Comparando a saúde no Brasil com os países da OCDE: explorando dados de saúde pública

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Fundação Getúlio Vargas

Escola de Matemática Aplicada

Cecília Pessanha Lima

Comparando a saúde no Brasil

com os países da OCDE:

explorando dados de saúde

pública

Rio de Janeiro

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Lima, Cecília Pessanha

Comparando a saúde no Brasil com os países da OCDE: explorando dados de saúde pública / Cecília Pessanha Lima. – 2016.

140 f.

Dissertação (mestrado) – Fundação Getulio Vargas, Escola de Matemática Aplicada.

Orientador: Flávio Codeço Coelho. Coorientador: Renato Rocha Souza. Inclui bibliografia.

1. Modelagem de dados (Computação). 2. Mineração de dados (Computação).

3. Indicadores de saúde. 4. Serviços de saúde – Avaliação. 5. Saúde – Banco de dados. I. Coelho, Flávio Codeço. II. Souza, Renato Rocha. IIII. Fundação Getulio Vargas. Escola de Matemática Aplicada. IV. Título.

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Cecília Pessanha Lima

Comparando a saúde no Brasil com

os países da OCDE: explorando

dados de saúde pública

Dissertação apresentada a Fundação Getúlio Vargas, para a obtenção de Título de Mestre em Modelagem Matemática da Informação, na Escola de Matemática Aplicada da Fundação Getúlio Vargas.

Orientador: Flávio Codeço Coelho

Co-Orientador: Renato Rocha Souza

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2016

Agradecimentos

Agradeço aos professores e orientadores Flávio Codeço Coelho e Renato Rocha Souza

pela confiança, incentivo e ensinamentos ao longo dos dois anos do mestrado.

Agradeço a todos os colegas de trabalho que acreditaram na importância deste

mestrado, viabilizando minha participação do início ao fim.

Agradeço à Luciana Nigri, pela disponibiliade em dividir seus conhecimentos e

experiência com as bases de dados do SUS. Sua contribuição foi muito valiosa para o

enriquecimento deste trabalho.

Agradeço aos meus pais e a meus amigos que sempre me incentivam a ir além.

Dedico este trabalho ao Henri, pelo apoio em todos os momentos, incentivo, amor e

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R

ESUMO

A atenção à saúde da população no Brasil gera um grande volume de dados sobre os serviços de saúde prestados. O tratamento adequado destes dados com técnicas de acesso à grande massa de dados pode permitir a extração de informações importantes para um melhor conhecimento do setor saúde.

Avaliar o desempenho dos sistemas de saúde através da utilização da massa de dados produzida tem sido uma tendência mundial, uma vez que vários países já mantêm programas de avaliação baseados em dados e indicadores.

Neste contexto, A OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, que é uma organização internacional que avalia as políticas econômicas de seus 34 países membros, possui uma publicação bienal, chamada Health at a Glance, que tem por objetivo fazer a comparação dos sistemas de saúde dos países membros da OCDE.

Embora o Brasil não seja um membro, a OCDE procura incluí-lo no cálculo de alguns indicadores, quando os dados estão disponíveis, pois considera o Brasil como uma das maiores economias que não é um país membro.

O presente estudo tem por objetivo propor e implementar, com base na metodologia da publicação Health at a Glance de 2015, o cálculo para o Brasil de 22 indicadores em saúde que compõem o—domínio— utilização de serviços em saúde da publicação da OCDE. Para isto foi feito um levantamento das principais bases de dados nacionais em saúde disponíveis que posteriormente foram capturadas, conforme necessidade, através de técnicas para acessar e tratar o grande volume de dados em saúde no Brasil. As bases de dados utilizadas são provenientes de três principais fontes remuneração: SUS, planos privados de saúde e outras fontes de remuneração como, por exemplo, planos públicos de saúde, DPVAT e particular.

A realização deste trabalho permitiu verificar que os dados em saúde disponíveis publicamente no Brasil podem ser usados na avaliação do desempenho do sistema de saúde, e além de incluir o Brasil no benchmark internacional dos países da OCDE nestes 22 indicadores, promoveu a comparação destes indicadores entre o setor público de saúde do Brasil, o SUS, e o setor de planos privados de saúde, a chamada saúde suplementar. Além disso, também foi possível comparar os indicadores calculados para o SUS para cada UF, demonstrando assim as diferenças na prestação de serviços de saúde nos estados do Brasil para o setor público.

A análise dos resultados demonstrou que, em geral, o Brasil comparado com os países da OCDE apresenta um desempenho abaixo da média dos demais países, o que indica necessidade de esforços para atingir um nível mais alto na prestação de serviços em saúde que estão no âmbito de avaliação dos indicadores calculados.

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saúde suplementar em relação à média dos demais países da OCDE, e por outro lado um distanciamento do SUS em relação a esta média. Isto evidencia a diferença no nível de prestação de serviços dentro do Brasil entre o SUS e a saúde suplementar.

Por fim, como proposta de melhoria na qualidade dos resultados obtidos neste estudo sugere-se o uso da base de dados do TISS/ANS para as informações provenientes do setor de saúde suplementar, uma vez que o TISS reflete toda a troca de informações entre os prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos privados de saúde para fins de pagamento dos serviços prestados.

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A

BSTRACT

Healthcare authorities in Brazil produces a large amount of data on health services and use. The appropriate treatment of this data with massive data techniques enables the extraction of important information. This information can contribute to a better understanding of the Brazilian healthcare sector.

The evaluation of health systems performance based on the analysis of routinely produced healthcare data has been a worldwide trend. Several countries already maintain monitoring programs based on indicators constructed using this type of data.

In this context, the OCDE Organization for Economic Co-operation and Development, an international organization that evaluates the economic policies of its 34 member countries, has a biennial publication called Health at a Glance, which aims to make the comparison of health systems in OCDE member countries.

Although it is not a member country, OCDE seeks to include Brazil in the calculation of some of the indicators, when the data is available, considering that Brazil is one of the largest economies that are still not a member country.

This study aims to construct and implement, based on the methodology of Health at a Glance 2015, the calculation in the Brazilian context of 22 indicators in the health field

Use of—Health—Services. —To—develop—the—set—of—indicators,—first,—a—wide—search—of—the—

major national health databases was done to assess data availability. The available data was then extracted using massive data techniques. Those techniques were required because of the large volume of health data in Brazil. The datasets were extracted from three main data sources containing health billing data: SUS, private health insurance and other sources of billing, as public health insurances, DPVAT and private.

This work has shown that health data publicly available in Brazil can be used to evaluate the Brazilian health system performance, and include Brazil in the international benchmark of the OCDE countries for the 22 indicators calculated. It can also promote the comparison of the public health sector in Brazil, SUS, and the private health insurance sector based on the same set of indicators. It also made possible the comparison of in each State for SUS, thus underlining the differences in the health-care services among Brazil States for the public sector.

