CÂMPUS DE JABOTICABAL
TENDINOSE CALCIFICANTE DO MÚSCULO
SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES
Maria Lígia de Arruda Mestieri
Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Padilha Filho
Co-orientadores: Prof. Dr. Martin Kramer
JABOTICABAL – SÃO PAULO – BRASIL Novembro de 2008
xii, 139 f. : il. ; 28 cm
Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2008
Orientador: João Guilherme Padilha Filho
Banca examinadora: Júlio Carlos Canola, Paola Castro de Moraes, Naida Cristina Borges, Fernando de Biasi
Bibliografia
1. Cão. 2. Tendinose. 3. Supra-espinhoso. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias.
CDU 619:616.75:636.7
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A Deus, que me deu força, determinação, saúde e condições para terminar essa
pesquisa.
Aos meus orientadores:
Prof. João Guilherme Padilha Filho, Prof. Júlio Carlos Canola e Prof. Martin Kramer que, cada um à sua maneira, permitiram e contribuíram fundamentalmente na
realização deste trabalho.
Aos meus amigos:
Prof. JG, sempre amável e solidário em partilhar suas experiências, tanto
profissionais como pessoais, por mais de sete anos de convívio e supervisão.
Prof. Canolinha, muito mais que um professor competente, mas um amigo e
conselheiro em tempo integral, de quem já sinto saudades.
Profa. Cíntia, por toda prontidão em me ajudar, não somente no exame de
qualificação, mas desde “os tempos da odonto”. É bom saber que nossa amizade transcorre o tempo.
Prof. Gerwing, que me acolheu em Giessen, diferentemente dos demais, como
uma colega profissional, sempre com respeito e gentileza.
Dani (Cardiobozo), Lingüiça, Dedo, Beto, Andrezão, Andrigo, Gustavinho, Aladim, Gaúcho, Daniel Gerardi, Luis, Serginho, Cida, Emílio, Tassila, Carol, Bituca e
realizamos nosso projeto.
Virgínia, Marcão e Maria Júlia, nova família e padrinhos que trouxeram alegria às
nossas vidas e cujos encontros tornaram nossos dias mais leves e produtivos.
Friedericke, grande amiga, que comprovou que a barreira da língua e dos
costumes pode ser muito bem transposta, quando se tem boa vontade, carisma e companheirismo.
Antje Wigger, Cornelia Hübler, Steffanie Klenner e Andreas Fischer, mais que
simples colegas de trabalho, amigos que se permitiram maior contato e algumas boas risadas. Vocês fizeram a diferença.
Diana Goeck, Tanja Grisier, Sandra Klein, Nadine, Verena Ostermayer, Michael Zwick, Charlotte Günther, Payam e Feri, Tanja Golla, Martin Schmidt e Miriam Scheich
que, direta ou indiretamente, me ajudaram no dia-a-dia em Giessen e na realização deste projeto.
Profa. Paola, mais que um membro da banca... Alguém que sei que posso contar
e tem sangue de orientadora correndo em suas veias.
Profa. Naida, foi uma honra tê-la conosco, seu otimismo, amizade e
profissionalismo são e serão sempre muito bem-vindos. Saudades das tardes no “copo sujo”...
Prof. Fernando, bom saber que de tempos difíceis se extraiu uma boa amizade.
Obrigada pelos ensinamentos em Rio Preto e pelas considerações neste trabalho.
Prof. Cattelan, pelas incríveis sugestões e palavras amáveis no exame de
Aos meus familiares:
Pertencentes à família Arruda e Mestieri, que fizeram uma corrente positiva para
que tudo relacionado a esta pesquisa se desenrolasse da melhor forma possível.
Pertencentes às famílias Exaltação, Pascon, da Paz e Teixeira, que sempre são
uma grande torcida organizada do bem, quando se trata de dar suporte para realização dos nossos sonhos e, além disso, apoiaram muito nosso João Paulo durante minha ausência.
Ao apoio financeiro:
CAPES, pela bolsa de doutorado no Brasil e na Alemanha.
FAPESP, pelo auxílio pesquisa concedido.
Outros:
Aos professores da UNESP, todos sem exceção, que contribuíram, ao longo de todos esses anos, para minha formação, pós-graduação e vontade de me tornar, também, professora.
À Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, que permitiu a realização do sonho de me tornar doutora nesta área.
LISTA DE TABELAS ... iii
LISTA DE FIGURAS ... v
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS ... 1
1.1 Anatomia do ombro canino ... 1
1.2 Anatomia comparada ... 3
1.3 Etiopatogenia da tendinose calcificante do m. supra-espinhoso ... 4
1.4 Importância clínica da tendinose calcificante do m. supra-espinhoso 7 1.5 Referências ... 9
CAPÍTULO 2 - ESTUDO RETROSPECTIVO DE TENDINOSE CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHO EM CÃES ... 15
RESUMO ... ABSTRACT ... 15 16 2.1 Introdução e revisão de literatura ... 17
2.2 Material e Métodos ... 24
2.2.1 Animais e local ... 24
2.2.2 Variáveis estudadas ... 24
2.2.2.1 Avaliação clínico-epidemiológica ... 24
2.2.2.2 Avaliação radiográfica ... 25
2.2.2.3 Avaliação ultra-sonográfica ... 26
2.2.3 Descrição dos achados ... 27
2.3. Resultados ... 27
2.3.1. Achados clínico-epidemiológicos ... 27
2.3.2 Achados radiográficos ... 37
2.3.3 Achados ultra-sonográficos ... 44
2.4 Discussão ... 52
2.5 Conclusões ... 62
CAPÍTULO 3 - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE TENDINOSE
CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES ... 72
RESUMO ... 72
ABSTRACT ... 73
3.1 Introdução e revisão de literatura ... 74
3.2 Material e métodos ... 82
3.2.1 Animais e local ... 82
3.2.2 Avaliação clínico-epidemiológica ... 83
3.2.3 Protocolo anestésico ... 83
3.2.4 Avaliação radiográfica ... 84
3.2.5 Avaliação ultra-sonográfica ... 85
3.2.6 Avaliação por tomografia computadorizada ... 87
3.2.7 Avaliação por imagem de ressonância magnética ... 90
3.2.8 Avaliação das imagens e análise estatística ... 91
3.3 Resultados ... 92
3.3.1 Achados clínico-epidemiológicos ... 92
3.3.2 Achados radiográficos ... 95
3.3.3 Achados ultra-sonográficos ... 98
3.3.4 Achados da tomografia computadorizada ... 104
3.3.5 Achados à ressonância magnética ... 108
3.4 Discussão ... 113
3.5 Conclusões ... 128
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Capítulo 2 Página
Quadro 1. Classificação radiográfica das lesões observadas no tendão do m. supra-espinhoso, por meio de radiografias em projeção médio-lateral, de cães ... 26 Tabela 1. Descrição das alterações presentes no tendão do m.
