Depart ament o de Pat ologia, Faculdade de M edicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil: 1Pós graduando,2Prof essor Tit ular. Apoio: CNPQ.
Recebido 19 Abril 2004, recebido na f orma f inal 30 Junho 2004. Aceit o 6 Agost o 2004.
Dra. Leila Chimelli Serviço de Anat omia Pat ológica, Hospit al Universit ário UFRJ Ilha do Fundão 21941590 Rio de Janeiro RJ -Brasil. E-mail: chimelli@hucf f .uf rj.br
COM PONENTE OLIGODENDROGLIAL E
NEURONAL EM GLIOBLASTOM AS
Possível relação com o prognóst ico
Luciana Wernersbach Pint o
1, Leila Chimelli
2RESUM O - Glioblast omas são t umores ast rocít icos de alt o grau de malignidade e o diagnóst ico baseado nos crit érios hist ológicos at uais não t em explicado a maior sobrevida observada em alguns casos. A presença de um component e oligodendroglial f oi propost a mais recent ement e como um possível indicador de maior sobrevida, t ant o pela OM S quant o pela classif icação de Saint e Anne 2000. Est a últ ima propõe ainda que um component e neuronal est á relacionado com maior sobrevida. O objet ivo dest e est udo f oi rever t umores de 40 pacient es diagnost icados como glioblast omas pelos crit érios da OM S, com o propósit o de ident if icar: a presença de um component e oligodendroglial ut ilizando crit érios morf ológicos; a presença de um compo-nente neuronal utilizando marcadores imuno-histoquímicos (anticorpos anti-neurofilamento e sinaptofisina). Objet ivou-se t ambém correlacionar os achados hist ológicos e imuno-hist oquímicos com a sobrevida dos pa-cient es, est udando t ambém out ras variáveis que podem t er inf luência na sobrevida. Foram ident if icados 11 t umores com component e oligodendroglial e 7 com component e neuronal. Apesar do pequeno número de casos est udados, a presença de um component e oligodendroglial associou-se com maior sobrevida. O valor da expressão de marcadores neuronais em gliomas malignos precisa ser conf irmado com a avaliação de séries maiores.
PALAVRAS-CHAVE: glioblast omas, component e oligodendroglial, t umores glioneuronais, prognóst ico.
Oligodendroglial and neuronal com ponent in glioblast om as: possible relat ion w it h prognosis
ABSTRACT - Glioblast omas are high grade ast rocyt ic t umors and current hist ology crit eria does not explain t he longer survival in some cases. Presence of oligodendroglial component has been suggest ed as possible marker f or bet t er out come by t he int ernat ional WHO Working Group of expert s and by t he proponent s of t he Saint e-Anne Hospit al Classif icat ion (2000). The lat t er also st at es t hat a neuronal component is as-sociated with better survival. The aim of this study was to analyze a series of 40 patients with tumors classified as glioblastomas based on the WHO criteria, in order to identify: the presence of an oligodendroglial compo-nent, using morphologic criteria; the presence of a neuronal compocompo-nent, using immunohistochemical markers (ant ibodies ant i-neurof ilament and synapt of isin). The hist ological and immunohist ochemical f indings w ere correlat ed w it h pat ient s’ survival and ot her variables of possible prognost ic signif icance w ere also st udied. Oligodendroglial component w as ident if ied in 11 cases and neuronal component in 7. Despit e t he small number of pat ient s st udied, t his review det ect ed a longer survival in pat ient s w it h oligodendroglial compo-nent . The signif icance of expression of neuronal markers in malignant gliomas is st ill t o be conf irmed, w it h t he evaluat ion of larger series.
KEY WORDS: glioblast omas, oligodendroglial component , glioneuronal t umors, prognosis.
