R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 (2 ):8 7 -9 1 , a b r-ju n , 1 9 9 4 .
ASPECTOS D O S LÍQUIDOS CEFALOR RAQ UIDIANO S
N A S M ENINGITES BA CTER IANAS
C laudia E . O. Pires de C am pos, N ilse N . Q. Santos, M irian N . Tak ahashi,
Isabel £ . K aw am ura, Silvia V . D am ião, Tu ba M . KushnarofY e
Evanil Pires de Cam pos
F o ra m c o lh id o s 1 8 1 5 líq u id o s ce fa lo rra q u id ia n ô s d e d o e n te s in te rn a d o s co m m enin gite , no H o sp ita l E m ílio R ib a s, S ã o P a ulo, du ra n te o s m e se s d e m a io a o u tu b ro d e 1 9 8 9. N eisseria m eningitidis 5 6 % , d o s q u a is 44 % d o tip o B ; H aem ophilus in fluenzae 1 7 % , se n d o 72 % iso la d a s d e n eo n a to s a té 3 a n o s; Streptococcus pneum oniae 1 4 % , d o s q u a is 60 % is o la d o s d e re cé m n a sc id o s a 1 a no d e id a d e . O estu d o cito q uím ic o liq u ó rico m o stro u : c e lu la rid a d e : g lo b a l > SOOcel/mm3 e es p ec ífica > 7 0 % ; p ro te ín a s > 9 0 m g /d l e g lic o se < 4 5 m g /d l em 9 0 % e ce lu la rid a d e < SOOcel/mm3 en tre 2 a 6% n o s tr ê s tip o s d e m en in gite s a v a lia d a s. A b a c te r io s c o p ia e o cito q uím ic o U quóricos fo r a m d e c is iv o s na o rie n ta ç ã o d a cu ltu ra e p r e d itiv o s no d ia g n ó stic o etio ló g ic o d e s s a s m e ning ites (Teste d e G o odm an).
P a la v ra s-c h a v e s : L iqu or. M enin gite s b a cteria n as.
Surtos de meningite ocorrem em intervalos
aproximados de 8 a 12 anos e originam-se na estação
seca e terminam quando se inicia a fase de chuva13.
Fato semelhante se observa no Brasil pelas condições
climáticas, sócio-econômicas precárias e pela miséria
existente. Tais fatores predisponentes facilitam a
manutenção e a disseminação da meningite nas
crianças que vivem nas favelas da cidade de São
Paulo, Brasil114. Estas são atingidas pela
N e is s e r ia m e n in g itid isdo tipo B e C que coexistem nos
portad o res m aiores de 21 anos dessa
comunidade14 5 8 10 12131415.
A m aioria das epidemias de meningite
meningocócica está ligada à
N e is s e r ia m e n in g itid isdo tipo A, cuja rápida disseminação atinge,
principalmente, as crianças1 4 5 8 10 13 14 15. A
infância é, portanto, dizimada nas epidemias de
meningite pneumocócica e, principalmente,
meningocócicas e por hemófilos, ocorridas nos
países designados subdesenvolvidos14 5 6 s.
A par disso, resolveu-se estudar o
comportamento do líquido cefalorraquidiano (LCR)
das meningites bacterianas mais isoladas de pacientes
internados no Hospital Emílio Ribas de São Paulo,
Brasil, durante o surto ocorrido em 1989.
Hospital Emílio Ribas, São Paulo, SP e Instituto de Biociências e Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP.
Endereço para correspondência'.