supra-espinhoso de cães, observadas por meio de radiografia e
ultra-sonografia ... 49
Capítulo 3
Tabela 1. Relação de cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da JLU, Alemanha, entre julho de 2006 e julho de 2007, portadores de tendinose do m. supra-espinhoso e os procedimentos de diagnóstico por imagem neles realizados ... 82 Tabela 2. Cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais,
Universidade de Giessen, Alemanha, durante 12 meses, distribuídos segundo raça, idade, sexo, membro acometido por tendinose do m. supra-espinhoso, grau de claudicação ao exame clínico e membro acometido, alterações ortopédicas concomitantes ... 93 Tabela 3. Descrição das alterações ultra-sonográficas presentes no tendão
do m. supra-espinhoso dos cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007 ... 99 Tabela 4. Descrição das dimensões e respectivos desvios padrão das
calcificações localizadas no tendão do m. supra-espinhoso, observadas e mensuradas por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e ósseo, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de
Tabela 5. Descrição das medidas mínimas, máximas e médias de atenuação com seus desvios padrão, expressas em HU, observadas nas calcificações localizadas no tendão supra-espinhoso, mensuradas no centro e periferia da estrutura, por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e ósseo, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de
2007 ... 107 Tabela 6: Descrição das alterações observadas às seqüências T1, T2 e
STIR, no plano sagital, no tendão do m. supra-espinhoso e estruturas adjacentes de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007. As medidas das calcificações se
LISTA DE FIGURAS
Capítulo 1 Página
Figura 1: Representação anatômica da disposição dos músculos e tendões do manguito rotador do cão. A, vista lateral; B, vista medial. Fonte:
EVANS, 1993 ... 2
Capítulo 2
Figura 1: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro e sua divisão em dois grupos, segundo a observação de alterações radiográficas na região do
tendão do m. supra-espinhoso ... 26 Figura 2: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose do
supra-espinhoso atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com a raça. (Gde: cães de diferentes raças grandes, com poucos exemplares de cada; Rott: Rottweiler; Past: grandes Pastores; Bern: Montanhês de Berna; Retr: Retrievers; SRD:
cães sem raça definida; Med: cães de raças médias e pequenas). 29 Figura 3: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de
Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos segundo a faixa etária quando do diagnóstico radiográfico de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso ... 30 Figura 4: Percentual de cães com tendinose do m. supra-espinhoso nos
cães atendidos entre janeiro de 1996 e julho de 2006, na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, de acordo com o sexo ... 31 Figura 5: Percentual de cães com alteração radiográfica na região do
tendão do m. supra-espinhoso bilateral (Bil.), no ombro direito (Dir.) e no ombro esquerdo (Esq.) presentes no estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006) realizado na base de dados da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU,
Figura 6: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha. Em destaque (negrito), o número de cães sintomáticos portadores de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso (SP) e aqueles nos quais nenhuma outra alteração ortopédica foi diagnosticada ... 34 Figura 7: Percentual de cães pertencentes ao estudo retrospectivo (janeiro
de 1996 a julho de 2006) realizado na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, distribuídos segundo a conduta adotada em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. (Espec: tratamento específico – excisão cirúrgica; inesp: tratamento inespecífico; out diag.: indicação de
outro método de imagem, não realizado) ... 35 Figura 8: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso associado à manifestação de sinais clínicos atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com suas raças. (Out gde: um ou dois representante de cada raça envolvida – Boxer, Dálmata, Montanhês de Berna, Dobermann, Grande Pastor Suíço, Pittbull; SRD gde: cão sem raça definida com mais de 30 kg de peso corporal; Rott: Rottweiler; Past:
Pastor alemão; Retr: Retriever) ... 36 Figura 9: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de
Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, que apresentaram sinais radiográficos e manifestação clínica de tendinose calcificante do
m. supra-espinhoso, distribuídos segundo faixa etária ... 37 Figura 10: Distribuição do número de cães radiografados entre o período de
janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro. Em destaque (negrito), o número de ombros cujas películas radiográficas e
laudos foram reavaliados no presente estudo ... 38 Figura 11: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do
ombro de dois cães com alterações de grau 1. (A) Notar discreta
esclerose, de margens indefinidas, na área de inserção do tendão do m. supra-espinhoso, no tubérculo maior (setas brancas); (B)
Notar discreta reação periosteal ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas). Outras alterações irrelevantes, como irregularidade do sulco intertubercular (setas brancas de início redondo) e alterações artróticas na margem caudal da
Figura 12: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 2. (A) Notam-se
pontos radiopacos na curvatura do tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas), interpretados como pontos de calcificação na área do tendão do m. supra-espinhoso; (B) Notar esclerose à
margem da curvatura do tubérculo maior e pontos de calcificação
isolados cranial ao mesmo (seta) ... 40 Figura 13: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do
ombro de dois cães com alterações de grau 3. (A) É possível
visibilizar pequena área mais radiopaca (calcificação), de forma arredondada, sobre o tubérculo maior (seta); (B) Notar pequena
área de calcificação cranial ao tubérculo maior (seta), região do
tendão do m. supra-espinhoso ... 40 Figura 14: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do
ombro de dois cães com alterações de grau 4. (A) Notar área de
calcificação sobre o tubérculo maior, intensa radiopacidade, forma levemente ovalada e bordos irregulares (seta branca); (B)
Grande área calcificada é notada à curvatura do tubérculo maior (seta branca). Na mesma imagem, ínicio de sinais radiográficos de artrose sobre a superfície caudal da cabeça umeral (setas
brancas de início redondo) ... 41 Figura 15: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do
ombro de dois cães com alterações de grau 5. (A) Notar
presença de duas áreas mais radiopacas, sobre e cranial ao tubérculo maior, de forma levemente ovalada e alongada, respectivamente, na região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso (setas); (B) Distuinguem-se múltiplas áreas de maior
radiopacidade, ou calcificadas, sobre e cranial ao tubérculo maior, região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso
(setas) ... 42 Figura 16: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do
m. supra-espinhoso, distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p0,01), quando somados os números de radiografias cujas lesões foram classificadas como
Figura 17: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso, distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo avaliadas no grupo de cães que manifestaram sinais clínicos e nenhuma outra alteração ortopédica diagnosticada (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p0,01) quando somados os números de radiografias cujas lesões foram
classificadas como de grau 3 e 4 pelo teste das proporções... 44 Figura 18: Distribuição do número de cães radiografados entre o período de
janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro, aqueles com suspeita radiográfica de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso e, em destaque (negrito), o número de ombros cujos
exames ultra-sonográficos foram reavaliadas no presente estudo 45 Figura 19: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso
normal de cão, eixo longitudinal, realizada por meio de probe linear de 10 MHz. O tendão normal apresenta-se como área ovalada hipoecóica (setas) e homogênea, que se insere no
tubérculo maior ... 46 Figura 20: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de
cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, em eixo longitudinal. Notar heterogeneidade do tecido (setas), que normalmente apresenta-se mais hipoecóico, na inserção tendínea no
tubérculo maior ... 46 Figura 21: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de
cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível a visibilização de pontos hiperecóicos (seta) próximos à inserção tendínea no tubérculo maior umeral. O restante do tecido apresenta ecogenicidade normal, caracterizada por área arredondada hipoecóica ... 47 Figura 22: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de
cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, eixo longitudinal. Notar área de hiperecogenicidade e contorno irregular (setas brancas), acompanhada de sombra acústica distal densa (delimitada pelas
Figura 23: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível visibilizar área hiperecóica arredondada (seta branca), de superfície irregular, acompanhada de sombra acústica distal densa (setas brancas de início redondo) e circundada por halo hipoecóico (setas brancas tracejadas) sugerindo a presença de reação ao
redor da calcificação ... 48
Capítulo 3
Figura 1: Imagem fotográfica (A) do aparelho de raios X utilizado para
produção das radiografias; (B) do dispositivo que possibilita a
digitalização da imagem; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais,
Universidade de Giessen, Alemanha, 2007 ... 85
Figura 2: Imagem fotográfica (A) do aparelho de ultra-som utilizado na
produção das imagens dos tendões examinados; (B) do cão
anestesiado, tricotomizado e posicionado para procedimento ultra-sonográfico do ombro; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais,
Universidade de Giessen, Alemanha, 2007... 86 Figura 3: Imagem fotográfica de cão anestesiado e submetido à tomografia
computadorizada dos ombros. Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007... 87 Figura 4: Imagem obtida por meio de tomografia computadorizada em
janela de tecidos ósseos, plano dorsal, do ombro esquerdo do cão número 3 e direito do cão número 4, respectivamente. A, É
possível observar como foram realizadas as medidas (mensurações perpendiculares) de dimensão da calcificação, denominadas medida máxima (7,6mm) e mínima (5,3mm). B, é
possível verificar como foram realizadas as medidas (delimitação da calcificação) de área (19,2 mm2) e HU média (577,8 HU) na calcificação. Clínica Cirúrgica de pequenos animais, Universidade
de Giessen, Alemanha, 2007 ... 89 Figura 5: Imagem fotográfica do aparelho de ressonância magnética
utilizado no exame dos cães incluídos neste estudo. Clínica cirúrgica de pequenos animais, Universidade de Giessen,
Figura 6: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral dos ombros direitos dos cães número 7 e 3, respectivamente. A, notar leve
reação periosteal difusa ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas), lesão classificada como grau 1; alterações artróticas sobre a porção caudal da cabeça do úmero e cavidade glenóide (setas brancas tracejadas) e leve esclerose no sulco intertubercular podem ser notadas (seta branca de início redondo). B, notar leve aumento de radiopacidade, em forma de
estria, sobre o tubérculo maior (seta branca); lesão graduada
como 2... 96
Figura 7: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro direito do cão de número 2. Notar pequena estrutura de radiopacidade aumentada sobre o tubérculo maior do úmero (seta branca),
caracterizando alteração de grau 3 ... 97 Figura 8: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro
esquerdo do cão de número 4 (A) e do ombro direito do cão de número 5 (B). (A) Notar lesões de grau 4, caracterizadas por
aumento bem delimitado de radiopacidade, de formato ovalado, sobre o tubérculo maior (seta branca), além de múltiplas calcificações em sua adjacência (setas brancas tracejadas). (B)
Observar presença de múltiplas estruturas calcificadas, sobreposto ao tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas brancas), caracterizando lesões de grau 5. Notam-se, também, exostoses no sulco intertubercular (seta branca de início
redondo) e tubérculo supraglenóide (seta branca tracejada) ... 97 Figura 9: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m.
