REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiologywww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Determinac
¸ão
do
volume
mínimo
efetivo
de
bupivacaína
0,5%
para
bloqueio
do
plexo
braquial
por
via
axilar
guiado
por
ultrassom
Leonardo
Henrique
Cunha
Ferraro
∗,
Alexandre
Takeda,
Luiz
Fernando
dos
Reis
Falcão,
André
Hosoi
Rezende,
Eduardo
Jun
Sadatsune
e
Maria
Angela
Tardelli
DisciplinadeAnestesiologia,DoreTerapiaIntensiva,EscolaPaulistadeMedicina, UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem19dedezembrode2012;aceitoem20demarçode2013
PALAVRAS-CHAVE
Anestesiaregional; Plexobraquial; Volumemínimo; Ultrassom; Bupivacaína
Resumo
Justificativaeobjetivo: ousodoultrassomparaacompanharocorretoposicionamentoda
agu-lhaeadispersãodoanestésicolocalpermitiuareduc¸ãodovolumedeanestésicolocalnecessário paraobloqueiodenervosperiféricos.Existempoucostrabalhossobreovolumemínimoefetivo deanestésicolocalparaobloqueiodoplexobraquialviaaxilar(BPVA).Esteestudofoi condu-zidocomoobjetivodedeterminarovolumemínimoefetivo(VE90)debupivacaína0,5%com adrenalina(1:200.000)paraoBPVAguiadoporultrassom.
Método: ométodoup-and-downpropostoporMasseyeDixonfoiusadoparaocálculodovolume
mínimoefetivo.Adoseinicialfoide5mlpornervo(radial,mediano,ulnaremusculocutâneo). Nocaso defalhadobloqueio,ovolumeeraaumentadoem0,5mLpornervo.Osucessodo bloqueioresultavanadiminuic¸ãodovolumeem0,5mLpornervoparaopacientesubsequente. Osucessodobloqueiofoidefinidocomobloqueiodafunc¸ãomotora≤2segundoaescalade Bromagemodificada,ausênciadesensibilidadetérmicaederespostaaopinprick.Foidefinido comocritérioparatérminodoestudoaobtenc¸ãodecincocasosdefalhaseguidosdecasosde sucesso.
Resultados: foramincluídos19pacientesnoestudo.Ovolumemínimoefetivo(VE90)de
bupi-vacaína0,5%com1:200.000deadrenalinafoide1,56ml(IC95%0,99-3,5)pornervo.
Conclusão:estetrabalhocorroboraalgunsestudosquemostramqueépossívelobteranestesia
cirúrgicacombaixosvolumesdeanestésicolocalpara bloqueiosdenervoperiféricoguiados porultrassom.
©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:leohcferraro@yahoo.com.br(L.H.C.Ferraro).
Introduc
¸ão
Obloqueiodoplexobraquialéumatécnicaanestésica fre-quentemente usada para os procedimentos cirúrgicos do membro superior. O bloqueio do plexo braquial por via axilar(BPVA) é umadas técnicasmaiscomumenteusadas para se obter anestesia regional dos membros superio-res e é feita por meio da anestesia dos ramos terminais do plexo braquial, que seriam os nervos ulnar, mediano, radial e musculocutâneo. Acreditava-se que as falhas ou os bloqueios incompletos por causa dessa técnica eram consequênciadomauposicionamento daagulhaou decor-rentesde septac¸ões doplexobraquial na região axilar.1---3 Para aumentar a taxa de sucesso, volumes de até 80ml foramrelatados.4Entretanto,ousodegrandesvolumesde anestésicolocalaumentaaprobabilidadedeocorrênciade toxicidadesistêmica.5,6Portanto,umapossíveltécnicapara preveniressacomplicac¸ão,eaumentaraseguranc¸ado paci-ente,seria a reduc¸ãoda massade anestésicolocal usada duranteoprocedimento.