Glioblast omas (GBM ) são t umores ast rocít icos de alt o grau de malignidade, que af et am principal-ment e adult os ent re 45 e 70 anos e est ão localiza-dos pref erencialment e nos hemisf érios cerebrais, na subst ância branca sub-cort ical1. O aspect o hist o-lógico dest es t umores é ext remament e variável e o diagnóstico é baseado no padrão tecidual. Apesar
pa-cientes, estas não vinham sendo muito valorizadas2,3. M ais recent ement e, a presença do component e oli-godendroglial vem sendo propost o como um indi-cador de maior sobrevida, t ant o pela OM S quant o pela classif icação de Saint e Anne 2000. A OM S su-gere atualmente a utilização do termo glioblastoma com component e oligodendroglial (GBM o) e ques-t iona se a disques-t inção desques-t es ques-t umores dos GBM clás-sicos identificará um subgrupo de pacientes que res-ponderá melhor à quimioterapia e/ou terá um prog-nóst ico melhor, sem, no ent ant o, propor crit érios hist ológicos reproduzíveis para a dist inção dest es t umores dos oligoast rocit omas e oligodendroglio-mas anaplásicos4. A ausência de reprodut ibilidade e o f at o de basear-se no t ipo cit ológico predomi-nant e são t ambém crit icadas por Daumas-Duport et al. que propuseram uma out ra classif icação para os gliomas do adult o (classif icação de Saint e Anne, 2000)5. Esta propõe separar aqueles tumores que têm algum component e oligodendroglial usando crit é-rios rest rit ivos, devendo est es ser classif icados como oligodendrogliomas e oligoast rocit omas anaplási-cos e sugere ainda que alguns dest es t umores t êm um component e neuronal, ident if icado at ravés da imuno-hist oquímica, principalment e nos gliomas malignos que apresent am um aspect o radiológico ou clínico at ípicos. A sobrevida dos pacient es com est es t umores seria int ermediária ent re a dos GBM clássicos e a dos GBM o.
O objet ivo dest e est udo f oi rever t umores do sis-t ema nervoso censis-t ral (SNC) previamensis-t e diagnossis-t i-cados como glioblastomas, com o propósito de iden-tificar: a presença de um componente oligodendro-glial ut ilizando crit érios morf ológicos; a presença de um component e neuronal ut ilizando marcado-res imuno-histoquímicos (anticorpos anti-neurofila-ment o e sinapt of isina). Objet ivou-se ainda correla-cionar os achados hist ológicos e imuno-hist oquími-cos com a sobrevida dos pacient es, est udando t am-bém out ras variáveis que podem t er inf luência na sobrevida como a idade, sexo, tratamentos adjuvan-t es e exadjuvan-t ensão da ressecção.
M ÉTODO
Inf ormações clínicas – Foram est udados ret rospec-t ivamenrospec-t e rospec-t umores do SNC, previamenrospec-t e classif icados co-mo glioblast oma segundo os crit érios da OM S, de 40 pacient es. As inf ormações clínicas colet adas f oram: ida-de, sexo, dat a do diagnóst ico, localização do t umor, t rat ament os realizados (cirurgia, radiot erapia, quimiot e-rapia), est ado at ual, dat a do óbit o e ext ensão da ressec-ção realizada (t ot al ou parcial). O t empo de sobrevida f oi considerado como o t empo desde a dat a do
diagnós-t ico adiagnós-t é a dadiagnós-t a do óbidiagnós-t o ou adiagnós-t é a dadiagnós-t a do encerramendiagnós-t o da coleta de dados, para os pacientes que chegaram vivos ao f inal dest a.
Análise hist ológica – Os casos f oram revist os por 2 observadores, separando os glioblast omas clássicos da-queles t umores que t ivessem alguma evidência de com-ponent e oligodendroglial (GBM o). Os casos que apre-sent aram alguma dif iculdade na int erpret ação ou con-t rovérsia f oram viscon-t os con-t ambém por um con-t erceiro obser-vador.
Estudo imuno-histoquímico – Todos os tumores foram submet idos à reação imuno-hist oquímica pelo mét odo do complexo avidina-biot ina-peroxidase ut ilizando ant i-corpos primários para sinapt of isina (NCL-SYNAP-299, di-luição 1:100, Novocast ra) e ant i-neurof ilament o (M 0762, diluição 1: 70, DAKO). O ant icorpo secundário ut ilizado f oi uma imunoglobulina biot inilada universal (kit univer-sal ABC, Novocast ra). Os cort es hist ológicos f oram sub-met idos à desparaf inização, recuperação ant igênica em panela de pressão e bloqueio da peroxidase endógena usando solução de peróxido de hidrogênio (H2O2) a 3% . As lâminas f oram incubadas com os ant icorpos primários sinapt of isina (diluição 1:100) e ant i-neurof ilament o (di-luição 1:70), overnight , em câmara úmida, em seguida incubadas com o ant icorpo secundário e f inalment e com o complexo avidina-biot ina-peroxidase (ABC) por 30 mi-nut os. Seguiu-se a revelação com solução de diamino-benzidina, cont racoloração com hemat oxilina de Harris, desidrat ação e mont agem. A marcação imuno-hist oquí-mica f oi considerada posit iva quando ident if icada em cé-lulas clarament e t umorais, algumas em mit ose.
