Orientação por ultrassom melhora a taxa de sucesso do bloqueio do plexo axilar: uma metanálise.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Orientac

¸ão

por

ultrassom

melhora

a

taxa

de

sucesso

do

bloqueio

do

plexo

axilar:

uma

metanálise

Qin

Qin

_,

_Debao

_Yang

_,

_Hong

_Xie

_,

_Liyuan

_Zhang

_e

_Chen

_Wang

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeCuidadosIntensivos,TheSecondAffiliateHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu}

Province,RepúblicaPopulardaChina

b_{DepartamentodeNeurocirurgia,KowloonHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou,JiangsuProvince,}

RepúblicaPopulardaChina

c_{DepartamentodeRadioterapia,TheSecondAffiliateHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,JiangsuProvince,República}

PopulardaChina

Recebidoem8dedezembrode2014;aceitoem27dejaneirode2015 DisponívelnaInternetem2defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE

Metanálise; Bloqueiodoplexo braquial;

Ultrassonografia

Resumo

Objetivo: Avaliarovalordaorientac¸ãoporultrassonografia(US)emtemporealparabloqueio doplexobraquialporviaaxilar(BPBA)pelataxadesucessoetempodelatência.

Métodos: Uma metanálise foi feita no Departamento de Anestesiologia do Segundo

Hospi-tal AfiliadodaUniversidade deSoochow,Suzhou,província deJiangsu, China.Fizemosuma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline, Embasa e Cochrane de 2004 a 2014. Apesquisafoifeitacomtítulosdeassuntosmédicosepalavrasdetextolivre:axilla,axillary,

brachialplexus,ultrasonography,ultrasound,ultrasonics.Doisrevisoresfizeramapesquisae avaliaramosestudosdeformaindependente.

Resultados: Seteestudosclínicosrandômicos,umestudodecoorteetrêsestudosretrospectivos foramincluídos.Foramidentificados2.042pacientes,dosquais1.157foramsubmetidosaoBPBA guiadoporultrassom(grupoUS);ogrupocontroleincluiu885pacientes,dosquais246foram submetidosàabordagemtradicional(TRAD)e639àestimulac¸ãodonervo(EN).Nossaanálise mostrou queataxadesucessofoimaiornogrupoUSem comparac¸ãocomogrupocontrole (90,64%vs.82,21%,p<0,00001).Asmédiasdotemponecessáriopara fazerobloqueioedo tempodelatênciaforammaiscurtasnogrupoUSdoquenogrupocontrole.

Conclusão:Opresenteestudodemonstrouqueaorientac¸ãoporultrassomemtemporealpara obloqueiodoplexobraquialporviaaxilarmelhoraataxadesucessoereduzamédiadotempo deiníciodaanestesiaedotempodeexecuc¸ãodobloqueio.

©2015SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:doubleqq@126.com(C.Wang). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.09.002

KEYWORDS

Meta-analysis; Brachialplexusblock; Ultrasonography

Ultrasoundguidanceimprovesthesuccessrateofaxillaryplexusblock:a meta-analysis

Abstract

Objective:Toevaluate thevalueofreal-time ultrasound(US)guidancefor axillarybrachial plexusblock(AXB)throughthesuccessrateandtheonsettime.

Methods:Themeta-analysiswascarriedoutintheAnesthesiologyDepartmentoftheSecond AffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,JiangsuProvince,China.Aliteraturesearch ofMedline,Embase,Cochranedatabasefromtheyears2004to2014wasperformed.The lite-raturesearcheswerecarriedoutusingmedicalsubjectheadingsandfree-textword:‘‘axilla’’, ‘‘axillary’’,‘‘brachialplexus’’,‘‘ultrasonography’’,‘‘ultrasound’’,‘‘ultrasonics’’.Two diffe-rentreviewerscarriedoutthesearchandevaluatedstudiesindependently.

Results:Sevenrandomizedcontrolledtrials,onecohortstudyandthreeretrospectivestudies wereincluded.A totalof2042patients wereidentified.1157patientsunderwentAXBusing US guidance(US group)andthe controlled groupincluded885 patients (246patients using traditionalapproach(TRAD)and639patientsusingnervestimulation(NS)).Ouranalysisshowed thatthesuccessratewashigherintheUSgroupcomparedtothecontrolledgroup(90.64%vs. 82.21%,p<0.00001).Theaveragetimetoperformtheblockandtheonsetofsensorytimewere shorterintheUSgroupthanthecontrolledgroup.

Conclusion:Thepresentstudydemonstratedthatthereal-timeultrasoundguidanceforaxillary brachialplexusblockimprovesthesuccessrateandreducethemeantimetoonsetofanesthesia andthetimeofblockperformance.

