DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA LEISHMANIOSE VISCERAL
NO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL,
NO PERÍODO DE 1970 A 2014
Eric Mateus Nascimento de Paula
Médico VeterinárioDISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA LEISHMANIOSE VISCERAL
NO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL,
NO PERÍODO DE 1970 A 2014
Eric Mateus Nascimento de Paula
Orientadora: Profa. Dra. Adolorata Aparecida Bianco Carvalho
Coorientadora: Profa. Dra. Raphaella Barbosa Meirelles Bartoli
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária (Medicina Veterinária Preventiva)
Paula, Eric Mateus Nascimento de
P324d Distribuição espacial da leishmaniose visceral no Estado de São Paulo, Brasil, no período de 1970 a 2014 / Eric Mateus Nascimento de Paula. – – Jaboticabal, 2016
xii, 53 p. : il. ; 29 cm
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2016
Orientadora: Adolorata Aparecida Bianco Carvalho Coorientadora: Raphaella Barbosa Meirelles Bartoli
Banca examinadora: Cáris Maroni Nunes, Luiz Augusto do Amaral Bibliografia
1. Calazar. 2. Epidemiologia. 3. Registro. 4. Vigilância. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias.
CDU 619:616.993.161
ERIC MATEUS NASCIMENTO DE PAULA – nascido em 20 de agosto de 1991, no
Município de Anápolis, Goiás, filho de Waldivino Rodriguês de Paula e Andreia
Ferreira Nascimento de Paula. Ingressou em março de 2009 no Curso de Medicina
Veterinária na Universidade Federal de Goiás (UFG), Regional Jataí, concluindo em
junho de 2014. Durante a graduação foi aluno bolsista em programas de monitorias,
de estágio extracurricular e em projetos de pesquisa, extensão e cultura. Esteve
ligado ao Laboratório de Sanidade Animal, onde desenvolveu suas atividades em
projetos de pesquisa e extensão na área de doenças infecciosas, zoonoses e saúde
pública. Foi Diretor Discente do GESP - Grupo de Estudo em Saúde Pública
Veterinária da UFG, Regional Jataí, além de integrante do Núcleo de Imunização e
Controle Sorológico Antirrábico Humano e Animal. Cumpriu o estágio curricular
supervisionado no Departamento de Higiene Veterinária e Saúde Pública da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia - FMVZ Câmpus Botucatu, nos
meses de fevereiro e março de 2014, e no Departamento de Medicina Veterinária
Preventiva e Reprodução Animal da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias -
FCAV Câmpus de Jaboticabal, no período de 01 de abril a 18 de maio de 2014,
ambos da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp). Em
agosto de 2014 iniciou o Curso de Mestrado em Medicina Veterinária na área de
concentração em Medicina Veterinária Preventiva, na FCAV Câmpus de Jaboticabal,
Unesp, sob orientação da professora Dra. Adolorata Aparecida Bianco Carvalho e
coorientação da professora Dra. Raphaella Barbosa Meirelles Bartoli. Idealizou e
concretizou a criação da Liga Acadêmica de Saúde Pública Veterinária - LASP,
destinada a todos os alunos de graduação, pós-graduação e residentes. Atualmente
é professor substituto na Universidade Federal de Goiás (UFG), Regional Jataí,
ministrando disciplinas relacionadas à Medicina Veterinária Preventiva, como
Tecnologia e Inspeção de Produtos de Origem Animal, Doenças Infecciosas dos
“Combati o bom combate, acabei a carreira, guardei a fé."
DEDICO
seu zelo e proteção durante toda essa minha trajetória, proporcionando as melhores
oportunidades e me fortalecendo diante das muitas dificuldades e obstáculos
enfrentados. Gratidão eterna.
Aos meus pais Andréia Ferreira e Waldivino Rodrigues, por suportarem com tamanha
firmeza as minhas mudanças de cidade, e de forma incondicional me motivaram a
seguir e persistir neste meu sonho. Por todos os ensinamentos e princípios repassados
com tamanha maestria e excelência. Meus irmãos, Caio Fagner e Ivan Lucas, pelo
exemplo de profissionais bem sucedidos que são e por todo carinho a mim concedido.
Vocês são e sempre ocuparão o posto de tudo o que mais tenho de valioso na vida. E
às minhas queridas cunhadas e amigas, Ana Flávia e Marília Cunha.
A toda minha família, em especial aos meus avós, Ana Ferreira e Amparo Monteiro, por
sempre se preocuparem comigo e demonstrarem o quanto são orgulhosos do que me
tornei.
Aos professores, funcionários, residentes, mestrandos e doutorandos do Departamento
de Medicina Veterinária Preventiva e Reprodução Animal da FCAV/Unesp - Câmpus de
Jaboticabal, pela oportunidade de vivenciar uma rotina diferente, contribuindo, assim,
para minha formação. Não poderia esquecer de mencionar aqui minhas queridas
companheiras de LASP (Liga Acadêmica de Saúde Pública Veterinária), em especial a
Marina Beanucci, Natália Cassaro, Bruna Izola e Ana Paula Grisolio, que se dedicaram
e colocaram seus corações nessa empreitada. Tenho muito orgulho do que vocês têm
se tornado.
Á Profa. Dra. Adolorata Ap. Bianco Carvalho, minha grande e paciente orientadora, que
acreditou em minhas ideias e projetos, me deixando muito à vontade na execução dos
mesmos. Sou grato a Deus por ter lhe conhecido e aprendido com você.
À Profa. Dra. Raphaella Barbosa Meirelles Bartoli por, como coorientadora, mostrar o
quão longe posso ir e não negar esforços para me auxiliar a alcançar meus objetivos e,
como amiga, pelas conversas, sinceridade, intensidade, conselhos e incondicional
aconselhar constantemente sobre vários assuntos.
À minha grande amiga e porto seguro, Carolina de Alvarenga Cruz, por ser minha
companheira, minha confidente e meu apoio constante. Sempre juntos.
À especial Carolina Nogueira, por me ensinar o que é parceria e cuidado com o próximo.
Muito feliz por ter dividido inúmeros momentos com você.
Aos amigos e amigas que sempre participaram comigo dessa jornada, pelos momentos
compartilhados e palavras de incentivo. Sem vocês o caminho teria sido muito mais
árduo. Em especial ao Brunno Henrique, Déborah Bombonate, Renata Santos e
Wanessa Araújo, por manterem todo carinho, mesmo com a distância, e pela linda
amizade de mais 15 anos e ainda contando.
Aos amigos que fiz durante a graduação, especialmente Alana Lucena, Karla Alvarenga
e Yasmine Azarias. Tenham a certeza que as levo no meu coração. Sinto muito a falta
de vocês.
Às amizades que conquistei durante a minha estadia em Jaboticabal, em especial
Daniele Araújo, Luiz Cláudio, Marcos Lemos, Rachel Galeno, Raquel Santos, Saliha
Samidi e Tatiana Anjoletto. Vocês tornaram essa trajetória mais leve e divertida.
