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ARTIGO
DE
REVISÃO
Water
and
fluid
intake
in
the
prevention
and
treatment
of
functional
constipation
in
children
and
adolescents:
is
there
evidence?
夽
,
夽夽
Sabine
Nunes
Boilesen
a,
Soraia
Tahan
b,
Francine
Canova
Dias
c,
Lígia
Cristina
Fonseca
Lahoz
Melli
de
Mauro
Batista
de
Morais
b,∗aUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),ProgramadePós-Graduac¸ãoemPediatriae
CiênciasaplicadasàPediatria,SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DisciplinadeGastroenterologiaPediátrica,São
Paulo,SP,Brasil
cUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),ProgramadePós-Graduac¸ãoemNutric¸ão,São
Paulo,SP,Brasil
dCentroUniversitárioUnifieo,DepartamentodeCiênciasBiológicasedeSaúde,Osasco,SP,Brasil
Recebidoem18demarçode2016;aceitoem2dejaneirode2017
KEYWORDS
Constipation; Child; Fluidintake; Adolescent
Abstract
Objective: Tostudytheevidenceontheroleofwaterandfluidintakeinthepreventionand
treatmentoffunctionalintestinalconstipationinchildrenandadolescents.
Sourceofdata: AsearchwascarriedoutintheMedlinedatabase(between1966and2016)for
allpublishedarticlescontainingthefollowingwords:constipation,water,andfluids,published
inPortuguese,English,andSpanish.Alloriginalarticlesthatassessedchildrenandadolescents
wereselectedbytitleandabstract.Thereferencesofthesearticleswerealsoevaluated.
Synthesisofdata: Atotalof1040articleswereretrieved.Ofthese,24wereselectedfor
rea-ding.Thestudyincluded11articlesthatassessedchildrenandadolescents.Thearticleswere
dividedintotwocategories, thosethatevaluatedwaterandfluidintakeasariskfactor for
intestinalconstipationandthosethatevaluatedtheirroleinthetreatmentofintestinal
cons-tipation.Fivearticleswereincludedinthefirstcategory.Thecriteriaforassessingfluidintake
andbowelrhythmwere differentineachstudy.Three studiesdemonstratedanassociation
betweenlowfluidintakeandintestinalconstipation.Regardingtreatment,fivearticleswith
heterogeneousmethodologieswerefound.Noneofthemclearlyidentifiedthefavorablerole
offluidintakeinthetreatmentofintestinalconstipation.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.01.005
夽 Comocitaresteartigo:BoilesenSN,TahanS,DiasFC,MelliLC,MoraisMB.Waterandfluidintakeinthepreventionandtreatmentof
functionalconstipationinchildrenandadolescents:isthereevidence?JPediatr(RioJ).2017;93:320---7.
夽夽TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DisciplinadeGastroenterologia
Pediátrica,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:maurobmorais@gmail.com(M.B.Morais).
Conclusion: Therearefewarticlesontheassociationbetweenfluidintakeandintestinal
cons-tipation. Epidemiologicalevidence indicates anassociation between lowerfluid intake and
intestinal constipation.Further clinical trialsand epidemiologicalstudies thatconsiderthe
internationalrecommendationsforfluidintakebychildrenandadolescentsarerequired.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen
accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Constipac¸ão intestinal; Crianc¸a;
Ingestãodelíquidos; Adolescente
Ingestãodeáguaelíquidosnaprevenc¸ãoenotratamentodaconstipac¸ãointestinal funcionalemcrianc¸aseadolescentes:existemevidências?
Resumo
Objetivo: Estudarasevidênciassobreopapeldoconsumodeáguaelíquidosnaprevenc¸ãoe
notratamentodaconstipac¸ãointestinalfuncionalemcrianc¸aseadolescentes.
Fontesdedados: ForampesquisadosnabasededadosdoMedline(entre1966e2016)todos
os artigos publicados comas seguintes palavras: constipac¸ão,água e líquidos,nos idiomas
português,inglêseespanhol.Foramselecionados,pelotítuloeresumo,todososartigosoriginais
comcrianc¸aseadolescentes.Asreferênciasdessesartigostambémforamavaliadas.
Síntesededados: Foramencontrados1.040artigos.Desses,24foramselecionadosparaleitura.
Foramincluídos11artigosqueestudaramcrianc¸aseadolescentes.Osartigosforamdistribuídos
emduascategorias,osqueavaliaramoconsumodeáguaelíquidoscomofatorderiscopara
constipac¸ãointestinaleosqueavaliaramoseupapelnaterapêuticadaconstipac¸ãointestinal.