supra-espinhoso do ombro esquerdo do cão número 4, obtida com transdutor linear de 12MHz e magnificada. Notar que o tendão do m. supra-espinhoso (delimitado por setas brancas)
apresenta-se heterogêneo em toda sua extensão ... 101 Figura 10: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m.
supra-espinhoso do ombro direito do cão número 6, obtida com transdutor de linear 12MHz. Notar pequenos pontos hiperecóicos (setas brancas), sem sombra acústica distal, na transição músculo-tendínea; à direita da imagem (setas tracejadas), o
Figura 11: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso direito do cão número 5 em plano longitudinal, obtida com trasdutor linear de 12 MHz. Notar estrutura de superfície irregular hiperecóica (setas brancas), com sombra acústica distal (setas brancas de início redondo), na transição músculo-tendínea e irregularidades à superfície do tubérculo maior do
úmero (setas brancas tracejadas) ... 102 Figura 12: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso
esquerdo em plano longitudinal do cão número 4, obtida com trasdutor linear de 12 MHz e aplicação de Doppler colorido, o
qual não detectou evidências de vascularização local ... 102 Figura 13: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão do m.
bíceps braquial do ombro direito do cão número 5, obtida com trasdutor linear de 14 MHz. A distenção moderada da bainha tendínea (setas brancas) por acúmulo de líquido, notado pela pesença de área anecóica (seta branca tracejada), associado à heterogeneidade intra-tendínea (seta branca de início redondo) denotam a existência de tenossinovite bicipital de grau 3
(Kramer et al., 2001) ... 103 Figura 14: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão do m.
bíceps braquial (setas brancas tracejadas) do ombro direito do cão número 3, obtida com trasdutor de 12 MHz. Notar que a calcificação presente no tendão do m. supra-espinhoso (setas brancas) apresenta contato com a bainha tendínea bicipital (seta
branca de início redondo) ... 103
Figura 15: Imagem tomográfica do ombro direito do cão número 1, em plano transversal, em janela para tecidos moles (A) e para osso
(B). É possível observar a calcificação sobreposta ao tubérculo
maior, no tendão do m. supra-espinhoso, e as avaliações númericas (área em mm2 e atenuação média em HU)
fornecidas pelo Software da TC ... 105
Figura 16: Imagem tomográfica do ombro esquerdo do cão número 4 após recontrução tridimensional das estruturas ósseas. É possível observar a calcificação (setas brancas) na região de inserção do tendão supra-espinhoso no tubérculo maior (A, vista lateral; B,
frontal; C, medial) ... 108
Figura 17: Imagem obtida por ressonância magnética em corte sagital, seqüencia T1, do ombro direito do cão número 8. Notar calcificação (setas brancas) no tendão do m. supra-espinhoso
Figura 18: Imagens obtidas por ressonância magnética em corte sagital do ombro direito do cão número 8. (A) Seqüencia T2, notar
presença de líquido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hiperintensidade de sinal. (B) Sequência com
supressão de gordura (STIR), notar presença de líqüido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por
hiperintensidade de sinal ... 111 Figura 19: Imagem obtida por ressonância magnética em plano transversal,
sequência T1, do ombro direito do cão número 5. Notar calcificação (½) identificada como estrutura mais hipointensa que o tendão d m. supra-espinhoso (seta branca tracejada) e sua proximidade à bainha do tendão bíceps braquial, que se encontra distendida (setas brancas de início redondo). O tendão bíceps braquial propriamente dito, é notado como estrutura central à
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS
1.1 ANATOMIA DO OMBRO CANINO
A articulação do ombro é considerada uma articulação livre. Permite ao membro torácico a realização de curvas no espaço, possibilitando movimentos em três diferentes planos: extensão - flexão, adução - abdução e rotação limitada, garantindo, assim, a locomoção (ROOS et al., 1993).
Sua estabilidade é dependente da cápsula articular, dos ligamentos glenoumerais lateral e medial e dos músculos (mm.) adjacentes, cujo conjunto é denominado “rotator cuff” ou manguito rotador. Na espécie canina, o manguito rotador é
Figura 1: Representação anatômica esquemática da disposição dos músculos do manguito rotador do cão e seus tendões. A, vista lateral; B, vista medial. Fonte: EVANS, 1993.
Os mm. do manguito rotador, estudados por Vasseur et al. (1982) por meio de análise in vitro realizada em ombro de cadáveres de cães, pouco interferiram na
estabilidade estática desta articulação, após sua remoção. Embora sejam estruturas reconhecidamente importantes para a função da articulação in vivo, seria necessário,
segundo os mesmos autores, dano à cápsula articular propriamente dita para que se detectasse frouxidão articular. Contraditoriamente, Evans (1993) afirma que o m. supra-espinhoso apresenta importância na estabilização e prevenção do colapso da referida articulação, além de atuar na extensão e movimentos de avanço do membro e demonstrar-se ativo, por meio de eletroneuromiografia, em até 65-80% dependendo da posição.
O músculo supra-espinhoso se insere no tubérculo maior por meio de seu tendão (EVANS, 1993). Tendões são formados por feixes de fibras colágenas unidas por tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e nervos. Enquanto a força tensora muscular corresponde a 80 libras por polegada quadrada, a dos tendões atinge até 225 vezes mais, de forma que grandes massas musculares atuem eficientemente por meio de seus pequenos tendões (BANKS, 1992). O colágeno é o principal componente da matriz tendínea e
B A
Músculo supra-espinhoso
constitui, aproximadamente, 75% do peso seco do tendão. Em um tendão normal, o colágeno encontrado é do tipo I e sua estrutura diferencia-se em fibrocartilagem antes da inserção tendínea no osso (FAN et al., 1997). A manutenção da matriz extracelular dos tendões é realizada pelos tenócitos, responsáveis por sua síntese e degradação mediante processo constante e bem regulado, essencial para a preservação das propriedades estruturais do tecido (RILEY, 2005). Próximo à sua inserção no tubérculo maior, o tendão do m. supra-espinhoso, em especial, possui região hipovascular, como observado em estudo microangiográfico realizado por Kujat (1990).