Dra. Claudia E. O. P. Campos. R. João Rafael 350, 18602-220 Botucatu, SP, Brasil. Recebido para publicação em 18/01/94.MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes
Foram
avaliados
1815
líquidos
cefalorraquidianos (LCR) de recém nascidos a
maiores de 26 anos de idade, sendo 1089 do sexo
masculino e 726 do feminino. Foram colhidos,
qtiando possível, 5ml de LCR e enviados
imediatamente ao laboratório clínico do hospital e
submetidos aos seguintes procedimentos para o
isolamento do agente etiológico: morfologia -
coloração de esfregaços em lâminas e corados pelo
método de Gram e pelo método da Tinta da China
nos casos sugestivos de meningite não bacteriana;
isolamento e identificação - utilizaram-se normas
preconizadas por Cowan & Steel2, Edwards &
Ewing3 e Lennette11 para identificação de bactérias
aéróbicas e anaeróbicas facultativas. O isolamento
fói realizado em ágar chocolate (Mueller Hinton -
ágar - “Difco” acrescido de 10% de sangue de
carneiro desfibrinado a quente). Após a semeadura
do LCR nas placas de ágar chocolate, estas etam
colocadas em jarras de Gaspak com envelopes
geradores de 10% de C 02, com o objetivo de
permitir o crescimento da maioria das bactérias
patogênicas. A identificação sorológicadas amostras
de
N e is s e r ia m e n in g itid isfoi realizada no Instituto
C a m p o s C E O P , S a n to s N N Q , T a k a h a sh i M N , K a w a m u ra IE , D a m iã o SV , K u sh n a ro ffT M , C a m p o s E P . A s p e c to s d o s líq u id o s c e fa lo r r a q u id ia n o s n a s m e n in g ite s b a c te ria n a s. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :8 7 -9 1 , a b r-ju n , 1 9 9 4 .
Interpretação etiológica das m eningites
1. Meningococos:
N e is s e r ia m e n in g itid is(NM),
identificada do LCR ou positivo ao antígeno
específico aplicado no LCR ou soro e/ou pela
visualização de diplococos gram negativos, em
lâminas e/ou pelo isolamento da bactéria.
2. Pneumococos:
S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e(SP),
isolado do LCR ou soro e/ou diplococos gram
positivos em forma de “chama devela” visualizados
em lâminas.
3. Hemófilos:
H a e m o p h ilu s in flu e n z a e(HI),
isolado do LCR ou através da contra-imune
eletroforese realizada com anti-soro específico e a
presença de bastonetes gram negativos visualizados
em lâminas.
Estudo citoquím ico
No estudo citoquímico do fluido cerebrospinal,
foi utilizada a Câmara de Fucks Rosenthal para
contagem e avaliação da celularidade global e
centrifugação, sendo as lâminas coradas pelo método
de Leishman para contagem específica e observação
das células à microscopia.
Os seguintes métodos: Turbidimetria (ácido
tricloroacético) para as proteínas e o método
enzimático para a glicose foram aplicados no estudo
bioquímico do LCR. Aspecto turvo/purulento com
leucocitose > 500 células/mm3; neutrófilos >
70%; glicose < 45mg/dl e diagnóstico pela
bacterioscopia e/ou cultura ou m étodos
imunológicos, definiu meningitebacteriana aguda.
A nálise estatística
Empregou-se o teste de Goodman7 nos achados
bacteriológicos e citoquímicos dos LCR, colhidos
no momento da internação dos doentes com
meningite bacteriana.
RESULTADOS
As bactérias NM, SP e Hl, isoladas em 24 %
dos LCR, atingiram ambos os sexos, desde recém
nascidos até maiores de 26 anos, na relação de 60 %
e 40%, respectivamente, para o sexo masculino/
feminino. No entanto, 18% das amostras de NM e
35 % das SP foram isoladas de pacientes com idade
igual ou superior a 19 anos. Houve predomínio do
sexo masculino (52 casos) em relação ao feminino
(29 casos) na meningite por HL
C a m p o s C E O P , S a n to s N N Q , T a k a h a sh i M N , K a w a m u ra IE , D a m iã o SV , K u s h n a r o ffT M , C a m p o s E P . A s p e c to s d o s líq u id o s c e fa lo r r a q u id ia n o s n a s m e n in g ite s b a c te ria n a s. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :8 7 -9 1 , a b r-ju n , 1 9 9 4 .
Das 1815 amostras de LCR colhidas, outras
bactérias (bastonetes gram negativos -4,9% , outros
cocos gram positivos - 5,1
%)
e os fungos isolados
(3 %), principalmente
Cryptococcus
sp, não foram
incluídos no presente trabalho (Tabela 1).