Ao Ivan Oliveira, por toda presteza e paciência no auxílio da confecção dos mapas deste
trabalho e por dividir comigo momentos de alegrias e dificuldades. Muito Obrigado!
À SUCEN (Superintendência de Controle de Endemias) do Estado de São Paulo, por
ceder os dados utilizados neste trabalho. Em especial ao Ricardo Ciaravalo, que foi
ponto chave na efetivação dessa parceria.
Pag
RESUMO... ix
ABSTRACT... x
LISTA DE FIGURAS... xi
LISTA DE QUADROS... xii
1. INTRODUÇÃO... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA... 3
3. OBJETIVOS... 15
3.1 Objetivo geral... 15
3.2 Objetivos específicos... 15
4. METODOLOGIA... 16
4.1 Obtenção dos dados... 16
4.2 Produção de mapas de distribuição geográfica e análise de dados.... 16
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 17
6. CONCLUSÃO... 37
REFERÊNCIAS... 38
SÃO PAULO, BRASIL, NO PERÍODO DE 1970 A 2014
RESUMO – Atualmente, no Brasil, a leishmaniose visceral (LV) é
classificada como uma enfermidade reemergente, em processo de transição
epidemiológica, juntamente com um aumento da incidência nas áreas
endêmicas e presente em quatro das cinco regiões do território nacional.
Assim, este trabalho objetiva analisar a evolução e a distribuição espacial da
LV no Estado de São Paulo, desde o seu primeiro registro até o ano 2014, com
vistas a fornecer subsídios para as autoridades de saúde pública para melhoria
do programa de controle. Por meio de um estudo descritivo, dados secundários
obtidos junto ao Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) e à
Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) do Estado de São Paulo
foram analisados e tratados em um sistema de informações geográficas
(ArcGis 10.1), com confecção de mapas de distribuição. Observou-se que
existem dois padrões distintos da distribuição da LV no estado: o da região
oeste, definido pela ocorrência de casos humanos, alta prevalência de casos
caninos e um maior número de municípios onde L. longipalpis está presente; e o da região leste, caracterizada pela ausência de notificação de casos
humanos, até mesmo onde o flebotomíneo e casos caninos são presentes.
Deduz-se que a expansão ocidental dos casos caninos e humanos seguindo a
mesma rota de expansão do vetor não é coincidência, isso porque os registros do flebotomíneo precedem as notificações da doença no cão e,
subsequentemente, no ser humano. A pesquisa serve de base para estudos
futuros e fornece subsídios para ações do Programa Estadual de Controle.
Sugere-se que haja um contínuo levantamento da presença do vetor e
vigilância sorológica dos cães, bem como educação da população para que
esteja receptiva à eutanásia dos cães em casos positivos, uma vez que em
relação ao ciclo do vetor, nada pode ser feito.
BRAZIL, FROM 1970 TO 2014
SUMMARY - Nowadays, in Brazil, visceral leishmaniasis (VL) is
classified as a re-emerging disease, in a clear process of epidemiological
transition, along with an increased incidence in endemic areas, and present in four of the five regions of the country. Therefore, this essay aims to analyze the evolution and spatial distribution of VL in São Paulo, since its first record until
the year 2014, in order to provide information for public health authorities to
improve the control program. By means of an ecological and descriptive study,
secondary data obtained from the Centro de Vigilância Epidemológica (CVE)
and the Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) of São Paulo
were analyzed and treated in a geographic information system (ArcGIS 10.1),
with confection distribution maps. It was observed that there are two distinct patterns of distribution of LV in São Paulo: one in the western region, defined by the occurrence of human cases, high prevalence of canine cases and a greater number of municipalities where sand fly is present; the other, represented by the eastern region, characterized by the absence of reporting human cases, even where the sand flies and canine cases are present. It follows that western expansion of canine and human cases following the same expansion route as
the vector is not a coincidence, since the phlebotomine sandflies records
precede the notifications of the disease in dogs and subsequently in humans.
The research is the basis for future studies and provides subsidies for actions of the State Control Program. It is suggested that there is a continuous survey of the presence vector and serological monitoring of dogs as well as education of the population so that it is receptive to euthanasia dogs in the positive cases, since in relation to the vector cycle, nothing can be done
Pag
1
Distribuição anual do número de municípios que registraram a
presença do Lutzomyia longipalpis pela primeira vez. Estado de São Paulo, 1999 a 2014... 17
2 Distribuição e rota de expansão do L. longipalpis no Estado de São Paulo, de acordo com o ano do primeiro registro, de 1970 até 2014.... 19
3 Distribuição de municípios com registro de casos de leishmaniose
visceral canina no Estado de São Paulo de 1999 até 2013... 21
4
Distribuição anual do número de municípios que notificaram caso de
leishmaniose visceral canina pela primeira vez. Estado de São Paulo,
1999 a 2013... 22
5 Distribuição e rota de expansão da leishmaniose visceral humana no
Estado de São Paulo, no período de 1999 a 2014... 23
6 Número de casos, óbitos e letalidade de leishmaniose visceral autóctone do Estado de São Paulo, de 1999 a 2014... 25
7 Distribuição da estratificação dos municípios por média de casos de
leishmaniose visceral humana. Estado de São Paulo, 2010-2014... 27
8 Mapa do relevo do Estado de São Paulo... 30
9 Mapa de temperatura (médias anuais) do Estado de São
Paulo... 31
10
Distribuição e rota de expansão do L. longipalpis no Estado de São Paulo, de acordo com o ano do primeiro registro, ao longo da SP-300
(rodovia Marechal Rondon), de 1970 a 2014... 32
11
Distribuição de municípios com registro de casos de leishmaniose
visceral canina no Estado de São Paulo, ao longo da SP-300 (rodovia
Marechal Rondon), de 1999 a 2013... 33
12
Distribuição e rota de expansão da leishmaniose visceral humana no
Estado de São Paulo, ao longo da SP-300 (rodovia Marechal
Rondon), no período de 1999 a 2014... 34
13
Distribuição dos municípios do Estado de São Paulo quanto à
notificação de casos caninos e humanos de leishmaniose visceral e a
Pag
1
Estratificação dos municípios do Estado de São Paulo com
transmissão de leishmaniose visceral humana entre 2010 e 2014,
segundo critério estabelecido pelo Ministério da Saúde... 25
2
Municípios do Estado de São Paulo com casos humanos de
leishmaniose visceral e presença do vetor transmissor, sem
notificação de casos caninos... 28
3 Municípios do Estado de São Paulo com casos humanos ou caninos
1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma enfermidade de caráter zoonótico, cuja etiologia envolve protozoários do gênero Leishmania que são parasitas
intracelulares de macrófagos de humanos, cães e de uma ampla variedade de animais selvagens. Nas Américas, a espécie envolvida na ocorrência da LV é a
Leishmania (L.) infantum chagasi.
