Incidência de Parada Cardíaca durante Anestesia, em
Hospital Universitário de Atendimento Terciário.
Estudo Prospectivo entre 1996 e 2002 *
Cardiac Arrest during Anesthesia at a Tertiary Teaching Hospital.
Prospective Survey from 1996 to 2002
Leandro Gobbo Braz1;José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA2; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA3;
Paulo do Nascimento Júnior, TSA3; Ana Paula Shuhama4; Laís Helena Camacho Navarro1
RESUMO
Braz LG, Braz JRC, Módolo NSP, Nascimento Jr P, Shuhama AP, Navarro LHC - Incidência de Parada Cardíaca durante Anestesia, em Hospital Universitário de Atendimento Terciário. Estudo Prospectivo entre 1996 e 2002
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A incidência e causas de
parada cardíaca (PC) durante a anestesia variam e são difíceis de comparar diante dos diversos métodos usados nos estudos. A pesquisa teve como objetivo estudar todas as PC ocorridas no intra e pós-operatório, durante um período de sete anos, de 1996 a 2002, em hospital de ensino de atendimento terciário para determinar incidência e causas da PC.
MÉTODO:A incidência prospectiva de PC ocorrida durante a anestesia em 40.941 pacientes consecutivos foi identificada, utilizando-se um Banco de Dados. Todos os casos de PC e óbito foram revisados por uma Comissão, para determinar o fator desencadeante da PC ou óbito. A incidência de PC foi calculada em relação à idade, sexo, estado físico, segundo a c l a s s i f i c a ç ã o d a A S A , t i p o d e a t e n d i m e n t o , f a t o r e s desencadeantes, como alteração do estado físico do paciente e complicações cirúrgicas e anestésicas, tipo de anestesia e evolução para óbito.
RESULTADOS: Ocorreram 138 PC (33,7:10.000), sendo a
maioria em recém-nascidos, crianças até um ano e idosos, no sexo masculino (65,2%), em pacientes com estado físico ASA III ou superior, em atendimento de emergência e durante anestesia geral. Alterações do estado físico foram o principal fator de PC ( 2 3 , 9 : 1 0 . 0 0 0 ) , s e g u i d a s d e c o m p l i c a ç õ e s c i r ú r g i c a s isoladamente (4,64:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (2,44:10.000) e da anestesia isoladamente
(1,71:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (0,98:10.000). O risco de óbito relacionado à anestesia como f a t o r p r i n c i p a l o u c o n t r i b u t i v o f o i i g u a l p a r a a m b o s (0,49:10.000). As principais causas da mortalidade associada à anestesia foram os problemas ventilatórios (45,4%), eventos relacionados à medicação empregada (27,3%), aspiração pulmonar (18,2%) e hidratação excessiva (9,1%).
CONCLUSÕES:A incidência de PC durante a anestesia ainda continua elevada. A maioria das PC e óbitos associados à anestesia foi relacionada ao manuseio das vias aéreas e à administração de medicamentos e anestésicos.
Unitermos: COMPLICAÇÕES: óbito, parada cardíaca; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: peridural, Regional: subaracnóidea
SUMMARY
Braz LG, Braz JRC, Módolo NSP, Nascimento Jr P, Shuhama AP, Navarro LHC - Cardiac Arrest during Anesthesia at a Tertiary Teaching Hospital. Prospective Survey from 1996 to 2002
BACKGROUND AND OBJECTIVES:Cardiac arrest (CA) inci-dence and causes during anesthesia are variable and difficult to be compared due design variations of major studies. This survey aimed at evaluating all intra and postoperative CA from 1996 to 2002 at a tertiary teaching hospital to determine CA inci-dence and causes.
METHODS: The prospective incidence of CA during 40,941 anesthesias was identified from a database. All CA and deaths were reviewed by a Committee in order to determine triggering factors. CA cases were studied as to age, gender, ASA physical status, type of treatment, triggering factors, such as changes in patients physical status and surgical and anesthetic complica-tions, type of anesthesia and evolution to death.
RESULTS:There were 138 CA (33.7:10,000), being most of them neonates, children aged less than 1 year, elderly people, males (65.2%), physical status ASA III or poorer, in emergency surgeries and during general anesthesia. Physical status changes were the major CA factor (23.9:10,000) followed by surgical complications alone (4.64:10,000) or associated to physical status changes (2.44:10,000) and anesthetic compli-cations alone (1.71:10,000) or associated to physical status changes (0.98:10,000). The risk of anesthesia-related death as major or contributing factor was similar for both (0.49:10,000). Major anesthesia-related death causes were ventilatory prob-lems (45.4%), drug-related events (27,3%), pulmonary aspira-tion (18.2%) and fluid overload (9.1%).
CONCLUSIONS: CA incidence during anesthesia is still high. Most anesthesia-related cardiac arrests and deaths were related to airway management and drug and anesthetic administration.
Key Words: COMPLICATIONS: cardiac arrest, death; ANES-THETIC TECHNIQUES, General: epidural, Regional, spinal block
Revista Brasileira de Anestesiologia 755
ARTIGO CIENTÍFICO
SCIENTIFIC ARTICLE
* Recebido do (Received from) CET/SBA do Departamento de Anestesio-logia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP), Botucatu, SP; Prêmio Dr. Renato Ribeiro concedido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2003
1. Ex-ME2do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB
-UNESP e atual Pós-Graduando do Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB, UNESP. Bolsista do CNPq 2. Professor Titular do CET/SBA do FMB - UNESP
3. Professora Adjunta e Livre-Docente do CET/SBA da FMB - UNESP 4. Graduanda (6º ano) da FMB - UNESP. Bolsa de Iniciação Científica
PIBIC/CNPq
Apresentado (Submitted) em 05 de janeiro de 2004 Aceito (Accepted) para publicação em 25 de maio de 2004 Endereço para correspondência (Correspondence to) Dr. José Reinaldo Cerqueira Braz
Departamento de Anestesiologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 18618-970 Botucatu, SP
E-mail: anestesi@fmb.unesp.br
ÓSociedade Brasileira de Anestesiologia, 2004 Rev Bras Anestesiol
INTRODUÇÃO
E
mbora tenham ocorrido grandes avanços na anestesia e cirurgia, a morbidade e a mortalidade peri-operatórias ainda permanecem importantes, embora pareçam ter dimi-nuído, principalmente a partir da década de 1990. Assim, a maioria dos estudos epidemiológicos na década de 1980 1-13relata incidência de mortalidade associada à anestesiaentre 0,7 a 3,7:10.000 anestesias, enquanto os estudos rea-lizados nas décadas de 1990 e 200014-24relatam incidência entre 1 a 2:10.000 anestesias, sendo encontradas incidên-cias abaixo de 1:10.000 em várias estatísticas (Quadro I).
Quadro I - Índice de Mortalidade Associado à Anestesia em Estudos Realizados nas Décadas de 1980 e 1990
Autores Período deReferência MortalidadeÍndice de
Warden e col. (1994)14 1984-1990 1:20.000 Pedersen (1994)15 1986-1987 1:2.500 Eagle e Davis (1997)16 1990-1995 1:40.000 Cicarelli e col. (1998)17 1995 1:12.963 Braz e col. (1999)18 1985-1995 0,85:10.000 Arbous e col. (2001)19 1995-1997 1,4:10.0000 Biboulet e col. (2002)20 1989-1995 0,6:10.000 Newland e col. (2002)21 1989-1999 0,55:10.000 Lagasse (2002)22 1996-2000 0,79:10.000 Chan e Auler Jr JOC (2002)23 1998-1999 1:82.641 Kawashima e col. (2003)24 1994-1998 1:10.000
Os dados epidemiológicos brasileiros são poucos, sendo que Ruiz Neto e col.12, em 1986, publicaram estudo retros-pectivo sobre a incidência de parada cardíaca durante a anestesia, revisando 51.422 fichas de anestesias realizadas entre 1982 a 1984, em hospital universitário de atendimento terciário. Registraram a incidência de 205 casos de parada cardíaca, ou seja, 39:10.000 anestesias, com 99 óbitos (19:10.000). Se forem computados os óbitos definitivamente causados pela anestesia, encontra-se a taxa de mortalidade de 1,75:10.000 anestesias. Em estudos retrospectivos mais recentes, envolvendo a mesma instituição, encontrou-se maior número de casos de parada cardíaca, ou seja, de 49:10.000 anestesias17e de 51:10.000 anestesias23, mas menor taxa de mortalidade associada ao fator anestésico, de 1:12.963 anestesias no ano de 199517, e de 1:82.641 aneste-sias nos anos de 1998 e 199923.
