Infusão intraoperatória de esmolol reduz o consumo pós-operatório de analgésicos e o uso de anestésico durante a septorrinoplastia: estudo randômico.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Infusão

intraoperatória

de

esmolol

reduz

o

consumo

pós-operatório

de

analgésicos

e

o

uso

de

anestésico

durante

a

septorrinoplastia:

estudo

randômico

Nalan

Celebi,

Elif

A. Cizmeci

∗

_e

_Ozgur

_Canbay

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HacettepeUniversityFacultyofMedicine,Ankara,Turquia

Recebidoem17deagostode2013;aceitoem31deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem21dejunhode2014

PALAVRAS-CHAVE Analgesia;

Índicebispectral; Esmolol;

Morfina

Resumo

Justificativaeobjetivos: Esmololéconhecidopornãoteratividadeanalgésicaepropriedades

anestésicas;porém,podepotenciarareduc¸ãodanecessidadedeanestésicosereduzirouso deanalgésicos nopós-operatório.Oobjetivodesteestudofoiavaliaroefeitodainfusãode esmololporviaintravenosasobreoconsumodeanalgésicoduranteosperíodosintraoperatório epós-operatório,bemcomoseuefeitosobreaprofundidadedaanestesia.

Métodos: Esteestudorandômico,controladoeduplo-cegofoiconduzidoemumhospital

terciá-rioentremarc¸oejunhode2010.Foramrandomicamentedivididosemdoisgrupos60pacientes programadosparaseremsubmetidosàseptorrinoplastia.Históriadealergiaaosmedicamentos usadosnoestudo,isquemiacardíaca,bloqueiocardíaco,asmabrônquica,insuficiência hepá-ticaourenal,obesidadeehistóriadeusocrônicodeanalgésicosou␤-bloqueadoresforamos critériosdeexclusão.Trintapacientesreceberamesmololeremifentanil(grupoesmolol)e30 receberam sorofisiológicoeremifentanil(grupocontrole)viaperfusãointravenosa.Pressão arterialmédia, frequência cardíacae valoresdo índice bispectralforam registradosacada 10minutos.Consumototalderemifentanil,escoresdaescalavisualanalógica,tempoparaa primeiraanalgesiaeconsumototaldemorfinanopós-operatórioforamregistrados.

Resultados: Oconsumototalderemifentanil,osescoresdaescalavisualanalógicanos

minu-tos0,20e60,oconsumototaldemorfina,otempoparaaprimeiraanalgesiaeonúmerode pacientesqueprecisaramdemorfinaintravenosaforammenoresnogrupoesmolol.

Conclusões: Esmolol em infusão intravenosa reduziu o consumo de analgésicos tanto no

intraoperatórioquantonopós-operatório,reduziuosescoresdaescalaanalógicavisualno pós--operatórioimediatoeprolongouotempoparaaprimeiraanalgesia;contudo,nãoinfluenciou aprofundidadedaanestesia.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:elifcizmeci@hotmail.com(E.A.Cizmeci).

(2)

KEYWORDS Analgesia; Bispectralindex; Esmolol;

Morphine

Intraoperativeesmololinfusionreducespostoperativeanalgesicconsumptionand anaestheticuseduringseptorhinoplasty:arandomizedtrial

Abstract

Backgroundandobjectives: Esmololisknowntohavenoanalgesicactivityandnoanaesthetic

properties;however,itcouldpotentiatethereductioninanaestheticrequirementsandreduce postoperativeanalgesicuse.Theobjectiveofthisstudyistoevaluatetheeffectofintravenous esmololinfusiononintraoperativeandpostoperativeanalgesicconsumptionsaswellasitseffect ondepthofanaesthesia.

Method: Thisrandomized-controlleddoubleblindstudywasconductedinatertiarycare

hospi-talbetweenMarchandJune2010.Sixtypatientsundergoingseptorhinoplastywererandomized intotwogroups.Historyofallergytodrugsusedinthestudy,ischaemicheartdisease,heart block,bronchialasthma,hepaticorrenaldysfunction,obesityandahistoryofchronicuseof analgesic or␤-blockers wereconsideredcausefor exclusionfromthestudy.Thirty patients receivedesmololandremifentanil(esmololgroup)and30patientsreceivednormalsalineand remifentanil(control group)asanintravenous infusionduringthe procedure.Meanarterial pressure,heartrate,andbispectralindexvalueswererecordedevery10min.Total remifen-tanilconsumption,visualanaloguescalescores,timetofirstanalgesiaandtotalpostoperative morphineconsumptionwererecorded.

