16(3): 203-11.
Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina e no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio. São Paulo, SP, Brasil. Apresentado ao 27º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 23 a 25 de março, 2000.
*Da Escola Paulista de Medicina.
** Do Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio.
Endereço para correspondência: Enio Buffolo. Rua Borges Lagoa, 783 - 5º andar – Vila Clementino. São Paulo, SP, Brasil. CEP 04038-031 Tel.: (11) 5574-6611. Fax (11) 5573-0303. e-mail: ebuffolo@zaz.com.br
Enio BUFFOLO*
,**, Ivan Machado de PAULA*
,**, João Nelson R. BRANCO*
,**, Antônio Carlos
C. CARVALHO*
,**, Cyrillo MANTOVANI*
,**, Guido CAPUTI*
,**, Luciano Figueiredo AGUIAR*
,**
Tratamento da insuficiência cardíaca
terminal através da correção da
insuficiência mitral secundária
e remodelação ventricular
Buffolo E, Paula I M, Branco J N R, Carvalho A C C, Mantovani C, Caputi G, Aguiar L F – Tratamento da insuficiência cardíaca terminal através da correção da insuficiência mitral secundária e remodelação ventricular. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(3): 203-11.
RESUMO:Introdução: A sobrevida de pacientes com miocardiopatia e insuficiência mitral secundária em classe funcional IV é muito pequena em curtos períodos de observação, apesar dos progressos consideráveis obtidos com o tratamento médico. Tem sido demonstrado que o aparecimento de insuficiência mitral secundária piora o prognóstico e a qualidade de vida e que a correção da insuficiência mitral permite melhor controle do paciente.
Objetivo: O presente trabalho propõe o implante de uma prótese em posição mitral que elimina a insuficiência mitral e remodela a base do ventrículo esquerdo e o seu eixo longitudinal.
Casuística e Métodos: Analisamos 33 pacientes com insuficiência cardíaca refratária sob terapêutica máxima operados entre dezembro/95 e setembro/99. O grupo etário variou de 25 a 78 anos (mediana 58) sendo 57,7% do sexo masculino. O período de observação variou de 4 meses a 4 anos (mediana 22 meses). Quanto à etiologia, em 15 pacientes era isquêmica, em 13 dilatada, em 3 chagásica, em 1 pós-parto e em 1 viral.
Resultados: Ocorreram 3 óbitos na fase hospitalar (3/33) e 2 na tardia (2/30), estando 28 pacientes em observação. Neste intervalo de seguimento, 88% dos pacientes melhoraram 1 ou 2 classes funcionais, a fração de ejeção subiu de 20 a 36%, apesar da eliminação da fração regurgitante, o volume efetivo melhorou consideravelmente (58 para 80 ml) entre a aferição pré-operatória e a última evolução.
Conclusão: A insuficiência cardíaca refratária com insuficiência secundária moderada a severa pode sofrer efetiva paliação com a eliminação de regurgitação e remodelação do ventrículo esquerdo, implantando-se próteimplantando-se valvar no anel atrioventricular esquerdo.
DESCRITORES: Baixo débito cardíaco, cirurgia. Insuficiência da valva mitral, cirurgia. Remodelação ventricular. Implante de prótese de valva. Baixo débito cardíaco, complicações. Insuficiência da valva mitral, etiologia. Baixo débito cardíaco, análise de sobrevivência.
INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico alternativo ao transplan-te cardíaco em casos de insuficiência cardíaca transplan- ter-minal constitui ainda um grande desafio a ser ven-cido.
A importância socioeconômica de pacientes nestas condições é muito grande. Em estatísticas norte-americanas estima-se que cerca de 400.000 novos casos são diagnosticados anualmente, repre-sentando 15 milhões de internações e 200.000 óbitos/ ano (1-3).
Estes números representam custos de 10 bi-lhões de dólares/ano, sendo 75% de custos hospi-talares e 25% com cuidados ambulatoriais.
No Estado de São Paulo, dados coletados do SUS demonstram que os custos das internações por afecções cardiovasculares consomem cerca de 20% das verbas da Saúde.