The analysis of the indicators showed that, in general, compared to OCDE countries, Brazil has a below-average performance, which indicates a need for efforts to achieve a higher level in the provision of healthcare services that are under these indicators assessment.

When—separating—SUS—and—private—health—insurance,—the—analysis—of—Brazil’s—indicators—

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The use of the TISS/ANS database as a source of information for the private health insurance sector for the calculation of these indicators will be an improvement over the data available at the time of this analysis. TISS includes all the information exchanged between healthcare services providers and private health insurance operators, in order to perform the payment of healthcare services provided.

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G

LOSSÁRIO

AIH Autorização de Internação Hospitalar

AMS Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária

ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar

APAC Autorização para Procedimentos de Alto Custo/Complexidade

BPA Boletim de Produção Ambulatorial

CADOP Sistema de Cadastro de Operadoras

CADSUS Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS

CID -10 Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão

CIHA Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

DATASUS Departamento de Informática do SUS

DIOPS Documento de Informações Periódicas das Operadoras

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDB Indicadores e Dados Básicos para Saúde

INCA Instituto Nacional do Câncer

MS Ministério da Saúde

OPME Órteses, Próteses e Materiais Especiais

OMS Organização Mundial de Saúde

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

PNI/API Sistema de Avaliação do Programa de Imunização

PSF Programa de Saúde da Família

RAAS Registro de Ações Ambulatoriais em Saúde

RCBP Registro de Câncer de Base Populacional

RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde

RPS Sistema de Registro de Planos

SAS Secretaria de Atenção à Saúde

SCPA Sistema de Registro de Planos Antigos

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SIB Sistema de Informações de Beneficiários

SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

SIH Sistema de Informações Hospitalares

SIM Sistema de Informações de Mortalidade

SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação

SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos

SIP Sistema de Informação de Produtos

SUS Sistema Único de Saúde

SVS Secretaria de Vigilância à Saúde

TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

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UMÁRIO

Resumo _______________________________________________________________________________________________________ 3

Abstract _______________________________________________________________________________________________________ 5

Glossário _____________________________________________________________________________________________________ 7

1 Introdução _____________________________________________________________________________________________ 14

1.1 Contexto _________________________________________________________________________________________ 14

1.2 Justificativa _______________________________________________________________________________________ 16

1.3 Objetivos _________________________________________________________________________________________ 17

1.4 Organização do Estudo __________________________________________________________________________ 17

2 Revisão da literatura ___________________________________________________________________________________ 19

2.1 Bases de dados em saúde no brasil ____________________________________________________________ 19

2.2 Indicadores de Saúde ___________________________________________________________________________ 32

3 Metodologia ___________________________________________________________________________________________ 36

3.1 Descrição das Bases de Dados __________________________________________________________________ 36

3.2 Captura e Tratamento das Bases de Dados ____________________________________________________ 48

3.3 Cálculo dos Indicadores Fichas Técnicas ______________________________________________________ 53

4 Resultados _____________________________________________________________________________________________ 95

5 Discussão ____________________________________________________________________________________________ 103

5.1 Benchmark ____________________________________________________________________________________ 103

5.2 Validação ______________________________________________________________________________________ 139

5.3 Vantagens e Limitações _______________________________________________________________________ 141

6 Conclusão ___________________________________________________________________________________________ 143

Referências Bibliográficas _________________________________________________________________________________ 145

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S

UMÁRIO DAS TABELAS

Tabela 1 Resumo das principais características das bases de dados em saúde investigadas no estudo ... 23

Tabela 2 Resumo das Bases de Dados Transferidas ... 49

Tabela 3 Proposta para o cálculo do indicador de Consultas com Médicos no Brasil ... 54

Tabela 4 Proposta para o cálculo do indicador de Consultas por Médico no Brasil ... 56

Tabela 5 Proposta para o cálculo do indicador de Equipamentos de Tomografia Computadorizada no Brasil ... 58

Tabela 6 Proposta para o cálculo do indicador de Exames de Tomografia Computadorizada no Brasil .... 59

Tabela 7 Proposta para o cálculo do indicador de Equipamentos de Ressonância Magnética no Brasil .... 61

Tabela 8 Proposta para o cálculo do indicador de Exames de Ressonância Magnética no Brasil ... 62

Tabela 9 Proposta para o cálculo do indicador de Leitos Hospitalares no Brasil ... 64

Tabela 12 Proposta para o cálculo do indicador de Altas Hospitalares no Brasil ... 71

Tabela 13 Proposta para o cálculo do indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Problemas Circulatórios no Brasil ... 73

Tabela 14 Proposta para o cálculo do indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer no Brasil ... 75

Tabela 15 Proposta para o cálculo do indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação no Brasil ... 77

Tabela 16 Proposta para o cálculo do indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação para Parto Normal no Brasil ... 79

Tabela 17 Proposta para o cálculo do indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil... 82

Tabela 18 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia de Revascularização Coronariana no Brasil . 83 Tabela 19 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia de Angioplastia Coronariana no Brasil ... 85

Tabela 20 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia de Quadril no Brasil... 87

Tabela 21 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia de Joelho no Brasil ... 88

Tabela 22 Proposta para o cálculo do indicador de Taxa de Parto Cesáreo no Brasil ... 90

Tabela 23 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia Ambulatorial de Catarata no Brasil ... 91

Tabela 24 Proposta para o cálculo do indicador de Cirurgia Ambulatorial de Amigdalectomia no Brasil ... 93

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UMÁRIO DAS FIGURAS

Figura 1 Exemplo de conexão FTP através do Filezila para transferência das bases de dados do SIH ... 49

Figura 2 Exemplo de conversão dos arquivos dbc para arquivos dbf através do TABWIN para as bases de dados do SIH ... 50

Figura 3 Exemplo de estrutura de dados fornecida pelo TABWIN para as bases de dados do SIH ... 51

Figura 4 Fluxo das tarefas executadas pelo programa de leitura dos dados ... 52

S

UMÁRIO DOS QUADROS Quadro 1 Variáveis da Base de Dados de AIH Reduzida ... 38

Quadro 2 Variáveis da Base de Dados de AIH Serviços Profissionais ... 38

Quadro 3 Variáveis da Base de Dados de Produção Ambulatorial ... 40

Quadro 4 Variáveis da Base de Dados do SIP ... 41

Quadro 5 Variáveis da Base de Dados da CIHA ... 45

Quadro 6 Variáveis da Base de Dados do CNES Equipamentos ... 47

Quadro 7 Variáveis da Base de Dados do CNES Leitos ... 47

Quadro 8 Variáveis da Base de Dados do CNES Profissionais ... 47

Quadro 9 Metodologia da OCDE para o Indicador de Consultas com Médicos ... 53

Quadro 10 Metodologia da OCDE para o Indicador de Consultas por Médico ... 55

Quadro 11 Metodologia da OCDE para o Indicador de Equipamentos de Tomografia Computadorizada 57 Quadro 12 Metodologia da OCDE para o Indicador de Exames de Tomografia Computadorizada ... 59