1.2 ANATOMIA COMPARADA
Ao ser comparada a anatomia do ombro do cão à humana, nota-se que nesta última, o ombro é dotado de vasta amplitude de movimentos tri-dimensionais e de rotação, possibilitados pela existência de estabilizadores estáticos (cápsula articular e seus ligamentos) e dinâmicos da articulação (TERRY & CHOPP, 2000; RONAI, 2002; BEALL et al., 2003). Os músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e, especificamente na espécie humana, o redondo menor, com seus respectivos tendões, são denominados de estruturas do manguito rotador e apresentam função primária de manter a cabeça umeral dentro da cavidade glenóide da escápula, permitindo a movimentação e garantindo a estabilidade articular (FONGEMIE et al., 1998; CRUSHER, 2000; HALDER et al., 2002).
Estas estruturas atuam como estabilizadores dinâmicos, pressionando a cabeça do úmero no sentido da cavidade glenóide, contrapondo-se assim, à força de abdução do músculo deltóide, capaz de subluxar a cabeça umeral em caso de lesão de algum destes músculos ou tendões (TERRY & CHOPP, 2000; VOLK & VANGNESS, 2001; RONAI, 2002). O músculo supra-espinhoso atua em conjunto com o deltóide na elevação do membro, entretanto, contribui em apenas 14% do total de força rotacional do ombro (TERRY & CHOPP, 2000).
supra-espinhoso nestas espécies. Em decorrência destas semelhanças, cães têm sido utilizados como modelos experimentais de alterações das estruturas do manguito rotador na medicina (SAFRAN et al., 2005). A matriz é composta predominantemente por colágeno tipo I, representando cerca de 60% do peso seco do tendão supra-espinhoso humano. O colágeno tipo III constitui apenas 1-2% do peso seco, apresentando-se em proporções aumentadas após danos teciduais, particularmente durante a fase de reparação tendínea. Fan et al. (1997) observaram que a região de inserção do tendão supra-espinhoso possui maior quantidade de colágeno tipo III, possivelmente por estar sujeita a maior estresse. Em seres humanos, tal qual em cães, é possível observar a presença de região hipovascular próxima à inserção tendínea (REES et al., 2006).
1.3 ETIOPATOGENIA DA TENDINOSE CALCIFICANTE DO M. SUPRA-ESPINHOSO
Tendinose calcificante, tendinite calcárea ou tenocalcificação do m. supra-espinhoso foi primeiramente relatada em cães em meados da década de 1990, como doença de origem idiopática (MUIR et al., 1996). Anos mais tarde, diversas teorias sobre sua origem foram descritas na medicina e consideradas, apesar das diferenças anatômicas, como possíveis etiologias na espécie canina (ANDERSON et al., 1993). A primeira delas, a “teoria vascular”, baseou-se no fato de tendões serem tecidos metabolicamente ativos e dependentes de suprimento sangüíneo, cujo comprometimento poderia levar à degeneração (REES et al., 2006). O tendão do m. supra-espinhoso, devido às suas características anatômicas, é considerado um dos tendões mais predispostos ao comprometimento vascular. Tanto em seres humanos quanto em cães, este tendão possui região hipovascular próxima ao tubérculo maior, conhecida como “zona crítica”, onde há maior susceptibilidade à ocorrência de alterações degenerativas e neovascularização (KUJAT, 1990; RE & KARZEL, 1993; DANOVA & MUIR, 2003; REES et al., 2006).
fibrocartilaginosa (HAZELMAN, 1990; KJELLIN et al., 1991; ANDERSON et al., 1993; RE & KARZEL, 1993; FARIN, 1996).
Outra teoria, conhecida como “teoria mecânica”, também foi relatada. Esta pressupõe que lesão por esforço repetitivo, excesso de uso e trauma repetido acarretem fadiga do tendão e, eventualmente, levem à degeneração e conseqüente mineralização distrófica (COFIELD, 1985; FLO & MIDDLETON, 1990 ; KJELLIN et al., 1991; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Muir & Johnson (1994) mencionaram que fatores mecânicos, tais como trauma tendíneo ou ruptura, poderiam alterar a vascularização e levar à hipóxia do tendão supra-espinhoso canino. Hipóxia pode acarretar o remodelamento do colágeno tendíneo em fibrocartilagem, com subseqüente osteogênese condrócito-mediada. Neste caso, os fatores vascular e mecânico atuariam em conjunto.
Mais recentemente, foi proposta a “teoria neural”. Sua fundamentação foi baseada na observação isolada de inúmeros eventos: o fato óbvio de tendões possuírem inervação; o uso em excesso poderia resultar em estimulação nervosa excessiva, com degranulação de mastócitos; e os elevados níveis de substância P (neurotransmissor), encontrada em tendinopatias do ombro em humanos, apontada como mediador pró-inflamação. O significado destas observações ainda não foi determinado e esta teoria ainda requer mais estudos (REES et al., 2006).
Paralelamente às teorias anteriores, acredita-se que alteração na atividade dos tenócitos possa ter relação com a fisiopatologia da tendinopatia. Sabe-se que tenócitos sintetizam e degradam a matriz extracelular do tendão, por meio de processo de metabolização contínuo, bem regulado e fundamental para a manutenção das propriedades estruturais do tecido. Desbalanço deste mecanismo pode estar envolvido em condições degenerativas, como demonstrado por Riley (2005). Adicionalmente, Fu et al. (2002) comprovaram que tendões patelares degenerados apresentam expressão aumentada da metaloproteinase 1 (MMP1) e diminuída de inibidores de metaloproteinases (TIMPs), condição favorável à degradação de colágeno.
esta linha de pensamento, muito aceita atualmente (BITTMAN, 2004; PORCELLINI et al., 2004; FREDBERG & STENGAARD-PEDERSEN, 2008), a alteração segue ciclo de evolução com três fases distintas e bem determinadas, conhecidas como pré-calcificação (fase de formação), pré-calcificação (fase de repouso) e pós-pré-calcificação (fase de reabsorção). Segundo os autores, hipóxia local seria o fator inicial, levando à conversão dos tenócitos em condrócitos (metaplasia condróide), os quais produziriam maior quantidade de proteoglicanos caracterizando a fase de pré-calcificação. A fase de calcificação é determinada pela deposição, proveniente dos condrócitos, de cristais de hidroxiapatita na matriz extracelular, evoluindo para a fase de repouso, de tempo indeterminado. Sobrevêm, então, a fase de reabsorção, na qual vasos sanguíneos são formados na periferia da calcificação, permitindo aos macrófagos e células gigantes a reabsorção do material calcificado. O processo consistiria, portanto, na calcificação multifocal mediada por células do tendão vivo ou seja, não degenerado, geralmente culminando em reabsorção fagocítica espontânea (HURT & BAKER, 2003).
Além de todas estas teorias, somam-se a predisposição genética e a relação com o grupo sangüíneo, com maior incidência de casos de degeneração tendínea em pacientes pertencentes ao grupo O, já descrita em seres humanos (JOZSA et al., 1989; SPEED & HAZELMAN, 1999).
1.4 IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA TENDINOSE DO M. SUPRA-ESPINHOSO
Embora algumas afecções de origem nervosa e tendínea, envolvidas na etiopatogenia da claudicação dos membros torácicos, sejam bem estabelecidas e conhecidas, o diagnóstico clínico é considerado um desafio. Aliado às dificuldades diagnósticas, afecções ainda pouco conhecidas, como a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, complicam ainda mais a determinação da origem da claudicação (SCHULZ, 2001). Os diagnósticos diferenciais da dor na articulação do ombro são variados e difíceis de se determinar, especialmente quando envolvem tecidos moles adjacentes à articulação (ALASAARELA et al., 1997; BEALE, 2002; COGAR et al., 2008).