Os vetores da LV são dípteros hematófagos pertencentes aos gêneros
Phlebotomus (Velho Mundo) e/ou Lutzomyia (Novo Mundo), encontrados
predominantemente em áreas de climas temperados e quentes.
A espécie mais importante para a transmissão da LV no Brasil é a
Lutzomyia longipalpis; sua distribuição geográfica é ampla e em caráter expansivo,
estando presente em quatro das cinco regiões geográficas: norte, nordeste, sudeste e centro-oeste. Popularmente, o mosquito transmissor é conhecido como birigui, mosquito-palha, tatuquira, entre outras sinonímias, dependendo da localização geográfica.
No Estado de São Paulo, no final dos anos 90, essa enfermidade ocorria em cães apenas na forma de casos importados de outros estados. No ano de 1998, no Município de Araçatuba, localizado na região noroeste do Estado de São Paulo, alguns cães foram diagnosticados positivos para LV, por meio de exame parasitológico de aspirado de linfonodos. Este fato, associado à descrição da presença do inseto transmissor no município em 1997, desencadeou uma investigação epidemiológica que levou à identificação de L. (L.) i. chagasi. Foi
caracterizada, assim, a transmissão autóctone de LV em cães na área urbana de Araçatuba e, em 1999, foi confirmado o primeiro caso humano autóctone neste município e no estado.
Anteriormente a 1998, o Estado de São Paulo era considerado livre de casos autóctones de LV, e registros da presença do vetor eram restritos a algumas áreas rurais de municípios na região nordeste. Dois casos humanos foram notificados na Grande São Paulo, mas reservatórios e vetores ainda não haviam sido identificados. Desde o primeiro registro de L. longipalpis em área urbana em
associado ao aumento progressivo dos casos humanos e caninos de LV no interior do estado.
Estudos epidemiológicos mais consistentes são necessários para compreender a disseminação dessa zoonose no Estado de São Paulo. Uma ferramenta importante é o geoprocessamento, muito utilizado na Saúde Pública para mapear diversas enfermidades. Com base na distribuição espacial e temporal de uma doença, é possível estabelecer os diferentes fatores que influenciam sua distribuição, elaborar a análise de riscos e o planejamento de ações para prevenção e controle.
2. REVISÃO DE LITERATURA
A leishmaniose visceral (LV) é uma antropozoonose crônica e sistêmica causada por protozoários transmitidos por insetos vetores, que infectam animais e seres humanos. Também é conhecida como calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominações menos conhecidas (BRASIL, 2014).
A LV constitui grave problema de saúde pública e ocorre em 47 países distribuídos na Ásia, na Europa, no Oriente Médio, na África e nas Américas. Considerada uma das sete endemias mundiais, afeta de um a dois milhões de pessoas a cada ano, calculando-se que aproximadamente 310 milhões estão expostas ao risco da infecção (CDC, 2013).
Histórico e epidemiologia
A LV foi descrita pela primeira vez em 1835 na Grécia, e recebeu a denominação “Kala-azar” só em 1869, na Índia. Kala-azar é uma palavra de origem Hindi, que significa doença fatal ou doença negra (Kal significa fatal, Kala significa negra, e azar significa doença) (ZIJLSTRA; EL-HASSAN, 2001). No início do século XX, o parasito foi identificado quando William Leishman (1900) e Donovan (1903) descobriram que o agente etiológico da enfermidade humana que ocorria nas terras indianas era um protozoário; em 1903, Ross denominou Leishmania donovani, em
homenagem aos pesquisadores. O cultivo do parasito ocorreu em 1904 por Leonard Rogers e, em 1907, Patton observou diferentes formas morfológicas (CORRÊA; CORRÊA, 1992; CABRERA et al., 2003).
Em 1908, a presença de formas amastigotas em canídeos domésticos foi relatada pela primeira vez na Tunísia. No Brasil, um intenso parasitismo cutâneo em cães e raposas foi observado no Ceará. Desde então, os cães têm sido considerados importantes reservatórios no ciclo doméstico da LV (SILVA et al., 2005).
Mediterrâneo e na China os cães eram os reservatórios e desenvolviam a doença. Foram observadas leishmanias em todo o mundo com o decorrer dos anos, porém mais relacionadas com a doença humana e de roedores silvestres. Dentre os animais domésticos, só o cão tinha alguma importância no ciclo da doença, porém a
Leishmania foi observada na medula óssea de um gato na Argélia, no baço
hipertrofiado de um cavalo em Uganda, em úlceras cutâneas de outro equino no Sudão, e em múltiplos casos em ovinos, em Nova York, EUA (CORRÊA; CORRÊA, 1992).
A primeira descrição da doença nas Américas ocorreu em 1913, quando Migone, em Assunção, Paraguai, relatou o primeiro caso humano em necropsia de um indivíduo oriundo da cidade de Boa Esperança, Mato Grosso do Sul, Brasil. Em 1934, Penna, analisando 47.000 lâminas de viscerotomias preparadas para estudo de reconhecimento da distribuição geográfica da febre amarela, apontou 41 casos positivos de LV; os indivíduos acometidos eram oriundos das regiões Norte e Nordeste do Brasil (MICHALICK; GENARO, 2007; BRASIL, 2014).
A partir de então, tem ocorrido a expansão da LV, tanto canina quanto humana, para inúmeros municípios brasileiros, com ausência somente na região sul; atinge muitos estados, com destaque para a região nordeste, onde se acumulam mais de 90% dos casos humanos da doença. Existem focos com grande importância também nas regiões norte, sudeste e centro-oeste, com um crescente aumento da incidência, alcançando uma média anual de 3.500 casos e, aproximadamente, 1.600 municípios com transmissão autóctone (BRASIL, 2014).
No Brasil, a LV tem apresentado mudanças importantes no padrão de transmissão do agente etiológico. Inicialmente, a predominância eram de ambientes rurais e periurbanas; mais recentemente, são centros urbanos como Rio de Janeiro/RJ, Corumbá/MS, Belo Horizonte/MG, Araçatuba/SP, Palmas/TO, Três Lagoas/MS, Campo Grande/MS, entre outros que concentram o maior número de casos (BRASIL, 2014).
migratório, o desmatamento acentuado, a ocupação das matas residuais e encostas nos centros urbanos (CAMARGO et al., 2007; IESBICH, 2008). Ainda, considera-se que o êxodo rural e o aumento da população urbana, questões socioeconômicas e condições higiênico-sanitárias da população servem de estímulo para domiciliação do vetor (WHO, 2013).
O agente causal e o vetor transmissor
As leishmanioses têm como agente etiológico os protozoários da Família Trypanosomatidae, do gênero Leishmania. As espécies do gênero são parasitas
intracelulares de macrófagos nos seres humanos, cão e em uma ampla variedade de animais silvestres (URQUHART et al., 1998). Há diversos subgêneros de leishmanias no mundo, sendo que nas Américas a espécie L. (L.) i. chagasi é a
comumente envolvida na transmissão da LV (RANGEL, LAINSON, 2003; DANTAS-TORRES, 2007).