Análise est at íst ica – Foram conf eccionadas curvas de sobrevida para cada variável de int eresse (idade, sexo, diagnóst ico hist opat ológico, t rat ament o adjuvant e e extensão da ressecção), utilizando o método do estimador da f órmula produt o limit e de Kaplan-M eier. Para compa-rar as curvas de sobrevida acumulada ent re as dif erent es cat egorias de uma mesma variável f oi ut ilizado o t est e Log-rank. Para avaliação do ef eit o conjunt o das variáveis independent es f oram calculadas as razões de risco (HR) com int ervalos de conf iança de 95% , seguindo-se o mo-delo de riscos proporcionais de Cox. Toda a análise f oi f eit a ut ilizando-se o programa est at íst ico STATA, módulo ST, versão 7. Dif erenças de p valores menores que 0,05 f oram consideradas est at ist icament e signif icant es.
RESULTADOS
Dados clínicos e localização dos t umores – Os
encerrment o da colet a de dados, 2 dos 40 pacient es est a-vam vivos, um deles com sobrevida de 10 meses e o out ro com 31 meses (maior sobrevida observada). Em nenhum dos casos havia hist ória prévia de glio-ma de baixo grau. A localização dos t umores f oi bast ant e variável, sendo o lobo f ront al o sít io mais f reqüent e (13 casos), seguido do lobo t emporal (10 casos).
Caract eríst icas hist ológicas – A presença de um
component e oligodendroglial f oi observada em 11 casos (28%) (Fig 1). Outra característica identificada f oi a presença de células gigant es, sendo est e t ipo celular proeminent e em 5 casos.
Est udo imuno-hist oquímico – O achado de
posi-t ividade para marcadores neuronais nos posi-t umores com componente oligodendroglial não foi valoriza-do, pois está amplamente descrito nestes tumores6,7. Nos t umores sem component e oligodendroglial a
posit ividade f oi observada em 7 casos, sempre f ocal, em células isoladas, algumas em mit ose (Fig 2). Est es casos f oram designados nest a série como GBM n (glioblast omas com component e neuronal).
Trat ament o e ext ensão da ressecção – Ent re os
40 pacientes, 36 foram submetidos à ressecção. Vin-t e e seis pacienVin-t es receberam Vin-t raVin-t amenVin-t o adjuvan-te, 18 com radioterapia e 8 com radio e quimiotera-pia. Inf ormações sobre a ext ensão da ressecção f ram obt idas em apenas 14 pacient es. Dest es, 9 f o-ram submet idos a uma ressecção parcial e 5 à res-secção t ot al.
Análise est at íst ica – A sobrevida média global
f oi 11,5 meses (±8), com índice de sobrevida em 31 meses de 2,65% . A sobrevida média para cada gru-po, segundo o diagnóst ico, f oi 17,7 meses (±8,3) para os GBM o, 12,6 meses (±10) para os GBM n e 8 meses (±5) para os pacient es com glioblast omas clássicos.
Na análise de sobrevida f oi observada dif erença signif icat iva no t empo de sobrevida dos pacient es segundo o diagnóst ico f inal (Fig 3). Aqueles com GBMo tiveram sobrevida maior do que os com com-ponent e neuronal ou com glioblast omas clássicos. Os pacientes tratados com radioterapia (RXT) e qui-miot erapia (QT) t ambém t iveram sobrevida maior do que os que só f izeram radiot erapia e do que os que não f izeram t rat ament o adjuvant e.
A análise múlt ipla most rou que os pacient es com glioblastomas clássicos tiveram risco de morrer 3,99 vezes maior que os com GBM o. Os pacient es que não f izeram t rat ament o adjuvant e most raram risco 5,64 vezes maior do que aqueles que f izeram RXT e QT e os que só f izeram RXT apresent aram
Fig 1. Component e oligodendroglial com aspect o em colméia,
capilares ramif icados e halos perinucleares (200X).
Fig 2. Glioblast omas com componebt e neuronal. Observar as células em mit ose com posit ividade para
risco 3,35 vezes maior do que os que f izeram RXT e QT. Não houve diferença de risco estatisticamente significativa entre os sexos, faixas etárias e extensão da ressecção.
DISCUSSÃO
Tumores que não se enquadram perf eit ament e em nenhuma das cat egorias propost as pela OM S vêm sendo descrit os e a t ent at iva de classif ica-los em uma dest as cat egorias pode ser a causa de com-port ament os não usuais. Nest e est udo observamos ser possível ident if icar ent re os gliomas malignos, part icularment e ent re os previament e classif icados como glioblastomas, aqueles que apresentam carac-t eríscarac-t icas hiscarac-t ológicas e imuno-hiscarac-t oquímicas dis-t indis-t as, observando-se que o componendis-t e oligoden-droglial relacionou-se com maior sobrevida.