Em nosso meio18, verificou-se durante o período de feverei-ro de 1988 a março de 1996, a ocorrência de 184 paradas car-díacas durante a anestesia em 58.500 pacientes, ou seja, uma incidência ainda elevada de 31,4:10.000 anestesias, com 124 óbitos (21,7:10.000). Computando-se somente os óbitos associados à anestesia, teve-se a taxa de mortalidade de 0,85:10.000 anestesias.
Estudos realizados em outros países mostraram que a inci-dência da parada cardíaca durante a anestesia é menor do que em nosso meio, de 1,1 a 30:10.000 anestesias
5,9,10,13,20,21,24, 25,30,31.
Considerando-se a importância de estudo epidemiológico sobre a incidência de parada cardíaca durante o ato anesté-sico-cirúrgico em nosso meio, com a finalidade de proposi-ção de medidas preventivas para aumentar a segurança do ato anestésico-cirúrgico, a pesquisa teve como objetivo es-tudar a incidência de parada cardíaca nas salas de operação (SO) e de recuperação pós-anestésica (SRPA) em hospital universitário, entre 1996 e 2002.
MÉTODO
Após autorização de Comissão da Ética Médica, o estudo prospectivo e descritivo foi realizado em 40.941 pacientes consecutivos submetidos a ato anestésico-cirúrgico, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botuca-tu, UNESP, uma instituição pública universitária de atendi-mento terciário, durante o período de janeiro de 1996 a dezembro de 2002.
Todos os pacientes foram examinados por um anestesiolo-gista, imediatamente antes da realização do ato anestési-co-cirúrgico, nas situações de cirurgia de emergência e ur-gência ou na véspera das cirurgias de rotina. A monitoriza-ção básica de segurança na sala de operamonitoriza-ção (SO) na anes-tesia regional ou bloqueio peridural e subaracnóideo, além da sedação, incluiu: ECG, pressão arterial não-invasiva e oximetria de pulso. Na anestesia geral, além da monitoriza-ção já mencionada, incluiu-se capnografia, concentramonitoriza-ção de oxigênio e dos anestésicos halogenados ins e expirados, e ventilometria. Na SRPAa monitorização básica utilizada foi à mesma da SO.
O estudo avaliou fichas computadorizadas de Banco de Da-dos, nas quais foram anotados dados antropométricos, sexo dos pacientes, informações referentes à anestesia e cirur-gia, além da morbidade ocorrida em cada paciente na SO e SRPA. Também fizeram parte da avaliação ficha especial para cada parada cardíaca e óbito ocorridos, preenchida logo após a ocorrência do evento; análise do prontuário de cada paciente incluído no estudo e relatório da autópsia, quando realizada. Se necessário, informações complemen-tares foram obtidas em contato com o anestesiologista que participou da anestesia. Com os dados, preparou-se um re-sumo de cada caso, para que fosse discutido por dois a qua-tro anestesiologistas do Departamento, com o objetivo de determinar o fator desencadeante da parada cardíaca ou do óbito.
Os casos de parada cardíaca tiveram incidência calculada em relação à idade, sexo, estado físico, segundo a classifica-ção daAmerican Society of Anesthesiologists(ASA) I a V, tipo de atendimento (rotina, urgência ou emergência), clínica cirúrgica, local de ocorrência (SO ou SRPA), fatores desen-cadeantes (alteração do estado físico do paciente, complica-ções cirúrgicas e anestésicas), anestesia utilizada e condi-ções de alta da SO ou SRPA (bom, regular ou mau estado geral). Também os fatores que contribuíram para o óbito foram analisados.
A fim de determinar o principal fator desencadeante da para-da cardíaca, foram adotapara-das cinco categorias de causas,
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assim definidas: cirurgia, quando a PC foi decorrente de pro-blemas técnico-cirúrgicos; estado físico, quando da presen-ça de alterações orgânicas que contribuíram decisivamente para a PC; anestesia, quando exclusivamente o ato anesté-sico foi a causa da PC; e fatores associados a anestesia ou a cirurgia, quando da presença de alterações orgânicas que contribuíram para a PC.
O índice de letalidade foi também determinado para cada fa-tor desencadeante, como a relação entre o número de óbitos decorrentes ao fator e o número total de paradas cardíacas. Considerando-se que a ocorrência de parada cardíaca e de óbito é evento raro durante a anestesia, suas incidências fo-ram sempre apresentadas em relação a 10.000 anestesias, como é adotado internacionalmente.
RESULTADOS
Em 40.941 anestesias realizadas no período de abril de 1996 a dezembro de 2002, foram computadas 138 paradas cardía-cas (33,7:10.000 anestesias). A maioria ocorreu na SO (pro-porção de 14,3:1 em relação à da SRPA) (Tabela I), envol-vendo principalmente recém-nascidos, crianças até um ano, adultos na faixa etária de 51 a 64 anos e idosos (Tabela II); no sexo masculino (proporção de 1,9:1 em relação ao sexo femi-nino) (Tabela III), em pacientes com estado físico (ASA) igual ou superior a III (Tabela IV), em atendimento de emergência (proporção de 12:1 em relação ao atendimento de rotina) (Ta-bela V) e durante a anestesia geral, na proporção de 29,5:1 em relação à anestesia subaracnóidea e peridural (Tabela VI).
Tabela I - Incidência de Parada Cardíaca Segundo o Local de Ocorrência: Sala de Operação (SO) ou Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)
Parada Cardíaca
Total de
Anestesias n (%)SO SRPAn (%) Total Incidência Estimada por10.000 Anestesias
40.941 129
(93,48%) (6,52%)9 138 33,7
Tabela II - Distribuição da Parada Cardíaca Segundo a Fai-xa Etária
Faixa Etária AnestesiasTotal de Parada Cardíaca
n % Incidência Estimada por 10.000 Anestesias
£30 dias 696 10 1,4368 143,68 31 dias a < 1 ano 1.685 11 0,6528 65,28
1 a£12 anos 6.288 8 0,1272 12,72
13 a£17 anos 2.583 4 0,1548 14,48
18 a£35 anos 11.825 18 0,1522 15,22
36 a£50 anos 7.097 23 0,3241 32,41
51 a£64 anos 5.687 34 0,5978 59,78
³65 anos 5.080 30 0,5905 59,05
Tabela III - Distribuição da Parada Cardíaca Segundo o Sexo Parada Cardíaca
Sexo Total de
Anestesias n % Incidência Estimada por10.000 Anestesias
Masculino 19.001 90 0,4736 47,36
Feminino 21.940 48 0,2187 21,87
Tabela IV - Incidência de Parada Cardíaca Segundo o Esta-do Físico (ASA) Esta-do Paciente
Parada Cardíaca
Estado Físico Total de
Anestesias n % por 10.000 AnestesiasIncidência Estimada
ASA I 19.444 3 0,0154 1,54
ASA II 13.853 8 0,0577 5,77
ASA III 5.922 33 0,5572 55,72
ASA IV 1.509 53 3,5122 351,22
ASA V 213 41 19,2488 1.924,88
Tabela V - Incidência de Parada Cardíaca Segundo o Aten-dimento Realizado
Parada Cardíaca
Atendimento Total de
Anestesias n % por 10.000 AnestesiasIncidência Estimada
Rotina 22.724 46 0,2024 20,24
Urgência 15.118 17 0,1124 11,24
Emergência 3.099 75 2,4201 242,01
Tabela VI - Incidência de Parada Cardíaca Segundo a Anes-tesia Realizada
Parada Cardíaca
Procedimento Anestésico
Total (n) n % Incidência Estimada por 10.000 Anestesias
Anestesia geral 23.658 119 0,5030 50,30
Anestesia raquídea* 15.052 4 0,0265 2,65
Bloqueio regional 1385 0 0 0,0
Sedação 666 0 0 0,0
Outros** 180 15 8,333 833,33
* Peridural e subaracnóidea
** Anestesia local, cuidados de monitorização e suporte em pacientes ASAV
A distribuição das paradas cardíacas, conforme a especiali-dade cirúrgica, mostrou maior incidência quando o paciente foi operado por duas ou mais clínicas cirúrgicas (multiclíni-cas) (6,67%), na cirurgia cardíaca (3,85%), cirurgia torácica (1,47%), cirurgia vascular (0,71%) e cirurgia pediátrica (0,56%) (Tabela VII).