Results:Thetotalremifentanilconsumption,visualanaloguescalescoresat0,20and60min,

totalmorphineconsumption,timetofirstanalgesiaandthenumberofpatientswhoneededan intravenousmorphinewerelowerintheesmololgroup.

Conclusions:Intravenous infusion ofesmolol reduced the intraoperative and postoperative

analgesicconsumption,reducedvisualanaloguescalescoresintheearlypostoperativeperiod andprolongedthetimetofirstanalgesia;howeveritdidnotinfluencethedepthofanaesthesia. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Esmolol é um antagonista cardiosseletivo do receptor ␤1 deac¸ão ultracurta. É eficaz no embotamentodas respos-tas aos estímulos adrenérgicos perioperatórios, incluindo intubac¸ão traqueal,1 _eventos _{intraoperatórios} _causados

peladiminuic¸ão daprofundidade anestésica2 _e _extubac¸ão

traqueal.3 _É _conhecido _por _não _ter _atividade _analgésica

e propriedades anestésicas.4 _Porém, _estudos _anteriores

relataram que pode potenciar a reduc¸ão das necessida-des de anestésicos durante a anestesia com propofol5 _ou

inalatória.6 _Em _um_estudo_anterior,_sugeriu-se _que_a

infu-sãode esmolol reduziu o uso intraoperatóriode fentanil, diminuiuasrespostashemodinâmicasereduziuoconsumo demorfinanoperíodopós-operatório.7_Diminuiu_também_a

nociceptividade em vários cenários experimentais e suge-riu o potencial parareduzir a necessidadede anestésicos nointraoperatório.8 _Em_animais,_proporcionou_analgesia_e

reduc¸ãodasrespostascardiovascularesàdornaausênciade anestesia.9_Contudo,_o_papel_desempenhado_na_modulac¸ão

dadoraindaprecisaserestabelecido.

Este estudoprospectivo,randômico, duplo-cegoe con-trolado com placebo foi desenhado para avaliar o efeito deesmololnoperíodo perioperatóriosobreo consumode analgésicoseaprofundidadedaanestesiaempacientes sub-metidosàseptorrinoplastia.

Métodos

Pacientes

ApósaaprovaçãodoComitêdeÉticadainstituição, obtive-mosostermosdeconsentimentoinformadoassinadospelos pacientes.O estudo foiconduzido em umhospital terciá-rio, entre março e junho de 2010. Ospacientes incluídos no estudo apresentavam estadofísico ASA I-II (de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas [ASA]), tinhamentre18-65anoseseriamsubmetidosà septorrino-plastia.Ospacientesforamselecionadoserandomicamente divididos em dois grupos (esmolol vs. controle) por meio de números aleatórios gerados por computador. Os cri-térios de exclusão incluíram história alérgica a qualquer dos medicamentos usados no estudo, isquemia cardíaca, bloqueiocardíaco, asmabrônquica,disfunção hepáticaou renaleobesidade(índicedemassacorporal≥30)ehistória

(3)

Anestesia

Antesdacirurgia,todosospacientesreceberaminstruc¸ões sobre o uso da escala visual analógica (EVA; 0=sem dor, 10=pior dor imaginável), da escala de classificac¸ão ver-bal(ECV;0=semdor,1=dorleve,2=dormoderada,3=dor intensa,4=dorinsuportável)edodispositivoparaanalgesia intravenosa(IV)controladapelopaciente(ACP).Nãoforam medicadosantesdacirurgia.Todosforammonitoradoscom o uso do índice bispectral (BIS), além do monitoramento padrão.

Ospacientesdogrupo esmololreceberamumadose de carga de 0,5mgkg−1 _em ₃₀_mL _de _soro _fisiológico _normal

seguidadeumainfusãode0,05mgkg−1_min−1_,_enquanto_os

pacientesdogrupocontrolereceberamomesmovolumede sorofisiológiconormalparadose decargaeinfusão contí-nua.