Em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, a afecção foi descrita em cães como lesão relativamente rara e de relevância clínica obscura (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; MUIR et al., 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999). Em seres humanos, as tenopatias calcificantes são, entretanto, já bem conhecidas. Foram primeiramente relatadas em 1907 e afetam, sabidamente, diferentes tendões. Estas lesões são particularmente prevalentes no tendão do m. supra-espinhoso, atingindo até 10% da população, além de serem consideradas a causa de dor em até 54% dos pacientes com lesões no ombro (RE & KARZEL, 1993; SPEED & HAZELMAN, 1999; HURT & BAKER, 2003).
1.5 REFERÊNCIAS
ALASAARELA, E. et al. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. British Journal of Rheumatology, Oxford, v. 36, p. 996-1000, 1997.
ANDERSON, A. et al. Unusual muscle and tendon disorders of the forelimb in the dog. The Journal of Small Animal Practice, Oxford, v. 34, p. 313-318, 1993.
BANKS, W. J. Histologia veterinária aplicada. 2.ed. São Paulo: Manole, 1992. 629pp.
BEALE, B. Supraspinatus tendon injuries. In: 1st WORLD ORTHOPAEDIC VETERINARY CONGRESS, 2002, Munich. Proceedings…, p. 51-52.
BEALL, J. et al. Association of biceps tendon tear with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of anterior and superior portions of the rotator cuff. American Journal of Roentgenology, Leesburg, v. 180, p. 633-639, 2003.
BITTMAN, S. Calcific tendonitis of the supraspinatus tendon in children. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, Paris, v. 14, p. 180-181, 2004.
BUTTERWORTH, S.; COOK, J. L. The shoulder. In: HOULTON, J.E.F. et al. BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal disorders. BSAVA: Gloucester. p. 212-248, 2006.
CLAIR, L. E. Músculos, In: GETTY, R. Anatomia dos animais domésticos. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986. v. 2, p. 1416-1440.
COGAR, S. M. et al. Prospective evaluation of techniques for differentiating shoulder pathology as a source of forelimb lameness in a medium and large breed dogs. Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 37, p. 132-141, 2008.
CRUSHER, R. H. Rotator cuff injuries. Accident and Emergency Nursing, Oxford, v. 8, p. 129-133, 2000.
DANOVA, N. A.; MUIR, P. Extracorporeal shock wave therapy for supraspinatus calcifying tendinopathy in two dogs. The Veterinary Record, London, v. 152, p. 208-209, 2003.
EVANS, H. E. Muscles of the thoracic limb. In:______ Miller’s Anatomy of the dog. 3. ed. Philadelphia: Sauders, 1993, p. 321-328.
FAN, L. et al. Estimation of total collagen and types I and III collagen in canine rotator cuff tendons. Calcified Tissue International, New York, v. 61, p. 223-229, 1997.
FARIN, P. U. Consistency of rotator–cuff calcifications: observations on plain radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment. Investigative Radiology, Hagerstown, v. 31, n. 5, p. 300-304, 1996.
FLO, G. L.; MIDDLETON, D. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs.
Journal of American Veterinary Medical Association, Schaumburg, v. 197, n. 1, p. 95-97, 1990.
FREDBERG, U.; STENGAARD-PEDERSEN, K. Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Copenhagen, v. 18, p. 3-15, 2008.
FU, S. C. et al. Increased expression of matrix metalloproteinase 1 (MMP1) in 11 patients with patellar tendinosis. Acta Orthopaedica Scandinavica, Copenhagen, v. 73, n. 6, p. 658-662, 2002.
GERWING, M.; KRAMER, M. Die Sonographie der Schlutergelenkes und seiner umgebenden Weichteile beim Hund. Die Kleintierpraxis, Hannover, v. 39, n. 3, p. 141-156, 1994.
HALDER, A. M. et al. Biomechanical comparison of effects of supraspinatus tendon detachments, tendon defects, and muscle retractions. The Journal of Bone and Joint Surgery, Boston, v. 84, p. 780-785, 2002.
HAZELMAN, B. Why the supraspinatus tendon such a common site for calcification? British Journal of Rheumatology, Oxford, v. 29, p. 373, 1990.
HURT, G.; BAKER, C. L. Calcific tendonitis of the shoulder. Orthopaedic Clinics of North America, Philadelphia, v. 34, p. 567-575, 2003.
JOZSA, L. et al. Distribution of blood groups in patients with tendon rupture, an analysis of 832 cases. The Journal of Bone and Joint Surgery, Boston, v. 71b, n. 2, p. 272-274, 1989.
KRIEGLEDER, H. Mineralization of the supraspinatus tendon: clinical observations in seven dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, Stuttgart, v. 8, p. 91-97, 1995.
KUJAT, R. The microangiographic pattern of the rotator cuff of the dog. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, Berlin, v. 109, n. 2, p. 68-71, 1990.
LAITINEN, O. M.; FLO, G. L. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-term folow-up. Journal of American Animal Hospital Association, Schaumburg, v. 36, p. 262-267, 2000.
LOCHMÜLLER, E. M. et al. Akromiohumerale Distanz und Akromionform in der 3D-rekonstruierten Computertomographie. Seitenvergleich beim Supraspinatus-outlet-Syndrom. Der Unfallchirurg, Berlin, v. 100, p. 874-879, 1997.
MUIR, P.; JOHNSON, K. A. Supraspinatus and biceps brachii tendinopathy in dogs. Journal of Small Animal Practice, Oxford, v. 35, p. 239-243, 1994.
MUIR, P. et al. Force-plate analysis of gait before and after surgical excision of calcified lesions of the supraspinatus tendon in two dogs. The Veterinary Record, London, v. 139, p. 137-139, 1996.
PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. A articulação escápulo-umeral. In:______ Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 1999, p. 215-244.
RE, L. P.; KARZEL, R. P. Management of rotator cuff calcifications. The Orthopedic Clinics of North America, Philadelphia, v. 24, p. 125-132, 1993.
REES, J. D. et al. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology, Basel, v. 45, p. 508-521, 2006.
RILEY, G. P. Gene expression and matrix turnover in overused and demaged tendons. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Copenhagen, v. 15, p. 241-251, 2005.
RONAI, P. The structure and function of the rotator cuff. American College of Sports Medicine Certified News, Indianapolis, v. 12, n. 3, p. 1-4, 2002.
ROOS, H. et al. Die biologische Wertigkeit der Bewegungen im Shultergelenk von Katze und Hund. Tierärztliche Praxis, Stuttgart, v. 21, p. 323-327, 1993.
RUPP, S. et al. Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette. Orthopäde, Berlin, v.29, n. 10, p. 852-867, 2000.
SAFRAN, O. et al. Changes in rotator cuff muscle volume, fat content, and passive mechanisms after chronic detachment in a canine model. Journal of Bone and Joint surgery, Boston, v. 87a, n. 12, p. 2662-2670, 2005.
SCHULZ, K. S. Forelimb lameness in the adult patient. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 85-99, 2001.
SPEED, C. A.; HAZELMAN, B. Calcific tendonitis of the shoulder. The New England Journal of Medicine, Royston, v. 340, p. 1582-1584, 1999.
TERRY, G. C.; CHOPP, T. M. Functional anatomy of the shoulder. Journal of Athletic Training, Dallas, v. 35, n. 3, p. 248-255, 2000.
UHTHOFF, H. K.; LOEHR, J. W. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, v. 5, p. 183-191, 1997.