As alterações do estado físico do paciente foram o fator cau-sal principal de PC, seguidas, em ordem decrescente de indência, dos seguintes fatores desencadeantes: cirurgia, ci-rurgia em associação às alterações do estado físico, aneste-sia isoladamente e anesteaneste-sia associada às alterações do es-tado físico (Figura 1).
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INCIDÊNCIA DE PARADA CARDÍACA DURANTE ANESTESIA, EM
Tabela VII - Incidência de Parada Cardíaca nas Clínicas Ci-rúrgicas
Clínica Cirúrgica Node Anestesias
Realizadas no Período Parada Cardíaca
n %
Multiclínicas 105 7 6,67
Cardíaca 1.013 39 3,85
Torácica 886 13 1,47
Vascular 1.983 14 0,71
Pediátrica 2.500 14 0,56
Gastrocirurgia 5.717 30 0,52
Ortopedia 4.718 10 0,21
Neurocirurgia 2.347 4 0,17
Urologia 3.106 2 0,06
Otorrinolaringologia 3.260 2 0,06
Outras 15.306 3 0,02
Onze paradas cardíacas foram relacionadas à anestesia (2,69:10.000 anestesias), sendo que sete foram atribuídas exclusivamente à anestesia, resultando em incidência de 1,71:10.000 anestesias, quatro PC tiveram a anestesia como fator contributivo, resultando em incidência de 0,98:10.000 anestesias (Figura 1).
Ocorreram 89 óbitos, com incidência de 21,7:10.000 aneste-sias, sendo a maioria por alterações do estado físico do paci-ente. Quatro óbitos foram relacionados à anestesia (0,98:10.000 anestesias), dos quais dois foram atribuídos exclusivamente à anestesia (0,49:10.000 anestesias) e os outros dois tiveram a anestesia como fator contributivo (0,49:10.000 anestesias) (Figura 2).
A letalidade da parada cardíaca que teve a anestesia como fator principal e contributivo foi menor (36,4%) em compara-ção com a causada pelo estado físico do paciente (70,1%) ou pela cirurgia (58,6%), esta última quando considerada como fator principal e contributivo.
Em relação às condições de alta da SRPA, dos 49 pacientes que apresentaram parada cardíaca sem a ocorrência de
óbi-to, 63,3% encontravam-se em mau estado geral, 26,7% em regular estado geral e 10% em bom estado geral. Em relação às condições de alta dos pacientes que tiveram parada car-díaca por causa anestésica, 36,4% encontravam-se em mau estado geral e 66,6%, em regular estado geral.
As causas que originaram parada cardíaca associada ou não ao óbito, quando estes tiveram a anestesia como fator de-sencadeante principal ou associado, estão resumidas na tabela VIII.
Tabela VIII - Causas de Parada Cardíaca e Óbito que tive-ram a Anestesia como Fator Desencadeante Princi-pal e Associado com à Alteração do Estado Físico
Ocorrências Freqüência
Aspiração de vômito durante indução de anestesia geral seguida de parada cardíaca e óbito
1
Aspiração de vômito durante a recuperação de anestesia geral sob intubação traqueal em criança, seguida de hipoxemia, hipoventilação e parada cardíaca
1
Hipoventilação e hipoxemia imediatamente após extubação traqueal na SRPA seguida de colapso cardiocirculatório e parada cardíaca
1
Hipoventilação e hipoxemia por extubação acidental durante anestesia geral, seguida de parada cardíaca
2
Hipóxia por dificuldade de intubação traqueal após a indução da anestesia geral em paciente com insuficiência respiratória grave, seguida de parada cardíaca
1
Hipóxia por dificuldade de intubação traqueal, após indução de anestesia geral, em paciente obeso, seguida de parada cardíaca e óbito
1
Colapso cardiocirculatório secundário ao uso de metoprolol durante anestesia geral seguido de parada cardíaca e óbito
1
Colapso cardiocirculatório seguido de parada cardíaca secundária ao uso de sevoflurano durante anestesia inalatória em criança
1
Sobrecarga volêmica seguida de edema agudo do pulmão em paciente apresentando oligúria na SRPA, após anestesia geral, seguida de parada cardíaca e óbito
1
Colapso cardiovascular seguido de parada cardíaca após a indução anestésica em paciente com tamponamento cardíaco
1
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BRAZ, BRAZ, MÓDOLO E COLS
16,61
2,44
1,71
0,49 0,49 0
5 10 15
20 Óbito devido ao estado físico do pacienteÓbito devido aos fatores associados: cirurgia + estado físico do paciente Óbito devido à cirurgia
Óbito devido à anestesia
Óbito devido aos fatores associados: anestesia + estado físico
Fator desencadeante
Número
de
Ó
bitos
por
10.000
anestesias
Figura 2 - Incidência de Óbito quanto ao Fator Desencadeante
23,94
4,64
2,44 1,71 0,98
0 5 10 15 20 25
30 PC devida ao estado físico do paciente
Fator desencadeante
Número
da
P
C
por
10.000
anestesias
PC devida à cirurgia
PC devida à anestesia
PC devida aos fatores associados: anestesia + estado físico do paciente PC devida aos fatores associados: cirurgia+estado físico do paciente
DISCUSSÃO
Na literatura, algumas referências abordam o estudo da pa-rada cardíaca durante a anestesia 5,9,10,12,13,20,21,24,26,30,31, mas a maioria está relacionada à incidência de óbito durante a anestesia1-24. Existem grandes dificuldades na compara-ção entre os vários estudos, em razão das diferenças exis-tentes quanto aos procedimentos cirúrgicos e anestésicos realizados, aos diferentes tipos de pacientes e centros hos-pitalares estudados e ao período de estudo analisado. Alguns são baseados em declarações voluntárias de incidentes, outros em séries de casos e poucos são prospectivos.
Uma das maiores diferenças entre os estudos de mortalida-de diz respeito à mortalida-definição mortalida-de morte anestésica. A maioria dos estudos estabelece um período de tempo no qual a morte ocorreu. Variações na definição da mortalidade associada à anestesia podem afetar a determinação da incidência da complicação, como o intervalo de tempo considerado, que pode incluir o período que o paciente permaneceu na SRPA ou se estender a 24 horas ou mesmo a 30 dias após a operação.
No presente estudo, como a definição de mortalidade associa-da à anestesia limitou-se ao período peri-anestésico e à SRPA, fez-se o estudo da incidência, não apenas, de parada cardíaca, mas também de óbito, ressaltando-se as condi-ções do paciente no momento da alta da SRPA. Deve-se con-siderar que este estudo foi prospectivo e estes aspectos am-pliam e aumentam sua confiabilidade e importância. Aincidência de parada cardíaca, durante a anestesia e no pe-ríodo de recuperação pós-anestésica, foi de 33,7:10.000 anestesias. Essa incidência é mais alta, em comparação com a de outros estudos internacionais, também recentes, com o de Arbous e col.19, que foi de 9:10.000 anestesias, o de Biboulet e col.20, de 2,4:10.000, o de Newland e col.21, de 19,7:10.000, o de Kawashima e col.24, de 7,1:10.000, e o de Sprung e col.25, de 4,3:10.000 anestesias. No entanto, é pou-co superior à incidência que foi obtida em pesquisa anterior 18, de 31,4:10.000 anestesias.
Por outro lado, em nosso meio, alguns autores encontraram incidência ainda maior de parada cardíaca, de 39 a 51:10.000 procedimentos anestésicos12,17,23. Deve-se res-saltar a semelhança existente entre esses estudos e este, pois embora realizados em diferentes décadas, eles foram desenvolvidos em hospitais universitários de atendimento terciário, com prontos socorros atuantes e atendimento à ampla faixa da população e com grande número de cirurgias de urgência e emergência realizadas em pacientes ASA III a V, fatos que certamente contribuíram para a elevada incidên-cia de parada cardíaca durante anestesia nesses estudos. Também deve ser considerado que nesses estudos a incidência de parada cardíaca abrangeu o período de até 24 horas após a cirurgia.