A forma amastigota da Leishmania apresenta comprimento de 2,5 a
5,0µm e largura de 1,5 a 2,0 µm, possui a forma oval e se mantêm no interior do macrófago. O cinetoplasto, em forma de bastão, está associado a um flagelo rudimentar (URQUHART et al., 1998). A divisão binária no interior da célula é a forma de reprodução (GREENE, 2006). A forma promastigota é encontrada no intestino do inseto e caracteriza-se por apresentar morfologia alongada, com um único núcleo, um flagelo anterior e um cinetoplasto (URQUHART et al., 1998).
Os vetores da LV são dípteros da família Psychodidae, subfamília
Phlebotominae, hematófagos pertencentes aos gêneros Phlebotomus (Velho
Mundo) e/ou Lutzomyia (Novo Mundo), e sua distribuição está mais relacionada aos
climas quentes e temperados (DANTAS-TORRES et al., 2007).
No Brasil, duas espécies de vetores, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, sendo a
primeira a principal espécie transmissora, enquanto que a segunda foi encontrada somente no Estado do Mato Grosso do Sul (BRASIL, 2014) e, no Estado de Pernambuco. Migonemyia migonei está sendo considerado como possível vetor
Em relação ao L. longipalpis, a sua distribuição geográfica é ampla e em
caráter expansivo, sendo encontrada em quatro das cinco regiões brasileiras: nordeste, norte, sudeste e centro-oeste. Popularmente é conhecido, dependendo da localização geográfica, como birigui, mosquito-palha, tatuquira, entre outros (PRATA; SILVA, 2005).
Estes vetores são caracterizados pelo pequeno tamanho, com 1mm a 3mm de comprimento, corpo e patas cobertas de cerdas, e as asas se mantém em posição vertical quando em repouso. Predominantemente tem atividade crepuscular e noturna, e as fêmeas têm destaque na epidemiologia por serem hematófagas. Com o auxílio da urbanização, esses vetores são encontrados em ambientes peridomiciliares e domiciliares (FEITOSA, 2002; PRATA; SILVA, 2005). Os flebotomíneos são facilmente reconhecíveis pelo seu comportamento de voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Possuem, em média, um raio de voo de 250 metros e vivem, preferencialmente, ao nível do solo, próximos à vegetação em raízes e/ou troncos de árvores ricos em matéria orgânica. Gostam de lugares com pouca luz, úmidos, sem vento e que tenham alimento disponível (SUCEN, 2006; BRASIL, 2014).
O ciclo biológico da L. longipalpis compreende quatro fases de
desenvolvimento (ovo, larva, pupa e adulto) e ocorre em ambiente terrestre (BRASIL, 2014). Os insetos vetores vivem em habitats variados, mas as formas imaturas desenvolvem-se em ambientes terrestres úmidos, ricos em matéria orgânica e de baixa densidade luminosa (FEITOSA et al., 2000; CAMARGO et al., 2007). Após a oviposição, os ovos ficam sobre o solo úmido e eclodem dentro de 7 a 10 dias. Em condições ambientais ideais, após 20 a 30 dias alcançam o estágio de pupa, tornando-se mais resistentes às variações climáticas, completando-se o ciclo em duas semanas (BRASIL, 2014).
O vetor se infecta quando a fêmea suga o sangue do mamífero infectado ingerindo as formas amastigotas de Leishmania spp. existentes no interior dos
promastigotas metacíclicas infectantes, tendo esta fase a duração média de 3 a 4 dias (BRASIL, 2014).
É por meio da picada para um novo repasto sanguíneo que as fêmeas dípteras inocularão, através d epiderme, a saliva junto com as formas promastigotas metacíclicas infectantes em um novo hospedeiro. Ainda na epiderme, os macrófagos fagocitam estas formas que, no interior do vacúolo, transformam-se em amastigotas e multiplicam-se por divisão simples, até rompê-los. Novamente ocorre ação dos macrófagos, que fagocitam as amastigotas, ocorrendo a disseminação hematógena para os tecidos ricos em células do sistema fagocítico monuclear como linfonodos, fígado, baço e medula óssea, dentro das primeiras horas (URQUHART et al.,1998; BRASIL, 2014). As regiões de linfócitos T nos órgãos linfóides tornam-se diminuídas e as regiões de produção de anticorpos e linfócitos B se proliferam. A proliferação de linfócitos B, plasmócitos, histiócitos e macrófagos, resulta em linfoadenomegalia, esplenomegalia e hiperglobulinemia (SALZO, 2008).
Neste ciclo, a fêmea é encontrada principalmente próxima a uma fonte de alimento. Os reservatórios do parasito são, no geral, mamíferos, principalmente canídeos, sendo os mais importantes o cão (no ciclo rural e nas áreas urbanas) e a raposa (no ciclo silvestre) (ASHFORD, 1996). O cão é a principal fonte de alimentação no ambiente doméstico (CDC, 2013; SUCEN, 2006) e adquiriu grande importância como reservatório da L. (L.) i. chagasi devido a sua convivência estreita
com os seres humanos. Torna-se uma fonte de infecção para o vetor devido à elevada ocorrência de infecções inaparentes e oligossintomáticas, associada ao intenso parasitismo cutâneo (FEITOSA et al., 2000). No ambiente silvestre, além das raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous), os marsupiais (Didelphis albiventris)
também são citados como reservatórios (BRASIL, 2014).
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da LV são similares no cão e no ser humano doentes, apresentando sinais inespecíficos como febre irregular, anemia, fraqueza,
emagrecimento progressivo, caquexia, tosse, diarreia, hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia, podendo ou não levar ao óbito, dependendo da submissão ao tratamento específico nos seres humanos (FEITOSA et al., 2000).
De forma didática, a LV nos seres humanos pode ser dividida em três períodos: período inicial, também conhecida como fase aguda, que caracteriza o início da sintomatologia e inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia; período de estado, que caracteriza-se pela febre irregular, associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia, com mais de dois meses de evolução; e período final, no qual, caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral, instala-se a desnutrição, o edema dos membros inferiores podendo evoluir para anasarca, além de hemorragias, icterícia e ascite (BRASIL, 2014). Algumas pessoas têm uma infecção silenciosa, ou seja, sem sintomas ou sinais (CDC, 2013). As principais células responsáveis pela resposta imune à infecção são as células
natural killer (IKEDA-GARCIA; MARCONDES, 2007).
O aparecimento dos sinais clínicos na espécie canina pode ocorrer entre três meses e sete anos após a infecção. Quanto às manifestações, o cão infectado pode ser assintomático, quando não apresenta sinais clínicos sugestivos de infecção; oligossintomático, quando há presença de linfadenopatia, leve perda de peso e alterações dermatológicas; e sintomático, onde alguns ou todos os sinais comuns da doença são evidentes (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
esfoliação pode ser generalizada, mas geralmente é mais pronunciada na cabeça, orelhas e extremidades. A descamação pode ser seguida de hiperceratose naso-digital, áreas de alopecia e hipotricose. Com a progressão da doença, nódulos e ulceração multifocal também podem acompanhar a descamação, principalmente nas orelhas e no focinho. Outras apresentações incluem onicogrifose, paroníquia, dermatite pustular estéril, despigmentação nasal com erosão e ulceração e piodermite bacteriana (SCOTT et al., 2001).