VASSEUR, P. B. et al. Stability of the canine shoulder joint: an in vitro analysis.
American Journal of Veterinary Research, Schaumburg, v. 43, n. 2, p. 352-355, 1982.
CAPÍTULO 2 – ESTUDO RETROSPECTIVO DE TENDINOSE CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES.
RESUMO – A tendinose calcificante do músculo supra-espinhoso é pouco conhecida em cães. Sua apresentação e relevância clínicas, bem como os padrões epidemiológicos, permanecem obscuros nesta espécie. Neste estudo, objetivou-se a descrição clínico-epidemiólogica da afecção e dos padrões radiográficos e ultra-sonográficos das lesões. Para tal, foi realizado levantamento retrospectivo em 2164 cães submetidos à avaliação radiográfica dos ombros, atendidos na Clínica Cirúrgica de pequenos animais da Universidade de Giessen, Alemanha, no período compreendido entre janeiro de 1996 a julho de 2006. Alterações radiográficas compatíves com tendinose calcificante do supra-espinhoso foram observadas em 144 cães. Observou-se, dentro da população estudada, que 93% dos cães era de raças de grande porte, especialmente Rottweilers, concentrados na faixa de 4 a 7,9 anos e machos. As lesões foram diagnosticadas unilateralmente em mais de 80% dos cães, sendo que 70% apresentavam sinais clínicos. A maioria destes cães (75%) era portadora de outra afecção ortopédica, destacando-se a fragmentação do processo coronóide medial da ulna, dificultando a confirmação da tendinose como causa da manifestação clínica. Adicionalmente, foram revisadas imagens radiográficas de 138 ombros acometidos pela afecção e ultra-sonográficas de 21 ombros, a fim de se detalhar os padrões de imagem existentes. As lesões observadas por meio de radiografia foram classificadas em cinco graus. Na maioria dos cães sintomáticos, não portadores de outra afecção ortopédica, as lesões foram classificadas como de graus 3 e 4 à radiografia e mostraram-se como áreas hiperecóicas com sombreamento acústico à sonografia. A avaliação ultra-sonográfica permitiu acessar o parênquima tendíneo com detalhes e a presença de hipoecogenicidade circundante à área calcificada foi sugestiva de processo inflamatório.
CHAPTER 2 –SUPRASPINATUS CALCIFYING TENDINOSIS IN DOGS. RETROSPECTIVE STUDY.
ABSTRACT – Supraspinatus calcifying tendinosis is a relatively unknown disorder in dogs. Its clinical presentation, relevance and epidemiological pattern remain unclear. In the present study, we aimed its clinical-epidemiological, radiological and sonographic description performing a retrospective study in dogs presented to the Small Animal Surgery Clinics of the Giessen University, Germany, between January 1996 and July 2006. In 2164 dogs which shoulders were submitted to radiographies, 144 presented lesions compatible to supraspinatus calcifying tendinosis. It was observed that 93% were large breed dogs, specially Rottweilers, male, aging between 4 and 7,9 years old. The calcifying lesions were unilateral in 80% of the cases; 70% of the dogs showed clinical symptoms however, a great amount (75%) of them presented also some other orthopedic abnormality, speccially ulnae fragmented coronoid process, which was considered the clinical signs cause. Additionally, 138 shoulder radiographies and 21 shoulder sonographies were reviewed and their findings described. A radiological classification system in five degrees was proposed, according to the lesion appearance. In the major part of the symptomatic dogs, not affected by other orthopedic abnormality, the lesions were radiologically classified in degree 3 and 4 and showed a dense distal shadowing by sonographic evaluation. Sonography also allowed tendon parenchyma evaluation, providing tissue details. The presence of hypoechoic area surrounding the calcific lesion was sugestive of infflamatory process.
2.1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
Tendinose calcificante consiste de lesão crônica de etiologia desconhecida, comumente encontrada nos tendões dos músculos supra-espinhoso, calcâneo comum (Achilles) e patelar em seres humanos. Histologicamente, tendões afetados contém fibras colágenas desorganizadas e descontínuas, degeneração mixomatosa, metaplasia fibrocartilaginosa de tenócitos e deposição extracelular de cristais de cálcio (LAITINEN & FLO, 2000; FRANSSON et al., 2005). Mineralizações no tendão do músculo (m.) supra-espinhoso já foram descritas em diferentes espécies além da humana, como a eqüina e canina (MUIR & JOHNSON, 1994). Em cães, no entanto, os relatos e estudos sobre a alteração ainda são escassos e, assim, seu significado clínico permanece quase tão obscuro quanto sua fisiopatologia (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000).
No homem, a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso é desordem bem documentada. Sua prevalência apresenta grande flutuação (2,7 a 20%), sabidamente resulta em dor em até 54% dos casos e pode ser bilateral em 10% dos pacientes (RE & KARZEL, 1993; SPEED & HAZELMAN, 1999; HAAKE et al., 2002; HURT & BAKER, 2003). Todavia, outros estudos indicam que 2,5 a 20% dos pacientes com mineralizações neste tendão não apresentam sinais de dor ou perda de função articular (HAAKE et al., 2002).
Em cães, a ocorrência ou não de sinais clínicos causados pela tendinose ainda é assunto controverso (FLO & MIDDLETON, 1990; MUIR et al., 1996; LAITINEN & FLO,
2000; SCHULZ, 2001). As manifestações clínicas, quando presentes, se caracterizam por início insidioso e evolução para claudicação intermitente crônica do membro torácico, de graus discreto a moderado. Os sinais de dor e claudicação surgem, em geral, após atividade física ou ao longo do dia, contrariamente às manifestações observadas em condições osteoartríticas (MUIR & JOHNSON, 1994; MUIR et al., 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; LAITINEN & FLO, 2000; FRANSSON et al., 2005).
supra-espinhoso. Segundo Anderson (2006), a palpação direta sobre o tubérculo maior do úmero, local de inserção do tendão, pode causar reação dolorosa em alguns animais e, além disso, atrofia muscular generalizada no ombro afetado pode ser notada eventualmente. Testes clínicos específicos para a avaliação do tendão do m. supra-espinhoso não são utilizados na rotina veterinária, ao contrário do que acontece na avaliação clínica de humanos (CRUSHER, 2000).
Na espécie humana, a manifestação de sinais clínicos já foi relacionada à fase da doença (MUIR & JOHNSON, 1994; CRUSHER, 2000). Gartner & Simons (1990), Crusher (2000) e Seil et al. (2006) descreveram que a fase inicial, de formação da calcificação, é raramente sintomática. Em geral, os sinais clínicos são associados à fase mais tardia, conhecida por fase de reabsorção, na qual ocorre invasão vascular e migração de células fagocitárias, causando edema e conseqüente aumento de pressão intratendínea. Laitinen & Flo (2000) também mencionaram a presença de reação inflamatória no tendão, ao redor da calcificação, como possível causa de claudicação e dor em cães. Outros autores contestam esta hipótese e relatam que a dor crônica é resultado da fase de repouso da calcificação e a dor aguda, decorrente da fase de reabsorção (MAIER et al., 2003).
A tendinose do m. supra-espinhoso é classicamente observada em cães adultos de raças grandes, especialmente Rottweilers e Labrador retrievers (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000). Embora a claudicação, quando presente, seja freqüentemente unilateral, a afecção é, em muitos casos, diagnosticada por meio de radiografias em ambos os ombros (LAITINEN & FLO, 2000; LAFUENTE et al., 2007).
em ombro de cães (BRUCE et al., 2000). Tenossinovite bicipital pode, inclusive, ocorrer por conseqüência de irritação mecânica da mineralização, localizada profundamente no tendão do m. supra-espinhoso, à bainha do tendão do m. bíceps braquial, conforme descrito por Kriegleder (1995).