Naatualidade,tecnologiascomooestimuladordenervo periférico e o ultrassom asseguram a correta localizac¸ão daagulha em relac¸ãoao plexoe reduzem a necessidade de altos volumes de anestésico local.7---13 Alguns estudos demonstraramqueo usodoultrassom permitiuareduc¸ão do volume de anestésico local para o bloqueio do plexo braquial via interescalênica, para o bloqueio do nervo femoraleparaobloqueioilioinguinal-ilio-hipogástricosem comprometeraqualidade.Entretanto,existempoucos tra-balhossobre ovolumemínimoefetivodeanestésicolocal parao BPVA.Portanto,o presente estudofoi feito coma finalidade de calcular o volume mínimo efetivo de bupi-vacaína 0,5% em 90% (VE90) dos casos para feitura do bloqueio de plexo braquial via axilar guiado por ultras-som.
Método
OestudofoifeitonocentrocirúrgicodoSetordeCirurgia daMãoeMembroSuperior,comcoordenac¸ãodoservic¸ode anestesia pela disciplina de anestesiologia, dor e terapia intensivadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo/Escola Pau-listadeMedicina,dedezembrode2011 ajunho de2012. Oestudo foiregistrado noClinicaltrials.govsob o número NCT01421914.
Após aprovac¸ão pelo comitê de ética da Universidade Federal deSão Paulo, pacientesque seriamsubmetidos à cirurgiademão foram convidados aparticipar doestudo. Oscritérios de inclusão foram idade maior de 18 anos e inferiora65anos,termodeconsentimentolivre, esclare-cidoeinformadoassinadopelopaciente (TCLE),indicac¸ão de bloqueio de plexo braquial para anestesia e analge-sia em candidatos a intervenc¸ão cirúrgicaeletiva da mão comdurac¸ão menor do que duas horas, estadofísico ASA I ou II conforme a Associac¸ão Americana de Anestesio-logia e índice de massa corpórea (IMC) < 35kg/m2. Os
critériosdeexclusãoforamcomprometimentocognitivoou condic¸ão psiquiátrica ativa, infecc¸ão no sítio de punc¸ão do bloqueio, coagulopatia e história de alergia à bupiva-caína.
Desenhodoprotocolo
Após inclusãodopacientenoestudo,todostiveram regis-trados seus dados demográficos. Foi feita em seguida a monitorac¸ãoderotinaparaprocedimentocirúrgicocom ele-trocardioscópio,pressãoarterialnãoinvasivaeoximetriade pulso. O acesso intravenoso foi feitonomembro superior contralateralaodoprocedimentoemantidocominfusãode cristaloide.
Obloqueiodoplexobraquialfoifeitoporviaaxilar,com auxíliodoultrassom(M-TurboRSystemwithHFL38xlinear transducer6-13MHz,SonoSite,Bothell,WA,USA)e estimu-lador denervoperiférico (StimuplexRDIG RC,B.Braum, Mellsung,Germany)compacienteemdecúbitodorsal hori-zontal. Aagulhausada foi a22G x50mm (AEQ2250,BMD Group,Venezia,Italy).Apósassepsiaeantissepsiadapele com clorexidine, infiltrou-se o local de punc¸ão com lido-caína1%.Apósvisualizac¸ãodosnervosdoplexobraquialpelo ultrassom,houveconfirmac¸ãodaidentificac¸ãodas estrutu-rascomestimuladordenervoperiférico.Umadoseinicialde 5mldebupivacaína0,5%comadrenalina1:200.000foi inje-tada ao redor decada nervo. A agulhaera reposicionada duranteainjec¸ãodoanestésicolocaleainjec¸ãoperineural eraasseguradapelaimagem ultrassonográfica.Opaciente eraremovidodoestudosefossevisualizadaalterac¸ãodo diâ-metrodonervoouseapresentassedorimportantedurante ainjec¸ão. Nessescasos,ospacienteseramacompanhados nopós-operatório por causa dapossível injec¸ão intraneu-ral.
O término da injec¸ão da soluc¸ão de anestésico local foiconsideradoomomentozeroparaavaliac¸ãoda efetivi-dadedobloqueio.Umobservadorquenãoestavapresente durante o procedimentoe que nãoconhecia o volumede anestésicousadoavaliouosbloqueiosnosnervosestudados. Essaavaliac¸ãoocorreuacadacincominutosatéserobtida anestesia cirúrgicaouatéo30◦ minutoapós ainjec¸ão do
anestésicolocal.
