Tumor de células gigantes: análise sobre importância do diagnóstico precoce e perfil epidemiológico.

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Artigo

original

Tumor

de

células

gigantes:

análise

sobre

importância

do

diagnóstico

precoce

e

perfil

epidemiológico

夽

Diego

Firmino

de

Carvalho

Diniz

Ferraz

∗

_,

_César

_Augusto

_Torres

_dos

_Santos,

Victor

Hugo

Farias

Costa,

Antônio

Marcelo

Gonc¸alves

Souza

e

Paulo

Rogerio

Gomes

Lima

Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalOtáviodeFreitas,Recife,PE,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10deoutubrode2014 Aceitoem5demarçode2015 On-lineem2deoutubrode2015

Palavras-chave: Tumoresdecélulas gigantes/diagnóstico Tumoresdecélulas gigantes/epidemiologia

Tumoresdecélulasgigantes/terapia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Presumirarelaçãoentreodiagnósticoprecocedotumordecélulasgigantes(TCG) eoseuprognóstico,relacionarotempodesurgimentodossintomascomoestadiamentoda lesão,pormeiodaclassificaçãodeCampanaccinomomentododiagnóstico,ecomtipode tratamento.Oobjetivosecundáriodoestudoétraçaroperfilepidemiológicodospacientes comTCGdaregiãoondeforamcolhidososdadosecompará-locomdadosdaliteratura. Métodos:Avaliaçãode61pacientesdiagnosticadoscomtumordecélulasgigantesósseo quantoaolocaldeacometimento,idade,sintomatologiainicial,tempodosurgimentodos sintomas,classificaçãoetipodetratamentoempacientesatendidosentremaiode1994e agostode2009.

Resultado:Apontaomarcodedoismesesapósoiníciodasintomatologiacomodatalimite, quandoseriamaiscomumodiagnósticodetumorestágioIdeCampanacciecom98,2%de chancedesertratadodemodonãoagressivo,dadoscomrelevânciaestatística(p=0,017). Acadaaumentodeummêsachancedeumpacienteserdiagnosticadocomtumorem estágioavançadoé10,94%maiordoqueemrelaçãoaosoutrosdoisestágiosdotumor. Conclusão:Oresultadodoestudosugerenãosomenteaconfirmaçãodahipóteseopcionalde quequantomaisprecoceodiagnósticodeTCG,menosgraveéalesão,mas,principalmente, predizarelaçãodotempodesurgimentodosintomacomagravidadedotumor.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldoCâncerdePernambuco,Recife,PE,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:diegofirminoferraz@gmail.com,dferrazz@hotmail.com(D.F.deCarvalhoDinizFerraz). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.007

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Giant-cell

tumor:

analysis

on

the

importance

of

early

diagnosis

and

the

epidemiological

profile

Keywords:

Giant-celltumors/diagnosis Giant-celltumors/epidemiology Giant-celltumors/therapy

a

b

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t

r

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Objective: Thisstudyaimedtoascertaintherelationshipbetweenearlydiagnosisof giant--celltumors(GCT)andtheirprognosis,bycorrelatingthetimeofsymptomonsetwiththe stagingoftheinjury(throughtheCampanacciclassificationatthetimeofdiagnosis),and withthetypeoftreatment.Thesecondaryobjectiveofthestudywastooutlinethe epide-miologicalprofileofpatientswithGCTintheregionwherethedataweregathered,andto comparethemwithdataintheliterature.

Methods: Theauthorspresentanevaluationon61patientsdiagnosedwithboneGCT,with regardtothesiteofinvolvement,age,initialsymptoms,timeofsymptomonset, classi-ficationandtypeoftreatment,amongpatientsattendedbetweenMay1994andAugust 2009.

Results: ThethresholdindicatedasthelimitforCampanaccistageItumorstobethe com-monestdiagnosis,witha98.2%chancethatthetreatmentwouldbenon-aggressive,was twomonthsaftersymptomonset.Thisfindingwasstatisticallysignificant(p=0.017).Every additionalmonthincreasedthechancethatapatientwouldbediagnosedwithan advanced--stagetumorby10.94%,inrelationtothechancesofhavingtheothertwostagesofthe tumor.

Conclusion:Thestudyresultnotonlysuggeststhatthealternativehypothesisthattheearlier thediagnosisofGCTis,thelessseverethelesionwillbe,hasbeenconfirmed;butalso espe-ciallypredictstherelationshipbetweenthetimeofsymptomappearanceandtheseverity ofthetumor.