Deve-se ressaltar uma característica do método do presente estudo que inclui a experiência de uma única instituição. Esse aspecto, que pode ser considerado negativo, conside-rando-se que peculiaridades do atendimento podem ter
influ-enciado os dados, apresenta, porém, como vantagem a con-sistência destes, cuja obtenção em estudo multicêntrico difi-cilmente seria possível. O Hospital das Clínicas da Universi-dade Estadual Paulista - UNESP é um centro de referência para cuidados terciários, com 400 leitos e 6000 cirurgias rea-lizadas por ano. Ele atende à população estimada de 1.000.000 de pessoas. Também atende os pacientes vítimas de acidentes automobilísticos de vasta malha rodoviária que envolve auto-estradas. O hospital também é referência para as pacientes obstétricas e recém-nascidos de alto risco, cri-anças e pacientes portadores de cardiopatias cirúrgicas. Os cuidados anestésicos no hospital são realizados por docentes, médicos e residentes. Assim, a instituição é relativamente pequena, com corpo clínico para o atendimento anestesiológico que pouco se modificou durante o período do estudo.
Ao se considerar a distribuição da parada cardíaca quanto ao fator desencadeante, verificou-se que as alterações do esta-do físico representaram o principal fator, com incidência de 23,9:10.000, seguido da cirurgia como causa principal ou as-sociada, com incidência de 7,08:10.000 e da anestesia, como causa principal ou associada, com 2,69:10.000 (Figura 1). Em relação à pesquisa anterior18, observou-se incidência um pouco menor, de 20:10.000 devido à alteração do estado físico, incidência semelhante de 7,9:10.000 para a causa ci-rúrgica isolada e associada e incidência maior de 3,6:10.000 como causa anestésica isolada e associada.
No estudo de Ruiz Neto e col.12, desenvolvido na década de 1980, a anestesia ocupava o primeiro lugar como causa de parada cardíaca em pacientes submetidos à cirurgia eletiva, na proporção de 76,5%, seguida da cirurgia com 17,6% e da alteração do estado físico do paciente com 5,9%. Nas cirurgi-as de urgência, o ato cirúrgico ocupou o primeiro lugar, com 59,7%, seguido da anestesia com 22,7% e da alteração do estado físico do paciente com 17%. Assim, comparando-se esses dados com os obtidos na pesquisa, verifica-se que, em nosso meio, houve grande redução do número de paradas cardíacas associadas à anestesia e cirurgia, e, por outro lado, aumento das relacionadas ao estado físico do paciente.
Assim, pelo estudo atual e por outros estudos realizados no
país12,17,18,23, conclui-se que a incidência de parada
cardía-ca não está diminuindo em nosso meio, porém suas cardía-causas têm-se alterado muito nas últimas décadas, com diminuição, principalmente a partir da década de 1990, das paradas car-díacas de causa anestésica e cirúrgica, mas com aumento considerável das que têm como causa a alteração do estado físico do paciente. O aumento da indicação cirúrgica em paci-entes de gravidade progressiva e em idosos (acima de 80 anos), o número crescente de pacientes vitimados por aci-dentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo e branca, nos quais ocorreram quase 20% das paradas cardíacas com-putadas no estudo, certamente contribuíram para a elevação do número de paradas cardíacas que tiveram como causa a alteração do estado físico do paciente.
A maior incidência de parada cardíaca durante a anestesia, no sexo masculino (de duas vezes em relação ao sexo
femi-Revista Brasileira de Anestesiologia 759
INCIDÊNCIA DE PARADA CARDÍACA DURANTE ANESTESIA, EM
nino), encontrada na pesquisa (Tabela III), segue a mesma tendência observada em outras pesquisas12,16-23. O homem parece estar mais predisposto ao trauma, à violência e à do-ença vascular do que a mulher, o que pode justificar o resultado obtido.
A ocorrência de parada cardíaca está relacionada ao pior es-tado físico do paciente (ASA III a V) e ao grau de urgência e principalmente de emergência do procedimento. Assim, a taxa de mortalidade, em pacientes submetidos à cirurgias de emergência é sempre mais elevada do que a observada em cirurgias eletivas7,11,13,16,19,21-23,31,32, assim como em pacien-tes ASA IV ou V11,16,-23,25. Observou-se ainda na presente pesquisa, incidência 12 vezes maior de parada cardíaca em cirurgia de emergência do que em relação à cirurgia de rotina (Tabela V) e de 227 vezes maior em pacientes ASA IV do que em pacientes ASA I (Tabela IV).
Nesta pesquisa, o maior número de paradas cardíacas ocor-reu nos recém-nascidos, na proporção de 9:1, em relação ao adulto jovem, (18 a 35 anos), na faixa etária das crianças de até 1 ano, na proporção de 4:1, em relação ao adulto jovem, nos pacientes acima de 50 anos, na proporção de 38:1, em relação ao adulto jovem; enquanto menor número de para-das cardíacas ocorreu na faixa etária para-das crianças de 1 a 12 anos, nos adolescentes de 13 a 17 anos e nos adultos jovens, na faixa etária de 18 a 35 anos (Tabela II).
Os estudos demonstraram que pacientes nas faixas etárias extremas são os mais predispostos a sofrer parada cardíaca. Assim, os recém-nascidos e as crianças, principalmente no primeiro ano de vida20,21,23-32, apresentam incidência de pa-rada cardíaca durante a anestesia, três a sete vezes maior do que a do adulto jovem11,13,22,23,28,30. Nos recém-nascidos e nas crianças até um ano de idade, a ocorrência de prematuri-dade, doença cardíaca congênita, doença neurológica con-gênita e outras alterações concon-gênitas parece colocá-los em situação de maior risco anestésico em relação às crianças mais velhas e aos adultos jovens30
.A idade avançada tam-bém aumenta o percentual de ocorrência de parada cardía-ca, de 15 a 20 vezes11,13,18,20, 21,25.
As pesquisas mais recentes realizadas na Austrália16, Fran-ça20, Holanda19, Estados Unidos25,30e no Brasil23, têm veri-ficado a ocorrência de menor número de paradas cardíacas e óbitos em crianças de 1 a 12 anos. Entretanto, parece estar aumentando o número de paradas cardíacas e óbitos relaci-onados à anestesia a partir dos 50 anos, com pico entre 70 e 80 anos, principalmente durante cirurgia de fratura de fêmur e da articulação coxo-femoral16,25,30,32,33. Deve-se ressaltar que o número de anestesias realizadas em pacientes de idade igual ou superior a 80 e mesmo 90 anos é cada maior. Ainda a ser destacado é o fato de que as faixas etárias de 13 a 17 anos e de 18 a 35 anos apresentaram as menores incidên-cias de parada cardíaca, respectivamente de 13 e 15 para 10.000 anestesias. Porém, esta ocorreu, em sua maioria, em jovens do sexo masculino, vítimas de acidente de trânsito ou ferimentos por arma de fogo e branca.
A distribuição da parada cardíaca quanto ao tipo de aneste-sia mostrou incidência 19 vezes maior para a anesteaneste-sia ge-ral, em relação aos bloqueios raquídeos (Tabela VI). Outros
autores12,18,19,23,25também encontraram resultados seme-lhantes. Em comparação com pesquisa anterior18, obser-vou-se que a incidência de parada cardíaca durante a anes-tesia geral permaneceu praticamente a mesma, de 50:10.000 anestesias, enquanto a sua incidência nas anes-tesias subaracnóidea e peridural diminuiu, passando de 4,4:10.000 anestesias para 2,65:10.000 anestesias. O maior e mais recente estudo prospectivo já realizado mostrou inci-dência de parada cardíaca durante a anestesia subaracnói-dea de 2,7:10.000 anestesias34.
