Retenção urinária aguda em pré-escolar feminina com constipação intestinal.

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www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

RELATO

DE

CASO

Retenc

¸ão

urinária

aguda

em

pré-escolar

feminina

com

constipac

¸ão

intestinal

Guillermo

A. Ariza

Traslavi˜

na

a

_,

_Luiz

_Antonio

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b,∗

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_Ferraz

b

a_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Universidade_de_São_Paulo_(FMRP-USP),_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil b_Departamento_de_Puericultura_e_Pediatria,_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Universidade_de_São_Paulo_(FMRP-USP),

RibeirãoPreto,SP,Brasil

Recebidoem9dedezembrode2014;aceitoem5demarçode2015 DisponívelnaInternetem1deagostode2015

PALAVRAS-CHAVE

Retençãourinária; Constipação intestinal; Criança

Resumo

Objetivo: Relatarum casode criança quedesenvolveuretençãourinária agudaassociadaà constipaçãointestinal.

Descriçãodocaso: Menina,seis anos,havia24 horasapresentaraincapacidadedeliberação deesfínctervesical.Foiatendidaporduasvezesemumserviçodeemergêncianesseperíodo. Naprimeiraconsulta,12 horasapósoiníciodoquadro,apresentavadorabdominaleretenção urináriaagudaefoifeitasondagemdealíviocomsaídade300mLdeurinaclara.Houvealívio imediatodossintomase,comooexame deurinatipo 1não apresentoualterações,a paci-enterecebeualta.Nosegundoatendimento,12 horasapósaprimeiraconsulta,apresentavaas mesmasqueixas.Aoexamefísico,observou-seapenasbexigapalpáveledistendidaatéa cica-trizumbilical,semoutrasalterações.Novasondagemvesicalfoifeitacomsaídade450mLde urinaclara,comalívioimediatodossintomas.Nenhumaanormalidadefoiobservadanoexame deurinatipo 1enaurocultura.Duranteaanamnese,foilevantadaahipótesediagnósticade constipaçãointestinal.Foifeitaradiografiasimplesdeabdome,queidentificougrande quan-tidadedefezesem todoocólon(retençãofecal).Enemacomsoluçãoglicerinadaa12%foi prescritoportrêsdias. Duranteoseguimentoacriança fezusodelaxativosemodificações nadietaquecontribuíramparaaresoluçãodaconstipaçãointestinal.Nãohouverepetiçãodo quadroderetençãourináriaagudaapósseismesesdeacompanhamento.

Comentários: A retenção urinária aguda em crianças éum fenômenoraro e a constipação intestinaldeveserconsideradacomoumadascausas.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:delciamp@fmrp.usp.br(L.A.D.Ciampo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.03.007

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KEYWORDS

Urinaryretention; Constipation; Child

Acuteurinaryretentioninapre-schoolgirlwithconstipation

Abstract

Objective: Toreportacaseofapreschoolgirlwhodevelopedacuteurinaryretentionassociated withconstipation.

Casedescription: Agirlagedsixyearsoldpresenteda24 hourhistoryofinabilitytourinate. Shewaswenttwicetotheemergencyroomduringthisperiod.Inthefirstadmission,12 hours aftertheonsetofthesymptoms,shepresentedabdominalpainandacuteurinaryretention. After thedrainage by urinarycatheterization of300mLofclearurine, shepresented relief ofthesymptomsand,asurinalysishadnochange,thepatientwasdischargedhome.Twelve hoursafterthefirst visit,shereturnedtotheemergencyroomcomplainingaboutthesame symptoms. Atphysicalexamination,therewasonlyapalpableanddistendedbladderup to theumbilicus withnootherabnormalities.Again,aurinary catheterizationwas performed, which drained450mLofclearurine,withimmediatereliefofthesymptoms.Urinalysis and urine culturehadnoabnormalities.Duringtheanamnesis, thediagnosis ofconstipationwas consideredandaplainabdominalradiographywasperformed,whichidentifiedlargeamount offecesthroughoutthecolon(fecalretention). Anenemawitha12% glycerinsolutionwas prescribedforthreedays.Duringfollow-up,thechildusedlaxativesanddietarymodifications, thiscontributedtotheresolutionoftheconstipation.Therewerenootherepisodesofurinary retentionafter6monthsoffollow-up.

