casos.
Quando correlacionamos doença básica com as lesões neuropat ológicas, verificamos pont os impor-t animpor-t es. Nas doenças hem aimpor-t ológicas as alimpor-t erações mais frequent es foram a hemorragia int raparenqui-mat osa (40%), associada com edema e hérnia cere-belar/cerebral, por provável déficit de element os da coagulação. Já nas doenças cardíacas, as lesões mais comumente encontradas foram o infarto recente tipo isquêmico, vist o que a endocardit e e a miocardio-pat ia dilat ada, am bos em boligênicos, respondem pela maioria dest es casos.
Nas complicações inerent es à gest ação verifica-mos que em 100% dos casos est eve present e o ede-ma cerebral. Em segundo lugar, ocorreram hemor-ragias int raparenquimat osas em 50% dos casos. Es-t as úlEs-t imas resulEs-t am do sinergismo enEs-t re coagulo-pat ia e fenômenos hipert ensivos graves e agudos.
As vasculopat ias, em geral de pequenos vasos, associaram-se às lesões de infart o recent e t ipo isquê-mico e hérnia cerebral e cerebelar em 60% cada. As doenças infecciosas t iveram como apanágio os infar-t os receninfar-t es do infar-t ipo hemorrágico (50% dos casos) devido à dest ruição da parede vascular, produzida pelos fungos, que propicia a t ransformação do infar-t o anêmico em infarinfar-t o hemorrágico.
As manifest ações neurológicas exclusivas, t ais co-mo coma e hipert ensão int racraniana, ambos relaci-onados a aument o da permeabilidade da barreira hemat oencefália, t iveram como correlação morfoló-gica o edema em 66,6% dos casos seguidos da hér-nia cerebral/ cerebelar em 50%.
que os eventos mais comumente encontrados corres-pondem, em geral, a herniações cerebelares e/ou ce-rebrais (16%) e edema cerebral (13%). Est es podem ser int erpret ados como consequência do aument o da permeabilidade capilar ocasionado por mot ivos cit ot óxicos e/ou vasogênicos, complicação comum de vários est ados mórbidos.
Fenômenos hemorrágicos subaracnóideos (12,5%) podem t er origem hipóxica ou por rupt ura de vasos em sit uações d e m alf orm ação vascular, f íst ulas art eriovenosas ou aneurismas. Fenômenos hemorrá-gicos int raparenquimat osos (12,5%) e int ravent ricu-lares (2%) associam-se às lesões do t ipo vasculít icas, doença hipert ensiva e doenças hemat ológicas. Infar-t os recenInfar-t es isquêmicos (15,4%), infarInfar-t os recenInfar-t es hemorrágicos (2%) e infart os ant igos (2%) podem ser correlacionados com event os cardioembólicos, hematológicos, vasculíticos e mesmo situações de ex-ceção como a síndrome de Sneddon (2,1%). Vale ressalt ar que as lesões de at erosclerose das grandes art érias, frequent es em idosos, corresponderam a soment e 2,3% dos casos examinados, reit erando, dest art e, perfil próprio das lesões no grupo et ário examinado.
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