Os três agentes bacterianos apresentaram
distribuição semelhante nas faixas etárias de 2 a 3
e de 3 a 18 anos, sendo, porém, as H l e SP mais
freqüentes na idade de dias até o primeiro ano de
vida.
O aspecto turvo e/ou purulento do LCR foi
observado, respectivamente, em 79 %, 73 % e 70 %
das amostras de NM , SP e H l isoladas das
meningites.
A análise estatística pelo método de Goodman7,
aplicada no estudo citoquímico do LCR revelou:
celularidade global > 500 células/mm3 e específica
> 70%; proteínas > 90mg/dl e glicose < 45mg/dl
Tabela 1 - Número e porcentagens de bactérias mais
isoladas nas meningites frente à
bacterioscopia e à cultura.
1.
N. meningitidis
- 24 9 (56% ) casos dos 443d os 1 .815 correspond em a 13% d esse s 2 4 9 casos tivem os:
cultura + e bacterioscop ia + = 135 (54% ) cultura - e bacterioscopia + = 98 (39% ) cultura + e bacterioscop ia - = 15 (7%)
2 . H. influenza e - 7 8 (17% ) casos dos 443 dos 1 .8 1 5 correspondem a 4,2% d esses 7 8 ca sos tivem os:
cultura + e bacterioscopia + = 65 (84% ) cultura + e bacterioscop ia - = 12 (1 5 % ) cultura - e bacterioscopia + = 1 ( 1 % )
3. S.
pneumoniae
- 61 (14% ) casos dos 443dos 1 .8 1 5 correspondem a 3,3% d esses 61 ca sos tivem os:
cultura + e bacterioscopia + = 53 (86% ) cultura - e bacterioscopia + = 6 (1 0 % ) cultura + e bacterioscop ia - = 2 (4%)
T otal d e liquor estudado = 1.815; total d e liquor p ositivo = 443 (24% )
relacionados em 90
%
aos três agentes bacterianos
(Tabela 2).
No entanto, a celularidade global e específica
inferior a 500 células/mm3 foi eventual (2 a 6%),
enquanto a proteína do LCR superior a 90mg/dl foi
mais significativa na meningite pneumocdcica nas
primeiras horas da internação (Tabela 3).
A bacterioscopia e a cultura positivas foram
relacionadas nas diversas faixas etárias, todavia a
cultura foi mais positiva na idade de 0-1 ano para as
três bactérias; de 4 a 12 anos, NM foi semelhante à
H l e de 2 a 3 anos houve maior freqüência de H l
identificados (Tabela 4).
A b acterioscopia e a cu ltu ra p ositiv as
(NM = 54 %; SP = 86% e H l = 8 4%) foram
co in cid en tes, p o rém , a b a c te rio sc o p ia foi
fundamental e decisiva na determinação da etiologia
(principalmente para NM) nas meningites avaliadas.
T ab ela 2 - P r o v a s c it o q u i m i c a s v e r s u s N e is s e r ia m en in gitid is, H aem op hilu s in flu e n za e e Streptococcus pneum oniae.
C
elula-A gen te ridade
> 1 .0 0 0 G lico
se < 4 5
Proteí na > 9 0
N eutró-filo > 7 0
Total
N. m enin gitid is 2 30 H . influenzae 49 S. p n eu m o n ia e 34
229 50 36
230 49 34
2 3 0 49 3 4
243 65 61
Total m eningites
bacterianas* 315 31 0 315 315 443
* T estes d e Goodman
T abela 3 - L C R : p r o v a s c ito q u im ic a s d a s N eisseria m eningitidis tip o B.
C
elula-A mostra ridade
> 5 0 0 G lico
se < 4 5
Proteí na > 9 0
N eutró-filo > 7 0
Total
N M tipo B 110* 108 105 114 116 128
C a m p o s C E O P , S a n to s N N Q , T ak a h a sh i M N , K a w a m u ra IE, D a m iã o SV, K u s h n a r o ffT M , C a m p o s E P . A s p e c to s d o s líq u id o s c e fa lo r r a q u id ia n o s n a s m e n in g ite s b a c te ria n a s. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :8 7 -9 1 , a b r -ju n , 1 9 9 4 .