Quadro 13 Metodologia da OCDE para o Indicador de Equipamentos de Ressonância Magnética ... 60

Quadro 14 Metodologia da OCDE para o Indicador de Exames de Ressonância Magnética ... 61

Quadro 15 Metodologia da OCDE para o Indicador de Quantidade de Leitos ... 63

Quadro 16 Metodologia da OCDE para o Indicador de Quantidade de Leitos por Tipo de Cuidado ... 65

Quadro 17 Metodologia da OCDE para o Indicador de Taxa de Ocupação de Leitos de Cuidados Curativos e Agudos ... 67

Quadro 18 Metodologia da OCDE para o Indicador de Altas Hospitalares ... 70

Quadro 19 Metodologia da OCDE para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Problemas Circulatórios ... 72

Quadro 20 Metodologia da OCDE para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer .... 74

Quadro 21 Metodologia da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação .... 76

Quadro 22 Metodologia da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação para Parto Normal ... 78

Quadro 23 Metodologia da OCDE para o indicador de Tempo Médio de Permanência de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio ... 80

Quadro 24 Metodologia da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Revascularização Coronariana ... 83

Quadro 25 Metodologia da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Angioplastia Coronariana ... 84

Quadro 26 Metodologia da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Quadril ... 86

Quadro 27 Metodologia da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Joelho ... 87

Quadro 28 Metodologia da OCDE para o Indicador de Taxa de Parto Cesáreo ... 89

Quadro 29 Metodologia da OCDE para o Indicador de Cirurgia Ambulatorial de Catarata ... 90

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S

UMÁRIO DOS

G

RÁFICOS

Gráfico 1 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Consultas com Médicos ... 104 Gráfico 2 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Consultas com Médicos ... 104 Gráfico 3 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Consultas com Médicos ... 105 Gráfico 4 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Consultas por Médico ... 105 Gráfico 5 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Exames de Tomografia Computadorizada ... 106 Gráfico 6 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Exames de Tomografia Computadorizada ... 106 Gráfico 7 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Exames de Tomografia

Computadorizada ... 107 Gráfico 8 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Exames de Ressonância Magnética ... 108 Gráfico 9 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Exames de Ressonância Magnética ... 108 Gráfico 10 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Exames de Ressonância Magnética ... 109 Gráfico 11 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Equipamentos de

Tomografia Computadorizada ... 110 Gráfico 12 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Equipamentos de Tomografia Computadorizada ... 110 Gráfico 13 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Equipamentos de

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Gráfico 29 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Problemas Circulatórios ... 122 Gráfico 30 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer ... 122 Gráfico 31 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer ... 123 Gráfico 32 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer ... 123 Gráfico 33 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação ... 125 Gráfico 34 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação ... 125 Gráfico 35 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Tempo Médio de Internação ... 126 Gráfico 36 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Parto Normal ... 126 Gráfico 37 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Parto Normal ... 127 Gráfico 38 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Parto Normal ... 127 Gráfico 39 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio ... 128 Gráfico 40 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio ... 128 Gráfico 41 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Tempo Médio de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio ... 129 Gráfico 42 Benchmark do Brasil com os Países da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Revascularização Coronariana e Cirurgia de Angioplastia Coronariana ... 130 Gráfico 43 Benchmark do Brasil por fonte de financiamento com os Países da OCDE para o Indicador de Cirurgia de Revascularização Coronariana e Cirurgia de Angioplastia Coronariana ... 130 Gráfico 44 Comparação entre as UFs do Brasil para o Indicador de Cirurgia de Revascularização

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1 I

NTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTO

O Sistema de saúde atualmente vigente no Brasil teve início em 1988 a partir da nova Constituição Federal que estabeleceu o SUS Sistema Único de Saúde como o sistema público de saúde no Brasil. Com o SUS, a população brasileira passou a ter acesso universal ao cuidado em saúde sem ter que pagar diretamente por isso, uma vez que o SUS é financiado pelo orçamento do Governo Federal, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

A Constituição Federal de 1988 também permitiu a coexistência de um sistema privado suplementar de saúde, que oferece serviços de saúde privados a seus beneficiários mediante contratação de planos de saúde.

Portanto, toda a população do Brasil, aproximadamente 201 milhões de habitantes1_,

está coberta pelo SUS, dentre os quais, aproximadamente 51 milhões2_{também têm}

cobertura por planos privados de saúde, o que indica que 25% da população tem cobertura dupla (pública e privada).

A atenção à saúde da população gera um grande volume de dados sobre os serviços de saúde prestados, sejam eles públicos ou privados. Este volume de dados armazenado pelos diversos sistemas de informação do setor de saúde no Brasil ultrapassa a capacidade humana de análise. No entanto, o tratamento adequado desses dados com técnicas de acesso a grande massas de dados pode permitir a extração de informações importantes para um melhor conhecimento do setor saúde. "Dados são o novo petróleo. O petróleo precisa ser refinado para então se tornar útil.", disse Andreas Weigend, ex diretor da Amazon.com.

Para quantificarmos o volume de dados em saúde, expomos os números iniciais deste trabalho: aproximadamente 4 bilhões de atendimentos ambulatoriais e 11,2 milhões de internações, somente no SUS para o ano de análise, 2013. Além disso, mais 72,2 milhões de serviços de saúde entre internações e procedimentos ambulatoriais, que tiveram outras fontes de financiamento que não o SUS.

Esta massa de dados pode e deve ser usada na avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro visando à formulação de políticas de acesso aos cuidados, adequação dos serviços e criação de estratégias que visem à melhoria da saúde da população.

Avaliar o desempenho dos sistemas de saúde tem sido uma tendência mundial, uma vez que vários países já mantêm programas de avaliação baseados em dados e indicadores. Os programas de avaliação dos sistemas de saúde existentes no mundo

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têm objetivos diversos, sejam eles: avaliar a qualidade dos cuidados hospitalares e/ou a qualidade dos cuidados primários, avaliar o desempenho do sistema de saúde como um todo ou avaliar partes específicas como o desempenho de programas em saúde ou o setor de seguros privados, incrementar a qualidade dos cuidados, fomentar políticas, alocar recursos, comparar resultados, promover a transparência e ajudar os usuários na escolha de melhores hospitais ou planos de saúde disponíveis.

O desenvolvimento destes programas de avaliação foi acelerado a partir de uma publicação do instituto de medicina dos Estados Unidos no ano de 2000, chamada To Err is Human (Errar é humano), na qual era relatada insuficiência na qualidade dos cuidados em saúde nos EUA e que entre 44 000 e 98 000 pessoas morriam por ano em decorrência de erros nos cuidados prestados, que poderiam ser evitados. (1)

Neste contexto de avaliação dos sistemas de saúde, A OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, que é uma organização internacional que avalia as políticas econômicas de seus 34 países membros, possui uma publicação bienal, chamada Health at a Glance (2), que tem por objetivo fazer a comparação dos sistemas de saúde dos países membros da OCDE. Esta publicação calcula um conjunto de indicadores de saúde separados em 10 domínios: gastos e financiamento em saúde,

status de saúde, determinantes não médicos em saúde, força de trabalho na saúde, utilização dos serviços de saúde, qualidade dos cuidados em saúde, qualidade dos cuidados em saúde, tendências de gastos farmacêuticos e desafios futuros, setor farmacêutico e envelhecimento e cuidados de longo termo e proteção social.

