1 Dir et or Pr esiden t e, Agên cia Nacion al de Saú de Su plem en t ar , Rio de Jan eir o, RJ. <f au st ops@an s.gov.br >
2 Pr of essor visit an t e, Pós-Gr adu ação da Clín ica M édica, Un iver sidade Feder al do Rio de Jan eir o; pr of essor volu n t ár io, Depar t am en t o de Medicin a Pr even t iva e Social, Facu ldade de Ciên cias Médicas, Un iver sidade Est adu al de Cam pin as. <em er son .m er h y@gm ail.com >
1 Rua Augusto Severo, 84, 9º andar Glória - Rio de Janeiro, RJ
Fa u st o Per ei r a d o s Sa n t o s Fa u st o Per ei r a d o s Sa n t o s Fa u st o Per ei r a d o s Sa n t o s Fa u st o Per ei r a d o s Sa n t o s Fa u st o Per ei r a d o s Sa n t o s11111
Em er so n El i a s M er h y Em er so n El i a s M er h y Em er so n El i a s M er h y Em er so n El i a s M er h y Em er so n El i a s M er h y22222
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asileiro
asileiro
asileiro – uma revisão
asileiro
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SANT OS, F. P.; MERHY, E. E. Pu bli c r egu lat i on of t h e h ealt h car e syst em i n Br azi l - a r evi ew. I n t er f ace -I n t er f ace -I n t er f ace -I n t er f ace -I n t er f ace
-Co m u n i c., Saú de, Edu c. Co m u n i c., Saú de, Edu c. Co m u n i c., Saú de, Edu c. Co m u n i c., Saú de, Edu c.
Co m u n i c., Saú de, Edu c., v.1 0 , n .1 9 , p .2 5 -4 1 , j an / j u n 2 0 0 6 .
Ai m i n g at an alyzi n g t h e pu bli c r egu lat i on of t h e h ealt h car e syst em i n Br azi l, t h i s essay con cer n s t h e ar ea of Healt h car e M an agem en t an d Poli ci es. T aki n g r egu lat i on t o m ean t h e capaci t y t o i n t er ven e i n t h e of f er of ser vi ces, ch an gi n g or or i en t i n g t h ei r execu t i on , t h e paper di scu sses i t s h i st or i cal evolu t i on , i t s det er m i n an t s, t h e di f f er en t r egu lat i on st r at egi es u sed, t h ei r obj ect i ves, t h e act or s i n volved, an d, i n par t i cu lar , t h e i n st r u m en t s cr eat ed by t h e gover n m en t , on e of t h e act or s. T h e st u dy i s based on a r evi ew of t h e su bj ect , debat i n g
con cept u al i ssu es an d t h e t ools u sed i n t h e r egu lat or y pr ocess i n t h e h ealt h car e f i eld, i t s r each an d li m i t at i on s.
KEY WORDS: h ealt h poli cy. SUS ( BR) . h ealt h plan n i n g. h ealt h ser vi ce.
O est u do se i n scr eve n a Gest ão e Polít i cas de Saú de, obj et i van do an ali sar a r egu lação pú bli ca da saú de n o Br asi l. En t en den do a r egu lação com o a capaci dade de i n t er vi r n os pr ocessos de pr est ação de ser vi ços, alt er an do ou or i en t an do a su a execu ção, di scu t e a su a evolu ção h i st ór i ca, seu s det er m i n an t es, as di f er en t es est r at égi as de r egu lam en t ação u t i li zadas, seu s obj et i vos, os at or es en volvi dos e, em par t i cu lar , os i n st r u m en t os cr i ados pelo at or gover n o. O est u do se apói a em r evi são sobr e o t em a, di scu t i n do aspect os con cei t u ai s e f er r am en t as u t i li zadas n o pr ocesso r egu lat ór i o em saú de, seu s alcan ces e li m i t es.
PALAVRAS-CHAVE: polít i ca de saú de. SUS ( BR) . plan ej am en t o em saú de. ser vi ços de saú de.