Introduc¸ão

O tumorde células gigantes (TCG) ósseo éuma neoplasia mesenquimaldecaráterbenignocomcaracterísticas agressi-vas.Histologicamente,sabe-sequefoidescritoprimeiramente porCooperapudMcCarthy1_e_foi_considerado_uma_“exostose medularfúngica”.Em1845,Lebertetal.apudMcCarthy1 des-creveramumgrupodetumoresósseoscomcélulasgigantes multinucleadasqueapresentavamtendênciaarecidivar,mas queforamcuradoscomaamputação.Oestudo histopatoló-gicodoTCGrevelaqueeleéformadoportecidovascularizado, constituídoporestromadecélulasfusiformesouovoidese pelapresençadenumerosascélulasgigantesmultinucleadas, que se assemelhama osteoclastos. Apresenta característi-cascomunsadiversas lesõestumoraisepseudotumorais e énecessáriaaanáliseconjuntacomascaracterísticasclínicas edeimagemparaaconfirmaçãododiagnóstico.

De acordocom umasérie da Mayo Clinic,2 _esse _tumor representa5%dasneoplasiasósseas,comdiscreto predomí-nionosexofeminino.Afaixaetáriamaisacometidaocorre emindivíduosentreasegunda eaquartadécadasdevida. OTGCemgeralacometeumsóosso.Ossítiosmaiscomuns deacometimentosãoofêmurdistal,atíbiaproximalerádio distal.

Oquadroclínicoédedorprogressivaeaumentodevolume articular,quepodemestarassociadosasintomasarticulares, como bloqueio mecânico e sinovite. Esses sintomas mui-tas vezes relacionam-se, no início, com atividade física e

raramente a dor se torna incapacitante. O diagnóstico de TCGésuspeitadoquando,além doquadroclínicocitado,o estudoradiográficorevela umtumordeaspectoosteolítico, quedestróitodaaepífiseepodechegaratéacartilagem arti-cular(característicasdeagressividadeaoestudoradiológico). Aconfirmac¸ãodiagnósticaéfeitapormeiodeanálise histo-patológica.

Campanacci et al.,3 _em _1990, _apresentaram _uma classificac¸ão radiográfica do TCG que descreve três dife-rentes graduac¸ões: estágio1 - lesão pequena quiescentee intraóssea; estágio2-tumorativoouagressivo, com com-prometimentodacorticalóssea,masapresentandoperiósteo intacto;estágio3-agressivocominvasãodostecidosmoles adjacentes.

Historicamente,otratamentoconsistiuemcuretagem sim-ples, porém esse método mostrou-se com alto índice de recorrência. Atualmenteastécnicas maisusadassão cure-tagem com adjuvância, ressecção do segmento acometido com reconstruçãodotipoartrodeseousubstituiçãodotipo auto/homoenxertoouusodeendopróteses.

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estabelecerumamarcotemporalparadiagnósticoprecocede TCG,oqualserácapazdepresumirbaixagravidadedalesão, necessitardetiposdetratamentomenosagressivoseservir paranortear políticaspúblicasde diagnósticoetratamento precocedoTCG.

Material

e

método

Emsetembrode2014foifeitoumestudodescritivotransversal compacientesdoHospitaldeCâncerdePernambuco.Foram revisadostodos osprontuáriosdepacientes diagnosticados comtumordecélulasgigantes(TCG)demaiode1994aagosto de2009.Foramexcluídosdacoletadedadosospacientescom TCGde partesmoles;pacientes internadosporrecidiva de tumor,pornãohavermençãodotempoentresurgimentode sintomasediagnóstico;prontuárioscomdadosconflitantes ouincompletos:ausênciadeconfirmaçãohistopatológicano registro,informaçõesilegíveis,formuláriodeadmissão incom-pletoedescriçãocirúrgicanãoelucidativa.

Com a exclusão da coleta de dados dos grupos acima citados,foramselecionados61pacientes,osquaistêm pron-tuários preenchidos de forma legível, com as informações acima descritas completas e não conflitantes. Nos pron-tuáriosdessesforampesquisados:tempodecorridoentreo surgimentodesintomaseodiagnósticonohospitalde refe-rênciaoncológica; localde acometimentodo tumor, idade dopaciente,localdeprocedência,modalidadedetratamento feito,classificaçãodeCampanacciàadmissãoe sintomatolo-giaapresentadanoatendimento.Oprocessodeinvestigação clínica,classificaçãodalesãoetratamentofoifeitopor pro-fissionais habilitados, membros da Sociedade Brasileira de OrtopediaOncológica.

Aamostrafoiclassificadadeacordocomosistemade Cam-panacciefoidivididaemdoisgruposapartirdotratamento demandado. Ospacientes com TCG passíveis de ressecção porcuretagemcomadjuvânciaforamagrupadoscomo“não avançados”ecomo“avançados”foramconsideradosaqueles queexigiramintervençõesmais“agressivas”.