Embora o Brasil não seja um membro, a OCDE procura incluí-lo no cálculo de alguns indicadores pois considera o Brasil como uma das maiores economias que não é um país membro. Em alguns domínios há uma boa representatividade de indicadores que já vêm sendo calculados para o Brasil, enquanto em outros ainda há muito poucos indicadores calculados para o Brasil.

Um dos domínios de extrema importância é o—de— utilização—dos—serviços—de—saúde ,— cujos indicadores podem ser calculados para o Brasil usando as bases de dados em saúde disponíveis. Este domínio foi escolhido prioritariamente neste trabalho por tratar de um aspecto fundamental na área de saúde, acesso e padrão de utilização do sistema, e atualmente há um número pequeno de indicadores já calculados para o Brasil. Os indicadores contidos neste domínio são:

- Consultas Médicas, subdividido em: Consultas com Médicos, e Consultas por Médico;

- Tecnologias Médicas, subdividido em: Equipamentos de Tomografia Computadorizada, Equipamentos de Ressonância Magnética, Exames de Tomografia Computadorizada, e Exames de Ressonância Magnética;

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- Altas Hospitalares, subdividido em: Altas Hospitalares Global, Altas Hospitalares para Pacientes com Problemas Circulatórios e Altas Hospitalares para Pacientes com Câncer;

- Tempo Médio de Internação, subdividido em: Tempo Médio de Internação Global, Tempo Médio de Internação para Parto Normal e Tempo Médio de Internação para Infarto Agudo do Miocárdio;

- Procedimentos Cardíacos, subdividido em: Cirurgia de Revascularização Coronariana e Cirurgia de Angioplastia Coronariana;

- Substituição do Quadril e Joelho, subdividido em: Cirurgia de Quadril e Cirurgia de Joelho;

- Taxa e Parto Cesáreo;

- Cirurgia Ambulatorial, subdividido em: Cirurgia de Catarata e Cirurgia de Tonsilectomia (Amigdalectomia).

Do conjunto de indicadores acima o Brasil só tem atualmente calculados 4 indicadores: Consultas com Médicos, Consultas por Médico, Leitos Hospitalares Global e Altas Hospitalares Global. Observa-se ainda que, embora os indicadores de Consultas com Médicos e Altas Hospitalares já sejam calculados, as fontes de dados descritas nas fichas técnicas da OCDE mencionam o SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS e SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS, respectivamente. Isto indica que todas as consultas com médicos e altas hospitalares ocorridas fora do âmbito do SUS estão excluídas dos indicadores, causando, portanto, uma grande subestimação do seu valor real.

1.2 JUSTIFICATIVA

Há uma tendência mundial em avaliar seus sistemas de saúde através da utilização dos dados disponíveis. No Brasil, já existe um esforço tanto do setor público quanto do privado em avaliar seus sistemas de saúde através de programas de indicadores. Por exemplo, para o setor público há o programa de indicadores do IDSUS Índice de Desempenho do SUS (3), e para o setor de saúde suplementar há o programa de indicadores IDSS Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (4), que avaliam o desempenho dos sistemas público e privado de saúde, respectivamente. Portanto, o cálculo de indicadores reconhecidos internacionalmente como referência vai poder contribuir para este tipo de avaliação.

Outra fonte importante de avaliação do sistema de saúde brasileiro através do cálculo de um conjunto extenso de indicadores é o IDB Indicadores e Dados Básicos para Saúde no Brasil, formulado através de uma cooperação entre o Ministério da Saúde e a OPAS Organização Panamericana de Saúde. (5)

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Departamento de Informática do SUS, e que podem ser utilizados para avaliação do sistema de saúde.

Através do cálculo dos indicadores o Brasil poderá ter seu sistema de saúde comparado com outros países, apontando áreas que podem ser melhoradas. Além da comparação com outros países, poderão ser comparados também os setores público e privado no Brasil.

1.3 OBJETIVOS

Face ao exposto, o objetivo geral deste trabalho é propor e implementar, com base na metodologia da publicação Health at a Glance da OCDE, o cálculo de indicadores no

Brasil—para—o—domínio—utilização de serviços em saúde, utilizando técnicas para acessar e tratar o grande volume de dados disponíveis em saúde no Brasil.

Este trabalho tem ainda como objetivos auxiliares fazer um levantamento dos bancos de dados em saúde que contêm informações relevantes para o cálculo dos indicadores, apontar para a necessidade de coleta de dados relevantes para o cálculo dos indicadores quando estes não estiverem disponíveis nos bancos de dados existentes, promover o benchmarking do sistema de saúde brasileiro com outros países, e comparar, quando aplicável, os indicadores do setor de saúde público com o setor de saúde privado no Brasil.

1.4 ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO

O estudo está organizado da seguinte forma:

Glossário, com a descrição de todas as siglas utilizadas ao longo do texto.

O primeiro capítulo é a Introdução, onde é apresentado um breve panorama do sistema de saúde no Brasil e a relevância da avaliação dos sistemas de saúde através da utilização dos dados disponíveis. Além disso, são apresentados os principais objetivos do trabalho e a justificativa para sua execução.

O segundo capítulo apresenta a Revisão da Literatura, que apresenta os resultados de uma busca ampla sobre as principais bases de dados em saúde existentes no Brasil, sintetizando suas principais características. Neste capítulo também é apresentada uma análise da metodologia dos indicadores de saúde propostos pela OCDE.

O terceiro capítulo é de Metodologia, onde são descritas as bases de dados que serão utilizadas neste estudo, o método para captura e tratamento dos dados. É também detalhada a metodologia para o cálculo de cada um dos indicadores.

O quarto capítulo apresenta os Resultados, onde os valores calculados dos indicadores são expostos.

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as Unidades da Federação e os setores público e privado do Brasil também são feitas, quando pertinentes. Ao final do capítulo são apresentadas as principais vantagens e limitações do estudo, bem como é discutida a validade dos resultados encontrados.

O último capítulo é de Conclusão, onde são feitas as considerações finais sobre o tema abordado e possíveis extensões deste trabalho.

Referências Bibliográficas, com o apontamento de todo o material consultado na construção deste trabalho.

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2 R

EVISÃO DA LITERATURA

2.1 BASES DE DADOS EM SAÚDE NO BRASIL

Para poder calcular os indicadores, é necessário primeiramente conhecer o cenário das bases de dados em saúde existentes no Brasil. Por este motivo, foi realizada uma busca das principais bases de dados em saúde existentes no país, e foram investigadas suas principais características, como: propósito da base de dados, principais variáveis, nível de agregação dos dados, período em que as bases de dados estão disponíveis e existência de disponibilização pública desses dados. Estas informações foram sintetizadas em uma tabela que é apresentada no final deste capítulo.