Osucessoouafalhadobloqueiodeterminouadiminuic¸ão ou o aumento do volume do anestésico local para o próximo paciente, respectivamente. Quando o bloqueio foi eficaz, o paciente subsequente recebeu a reduc¸ão de 0,5mL do volume do anestésico local. Na falha do bloqueio,ospacientesreceberamcomplementac¸ãodo blo-queio ao nível do cotovelo e o volume do anestésico local foi acrescido em 0,5mL para o próximo paciente. Depois da avaliac¸ão dos bloqueios, os pacientes eram liberados para o procedimento cirúrgico. Durante o pro-cedimento cirúrgico, os pacientes receberam propofol 15-25 mcg/kg/minpara sedac¸ão. Alem disso, no caso de o paciente referir dor durante o procedimento, o blo-queio era considerado como falha e anestesia geral era feita.
Tabela1 EscaladeBromagemodificada
Grau Definic¸ão
4 Forc¸amuscularcompletaemgrupos muscularesrelevantes
3 Reduc¸ãodaforc¸a,mascapazdemover-se contraresistência
2 Capacidadedemover-secontraagravidade, masnãocontraaresistência
1 Movimentosdiscretos(trêmulos)dosgrupos musculares
0 Ausênciademovimentos
Avaliac¸ãodosucessodoBPVA
Considerou-secomosucessodobloqueioafunc¸ãomotora≤
2segundoaescaladeBromagemodificada,ausênciade sen-sibilidadetérmicaederespostaaopinpricknasregiõesdos nervosmediano,ulnar,radialemusculocutâneo.Alémdisso, oprocedimentodeveriaserfeitosemanalgesia complemen-tarparaconfirmarosucessodoprocedimentoanestésico.
Avaliac¸ãodafunc¸ãomotora
Paraavaliac¸ãodafunc¸ãomotorafoiusadaaescalade Bro-magemodificada(Tabela1).
Ostestesparaaavaliac¸ãodafunc¸ãomotoraforam: fle-xãodosdedos(nervomediano),extensãodopunho(nervo radial),aduc¸ãodopolegar(nervoulnar)e flexãodo coto-velo(nervo musculocutâneo).Foram consideradossucesso dobloqueioosvalores≤2pelaescaladeBromage
modifi-cada.
Avaliac¸ãodasensibilidadetérmica
A avaliac¸ão da sensac¸ão térmicado membro superior foi feita com gaze e álcool, para testar a sensibilidade dos dermátomosinervadospelosnervosulnar(eminência hipo-tênar),mediano(eminênciatênar),radial(dorsodamão)e musculocutâneo(basedoprimeirometacarpo).Asensac¸ão defrio foi consideradacomo 1 ea nãopercepc¸ão defrio como0.Osucessodobloqueiofoiconsideradoquandonão haviapercepc¸ãodofrionosdermátomosestudados.
Avaliac¸ãodasensibilidadedolorosa
A avaliac¸ãodasensac¸ãodolorosa domembro superior foi feitacomtestedepinprickcomousodeagulha23G,para testarasensibilidadenasregiõesdosdermátomosdosnervos ulnar,mediano,radialemusculocutâneo.
Arespostapositivaaopinprickfoiconsideradacomo1e aausênciaderespostaaopinprickcomo0.Osucessodo blo-queiofoiconsideradocomoausênciadasensac¸ãodopinprick
nosdermátomosavaliados.
Tabela2 Característicademográficadospacientes
Idade(anos) 36,5(27,5-46,5)
Gênero(M:F) 14:5(M-F)
ASA
I 12
II 7
Critériosparafinalizac¸ãodoestudo
Ocritérioparachegar aofimdoestudo foidefinidocomo aobtenc¸ãodecinco casosdefalhasseguidos decasosde sucesso.