Sabe-se que os pacientes portadores de insu-ficiência cardíaca em fases avançadas (classes III e IV), refratárias ao tratamento médico, beneficiam-se extraordinariamente com o transplante cardíaco. Todavia, o reduzido número de doadores impede a possibilidade de estender esta terapêutica a um contingente maior de pacientes está muito longe de ser ideal.
Com isto, formas alternativas de tratamento cirúrgico têm despertado interesse. Dentre estas, já foram utilizadas a cardiomioplastia (4-7),
ventri-culectomia parcial (8-11), cirurgia de Jatene e Dor (12), correção da insuficiência mitral (13-16) e, mais
recentemente, a estimulação multisítio (17-20).
Os resultados a médio e a longo prazo destas técnicas constituem motivo de grande polêmica, estando sob julgamento e merecendo correções de rumo.
Resultados mais consistentes têm sido obtidos com a diminuição da insuficiência mitral secundária através da plastia valvar.
Os satisfatórios resultados iniciais são mantidos ao final de 4 anos de seguimento e são atribuídos à diminuição da fração regurgitante, sendo que o ventrículo esquerdo aproveita todo seu gasto energético numa sístole efetiva.
É reconhecido também o fato de que a insufi-ciência mitral quando aparece nas fases terminais onera consideravelmente o manejo clínico, a quali-dade de vida e a sobrevivência.
Na insuficiência cardíaca terminal que é a via final comum de várias cardiomiopatias de discu-tidas etiologias, a insuficiência mitral aparece pela distorção da base dos músculos papilares, da
esfericidade do ventrículo esquerdo e pela dila-tação ostial (21).
Nestas situações a cavidade ventricular esquer-da assume a forma arredonesquer-daesquer-da, determinando a u m e n t o d a t e n s ã o d a p a r e d e , m a i o r g a s t o energético e vazamento pelo aparelho valvar mitral. Durante anos se considerou a proposta da correção da insuficiência mitral secundária, contra-indicada para estas situações uma vez que o pro-cedimento cirúrgico aumentava subitamente a pós-carga após a eliminação da fração regurgitante.
Estudos dos últimos anos têm demonstrado que os pacientes melhoram após o procedimento com regressão de 1 ou mais classes funcionais (13-16).
Concebemos a idéia de corrigir a insuficiência mitral através do implante de uma prótese valvular em posição mitral e promover a remodelação ventricular esquerda com a técnica descrita neste trabalho.
Apresentamos aqui os resultados obtidos com a aplicação deste conceito em 33 pacientes concutivamente operados de dezembro de 1995 a se-tembro de 1999.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados 33 pacientes com insuficiên-cia cardíaca refratária à terapêutica clínica máxima e que apresentavam insuficiência mitral moderada ou grave pela ecocardiografia transesofágica, por ocasião da indicação operatória. Todos os pacientes haviam tido pelo menos 3 internações hospitalares nos últimos 6 meses.
As idades variáveis de 25 a 78 anos (mediana 58 anos) e os períodos de seguimento pós-opera-tório variaram de 4 meses a 4 anos (mediana 22 meses). Quanto ao sexo, 19 pacientes eram do masculino e 14 do feminino.
No que diz respeito à etiologia da cardiomiopatia em fase terminal, em 15 pacientes era isquêmica, em 13 cardiomiopatia dilatada sem etiologia indicável, em 3 era chagásica, em 1 pós-parto e em 1 viral. As classes funcionais pós-tratamento médico otimizado por ocasião da indicação operatória eram III (9 casos) e IV (24 casos) da NYHA. Sendo que 7 pacientes foram submetidos a operação depen-dentes de balão intra-aórtico.
Seleção de Pacientes
Todos os pacientes, com exceção de um, apre-sentavam insuficiência mitral moderada ou severa à ecocardiografia transesofágica.
Não se indicou o procedimento para pacientes sem regurgitação mitral nas avaliações seriadas, mas se considerou para indicação cirúrgica pacien-tes que na evolução apresentavam insuficiência mitral indiscutível nos períodos de descompensação.
A ecocardiografia transtorácica convencional assim como a ventriculografia esquerda não foram valorizadas em demasia, em virtude de não eviden-ciarem insuficiência mitral expressiva mesmo em baixo desempenho do ventrículo esquerdo.