Com base na pesquisa realizada verificou-se que o Brasil possui um grande acervo de dados em saúde, sejam os de registros médico-administrativos sobre os serviços de saúde prestados, quanto os dados de vigilância em saúde, estatísticas do registro civil, cadastros como os de estabelecimentos de saúde, procedimentos e usuários do sistema, bem como programas e pesquisas específicas que investigam tópicos relacionados à saúde.

Será apresentado a seguir o levantamento feito neste trabalho sobre as principais bases de dados em saúde disponíveis no Brasil, sejam elas do setor público ou privado. Através deste levantamento prévio dos dados existentes será feito no próximo capítulo o mapeamento das informações necessárias para o cálculo dos indicadores propostos pela OCDE.

2.1.1 Dados do Setor Público

Para o setor público temos como principal fonte de informação as bases de dados sob supervisão do DATASUS, que é um órgão do governo dentro do Ministério da Saúde responsável pela coleta, processamento e análise das informações de saúde. Ao longo dos últimos 37 anos foram armazenados em diversos sistemas sob a guarda do DATASUS, dados sobre a saúde de mais de 200 milhões de indivíduos, nos quais encontramos informações sobre eventos em internação hospitalar, atendimento ambulatorial, procedimentos de alta complexidade, imunização, óbitos, nascimentos, vigilância em saúde, entre outros.

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Embora os dados destes dois sistemas do SUS tenham o propósito principal de remuneração dos prestadores de serviços de saúde, esta é a única fonte de dados que contem toda a produção em saúde realizada no âmbito do SUS e, portanto, estas bases de dados vêm sendo amplamente utilizadas na literatura para a avaliação do sistema de saúde, seus gastos, oferta e demanda de serviços, cobertura, e também na construção de indicadores.

As estatísticas do Registro Civil contam com dois principais sistemas, o SINASC, que registra todos os nascidos vivos no Brasil, e o SIM que armazena dados sobre todos os óbitos no país. As estatísticas do Registro Civil são de extrema importância para analisar o perfil demográfico e epidemiológico da população e, em conjunto com os demais dados em saúde, planejar políticas.

O DATASUS mantem alguns importantes sistemas de informação que têm objetivo monitorar o perfil de doenças da população, como o SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação, onde são registrados casos de doenças de notificação compulsória, como AIDS, febre-amarela, dengue, malaria, etc. Para o monitoramento de doenças crônicas, que não são de notificação compulsória, foi criado o VIGITEL Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, que acompanha o perfil social, econômico, comportamental e político relacionados a doenças crônicas através da realização de uma pesquisa amostral feita por telefone.

Outros grupos de interesse de acompanhamento são as doses de vacina aplicadas no país, que são registradas no sistema PNI/API Programa Nacional de Imunizações, e os casos de câncer que são registrados no RCBP Registro de Câncer de Base Populacional sob a guarda do INCA Instituto Nacional do Câncer.

Existem, ainda, os cadastros sob a administração do DATASUS. Todos os estabelecimentos de saúde no país devem estar registrados no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, que guarda informações de cadastro de cada estabelecimento.

Outro cadastro é o CADSUS Cadastro dos Usuários do SUS, que registra todos os usuários do SUS, atribuindo um número a cada pessoa. Para que o cadastro seja amplo e atinja a população como um todo, o Ministério da Saúde fez uma parceria com a ANS para que usuários de planos privados de saúde recebam um número de Cartão Nacional de Saúde ao utilizarem o plano privado de saúde, e posteriormente serem incorporados na base do CADSUS. Por motivo de sigilo, este banco de dados não é aberto para download.

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2.1.2 Dados de Fontes de Financiamento não Público

O banco de dados da CIHA - Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial foi criado pelo Ministério da Saúde para registrar todos os dados de internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais que fossem realizados no país que não tiveram financiamento pelo SUS, ou seja, englobando atendimentos a beneficiários de planos públicos e privados de saúde, atendimentos particulares financiados diretamente pelo paciente e DPVAT.

A intenção do Ministério da Saúde com a CIHA era de, juntamente com o SIA e SIH, ter informação sobre todos os serviços de saúde realizados no Brasil, independentemente da fonte de financiamento. No entanto, como o CIHA não está vinculado ao pagamento dos serviços prestados, espera-se uma subestimação das quantidades de serviços médicos registados em seu sistema devido à subnotificação dos mesmos, uma vez que seu registro tem caráter apenas informativo. Muitos prestadores consideram que não é importante enviar sua produção para CIHA já que não dependem deste registro para receberem o pagamento pelos serviços médicos prestados.

2.1.3 Dados do Setor de Saúde Suplementar

No setor de saúde suplementar, há dados sobre os serviços médicos prestados à população beneficiária de plano privado de saúde, bem como dados sobre o perfil destes beneficiários. Estes dados encontram-se sob a guarda da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a agência vinculada ao Ministério da Saúde para regular o mercado de planos privados de saúde no Brasil.

As principais bases de dados de serviços prestados na saúde suplementar vêm de dois sistemas principais que estão sobre a guarda da ANS: SIP Sistema de Informação de Produtos e TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar. Ambos os sistemas são alimentados pelas informações enviadas pelas operadoras de planos de saúde, que enviam periodicamente seus dados à ANS, com a finalidade de monitoramento do mercado.

O setor de saúde suplementar conta também com importantes cadastros: o SIB Sistema de Informações de Beneficiários, que registra todos os beneficiários de planos de saúde, o CADOP Sistema de Cadastro de Operadoras, que por sua vez registra todas as operadoras aptas a vender planos de saúde no Brasil e o RPS - Sistema de Registro de Planos, que é o cadastro de todos os planos de saúde oferecidos no mercado pelas operadoras.

Existe ainda o DIOPS Documento de Informações Periódicas das Operadoras que registra dados sobre os planos de contas contábeis das operadoras de saúde. Este banco é utilizado pela ANS para fazer o acompanhamento da saúde econômico financeira das operadoras.

2.1.4 Dados de Pesquisas e Programas em Saúde

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Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio que inclui o suplemento saúde em algumas de suas edições.

A PNAD tem por objetivo obter informações demográficas e socioeconômicas da população, e ocasionalmente inclui em seu suplemento informações sobre um tópico específico. As edições da PNAD que incluem o suplemento saúde são as de 1981, 1986, 1998, 2003 e 2008. Os módulos do suplemento saúde no ano de 2008 foram: morbidade, cobertura de plano de saúde, acesso aos serviços de saúde, uso dos serviços nas duas últimas semanas, internações, limitação de atividades físicas e fatores de risco e proteção.

A AMS faz um retrato da capacidade instalada no país através de um censo nos estabelecimentos de saúde cobrindo aspectos como número de leitos, tipos de serviços disponíveis para cada tipo de financiamento (SUS, privado ou plano de saúde), equipamentos em funcionamento, entre outras características dos estabelecimentos.