Análise
estatística
Ovolumeefetivomínimodebupivacaína0,5%foiestimado como usodasequênciaup-and-downproposta porMassey eDixon, como focona análisenovolumemínimoefetivo comaprobabilidadede50%debloqueionervosoefetivo.14,15 Maisadiante,assequênciastambémforamexaminadaspela regressãodeprobits,paracálculodosvolumesefetivosem 90% dos casos. Dados não paramétricos foram apresenta-doscomomedianasequartis(P25-P75).Dadoscategóricos foramapresentadoscomofrequênciasabsolutaserelativas. Oscálculos foramfeitos em planilha eletrônica Microsoft ExcellforWindowsTM(MicrosoftCorp,Redmond,WA,USA)e
GraphPadPrismTMforWindows(GraphPadSoftwareInc,San
Diego,CA,USA).
Resultados
Foram incluídos no protocolo 19 pacientes. Em todos os pacientes foi possível visualizar as estruturas anatô-micas relevantes para a feitura do bloqueio. O estudo terminou quando ocorreu uma sequência de cinco ciclos falha/sucesso.Ascaracterísticas demográficasdos pacien-tesedosprocedimentoscirúrgicosfeitosestãorelacionadas nastabelas2e3,respectivamente.
A sequência de respostas positivas e negativas para os bloqueios nos pacientes consecutivos é apresentada na figura 1. O VE90 de bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000paraobloqueiodoplexobraquial viaaxilar gui-adoporultrassom foide1,56mL(intervaloconfianc¸a 95% [IC]:0,99-3,5).
Tabela3 Distribuic¸ãodosprocedimentoscirúrgicosfeitos
Procedimentos n(%)
Fraturademetacarpo 5(26)
Retiradadematerialdesíntese 1(5)
Lesãodeextensores 3(16)
Correc¸ãodefraturadeescafoide 1(5)
Sinovectomia 3(16)
Dupuytren 2(11)
Lesãodeflexores 1(5)
Pseudoartrosedefalange 2(11)
Exéresedetumorósseo 1(5)
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sequéncia de pacientes
Bupiv
acaina 0,5% com 1:
200.000 adrenalina (ml)
11 12 13 14 15 16 17 18 19
Figura 1 Representac¸ão gráfica dasequência up-down dos pacientessubsequentes.( ), bloqueioefetivo;( ), falhade bloqueio.
Amediana dalatênciados bloqueiosefetivos foide20 minutos(10-30).Quandoconsideradosapenasosbloqueios comvolumesde1ml,amedianadalatênciafoide25 minu-tos(20-30).Para osprocedimentoscirúrgicos nosquais os bloqueiosforamfeitos com1mL pornervo,amediana da durac¸ãofoide60minutos(35-75).Noestudo,nãofoi avali-adootempodedurac¸ãodosbloqueiossensitivoemotor.
O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências emtodosospacientesnosquaisobloqueiofoiconsiderado comosucessoenãohouvenecessidadedecomplementac¸ão anestésica.
Emrelac¸ãoàanalgesiapós-operatória,nenhumpaciente referiudoratétrês horasapós afeituradobloqueio.Não ocorreucomplicac¸ão,comopunc¸ãovascularouintoxicac¸ão poranestésicolocal,duranteafeituradoestudo.Todosos pacientesreceberamaltanomesmodiadoprocedimentoe nãohouvecasodereadmissãohospitalar.
Discussão
Napráticamodernadaanestesia regional,asreduc¸ões do volumeedadosedoanestésicolocaltornaram-se estraté-giasimportantesparapreveniratoxicidadesistêmicapelos anestésicoslocais.
Paraisso,ousodoultrassomparaguiarcomprecisãoo localdeinjec¸ão doanestésicolocal embloqueios de ner-vos periféricos tem se tornado cada vez mais frequente. Oavanc¸o nos equipamentos e métodos de ultrassom pos-sibilitouidentificarcomaltaprecisãoestruturasvasculares eneurais,combenefícios emrelac¸ãoàstécnicasclássicas com menor incidência de falhas e diminuic¸ão dadose do anestésicolocal.16
A via axilar para a feitura do bloqueio do plexo bra-quialfoi aescolhidaparaafeituradoestudo porseruma dastécnicasmaisusadasnapráticaclínica.Considerandoo territóriode anestesia provido por esse bloqueio, apenas pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de mão foramselecionados.
Comonãosetinhaconhecimentodadurac¸ãodobloqueio combaixosvolumesdebupivacaína,optou-seporselecionar osprocedimentoscomdurac¸ãomenordoqueduashoras.