Aanestesiageralfoiinduzidacompropofol(2,5mgkg−1₎

e umamistura deoxigênio ear (50-50%).Apósa induc¸ão, uma infusão de remifentanil (0,05-0,5␮gkg−1_min−1₎ _foi

iniciada em ambos os grupos. Brometo de vecurônio (0,1mgkg−1₎ _foi_administrado _para_manter _o _relaxamento

musculareparaaintubaçãotraqueal.Sevofluranoemuma concentração expiratória final de2 CAMna mistura dear eoxigêniofoiusadoparaamanutençãodaanestesia.Para determinaraprofundidadedaanestesia,omonitoramento doBISfoiusadoemassociaçãocomossinaiseasalterações autonômicasousomáticasdapressão arterialmédia(PAM) oufrequênciacardíaca(FC).UmvalordeBISentre40e60foi oalvo,poiséaceitocomoumníveladequadodeanestesia doqualnãosepoderecordar.10

A profundidade da anestesia foi avaliada da seguinte forma:1) aumento de PAM e FC superior a 20% dos valo-res basais por mais de umminuto; 2) sinais autonômicos (por exemplo, midríase, rubor,lacrimejamento); 3) sinais somáticos (por exemplo, movimento proposital dosolhos, contraçãofacial,deglutição)e4)valoresdeBISsuperiores a60foramconsideradoscomoprofundidadeinadequadade anestesia.Adosederemifentanilfoitituladaparaaumentar aprofundidadedaanestesianapresençadepelomenosum desses sinais.Osdadosforamregistradosumminutoantes daindução,imediatamenteapósaindução,nosminutosum, trêsecincoapósaintubaçãoeemintervalosde10minutos durante a cirurgia. Durante a cirurgia, a qualidade do campocirúrgicofoiavaliadaacada10minutospelomesmo cirurgião,que desconheciaosgruposdoestudo, comuma escaladeavaliaçãoparaosangramentodocampocirúrgico (tabela1).Aotérminodacirurgia,todasasinfusõesforam interrompidas.Obloqueioneuromuscularfoiantagonizado com neostigmina(0,05mgkg−1₎ _e _atropina_(0,01_mg_kg−1_).

Ostempos dereversão daanestesia (extubac¸ão, abertura dosolhoserespostaaestímulosverbaissimples),adurac¸ão dacirurgiaeoconsumo totalderemifentanilforam regis-trados.Umanestesiologistaque desconheciaosgrupos de estudo conduziutodo o cursoda anestesia. Bradicardiae hipotensãonointraoperatórioforamdefinidascomoFC infe-riora45bpmePAMinferiora50mmHg,respectivamente. Ospacientescombradicardiaouhipotensãoforamtratados comatropina(0,5mg)ouefedrinaintermitente(5mg).

O caráter cego do estudo foi obtidocom a solicitac¸ão aumanestesiologistanãoenvolvidonoestudo que prepa-rasseassoluc¸õesdeinfusãoparacadapaciente,deacordo

Tabela1 Escaladeavaliac¸ãoparasangramentodecampo cirúrgico

0=Semsangramento

1=Sangramentoleve---semnecessidadedeaspirac¸ão dosangue

2=Sangramentoleve---aspirac¸ãoocasionalnecessária. Campocirúrgiconãoameac¸ado

3=Sangramentoleve--- aspiraçãofrequentenecessária. Sangramentoameaçacampocirúrgicopoucossegundos apósaaspiração

4=Sangramentomoderado---aspiraçãofrequente necessária.Sangramentoameaçacampocirúrgicologo apósaaspiração

5=Sangramentograve---aspiraçãoconstantenecessária. Sangramentoaparececommaisrapidezdoquepodeser removidoporaspiração.Campocirúrgicoseriamente ameaçadoecirurgiaimpossível

comosnúmerosaleatóriosgeradosporcomputadoreos gru-pos determinados no início do estudo. As soluções foram rotuladasapenascomosnomesdospacientes.Onomedo paciente,onúmeroeasoluçãopreparadaforamregistrados poresseanestesiologista.Assoluçõesforam,então, entre-guesaoanestesiologistaqueadministravaaanestesia.