As projeções mais comumente requeridas para exame do ombro de cães são a lateral e a caudocranial (BREE & GIELEN, 2006). Projeções radiográficas médio-laterais são capazes de revelar mineralização do tendão do m. supra-espinhoso como irregularidades ovais a arredondadas, próximas ao sulco intertubercular ou perifericamente ao tubérculo maior (ANDERSON et al., 1993; SKVORAK, 1993; KRIEGLEDER, 1995; PIERMATTEI & FLO, 1999; FARROW, 2003). A projeção cranio-proximal-cranio-distal flexionada ou tangencial, também conhecida por “sky line”, pode otimizar a aparência da lesão e auxiliar na distinção de calcificação da bainha do tendão do m. bíceps braquial (FLO & MIDDLETON, 1990; ANDERSON et al., 1993; PIERMATTEI & FLO, 1999; ANDERSON, 2006). A incidência de alterações radiográficas compatíveis com tenocalcificação do m. supra-espinhoso em radiografias de ombro de cães com histórico de claudicação do membro torácico é de 2,78% (MAYRHOFER, 1987).
aparências radiográficas intermediárias entre os tipos 1 e 3, apresentando alterações de limites imprecisos porém bastante radiopacas, ou de limites precisos mas menos radiopacas. Esta classificação é amplamente empregada e bastante útil na escolha da terapia a ser empregada, que varia de acordo com a morfologia da lesão (MAIER et al., 2003). Nenhum sistema classificatório da calcificação do tendão do m. supra-espinhoso em cães foi encontrado nesta revisão.
Long & Nyland (1999) reportaram que o diagnóstico de alterações do ombro, muitas vezes, é baseado no histórico de claudicação e nos achados de exames físico e radiográfico. Entretanto, observações resultantes do exame clínico são, conforme anteriormente mencionado, inespecíficas (MUIR & JOHNSON, 1994). Além disso, alterações dos tecidos moles não são facilmente diagnosticadas por meio de radiografias, ou mesmo artrografias, que fornecem apenas informações limitadas (SCHAEFER & FORREST, 2006).
A ultra-sonografia apresenta custo relativamente baixo, é não-invasiva e freqüentemente aplicada como meio diagnóstico em diferentes espécies. Em cães e cavalos, auxilia na avaliação de injúrias musculares e tendíneas e, em geral, caracteriza-se como o método mais sensível e específico que a radiografia para tal fim (KRAMER et al., 1999; BRUCE et al., 2000; KRAMER et al., 2001; BITTMANN & ENGERT, 2006).
Como descrito por vários autores, deve-se preferir a utilização de transdutores lineares, com no mínimo 7,5 a 10 MHz, associada à sedação ou anestesia geral do cão para a realização de exame sonográfico dinâmico do ombro (KRAMER et al., 1997; LONG & NYLAND, 1999; KRAMER et al., 2001).
Confirmado o diagnóstico de tendinose como causa da claudicação, dentre as opções terapêuticas, têm-se a utilização de drogas antiinflamatórias esteroidais ou não esteroidais associadas ao repouso (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; PIERMATTEI & FLO, 1999). Esta terapia deve ser tentada, de acordo com Laitinen & Flo (2000), por três meses consecutivos no mínimo. Em humanos, o tratamento conservativo atinge sucesso em mais de 90% dos casos (HOSFTEE et al., 2007). Administração local de acetato de metilprednisolona (20mg), por meio de injeções, associada ao repouso não atingiu êxito nos casos descritos por Kriegleder (1995), cuja mineralização localizava-se profundamente no tendão do m. supra-espinhoso e levou à tenossinovite bicipital secundária.
Técnica alternativa foi utilizada por Danova & Muir (2003), que aplicaram ondas de choque extra-corpóreo sobre a área tendínea alterada, com conseqüente melhora clínica da claudicação. Esta técnica é utilizada com sucesso clínico em humanos com tenocalcificação do m. supra-espinhoso desde 1992 (HAAKE et al., 2002; LAM et al., 2006) e foi reportada como útil no tratamento de tenossinovite bicipital quando utilizada em um cão Montanhês de Berna (VENZIN et al., 2004). O princípio é o mesmo utilizado na litotripsia de cálculos renais, com ondas acústicas focais induzindo a fragmentação dos depósitos e conseqüente reabsorção (DAECKE et al., 2002; PERLICK et al., 2003). Entretanto, neste interim, nenhum estudo controlado em cães foi encontrado na literatura.
Recentemente, Paoloni et al. (2005) observaram que a aplicação tópica de gliceril trinitrato, associada à programa de reabilitação, resultou em melhora nos sinais de dor, amplitude de movimento e força do ombro de pacientes humanos portadores de tendinose do m. supra-espinhoso, em comparação à aplicação do programa de reabilitação isolado. Nada a respeito deste agente tópico foi encontrado na literatura para tratamentos de tendinopatias em cães.
centralizada sobre o tubérculo maior do úmero; as fibras musculares do braquiocefálico são separadas, expondo o tendão do m. supra-espinhoso. Pequenas incisões longitudinais devem ser efetuadas no tendão para que o material calcificado se revele, o qual após identificado, é facilmente retirado. Segue-se diérese de rotina (KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000).
A exérese cirúrgica da calcificação traz, com freqüência, melhora clínica, mas em alguns casos é ineficaz (ANDERSON et al., 1993; KRIEGLEDER, 1995). Não obstante, Laitinen & Flo (2000) observaram recidivas do acúmulo de cristais de cálcio após a intervenção cirúrgica embora, não necessariamente, tenham evoluído com retorno de sinais clínicos. Por estes motivos, nenhum método de tratamento é considerado ideal até o momento (MUIR et al., 1996).
De acordo com Seil et al. (2006), apesar de o tendão do m. supra-espinhoso ser extracapsular, a destruição da calcificação por meio de artroscopia, é uma opção recentemente descrita e de sucesso terapêutico superior a 90% em humanos. Entretanto, a localização da lesão pode ser problemática, especialmente nos casos de depósitos minerais pequenos, nos quais intervenção cirúrgica convencional pode ser necessária (AMBACHER et al., 2007). Nenhuma técnica semelhante foi encontrada na literatura veterinária.
Maier et al. (2003) referem que a escolha do tratamento mais adequado em seres humanos depende da fase da calcificação, determinada normalmente, por meio de sistemas de classificação à avaliação radiográfica.
2.2 MATERIAL E MÉTODOS
2.2.1 Animais e local
Foram revisadas 2164 fichas clínicas, radiografias e laudos radiográficos dos cães com suspeita clínica de afecção músculo-esquelética do ombro, apresentados à rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais (Kleintierklinik), setor de cirurgia de pequenos animais, da Universidade Justus-Liebig (JLU) em Giessen, estado de Hessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 a julho de 2006. Destes casos, apenas 144 cães apresentaram alterações radiográficas sugestivas de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso e foram incluídos no estudo. Adicionalmente, foram revisadas as imagens ultra-sonográficas e os laudos de ultra-sonografia do tendão do m. supra-espinhoso (21 ombros).
2.2.2 Variáveis estudadas
2.2.2.1 Avaliação clínico-epidemiológica
2.2.2.2 Avaliação radiográfica
Todos os pacientes incluídos neste estudo foram submetidos à avaliação radiográfica dos ombros, em projeção lateral, e cotovelos, nas projeções médio-lateral e craniocaudal. Na clínica cirúrgica de pequenos animais da JLU, Giessen, os cães submetidos ao exame radiográfico do ombro são concomitantemente submetidos ao dos cotovelos (e vice-versa). Houve, ocasionalmente, a realização adicional de projeção craniocaudal, tangencial e artrografia do ombro. Todavia, como estas outras projeções foram realizadas em parcela pequena dos casos, optou-se por se detalhar as alterações observadas à projeção médio-lateral do ombro, comum a todos os cães. Quando o exame clínico do paciente sugeriu alteração neurológica ou ortopédica de outra localização, como discopatia cervical ou alteração em carpo ou falanges, também foram realizadas as projeções radiográficas pertinentes, sob anestesia geral quando necessário.