Um fator preocupante para a saúde pública são os crescentes casos de coinfecção entre leishmanioses (cutânea ou visceral) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) devido, principalmente, a urbanização da leishmaniose e ruralizarão do vírus HIV (BRASIL, 2010). A mortalidade desses doentes, mesmo adequadamente tratados, é elevada, podendo chegar a 25% dos casos durante o mês que se segue ao final da terapia (BORGES et al.,1999).
Diagnóstico e tratamento
No que se refere a diagnóstico, o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Estado de São Paulo define o diagnóstico humano por meio da detecção de Leishmania sp em pesquisa direta ou cultura do parasito,
preferencialmente por aspirado de medula óssea. Os testes imunológicos são considerados métodos indiretos de diagnóstico e indicam apenas o contato com o parasito (SÃO PAULO, 2006).
O diagnóstico laboratorial da LV em cães (LVC) pode ser baseado no exame parasitológico ou sorológico (BRASIL, 2014).
especificidade do método é de aproximadamente 100%, e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biológico coletado e do tempo de leitura da lâmina, estando em torno de 80% para cães sintomáticos e, menor ainda, para cães assintomáticos (BRASIL, 2011).
Outros diagnósticos laboratoriais são a realização de provas sorológicas como a reação de imunofluorescência indireta (RIFI), o ensaio imunoenzimático (ELISA), a fixação do complemento e a aglutinação direta. Atualmente, para inquéritos em saúde pública os exames disponíveis para diagnóstico sorológico são a RIFI e o ELISA, que expressam os níveis de anticorpos circulantes. Porém, algumas mudanças vem ocorrendo de forma gradativa, como a troca do método RIFI pelo teste rápido imunocromatográfico como prova de triagem, e ELISA como teste confirmatório (BRASIL, 2011).
Quanto ao tratamento para LV, diferentemente de humanos, não existe protocolo terapêutico altamente efetivo que permita a reintrodução segura dos animais no domicílio, sem riscos de infecção para os proprietários e contactantes (RIBEIRO, 2007). Desta forma, o tratamento em cães é uma questão difícil, caracterizando-se como demorado, de custo elevado e parcialmente eficaz, visto que na maioria das vezes não se consegue a eliminação do parasita, ocorrendo só uma regressão dos sinais clínicos e diminuição no tempo em que o cão pode infectar o flebotomíneo. As recidivas podem ocorrer de seis meses a dois anos após o término do tratamento, além de levar ao risco de selecionar parasitas resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano (BRASIL, 2014).
animais reagentes para LVC, esclarecendo ainda que o profissional que o fizer e for flagrado ou denunciado está sujeito à abertura de processo ético (Resolução CFMV 875/2007), podendo sofrer advertência, censura confidencial, censura pública, suspensão por até 90 dias ou cassação do registro profissional de acordo com o Artigo 33 da Lei 5.517/68 (CFMV, 2013).
Prevenção e Controle
No Brasil, o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV) em todo território nacional e o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana (PVCLVA) do Estado de São Paulo preconizam a vigilância entomológica e a vigilância de casos humanos e de casos caninos. A análise de uma determinada situação resultará em ações específicas de prevenção e controle a serem adotadas (SÃO PAULO, 2006; BRASIL, 2014).
Nesses programas, o enfoque das investigações entomológicas é levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos transmissores da LV. Para isso, são utilizadas diversas metodologias, tais como coleta manual com tubo de sucção tipo Castro, coleta manual com capturador motorizado, coleta com armadilha adesiva, coleta com armadilhas luminosas, e armadilhas com animais ou com feromônios, que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores. Cada Secretaria Estadual de Saúde, junto ao seu Núcleo de Entomologia ou setor responsável, opta pela definição das estratégias e das áreas a serem trabalhadas. Esse levantamento entomológico tem como objetivo conhecer a dispersão do vetor no município, a fim de apontar aqueles sem casos autóctones de LV e as áreas receptivas para a realização do inquérito amostral canino, e orientar as ações de controle do vetor nos municípios que já apresentaram transmissão da LV. Sendo assim, caso constate-se a presença do flebotomíneo, será possível estabelecer o período de maior densidade deste e direcionar as medidas de prevenção e controle químico do vetor (SÃO PAULO, 2006; BRASIL, 2014).
inseticidas nas paredes internas e externas, e nos tetos das casas; deve ser realizado no final do período chuvoso, quando a população de insetos é maior, tendo eficácia por três meses após a borrifação. Os produtos mais utilizados são a cipermetrina e a deltametrina (BRASIL, 2014).
No Brasil, essas ações foram descontínuas por razões como problemas orçamentários e escassez de pessoal técnico adequadamente treinado. Além disso, tais medidas não atingiram os efeitos esperados ocorrendo reinfestações dos ambientes e ressurgimento de casos humanos e caninos de LV (GONTINJO, 2004). Com relação aos reservatórios, a medida de controle utilizada no ciclo urbano ou rural é a realização de inquéritos soroepidemiológicos identificando os cães positivos e realizando a eutanásia (LEÃO, 1997). Em áreas endêmicas, a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina pode diminuir a taxa de infecção canina, por evitar que o vetor se aproxime do reservatório (MANZILLO et al., 2006). Recomenda-se também a colocação de telas e malhas finas impregnados com inseticida nos canis, nas residências, hospitais veterinários e petshops (BRASIL, 2014).
Além das medidas citadas, são realizadas ações educativas junto à população, considerando-se os aspectos sociais e culturais, para garantir a compreensão e o envolvimento da comunidade nas ações de vigilância e controle da doença nos seus vários aspectos (BRASIL, 2014).
Situação da LV no Estado de São Paulo
O Estado de São Paulo, até o final dos anos 90, era considerado livre de casos autóctones dessa zoonose e registros da presença do vetor eram restritos a algumas áreas rurais de municípios na região Nordeste (COSTA et al., 1997). A doença era conhecida apenas devido ao diagnóstico de casos importados (SÃO PAULO, 2006). Dois casos humanos foram notificados na Grande São Paulo, mas possíveis reservatórios e vetores não foram descritos na época (IVERSON et al., 1982).
na ocasião revelou que a transmissão pode ter ocorrido por meio de cães infectados em canil na vizinhança do foco; entretanto, todos os animais testados apresentaram resultado negativo à RIFI. Também não se detectou a presença de flebotomíneos (IVERSON et al., 1982).