T a b ela 4 - D istr ib u iç ã o etá ria ve rsu s exam es b a c te rio sc ó p ic o s e cu ltu ra s n o s L C R d e 1 8 1 5 p a c ie n te s . N. m enin gitid is
(249)
H. influenzae (78)
S. p n eu m o n ia e (61)
Idade bact + bact - bact + bact + bact - bact 4- bact 4- bact - bact +
(anos) cult + cult + cult - cult + cult + cult - cult + cult + cult
-0-3 47 6 27 49 5 1 15
_
24-12 27 2 25 3 . 2 - 6 1 1
13-18 7 1 13 1 1 - 2
-19-25 12 1 6 - 1 - 5 - i
> 2 6 13 1 11 2 1 - 13 1 1
SI 29 4 17 10 2 - 12 - 1
Total* 135 15 99 65 12 1 53 2 6
bact = bacterioscópico; cult = cultura; SI = sem informação de idade. * T este d e Goodman
D I S C U S S Ã O
A i n c i d ê n c i a d a s m e n in g i t e s e m p a ís e s s u b d e s e n v o lv id o s p a r ec e s e r se m e lh a n te às m a is f r e q ü e n te s d e sc r ita s e m n o s s o re su lta d o 1 4 510 1213 14. A m a io r ia d o s a g e n te s e tio ló g ic o s : N M , S P , e H I id e n tific a d o s , e m n o s s o h o s p ita l, c o in c id iu c o m d a d o s d a litera tu r a 1 4 5 6 8 9 io 1 2131415 16
A d is tr ib u iç ã o etá r ia e a re la ç ã o m a sc u lin o / f e m in in o p a r e c e m s e g u ir o s p r e c e ito s d a literatura, a sa b er , u m a m a io r in c id ê n c ia n a in fâ n c ia c o m o o c o r r e , h a b itu a lm e n te , n o s su r to s e p id ê m ic o s 1 4 5 6 8 10 12 13 14 15 16_
O m a io r n ú m e r o d e c a s o s (S P e H l ) , n a id a d e s u p e r io r a 19 a n o s , e o p r e d o m ú iio d o s e x o m a scu lin o n a H l su g e r ir a m m a io r e x p o s iç ã o ex tr a d o m icilia r d o s p o r ta d o r e s, a lé m d a p o s s ív e l c o n trib u iç ã o d o fa to r h o r m o n a l m a s c u lin o n o a p a recim en to d essa s m e n in g ite s 4 5 8 10 13. A s m e n in g ite s p o r S P e H l p a r e c e m s e g u i r a s m e s m a s c a r a c t e r í s t i c a s e p id e m io ló g ic a s d a d o e n ç a
NM1 5 810 131416.
A p e s a r d o p r e d o m ín io , e m n o s s a c a s u ís tic a , d e N M tip o B n o su rto d e m e n in g ite d e 1 9 8 9 , sa b e -s e q u e e m c a d a 5 a lO a n o s su rg em , em m a io rp r o p o rç ã o , a s N M tip o A e N M tip o C n as p o p u la ç õ e s estu dad as4 5 8 1 ° 13 a e x e m p lo d e n o s s o tra b a lh o (iso la m e n to d a N M e m d iv e r s o s m e s e s ) a e sta ç ã o d o a n o , ora q u e n te , o r a fr ia , f o i a co m p a n h a d a d e m o d ific a ç õ e s d a u m id a d e e d o m a u te m p o q u e o b r ig o u a a g lu tin a ç ã o d o m ic ilia r n a s fa v e la s1 5 101314. A N M tip o B e o H l a tin g ir a m , r e sp e c tiv a m e n te , 5 6 % e 7 0 % d a s c r ia n ç a s ( 0 a 7 a n o s) e , r e s p e c tiv a m e n te , 2 2 % e 7% d o s a d u lto s m a io r e s d e 18 a n o s. E ste s
dados, aliados às condições sócio-econômicas
expostas, demonstraram a facilidade da aquisição
da doença menigítica1 4 5 8 10 14. A NM tipo B foi
observada em 61 % da população do Reino Unido
(surto de 1987) onde m elhores condições
habitacionais estão presentes. Além disso, os
sorotipos A e C predominam após o surto inicial da
NM tipo B nas meningites basterianas14 810121314
15
Os fatores prognósticos dos LCR foram
importantes e decisivos na avaliação da gravidade
das meningites estudadas4 5 6 9 10 1213 14 16.