Manejoeavaliac¸õesnopós-operatório

(4)

Tabela2 Característicasdopacienteedacirurgia

Grupocontrole(n=30) Grupoesmolol(n=30) p

Idade(anos) 29,1(9,5) 27,4(7,9) 0,445

Gênero(F/M) 19/11 21/9 0,584

Peso(kg) 61,8(11,8) 60,7(8,7) 0,691

Altura(cm) 169(8,9) 167(6,6) 0,328

ASA(I/II) 27/3 29/1 0,612

Durac¸ãodacirugia(min) 109(35,1) 97(27,8) 0,148

Durac¸ãodaanestesia(min) 126,6(36,9) 111(29) 0,093

Consumototalderemifentanil(mg) 1,6(1,3) 0,8(0,5) 0,004a

Temposdereversão(min)

Extubac¸ão 4,5(2,3) 5,3(2) 0,568

Abrirosolhos 5,3(2,4) 6(2,1) 0,602

Respostaaoscomandos 6(2,4) 6,3(2) 0,856

Valoresexpressosemmédia(DP)ounúmero.

a_p_<_0,05;_{estatisticamente}_{significante.}

avaliaraintensidadedadoreanecessidadedeanalgésicos apósaalta.

Análiseestatística

FoifeitacomoprogramaStatisticalPackageforSocial Scien-ces(SPSS)versão11.5(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA).Oteste deShapiro-Wilks foi usadopara determinar adistribuic¸ão normal das variáveis contínuas. Todas as variáveis contí-nuas foram expressas como média e desvio padrão. As variáveis ordinais foram expressas como mediana (inter-valointerquartil)e ascategóricascomoporcentagem(%). Os valores médios dos grupos foram comparados com os testestdeStudentouUdeMann-Whitney.Osvalores repe-tidos de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), saturac¸ão dooxigênionosangue(SpO2)eFCforamcomparadospelo

teste de comparações múltiplas de Bonferroni intragrupo e entre os grupos. A análise de variância foi usada para medidasrepetidas.Comoasvariáveisrepetidasmostraram alteraçãosignificativa,otempodemensuraçãoquecausou essaalteraçãofoideterminadoparaascomparações cate-góricas com ostestes do qui-quadradoe exatode Fisher. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as variáveis não paramétricas. A significância estatística foi estabelecidaemp<0,05.

Resultados

Todosos60pacientesincluídos noestudo foramavaliados paraanáliseestatísticaetodasasanálisesforamfeitasde acordocom osgrupos originais. Todosospacientes foram avaliadosparaosefeitosanalgésicoseanestésicosde esmo-lol e nenhumpaciente foiexcluído após a randomização. As características dos pacientes, a duração da cirurgia e daanestesia,oconsumototalderemifentanileostempos dereversão apartir dofimdaanestesiapara osdois gru-posestãoapresentadosnatabela2.Ousoderemifentanil duranteaanestesiafoisignificativamentemenor nogrupo esmolol(p=0,004).Nãohouvediferençasentreosdois gru-posnascaracterísticasdopaciente,naduraçãodaanestesia

e dacirurgiae nostemposdereversão apartir dofimda anestesia.

Afigura1mostraaPAMduranteaanestesia.Nãohouve diferença significativa entre os dois grupos em relação à PAM. Em ambos os grupos houve flutuações nos valores daPAMemrelaçãoaosvaloresbasais.

A figura 2 mostra a FC durante a anestesia. A FC nos minutos 70,80 e 90 após a intubac¸ão foi maiorno grupo esmolol(p=0,035,p=0,027ep=0,017,respectivamente).

120

100

80

60

PAM (mmHg) 40

20

pré-indpós-indint+1 ' int+3

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 120130 140 150 160 170 180 190 200 0

Controle Esmolol

Figura1 PAM(mmHg)duranteaanestesia.

90

80

70

60

Frequência cardíaca (bpm)

50

40

30

20

10

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120130 140 150 160 170 180 190200 0

Controle Esmolol

Figura 2 FC (bpm−1₎ _durante _a _anestesia. _*p_<_0,05;

(5)

100

80

60

Índice bispectral

40

20

0

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120130 140 150 160 170 180 190 200 Controle Esmolol

Figura3 ValoresdoBISduranteaanestesia.

