Pressão do líqüido cefalorraqueano: I conceito de índice de Ayala normal.

PRESSÃO DO LÍQÜIDO CEFALORRAQUEANO. I. CONCEITO DE

ÍNDICE DE AYALA NORMAL

I S N A R D D O S R E I S F I L H O *

1) Em 1923, Ayala

propôs um índice, o quociente raqueano ( Q R ) ,

de-finindo-o pela fórmula:

em que Pi representa a pressão inicial, Pf a final e VR o volume de liqüido

cefalorraqueano ( L C R ) retirado entre essas duas medidas de pressão. Êste

índice permitiria a medida da intensidade de queda da pressão do L C R

du-rante a punção, e seu uso foi justificado por seu comportamento em 17 casos

de tumores cerebrais (QR abaixo de 5) e em 40 casos de meningite serosa

(QR acima de 7 ) . Estas observações foram confirmadas por Balduzzi

no

ano seguinte. Considerando-se o L C R como contido em um reservatório

elás-tico, interpretou-se o QR como tradução da influência de fatôres puramente

físicos sôbre a sua pressão; admitiu-se que o volume de liquor fôsse pequeno

em casos de tumores cerebrais e grande nos de meningite; como

conseqüên-cia, sendo o reservatório pequeno, o volume retirado seria proporcionalmente

grande em relação ao volume total, resultando queda grande da pressão e um

QR baixo. Inversamente, sendo grande o reservatório, o volume de L C R

re-tirado durante a punção seria relativamente pequeno diante do total,

resul-tando pequena queda de pressão e um QR alto ( A y e r

) . Savitski e Kessler

mostraram a necessidade do uso de retiradas de volume constante de LCR,

a fim de que os QR calculados fôssem comparáveis, aconselhando 10 ml como

volume-padrão. Atribuíram valor de suspeita diagnóstica de tumor cerebral

ao achado de índice de Ayala inferior a 5. O valor semiológico do QR tem

sido bastante discutido na literatura, havendo opiniões contraditórias

.

Entre nós, Rodovalho

relatou resultados concordantes do índice de

Ayala em 50% de seus casos. L a n g e

, em análise de material maior (60

casos), confirmou êstes achados. Botelho

encontrou índices inferiores a 5

em casos de pacientes convulsivos. Pimenta, Lemmi e Reis

verificaram 49

casos com QR inferior a 5 entre 53 pacientes portadores de tumor e

síndro-me de hipertensão intracranianos, considerando justificado o cálculo do QR

apenas em presença de pressão inicial aumentada. O quociente raqueano de

Ayala está sumariamente discutido em revisões gerais sôbre o L C R

2 ) Dimensão do índice de Ayala — A u n i d a d e de m e d i d a d o q u o c i e n t e r a q u e a n o é :

c m d e á g u a

QR = . m l

c m d e á g u a ou

QR = m l

O q u o c i e n t e r a q u e a n o d e A y a l a n ã o é u m n ú m e r o a b s o l u t o , m a s u m a g r a n d e z a d i -m e n s i o n a l . Sua u n i d a d e d e -m e d i d a é a -m e s -m a d o v o l u -m e . S e n d o o QR -m e d i d a v o l u m é t r i c a , p o d e m o s e n t e n d e r a f ó r m u l a d e A y a l a c o m o o r e s u l t a d o d a s e g u i n t e p r o p o r ç ã o d i r e t a s i m p l e s :

Pi : VR : : Pf : QR

O í n d i c e de A y a l a é, p o r t a n t o , u m a m a n e i r a d e se e x p r i m i r a v a r i a ç ã o d a p r e s s ã o l i q u ó r i c a d u r a n t e a p u n ç ã o , e m f u n ç ã o d e u m a g r a n d e z a -— o v o l u m e — c u j a e x t e n s ã o e s t á na d e p e n d ê n c i a da v o n t a d e d o o p e r a d o r .