O estudo emquestão foi submetido a autorizac¸ãopelo comitêdeéticadainstituic¸ãodesaúdeindicadapela plata-formaBrasil.

Análise

estatística

Osresultadosdasvariáveisquantitativasforamexpressospor médiaedesviopadrão, enquanto queas variáveis qualita-tivasforamexpressasporfrequênciasabsolutaserelativas. Foi usado o testede Kruskal-Wallis para verificar possível diferenc¸ademédiadotempodetratamentoedaidadeem relac¸ãoaoestágiodotumor.Foiusadoomodeloderegressão logísticapararelacionarotempodetratamentocomoestágio dotumor.

Resultados

Amédiadasidadesdospacientescomtumoremestágio Cam-panacciIfoide38,3±13,7anos,enquantoqueospacientes emestágioIIapresentarammédiade29,5±10,6anos.Jáos

Tabela1–Comparac¸ãodamédiadasidadesedotempo desegmentoemrelac¸ãoaoestágiodotumor

Estágiodotumor(Média±DP) p-valor

I II III

Idade(anos) 38,3±13,7 29,5±10,6 34,1±13,9 0,311 Tempo(meses) 1,5±0,5 6,4±0,8 10,4±2,1 0,017a

a _{Estatisticamente}_{significativo.}

pacientes com estágio III tumor apresentaram média de 34,1±_13,9_anos._Verifica-se_que_não_existe_diferenc¸a estatis-ticamente significativaemmédiadas idadesemrelac¸ãoao estágiodotumorp=0,311(tabela1).

OspacientescomtumoremestágioIapresentarammédia dostemposparadiagnósticode1,5±0,5mês.Jáos pacien-tes com estágioII apresentaram médiade 6,4±_0,8_meses, enquantoqueospacientesclassificadosemestágioIII apre-sentarammédiade 10,4±2,1meses.Observa-sequeexiste diferençaestatisticamentesignificativadotempopara diag-nóstico em relação ao estágio do tumor p=0,017, ouseja, pacientes comestágioinicialapresentamtempopara diag-nósticomenordoqueemrelaçãoaospacientescomestágio avançadodotumor(tabela1).

Verifica-se que os pacientes com estágio I apresentam tempoparadiagnósticomenordoqueemrelac¸ãoaoIIeIII p<0,0001e<0,0001,respectivamente(fig.1).

Verifica-sequeotempoparadiagnósticodospacientescom estágioIIIémaiordoqueemrelac¸ãoaospacientescomtumor emestágioIIp=0,013(fig.1).

Por meio da análise de regressão logística (equação 1), observa-sequeacadaaumentodeummêsachancedeum pacienteserdiagnosticadocomtumoremestágioavançadoé 10,94%maiordoqueemrelaçãoaosoutrosdoisestágiosdo tumor.

log (−log (1−˘(x)))=−1,64+0,1tempo (1)

Onde,(x)éaprobabilidadedeumpacienteserclassificado comestágioavanc¸adodotumor.

Inicial 35

30

25

20

15

10

5

0

T

empo de segmento (meses)

Intermediário Avançado

Estágio do tumor

(4)

Tabela2–Probabilidadedeclassificac¸ãodoestágio dotumoremrelac¸ãoaotempodeseguimento

Probabilidadede classificac¸ão

Tempodeseguimento(meses)

1 2 5 8 10 12

Avanc¸ado 0,5 1,8 13,7 48,2 63,3 81,5

Nãoavanc¸ado 99,5 98,2 86,3 51,8 36,7 18,5

Tempo de segmento

Probabilidade de diagnosticar tumor a

vançado (%)

6 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

8 10 12 14 16 18

Figura2–Probabilidadedeclassificaçãodotumorem estágioavançadocomrelaçãoaotempoparadiagnóstico.

Verifica-senatabela2queumpacientecomtempopara diagnósticodeummêsapresentaumaprobabilidadede0,5% deserclassificadocomestágioavançadodotumor,enquanto queseessemesmopacientefordiagnosticadonoquintomês aprobabilidadedeeleserclassificadocomtumoravançado éde13,7%.Jáseessemesmopacientefordiagnosticadoaos 12 meses a probabilidade de ser classificado no estágio avançadodotumoréde81,5%.

Verifica-senafigura2queaproximadamente20%dos paci-entessão classificadoscom estágioavançadodotumorno sextomês.Jánooitavomêsdeacompanhamento aproxima-damente 50%dos pacientes apresentamtumorem estágio avançado, enquanto que 80% dos pacientes são classifica-doscom estágioavançadoda doençaaproximadamenteno 11◦_mês.