Comments: Acuteurinaryretentioninchildrenisararephenomenonandconstipationshould beconsideredasacause.

Introduc

¸ão

Aretençãourináriaagudaé definidacomoaincapacidade de urinar voluntariamente por mais de 12 horas, apesar deumvolumeurináriointravesicalmaiordoqueesperado pela idade [(idade em anos+2)×30mL]1 oupela presença deumabexigadistendidaaoexamefísico.Trata-sedeum sintoma comum na população adulta masculina, devido, principalmente,àhiperplasiaprostáticabenigna,2_enquanto sua apresentação é rara na população pediátrica e está relacionada comdoenças neurológicas, infecçõesdotrato urinário e de outros sítios, disfunções miccionais graves, efeitoscolateraisdealgumasdrogas(emespecial,as anti-colinérgicas),tumores,problemasanatômicos,emocionaise traumatismos.3-5_Apesar_de_também_citada_em_alguns estu-dos, aconstipação intestinalnão apareceentre ascausas maiscomunsderetençãourináriaaguda.3-5_Embora_a preva-lênciadeconstipaçãointestinalnanossapopulaçãoinfantil sejaelevada,6_o_relato_de_sua_associac_¸ão_com_retenc_¸ão uri-nária na literatura médica brasileira é raro. Portanto, o objetivodesteartigoéapresentarumcasoderetenção uri-náriaagudaemumameninadeseisanos,comconstipação intestinal,afimdeampliaraspossibilidadesparao diagnós-tico diferenciale alertar os pediatras na avaliação inicial dessespacientes.

Descric

¸ão

do

caso

Crianc¸adosexofeminino,seisanos,filhadepaisnão con-sanguíneos, portadora derim esquerdo ectópico (pélvico) efunc¸ãorenalnormal,comparece pelasegundavez aum

serviço deemergência de umaunidade distritaldesaúde na cidade de Ribeirão Preto (SP). Apresentava irritabili-dade,dorabdominalgeneralizadademoderadaintensidade e incapacidade para liberar o esfíncter vesical havia 24 horas.Segundoamãe,acriançanãoapresentavadistúrbio miccionalprévio e nãofazia usode medicamento algum. Jácomparecerahavia12 horasaomesmoserviçode emer-gênciacomqueixassemelhantes.Nessa primeiravisitafoi constatadoumaumentodevolumedabexiga efeita son-dagemvesicaldealíviocomsaídade300mLdeurinaclara, commelhoriaimediatadadorabdominal.Nessaocasiãofoi solicitadoumexamedeurinatipo 1, quenãoapresentou alterações,eacriançafoiliberada paracasa. Entretanto, nasúltimas12 horasossintomasreaparecerameamenina foinovamentelevadaaoserviçodeemergência.

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Figura1 Radiografiasdeabdomeemposiçãoortostática(A)edecúbitodorsal(B)emqueseobservagrandequantidadedefezes noscólonsascendenteedescendente,sigmoideereto.Nota-setambémdilataçãodosegmentoretosigmoidesecundárioàpresença dasfezes.

ressecadas,calibrosas e em cíbaloshaviapelomenostrês anos. Fazia uso ocasional de laxantes por via oral sem orientação médica; recebera diagnóstico de constipação intestinalhaviadoisanosemunidadebásicadesaúde,mas aadesãoàsorientaçõesalimentaresnãofoiadequada(não havia menção de prescrição médica de laxantes). Diante disso,foifeitaradiografiasimplesdeabdome,nas incidên-ciasanteroposterior(AP) emdecúbitodorsal e naposição ortostática (fig. 1), que evidenciou imagens compatíveis comfezesemreto,cecoeaolongodetodoocólon,além dedilataçãoeimpactação(retenção)defezesemampola retal.