O primeiro registro de L. longipalpis em uma área urbana no Estado de
São Paulo ocorreu em 1997 no Município de Araçatuba, localizado na região noroeste do Estado (COSTA et al., 1997). Em 1998, lá foram detectados cães com suspeita de LVC e foi constatada a presença de Leishmania sp., por meio de exame
parasitológico direto de aspirado de linfonodos. Este fato, associado à presença do inseto transmissor descrita no município em 1997, desencadeou uma investigação epidemiológica que levou à identificação de L. (L.) i. chagasi. Foi caracterizada a
transmissão autóctone de LVC na área urbana de Araçatuba e, em 1999, confirmou-se o primeiro caso humano autóctone do Estado, neste município (SAO PAULO, 2003; SAO PAULO, 2006).
Desde então, o aparecimento de L. longipalpis em áreas urbanas de
outros municípios do Estado de São Paulo tem sido associada a um aumento da LV em cães em humanos (RANGEL et al., 2013; CARDIM et al., 2013).
Estudos epidemiológicos para avaliar a evolução da enfermidade no Brasil e, especificamente no Estado de São Paulo, são essenciais.
Desde a década de 90, com a crescente disponibilização de dados e pela facilidade de acesso e análise destes por meio de sistemas computacionais simples, o uso do espaço como categoria de análise tem sido ressaltado em trabalhos nas áreas de epidemiologia (BARCELLOS; SANTOS, 1997; MENEZES, 2011). O SIG - Sistema de Informação Geográfica e o geoprocessamento são recursos que, quando aplicados a questões de Saúde Coletiva, representam uma ferramenta que permite o mapeamento de doenças, a avaliação de riscos, o planejamento e a análise de ações, baseado na distribuição espacial e temporal das ocorrências (BARCELLOS; BASTOS, 1996, PRADO et al., 2011).
determinados riscos para a saúde não são, necessariamente, os mesmos em todos os grupos populacionais (BARCELLOS; BASTOS,1996).
O geoprocessamento foi utilizado em trabalho para avaliar a distribuição espacial dos casos de LV canina e LV humana, mostrando a evolução e a consolidação deste processo de urbanização no Município de Belo Horizonte (OLIVEIRA et al., 2001; MARGONARI et al., 2006).
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Analisar a evolução da LV no Estado de São Paulo, de 1970 a 2014, com vistas a fornecer subsídios ao Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
3.2. Objetivos Específicos
Elaborar mapas sobre a evolução da distribuição geográfica da LV humana no Estado de São Paulo.
Elaborar mapas sobre a evolução da distribuição geográfica da LV canina no Estado de São Paulo.
Analisar espacialmente a distribuição do L. longipalps no Estado de São
Paulo ao longo dos anos.
Realizar análise comparativa entre os dados referentes aos casos humanos e caninos autóctones e os dados da fauna flebotomínica dos municípios estudados.
4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, em que foram desenvolvidas as seguintes atividades:
4.1. Obtenção dos dados
Os dados referentes aos casos humanos autóctones de LV, no que diz respeito ao número de casos e óbito por município foram obtidos no site do CVE, disponíveis no endereço eletrônico http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de- vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/doencas-de-
transmissao-por-vetores-e-zoonoses/agravos/leishmaniose-visceral/dados-estatisticos .
Para contemplar este estudo foram escolhidas as informações referentes aos casos autóctones de LV e a distribuição geográfica dos mesmos, no período compreendido entre 1970 e 2014. Os dados foram salvos em arquivos em formato do Microsoft Excel.
Já os dados referentes aos casos caninos, bem como as informações do vetor, foram cedidos pela Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN).
4.2. Produção de mapas de distribuição geográfica e análise de dados
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com os dados disponíveis e analisados até o ano de 2014, revelou-se que ao todo 177 municípios do Estado de São Paulo estão relacionados com a LV, seja pela notificação de casos humanos e/ou caninos ou pelo registro do vetor. São áreas de cobertura de 17 GVE’s (Grupo de Vigilância Epidemiológica), com destaque para a GVE Araçatuba, em que todas as suas cidades apresentam dados sobre essa enfermidade.
Desde o ano de 1970, quando houve o primeiro relato do L. longipalpis no
Estado de São Paulo, até o ano de 2014, 171 municípios (26,5%) registraram a presença desse vetor em suas áreas. A Figura 1 apresenta a distribuição anual do número de municípios que relataram pela primeira vez a presença do vetor em suas delimitações.
Figura 1. Distribuição anual do número de municípios que registraram a presença do Lutzomyia longipalpis pela primeira vez. Estado de São Paulo, 1999 a
2014.
Antes de 1997, o L. longipalpis foi encontrado apenas nas áreas rurais de
seis municípios, todos nas regiões leste e nordeste do Estado. O primeiro relato do vetor em uma área urbana foi em 1997, no Município de Araçatuba, na região oeste perto da fronteira com Mato Grosso do Sul. De 1998 a 2014, L. longipalpis foi
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descrito em mais 165 municípios (Figura 2). Durante esse período, entre 3 e 20 novos municípios por ano relataram a presença do flebotomíneo, com destaque para o ano de 2012 em que 20 novos municípios entraram para a lista de relato do vetor, com mais de 63 relatando a presença do vetor nos últimos 5 anos (Figura 1).
Ao analisar a Figura 2, verifica-se que a partir de 1997 houve uma expansão da rota do vetor em direção à região oeste-leste (na medida em que se aproxima da região central do Estado). Casanova et al. (2015) explicaram que essa progressão pode ser inferida a partir dos resultados de pesquisas entomológicas urbanas anuais, que mostraram que em diversos municípios a detecção do vetor ocorreu somente após sucessivos inquéritos anuais negativos.
Uma observação relevante entre os achados no Estado de São Paulo é o fato de 65 municípios possuírem somente o registro do L. longipalpis, sem a
presença de casos da doença em cães e seres humanos. A partir disso podemos inferir duas possibilidades: a primeira é que a presença do vetor em uma região não necessariamente quer dizer que a doença ocorra, ou seja, o L. longipalpis não está
infectado, e pode estar se alimentando em cães e humanos sem transmitir a LV; a segunda é que possivelmente outras espécies animais estejam servindo de fonte de alimento para esse vetor nessas áreas. MISSAWA et al. (2008) afirmaram que, em alguns locais, a espécie canina não é a principal fonte de alimento para o flebotomíneo; a exemplo do Estado de Mato Grosso, em que esses autores investigaram a alimentação do L. longipalpis em uma região de transmissão intensa
Figura 2. Distribuição e rota de expansão do L. longipalpis no Estado de São Paulo, de acordo com o ano do primeiro
A maior expansão na distribuição de L. longipalpis aconteceu na parte
ocidental do Estado, onde 146 municípios descreveram o vetor em áreas urbanas durante o período de 18 anos (1997 a 2014). Pesquisas indicam que a introdução do
L. longipalpis na região oeste do Estado de São Paulo é recente, isto porque, por
décadas nunca se identificou essa espécie em investigações esporádicas em áreas rurais onde ocorriam Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA); por outro lado, outras pesquisas mostram que L. longipalpis sempre esteve naquela região, porém
limitava-se ao ecossistema primitivo, fato justificado por existirem áreas onde pesquisas entomológicas nunca foram realizadas (BARRETTO, 1943; GOMES et al., 1995; SHIMABUKURO et al., 2010). Portanto, é evidente que existem espaços ou lacunas nas informações acerca da distribuição e movimentação desse vetor, sendo bastante relevante que, no futuro, áreas de vegetação natural do Estado de São Paulo sejam submetidas a um processo de investigação do L. longipalpis.