Através de um a cooperação do Ministério da Saúde com a OPAS Organização Pan Americana de Saúde foi criada a RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde. A RIPSA é a responsável pelo cálculo dos Indicadores do IDB - Indicadores e Dados Básicos para Saúde que é um programa que promove a organização e manutenção de um conjunto de indicadores no status de saúde da população e aspectos sociais, econômicos e organizacionais que influenciam nesse status.

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Tabela 1 Resumo das principais características das bases de dados em saúde investigadas no estudo

Base de Dados (Sigla)

Base de Dados (Nome)

Propósito Responsável Cobertura Temporal

Nível de Agregação dos Dados

Acesso Público a Tabulações

Acesso Público a Banco de Dados

Tipo de Processo

Exemplos de Variáveis

SIP Sistema de Informação de Produtos

Monitoramento dos serviços de saúde prestados pelas

operadoras de planos de saúde

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

desde 2002 A unidade é a quantidade de procedimentos realizados agregados pelo tipo de procedimento, UF e tipo de plano de saúde (individual ou coletivo)

- - Registro Médico

Administrativo

Quantidade de procedimentos realizados, quantidade de beneficiários expostos, Operadora, valor da despesa assistencial

TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

Pagamento dos serviços de saúde prestados a beneficiários de planos privados de saúde

desde 2014 (OBS: o TISS existe desde sss mas a ANS so comecou a receber esses dados de todas as operadoras em 2014)

A unidade é o procedimento realizado na guia TISS

- - Registro Médico

Administrativo

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Tipo de Processo

SIB Sistema de Informações de Beneficiários

Registrar todos os beneficiários de planos privados de saúde

Desde 2003 A unidade de registro é o beneficiário (quando um indivíduo possui 2 ou mais planos de saúde, há 2 ou mais registros do mesmo beneficiário)

http://www.ans. gov.br/anstabne t/#

- Cadastro Nome do

beneficiário, nome da mãe, data de nascimento, plano de saúde contratado

CADOP Sistema de Cadastro de Operadoras

Registrar todas as operadoras de planos privados de saúde

Desde 2003 A unidade de registro é a operadora de plano privado de saúde

- Cadastro Nome da

Operadora, modalidade (autogestão, seguradora, cooperativa médica, etc), endereço

DIOPS Documento de Informações Periódicas das Operadoras

Monitorar a saúde econômico financeira das operadoras de planos de saúde

Desde 2001 A unidade de registro é o valor de cada conta contábil de cada operadora

- Registro

Contábil

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Tipo de Processo

RPS Sistema de Registro de Planos

Registrar todos os planos privados de saúde existentes

Desde 2001 A unidade de registro é o plano privado de saúde

- Cadastro Nome do Plano, Operadora ao qual o plano pertence, tipo de

cobertura(ambu latorial, hospitalar, dental, etc), tipo de contratação (individual, coletivo) AMS Pesquisa de

Assistência Médico-Sanitária

Formar um panorama da capacidade instalada e disponibilidade dos serviços de saúde no Brasil

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Desde 1999 A unidade é o estabelecimento de saúde

http://www.data sus.gov.br/DATA SUS/index.php? area=0204

http://www.ibge. gov.br/home/est atistica/populac ao/condicaodevi da/ams/2009/mi crodados.shtm

Cadastro Caracterização do

estabelecimento , instalação física, recursos humanos, equipamentos, numero de leitos

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

Pesquisa amostral de domicílios que visa obter informações sobre características demográficas e socioeconomica s

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Desde 1967 A unidade de registro pode ser o domicílio ou o indivíduo

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?p nad2008/pnad.d ef

http://download s.ibge.gov.br/do wnloads_estatist icas.htm?caminh o=Trabalho_e_R endimento/Pesq uisa_Nacional_p or_Amostra_de_ Domicilios_anual /microdados/re ponderacao_20 01_2009

Amostragem Probabiliística

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Tipo de Processo

RCBP Registro de Câncer de Base Populacional

Monitorar os pacientes diagnosticados com câncer residentes de áreas pré definidas (capitais dos Estados e algumas grandes cidades da região Sudeste)

INCA - Instituto Nacional do Câncer

Desde 1967 A unidade é o paciente diagnosticado com câncer

https://irhc.inca. gov.br/RHCNet/v isualizaTabNetE xterno.action

Registro Médico Administrativo

Nome, sexo, grau de instrução, data da primeira consulta, data do diagnostico, primeiro tratamento recebido

IDB Indicadores e Dados Básicos para Saúde

Organizar e manter indicadores básicos de saúde da população

RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde

Desde 2003 A unidade é cada indicador calculado por cada Região Geográfica (alguns indicadores estão agregados por sexo e faixa etária também)

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/i db2012/matriz.h tm

- Nome do

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Tipo de Processo

AIH/SIH Autorização de Internação Hospitalar/Siste ma

deInformações Hospitalares

Pagamento de internações no SUS

Secretaria de Atenção à Saúde/Ministéri o da Saúde

desde 1982 A unidade é a internação

http://www2.dat asus.gov.br/data sus/index.php?a rea=0202

http://www2.dat asus.gov.br/data sus/index.php?a rea=0901&item =1&acao=25

Idade, Sexo, CEP,

Identificação do Hospital, CID,procedimen to realizado

APAC/SIA Autorização para

Procedimentos de Alta Complexidade / Sistema de Informações Ambulatoriais

Pagamento de serviços ambulatoriais que requerem autorização prévia

desde 1997 A unidade é prodedimento efetuado

http://www2.dat asus.gov.br/DAT ASUS/index.php ?area=0202

http://www2.dat asus.gov.br/DAT ASUS/index.php ?area=0901&ite m=1&acao=22& pad=31655

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Tipo de Processo

BPA/SIA Boletim de Produção Ambulatorial / Sistema de Informações Ambulatoriais

Pagamento de serviços ambulatoriais que não requerem autorização prévia

desde 1994 BPA-I: a unidade é o

procedimento efetuado BPA-C: a unidade é a quantidade de procedimentos realizados por idade do paciente e ocupação do profissional que realizou o procedimento

BPA-I: Idade, sexo, Nome (não é divulgado publicamente), procedimento realizado BPA-C: procedimentos realizados agregados pela idade do paciente e ocupação do profissional que realizou o procedimento RAAS/SIA Registro de

Ações Ambulatoriais em Saúde / Sistema de Informações Ambulatoriais

Monitoramento da atenção psicosocial e domiciliar (Programa Melhor em Casa)

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Tipo de Processo

CIHA Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial

Monitoramento de internações e serviços ambulatoriais não financiados pelo SUS

- http://www2.dat asus.gov.br/DAT ASUS/index.php ?area=0901&ite m=1&acao=24

Idade, sexo, CID-10,

procedimento realizado, fonte de remuneração

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento s de Saúde

Registrar os estabelecimento s de sa[ude no Brasil

Desde 2003 A unidade de registro é o estabelecimento de saúde

http://www.data sus.gov.br/DATA SUS/index.php? area=0204

Cadastro Nome do estabelecimento de saúde, tipo de atendimento prestado, tipo de convênio (SUS, privado, plano, etc), leitos, equipamentos

SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

Codificar os procedimentos, OPME (órteses, protéses e materiais especiais) e medicamentos para o SUS

Desde 2008 A unidade de registro é o procedimento, OPME ou medicamento codificado

- http://www2.dat asus.gov.br/SIH D/tabela-unificada

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Tipo de Processo

CADSUS Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS

Registrar os usuários do SUS

Secretaria de Gerenciamento Estratégico e Participativo / Ministério da Saúde

A unidade de registro é o indivíduo registrado no SUS

- - Cadastro Nome, sexo,

CPF, RG, numero do Cartão Nacional de Saúde, tipo de domicílio, esgotamento sanitário, estabelecimento de saúde cadastrador PNI/API Sistema de

Avaliação do Programa de Imunização

Monitorar as vacinas aplicadas no Brasil

Secretaria de Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde

Desde 1994 A unidade é o número de indivíduos vacinados por faixa etária e tipo de vacina recebida

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?p ni/cnv/cpniuf.def

- Registro Médico Administrativo

Doses aplicadas por

estabelecimento de saúde, Município, tipo de vacina, dose

SIM Sistema de Informações de Mortalidade

Registrar os óbitos

desde 1979 A unidade é o óbito

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?si m/cnv/obt10br. def

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Tipo de Processo

SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação

Registrar casos de doenças de notificação compulsória

desde 1990 A unidade é o paciente portador da doença notificada

http://dtr2004.s aude.gov.br/sina nweb/

- Registro Médico Administrativo

Sexo, escolaridade, raça, data dos primeiros sintomas, município

SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos

Registrar os nascidos vivos

desde 1994 A unidade é o nascido vivo

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?si nasc/cnv/nvuf.d ef

Registro Civil Número da declaração e nascido vivo, sexo, APGAR, peso,

estabelecimento de saúde, idade da mãe, ocupação da mãe

VIGITEL Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

Monitorar a magnitude de doenças não notificáveis

desde 2006 A unidade é o inquérito telefônico

http://tabnet.dat asus.gov.br/cgi/v igitel/vigteldescr. htm

http://svs.aids.g ov.br/bases_vigit el_viva/dispbd_vi gitel.php

Amostragem Probabiliística

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A tabela acima é uma síntese de pontos-chave sobre as bases de dados em saúde

investigadas—neste—estudo.—As—colunas— Acesso—Público—à—Tabulações —e— Acesso—Público— ao— Banco— de— Dados — mostram— os—links os quais podem ser acessados para acesso

online aos dados de interesse. É possível notar que, em termos de acesso público às bases de dados, o DATASUS e o IBGE oferecem acesso online à maioria de suas bases, mesmo que com algumas variáveis omitidas ou mascaradas, para preservar o sigilo de informações médicas sobre os indivíduos.

Por outro lado as bases de dados da ANS não estão acessíveis publicamente para

download. O que poderia explicar este fato é que por conter dados do mercado de comercialização de planos privados de saúde, essas informações abertas poderiam privilegiar alguma parte envolvida neste mercado.

Em 2011 foi promulgada a Lei 12.527, chamada Lei de Acesso à Informação (6), que regula o acesso às bases de dados do governo. O direito de acesso aos dados produzidos ou armazenados por instituições públicas no Brasil é um direito constitucional.

De acordo com a Lei de Acesso à Informação, transparência e acessibilidade são a regra e sigilo a exceção. As maiores fontes de sigilo estão em informações de segurança nacional, saúde pública ou informações pessoais, que ferem o direito de privacidade também garantido pela constituição.

A Lei fala ainda que o cidadão que quiser solicitar as bases de dados não precisa expor o motivo da solicitação e que caso a informação esteja disponível, a entidade responsável deverá prover os dados em até 20 dias após a solicitação. A maneira de solicitar os dados é através dos canais de acesso à informação, chamados de SIC Serviço de Informações ao Cidadão, presentes em cada instituição pública.

Portanto, as bases de dados que não estão disponibilizadas publicamente, e que se fizerem necessárias no cálculo dos indicadores, poderão ser solicitadas ao órgão público gestor da base de dados, contanto que os dados sejam estruturados de forma a não ferir os princípios de sigilo mencionados anteriormente.

2.2 I

NDICADORES DE

S

AÚDE

2.2.1 Boas Práticas na Seleção de Indicadores

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A AHRQ é a Agência Americana para Pesquisa e Qualidade dos Serviços de Saúde que tem a missão de produzir evidências que tornem os cuidados em saúde mais seguros, melhorando aspectos como a qualidade, acesso e equidade dos serviços de saúde. A AHRQ possui um extenso programa que produz e valida grupos de indicadores (7)que são utilizados em muitos programas dos Estados Unidos. Os indicadores da AHRQ são desenvolvidos com base em revisões da literatura e testados através de uma série de análises empíricas.

Segundo a AHRQ, os critérios para escolha e validação de indicadores devem seguir três critérios principais: relevância, qualidade metodológica e exequibilidade. Estes critérios estão detalhados a seguir:

Relevância

- Para stakeholders o indicador é importante para os stakeholders? Por exemplo, pacientes, médicos, governo, planos de saúde, etc.

- Para a Saúde o indicador é de interesse do ponto de vista de saúde? Por exemplo, o aspecto de saúde do qual trata o indicador é de alta prevalência ou incidência, e/ou há um efeito significativo na gravidade da doença.

- Potencialidade para medir a distribuição dos cuidados o indicador pode ser estratificado por subgrupos para averiguar onde existem disparidades nos cuidados ou na saúde entre populações diferentes de pacientes?

- Potencialidade para aperfeiçoamento o indicador evidencia má qualidade geral ou variações na qualidade entre os prestadores de cuidados em saúde que possam ser aperfeiçoadas?

- Potencialidade para influenciar o sistema dos cuidados em saúde o indicador está relacionado a ações ou intervenções possíveis de serem efetuadas pelos prestadores de cuidados em saúde cujo desempenho esteja sendo medido, de modo que eles possam melhorar seu desempenho?

Qualidade Metodológica

- Clareza da evidência - a evidência que respalda o indicador é clara?

- Força da evidência o indicador é solidamente respaldado pela evidência, ou seja, é de muita importância para melhorar a qualidade dos cuidados?

- Confiabilidade os resultados do indicador são reprodutíveis independentemente de quem ou quando eles sejam produzidos?

- Validade o indicador mensura de fato o que ele se propõe a medir?

- Potencialidade para ajustes se necessário, o indicador permite estratificação ou ajuste?

- Compreensível os resultados do indicador são compreensiveis para os usuários?

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- Especificação explícita de numerador e denominador o indicador tem descrições detalhadas e explícitas para seu numerador e denominador?