Nos dias atuais, com maior conhecimento da fisiologia dos bloqueios espinhais, com o emprego de anestésicos locais mais seguros e com menores efeitos colaterais associados ao aumento da monitorização da oxigenação, por meio da oximetria de pulso, diminuiu, em muito, a possibilidade de ocorrerem complicações importantes durante os bloqueios raquídeos. Entretanto, a parada cardíaca em decorrência de bloqueio espinhal ainda ocorre, embora raramente, como se verificou nesta pesquisa, com incidência de 0,02% (Tabela VI), principalmente em idosos. Felizmente não houve a ocor-rência de parada cardíaca relacionada à anestesia como fa-tor desencadeante, em pacientes submetidos a bloqueio ra-quídeo (Tabela VIII), diferentemente do que ocorreu em estu-do anterior18, no qual ocorreram cinco paradas cardíacas que tiveram a anestesia raquidiana como fator desencade-ante. Na pesquisa mencionada18, que foi desenvolvida du-rante o período de 1988 a 1995, grande parte das anestesias raquidianas não tiveram monitorização pela oximetria de pulso, que somente começou a ser utilizada, de forma rotine-ira, a partir de 1991. Deve-se considerar que as anestesias peridural e subaracnóidea não são indicadas para pacientes com instabilidade hemodinâmica, fato que pode ter contribuído para a menor incidência de parada cardíaca com esse tipo de anestesia.
Quanto aos bloqueios regionais, a ausência de casos de pa-rada cardíaca já era espepa-rada. As pesquisas têm mostrado que neste tipo de anestesia, por não determinar alterações importantes dos sistemas respiratório e cardiocirculatório, a incidência de parada cardíaca é praticamente nula20. Em relação à especialidade cirúrgica, o maior número de pa-radas cardíacas ocorreu em pacientes politraumatizados, que foram atendidos, conjuntamente, por várias clínicas, e nas cirurgias cardíacas, torácicas, vasculares e pediátricas. Esses resultados estão de acordo com os obtidos por outros autores17,18,23.
Quanto aos óbitos, verificou-se incidência de 21,7:10.000 anestesias, ou seja, praticamente a mesma incidência que se obteve em estudo anterior18, que foi de 21,2:10.000 anes-tesias. Esta incidência é menor do que a encontrada em ou-tros estudos nacionais, que varia de 19 a 51:10.000 anestesias
12,17,23. A incidência de parada cardíaca relatada em outros
países varia de 1,1 a 30:10.000 anestesias 5,9,10,13,20-22,
24,25,28,30,32.
Quanto ao fator desencadeante dos óbitos, verificou-se que a anestesia, de forma isolada e associada a outros fatores, também foi fator menos importante, com incidência de 0,98:10.000 (Figura 2), com menor letalidade, em
compara-760 Revista Brasileira de Anestesiologia
ção com os outros fatores desencadeantes. No estudo ante-rior18, verificou-se incidência ligeiramente menor de óbitos, de 0,85:10.000 anestesias.
Em comparação com os resultados obtidos por outros auto-res, verifica-se que o deste estudo estão dentro da média que tem sido encontrada, principalmente a partir da década de 1990, que é de menos de 1 óbito para 10.000 procedimentos anestésicos.
Desde o estudo pioneiro de Beecher e col.35, relativo ao pe-ríodo de 1948-1952, que reportou incidência de óbito de 1:1560 anestesias, com a anestesia apresentando fator con-tributivo importante, e de 1:2680 anestesias, com a aneste-sia sendo a causa primária da mortalidade, ocorreu redução de, praticamente, 10 vezes da mortalidade de causa anesté-sica. Mesmo se considerando as diferenças existentes entre o risco dos pacientes e a complexidade das cirurgias realiza-das há cinco décarealiza-das, conclui-se que, nas últimas décarealiza-das houve dramático aumento da segurança durante a anestesia.
Estudo realizado na França mostrou grande aumento do nú-mero de procedimentos anestésicos realizados anualmen-te, de 1980 a 1996, que passou de 6,6 para 13,5 para cada 100 pessoas. Como aspectos importantes observou-se que o maior aumento ocorreu nos idosos e naqueles com estado físico ASA III-V36. Caso a tendência seja mundial, ela pode indicar aumento na segurança da Anestesiologia. Esses as-pectos fizeram com que os avanços na segurança anestesio-lógica sejam considerados como modelo, no qual as demais especialidades são encorajadas a estabelecerem estratégi-as para conseguirem redução similar do risco37,38. Alguns autores22salientaram que a incidência de mortalida-de por fator anestésico tem-se mantido estável na última dé-cada. Amédia dos estudos realizados nesse período, mostra incidência de 1:13.000 anestesias de óbitos por fator anesté-sico abrangendo pacientes com estado fíanesté-sico de ASA I a V22. No entanto, essa redução ainda não pode ser considerada como suficientemente boa, pois o ideal é que nenhum paci-ente morra por causa anestésica, como já referia Macintosh, em 194839.
Lagasse22, apropriadamente, destaca que a anestesia ain-da não é completamente segura para pacientes com estado físico ASA I ou II, nos quais os principais riscos podem ser os iatrogênicos, e muito menos ainda para os pacientes doen-tes. Infelizmente a anestesia ainda contribui para graves efeitos adversos e mortes evitáveis.
Assim, teria a segurança anestesiológica atingindo um pata-mar? Os dados obtidos nesta pesquisa e de estudos realiza-dos nas décadas de 1980 e 1990 apontam para essa possibilidade.
Nesta pesquisa, ao se analisarem as causas de parada car-díaca e de óbito, que tiveram a anestesia como fator desen-cadeante, verificou-se que os problemas ventilatórios ainda se constituem nas causas mais importantes, superando as alterações cardiocirculatórias. Esse aspecto tem sido relata-do por vários autores18,23,25-30, a despeito da introdução do oxímetro de pulso e da capnografia na prática clínica, que são monitores de segurança do aparelho respiratório.
Outro aspecto a ser destacado é o número de paradas car-díacas e de óbitos relacionados às medicações, fato que ocorreu em três casos de parada cardíaca e foi responsável por dois óbitos. Morray e col.30verificaram que 37% de todas as paradas cardíacas que ocorreram em crianças estiveram relacionadas à medicação. Já Newland e col.21verificaram em estudo amplo, envolvendo todas as faixas etárias, que 40% das paradas cardíacas foram relacionadas à anestesia e à medicação empregada. Nenhum dos casos neste estudo relacionados à medicação envolveu o uso errôneo de fárma-cos, mas a sobredose relativa de anestésicos ou resposta não usual do paciente a uma dose padrão. Em pesquisa ante-rior18, verificaram-se duas paradas cardíacas secundárias ao uso indevido de adrenalina.
Aspecto muito importante a ser destacado é a institucionali-zação da segurança nos programas das Sociedades e dos Comitês Científicos, criando algoritmos relacionados à mo-nitorização básica, intubação traqueal difícil, reanimação cardiorrespiratória e o treinamento em simuladores. Mas há ainda a necessidade de continuar a perseguir a máxima de que “não existe perigo à vida causado pela anestesia”, com a paixão que ela ainda demanda.
Concluindo, a incidência de parada cardíaca durante o ato anestésico-cirúrgico ainda se mantém elevada. O número de paradas cardíacas e de óbitos, que têm como causa a altera-ção do estado físico do paciente é cada vez mais elevado, en-quanto diminui progressivamente o número determinado pela cirurgia e anestesia. Já os óbitos que têm como fator ca-usal a anestesia parece ter atingido um patamar, que não di-minuiu na última década. A maior incidência de parada car-díaca ocorre nos recém-nascidos, nas crianças até um ano de idade, nos pacientes acima de 50 anos e nos idosos, no sexo masculino, em pacientes de estado físico ASAIII a V, em cirurgias de emergência, nas que envolvem multiclínicas, e em cirurgias cardíaca, torácica, vascular e infantil.
Cardiac Arrest during Anesthesia at a
Tertiary Teaching Hospital. Prospective
Survey from 1996 to 2002
Leandro Gobbo Braz, M.D.; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA, M.D.; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA, M.D.; Paulo do Nascimento Júnior, TSA, M.D.; Ana Paula Shuhama, M.D.; Laís Helena Camacho Navarro, M.D.