A presença do componente oligodendroglial co-mo um indicador de maior sobrevida é dado que vem sendo investigado, principalmente após a cons-t acons-t ação de que alcons-t erações cicons-t ogenécons-t icas presencons-t es em oligodendrogliomas anaplásicos est ão relacio-nadas à quimiossensibilidade e maior sobrevida, o que t em levado a um int eresse na invest igação des-tas alterações em gliomas8-10. O presente estudo uti-lizou crit érios exclusivament e morf ológicos para a identificação do componente oligodendroglial, pois at é recent ement e não exist iam marcadores imuno-hist oquímicos para a ident if icação de oligodendró-cit os t umorais. No ent ant o, devemos considerar a possibilidade de dif iculdades na int erpret ação his-t ológica, com a variação enhis-t re observadores sendo f reqüent ement e descrit a5,11. Alguns est udos re-cent es t êm demonst rado a ut ilização dos ant icor-pos Olig1 e Olig2, com bons result ados, porém es-t es ainda não eses-t ão disponíveis comercialmen-t e12,13.
Se por um lado é bast ant e promissor o papel do component e oligodendroglial na maior sobrevida observada para os pacient es com GBM o, o mesmo não se pode dizer dos t umores com imuno-posit i-vidade para marcadores neuronais, sendo este acha-do ainda controvertiacha-do e sujeito a críticas. A positivi-dade para marcadores neuronais f oi observada, nest e est udo, em 7 glioblast omas. A expressão des-t es marcadores em gliomas des-t em sido relades-t ada, po-rém de f orma inconst ant e. Hirat o, Nakazat o e Oga-w a est udaram a expressão de f ilament os int erme-diários não gliais em 24 gliomas, concluindo que est es expressam vários t ipos de f ilament os int erme-diários não gliais14. Em est udos de imuno-hist oquí-mica usando cortes congelados, células positivas pa-ra neurofilamento fopa-ram detectadas em glioblasto-mas e ast rocit oglioblasto-mas anaplásicos15. Por out ro lado, Cosgrove, et al., não observaram a expressão de neurofilamento em nenhum dos casos entre 30 neo-plasias ast rocít icas incluídas em paraf ina16.
Mais recentemente tem sido investigada a positi-vidade para marcadores neuronais em xantoastroci-tomas pleomórficos e qual o seu papel no diagnósti-co dif erencial diagnósti-com os glioblast omas de células gi-gant es17. M art inez-Diaz, et al. most raram que os xant oast rocit omas pleomórf icos e os glioblast omas de células gigantes têm padrões distintos de imuno-reat ividade para ant ígenos neuronais; no ent ant o, sua série most ra que, embora de f raca int ensidade, a posit ividade para neurof ilament o, Neu-N e sinap-t of isina f oi observada em alguns glioblassinap-t omas de células gigant es18.
No present e est udo, 3 ent re os 7 glioblast omas que apresent aram imuno-reat ividade para os mar-cadores neuronais most ravam numerosas células gigant es, porém não f oi f eit a uma avaliação mais det alhada dest e aspect o. Embora as caract eríst icas
histológicas dos tumores estudados tenham se mos-t rado como f amos-t or prognósmos-t ico independenmos-t e nesmos-t a série, out ras variáveis reconhecidament e relaciona-das com a sobrevida dos pacient es f oram avaliarelaciona-das.
O t rat ament o adjuvant e (radiot erapia e/ou qui-miot erapia) most rou ser um f at or independent e e est at ist icament e signif icant e na sobrevida dos pa-cient es. O papel da radiot erapia como f at or det er-minant e de sobrevida prolongada pós-operat ória f oi relat ado por Weir19. Boiardi et al. most raram vant agem em t rat ar pacient es com gliomas anaplá-sicos com prot ocolos agressivos combinando radio e quimioterapia, mostrando resposta favorável prin-cipalment e nos pacient es com oligodendroglio-mas anaplásicos e nos mais jovens20. No present e estudo, 8 pacientes foram submetidos à quimiotera-pia além da radioteraquimiotera-pia. Estudos adicionais são ne-cessários para avaliar o papel das dif erent es moda-lidades de t rat ament o em cada um dos grupos de t umores, principalment e no que se ref ere ao ef ei-t o do ei-t raei-t amenei-t o quimioei-t erápico nos pacienei-t es com GBM o.