As imagens radiográficas, digitalizadas com “scanner”1 específico, foram, então, reavaliadas juntamente com os laudos radiográficos, quanto à aparência das lesões na região do tendão do m. supra-espinhoso. Procurou-se delinear os padrões radiográficos das alterações, observadas na projeção médio-lateral, presentes na região do tendão do m. supra-espinhoso e classificá-las em cinco categorias diferentes, numeradas em graus de um a cinco, de acordo com a sua extensão e importância, como descrito no Quadro 1.
Quadro 1: Classificação radiográfica das lesões observadas no tendão do m. supra-espinhoso, por meio de radiografias em projeção médio-lateral, de cães.
Classificação das
lesões em graus Alterações radiográficas
1 Esclerose ou discreta radiopacidade difusa sobre tubérculo maior, acompanhada ou não de leve reação periosteal. 2 Ponto ou pontos de radiopacos, sobre ou cranial ao tubérculo maior, interpretados como pontos de calcificação no tendão do m. supra-espinhoso. 3 Pequena área radiopaca, acompanhada ou não de pontos calcificados em sua adjacência, localizada sobre ou ligeiramente cranial ao tubérculo maior.
4 Área de calcificação de tamanho médio a grande, bem delimitável e distinguível, apresentando radiopacidade média a intensa sobre ou ligeiramente cranial ao tubérculo maior.
5 Múltiplas calcificações, variando de tamanho médio a grande, radiopacidade média a intensa, localizadas sobre ou cranialmente ao tubérculo maior
Após classificadas as alterações radiográficas, foi calculada a freqüência percentual de ocorrência de cada um dos graus no total de cães e na parcela de sintomáticos sem alterações ortopédicas concomitantes.
2.2.2.3 Avaliação ultra-sonográfica
O estudo retrospectivo incluiu também a reavaliação de imagens e laudos ultra-sonográficos, quando existentes. O exame ultra-sonográfico do tendão supra-espinhoso foi realizado utilizando-se três diferentes aparelhos, diferentes operadores e sem padronização de técnica quanto à frequência da probe escolhida e magnificação da imagem.
2.2.3 Descrição dos achados
Os dados referentes à avaliação epidemiológica, achados radiográficos e ultra-sonográficos encontram-se apresentados sob a forma descritiva, ilustrados por gráficos, tabelas e figuras. Foram analisados pelo percentual apresentado (teste das proporções), com a finalidade de se obter maiores informações sobre a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães. O teste exato de Fischer (PETRIE & WATSON, 2006) foi aplicado, em comparações pareadas, para avaliar a possível associação entre a manifestação de sinais clínicos e raça, faixa etária, sexo, lado acometido, alterações ortopédicas concomitantes e grau de lesão do tendão do m. supra-espinhoso à radiografia. Para realização da análise estatística, utilizou-se o programa estatístico SAS 9.12 (SCHLOTZHAVER & LITTEL, 1997) em dois níveis de significância.
2.3 RESULTADOS
2.3.1 Achados clínico-epidemiológicos
Foram revisadas as fichas clínicas, as radiografias e os laudos radiográficos de 2164 cães com suspeita de afecção músculo-esquelética do ombro, os quais foram radiografados desde o início de 1996 a julho de 2006 na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da JLU, Giessen, Alemanha.
Destes cães, 144 ou 6,65% (Figura 1) apresentaram alterações radiográficas caracterizadas, em sua maior parte, por presença de áreas com radiopacidade aumentada, sugestivas de calcificação ou presença de tecido metaplásico, próximo ao tubérculo maior, visibilizadas na projeção médio-lateral da articulação. As imagens
radiográficas, nestes casos, foram consideradas compatíveis com tendinose calcificante do m. supra-espinhoso.
Figura 1: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro e sua divisão em dois grupos, segundo a observação de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso.
Com relação à raça, observou-se que 23,61% dos 144 casos destacados na Figura 1, (34 cães) eram da raça Rottweiler; 14,58% (21 cães) grandes pastores, como Pastores Alemães, Brancos, Belgas ou Holandeses; 11,11% (16 animais) cães Montanheses de Berna; 9,72% (14 cães) eram Retrievers (Golden, Labrador ou Flat coated); e a mesma quantidade, cães sem raça definida (SRD), todavia considerados de porte grande (peso superior a 30 Kg).
Os demais cães, 24,31% do total (35 animais), foram agrupados na classe de cães grandes e eram representados em quantidade de um, dois ou três exemplares, de raças diferentes como o Boxer, Dobermann, Pittbull, Hovawart, dentre muitas outras; além destes, 10 outros cães (6,94%) foram classificados como de raças de médio ou pequeno porte (American staffordshire, Teckel, Border Collie, Yorkshire). A distribuição racial encontra-se na Figura 2.
A incidência foi considerada maior (p0,05) apenas para raça Rottweiler, segundo o teste das proporções. Os cães de raças grandes (somatória dos cães Rottweiler, Pastores, Montanhês de Berna, Retrievers, SRD de grande porte, Boxer, Dobermann, Pittbull, Hovawart, dentre outras raças) apresentaram incidência maior
2164 cães submetidos à exame radiográfico dos
ombros
144
cães com alterações radiográficas no tendão
supra-espinhoso
2020 cães sem alterações radiográficas no tendão
(p0,01) de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso do que os cães de raça média ou pequena.
24,31 23,61*
14,58 11,11
9,72 9,72 6,94
0 25 50 75 100
Pe
rce
n
ta
g
em
Gde Rott Past Bern Retr SRD Med Raças
Figura 2: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose do m. supra-espinhoso atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com a raça. (Gde: cães de diferentes raças grandes, com poucos exemplares de cada; Rott: Rottweiler; Past: grandes Pastores; Bern: Montanhês de Berna; Retr: Retrievers; SRD: cães sem raça definida; Med: cães de raças médias e pequenas). *Significativo (p0,05) pelo teste das proporções.
32,03
50,78**
17,19
0 25 50 75 100
Pe
rc
en
ta
g
em
0 - 3,9 4 - 7,9 acima de 8 Faixa etária (anos)
Figura 3: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos segundo a faixa etária quando do diagnóstico radiográfico de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. **Significativo (p0,01) pelo teste das proporções.
88**
55
0 25 50 75 100
Pe
rc
en
ta
g
em
Machos Fêmeas
Sexo
Figura 4: Percentual de cães com tendinose do m. supra-espinhoso atendidos entre janeiro de 1996 e julho de 2006, na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, de acordo com o sexo. **Significativo (p0,01) pelo teste das proporções.
42,54 39,55
17,91
0 25 50 75 100
Pe
rcen
tag
em
Esq. Dir. Bil.
Membro acometido
Figura 5: Percentual de cães com alteração radiográfica na região do tendão do m. supra-espinhoso bilateral (Bil.), no ombro direito (Dir.) e no ombro esquerdo (Esq.) presentes no estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006) realizado na base de dados da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha.
A presença ou não de sinais clínicos, nos 144 cães estudados, 89 (70,08%) apresentavam sinais de dor à manipulação do ombro ou claudicação do membro radiograficamente afetado; 38 cães (29,92%) não evidenciavam sinal clínico de desconforto, dor no ombro ou claudicação do membro acometido, de forma que os achados radiográficos foram considerados acidentais (Figura 6). Um montante de 17 cães apresentou histórico incompleto, impossibilitando qualquer conclusão sobre a presença de sinal clínico, bem como sua caracterização no momento do exame radiográfico.