Em 7 dos 33 pacientes analisados, o estudo da função e da forma do ventrículo esquerdo através da ressonância nuclear magnética mostrou-se par-ticularmente útil, em especial para comparação com os resultados pós-cirúrgicos.
Em 8 (24,2%) casos foram realizados procedi-mentos associados: revascularização do miocárdio em 6 pacientes e exclusão de áreas acinéticas e revascularização em 2, mas em nenhum deles o procedimento associado teria sido indicado isolada-mente pela desprezível importância e impacto que teria na evolução natural da miocardiopatia.
Todos os pacientes foram estudados através de avaliações clínicas convencionais, eletrocardiografia, ecocardiografia transtorácica seriada, ecodoppler-cardiografia transesofágica, estudo hemodinâmico e
cinecoronariografia. Sete pacientes foram subme-tidos a estudo da forma ventricular e refluxo mitral pela ressonância nuclear magnética.
Técnica Operatória
Todos os pacientes foram operados através de esternotomia mediana longitudinal, circulação extracorpórea com canulação de aorta e cavoatrial. A valva mitral foi abordada em todos os casos por atriotomia esquerda e não apresentava lesão orgânica dos folhetos, sendo a insuficiência mitral devida a distorção dos músculos papilares pela di-latação ventricular.
O implante da prótese preservou os folhetos anteriores e posteriores sendo que o folheto poste-rior foi pregueado no anel posteposte-rior e o anteposte-rior seccionado em sua posição mediana, sendo os 2 vértices levados às comissuras correspondentes, abrindo-se uma janela para a via de saída do ventrículo esquerdo (Figura 1).
Estas manobras preservam a função dos mús-culos papilares e enxertam o eixo longitudinal do coração na distância correspondente que vai da borda livre dos folhetos até o anel atrioventricular esquerdo. Técnica semelhante foi descrita anterior-mente por MIKI et al. (22) .
Em todos os pacientes utilizamos próteses de pequenos diâmetros, considerando o diâmetro do anel: em 18 pacientes foram empregadas próteses de 29 mm, em 12 casos foram usadas próteses de
31 mm, em 2 pacientes as próteses tinham 33 mm. Em 1 caso a prótese foi implantada com a finalidade de remodelar a base do ventrículo esquerdo. Em 31 casos foram utilizadas próteses biológicas e em 2 mecânicas.
A c a r d i o p l e g i a u t i l i z a d a f o i a s a n g ü í n e a anterógrada intermitente a 28oC e em 6 pacientes
o implante da prótese foi realizado sem pinçamento aórtico.
As operações foram realizadas após aprovação dos pacientes e das Instituições.
Seguimento Pós-Operatório
Todos os pacientes foram vistos por 2 médicos sendo as indicações operatórias decididas em con-senso.
A hipótese central assumida era que poderia haver melhora da classe funcional, sendo as avali-ações feitas em 3 etapas: imediatamente antes da operação, antes da alta hospitalar e na última e mais recente avaliação do paciente.
Além das avaliações clínicas, foram realizados estudos ecocardiográficos seriados para análise de dois parâmetros básicos: fração de ejeção e volume efetivo do VE.
Para estas análises utilizamos teste de variâncias de Friedman, sendo o erro estabelecido em p < 0,01.
RESULTADOS
Dos 33 pacientes operados, observamos 4 (12,1%) óbitos na fase hospitalar devido a falência ventricular esquerda e baixo débito cardíaco (2 ca-sos), falência de múltiplos órgãos (1) e acidente vascular cerebral no 3o dia pós-operatório (1 caso). Dos 29 pacientes que receberam alta hospitalar e foram acompanhados ambulatorialmente, 3 fale-ceram: aos 2 meses de evolução (fibrilação ventricular), aos 6 meses (insuficiência cardíaca) e aos 23 meses (hepatite, insuficiência hepática).
Três pacientes foram reoperados por vazamen-to perivalvar sem óbivazamen-tos, recuperando a melhora por vazamento perivalvar sem óbitos e a melhoria per-dida da classe funcional.
Estes foram pacientes da fase inicial, na qual não se ancorava os pontos em teflon. Após esta tática não tivemos mais casos de deiscência de sutura da prótese.