É muito difícil identificar o ano exato em que esse flebotomíneo atingiu as áreas urbanas dos municípios da região ocidental. No entanto, Costa et al. (1997) afirmam que ele foi detectado pela primeira vez no Município de Araçatuba, em 1997, e que a partir daí nas pesquisas entomológicas dos anos seguintes, o vetor já estava presente nas áreas urbanas dos municípios vizinhos.
O crescimento do número de municípios do oeste do estado, que relataram a presença de L. longipalpis pela primeira vez desde 1997, indica uma
rápida taxa de dispersão intermunicipal. Os anos em que mais houve relatos do flebotomíneo foram 2009 e 2012 (15 e 20, respectivamente), sendo este mais um indício de que a expansão vetorial ocorreu de forma bem rápida (Figura 1).
Dentre as espécies animais identificadas como potenciais reservatórios da LV, a canina é considerada a mais importante; portanto, é um dos alvos dos Programas oficiais de controle. Foi no ano de 1998 que ocorreu a primeira notificação de um caso canino de LV, também na cidade de Araçatuba.
A Figura 4 apresenta a distribuição anual do número de municípios que notificaram caso canino de leishmaniose pela primeira vez, dentro do período estudado. Observou-se que 6,3 novos municípios, em média, notificaram casos da doença no cão a cada ano. Desses, somente três com notificação apenas em cães (sem registro do vetor ou de casos humanos), sendo eles Cotia, Embu e Nova Castilho. Baneth et al. (2008) lembram que grande parte dos estudos epidemiológicos realizados são baseados na avaliação sorológica; contudo, alguns cães infectados não apresentam soroconversão. Assim, a prevalência da enfermidade é sempre superior à soroprevalência.
Figura 4. Distribuição anual do número de municípios que notificaram caso de leishmaniose visceral canina pela primeira vez. Estado de São Paulo, 1998 a 2013.
Entretanto, quando se pensa na relação de casos da doença no cão e a presença do vetor, há um montante de 98 municípios nessa condição. Verifica-se que a notificação do caso canino ocorreu de três maneiras: antes do ano de registro do vetor (9/98), depois (54/98) e no mesmo ano (35/98). Desses 98 municípios, 26 não registraram casos humanos.
Em relação à leishmaniose visceral humana no Estado de São Paulo, 83 municípios notificaram essa enfermidade entre 1999 e 2014 (Figura 5), totalizando 2.468 casos, com 214 óbitos (Figura 6). Uma média de 154,3 casos/ano e
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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
13,4 óbitos/ano. O destaque foi para o ano de 2008 em que houve o maior número de casos (294) e óbitos (24). A letalidade da LV no Estado de São Paulo de 1999 a 2014 foi de 9,5%.
O Município de Araçatuba tem registros da doença em humanos desde 1999; nesses 16 anos notificou-se um total de 340 casos, com média de 21,3 casos/ano, e 31 óbitos (média de 2,8 óbitos/ano).
Do total de 83 municípios com registro de transmissão humana de LV, três (3,6%) destacam-se por não registrar casos em cães nem presença do L. longipalpis: Jaú, Álvaro de Carvalho e Mineiros do Tietê. Nesses dois últimos
municípios o diagnóstico da LV foi relatado nos anos de 2009 e 2013, respectivamente.
Figura 6. Número de casos, óbitos e letalidade de leishmaniose visceral humana autóctone no Estado de São Paulo, de 1999 a 2014.
Em relação aos casos humanos, o Ministério da Saúde recomenda que os municípios sejam classificados em dois grupos: com transmissão e sem transmissão. Essa classificação baseia-se na média de casos dos últimos cinco anos. A partir disso, os municípios com transmissão serão estratificados em: esporádica (< 2,4 casos); moderada (≥ 2,4 a <4,4 casos) e intensa (≥ 4,4 casos). A classificação e estratificação dos municípios do Estado de São Paulo podem ser observadas no Quadro 1.
199
9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Óbitos 5 0 3 13 23 13 16 10 22 24 14 14 18 13 14 12 Casos 17 15 57 115 156 134 155 250 248 294 178 146 187 206 174 136 Letalidade 29,4 0 5,3 11,3 14,7 9,7 10,3 4 8,9 8,2 7,9 9,6 9,6 6,3 8,0 8,8
0 50 100 150 200 250 300 350
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Quadro 1. Estratificação dos municípios do Estado de São Paulo com transmissão de leishmaniose visceral humana entre 2010 e 2014, segundo critério estabelecido pelo Ministério da Saúde.
MUNICÍPIOS 2010 2011 2012 2013 2014 MÉDIA ESTRATIFICAÇÃO
Quadro 1. Estratificação dos municípios com transmissão de leishmaniose visceral humana entre 2010 e 2014 segundo critério estabelecido pelo Ministério da Saúde (continuação).
MUNICÍPIOS 2010 2011 2012 2013 2014 MÉDIA ESTRATIFICAÇÃO Salmourão 1 1 0 2 1 1 Transmissão esporádica
Tupã 0 0 2 6 6 2,8 Transmissão moderada
Dracena 10 14 5 2 3 6,8 Transmissão intensa Flora Rica 1 0 0 0 1 0,4 Transmissão esporádica Irapuru 1 5 1 1 0 1,6 Transmissão esporádica Junqueirópolis 4 4 1 4 2 3 Transmissão moderada Monte Castelo 1 0 0 4 0 1 Transmissão esporádica N.Guataporanga 0 0 1 2 0 0,6 Transmissão esporádica Ouro Verde 0 1 7 5 1 2,8 Transmissão moderada Panorama 9 1 2 4 1 3,4 Transmissão moderada Paulicéia 0 1 1 1 0 0,6 Transmissão esporádica Presidente Epitácio 0 0 0 0 1 0,2 Transmissão esporádica Presidente Venceslau 1 4 14 13 6 7,6 Transmissão intensa Santa Mercedes 0 0 1 1 0 0,4 Transmissão esporádica
São João Pau D’alho 0 5 0 1 0 1,2 Transmissão esporádica
Tupi Paulista 4 6 3 4 2 3,8 Transmissão moderada General Salgado 0 0 0 1 0 0,2 Transmissão esporádica Votuporanga 0 6 28 22 14 14 Transmissão esporádica Jales 0 1 3 7 2 2,6 Transmissão moderada Santa Fé do Sul 6 5 1 0 1 2,6 Transmissão moderada Santo Expedito 0 0 0 1 0 0,2 Transmissão esporádica Presidente Prudente 0 0 0 1 0 0,2 Transmissão esporádica
Os 65 municípios com transmissão humana de LV no período de 2010 a 2014 foram assim estratificados (Figura 7): 45 (69,2%) como de transmissão esporádica; 10 (15,4%) de transmissão moderada e 10 (15,4%) de transmissão intensa.