I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã oI n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o
A t eor ia econ ôm ica clássica at r ibu i a “ lei da of er t a e da dem an da” , em u m m er cado de livr e com pet ição, à det er m in ação das qu an t idades e dos pr eços da pr odu ção. Qu an do n ão est ão dadas as per f eit as con dições de com pet ição, ocor r em as “ f alh as de m er cado” . Na ocor r ên cia dest as “ f alh as de m er cado” , dever ia se dar a in t er ven ção do Est ado n a econ om ia ( Cast r o, 2 0 0 2 ;
Don aldson & Ger ar d, 1 9 9 3 ; M CGu ir e et al., 1 9 9 2 ) .
Don aldson & Ger ar d ( 1 9 9 3 ) iden t if icam as segu in t es car act er íst icas da com pet ição per f eit a: r acion alidade, in exist ên cia de ext er n alidades, per f eit o con h ecim en t o do m er cado por par t e do con su m idor , con su m idor es agin do livr em en t e em seu ben ef ício, n u m er osos e pequ en os pr odu t or es sem poder de m er cado. Est es m esm os au t or es iden t if icam qu e, n a saú de, n en h u m a das con dições de per f eit a com pet ição est á pr esen t e, e, n est e caso, se j u st if icar ia u m a ação m ais in t en sa do Est ado. As pr in cipais f alh as de m er cado iden t if icadas são: ocor r ên cia de r iscos e in cer t eza; “ r isco m or al” ; ext er n alidades; dist r ibu ição desigu al da in f or m ação; exist ên cia de bar r eir as ( Cast r o, 2 0 0 2 ) .
Na t eor ia econ ôm ica a r egu lação poder ia ser car act er izada com o a in t er ven ção est at al par a cor r igir “ f alh as de m er cado” , u t ilizan do in st r u m en t os com o in cen t ivos f in an ceir os e de com an do e con t r ole. A cat egor ia r egu lação en con t r a-se lar gam en t e u t ilizada n a Adm in ist r ação Pú blica, n as Ciên cias Sociais e n a Econ om ia. Segu n do Boyer ( 1 9 9 0 , p.1 8 1 ) , ser ia a “ con j u n çã o d os m eca n i sm os q u e vi a b i l i za m a r ep r od u çã o d o
con j u n t o d o si st em a , em f u n çã o d o est a d o d a s est r u t u r a s econ ôm i ca s e d a s f or m a s soci a i s” . No set or saú de, est e t er m o, além de se r ef er ir aos
m acr opr ocessos de r egu lam en t ação, t am bém def in e os m ecan ism os u t ilizados n a f or m at ação e n o dir ecion am en t o da assist ên cia à saú de pr opr iam en t e dit a ( An dr eazzi, 2 0 0 4 ) .
O at o de r egu lar em saú de é con st it u t ivo do cam po de pr est ação de
ser viços, sen do exer cido pelos diver sos at or es ou in st it u ições qu e pr ovêem ou con t r at am ser viços de saú de. O con ceit o, as pr át icas e f in alidades da r egu lação em saú de ain da são obj et o de debat e, exist in do com pr een sões dist in t as do t em a, além de sof r er em var iações ao lon go dos an os e con f or m e o en t en dim en t o dos at or es sociais em f oco.
M agalh ães Jr . ( 2 0 0 6 , p.4 0 ) apr esen t a a qu est ão da segu in t e f or m a:
O t er m o r egu lação t em si do u t i li zado n o âm bi t o da saú de com
u m sen t i do m ai s am plo do qu e a m er a r egu lam en t ação dos
m er cados, est an do r elaci on ado a u m a f u n ção desem pen h ada
pelos si st em as de saú de em ger al, m esm o n os m aj or i t ar i am en t e
pú bli cos, n ão sen do apen as u m a f u n ção de r egu lação m ai s
clássi ca das r elações de m er cado n a saú de, com o u m a das
m an ei r as de cor r eção das ch am adas i m per f ei ções de m er cado.