A FC foi geralmente mais elevada durante a cirurgia no grupoesmolol,masnãofoiestatisticamentesignificante.A FCmostrouflutuac¸õesemrelac¸ãoaovalorbasalemambos osgrupos.

Afigura3mostraosvaloresdoBIS.Nãohouvediferenças significativas entreos dois grupos em relaçãoaos valores doBISduranteaanestesia.Tambémnãohouvediferenças significativas em relação aos valores basais em ambos os grupos.

As figuras4 e 5 mostramos escoresdas escalas EVAe ECV,respectivamente.Osescoresdessasescalasforam sig-nificativamentemenoresnogrupoesmololnosminutosum e 20 e umahora após a anestesia (p=0,001, p=0,034 e p=0,016,respectivamente,paraEVAep=0,033,p=0,016 ep=0,022,respectivamente,paraosECV).

Atabela 3mostra otempoparaaprimeiraanalgesiae altadaSRPA,osescoresdeAldrete,aquantidadeea per-centagemadministradasdemorfinaIVeanalgésicoapós a altaeaincidênciadeefeitoscolateraisemambososgrupos. O tempo para a primeira analgesia foi significativamente maior no grupo esmolol (p=0,001). O consumo total de morfina e o número de pacientes que receberam mor-finaIVforamsignificativamentemenoresnogrupoesmolol (p=0,011ep=0,005,respectivamente).

Discussão

Neste estudo, descobrimos que esmolol apresenta efeito analgésicopós-operatórioquandoadministradonoperíodo intraoperatório a pacientes de septorrinoplastia. Esmolol

0 2 4 6

48h 24h 12h 3h 2h 1h 20' 0'

Escores EVA

Controle Esmolol

∗ ∗

∗

Figura4 EscoresEVAnopós-operatório.*p<0,05; estatisti-camentesignificante.

0 1 2 3

48h 24h 12h 3h 2h 1h 20' 0'

Escores ECV

∗ ∗

∗

Controle Esmolol

Figura5 EscoresECVnopós-operatório.*p<0,05; estatisti-camentesignificante.

Tabela3 Dadosdospacientesnopós-operatório

Grupocontrole(n=30) Grupoesmolol(n=30) p

Tempoparaaprimeiraanalgesia(min) 43,8(60,8) 108(81,6) 0,001a

Consumodemorfina(mg) 12,9(8,7) 7,1(8,4) 0,011a

Usodemorfina(%) 86,7 53,3 0,005a

Tempoparaalta(min) 202,8(38) 189,5(11,5) 0,071

EscoredeAldrete(9/10) 4/26 3/27 0,688

Analgésicoemcasa(comprimidos) 3,6(2,5) 2,6(2,2) 0,92

Analgésicoemcasa(%) 80 73,3 0,542

Efeitoscolaterais

Náusea 8 6 0,542

Vômito 4 4 1,000

Escoresdesedac¸ão(0/1) 4/26 2/28 0,389

Valoresexpressosemmédia(DP)ounúmero.

(6)

reduziuosescoresEVAeECVnopós-operatório,juntamente comoprolongamentodotempoparaaprimeiraanalgesia ea reduc¸ãotanto doconsumo totaldemorfinaIVquanto donúmerodepacientesqueprecisaramdemorfina.Além disso,aquantidadeadministradaderemifentanildurantea anestesiafoisignificativamentemenornogrupoesmolol.

Estudos anteriores que avaliaram o efeito do uso de ␤-bloqueadores sobre a anestesia e controle da dor no pós-operatório sugeriram que os ␤-antagonistas redu-zem a necessidade de anestésicos durante a anestesia5

e a concentrac¸ão alveolar mínima (CAM) de anestésico inalatório6 _e _melhoram _a _{recuperac¸ão} _no _{pós-operatório}

imediato.11

Omecanismoespecíficopeloqualobloqueio-␤potencia oefeitoanalgésicodeumopiáceopermanececontroverso. OsagonistasdosreceptoresacopladosàproteínaG inibitó-riaatuamsobreainibiçãopós-sinápticapormeiodoscanais depotássio acopladosà proteína oupormeio dainibição pré-sinápticadaliberaçãodeneurotransmissorespormeio daregulaçãodoscanaisdeCa2+ _dependentes_de_voltagem;

talviaestásubjacenteaoefeitonociceptivodaclonidina.12

Hageluken et al. demonstraram que os antagonistas ␤ --adrenérgicos ativaram as proteínas G em membranas de célulasisoladase sugeriramque esseeraomecanismo da analgesiacentral.13