Cincoartigosseenquadraramnaprimeiracategoria.Oscritériosparaavaliarconsumode
líqui-doseritmointestinalforamdiferentesemcadaestudo.Trêsestudosdemonstraramrelac¸ão
entrebaixoconsumodelíquidoseconstipac¸ãointestinal.Quantoaotratamento,foram
encon-tradoscincoartigoscommetodologiasheterogêneas.Emnenhumdelesfoipossívelidentificar
comclarezaopapelfavoráveldoconsumodelíquidosnotratamentodaconstipac¸ãointestinal.
Conclusão: Existempoucos artigossobrearelac¸ãoentreconsumo delíquidoseconstipac¸ão
intestinal. Evidências epidemiológicas indicamassociac¸ão entremenor consumo delíquidos
comconstipac¸ãointestinal.Sãonecessáriosoutrosensaiosclínicoseestudosepidemiológicos
que levemem considerac¸ão asrecomendac¸ões internacionaispara consumo delíquidos por
crianc¸aseadolescentes.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo
OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.
0/).
Introduc
¸ão
Constipac¸ãointestinalé umamanifestac¸ãoclínica comum napopulac¸ãopediátrica,maisde90%doscasossão enqua-drados nos distúrbios funcionais gastrintestinais.1---3 Assim
como se observa em outros distúrbios funcionais gastrin-testinais, a constipac¸ão intestinal na infância resulta da interac¸ão de fatores biológicos, alimentares e psicossoci-aisque interferemna motilidadeintestinal.4 Osprincipais
fatoresvinculadosàalimentac¸ãosãooconsumodeáguae defibraalimentar.3---6
Conforme as diretrizes, o tratamento da constipac¸ão intestinal funcional inclui esvaziamento do fecaloma e terapia de manutenc¸ão, mediante uso de laxantes, para evitar a reimpactac¸ão fecal, treinamento de toalete e orientac¸õesparaaumentodaingestãodefibrasalimentares e deágua.4,7---9 Entretanto,a diretrizdaEuropeanSociety
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN)/NorthAmericanSocietyforPediatric Gastroen-terology,HepatologyandNutrition(NASPGHAN),publicada em 2014,questiona aeficácia doaumentona ingestão de águanaterapêuticadaconstipac¸ãointestinalesugereque, de acordo com asevidências, nãodeve ser recomendado
aumento no consumo de líquidos no tratamento da constipac¸ãointestinalfuncional.10Aoanalisarasevidências
que sustentamesse posicionamento, pode ser constatado queessefoibaseadoemapenasumensaioclínicopublicado em1998.11
Considerandoqueomaiorconsumodeáguafazpartedo tratamento daconstipac¸ão intestinalfuncional em outras diretrizes7---9 e na prática clínica, esse recente
posiciona-mentomotivouopresenteestudocomoobjetivodeestudar asevidências sobre o papel do consumo de água e líqui-dosnaprevenc¸ãoenotratamentodaconstipac¸ãointestinal funcionalemcrianc¸aseadolescentes.
Metodologia
e‘‘água’’; ‘‘estre˜nimiento’’ e ‘‘agua’’; ‘‘constipation’’e ‘‘fluid’’;‘‘constipac¸ão’’ e‘‘líquidos’’; ‘‘estre˜nimiento’’ e ‘‘neto’’.Atravésdaleituradotítuloeresumosforam sele-cionadostodososartigosoriginaisque incluíamcrianc¸ase adolescentes.Nãoserestringiuapesquisaparaaavaliac¸ão exclusiva de ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Nessaselec¸ão,nãoforamincluídosartigosderevisão, edi-toriaisecomentários.
Alémdisso,foiconsultadaalistadereferênciados arti-gos selecionados na tentativa deobter outrosartigos não indexados.Osartigosselecionadosforamanalisadospordois autoresparaaextrac¸ãofinaldasinformac¸ões.
Resultados
Noiníciodabuscaforamencontrados1.040artigos.Foram selecionadostodososartigosqueestudavamarelac¸ãoentre constipac¸ãointestinaleconsumodelíquidosouqueusavam oslíquidoscomopartedaterapêutica.Dessaforma,foram selecionadosparaleitura26artigos.11---36 Desses,apenasos
11artigos11,22,24---30,32,36queestudaramcrianc¸ase
adolescen-tesforamincluídos nestarevisão. Apósanálise,osartigos foramdivididosemduascategorias:osqueavaliaramo con-sumodeáguae líquidoscomo possívelfatorderiscopara constipac¸ão intestinal e os que avaliaram o seu papel na terapêuticadaconstipac¸ãointestinal.