Esteestudodemonstrouque,pormeiodousodo ultras-som,épossívelobterbloqueiodoplexobraquialviaaxilar comovolumemínimoefetivodebupivacaína0,5%com adre-nalina1:200.000de1,56mLparacadanervo,paracirurgias demão.
O’Donnel e Iohom demonstraram bloqueio efetivo do plexobraquialviaaxilarcom1mldelidocaínaa2%com epi-nefrina1:200.000pornervo.Entretanto,umadaslimitac¸ões do estudo, relatada pelos próprios autores, foi a esco-lha de procedimentos superficiais como sinovectomia ou tenorrafias.17 Além disso, Marhofer et al. descreverem o BPVAcomvolumessimilaresdemepivacaínaa1%.18 Entre-tanto, essefoiapenasumestudo em voluntários,noqual a anestesia cirúrgica foi avaliada apenas pelo teste de
pinprick. No nosso estudo, mesmo com baixas doses de
anestésico local foi possível a feitura de procedimentos superficiais,comolesãodoextensordopolegar,ecirurgias com manipulac¸ão de estruturas ósseas, como fraturas do terceiro equartometacarpos,oque demonstraque, ape-sardadiminuic¸ãodadose,foipossívelafeituratambémde procedimentosqueenvolviamestruturasprofundasdamão. Optou-se pelo uso da bupivacaína por causa das suas características farmacocinéticas, que promovem um blo-queiodemaiordurac¸ãoquandocomparadacomalidocaína. Poroutrolado,obtiveram-sebloqueioscommaiorlatência quandocomparadoscomosachadosdoestudodeO’Donnel eIohom.17
DeacordocomHadzic,ousodebaixosvolumesde anes-tésicolocalpoderesultareminjec¸ãointraneuralporcausa dadificuldadedevisualizaroaumentododiâmetrodonervo nessasituac¸ão.19Comointuitodeevitaressacomplicac¸ão, avisualizac¸ãodonervoedasestruturasadjacentes,assim como a da dispersão do anestésico local pelo ultrassom, torna-sefatorimportante.
Nossoestudoreafirmaqueovolumemínimoefetivopara oBPVAémenordoqueodescritopreviamente.Uma hipó-tese para esse fatoé que, com o auxílio doultrassom, é possível a feitura de um bloqueio dinâmico, que envolve todaaperiferiadonervocomanestésicolocal.Oultrassom permiteaoanestesistaavisualizac¸ão daestruturanervosa duranteafeituradobloqueio,oquepossibilitao redirecio-namentodaagulhaeainjec¸ãodeanestésicolocalemtoda aperiferiadonervoetornapossívelafeituradebloqueios efetivoscombaixosvolumesdeanestésicolocal.
Algunsestudosdemonstraramqueousodebaixasdoses de anestésico localdiminuiu a durac¸ãodo tempode blo-queio,definidocomoo tempoentreoiníciodainstalac¸ão dobloqueioeoretornodasfunc¸õesmotorasesensitivas.20 Umadaslimitac¸õesdonossoestudofoiquenãoseavaliou o tempode durac¸ãodobloqueiocombupivacaínaa 0,5%, apenasconstatou-sequeosbloqueioscombaixasdosesde anestésico local foramsuficientes para a feitura dos pro-cedimentoscomdurac¸ãoinferioraduashorasequetodos osbloqueiostiveramumalatênciamenorouigualatrinta minutos.
eficazesparaotratamentodessascomplicac¸ões,comoouso de soluc¸ões lipídicas,21,22 o uso de baixas doses de anes-tésicos locais promove um bloqueio com uma massa de anestésicocomumaamplafaixadeseguranc¸aemrelac¸ãoà dosetóxica.
Em resumo, este estudo demonstraque a VE90 parao BPVA guiado por ultrassom é de 1,56mL de bupivacaína 0,5%com1:200.000deadrenalinapornervo.Issocorrobora algunsestudosquemostramqueépossívelobterbloqueiode nervosperiféricoscombaixosvolumesdeanestésicolocal. Estudos adicionaisdedose-respostadevemserconduzidos para avaliar a influência da concentrac¸ão de bupivacaína paraessatécnica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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