Postula-seemestudosexperimentaisvariadosque esmo-lol reduz a necessidade de anestésicos por meio de uma propriedade antinociceptiva direta, o que sugere o potencial para diminuir a necessidade de anestésicos no intraoperatório.8,14_Em_animais,_esmolol_proporcionou

anal-gesia e reduc¸ão das respostas cardiovasculares à dor na ausênciadeanestesia.9

Outromecanismo que podecontribuirdeforma signifi-cativaparaareduçãodeanestésicosenvolveadiminuição daestimulação excitatória dos sítios efetores de hipnose e resposta somática do sistema nervoso central. Nesse caso, a interrupção periférica das vias autonômicas dos

␤-adrenérgicosdiminui aentrada deaferentes e a neces-sidadedeanestésicos.15 _A_utilidade_clínica_desse_efeito_foi

demonstrada por Zaugg et al.11 _em _um _estudo _com

paci-entescirúrgicosidosossubmetidosacirurgianãocardíaca. Atenololnopré-enopós-operatórioealtasdosesde ateno-lolnointraoperatóriodiminuíramanecessidadedefentanil emorfinanointraoperatório.Chia etal.7 _sugeriram_que_a

administrac¸ãodeesmolol noperioperatório reduziuo uso de isoflurano e fentanil no intraoperatório, bem como o consumo de morfina durante três dias de pós-operatório em pacientes submetidos à histerectomia total abdomi-nal.

Vários estudos sugerem que as drogas simpatolíticas podemseropcionaisparaopiáceosnotratamentode respos-tas hemodinâmicas agudas no intraoperatório. Relatou-se que em pacientes idosos submetidos a cirurgia não car-díacaobloqueio-␤comatenololnoperioperatóriomelhorou a estabilidade hemodinâmica, reduziu a necessidade de analgésico opiáceo e contribuiu para uma recuperac¸ão mais rápida.11 _Em _um _estudo _anterior, _sugeriu-se _que _a

administrac¸ãode␤-antagonista noperioperatóriofoi uma opc¸ãoaoremifentanilparamanteraestabilidade hemodinâ-micanointraoperatóriocomefeitos colateraissimilares.16

Essetambémfoiocasodenossoestudo,semdiferenc¸a esta-tisticamentesignificanteentreosgruposemrelac¸ãoàFCe

PAM,oquedemonstraqueesmololsubstituiucomsucessoo papelclassicamentedesempenhadoporremifentanil.

Algunsestudossugeriramqueaadministrac¸ãodeesmolol atenuou arespostacardiovascularaosestímulos no perio-peratório.Milleretal.1 _sugeriram_que_uma_dose_em _bolus

de esmolol combinada com uma dose baixa de narcótico resultou no controle efetivo da respostahemodinâmica à intubac¸ãotraqueal.Emdiferentesestudos,demonstrou-se

que uma dose em bolus único de esmolol efetivamente

atenuouaFC eosaumentosdaPASproduzidospela larin-goscopiaeintubac¸ãotraqueal.17,18

Semelhantementea esses estudos,esmolol atenuouas respostashemodinâmicasaestímulosnoperioperatório,tais comointubaçãotraqueal,incisãoeextubação,enãohouve diferença entre os grupos de nosso estudo em relação à respostahemodinâmica.