Dos artigos encontrados, seis avaliaram a água e/ou líquidos como possível fator de risco na constipac¸ão intestinal.22,24,25,28,30,36 Esses estudos foram feitos na
Espanha,22 em Hong-Kong,24,28 no Reino Unido,25 na
Tailândia30 e na Coreia.36 Foram estudados de84 a 1.426
indivíduos. Oscritérios usados para avaliaro consumo de líquidoseoritmointestinalforamdiferentesemcada pes-quisa.Osprincipaisresultadossãoapresentadosnatabela1. Quatroartigosdemonstraramrelac¸ãoentrebaixoconsumo delíquidoseocorrênciadeconstipac¸ãointestinal.22,28,30,36
Osoutrosdoisestudosencontrarammenorconsumode líqui-dosnascrianc¸as comconstipac¸ão intestinal,noentantoa diferenc¸anãofoiestatisticamentesignificante.24,25
O consumo de líquidos na terapêutica da constipac¸ão intestinal foi avaliado em cinco artigos.11,26,27,29,32 Esses
artigosapresentavammetodologiasheterogêneas.Os estu-dos foram feitos nos Estados Unidos,11,26,29 na Coreia27
e na Grécia.32 Desses, apenas um constatou efeito
posi-tivo do maior consumo de líquidos no tratamento da constipac¸ão intestinal. O efeito positivo foi observado quandoo tratamento incluía polietilenoglicol 4000.27 Dois
artigosavaliaramoaumentodoconsumodelíquidos,após intervenc¸ãocomportamentalsem26 ecom29 incentivopara
consumodelíquidos,emcrianc¸ascomencopreseretentiva (incontinência fecal por retenc¸ão). Em ambos os estudos foiobservadoaumentonoconsumodelíquidos.Alémdisso, tambémfoiobservadoaumentonafrequênciaevacuatória26
ediminuic¸ãodaocorrênciadeescape fecal.29 Nos demais
artigos, nãofoi observado efeito estatisticamente signifi-cantedoaumentodoconsumodelíquidosnotratamentoda constipac¸ãointestinal(tabela2).11,32
Discussão
Esta revisão revelou que são poucos os estudos que ava-liaram a baixo consumo de líquidos como fator associado
à constipac¸ão intestinal ou sobre o papel dos líquidos na terapêutica da constipac¸ão intestinal. Dos 11 arti-gos encontrados, seis22,24,25,28,30,36 analisaram associac¸ão
entre consumo de água e líquidos e constipac¸ão intes-tinal e cinco seu papel no tratamento da constipac¸ão intestinal.11,26,27,29,32
Associac¸ãoentreconstipac¸ãointestinalemenorconsumo delíquidosemamostrasdapopulac¸ãogeralindicaa possi-bilidade de existirrelac¸ãocausal entreasduas variáveis. Nessesentido,emquatro22,28,30,36 dosseis22,24,25,28,30,36
arti-gosfoiencontradaassociac¸ãoestatisticamentesignificante entrebaixaingestãodelíquidoseevidênciadeconstipac¸ão intestinal.Nosoutrosdoisartigos,24,25 oconsumo de
líqui-dospelascrianc¸ascomconstipac¸ãointestinalfoimenor.No entanto,adiferenc¸anãofoiestatisticamentesignificante. Esses artigossãoheterogêneos e difíceis de compararem func¸ãodamaneiracomoasvariáveisforamquantificadase dosmétodosusadosparaestudararelac¸ãoentreas variá-veis.