INTRODUCTION
In spite of major advances in anesthesia and surgery, perioperative morbidity and mortality are still high, although seeming to have decreased, especially as from 1990. So, most epidemiologic studies in the 80s 1-13report anesthe-sia-related mortality between 0.7 and 3.7:10,000 anesthesias, while studies from the 90s and 2000s14-24report
Revista Brasileira de Anestesiologia 761
incidence between 1 to 2:10,000 anesthesias, with inci-dences below 1:10,000 in several statistics (Chart I).
Chart I - Mortality Associated to Anesthesia in Studies from the 80s and 90s
Authors Reference Period Mortality Rate Warden et al. (1994)14 1984-1990 1:20,000 Pedersen (1994)15 1986-1987 1:2,500 Eagle & Davis (1997)16 1990-1995 1:40,000 Cicarelli et al. (1998)17 1995 1:12,963 Braz et al. (1999)18 1985-1995 0.85:10,000 Arbous et al. (2001)19 1995-1997 1.4:10,0000 Biboulet et al. (2002)20 1989-1995 0.6:10,000 Newland et al. (2002)21 1989-1999 0.55:10,000 Lagasse (2002)22 1996-2000 0.79:10,000 Chan & Auler Jr JOC (2002)23 1998-1999 1:82,641 Kawashima et al. (2003)24 1994-1998 1:10,000
There are few Brazilian epidemiologic data. Ruiz Neto et al. 12, in 1986, have published a prospective study on the
inci-dence of cardiac arrest during anesthesia after reviewing 51,422 records of anesthesias induced from 1982 to 1984 at a tertiary teaching hospital. They have reported 205 cardiac ar-rests, that is, 39:10,000 anesthesias, with 99 deaths (19:10,000). If clearly anesthesia-related deaths are com-puted, the mortality rate is 1.75:10,000 anesthesias. In more recent retrospective studies involving the same institution, a higher number of cardiac arrests has been found, that is, 49:10,000 anesthesias17and 51:10,000 anesthesias23, but lower anesthesia-related mortality rate has been found in 1995 (1:12,963)17and in 1998 and 1999 (1:82,641)23. In our institution 18, in the period February 1988 to March 1996, there have been 184 cardiac arrests during 58,500 anesthesias, that is, a still high incidence of 13.4:10,000 anesthesias, with 124 deaths (21.7:10,000). If only anesthe-sia-related deaths are computed, there has been mortality rate of 0.85:10,000 anesthesias.
Studies in other countries indicate that the incidence of car-diac arrest during anesthesia is lower as compared to Brazil (1.1 to 30:10,000)5,9,10,13,20,21,24,25,30,31.
Considering the importance of an epidemiologic study on the incidence of cardiac arrest during anesthetic-surgical proce-dures in Brazil to propose preventive measures to increase anesthetic-surgical safety, our survey aimed at evaluating the incidence of cardiac arrest in operating rooms (OR) and post-anesthetic care units (PACU) at a teaching hospital in the period 1996 to 2002.
METHODS
After the Medical Ethics Committee approval, a prospective and descriptive study was performed with 40,941 consecu-tive patients submitted to anesthetic-surgical procedures at a public tertiary teaching institute (Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP) in the period January 1996 to December 2002.
All patients were evaluated by an anesthesiologist immedi-ately before emergency or urgency surgical procedures and the day before routine procedures. Basic safety monitoring in the operating room (OR) during regional anesthesia or epidural and spinal blocks, in addition to sedation, included: ECG, noninvasive blood pressure and pulse oximetry. For general anesthesia, in addition to above-mentioned monitor-ing, capnography, oxygen and inspired and expired halogenate anesthetics concentration and ventilation pa-rameters were included. Basic PACU monitoring was the same as OR.
The study has evaluated computerized database records from which demographics, gender, anesthesia and sur-gery-related information and OR and PACU morbidity were extracted. Also part of the evaluation were special records for each cardiac arrest and death, which were filled immediately after the event; evaluation of records of all patients included in the study and of autopsy reports, when performed. If needed, additional information was obtained from the anes-thesiologist participating in the procedure. A summary was prepared for each case to be discussed by two to four anes-thesiologists of our Department, aiming at determining car-diac arrest or death triggering factor.
Cardiac arrests were calculated based on age, gender, physi-cal status, treatment (routine, urgency or emergency), surgi-cal clinic, place (OR or PACU), triggering factors (changes in physical status, surgical or anesthetic complications), type of anesthesia and OR or PACU discharge conditions (good, regular or poor general status). Factor contributing to death was also evaluated.
To determine major cardiac arrest triggering factor, five cate-gories of causes were adopted: surgery, when CA was a con-sequence of technical-surgical problems; physical status, in the presence of organic changes decisively contributing to CA; anesthesia, when anesthetic procedure alone was the cause of CA; and associated factors, in the presence of or-ganic changes contributing to CA when added to anesthetic or surgical problems.
Mortality rate was also determined for each triggering factor, such as the relation between the number of deaths caused by the factor and total number of cardiac arrests.
Considering that cardiac arrest and death are uncommon events during anesthesia, their causes were always pre-sented related to 10,000 anesthesias, as internationally adopted.
RESULTS
From 40,941 anesthesias induced in the period April 1996 to December 2002, there were 138 cardiac arrests (33.7:10,000 anesthesias). Most were observed in the OR (14.3:1 as compared to PACU) (Table I), primarily involving neonates, children below 1 year, adults aged 51 to 64 years and elderly patients (Table II); male patients (1.9:1 as com-pared to females) (Table III), patients with physical status ASA III or poorer (Table IV), in emergency situations (12:1 as compared to routine procedures) (Table V) and during
762 Revista Brasileira de Anestesiologia
general anesthesia (29.5:1 as compared to spinal and epidural anesthesia (Table VI).
Table I - Incidence of Cardiac Arrest according to Site: Ope-rating Room (OR) or Post-Anesthetic Recovery Unit (PACU)
Cardiac Arrest
Number of Anesthesias
OR
n (%) PACUn (%) Total Estimated Incidence by10,000 Anesthesias
40,941 129
(93.48%) (6.52%)9 138 33.7
Table II - Cardiac Arrest According to Age Age Bracket Number of
Anesthesias Cardiac Arrest
n % Estimated Incidence by 10,000 Anesthesias
£30 days 696 10 1.4368 143.68 31 days to < 1 year 1,685 11 0.6528 65.28
1 to£12 years 6,288 8 0.1272 12.72
13 to£17 years 2,583 4 0.1548 14.48 18 to£35 years 11,825 18 0.1522 15.22
36 to£50 years 7,097 23 0.3241 32.41
51 to£64 years 5,687 34 0.5978 59.78
³65 years 5,080 30 0.5905 59.05
Table III - Cardiac Arrest by Gender
Cardiac Arrest
Gender AnesthesiasNumber of n % Estimated Incidence by10,000 Anesthesias
Male 19,001 90 0.4736 47.36 Female 21,940 48 0.2187 21.87
Table IV - Cardiac Arrest by Patients’ Physical Status Cardiac Arrest
Physical Status
Number of
Anesthesias n % Estimated Incidence by10,000 Anesthesias
ASA I 19,444 3 0.0154 1.54 ASA II 13,853 8 0.0577 5.77 ASA III 5,922 33 0.5572 55.72 ASA IV 1,509 53 3.5122 351.22 ASA V 213 41 19.2488 1924.88
Table V - Cardiac Arrest by Treatment
Cardiac Arrest
Treatment AnesthesiasNumber of n % Estimated Incidence by10,000 Anesthesias
Routine 22,724 46 0.2024 20.24 Urgency 15,118 17 0.1124 11.24 Emergency 3,099 75 2.4201 242.01
Table VI - Cardiac Arrest by Type of Anesthesia Cardiac Arrest Anesthetic
Procedure Total (n) n % by 10,000 AnesthesiasEstimated Incidence General Anesthesia 23,658 119 0.5030 50.30 Spinal Anesthesia * 15,052 4 0.0265 2.65 Regional Block 1,385 0 0 0
Sedation 666 0 0 0
Others** 180 15 8.333 833.33 * Epidural and spinal block
** Local anesthesia, monitoring care and support for ASA V patients
The distribution of cardiac arrests according to surgical spe-cialty has shown a higher incidence when patients were oper-ated on by two or more surgical clinics (multiclinics) (6.67%), in cardiac surgeries (3.85%), chest surgeries (1.47%), vas-cular surgeries (0.71%) and pediatric surgeries (0.56%) (Ta-ble VII).