3 ) Representação gráfica do QR ( g r á f i c o 1 ) :

Se, e m u m s i s t e m a d e e i x o s c a r t e s i a n o s o r t o g o n a i s , f ô r o v o l u m e r e t i r a d o l a n -ç a d o n o e i x o das abscissas e as pressões n o e i x o das o r d e n a d a s , a q u e d a d e p r e s s ã o s e r á r e p r e s e n t a d a p e l a r e t a q u e u n e os p o n t o s ( 0 , P i ) a o (VR,Pf). C o n s t r u i n d o - s e u m a r e t a q u e u n a a o r i g e m a o p o n t o (VR, Pi), a r e t a q u e u n e os p o n t o s ( 0 , Pf) a o (VR,Pf) s e r á c o r t a d a e m u m p o n t o (QR,Pf). A d i s t â n c i a e n t r e os p o n t o s ( 0 , Pf) a o (QR,Pf) c o i n c i d e c o m a r e p r e s e n t a ç ã o g r á f i c a d o q u o c i e n t e r a q u e a n o de A y a l a .

4 ) Importância do volume retirado — N o p r e s e n t e t r a b a l h o s ò m e n t e f o r a m c o n s i d e r a d o s v a l o r e s de p r e s s ã o m a i o r e s q u e z e r o . C o m o j á f o i m o s t r a d o p o r S a -v i t s k i e K e s s l e r2 2

QR p o d e ser n o m í n i m o z e r o e n o m á x i m o i g u a l a o v o l u m e r e t i r a d o . P a r a c a d a VR c o n s i d e r a d o , e x i s t e u m a g a m a d i f e r e n t e de QR p o s s í v e i s . N ã o se p o d e , p o r isso,

a d m i t i r u m a ú n i c a f a i x a n o r m a l , i n d e p e n d e n t e d o v o l u m e r e t i r a d o .

F i c a m , p o r t a n t o , e q u a c i o n a d o s dois p r o b l e m a s : 1º) D a d o u m QR q u a l q u e r , p a r a u m v o l u m e q u a l q u e r , s a b e r se e s t á o u n ã o d e n t r o dos l i m i t e s n o r m a i s ; 2 º ) D a d o s os v a l o r e s das pressões i n i c i a l e f i n a l , c o r r e s p o n d e n t e s à r e t i r a d a d e u m v o -l u m e d e L C R q u a -l q u e r , c a -l c u -l a r o QR p r o v á v e -l p a r a u m v o -l u m e r e t i r a d o p a d r ã o ( p o r e x e m p l o 10 m l ) . A s o l u ç ã o d ê s t e s d o i s p r o b l e m a s c o n s t i t u i o o b j e t i v o d o p r e s e n t e t r a b a l h o .

M A T E R I A L Ε M É T O D O S

F o i c o n s i d e r a d o u m g r u p o d e 22 p a c i e n t e s , a d u l t o s , n o r m a i s a o e x a m e n e u r o -l ó g i c o . E m t o d o s os p a c i e n t e s o e x a m e c a r d i o -l ó g i c o f o i n o r m a -l , n ã o t e n d o sido c o n s t a t a d a estase v e n o s a . A s p u n ç õ e s d e c o r r e r a m e m c o n d i ç õ e s t é c n i c a s s a t i s f a t ó -r i a s 1 5

. A p r e s s ã o i n i c i a l e o e x a m e d e r o t i n a do L C R f o r a m n o r m a i s e m t o d o s os casos.