Emquatroartigos22,28,30,36avaliou-searazãodechances
(oddsratio)paraanalisaraassociac¸ãoentremenorconsumo delíquidosemaiorprobabilidadedeconstipac¸ãointestinal. NaTailândia,consumodelíquidomenordoque1.800mL/dia entre 10 e 18 anos associou-se com aumento em 20% no risco de ocorrência de menos de três evacuac¸ões por semana.30 Porsuavez,emcrianc¸asespanholas,
constatou--se que, em relac¸ão ao consumo inferior a quatro copos por dia (800mL), foi observada diminuic¸ão de 2,5 vezes naprobabilidadedeconstipac¸ãointestinal.Quandoo con-sumo de líquidos foi de quatro a oito copos por dia, a diminuic¸ãofoi de5,8vezes.22 EmHong Kong,
considerou--secomopontodecorteo consumodeatédoiscopospor dia(400mL)comoreferencial.Constatou-sequeoconsumo de 600 a 800mL por dia e mais de 1.000mL associava--se com diminuic¸ão da chance de constipac¸ão intestinal em oito a 14 vezes, respectivamente.28 Na Coreia,
con-sumomenordoque500mL/diaentreos25e84mesesde idadeapresentouassociac¸ãocommaiorriscodeconstipac¸ão intestinal.36 Comopodeserconstatadonatabela1,foram
usadoscritériosdiferentesparaavaliarohábitointestinal, mas todos os estudos indicaram relac¸ão estatisticamente significante entre menor consumo de água e indícios de constipac¸ão intestinal. A forc¸a das associac¸ões expressas pela razão de chances apresentou grande variabilidade. Os únicos dois artigos23,24 que não revelaram associac¸ão
estatisticamente significante entre constipac¸ão intestinal e menor consumo de líquidos usaram o critério de Roma II37 para caracterizac¸ão de constipac¸ão intestinal. Nesses
artigos,é possível especular queo critériode RomaII foi muitorigorosoparacaracterizarconstipac¸ãointestinalnas amostrasquenãoforamformadasemambulatórios especi-alizados.Ouseja,ocritériodeRomaIIpodeserconsiderado maisapropriadoparapacientescomconstipac¸ãointestinal grave atendidos em servic¸os especializados. No entanto, tem menor positividade em inquéritos feitos com amos-tras da populac¸ão geral.3 Apesar do consumo de líquido
pelascrianc¸as comconstipac¸ãointestinaltersidoinferior, o estudo estatístico não atingiu significância (tabela 1). Essesdoisartigos24,25foramosqueavaliarammenornúmero
de crianc¸as em relac¸ão aos demais,22,28,30,36 o que pode
Tabela1 Característicasdosestudosemcrianc¸asqueavaliaramaáguaoulíquidoscomofatorderiscodeconstipac¸ãointestinal
Autores/Ano/Participantes/local Metodologia Principaisresultados
ComasVivesetal.,200522
898crianc¸asdaEspanha entrequatromesese15 anos(médiade6,7anos).
Constipac¸ãointestinalfoiconsiderada comomenosdetrêsevacuac¸õespor semanaacompanhadasdedore dificuldade.Ogrupocontrolefoi formadoporcrianc¸asquefizeram consultamédicaporqualqueroutro motivoequenãotinhamhistóriaprévia deconstipac¸ãointestinal.
Consumodelíquidos(águaesuco)inferiora quatrocoposdeáguapordiafoiobservadoem 73,4%dascrianc¸ascomconstipac¸ãointestinal eem26,8%dascrianc¸assemconstipac¸ão intestinal(p<0,05).Aregressãologística mostrouqueemrelac¸ãoaoconsumodemenos dequatrocopospordia,oconsumodequatro aoitocoposreduziaoriscodeconstipac¸ão intestinalpara0,42eoconsumodemaisde oitocopospara0,17.
Leeetal.,200824
368crianc¸asentretrêse cincoanosdeHongKong.
Constipac¸ãointestinalfoidiagnosticada combasenocritériodeRomaII. Crianc¸asquetinhamohábitointestinal normalforamconsideradascomogrupo controle.Registrodeconsumode líquidosportrêsdias.
Ovolumetotaldelíquidosconsumidonogrupo comconstipac¸ãointestinal(624mL)enogrupo controle(685mL)nãoapresentoudiferenc¸a estatisticamentesignificante(p=0,58).
Jenningsetal.,200925
84escolaresingleses entreseteedezanos.
Constipac¸ãointestinalfoidiagnosticada combasenocritériodeRomaII.O hábitointestinalfoiavaliadoatravésde umdiárioevacuatóriodesetedias. Registrodeconsumodelíquidosporsete dias.
Ascrianc¸ascomconstipac¸ãointestinaltinham menorconsumodeágua(média832g)em relac¸ãoàscrianc¸assemconstipac¸ãointestinal (média925g),entretantosemdiferenc¸a estatisticamentesignificante.
Chan&Chan,201028
383escolaresentreoitoe dezanosemHongKong.
Constipac¸ãointestinalfoidiagnosticada atravésdeumaescaladeconstipac¸ão intestinal.Aplicac¸ãodequestionárioque contemplavainformac¸õesdemográficas, dadosclínicosemedicamentos,dietae fatoresambientais.