Dos 177 municípios que estão relacionados à enfermidade, houve transmissão canina e/ou transmissão humana em 112. A maioria desses municípios está localizada na parte ocidental do estado, e os casos mostram uma rota de expansão que segue da região sudeste para a região central, e de lá, uma expansão tanto para o norte quanto para o sul. Em 72 desses municípios registraram-se tanto casos humanos quanto caninos; em 29, apenas transmissão canina; e em 11, apenas casos humanos. Coura-Vital et al. (2011) justificaram que essa elevada transmissão de LV, tanto humana quanto canina, e consequente expansão da doença, ocorreu devido: às mínimas condições socioeconômicas da população; a uma desorganizada urbanização nas periferias com moradias inadequadas; a uma estrutura sanitária precária ou ausente; ao aglomerado populacional; à presença de potenciais criadouros de flebotomíneos em quintais; e à presença de animais domésticos nas residências.
Ainda foi possível realizar uma análise nos municípios que só apresentam casos humanos e a presença do vetor, sendo eles: General Salgado, Marabá Paulista, Presidente Epitácio, Santo Expedito, Iacri, Parapuã, Pompéia e Quintana (Quadro 2).
Quadro 2. Municípios do Estado de São Paulo com casos humanos de leishmaniose visceral e presença do vetor transmissor, sem notificação de casos caninos.
MUNICÍPIO NOTIFICAÇÃO HUMANO NOTIFICAÇÃO VETOR
General Salgado 2014 2013
Marabá Paulista 2012 2014
Presidente Epitácio 2009 2014
Santo Expedito 2009 2013
Iacri 2004 2014
Parapuã 2007 2008
Pompéia 2013 2013
Quintana 2012 2008
Quadro 3. Municípios do Estado de São Paulo com casos humanos ou caninos de leishmaniose visceral, sem a presença do vetor transmissor.
MUNICÍPIO NOTIFICAÇÃO CÃO NOTIFICAÇÃO HUMANO CLASSIFICAÇÃO
Cotia 2003 - Transmissão canina
Embu 2003 - Transmissão canina
Nova Castilho 2006 - Transmissão canina
Jaú - 2004 Transmissão humana
Mineiros do Tietê - 2013 Transmissão humana
Álvaro de Carvalho - 2009 Transmissão humana
Apesar da dispersão dos flebotomíneos para quase todas as regiões do Brasil, a ausência do vetor em áreas onde existem casos de LV sugere a existência de outros modos de transmissão da enfermidade, fato também sugerido por Dantas-Torres (2009).
Dos municípios estudados com alguma relação com a LV, 72 apresentaram a tríade dessa enfermidade, ou seja, ocorreram casos humanos, casos caninos, e o vetor. A distribuição espacial e temporal de L. longipalpis e de
casos humanos e caninos, em geral, mostra que a presença do vetor precede os casos caninos e, estes, por sua vez, precedem os casos humanos. Constatou-se, neste estudo, uma média de 2,6 anos para o surgimento de casos humanos após a detecção do vetor e dos casos caninos. Dessas 72 cidades, 40 apresentaram primeiramente casos caninos, 5 registraram inicialmente casos humanos, e 27 notificaram a LV e a LVC no mesmo ano.
É importante que, após a avaliação de todos os dados referentes à LV, LVC e o vetor, cada município seja classificado para melhor organizar as áreas de vigilância e controle. Para tanto, segue no Apêndice A a classificação epidemiológica, até o ano 2014, de todos os municípios do Estado de São Paulo.
Até o ano de 2014, seis municípios estavam em processo de investigação no Estado de São Paulo, provavelmente com casos suspeitos humanos ou caninos, aguardando a conclusão da investigação para classificá-los em uma das definições.
espaço-temporal dos casos registrados do vetor, com um sentido preferencial Noroeste-Sudeste, e as áreas com temperaturas mais baixas, a exemplo das registradas nas regiões serranas na divisa com Minas Gerais (Serras do Cervo, de Franca, de Batatais e da Mantiqueira) e na transição entre o reverso e a escarpa da Serra Geral (Serras dos Agudos, do Mirante, de Botucatu e do Tabuleiro).
Por sua vez, os mapas permitem vislumbrar uma associação entre a expansão dos casos e as áreas de temperaturas mais elevadas do Noroeste de São Paulo, a grosso modo associada à calha do rio Tietê, embora no sentido inverso ao curso do rio.
Figura 8. Mapa do relevo do Estado de São Paulo - representação hipsométrica.
Figura 9. Mapa de temperatura (médias anuais) do Estado de São Paulo. Fonte: MARTINELLI (2008)
Figura 10. Distribuição e rota de expansão do L. longipalpis no Estado de São Paulo, de acordo com o ano do
Após a análise de todas essas informações anteriores, tornou-se necessário a elaboração de um mapa em que fosse expressa a real necessidade de atuação da vigilância epidemiológica. Isto se justifica, uma vez que existem municípios onde os casos caninos e humanos ocorrem constantemente; mesmo que ações de prevenção e controle sejam aplicadas; não se observa diminuição dos casos.
6. CONCLUSÕES
No Estado de São Paulo existem dois padrões distintos da distribuição da LV. Um deles na região oeste, definido pela ocorrência de casos humanos, alta prevalência de casos caninos, e um maior número de municípios onde L. longipalpis está presente; o
outro, representado pela região leste, caracterizada pela ausência de notificação de casos humanos, até mesmo onde o flebotomíneo e casos caninos são presentes.
É possível que fatores relacionados ao desenvolvimento econômico do país, tais como o aumento no transporte de mercadorias e de pessoas por via rodoviária e ferroviária, possam ter sido responsáveis pela dispersão do vetor e, consequentemente, sua expansão no Oeste do Estado de São Paulo.
O fato da expansão ocidental dos casos caninos e humanos seguir a mesma rota do vetor com um leve atraso temporal, não pode ser considerado meramente uma coincidência, isto porque tem-se observado epidemiologicamente que os registros do flebotomíneo precedem as notificações da doença no cão e, subsequentemente, nos humanos. Um menor número de municípios notificando a presença do L. longipalpis na
região leste, quando comparado com a região oeste, não mostra a existência de uma rota padrão. Portanto, o mais provável é que a doença tem se disseminado devido à expansão das zonas urbanas em áreas rurais ou de mata fechada.
O uso de dados secundários e de notificação passiva, com a provável ocorrência de subnotificação, e o uso de delineamento ecológico são limitações do presente estudo. Apesar disso, a pesquisa permitiu descrever a expansão da leishmaniose visceral no Estado de São Paulo, além de apontar um padrão de evolução dessa enfermidade, servindo de base para estudos futuros bem como fornecendo subsídios para ações do Programa Estadual de controle dessa doença.
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