A s m e d i d a s d e p r e s s ã o f o r a m f e i t a s c o m u m m a n ô m e t r o a n e r ó i d e ( t i p o C l a u d e ) , a f e r i d o m e n s a l m e n t e c o n t r a u m de á g u a , d u r a n t e o t e m p o e m q u e se c o l e t o u o m a t e r i a l ( j a n e i r o d e 1957 a a g ô s t o de 1 9 5 8 ) . E m t o d o s os p a c i e n t e s f o i r e t i r a d o u m v o l u m e t o t a l de 15 m l de l i q u o r , s e n d o f e i t a s 4 m e d i d a s de pressão, c o m o seg u e : c o l o c a d a a a seg u l h a , m e d i u s e a p r e s s ã o i n i c i a l ( P i ) ; e m s e seg u i d a f o r a m r e t i -r a d o s 5 m l de l i q u o -r , sendo m e d i d a a p -r e s s ã o ( P 5 ) ; n o v a m e n t e f o -r a m -r e t i -r a d o s o u t r o s 5 m l d e L C R , m e d i n d o - s e , a s e g u i r , a p r e s s ã o ( P1 0) ; f i n a l m e n t e , n o v a r e t i -r a d a d e 5 m l d e L C R e, d e p o i s , a ú l t i m a m e d i d a d e p -r e s s ã o ( P1 5) .

P e l a f ó r m u l a de A y a l a ( I ) , f o r a m c a l c u l a d o s os QR s e g u i n t e s :

R E S U L T A D O S a ) Os d a d o s n u m é r i c o s e n c o n t r a m - s e na t a b e l a 1.

b ) V e r i f i c o u - s e q u e os t r ê s índices c a l c u l a d o s p a r a c a d a q u e d a de p r e s s ã o c o n s e q ü e n t e à r e t i r a d a de 5 m l d e L C R ( Q Ri - 5; QR5-10; QR10-15), p a r a o m e s m o

i n d i v í d u o , p o d e m ser c o n s i d e r a d o s c o m o p e r t e n c e n t e s à m e s m a p o p u l a ç ã o .

c ) A t a b e l a 1 m o s t r a os QR c a l c u l a d o s p a r a c a d a i n d i v í d u o e p a r a c a d a q u e d a de pressão, c o r r e s p o n d e n t e s às r e t i r a d a s de 5, 10 e 15 m l a p ó s a m e d i d a da pressão i n i c i a l , i s t o é, QRi-5; QRi-10; QRi-15, r e s p e c t i v a m e n t e . T o m a m o s c o m o base p a r a

o c á l c u l o s u b s e q ü e n t e os QR o b t i d o s p a r a r e t i r a d a s de 10 m l (QRi-10). A s s i m p r o

A m é d i a dos QRi-10, e m nosso m a t e r i a l , foi d e 5,40 e o d e s v i o p a d r ã o de ± 0,71.

O i n t e r v a l o d e c o n f i a n ç a de ± 2σ f o i de 3,98 a 6,82. C o n s i d e r a m o s c o m o l i m i t e i n -f e r i o r n o r m a l 4, b a s e a d o s e m nossa e x p e r i ê n c i a ; c o m o l i m i t e s u p e r i o r a c e i t a m o s o v a l o r 7, c l à s s i c a m e n t e a d m i t i d o , v a l o r êsse p r ó x i m o a o l i m i t e s u p e r i o r p o r nós c a l -c u l a d o e de p e q u e n a i m p o r t â n -c i a e m r e l a ç ã o a o l i m i t e i n f e r i o r .

d ) Proporcionalidade entre QR e VR — N o s s o m a t e r i a l c o n f i r m a a h i p ó t e s e t e ó r i c a de p r o p o r c i o n a l i d a d e e n t r e QR e VR. C o m o os QR c a l c u l a d o s p a r a o m e s -m o i n d i v í d u o e p a r a r e t i r a d a s s u c e s s i v a s de v o l u -m e s i g u a i s d e L C R ( 5 -m l ) n ã o d i f e r i r a m s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n t r e si, j u l g a m o - n o s a u t o r i z a d o s a a d m i t i r a h i p ó t e s e d e que, p a r a o m e s m o i n d i v í d u o e p a r a a m e s m a p u n ç ã o , os QR c a l c u l a d o s p a r a r e t i r a d a de v o l u m e s i g u a i s de L C R p o d e m ser c o n s i d e r a d o s c o m o u m a c o n s t a n t e . I s t o p ô s t o , c a l c u l a m o s os v a l o r e s d e p r e s s ã o , l a n ç a d o s no g r á f i c o 2, p r o c e d e n d o c o -m o s e g u e :