Concluímos que o componente oligodendroglial associou-se com maior sobrevida, sendo est e resul-tado estatisticamente significativo. Embora a sobre-vida média dos pacient es com GBM n t enha sido maior que a dos pacient es com glioblast omas clás-sicos, este resultado não foi estatisticamente signifi-cativo. Este fato pode estar relacionado ao pequeno número de casos na amost ra, sendo o signif icado da imuno-marcação para ant ígenos neuronais em gliomas ainda discut ido. Será necessária a análise de séries maiores para que o papel do component e neuronal nos glioblast omas possa ser valorizado, o que provavelment e deve ocorrer at ravés de est u-dos multi-institucionais ou usando casos de registros populacionais de câncer, dada a pouca f reqüência dos t umores est udados.
Agradecim ent os - À Dra C. Daumas Duport , pela
revisão dos casos com divergências de int erpret ação. Ao Serviço de Neurocirurgia do HUCFF, pela colaboração na obt enção das inf ormações clínicas.
REFERÊNCIAS
1. Kleihues P, Burger PC, Collins VP, Newcomb EW, Ohgaki H, Cavenee WK. Glioblastoma. In Kleihues P, Cavenee WK (eds). Pathology and gene-tics: tumours of the nervous system. Lyon: IARC Press, 2000;29-39. 2. Burger PC, Green SB. Patient age, histologic features and length of
survi-val in patients with glioblastoma multiforme. Cancer 1987;59:1617-1625. 3. Burger P, Vollmer RT. Histologic factors of prognostic significance in
the glioblastoma multiforme. Cancer 1980;46:1179-1186.
4. Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW, et al. The WHO classification of tumors of the nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 2002;61:215-225. 5. Daumas-Duport C, Beuvon F, Varlet P, Fallet-Bianco C. Gliomes: classifi-cations de l´OMS et de l´Hôpital Sainte Anne. Ann Pathol 2000;20:413-428. 6. Wolf KH, Buslei R, Blümcke I, Wiestler OD, Pietsch T. Neural antigens in oligodendrogliomas and dysembrioplastic neuroepithelial tumors. Acta Neuropathol 1997;94:436-443.
7. Wharton SB, Chan KK, Hamilton FA, Anderson JR. Expression of neuronal markers in oligodendrogliomas: an immunohistochemical study. Neuropathol Appl Neurobiol 1998;24:302-308.
8. Kraus JA, Lamszus K, Glesmann N, et al. Molecular genetic alterations in glioblastomas with oligodendroglial component. Acta Neuropathol 2001;101:311-320.
9. He J, Mokhtari K, Sanson M, et al. Glioblastomas with an oligoden-droglial component: a pathological and molecular study. J Neuropathol Exp Neurol 2001;60:863-871.
10. Ino Y, Zlatescu MC, Sasaki H, et al. Long survival and therapeutic res-ponses in patients with histologically disparate high grade gliomas de-monstrating chromosome 1p loss. J Neurosurg 2000;92:983-990. 11. Coons SW, Johnson PC, Scheithauer BW, Yates AJ, Perl DK. Improving
diagnostic accuracy and interobserver concordance in the classification and grading of primary gliomas. Cancer 1997;79:1381-1393. 12. Yokoo H, Nobusawa S, Isoda K, et al. Establishment of anti-human Olig2
antibody and successful application to detect human oligodendrocytes and oligodendroglial tumors on formalin-fixed, paraffin-embedded tissue sections. Brain Pathol 2003; XVthInternational Congress of Neuro-pathology. Torino-Lingotto, September 14-18:145.
13. Azzarelli B, Miravalle L, Vidal R. Immunolocalization of oligodendrocyte transcription factor 1 (Olig1) in brain tumors. J Neuropathol Exp Neurol 2004;63:170-179.
14. Hirato J, Nakazato Y, Ogawa A. Expression of non-glial intermediate filament proteins in gliomas. Clin Neuropathol 1994;13:1-11. 15. Franke FE, Schachenmayr W, Osborn M, Altmannsberger M. Unexpected
immunoreactivities of intermediate filament antibodies in human brain and brain tumors. Am J Pathol 1991;139:67-79.
16. Cosgrove M, Fitzgibbons PL, Sherrod A, Chandrasoma PT, Martin SE. Intermediate filament expression in astrocytic neoplasms. Am J Surg Pathol 1989;13:141-145.
17. Giannini C, Scheithauer BW, Lopes MBS, Hirose T, Kros JM, Vandenberg SR. Immunophenotype of pleomorphic xanthoastrocytoma. Am J Surg Pathol 2002;26:479-485.
18. Martinez-Diaz H, Kleinschmidt-Demasters BK, Powell SZ, Yachinis A. Giant cell glioblastoma and pleomorphic xanthoastrocytoma show dif-ferent immunohistochemical profiles for neuronal antigens and p53 but shares reactivity for class III β-tubulin. Arch Pathol Lab Med 2003; 127:1187-1191.