Osestudantesquetinhamconsumodelíquidos detrêsaquatrocopos(200mL/copo)
(OR=0,12;IC95%:0,05-0,34)ecincocoposou mais(OR=0,07;IC95%:0,03-0,18)
apresentavammenorprobabilidadeater constipac¸ãointestinaldoqueosestudantes queconsumiamdeumadoiscopos. Chienetal.,201130
1426estudantes tailandesesentredeze 18anos
Constipac¸ãointestinalfoiconsiderada apenasporfrequênciadeevacuac¸ões menordoque3vezesnasemana. Consumodelíquidos,frutas,vegetaisfoi avaliadoporquestionário.
Análiselogísticamultivariadamostrouqueo baixoconsumodiáriodelíquidos(<1,8L; OR=1,2;IC95%:1,07---1,43),frutas (<1porc¸ão;OR=1,6;IC95%:1,42-1,84), vegetais(<1porc¸ão;OR=1,4;IC95%: 1,25---1,67)ecereaisintegrais(OR=1,2;IC 95%:1,08---1,38)foi,independentemente, associadocommaiorriscodefrequência evacuatóriamenordoquetrêsvezespor semana.
Parketal.,201636
212crianc¸asentre25e 84meses
Constipac¸ãointestinalfoidiagnosticada combasenocritériodeRomaIII. Informac¸õessobrehábitosalimentares foramavaliadasporquestionário.
Análiselogísticamultivariadamostrouquea ingestãode500mloumenosdeágua(OR=9,9; IC95%:0,9---99,5)foiumfortepreditorde constipac¸ãointestinalemcrianc¸as.
que expressaramseus resultadoscomo razão de chances, apesardagrandevariabilidadena caracterizac¸ãodos des-fechos, todos apontaram para a associac¸ão entre menor consumo de líquidos e indícios sugestivos de constipac¸ão intestinal.Quandoamesmatemáticafoianalisadaem adul-tos e idososfoi observado queas informac¸ões disponíveis tambémsão limitadas. Em adultos, cinco dos seis artigos publicadosdemonstraram associac¸ão entrebaixoconsumo de líquidos e constipac¸ão intestinal.14,23,31,33,34 Em idosos
foramencontradosseisartigos,13,15,17,19,21,35cinco15,17,19,21,35
não identificaram relac¸ão entre consumo de líquidos e constipac¸ãointestinal.Portanto,tantoemcrianc¸ascomoem adultospredominamasevidênciasqueindicam associac¸ão
entre menor consumo de líquidos e constipac¸ão intesti-nal.Dopontodevistaexperimental,foi demonstradoque arestric¸ão delíquidospararatos determina menor inges-tãoderac¸ão eeliminac¸ão demenorquantidadedefezes. Quandofoicontroladooefeitodadiminuic¸ãodaingestãode rac¸ão,foiconfirmadoquearestric¸ãodoconsumodeágua associa-secomreduc¸ãonopesofecal.38Emadultoshumanos
saudáveisfoiobservadoqueaprivac¸ãodelíquidosdiminui afrequênciadeevacuac¸õeseopesodasfezes.14
Tabela2 Característicasdosestudosemcrianc¸asqueavaliaramopapeldaáguanaterapêuticadaconstipac¸ãointestinal
Autores/Ano/Participantes/ local
Metodologia Principaisresultados
Youngetal.,199811
90crianc¸asamericanas entredoise12anoscom constipac¸ãointestinal.
Apósumasemanaderegistrodoconsumo delíquidos,108pacientescomconstipac¸ão intestinalforamdistribuídosemtrês grupos:1.Controle,2.Aumentodo consumodeáguaem50%emrelac¸ãoao basal,3.Aumentodaofertadelíquido hiperosmolar(>600mOsm/L).Alimentac¸ão foiavaliadaatravésderegistroportrês dias.Registrou-seafrequênciade evacuac¸õeseconsistênciadefezes.A intervenc¸ãodurouduassemanas.
Oestudofoiconcluídopor90pacientes.Não seobservouvariac¸ãoestatisticamente
significanteemqualquerdostrêsgruposnofim dasegundaeterceirasemanadeintervenc¸ão quantoafrequênciadeevacuac¸ões,
consistênciadasfezesedificuldadepara evacuar.
Kuhletal.,200926
26crianc¸asamericanas entretrêse11anoscom encopreseporretenc¸ão (‘‘incontinênciafecalpor retenc¸ão’’).