Curva para QR = 1 e VR = 5 ml: s e n d o 1 c m de á g u a a p r e s s ã o f i n a l a p ó s

a r e t i r a d a de 5 m l e s e n d o o QR = 1, a p r e s s ã o i n i c i a l e s p e r a d a será d e :

P R I M E I R O P R O B L E M A — Cálculo dos limites normais de QR para um volume

re-tirado qualquer, diferente daquele para o qual os limites normais do índice de Ayala são conhecidos.

S e j a m QRi e QRS, r e s p e c t i v a m e n t e , os l i m i t e s n o r m a i s c o n h e c i d o s i n f e r i o r e

s u p e r i o r , p a r a u m v o l u m e r e t i r a d o p a d r ã o VR. S e j a m qri e qrs r e s p e c t i v a m e n t e ,

os l i m i t e s n o r m a i s d e s c o n h e c i d o s , i n f e r i o r e s u p e r i o r , p a r a u m v o l u m e r e t i r a d o vr d i f e r e n t e de VR.

P e l a e x p r e s s ã o ( V ) , t e m - s e :

C o n s i d e r e m o s a g o r a a t a b e l a 1, o n d e e s t ã o f i g u r a d o s 110 v a l o r e s d e QR. A ta-b e l a 2 f o i c a l c u l a d a e m ta-b a s e dos Q Ri - 1 0. Os o u t r o s v a l o r e s d e Q R r e p r e s e n t a d o s

nas c o l u n a s r e s t a n t e s são a g o r a u t i l i z a d o s p a r a v e r i f i c a ç ã o da f i d e l i d a d e d a t a b e l a c a l c u l a d a . N o v e í n d i c es f i c a r a m a l é m dos l i m i t e s f i x a d o s , s e n d o a d i f e r e n ç a m á x i m a e n t r e os e x t r e m o s n o r m a i s e os QR d i s c o r d a n t e s de 0,2. É i n t e r e s s a n t e l e m -b r a r - s e q u e o i n t e r v a l o de c o n f i a n ç a f o i c a l c u l a d o p a r a c o n t e r 9 5 % d a p o p u l a ç ã o n o r m a l .

S E G U N D O P R O B L E M A — Conhecendo-se as pressões inicial e final, correspondentes

à retirada de um volume de LCR qualquer, estimar o quociente raqueano corres-pondente à retirada de um volume padrão, para o qual os limites normais do índice de Ayala sejam conhecidos.

S e j a m Pi e Pf as pressões i n i c i a l e f i n a l c o n h e c i d a s e c o r r e s p o n d e n t e s à r e t i r a d a d o v o l u m e vr. S e j a QR o q u o c i e n t e r a q u e a n o q u e se d e s e j a e s t i m a r , e c o r -r e s p o n d e n t e à -r e t i -r a d a do v o l u m e p a d -r ã o VR.

D I S C U S S Ã O

1) O grupo normal apresentado, constituído de apenas 22 casos, pode

parecer pequeno diante da variação encontrada entre os QR calculados.

En-tretanto, esta amostra deve ser considerada como representativa da

popula-ção normal, em virtude do critério adotado para a selepopula-ção dos pacientes

(calma aparente e convincente durante a punção e os restantes elementos

dentro dos limites normais) e de estar o intervalo de confiança calculado em

base dos Q R

, provàvelmente os menos influenciados por fatôres de ordem

emocional ou experimental. Consideramos, entretanto, necessária uma

revi-são dos limites normais com casuística mais numerosa.