©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Nos últimos anos,asatenc¸ões estão cada vez mais volta-das para a anestesia local, especialmente para a técnica de bloqueio do nervo periférico.1,2 _{O bloqueio}

tradicio-nal donervoprecisa daajudade referênciasanatômicas, pulso arterial, contato de agulha que provoca sensac¸ão anormalouestimuladordenervo,mas,comorápido desen-volvimento da tecnologia de ultrassom, a anestesia com bloqueio donervo guiado por ultrassom, umnovo campo deaplicac¸ãoparao ultrassom, despertaatenc¸ãoe é uma mudanc¸a fundamental no modo de fazer o bloqueio de nervo. O bloqueio do plexo braquial é o método mais comumente usado no bloqueio de nervo periférico. A estimulac¸ão de nervo periférico pode ter um alto grau de precisão e confiabilidade para o bloqueio do nervo por via axilar, mas às vezes causa uma falha ou blo-queio incompleto, mesmo com múltiplas estimulac¸ões e injec¸ões.3,4

Anestesiologistas se tornaram experientes para obser-var o plexo braquial e as estruturas circunvizinhas pela punc¸ãoguiadaultrassom.5 _{Assim,anestesiologistas podem}

puncionar o nervo periférico alvo de forma precisa com o ultrassom em tempo real. O processo de injec¸ão e a extensãodadifusãodosanestésicoslocaistambémpodem serobservadosporultrassonografia. Atecnologiapermitiu certificar-sede que oanestésico local foi distribuído uni-formemente para o nervoperiférico, infiltrou totalmente o nervo,melhorousignificativamente a taxa desucesso e reduziuascomplicac¸ões.

Métodos

Estratégiadebusca

A metanálise foi feita no Departamento de Anestesiolo-gia do Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou,província deJiangsu,China.Umapesquisa biblio-gráfica2004 a2014 foifeit nos bancos dedadosMedline, Embase e Cochrane. A busca pelas publicac¸ões foi feita comaspalavras-chaveetextolivre:‘‘axilla’’,‘‘axillary’’, ‘‘brachial plexus’’, ‘‘ultrasonography’’, ‘‘ultrassound’’, ‘‘ultrasonics’’.Doisrevisores fizerama buscae avaliaram osestudosdeformaindependente.

Critériosdeinclusão

Todososestudosclínicos,randomizados,nãorandomizados e controlados que compararam o BPBAguiado por ultras-somcom abordagemtradicionalouestimulac¸ão denervos periféricosforamincluídos.

Critériosdeexclusão

Resumos, cartas, relatosde caso, comentáriose anais de congressosnãoforamincluídosnarevisão.Excluímos estu-doscomgruposdetamanhopequeno(<40pacientes).

Coletadedados

Tabela1 Resumodasinformac¸õespublicadasemestudoscontrolados.ECR:estudosclínicosrandomizados

Estudo Tipo Pacientes Idade (média±DP)

Sexo (M/F)

Altura (média±DP)

Peso (média±DP) (kg)

ASA-1/ASA-2/ASA-3

Beyazit 2011

ECR 30US 37,07±16,04 13/17 167,01±8,69(cm) 77,41±14,85 14/16/0 30EN 39,96±11,27 18/12 163,56±7,24(cm) 74,49±11,26 12/18/0 Casati

2007

ECR 30US 57±17 17/13 14/14/2

29EN 46±19 16/13 15/11/3

Danelli 2012

ECR 25US

25EN Diogo

2009

Coorte 20US 39,75±13,00 13/7 1,69±7,96(m) 78,1±20,5 20EN 45,15±13,35 8/12 1,64±79,51(m) 72,9±14,62 Luyet

2010

Retrospectivo 259US 47±19,65 343EN 46±18,16 Luyet

2013

Retrospectivo 76US 47±18 44/32 74EN 48±18 41/32 Nick

2008

Retrospectivo 535US 47,4±14,9 297/238 127T 44,6±14,8 73/54 56EN 45,2±14,8 34/22 Site

2006

ECR 28US 47,5±16,5 13/15 164,5±7,2(cm) 80,6±22,3 14/13/1 28T 52,1±19,1 16/12 169±8,7(cm) 83,8±14,9 14/14/0 Soeding

2006

ECR 20US

20T Strub

2011

ECR 70US 24/46

71T 23/48

Vincent 2007

ECR 64US 44,3±13,3 43/21 168,1±23,8(cm) 78,2±18,9 62EN 49,3±14,6 30/32 167,0±10,9(cm) 74,9±13,8

projetodoestudo,critériosdeinclusãoedeexclusão.Todas as divergências foram resolvidas por meio de discussão. Estudos nãocomparativos, sériedecasoserelatodecaso nãoforamincluídos.