Aprofundidade adequada daanestesia, como indicado peloBIS,foiobtidaemumgrupodepacientesidososcomo uso de atenolol em dose alta e umaquantidade limitada de anestesia 11_. _{Paralelamente} _a _esse _estudo, _apesar _de

a necessidadede remifentanilser significativamentemais baixa,aanestesiaaindafoiadequada,comoindicadopelo BIS,nogrupoesmololenenhumalembranc¸afoiobservada emambososgruposdenossoestudo.Alémdisso,os estímu-losnocivosduranteaanestesiageralprovocamumaumento do BIS, bem como da taquicardia, da hipertensão e do movimento.19,20_Estudos_anteriores_que_avaliaram_a_eficácia

deesmololnoembotamentodasrespostashemodinâmicas induzidaspelaintubac¸ãotraquealnãomonitorarama ativi-dadeelétricadocérebro.Apenaspoucosestudosavaliaram oefeitodainterac¸ãoentreosantagonistas␤-adrenérgicose anestésicossobreoBIS11,16_._Em_2001,_Johansen_sugeriu_que

ainfusãodeesmololnointraoperatóriodiminuiuosvalores deBISeaumentouarazãodesupressãodesurto.21_Em_2002,

Menigauxetal.sugeriramqueesmololatenuouasrespostas hemodinâmicas e somáticasà laringoscopia e àintubação orotraquealetambémimpediuasreaçõesdeexcitaçãodo BIS em pacientes anestesiados com propofol.22 _Em _nosso

estudo, esmolol impediu aumentos do BIS em resposta a estímulos nocivos, incluindointubação traqueal, incisãoe extubação traqueal, bem como embotamento das respos-tas hemodinâmicas em relação a esses estímulos. Apenas umpaciente em ambos os grupos demonstroutaquicardia e hipertensãosignificativasassociadasaoaumentodoBIS. Aimportânciaclínicadesseachadoéqueesmololpodetero potencialparasubstituirdrogasanestésicasquesão adminis-tradascomoúnicopropósitodeembotamentodasrespostas hemodinâmicas.

A titulação de anestésicos para FC e pressão arte-rial sem a administração de antagonistas ␤-adrenérgicos pode levar à recuperação prolongada daanestesia, como resultado de ‘‘relativa overdose’’ de anestésicos e/ou analgésicos administrados. Uma recuperação mais rápida da anestesia foi relatada em pacientes que receberam propranolol.23_{Demonstrou-se}_que_os_tempos_de_extubação

e de recuperac¸ão na SRPA foram significativamente mais curtos em pacientes tratados com atenolol nos períodos intraoperatórioouperioperatório.11_Em_contraste_com_esses

(7)

pré-operatório ou dose alta de atenolol foi administrada no intraoperatório. Entretanto, em nosso estudo nenhum dos pacientes recebia antagonistas ␤-adrenérgicos croni-camente e dose alta de esmolol não foi administrada, o que sugere uma relac¸ão entre a cronicidade do uso de antagonistas␤-adrenérgicoseotempoparaarecuperac¸ão daanestesia.

Existem algumas limitações em nosso estudo. Os paci-entes do grupo esmolol receberam remifentanil como analgésico durante a operação. Os valores do BIS foram registrados para determinar o estado de consciência dos pacientes. Embora os valores do BIS tenham sido seme-lhantesentre osgrupos durante a cirurgia, oconceito de analgesiaédiferentedaqueledeanestesia.Aadministração deesmololapacientespodetermascaradoparcialmenteas respostasclássicasdehipertensãoe taquicardiaqueestão associadas àdor. No entanto, a administraçãode analgé-siconãofoi omitidanogrupoesmolol, embora tenha sido consumidoemumadosemaisbaixa.

Esmololreduziuoconsumodemorfinanopós-operatório e deremifentanilnointraoperatório,masnãoteveefeito sobreaprofundidadedaanestesia.Sugerimosqueesmolol podeterpropriedadesanalgésicase,como podecontrolar eficazmente a taquicardia e hipertensão durante a cirur-gia,tambémpodeoferecerobenefíciodeproporcionaruma recuperac¸ãomaisrápida commenosefeitos colateraisem pacientessubmetidosacirurgiaambulatorial.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.MillerDR,MartineauRJ,WynandsJE,etal.Bolusadministration ofesmololforcontrollingthehaemodynamicresponseto tra-chealintubation:theCanadianmulticentretrial.CanJAnaesth. 1991;38:849---58.

2.GoldJI, SacksDJ, GrosnoffDB, etal. Useofesmolol during anesthesiatotreattachycardiaandhypertension.AnesthAnalg. 1989;68:101---4.