2) O uso do manômetro aneróide (tipo Claude) empregado não

acarre-ta grande êrro em relação ao manômetro de água porque, além da aferição

mensal do aparelho, os erros eventualmente cometidos devem influir pouco

sôbre o índice, que depende da relação entre as pressões medidas e não de

seu valor absoluto.

QR obtidos, em relação ao volume. O objetivo fundamental do presente

tra-balho foi o desenvolvimento de dois métodos para essa finalidade.

O método estudado sob título de "primeiro problema" informa sôbre a

normalidade ou não de um determinado QR isolado. Destina-se,

principal-mente, a uso clínico, para o que é de fundamental importância ter-se um

conceito claro das condições normais. A solução proposta por Savitski e

Kess-ler

do uso de um volume-padrão de 10 ml representa uma solução parcial

do problema porque, em casos de grandes hipertensões, a colheita de L C R

se limita a um pequeno volume. É necessário, portanto, que se disponha de

uma tabela de limites normais de QR para os vários volumes de liquor mais

comumente retirados.

O método estudado sob o título de "segundo problema" é mais acurado,

permitindo comparações quantitativas de QR obtidos com retiradas de

volu-mes diferentes. Destina-se, principalmente, à avaliação de eventuais

modi-ficações do índice no decorrer da evolução de uma moléstia.

4) Foi verificado que a equação de Friedenwald

( I I ) aplicável à

va-riação de pressão do humor aquoso, também é válida para a do LCR. Êste

fato é interessante diante do não paralelismo entre as pressões intra-ocular

e do LCR, fato já conhecido desde 1924

.

5) Foi incluída a exposição de uma das formas de representação

grá-fica do QR. Êste assunto poderá merecer algum interêsse na hipótese de

ser necessário o cálculo de um número grande de índices de Ayala com

pe-quena perda de tempo. Para isso é suficiente colocar escalas lineares em

uma fôlha de papel milimetrado e, seguindo as indicações do gráfico 1, será

fácil utilizá-la como nomograma.

C O N C L U S Õ E S

1. O quociente raqueano de Ayala é uma grandeza dimensional,

medi-da em unimedi-dades de volume.

2. Os índices de Ayala calculados para volumes retirados diferentes não

são comparáveis.

3. São normais os QR entre 4 e 7 para volume retirado de 10 ml de

LCR. Os limites normais para volumes retirados inteiros entre 2 e 15 ml

estão referidos na tabela 2.

4. Foi deduzida uma fórmula para o cálculo do QR para um

volume-pa-drão, a partir dos dados de pressão obtidos com a retirada de um volume

qualquer de LCR.

R E S U M O

geral, nos manuais, considera-se normal o intervalo entre 5 e 7, sem se dar,

entretanto, a devida importância ao volume retirado. Sendo o QR função

dêsse volume, é evidente que o conceito de normalidade do índice de Ayala

dependerá da quantidade de L C R extraído. Com base em 22 casos normais,

foram calculados os limites de normalidade para cada volume retirado inteiro

entre 2 e 15 ml. Nesse material foram verificados serem normais os índices

entre 4 e 7 para o volume retirado de 10 ml. A partir dos dados de pressão

obtidos com a retirada de volumes diversos, é possível o cálculo dos QR

equivalentes e correspondentes à retirada de um volume-padrão, por meio

de uma fórmula que foi deduzida.

S U M M A R Y

Cerebrospinal fluid pressure: I. Normal Ayala index.

The present paper is primarily concerned with the real significance of

Ayala's rachidian quotient (RQ). Having in sight the considerable

disagrea-ment found in the literature on the matter, the author has studied the RQ

in order to determine normal parameters of RQ for every taken volume

of CSF between 2 and 15 ml, since, from the development of Ayala's formula,

RQ resulted a proportional variable in relation to volume taken. Results

obtained may be seen in table 2. It was devised a method to calculate RQ

for a standard volume if one has determined RQ for any volume taken,

allow-ing, in this way, correct interpretation of results. Development of formulas

may be seen in the text.

R E F E R Ê N C I A S

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