Ainda no serviço de emergência, procedeu-se à desimpactação fecal com enema desolução glicerinadaa 12%.Essetratamento foimantidopor três dias consecuti-vos.Óleomineral(1mL/kg/diaporviaoral,divididoemduas tomadas)foiprescritoparausocontínuoemcasa.Amãeda criançarecebeuorientaçõesparaa modificação dos hábi-tosalimentaresdacriança,comvistas,principalmente,ao aumentodaingestão deáguae alimentosricos emfibras. Também foram solicitadas amostras de fezes para exame parasitológico.

Acrianc¸afoiatendidaoitodiasapósoiníciodoquadrono ambulatóriodesuaunidadebásicadesaúde.Apresentou-se emboas condic¸ões,semdor abdominal,mantinhadiurese adequadaesemachadosrelevantesaoexamefísico.Nessa ocasião, foram verificados os resultados de urocultura e parasitológicosdefezes,queresultaramnegativos.

Durante um seguimento de seis meses, a crianc¸a não apresentou novos episódios de retenc¸ão urinária aguda.

Encontrava-seemseguimentoregularnaunidadebásicade saúde,commelhoria doshábitosalimentares(aumentoda ingestão de fibras e água) e evacuava duas vezes ao dia, semdificuldades,fezespastosasenãocalibrosas.Dianteda melhoriadoquadrodeconstipac¸ãointestinaldacrianc¸a,o óleomineralfoisuspensoapóstrês mesesdeuso.

Discussão

A retenção urinária aguda é um fenômeno relativamente incomum em crianças. Neste artigo relata-se um caso de retençãourináriaagudaemcriançadosexofeminino,deseis anos, que apresentava, concomitantemente, constipação intestinalcrônicafuncionalerimpélvicoàesquerda.

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afetados do que asmeninas e a média de idade nos res-pectivos sexos foi de cinco e quatro anos.3 _Em _outro levantamento feito em três hospitais iranianos de1996 a 2003, os autores encontraram 86 crianças até 14 anos comretençãourináriaaguda,cujasprincipaiscausasforam cálculosnotratourináriobaixo (28%),afecções neurológi-cas (10%)e traumaslocais (10%).A constipação intestinal mostrou-se umacausa pouco comum, observada em ape-nas5%dospacientes.4_Em_ambos_os_{levantamentos}_citados, indivíduosqueestavamnoperíodopós-operatórioimediato, em usodeopioidesouque apresentavamretardomental, distúrbiosneurológicoscrônicoseimobilidadeforam excluí-dos do estudo. Em um levantamento mais recente, feito em umhospitalterciárioemIsrael, foramencontrados56 pacientesmenoresde18 anosatendidosdevidoàretenção urináriaagudade2000a2012.Nessespacientes,ascausas maiscomunsderetençãourináriaagudaforam:obstrução mecânica(25%),processosinfecciososouinflamatórios(18%) e impactação fecal(13%).5 _Nesse _último_estudo, _além _de recém-nascidos, foramexcluídos os indivíduos no período pós-operatórioimediato,pacientesapósprocedimentos ure-traiseaquelescomdistúrbiosneurológicos.Emumestudo brasileirofeitocom163 criançasportadorasdeconstipação intestinalcrônicafuncionalseguidasemumambulatóriode gastroenterologia pediátrica na cidade de Botucatu (SP), observou-seumaprevalênciade8,6% deretençãourinária comocomplicação doquadroclínicodebase. Valeapena ressaltar que, nesse último trabalho, 43,4% das crianças estudadas apresentavam uma ou mais alterações uriná-rias(enurese,infecçõesesurtosderetenção)associadasà constipaçãointestinal.7