Análiseestatística

UsamosoReviewManager5.2parafazerarevisão.Ométodo deMantel-Haenszelfoiusadoparaaanáliseestatísticada taxadesucesso,médiadotempoparaoinícioda

aneste-siae tempodefeituradobloqueio.Osdadosdicotômicos foramanalisadosporoddsratio(OR)e95%deintervalode confianc¸aparaeficácia. Umvalor-p≤0,05foi considerado estatisticamentesignificativo.

Resultados

Sete estudos clínicos randomizados e controlados, um estudodecoorteetrêsestudosretrospectivosforam incluí-dos (tabela 1).4,6---15 _{Nossa análise mostrou que a taxa de}

Grupo controle

Grupo controle

0,01 0,1 1 10 100

Estudo ou Subgrupo

Total (95% CI) Total de eventos

Teste para efeito o global: Z = 4,98 (p < 0,00001) Heterogeneidade χ2 _{= 15,17; df = 8 (p = 0,06); I}2 _{= 47%}

707 1.026

860 1.132 100,0% 0,50 [0,38; 0,65] Beyazit 2011

Casati 2007 Diogo 2009 Luyet 2010 Luyet 2013 Nick 2008 Site 2006 Soeding 2005 Strub 2011 Vincent 2007

26 29 19 274 69 148 20 18 51 53

30 29 20 343 74 183 28 20 71 62

30 30 19 230 66 490 28 19 52 62

30 30 20 259 76 535 28 20 70 64

3,1%

0,7% 36,6% 3,1% 33,1% 5,8% 1,3% 10,2% 6,1%

0,10 [0,00; 1,88] Não disponível 1,00 [0,06; 17,18] 0,50 [0,31; 0,80] 2,09 [0,68; 6,44] 0,39 [0,24; 0,63] 0,04 [0,00; 0,78] 0,47 [0,04; 5,69] 0,88 [0,42; 1,86] 0,19 [0,04; 0,92] Grupo US

Grupo US Peso

Total Total

Eventos Eventos

Odds ratio M-H, Fixo, IC 95%

Odds ratio M-H, Fixo, IC 95%

Grupo controle

Grupo controle

–100 –50 0 50 100

Estudo ou Subgrupo

Total (95% CI) 689 1.017 100.0% 3,88 [3,11; 4,65]

Teste para o efeito global: Z = 9,83 (p < 0,00001)

Heterogeneidade: χ2 _{= 167,57; df = 6 (p < 0,00001); I}2 _{= 96%} Beyazit 2011

Danelli 2012 Luyet 2010 Luyet 2013 Nick 2008 Site 2006 Vincent 2007 6,4 8 35 20,1 40,1 11,1 11,2 3,9 5 13 9 27,3 5,7 4,2 30 25 343 74 127 28 62 7,3 5 22 21,7 30,6 7,9 9,3 2,6 3 8 11,4 14,2 3,9 4 30 25 259 76 535 28 64 21,1% 11,4% 21,0% 5,5% 2,5% 9,1% 29,1%

–0,90 [–2,58; 0,78] 3,00 [0,71; 5,29] 13,00 [11,31; 14,69] –1,60 [–4,88; 1,68] 9,50 [4,60; 14,40] 3,20 [0,64; 5,76] 1,90 [0,47; 3,33] Grupo US Grupo US Peso Total DP Média DP Média Total

Média da diferença IV. Fixo, IC 95%

Média da diferença IV. Fixo, IC 95%

Figura2 AnálisedeestudoscontroladosparaotempodedesempenhodoBPVA:guiadovs.Nãoguiadoporultrassomempacientes comBPVA.IC95%,intervalodeconfianc¸ade95%;M-H,Mantel-Haenszel;df,grausdeliberdade;US,ultrassom.

Grupo controle

Grupo controle

–100 –50 0 50 100

Estudo ou Subgrupo

Casati 2007 Danelli 2012 18 18 6 7 29 25 14 15 6 9 30 25 68,1% 31,9%

4,00 [0,94; 7,06] 3,00 [–1,47; 7,47]

Total (95% CI)

Teste para o efeito global: Z = 2,86 (p = 0,004) Heterogeneidade: χ2 = 0,13; df = 1 (p = 0,72); I2 _{= 0%}

54 55 100,0% 3,68 [1,15; 6,21] Grupo US Grupo US Peso Total DP Média DP Média Total

Média da diferença IV. Fixo, IC 95%

Média da diferença IV. Fixo, IC 95%

Figura3 AnálisedeestudoscontroladosparaotempodeiníciodoBPVA:guiadovs.nãoguiadoporultrassomempacientescom BPVA.IC95%,intervalodeconfianc¸ade95%;M-H,Mantel-Haenszel;df,grausdeliberdade;US,ultrassom.