Table VII - Cardiac Arrest in Surgical Clinics Surgical Clinic Number of Anesthesias
in the Period Cardiac Arrest
n %
Multiclinics 105 7 6.67
Heart 1,013 39 3.85
Chest 886 13 1.47
Vascular 1,983 14 0.71
Pediatric 2,500 14 0.56
Gastrosurgery 5,717 30 0.52
Orthopedics 4,718 10 0.21
Neurosurgery 2,347 4 0.17
Urology 3,106 2 0.06
ENT 3,260 2 0.06
Others 15,306 3 0.02
Changes in patients’ physical status were major CA cause, followed, in decreasing order of incidence, by the following triggering factors: surgery, surgery associated to physical status changes, anesthesia alone and anesthesia associ-ated to physical status changes (Figure 1).
Eleven cardiac arrests were related to anesthesia (2.69:10,000 anesthesias), being 7 exclusively attributed to anesthesia, resulting in an incidence of 1.71:10,000 anesthesias. Anesthesia has contributed to 4 CA, resulting in an incidence of 0.98:10,000 anesthesias (Figure 1). There were 89 deaths, with the incidence of 21.7:10,000 anesthesias, being most of them related to changes in pa-tients’ physical status. Four deaths were attributed to anes-thesia (0.98:10,000 anesanes-thesias), being two of them solely attributed to anesthesia (0.49:10,000 anesthesias) and the remaining two had anesthesia as contributing factor (0.49:10,000 anesthesias) (Figure 2).
Cardiac arrest mortality having anesthesia as major or con-tributing factor has been lower (36.4%) as compared to pa-tients’ physical status (70.1%) or surgery (58.6%), the latter considered both major and contributing factor.
Revista Brasileira de Anestesiologia 763
As to PACU discharge conditions, from 49 patients with car-diac arrest and no death, 63.3% were in poor general status, 26.7% in regular general status, and 10% in good general sta-tus. As to discharge conditions of patients with anesthe-sia-related cardiac arrests, 36.4% were in poor general sta-tus and 66.8% were in regular general stasta-tus.
Causes of cardiac arrest associated or not to death, when an-esthesia was the major or associated triggering factor, are summarized in table VIII.
Table VIII - Cardiac Arrest and Deaths caused by Anesthe-sia as Major Triggering Factor or Associated to Physical Status Changes
Events Incidence
Vomit aspiration during general anesthesia induction followed by cardiac arrest and death
1
Vomit aspiration during general anesthesia recovery under tracheal intubation in child, followed by hypoxemia, hypoventilation and cardiac arrest
1
Hypoventilation and hypoxemia immediately after tra-cheal extubation in the PACU, followed by cardiocirculatory collapse and cardiac arrest
1
Hypoventilation and hypoxemia by accidental extubation during general anesthesia, followed by cardiac arrest.
2
Hypoxia due to difficult tracheal intubation after gen-eral anesthesia induction in patient with severe respi-ratory failure, followed by cardiac arrest
1
Hypoxia due to difficult tracheal intubation after gen-eral anesthesia induction, in obese patient, followed by cardiac arrest and death
1
Cardiocirculatory collapse secondary to metoprolol during general anesthesia, followed by cardiac arrest and death
1
Cardiocirculatory collapse followed by cardiac arrest secondary to sevoflurane during inhalational anes-thesia in child
1
Fluid overload followed by acute lung edema in pa-tient with oliguria in the PACU, after general anesthe-sia, followed by cardiac arrest and death
1
Cardiovascular collapse followed by cardiac arrest af-ter anesthetic induction in patient with cardiac patch
1
DISCUSSION
There are in the literature some references on cardiac arrest during anesthesia5,9,10,12,13,20,21,24,26,30,31, but most are re-lated to the incidence of death during anesthesia1-24. There are major difficulties in comparing different studies due to differences in surgical and anesthetic procedures, to differ-ent types of patidiffer-ents and hospitals studied, and to the study period. Some are based on voluntary statements of incidents; others on case series, and few are prospective studies. A major difference among mortality studies is the definition of anesthetic death. Most studies determine a period of time in which there has been death. Variations in the definition of an-esthesia-related mortality may affect the computation of the incidence of the complication, such as the time period consid-ered, which may include PACU stay or be extended to 24 hours or even 30 days after surgery.
In our study, since the definition of anesthesia-related mortal-ity was limited to the peri-anesthetic period and PACU stay, we have evaluated the incidence not only of cardiac arrests but also of deaths, highlighting patients’ condition at PACU discharge. It has to be considered that ours has been a pro-spective study and that these aspects enhance and increase its reliability and importance.
The incidence of cardiac arrest during anesthesia and in the post-anesthetic recovery period was 33.7:10,000
764 Revista Brasileira de Anestesiologia
BRAZ, BRAZ, MÓDOLO AND COLS
16.61
2.44
1.71
0.49 0.49 0
5 10 15
20 Death due to physical statusDeath due to associated factors: surgery + physical status Death due to surgery
Death due to anesthesia
Death due to associated factors: anesthesia + physical status
Triggering Factor
Number
of
deaths
per
10,000
Anesthesias
Figure 2 - Deaths According to Triggering Factor 23.94
4.64
2.44 1.71
0.98 0
5 10 15 20 25
30 CA due to physical status
Triggering Factor
Number
ofC
A
per
10,000
Anesthesias
CA due to surgery
CA due to anesthesia
CA due to associated factors: anesthesia + physical status CA due to associated factors: surgery + physical status
anesthesias. This is a higher incidence as compared to other recent international studies, such as Arbous et al.19who have reported 9:10,000 anesthesias, Biboulet et al. 20, with 2.4:10,000, Newland et al.21, with 19.7:10,000, Kawashima et al.24, with 7.1:10,000, and Sprung et al.25, with 4.3:10,000 anesthesias. However, it is slightly higher than the incidence obtained in a previous survey18, which has been 31.4:10,000 anesthesias.
On the other hand, some Brazilian authors have found an even higher incidence of cardiac arrest, from 39 to 51:10,000 anesthetic procedures12,17,23. The similarity of these studies and ours is to be stressed, since although performed in differ-ent decades, they were developed in tertiary teaching hospi-tals, with active first aid units and treating a broad range of the population with a high number of urgency and emergency surgeries performed in ASA III to V patients, factors which certainly have contributed to the high incidence of cardiac ar-rest during anesthesia in theses studies. It should also be considered that these studies have involved cardiac arrest up to 24 postoperative hours.
One feature of this study was to include the experience of a single institution. This might be considered negative since care peculiarities could have influenced data, but there is also the advantage of data consistency, which would be rather difficult with multicenter study data.
Hospital das Clínicas, Universidade Estadual Paulista -UNESP is a reference center for tertiary care, with 400 beds and 6000 surgeries per year, treating an estimated popula-tion of 1 million people. It also receives victims of car acci-dents of a broad highway system. The hospital is also a refer-ence for obstetric patients and high-risk neonates, and for children and patients with surgical heart diseases. Anes-thetic care in the hospital is performed by professors, physi-cians and residents, so the institution is relatively small, with a clinical team for anesthesiologic care that has barely not changed during the study period.
In considering the distribution of cardiac arrest in terms of triggering factors, it has been observed that physical status changes were the major factor, with an incidence of 23.9:10,000, followed by surgery as major or associated cause, with an incidence of 7.08:10,000, and by anesthesia as major or associated cause with 2.69:10,000 (Figure 1). There has been a slightly lower incidence of 20:10,000 as compared to previous survey18due to changes in physical status, similar incidence of 7.9:10,000 for surgery as major or associated cause, and higher incidence of 3.6:10,000 for an-esthesia as major or associated cause.
In the study by Ruiz Neto et al.12, developed in the 80s, anes-thesia was the major cause of cardiac arrest in patients sub-mitted to elective surgeries, with an incidence of 76.5%, fol-lowed by surgery with 17.6% and physical status changes with 5.9%. For emergency surgeries, surgical procedure was the first with 59.7%, followed by anesthesia with 22.7% and physical status changes with 17%. So, in comparing these data with our survey, it is observed that in Brazil there has been a major decrease in the number of cardiac arrests
asso-ciated to anesthesia and surgery, and an increase in those as-sociated to patients’ physical status.