Foramfeitasdecincoaseissessõesde intervenc¸ãocomportamentalque abordaramostemas:fisiologiada encopreseporretenc¸ão,medicac¸ão, importânciadafibraalimentarelíquidos claros,treinamentodetoaletee
manutenc¸ãodotratamento.Recomendac¸ão delíquidos:primeirasessão,explicac¸ãoda importânciadoconsumoeorientac¸ãode ingestão([idade+5gdefibra]x28ml [1onc¸a])easegundasessão:orientac¸ãode ingestãodelíquidos([idade+10gde fibra]x28ml[1onc¸a]).Alimentac¸ãofoi avaliadaatravésdediáriodealimentac¸ão.
Afrequênciaevacuatóriaaumentoude12para 16,1porsemana,comparandoaprimeiraea últimasemanadetratamento.Amédiado consumodelíquidosaumentou
significativamentede480mlpara720ml, comparandoaprimeiracomaúltimasemana detratamento(p≤0,001).Nãohouvegrupo
controleparacomparac¸ão.
Kuhletal.,201029
37crianc¸asamericanas entrequatroe12anos comencopreseretentiva (‘‘incontinênciafecalpor retenc¸ão’’).
Foramcomparadosdoistiposdetratamento duranteseisasetesemanas:1.intervenc¸ão comportamentale2.Intervenc¸ão
comportamentalmaisincentivodeingestão delíquidos,sessão3=[idade(emanos)+5] x28mL(1onc¸a)]esessão5=[idade(em anos)+10]x28mL(1onc¸a)].Osdados clínicosealimentaresforamobtidospor: revisãodeprontuários(retrospectivos2005 e2007);intervenc¸ãocomportamentale incentivoparaoaumentodoconsumode água(prospectivos2008e2009).As recomendac¸õesdeconsumodovolumede águaforamexplicadascomjogose atividadesadequadasàidade.Ascrianc¸as receberamumagarrafade450mLpara auxiliarnocontroledoconsumodelíquidos.
Oconsumodelíquidosfoimaiornogrupoque recebeuincentivoespecíficoparaaumentaro consumo,nafaseintermediáriadotratamento (448mLversus224mL)enafinal(532mL
versus280mL)(p≤0,001)
Afrequênciadeevacuac¸õesedeepisódiosde escapefecalnaprimeirasemanafoiigualnos doisgrupos.Quandocomparadosoinícioeo fimdotratamento,ogrupocomintervenc¸ãoe incentivoapresentoudiminuic¸ãonaocorrência deescapefecal(p≤0,05)etendênciano
aumentodafrequênciaevacuatória(p=0,08).
Baeetal.,201027
27crianc¸ascoreanas entredoise14anoscom constipac¸ãointestinal
Foramselecionadosprontuáriosdecrianc¸as queestavamemusodemedicac¸ão (Polietilenoglicol-4000elactulose)para manutenc¸ãodocontroledeconstipac¸ão intestinal.Adosagemdosmedicamentos eraestávelpormaisdetrêsmeseseos participantesapresentaramdiáriode evacuac¸ões,oqualcontinhainformac¸ões sobreafrequênciaevacuatória,
consistênciadasfezesequantidadede líquidosconsumidos.Arecomendac¸ãode líquidosfoibaseadanopesocorporal.A avaliac¸ãodafrequênciaevacuatóriaeda consistênciadasfezesfoifeitaatravésde umsistemadepontos.
Nogrupotratadocompolietilenoglicol-4000 (N=14)observou-semaiorfrequênciade evacuac¸ãonoperíododemaiorconsumode líquidoscomparadocomoperíododemenor consumo(medianasde27,7e25,1,
respectivamente,p=0,009)emenor consistênciadasfezes(mediana20,0e15,0, respectivamente,p=0,002).
Tabela2 (Continuação)
Autores/Ano/Participantes/ local
Metodologia Principaisresultados
Karagiozoglou-Lampoudiet
al.,201232
86crianc¸asgregasentre ume11anoscom constipac¸ãointestinalde acordocomocritérioda NASPGHAN(2006)7
Participantesrandomizadosemdoisgrupos. Ambososgruposforamtratadoscom administrac¸ãodelactulose.Umgrupo recebeuinstruc¸õesescritassobreadieta, orientadospelogastroenterologista,eno outrogrupoumanutricionistaprescreveu dietapersonalizadaparasetedias,foram calculadaasnecessidadesenergéticas,de nutrientes,águaefibraalimentar.Avaliac¸ão daalimentac¸ãofoifeitacomoempregode doisrecordatóriosde24horas,naprimeira visitaeapósummês,respectivamente.