O aspecto turvo/purulento, presente em 70 a
1 9 % ,
e os fatores prognósticos positivos, em 75
%dos doentes internados, auxiliaram no diagnóstico
das meningites bacterianas consideradas4 5 6 1213 14
16
Sabe-se que a glicose, o lactato e atualmente
TNF®< do LCR permitem afirmar a etiologia
bacteriana da meningite4 5 6 10 12 16. No entanto, o
aspecto turvo e/ou purulento; a celularidade > 500
células/mm3 e a bacteriologia do líquor definem,
em nosso meio, apresença da meningite bacteriana,
achados estes, condizentes com os da literatura14 5
691012131416.
A bacteroscopia e a cultura positivas
foram importantes e significativas no diagnóstico
etiológico das meningites451012131416. Além disso,
a bacterioscopia do líquor foi fundamental e
indicativa para a cultura do agente bacteriano na
doença menigítica5 9 10121314 16.
C a m p o s C E O P , S a n to s N N Q , T a k a h a sh i M N , K a w a m u ra 1E, D a m iã o SV , K u sh n a ro ffT M , C a m p o s E P . A s p e c to s d o s líq u id o s c e fa lo r r a q u id ia n o s n a s m e n in g ite s b a c te ria n a s. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :8 7 -9 1 , a b r-ju n , 1 9 9 4 .
da doença menigítica5 9 10 13 16.
As demais bactérias gram negativas foram
isoladas, principalmente, no primeiro trimestre de
vida das crianças internadas com meningite a
exemplo, dos resultados obtidos em outras
investigações1 6 8121314.
O nosso estudo permitiu concluir que: as três
bactérias: NM (76
% ),Hl (72%) e SP (60%) foram
predominantes nas meningites bacterianas da
infância1 4 12 13. A NM tipo B foi predominante
(67%), enquanto as do NM tipo C e W135 foram,
eventualmente, isoladas nos doentes internados14 8
13. O estudo citoquímico liquórico e a bacterioscopia
foram fundamentais no diagnóstico etiológico das
meningites bacterianas4 1012131415 16.
SUMMARY
S a m p le s o f 1 8 1 5 c e re b ro sp in a l f lu i d (CSF) w e re s tu d ie d in a m e nin gitis o u tb rea k du rin g 1 9 8 9 in São P a u lo , B razil. N eisseria m eningitis 56 % w ith 4 4% typ e B , H aem ophilus influenzae 1 7 % , f r o m w hich 72% in c h ild r e n ( d a y s to 3 - y e a r o ld ) a n d S trep tococcu s pn eu m oniae 1 4% f r o m w h ich 6 0% in ch ild ren (day to 1-y e a r o ld ) o f 4 4 3 (24 % ) o f a lls tra in s. C 1-ytoche m istr1-y stu d 1-y s h o w e d : p u ru le n t o r tu rb id ity a sp e c ts in 7 0 to 79% p o s it iv e b a c te r io s c o p y o r cu ltu re o f CSF; w h ite c e lls co u n t > 5 0 0 /m m 3; g lu c o se < 4 5 m g /d l; p r o te in > 9 0 m g /d l in 9 0 % o f a ll p a tie n ts. W e co n clu d e d that: CSF p r o g n o s tic f a c to r s : (a sp ec t a n d cy to c h e m istr y) w ere
c o r r e la te d w ith b a c te r ia l m eningitis. B a c te rio sc o p y a n d p o s it iv e cu ltu re s w e re c o r r e la te d to N M , S P a n d H I
iso la tio n f r o m th e se p a tie n ts (G oo dm an T est.)
K e y - w o r d s : C e r e b r o s p i n a l f l u i d . B a c t e r i a l
meningitis.
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