Tabela3–Prevalênciadossintomas

Sintomas N %

Dor 28 46,7

Tumorac¸ão 17 28,3

Doretumorac¸ão 4 6,7

Aumentodovolume 4 6,7

Doreaumentodevolume 2 3,3

Fraturapatológica 2 3,3

Dorefraturapatológica 2 3,3

Edemaedor 1 1,7

Tabela4–IncidênciadoTCGsegundolocalizac¸ão noesqueleto

Localdeacometimento Ndepacientes Percentagem

Fêmurdistal 20 32,78%

Tíbiaproximal 7 11,47%

Tíbiadistal 6 9,83%

Rádiodistal 6 9,83%

Falanges 5 8,19%

Outros 17 27,86%

Verifica-se na tabela 3 a prevalência de sintomas nos pacientes estudados,aqual demonstraa dorisolada como sintomamaiscomumeatumorac¸ãocomosinalclínicomais comum.

A incidência do tumor de células gigantes segundo localizac¸ãonoesqueletoédemonstradanatabela4,aqual revela o acometimento em epífises de ossos longos, mais comumente em joelho. Além das regiões descritas foram encontradosTCGsemcalcâneo,úmeroproximal,ulna,quadril erádioproximal.

Discussão

Oresultadodoestudosugerenãosomenteaconfirmac¸ãoda hipóteseopcionaldequequantomaisprecoceodiagnóstico deTCG,menosgraveéalesão,mas,principalmente,prediza relac¸ãodotempodesurgimentodosintomacomagravidade dotumor.Porexemplo,numpacientediagnosticadoapósum mêsdosurgimentodesintomas,suachancedeapresentar-se comumalesãopassíveldetratamentocomcuretagemmais adjuvânciaéde99,5%,oqueacarretabenefíciosparao paci-enteeparaosistemapúblicodesaúdequandocomparada comcirurgiasmaisagressivas.

OTGCfoiencontradoemnossasériede61pacientes prin-cipalmenteentreaterceiraeaquartadécadasdevida,dados deacordocomaliteratura.3-5_Em_{discordância}_com_o_estudo6 noqual31%dospacientesforamdiagnosticadoscomfratura patológica,estasérieobteveapenas3,3%dospacientescom essalesão.

Aobservac¸ãodequeapenasumpacientecommetástase noestudo(1,6%)éconcordantecomaliteraturamundial,2,7 queestimaentre1-3%oriscodeoTCGmetastatizar.Segundo Renardetal.,8_a_{explicac¸ão}_para_os_focos_{metastáticos}_pode residirnofatodequeascélulastumoraispodemser encon-tradasnosvasosperiféricosdosítioósseoafetado.

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Almejando o marco temporal demostrado no estudo, melhoriasdepolíticasdesaúdepúblicasserãonecessárias, investimentoemrecursoshumanoseestruturaisnaatenção básica,capacitaçãodosprofissionaisdesaúde,regularização de vias rápidasentrea atenção primáriaeunidades espe-cializadasemtratamentooncológicosãomeios detornaro sistemapúblico de saúdecapazde diagnosticar oTCG em tempohábil.

Opresenteestudoverificouamaiorprevalênciadesinais e sintomas genéricos, o que dificulta a suspeição clínica e o diagnóstico precoce. A presença de dores articulares e/outumorações mostrou-secomo sinal desuspeiçãopara investigar-sepossívelTCG.

Analisando o resultado obtido com a média de idade emrelac¸ão àgravidade da lesão aodiagnóstico, conclui-se que não hárelevância estatística. Assim,a sintomatologia muito prevalente em pacientes de maior idade, como dor articular,precisasermaisbeminvestigada,assemelha-seao atendimentofeitocompacientesmaisjovens,atenta-separa etiologiastumoraiscujaimportânciadodiagnósticoprecoce osdadosobtidosnosestudosdemonstram.

Conclusão

Oestudodemostraomarcodedoismesesapósinícioda sin-tomatologiacomodatalimite,quandoseriamaiscomumo diagnósticodetumorestágioIdeCampanacciecom98,2% dechancedesertratadodemodonãoagressivo,dadoscom relevânciaestatística(p=0,017).Acadaaumentodeummêsa chancedeumpacienteserdiagnosticadocomtumorem está-gioavanc¸adoé10,94%maiordoqueemrelac¸ãoaosoutrosdois

estágiosdotumor.Operfilepidemiológicodospacientescom TCGdaregiãoconcordacomaliteraturamundialnosaspectos idade,riscodemetástaseelocaldeacometimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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