Apósummêsdetratamentoobservouresposta favorável(frequênciaevacuatória≥3vezespor
semana,ausênciadeevacuac¸ãodolorosae ausênciadefezesduras)emambososgrupos.O grupoquerecebeudietapersonalizada
apresentouaumentonoconsumodeenergia, carboidrato,lipídeos,fibraeágua,enquantoque ooutrogrupoapresentouaumentoapenasdo consumodefibra(p=0,013).Ogrupocom intervenc¸ãodietéticaindividualizadaapresentou maioraumentonoconsumodefibraalimentar (0,83g/Kg/diaversus0,24g/Kg/dia;p=0,001)e deágua(29,9mL/Kg/diaversus1,89mL/kg/dia; p<0,001)comparadocomooutro.
NASPGHAN,NorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition.
líquidos,umaparaaAméricadoNorte(DietaryReferences Intake)39 e outra paraa Europa(Comunidade Europeia).40
NoBrasil sugere-seque sejamseguidasasrecomendac¸ões norte-americanas.41 Deve ser destacado que ambas as
recomendac¸ões levam em considerac¸ão não somente a quantidadedeáguaconsumidanaformadelíquidos(água, sucoerefrigerantes),comotambémaáguacontidanos ali-mentos. Os estudos pediátricos compilados nesta revisão não consideraram a água presente nos alimentos, apenas naformadelíquidos.Assim,nofuturo,devemser planeja-dosestudosepidemiológicosqueconsideremnãosomenteo volumeeaqualidadedoslíquidosconsumidoscomotambém aestimativadeáguanosalimentos.Essesvaloresdeverão serrelacionadoscomasrecomendac¸õesexistentespara con-sumodelíquidospelapopulac¸ãopediátrica.
AdiretrizdaNASPGHAN/ESPGHAN10 afirma,conformea
opiniãodeespecialistas,que,pelafaltadeevidências cien-tíficas,o aumentodoconsumo delíquidosnãodevefazer parte programaterapêutico daconstipac¸ãointestinal fun-cional.Mencionam apenaso artigopublicadoem1998 por Young etal.11 (tabela 2). Esse ensaio clínicoaleatorizado
comparouduas intervenc¸õescomaumentodelíquido com umgrupoque nãorecebeuessetipode recomendac¸ão. O projeto remetea uma simplesreflexão: qual seria o pla-ceboquepoderiaserusadonesteestudoparaqueomesmo fosse duplo-cego? Assim, esse ensaio clínico que envol-veu90pacientesnãoreveloudiferenc¸anarespostaclínica às três intervenc¸ões relativas à maior consumo de líqui-dos. O artigo nãoinforma seos pacientesforamtratados simultaneamentecomoutrascondutas,oquepoderia mas-cararalgumpapeldoslíquidosnaevoluc¸ãodaconstipac¸ão intestinal.Osoutrosquatroartigos26,27,29,32 nãosãoensaios
clínicosprospectivos.OsartigosdeKuhletal.26,29avaliaram
o efeitode umaorientac¸ão padronizadapara aumentaro consumodelíquidoscomopartedotratamentodaencoprese por retenc¸ão (incontinência fecal por retenc¸ão). Aparen-temente, os autores consideram o pressuposto de que aumentaroconsumodeáguaé umamedidaquefazparte do tratamento da constipac¸ão intestinal. No primeiro foi evidenciado que os pacientes apresentaram aumento do
consumodelíquidosedafrequênciadeevacuac¸õesnofimdo acompanhamento.Entretanto,como nãohaviagrupo con-trole, não foi possível atribuir o efeito ou parte dele ao aumento do consumo de líquidos.26 No segundo artigo,29
umgrupo foitratado prospectivamentee comparadocom dados do prontuário de outros pacientes tratados previ-amente. Foi constatado que a intervenc¸ão proporcionou maiorconsumo de líquidos,entretanto nãohouve melhor respostaclínica.Essesdoisestudoscomdelineamentonão destinadoespecificamenteaavaliaraeficáciadoconsumo de líquidos no tratamento da constipac¸ão intestinal não ofereceramevidênciassobreaeficáciadoslíquidosno con-troledaconstipac¸ãointestinalassociadacomincontinência fecalpor retenc¸ão. Outro artigo sobreesse assunto é um ensaioclínicorandomizado.32 Foifeitoparacomparardois
tiposdetratamento:1.dietapadronizadae2.intervenc¸ão dietéticapersonalizada.Observou-sequeogrupoque rece-beuintervenc¸ão dietéticapersonalizadaapresentou maior aumentonoconsumodeáguaemrelac¸ãoaogrupocomdieta padronizada. No entanto, ambos os grupos apresentaram melhorasimilarnafrequênciaevacuatória,dificuldadeedor paraevacuar.Ambososgruposreceberamlactulosedurante operíododeobservac¸ão.32Nãofoiinformadaadosede
lac-tuloseusadaesepermaneceuigualnosdoisgruposduranteo períododeacompanhamento.Oartigomaisrecente encon-trado na busca daliteratura foi feito na Coreia.36 Foram
discutívelarelevânciaclínicadasdiferenc¸asobservada. Por-tanto, a análise desses artigos para avaliar o papel dos líquidosnotratamento daconstipac¸ão intestinalnão mos-trouresultadoconsistente.