No período de pós-operatório imediato a maio-ria dos pacientes necessitou do apoio de inotrópicos
por alguns dias, sendo o desmame farmacológico e do balão intra-aórtico realizado progressivamente. A curva atuarial de sobrevivência pode ser observada no Gráfico 1.
Após a operação dos 27 sobreviventes com mais de 6 meses de observação, 23 estão em classe funcional II e 4 em classe funcional III com apoio medicamentoso. A análise de variância com testes de Friedmam revela que a melhora é significativa-mente importante (p < 0,0001) e se manteve ao longo do período (Gráfico 2).
A análise seriada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo aferida através da ecocar-diografia transtorácica convencional nos períodos: pré-operatório, antes da alta hospitalar e na última evolução do paciente com um período mínimo de seguimento de 6 meses demonstrou melhora não expressiva variando de 30 para 32 e 36 (Gráfico 3). Em compensação, o volume ejetivo do ventrículo esquerdo aferido nas 3 fases demonstrou aumento significativo variando de 50 ml no pré-operatório, 69 ml antes da alta hospitalar e 80 ml na última evo-lução do paciente (Gráfico 4).
Os diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo não variaram significativamente, mas nos 7 casos em que a geometria ventricular pode ser estudada através da ressonância nuclear magnética observou-se uma remodelação da base do coração esquerdo e da região septal.
COMENTÁRIOS
Táticas cirúrgicas alternativas utilizadas no tra-tamento da insuficiência cardíaca refratária não atingiram as expectativas de grande impacto no curso natural da afecção. Porcentual expressivo de paci-entes não mostraram maior ou melhor qualidade de vida nos seguimentos pós-operatórios.
Estas operações demonstraram alta mortalida-de (ventriculectomia parcial), mortalida-degeneração do en-xerto muscular (cardiomioplastia) ou resolução in-completa da insuficiência cardíaca para as demais proposições.
A concepção de corrigir a insuficiência mitral através de plastia ou substituição valvar proposta por BOLLING et al. (15) demonstrou ser este
proce-dimento válido e de resultados confiáveis (13,14,16).
GRÁFICO 2
CLASSES FUNCIONAIS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIAS
GRÁFICO 1
GRÁFICO 4
EVOLUÇÃO DO VOLUME EFETIVO DO VENTRÍCULO ESQUERDO, OBSERVANDO-SE MELHORIA CONSIDERÁVEL DO VOLUME
E DISCRETA MELHORA DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO
GRÁFICO 3
EVOLUÇÃO DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO NAS FASES PRÉ-OPERATÓRIA IMEDIATA, ANTES DA ALTA
ao anel atrioventricular (musculatura sino-espiral) com o pregueamento da borda das cúspides do anel. Com a técnica descrita consegue-se a eliminação da regurgitação de uma maneira simples e eficiente, a remodelação do ventrículo esquerdo e a conservação da função papilar que é indiscutivelmente eficiente (23).
O inconveniente do implante de uma prótese valvular é a nosso ver irrelevante, pois provavel-mente a expectativa de vida do paciente é menor que a vida da bioprótese e se isto não ocorresse seria a confirmação de um sucesso extraordinário. A correção da insuficiência mitral e a remodelação ventricular proposta neste trabalho demonstraram melhoria significativa da classe funcional pré-operató-ria de pacientes terminais. Esta melhora clínica teve apoio objetivo através da melhora do volume ejetivo do ventrículo esquerdo, apesar da melhora descrita da fração de ejeção. Isto significa que a eliminação da fração regurgitante foi a responsável por esta melhoria. São necessários estudos futuros para analisar melhor a modificação da geometria ventricular ob-tida com esta técnica operatória e, para tanto, es-tudos prospectivos com aplicação de ressonância nuclear estão sendo realizados.
Uma limitação deste estudo diz respeito ao fato de 8 dos 33 pacientes analisados terem sido sub-metidos a procedimentos associados, todavia em nossa opinião foram de pouco impacto, uma vez que isoladamente jamais teriam a indicação opera-tória realizada.
Apesar do seguimento médio (22 meses) ser relativamente curto, esta experiência demonstrou que pode ser oferecida a pacientes com miocar-diopatia e insuficiência cardíaca refratária, constitu-indo uma alternativa ao transplante cardíaco desde que seja documentada insuficiência mitral pelo menos moderada.