3.FuhrmanTM,EwellCL,PippinWD,et al.Comparison ofthe efficacyofesmolol and alfentanilto attenuatethe hemody-namicresponsetoemergenceand extubation.JClinAnesth. 1992;4:444---7.

4.AngaranDM,SchultzNJ,TschidaVH.Esmololhydrochloride:an ultrashort-acting,beta-adrenergicblockingagent.ClinPharm. 1986;5:288---303.

5.JohansenJW,FlashionR,SebelPS.Esmololreduces anesthe-tic requirement for skin incision, during propofol/nitrous oxide/morphineanesthesia.Anesthesiology.1999;91:1674---86.

6.JohansenJW,SchneiderG,WindsorAM,etal.Esmolol potenti-atesreductionofminimalalveolarisofluraneconcentrationby alfentanil.AnesthAnalg.1998;87:671---6.

7.ChiaYY,ChanMH,KoNH,etal.Roleof␤-blockadein anaesthe-siaandpostoperativepainmanagementafterhysterectomy.Br JAnaesth.2004;93:799---805.

8.DavidsonEM,SzmukP,DoursoutMF,etal.Antinociceptive pro-perties of labetololinthe ratformalin test. Anesthesiology. 1998;89:S1091.

9.DavidsonEM,DoursoutMF,SzmukP,etal.Antinociceptiveand cardiovascularpropertiesofesmololfollowingformalin injec-tioninrats.CanJAnesth.2001;48:59---64.

10.NewfieldP,CottrellJE.Handbookofneuroanaesthesia. Phila-delphia:LippincottWilliams&Wilkins;2003.p.39.

11.Zaugg M,TaglienteT, Lucchinetti E,etal. Beneficial effects from␤-adrenergicblockadeinelderlypatientsundergoing non-cardiacsurgery.Anesthesiology.1999;93:209---18.

12.MitrovicI,Margeta-MitrovicM,BaderS,etal.Contributionof GIRK2-mediatedpostsynapticsignalingtoopiateand alpha 2-adrenergicanalgesiaandanalgesicsexdifferences.ProcNatl AcadSciUSA.2003;100:271---6.

13.HagelukenA,NaurnbergB,HarhammerR,etal.Lipophilic beta--adrenoreceptorantagonistsareeffectivedirectactivatorsof G-proteins.BiochemPharmacol.1994;47:1789---95.

14.Johansen JW, Sebel PS. Possible interaction of esmolol and nitrousoxide.Anesthesiology.1997;87:461---2[letter].

15.Vucevic M, Purdy GM, Ellis FR. Esmolol hydrochloride for management of the cardiovascular stress response to laryn-goscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth. 1992;68: 529---30.

16.Coloma M,ChiuJW, White PF, et al. The use ofesmolol as analternativetoremifentanilduringdesfluraneanesthesiafor fast-tractoutpatientgynecologiclaparoscopicsurgery.Anesth Analg.2001;92:352---7.

17.EbertTJ,BernsteinJS,StoweDF,etal.Attenuationof hemody-namicresponsestorapidsequenceinductionandintubationin healthypatientswithasingledoseofesmolol.JClinAnesth. 1990;2:243---52.

18.ParnassSM,RothenbergDM,KerchbergerJP,etal.Asinglebolus doseofesmololinthepreventionofintubation-induced tachy-cardiaandhypertensioninanambulatorysurgeryunit.JClin Anesth.1990;2:232---7.

19.Iselin Chaves IA,Flaishon R, Sebel PS, et al. The effectof the interaction of propofol and alfentanil on recall, lossof consciousness and bispectral index. Anesth Analg. 1998;87: 949---55.

20.Guignard B, Menigaux C, DuPont X. The effect of remi-fentanil on the bispectral index change and hemodynamic responsesafterorotrachealintubation.AnesthAnalg.2000;90: 161---7.

21.JohansenJW.Esmololpromoteselectroencephalographicburst suppression during propofol/alfentanil anaesthesia. Anest Analg.2001;93:1526---31.

22.MenigauxC,GuignardB,AdamF,etal.Esmololprevents move-mentandattenuatestheBISresponsetoorotrachealintubation. BrJAnaesth.2002;89:857---62.