Emrelac¸ãoaopapeldaingestãodeáguanaterapêutica daconstipac¸ãointestinal,emadultoseidosos,foram encon-tradostrêsestudos,umemadultos18 edoisemidosos.12,16
Na pesquisa feita em adultos, foi observado que pacien-tes com constipac¸ão intestinal que consumiam dois litros de água apresentavam aumento estatisticamente signifi-cante na frequência evacuatória e diminuic¸ão no uso do laxante.Emidosos,foiencontradaassociac¸ãoentremaior consumo de líquidos e fibra alimentar com melhora da constipac¸ão intestinal,12 além de menor necessidade de
laxantes.16Entretanto,nessasituac¸ãoficadifícildiscriminar
seoefeitopositivofoidevidoaomaiorconsumoelíquidos oudefibraalimentarou,ainda,devidoaoefeitosinérgico dasduasintervenc¸ões.
Assim,a partir daanálisedaliteratura, foiconstatado que sãopoucos os estudosque avaliaram arelac¸ão entre oconsumodeáguae/oulíquidoseconstipac¸ão intestinal. Alémdisso,essessãoheterogêneosedifíceisdecomparar. Osresultadosdosestudoscomamostradapopulac¸ãogeral sugeremqueomenor consumodeáguae/oulíquidosestá associadocomconstipac¸ãointestinal.Emrelac¸ãoaopapel daáguanaterapêuticadaconstipac¸ãointestinal,ospoucos artigosexistentesnãomostraramvantagemdomaior con-sumodelíquidosnaterapêutica.Poroutrolado,osestudos comamostrasdapopulac¸ãogeral evidenciamefeito favo-rável do aumento do consumo de líquidos no sentido de proporcionarmelhorianohábitointestinal.Existem evidên-ciastambém deque crianc¸as e adolescentes normais não atingemasrecomendac¸õesdeconsumodiáriodelíquidos. Nessecontexto,considera-se queoconsumo adequadode líquidose fibra alimentar faz parte doesperado para um hábitoalimentarsaudável.Essasmedidaspodemconstituir umamedida preventiva e umaterapêutica inicialpara os casosdeconstipac¸ãointestinalleve.Poroutrolado,os paci-entesmaisgravescomfecalomaeincontinênciafecaldevem fazerprogramaterapêuticoqueenvolvemedidas terapêuti-casparadesimpactac¸ãoemedicamentosparaassegurarque oritmointestinalsenormalize.Paraessespacientes,apesar denãoexistiremevidências,éimportanteavaliaroconsumo delíquido.Casonecessáriodeveserorientadoaumentono consumodelíquidosparaqueopacienteatinjaaomenoso queérecomendadointernacionalmente.
Desse modo, conclui-se que existem poucos artigos que estudaram a relac¸ão entre consumo de líquidos e constipac¸ãointestinalemcrianc¸aseadolescentes.Os resul-tadossugerem que o menor consumo de água se associa commaiorriscodeconstipac¸ãointestinal.Assim,pode-se especular, com base nos estudos feitos com amostras da comunidade,que maior consumo de água podeser bené-ficonaprevenc¸ãoenotratamentodaconstipac¸ãointestinal leve.Novosestudossãonecessáriosparamelhor compreen-sãodopapeldaáguaelíquidosnaetiologiaenaterapêutica daconstipac¸ãointestinalnacrianc¸aenoadolescente.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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