sucessofoi mais alta no grupo US em comparac¸ão com o grupocontrole(90,64%vs.82,21%,totalde1.992pacientes; heterogeneidade:␹2=15,17;p<0,00001;I2=47%;OR:0,50; IC95%[0,38;0,65])(fig.1).Amédiadotempoparaexecutar obloqueiofoimenornogrupoUSdoquenogrupocontrole (total de 1.706 pacientes; heterogeneidade: ␹2=167,57,

p<0,00001;I2_{=96%;OR:3,88;IC95%[3,11;4,65])(fig.2).} Otempodeiníciodobloqueiosensorialtambémfoimenor nogrupoUSdoquenogrupocontrole(totalde109 pacien-tes;heterogeneidade:␹2=0,13,p=0,004;I2=0%;OR:3,68; IC95%[1,15;6,21])(fig.3).Aanálisedosdadosdosubgrupo mostrouque a taxa de sucessofoi mais alta nogrupo US emcomparac¸ãocom ogrupoEN(91,42% vs.83,80%,total

de1.699pacientes;heterogeneidade:␹2=9,51,p<0,0001; I2_{=47%;OR:0,50;IC95%[0,36;0,69])(fig.4).}

Discussão

Obloqueiodoplexobraquialporviaaxilar(BPBA)é aplicá-velàcirurgiadecotoveloeparteinferiordecotovelo,pode evitaradorcausadapelotorniqueteetambémpode aumen-tarofluxosanguíneodomembrosuperior.16---18_OBPBApode

bloquearosnervosmediano,ulnar,musculocutâneo,radial etodososramosterminais.Onervomusculocutâneo geral-mentederivadofascículolateralaxilar,demodoqueoBPBA

Grupo controle

Grupo EN

0,01 0,1 1 10 100

Estudo ou Subgrupo

Total (IC 95%) Total events

Teste para o efeito global: Z = 4,22 (p < 0,00001) Heterogeneidade: χ2 _{= 9,51; df = 5 (p = 0,09); I}2 _{= 47%}

574 927

685 1.014 100,0% 0,50 [0,36; 0,69] Beyazit 2011 Casati 2007 Diogo 2009 Luyet 2010 Luyet 2013 Nick 2008 Vincent 2007 26 29 19 274 69 104 53 30 29 20 343 74 127 62 30 30 19 230 66 490 62 30 30 20 259 76 535 64 4,2% 0,9% 50,0% 4,2% 32,3% 8,4%

0,10 [0,00; 1,88] Não disponível 1,00 [0,06; 17,18] 0,50 [0,31; 0,80] 2,09 [0,68; 6,44] 0,42 [0,24; 0,72] 0,19 [0,04; 0,92] Grupo US Grupo US Peso Total Total Eventos Eventos

Odds ratio Odds ratio

M-H, Fixo, IC 95% M-H, Fixo, IC 95%

émuitasvezesincompleto.OestimuladordenervoeoBPBA guiadoporultrassommelhoramataxadesucessodemodo significativo.

Embora o estimuladorde nervopossalocalizaro nervo alvo, a injec¸ão de anestésico local no nervo não garante o seu revestimento completo, de modo que o bloqueio comestimuladordenervoapresenta10-15%defalhas.19,20

A monitorac¸ão com ultrassom pode garantir que, após a injec¸ãodofármaco,ofeixedenervosfoirevestidoe infil-tradoemelhorado,assim,ataxadesucessodobloqueiodo plexobraquial porviaaxilar.Contudo,osdiferentesníveis deexperiência dos operadoresdo ultrassomem anestesia podemnãotorná-loscapazesde distinguircada nervonas imagensdeultrassom.Onervoradial,emespecial,édifícil delocalizareémuitasvezesconfundidocomaartériaaxilar daparedeposterior.21

A profundidade de inserc¸ão da agulha e o tempo de execuc¸ão do bloqueio axilar podem afetar a intensidade dador.4,13,22,23_{OspacientesquerecebemBPBAguiadopor}

ultrassom (US) sentiram menos dor e ficaram mais con-fortáveis do que os pacientes que receberam BPBA com estimulac¸ão donervo.24 _{Sugeriu-seque o ultrassom}

preci-soudemenosinserc¸õesdaagulhadoqueaestimulac¸ãodo nervo.7

O bloqueio do plexo braquial por via axilar guiado por ultrassom aumentou o sucesso e diminuiu o tempo de execuc¸ão e de início do bloqueio. A tecnologia de visualizac¸ãoreduziuenormementeapossibilidadede ocor-rênciadeerro,comoaperfurac¸ãodevasoseatoxicidade poranestésicoslocais,emelhorouaseguranc¸a;portanto,é aopc¸ãoidealparaacirurgiademembrossuperiores.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo subsídio n◦ _{SZD0613 (para}

oDr.Wang)doTechnologyBureauofSuzhou,China.ODr. WangtambémrecebeuapoiodoRevitalizingtheKeyTalent’s SubsidyProjectinScienceandEducation(JiangsuProvince, China).

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