CONCLUSÃO
A técnica apresentada neste trabalho de correção da insuficiência mitral secundária em pacientes com insuficiência cardíaca re-fratária constitui-se em promissora operação alternativa ao transplante cardíaco com acei-tável risco operatório e melhoria da classe funcional.
Buffolo E, Paula I M, Branco J N R, Carvalho A C C, Mantovani C, Caputi G, Aguiar L F – Treatment of terminal cardic insufficiency by means of correction of secondary insufficiency and ventricular remodelling. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(3): 203-11.
ABSTRACT:Introduction: The survival of patients in end-stage and secondary mitral insufficiency is very poor in short periods of follow-up in spite of the progress that has been made in clinical management. The occurrence of secundary mitral regurgitation compromises survival and quality of life and recent papers have suggested that mitral intervention could improve functional classes.
Objective: This paper describes a techniques of valvular prostheses implantation in the left A-V annulus, to correct mitral regurgitation and remodelling the basis of the left ventricle with shortening of the longitudinal axis.
Material and Methods: We analyze 33 patients in end-stage cardiomyopathies (15 ischemic, 13 dilated, 3 Chagas’ disease, 1 puerperal, 1 viral) operated on from December 85 to September 99. The ages varied from 25 to 78 years (mean 58), 57.7% males. The period of follow-up was from 4 months until 4 years (mean 22 months).
Results: During hospital stay, 3 deaths (3/33) occurred and 2 others occurred after hospital discharge (2/30). In this period of follow-up 88% of patients improved 1 or 2 functional classes, the echocardiographic ejection fraction improved from 30 to 36% despite elimination of regurgitant flow and the stroke volume increased from 58 to 80 ml.
Conclusion: Refractory cardiac insufficiency with mitral regurgitation can be palliative with valvular prosthesis implantation and remodelling of left ventricle in this period of follow-up.
DESCRIPTORS: Cardiac output, low, surgery. Mitral valve insufficiency, surgery. Ventricular remodeling. Heart valve prosthesis implatation. Cardiac output, low, complications. Mitral valve insufficiency, etiology. Cardiac output, low, survival analysis.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Evans R W, Orians C E, Ascher N L - The potential supply of organ donors: an assessment of the efficacy of organ procurement efforts in the United States. JAMA 1992; 267:239-46.
2 Bassie B M & Parker M. - Congestive heart failure: current controversies in future projects. Am J Cardiol 1990; 66: 429-30.
3 Bourassa M G, Gurne O, Bangdiwala S I et al. - Natural history and patterns of current practice in heart failure: the studies of left ventricular dysfunction investigators. J Am Coll Cardiol 1993; 22(4 suppl A): 14A-9.
4 Carpentier A, Chachques J C, Acar A et al.- Dynamic c a r d i o m y o p l a s t y a t s e v e n y e a r s . J T h o r a c Cardiovasc Surg 1993; 106: 42-54.
5 Patel H J, Lankford E B, Polidori D J et al. - Dynamic cardiomyoplasty: its chronic and acute effects on the failing heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:169-78.
6 El Oakley R M & Jarvis J C – Cardiomyoplasty: a critical review of experimental and clinical results. Circulation 1994; 90:2085-90.
7 Moreira L F, Stolf N A, Braile D M, Jatene A D -Dynamic cardiomyoplasty in South America. Ann Thorac Surg 1996; 61: 408-12.
8 Batista R J, Santos J L, Takeshita N, Bocchino L, Lima P N, Cunha M A - Partial left ventri-culectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Card Surg 1996;11: 96-8.
9 McCarthy P M, Starling R C, Wong J et al. - Early results with partial left ventriculectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:755-65.
10 Batista R J, Verde J, Nery P et al. - Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease. Ann Thorac Surg 1997; 64:634-8.
11 Repogle R L & Kaiser G C - Position paper: new techonology asserment commitee of left ventricular reduction. Ann Thorac Surg 1997; 63:909-10. 12 Dor V, Sabatier M, Donato M, Montiglio F, Toso A,
Maioli M - Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series
of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9.
13 Bolling S F, Pagani F D, Deeb G M, Bach D S – Intermediate-term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:381-8.