So, according to this study and to other studies performed in our country12,17,18,23, one may conclude that the incidence of cardiac arrest is not decreasing in Brazil, but its causes have largely changed in the last decades, with decrease, espe-cially as from the 90s, of cardiac arrests of anesthetic and sur-gical origin, but with major increase in those related to physi-cal status changes. The widespread indication of surgeries for patients with progressive severity and elderly (above 80 years), the increasing number of victims of car accidents and gunshot and stab wounds, in whom almost 20% of cardiac ar-rests of this study were observed, have certainly contributed to the increased number of cardiac arrests caused by physi-cal status changes.
The higher incidence of cardiac arrests during anesthesia in male patients (twice as compared to females) found in our survey (Table III) follows the same trend of other surveys
12,16-23. Males seem more predisposed to trauma, violence
and vascular diseases as compared to females, which may justify our results.
Cardiac arrest is related to poorer physical status (ASA III to V) and to the level of urgency and especially emergency of the procedure. So, mortality rates in patients submitted to emer-gency surgeries are always higher as compared to elective surgeries7,11,13,16,19,21-23,31,32, the same being true for ASA IV or V patients11,16,23,25. Our study has also observed a 12-fold higher incidence of cardiac arrest in emergency surgeries as compared to routine surgeries (Table V) and 227-fold lower incidence in ASAIV patients as compared to ASAI (Table IV). In our study, the highest number of cardiac arrests was ob-served in neonates, in the ratio of 9:1 as compared to young adults; in patients above 50 years of age, in the ratio of 38:1 as compared to young adults; while the lowest incidence of car-diac arrests was observed in children aged 1 to 12 years, in adolescents aged 13 to 17 years and in young adults, aged 18 to 25 years (Table II).
Studies have shown that patients in extreme age brackets are more predisposed to cardiac arrests. So, neonates and chil-dren, especially in their first year of life, the presence of prematurity, of congenital heart disease, of congenital neuro-logical disease and of other congenital disorders, seems to place them at higher anesthetic risk as compared to older children and young adults30. Advanced age also increases in 15 to 20 times the risk for cardiac arrest11,13,18,20,21,25. Most recent studies in Australia16, France20, the Netherlands 19, United States25,30and Brazil23, have shown a lower
inci-dence of cardiac arrests and deaths in children aged 1 to 12 years. However, the number of cardiac arrests and deaths re-lated to anesthesia as from 50 years of age seems to be in-creasing, peaking between 70 and 80 years, especially dur-ing hip and hip joint fracture surgery16,25,30,32,33. It should be stressed that the number of anesthesias in patients aged 80 or even 90 years is increasingly higher.
It should also be stressed that age brackets from 13 to 17 years and from 18 to 35 years have presented the lowest inci-dence of cardiac arrest, respectively of 13 and 15:10,000
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anesthesias. These, however, were mostly seen in young males, victims of car accidents or gunshot or stab wounds. Cardiac arrest related to type of anesthesia has shown a 19-fold higher incidence for general anesthesia as compared to spinal blocks (Table VI). Other authors12,18,19,23,25have also found similar results. When comparing with the previous survey18, it has been observed that the incidence of cardiac arrest during general anesthesia has remained virtually the same - 50:10,000 anesthesias - while its incidence during spi-nal and epidural anesthesias has decreased from 4.4:10,000 to 2.65:10,000 anesthesias. The largest and most recent pro-spective study ever performed has shown an incidence of cardiac arrest during spinal anesthesia of 2.7:10,000 anesthesias34.
Currently, with enhanced knowledge of spinal blocks physiol-ogy, with safer local anesthetics with fewer side effects, asso-ciated to increased oxygen monitoring through pulse oximetry has highly decreased the possibility of major com-plications during spinal blocks.
However, spinal block-related cardiac arrest is still seen, al-though uncommonly as shown by this survey, with incidence of 0.02% (Table VI), especially in elderly patients. Fortu-nately, there has been no cardiac arrest related to anesthesia as the triggering factor in patients submitted to spinal blocks (Table VIII), differently from a previous study18where there have been five cardiac arrests with spinal anesthesia as the triggering factor.
In this survey18, developed in the period 1988 to 1995, most spinal anesthesias were not monitored with pulse oximetry, which was only routinely used as from 1991. It should be con-sidered that epidural and spinal blocks are not indicated for patients with hemodynamic instability, fact which might have contributed for the lower incidence of cardiac arrests with this type of anesthesia.
As to regional blocks, the lack of cardiac arrests was to be ex-pected. Studies have shown that in this type of anesthesia, because there are no major respiratory and cardiocirculatory systems changes, cardiac arrest is almost null20.
In terms of surgical specialty, there has been a higher number of cardiac arrests in poli-trauma patients jointly treated by several clinics, and in heart, chest, vascular and pediatric surgeries. These results are in line with the literature17,18,23. As to deaths, there has been an incidence of 21.7:10,000 anesthesias, that is, virtually the same incidence of a previ-ous study18, which has been 21.2:10,000 anesthesias. This incidence is lower than that found by other Brazilian studies, which varies 19 to 51:10,000 anesthesias12,17,23. The inci-dence of cardiac arrest reported by other countries varies 1.1 to 30:10,000 anesthesias5,9,10,13,20-22,24,25,28,30,32.
As to death triggering factors, it has been observed that anes-thesia alone or associated to other factors has also been the less important factor, with incidence of 0.98:10,000 (Figure 2) and with lower mortality as compared to other triggering fac-tors. In the previous study18, there has been a slightly lower incidence of deaths of 0.85:10,000 anesthesias.
As compared to other authors, our results are within the mean found, especially as from the 90s, which is less than 1 death for 10,000 anesthetic procedures.
Since the pioneer study by Beecher et al.35, covering the pe-riod 1948-1952, who have reported incidence of death of 1:1560 anesthesias when anesthesia was a major contribut-ing factor, and of 1:2680 anesthesias when anesthesia was the primary cause of death, there has been almost a 10-fold decrease in mortality by anesthetic causes. Even when con-sidering differences in patients’risk and complexity of surger-ies performed 50 years ago, we have concluded that in the last decades there has been a dramatic increase of anes-thetic safety.
A study carried out in France has shown major increase in the number of annual anesthetic procedures from 1980 to 1996, which has gone from 6.6 to 13.5 for every 100 people. As ma-jor aspects, it has been observed that the highest increase was among elderly and physical status ASAIII-V patients36. If this is a worldwide trend, it may indicate increase in Anesthe-siology safety. These aspects have transformed advances in Anesthesiology safety into a model in which other specialties are encouraged to establish strategies to obtain similar risk decrease37,38.
Some authors22have stressed that the incidence of mortality by anesthetic factors has been maintained stable in the last decade. The mean of studies performed in this period has shown an incidence of anesthesia-related deaths of 1:13,000 anesthesias involving physical status ASA I to V patients22. However, this decrease is still not good enough, because the ideal would be that no patient would die from anesthetic causes, as already stated by Macintosh in 194839.
Lagasse22, correctly stresses that anesthesia is not yet to-tally safe for physical status ASAI or II patients, in whom iatro-genic factors may be major risks, and even less for sick pa-tients. Unfortunately anesthesia still contributes for severe adverse events and avoidable deaths.
So, would anesthesia safety have reached a plateau? Data from our survey and studies from the 80s and 90s point to this possibility.
In our survey, when analyzing cardiac arrest and death with anesthesia as triggering factors, we have observed that ventilatory problems are still the most important causes, overcoming cardiocirculatory changes. This aspect has been reported by several authors18,23,25-30, despite the intro-duction of pulse oximetry and capnography in the clinical practice, which are safety monitors of the respiratory device. Another aspect to be highlighted is the number of drug-re-lated cardiac arrests and deaths, which has been seen in three cardiac arrests and was responsible for one death. Morray et al.30have shown that 37% of all cardiac arrests in children were related to medication. Newland et al.21have observed in a broad study involving all age brackets that 40% of cardiac arrests were related to anesthesia and drugs used. No drug-related case in this study has involved misuse of drugs, but rather anesthetic overdose or unusual response to standard doses. In a previous survey18there have been two cardiac arrests secondary to epinephrine misuse.
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