Emrelaçãoaocasodapacientedescritanesteartigo,a únicaalteraçãoencontradafoiagrandequantidadedefezes observadana radiografiasimplesdeabdome.Esse exame, na incidência anteroposterior (AP) em decúbito dorsal e na posição ortostática,embora não faça o diagnóstico de constipaçãointestinal,permite,entreoutrascoisas,avaliar apresençaderetençãofecaloudeeventuaismassas abdo-minaisoupélvicasou,ainda,decalcificaçõesnotrajetodo trato urinário que poderiam ajudar a explicar a retenção urinária aguda. O desaparecimento dos sintomas com a melhoriadohábitointestinaleadiminuiçãodaconsistência dasfezes indicamqueaconstipaçãointestinalfoiacausa daretençãourináriaagudanessapaciente.Essacriançajá apresentavahábitointestinaldiáriocomfezesressecadas, calibrosaseemcíbaloshaviapelomenostrês anoseestava emseguimentoirregularnaunidadebásicadesaúdecomo diagnósticodeconstipaçãointestinalhaviadoisanos.Havia recebidoorientaçõesalimentarescomoobjetivode aumen-tar a ingestão de fibras e de água e fazia uso ocasional delaxantes. A demora em procurar assistênciamédica, a má adesão ao plano terapêutico e a prescrição de trata-mento inadequadosãorelatadascomumentena literatura emrelaçãoàconstipaçãointestinal.8,9_A_baixa_morbidade_do quadroinicialdaconstipaçãointestinal,odesconhecimento dopadrãonormaldeevacuaçãodeseusfilhospelospais,a ausência deumaorientação alimentar individualizadae a prescrição delaxantes poucopalatáveis podemexplicar a máadesãoaotratamento.8,10-12_A_ausência_de_uma aborda-gemcorretanotratamento daconstipaçãointestinalpode levaracomplicaçõesdoquadro,comoodescritonacriança emquestão.8

Aassociaçãodaconstipaçãointestinalcomosdistúrbios damicçãoébemestabelecidanaliteraturamédica.13,14_Na populaçãopediátrica,váriosestudostêmmostradouma ele-vadaassociaçãodeconstipaçãointestinalcomapresençade distúrbiosmiccionais,taiscomoaincontinênciaea urgên-ciaurinária;15,16 _além_disso, _maiores_volumes _residuais_de urinapós-miccionaledilataçãodasviasurinárias,incluindo otratopielocalicial,foramobservadosmaiscomumenteem crianças constipadas.17,18 _Assim,_a_retenc_¸ão_urinária_aguda provavelmenteconstituiumadasapresentaçõesclínicasde esvaziamento incompletodabexiga em crianças portado-rasdeconstipaçãointestinal.Afisiopatologiadaassociação entreconstipaçãointestinaledistúrbiosdamicçãopoderia ser explicada por vários fatores. A bexiga e o reto com-partilham estreita relação embriológica (cloaca) durante a formação do assoalho pélvico e a mesma inervação, as raízes nervosas de S2 a S4, as quais controlam a função motoradosesfíncteresanal internoe urinário.13,18 Experi-mentoscomratosobservaramqueadistensãoretalcomum balãodiminuíaacontratilidadedabexiga.19_A_retenc_¸ão crô-nicapoderia levar, também, à contração involuntária dos músculosdo assoalho pélvico e do esfíncter anal externo e dificultar o esvaziamento da bexiga.14,18 _Ainda, _tendo emvista aíntimarelaçãoanatômica,a presençadefezes impactadasnoretoreduzacapacidadefuncionaldabexiga e provoca umasensação deesvaziamento da bexiga mais precoce.14 _Ainda,_uma_ampola_retal _cronicamente_repleta podelevar à irritação dotrígono vesical, invaginações na paredeposteriordabexigaeobstruçãouretral.20

Acriançacujocasofoiapresentadonesteartigo apresen-tavarimectópicoàesquerda.Naliteraturahárarosrelatos deepisódiosderetençãourináriaagudaemindivíduos por-tadoresdedeformidadesdotratogenitourinário,taiscomo más-formaçõesdoaparelhogenitalfeminino(úterodidelfoe hímenimperfurado)21,22_e_masculino_(cisto_{vesicosseminal)}23 associadosàagenesiarenalunilateral; entretanto,nãohá casosrelatados queassociemo quadroderetenção uriná-riaagudacomrimectópico.Naopiniãodosautores,orim ectópicodapacienteaquidescritaemnadacontribuiupara aretençãourináriaaguda.

Pode-se concluir que a retenção urinária aguda é um eventoraro na faixaetária pediátrica. Dessaforma, ape-sardenãoserumadascausasmaiscomuns,aconstipação intestinal,emfacedesuaelevadaprevalência,deveser con-sideradaquandodoatendimentodecriançaseadolescentes comretençãourináriaaguda.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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