14 Bach D S & Bolling S F - Early improvement in c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e a f t e r c o r r e c t i o n o f secondary mitral regurgitation. Am Heart J 1995; 129:1165-70.
15 Bolling S F, Deeb G M, Brunsting L A, Bach D S -Early outcome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage cardiomyopasthy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 1099:676-83.
16 Calafiore A M, Gallina S, Contini M et al. - Surgical t r e a t m e n t o f d i l a t e d c a r d i o m y o p a t h y w i t h conventional techniques. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16(suppl 1):73-8.
17 Wilensky R L, Yudelman P, Cohen A I et al. - Serial electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomyopathy confirmed at necropsy. Am J Cardiol 1998; 62:276-83.
18 Xiao H B, Lee C H, Gibson D G - Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy.Br Heart J 1991; 66:443-7. 19 Alonso C, Leclercq C, Victor F et al. -
Electro-cardiographic predictive factors of long-term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure. Am J Cardiol 1999;84:1417-21.
20 Blanc J J, Etienne Y, Gilard M et al. - Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemody— namic study. Circulation 1997; 96:3273-7. 21 Boltwood C M, Tei C; Wong M, Shah P M - Quantitative
echocardiography of the mitral complex in dilated cardiomyopathy: the mechanism of functional mitral regurgitation. Circulation 1983;68:498-508. 22 Miki S, Kusuhara K, Ueda Y, Komeda M, Ohkita Y,
Tahata T - Mitral valve replacement with preser— vation of chordae tendineae and papillary muscles. Ann Thorac Surg 1988; 45:28-34.
Discussão
(Transcrições de fita gravada) DR. SÉRGIO ALMEIDA DE OLIVEIRASão Paulo, SP
A g r a d e ç o a o s m e m b r o s d a C o m i s s ã o Organizadora pelo convite para comentar este tra-balho. O tema é de grande atualidade e vem sendo uma preocupação de todos nós que tratamos paci-entes com insuficiência cardíaca terminal. As alter-nativas para o transplante cardíaco são várias e muitas delas podem ser utilizadas em associação. A insuficiência mitral na cardiomiopatia dilatada, não isquêmica e sem lesão primária da valva mitral, é predominantemente conseqüência da dilatação anu-lar progressiva, com perda da coaptação das cúspides. Na cardiomiopatia dilatada isquêmica, o mecanismo que leva à insuficiência mitral é mais complexo e, além da insuficiência funcional pela dilatação anular, inclue também todo o aparelho mitral e a parede do ventrículo esquerdo (VE). A sobrecarga de volume, secundária à insuficiência mitral, leva à dilatação ventricular e disfunção, a qual acarreta mais dilatação anular. A correção da insuficiência mitral pode interromper este ciclo vici-oso, ajudando na compensação. Um outro mecanis-mo pelo qual a reconstrução da valva mitral ajuda este coração dilatado é o da remodelação da base do ventrículo, pela redução do anel, restabelecendo a forma elipsóide da base do ventrículo. A área da valva mitral normal é muito grande e permite que possamos reduzíla consideravelmente. Gostaria de perguntar por que não dar preferência para a plás-tica mitral, com redução do hemi-anel posterior, e realinhamento dos músculos papilares? Em seus 33 pacientes, próteses n° 27 foram usadas em 18 deles e próteses 29, 31 ou 33 usadas em 15 pacientes. Não seriam estes últimos números muito grandes para esta finalidade? Quando tenho que trocar a valva nesta situação prefiro usar a manobra descrita por Willian Angell. A cúspide anterior é desinserida e fixada à cúspide posterior, conservando todo o aparelho valvar. Nos casos de miocardiopatia isquêmica, gostaria de lembrar que, além da cirurgia sobre a valva mitral, e da revascularização da área isquêmica, tem grande importância a identificação de áreas acinéticas ântero-septal, que podem ser corrigidas pela operação de Jatene ou de Dor. Tem sido dada muita atenção às áreas discinéticas ou aneurismáticas, mas ultimamente temos atribuído às áreas acinéticas ântero-septal a mesma impor-tância. O que você acha deste problema? Parabe-nizo o Dr. Enio e sua equipe por esta linda apresen-tação, especialmente pelo rigoroso seguimento pós-operatório.
DR. BUFFOLO (Encerrando)