- Disponibilidade de dados A fonte de dados necessária para implementação do indicador está disponível e acessível?

Portanto, de acordo com a AHRQ, os critérios acima devem ser verificados

sistematicamente para se decidir sobre a inclusão de um indicador em um programa de avaliação do sistema de saúde.

Uma caracterísitca importante do conjunto de indicadores da AHRQ é que eles são baseados em dados administrativos, geralmente dados de faturamento, que se encontram disponíveis na maioria dos estabelecimentos de saúde.

O uso dos dados de rotina diminui a sobrecarga de compilação e aumenta a credibilidade das informações, uma vez que o uso de bases de dados nacionais tem a vantagem de padronizar o processo de compilação de dados garantindo, assim, a comparabilidade dos resultados dos indicadores. Além disso, o uso de dados de rotina reduz a probabilidade de dados falsos, reportados visando um melhor resultado para os indicadores.

2.2.2 Conjunto de Indicadores do Health at a Glance

O programa de indicadores da publicação Health at a Glance é focado na comparação do desempenho dos sistemas de saúde nos diferentes países da OCDE. Ele é

destinado à transparência de informações e a auxiliar os governos na identificação dos resultados qualitativos em seus sistemas de cuidados em saúde.

A seleção dos indicadores que compõem o programa foi feita com base na estrutura criada pelo projeto OCDE HealthCare Quality indicators Project (8) . Este projeto se iniciou em 2001 com o objetivo de, no longo prazo, elaborar um conjunto de indicadores que permitisse a comparação da qualidade dos serviços de saúde providos em diferentes países.

O processo de seleção do conjunto de indicadores foi dividido em 3 fases:

1. Definição de áreas prioritárias de interesse

2. Criação de uma primeira lista de indicadores, construída através de uma vasta revisão da literatura especializada

3. Proposição da primeira lista de indicadores para um grupo de experts, formado por especialistas internacionais em avaliação da qualidade

Em geral, a escolha de cada um dos indicadores observava os seguintes critérios principais: relevância, qualidade metodológica, e exequibilidade, que seguem os mesmos princípios de boas práticas da AHRQ.

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relevante, ele é selecionado e colocado em uma fase de teste para verificar a qualidade metodológica e exequibilidade.

A qualidade metodológica está relacionada à verificação dos seguintes aspectos: evidência clínica, reprodutibilidade, validade, precisão, ajuste de risco e comparabilidade das fontes de dados.

A exequibilidade está relacionada à disponibilidade de dados, e/ou do custo para compilação e/ou obtenção dos dados necessários para o cálculo.

Uma vez aprovado nas 3 fases o conjunto de indicadores selecionados pela OCDE foi apresentado ao grupo de especialistas, que validaram ou não os resultados alcançados e decidiram se o indicador seria incluído ou excluído do programa.

Os indicadores selecionados para o Health at a Glance baseiam-se essencialmente nos dados de rotina disponíveis regularmente (registros administrativos), podendo algumas vezes ser complementados com pesquisas realizadas com pacientes.

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3 M

ETODOLOGIA

3.1 DESCRIÇÃO DAS BASES DE DADOS

Considerando a revisão das bases de dados desenvolvida no capítulo anterior e a avaliação das fichas técnicas da OCDE sobre cada indicador que será apresentada posteriormente neste capítulo, no subitem Cálculo— dos— Indicadores, foram selecionadas as bases de dados necessárias para o cálculo dos indicadores.

Para todos os indicadores sobre utilização de serviços em saúde foram utilizadas amplamente as principais bases que refletem a produção de serviços em saúde no país:

- SIA/SUS e SIH/SUS para produção ambulatorial e hospitalar, respectivamente, no setor público

- SIP/ANS para produção ambulatorial e hospitalar no setor de saúde suplementar

- CIHA/SUS para produção ambulatorial e hospitalar com outras fontes de financiamento que não SUS e Saúde Suplementar

Especificamente para a Saúde Suplementar, com base no levantamento das bases de dados existentes, inicialmente havia-se optado pela utilização do TISS/ANS ao invés do SIP/ANS. O fato de se priorizar o TISS ao SIP se justifica pelo TISS ser o instrumento que reflete o pagamento dos prestadores que efetuaram atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Já o SIP é um sistema no qual as operadoras apenas declaram para controle da ANS as quantidades e valores totais dos serviços de saúde realizados. O fato do SIP não estar atrelado ao pagamento pode gerar um mascaramento nos dados enviados pelas Operadoras à ANS.

No entanto, embora a base ideal para o cálculo dos indicadores seja a do TISS, a ANS só começou a receber os dados do TISS das operadoras a partir de setembro de 2014, ou seja, a base do TISS não está disponível para o período de análise deste trabalho, ano de 2013. Portanto, a base utilizada neste trabalho para extrair os dados de produção de serviços na saúde suplementar é a do SIP.

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Para a quantidade de habitantes, utilizada no denominador da maioria dos indicadores, serão utilizados os dados da Projeção da População do Brasil e das Unidades da Federação feita pelo IBGE, com base no Censo de 2010.

Para o cálculo dos indicadores referentes à saúde suplementar o denominador considera somente os beneficiários de planos privados de saúde. Estes números foram retirados do Sistema de Informação de Beneficiários SIB/ANS.

SIH – Sistema de Informações Hospitalares

Como visto na revisão das bases de dados em saúde no Brasil, o SIH é o sistema que registra toda a produção de internações no âmbito do SUS com a finalidade de remuneração dos serviços prestados.

A base de dados do SIH é alimentada por um instrumento de coleta, AIH Autorização de Internação Hospitalar, que é preenchido pelos estabelecimentos de saúde para cada internação. Cada internação gera uma AIH que contem, além do número que identifica a autorização de internação, dados de identificação do paciente, registro dos procedimentos médicos e serviços de diagnose e terapia e código da doença diagnosticada (CID). (9)

O DATASUS disponibiliza publicamente duas bases de dados originadas pelo SIH: base de dados de AIH Reduzida e base de dados de AIH Serviços Profissionais.

A base de dados da AIH Reduzida, AIH RD, traz as principais informações sobre o procedimento principal, isto é, o procedimento que gerou a internação excluindo informações de identificação dos pacientes. Já a base de dados da AIH Serviços Profissionais, AIH SP, traz a informação dos demais procedimentos realizados em uma internação. A base de dados de AIH Serviços Profissionais deve conter todos os atos médicos realizados na internação, os que precisam de pagamento ou não, pois alguns atos médicos já têm seu pagamento vinculado ao procedimento principal que gerou a internação. Assim como ocorre em outras bases de dados que não estão vinculadas a pagamento, estima-se que haja subnotificação de procedimentos cujo registro seja apenas informativo, não estando vinculado a seu pagamento.

Para o cálculo dos indicadores neste trabalho precisaremos das duas bases de dados, tanto AIH RD quanto AIH SP, para termos acesso a todos os procedimentos realizados durante a internação.