Pela di ver si dade dos si st em as de saú de e abr an gên ci a da f u n ção
de Est ado n a saú de, o t er m o assu m e clar am en t e u m a
car act er íst i ca poli ssêm i ca.
polít icas de r egu lação, par t in do da idéia de qu e as polít icas de saú de bu scam u m equ ilíbr io en t r e t r ês obj et ivos: 1 ) o r ealism o m acr oecon ôm ico, qu e im põe a cober t u r a de despesas pelas r eceit as e u m sist em a qu e n ão pr ej u diqu e o em pr ego e a pr odu ção; 2 ) a ef iciên cia m icr oecon ôm ica, qu e exige u m n ível sat isf at ór io de pr est ação de ser viços, u m sist em a com bom desem pen h o, pr odu t ividade das est r u t u r as de pr est ação de ser viços e elim in ação de desper dícios; e 3 ) a eqü idade social, qu e deve se t r adu zir n o acesso aos cu idados e a u m a r epar t ição geogr áf ica eqü it at iva dos m eios.
A r eg u l ação n o Si st em a d e Saú d e b r asi l ei r o A r eg u l ação n o Si st em a d e Saú d e b r asi l ei r o A r eg u l ação n o Si st em a d e Saú d e b r asi l ei r o A r eg u l ação n o Si st em a d e Saú d e b r asi l ei r o A r eg u l ação n o Si st em a d e Saú d e b r asi l ei r o
A r egu lação da saú de pelo Est ado br asileir o t em a su a im por t ân cia dada pelo m odelo de pr est ação de ser viços adot ado ao lon go do t em po. En t en de-se, aqu i, o pr ocesso de r egu lação com o a in t er ven ção de u m t er ceir o en t r e a dem an da do u su ár io e a pr est ação ef et iva do at o de saú de pelos ser viços de saú de. A r egu lação j á se f azia pr esen t e n as Caixas de Aposen t ador ias e Pen sões ( CAPs) e n os I n st it u t os de Aposen t ador ias e Pen sões ( I APs) , n a m edida qu e f or am est abelecidas r egr as par a a u t ilização de ser viços e m edicam en t os, bem com o of er t ados ser viços de saú de par a seu s
ben ef iciár ios, est abelecen do r egr as de u t ilização. Nos I APs, com o o m odelo adot ado f oi o da com pr a de ser viços, em det r im en t o da su a pr est ação dir et a pela I n st it u ição, essas ações se in t en sif icar am . T odas se car act er izam com o r egu lação dos ser viços de saú de.
Com a cr iação do I n st it u t o Nacion al de Pr evidên cia Social ( I NPS) , em 1 9 6 6 , esse pr ocesso se aceler ou e a assist ên cia m édica pr est ada pelo Est ado passou a ocor r er basicam en t e pela aqu isição de ser viços pr ivados. Com o o I NPS n ecessit ava de u m a en or m e r ede de pr est ador es espalh ada por t odo o país, o pr ocesso de f or m ação dessa r ede poder ia ser car act er izado com o o pr im eir o e m ais im por t an t e m ecan ism o r egu lat ór io pr at icado pela
I n st it u ição. Os cr it ér ios u t ilizados, bem com o o per f il da r ede cr eden ciada, def in ir am in icialm en t e o t ipo de assist ên cia a ser pr at icado a par t ir daí. Por t an t o, esse m odelo adot ava u m m odo de r egu lação, j u n t o aos seu s pr est ador es, n os m ais var iados f or m at os: r egu lação com er cial,
adm in ist r at iva, f in an ceir a e assist en cial. A r elação com er cial e de pagam en t o com os seu s cr eden ciados def in iu a r elação e o padr ão
assist en cial. Ao se opt ar pelo pagam en t o por pr ocedim en t os via Un idades de Ser viços ( US) , dir ecion ou -se t oda a r ede pr est ador a par a u m a lógica de pr odu ção de at os isolados e de m aior cu st o. A oper ação adm in ist r at iva or iu n da desse f or m at o com er cial ser ia ou t r o aspect o r egu lat ór io def in idor da assist ên cia. Os m ecan ism os e f lu xos de con t r ole e avaliação def in idos passar am a in du zir f or t em en t e o t ipo de assist ên cia pr est ada pela r ede cr eden ciada. As r evisões adm in ist r at ivas, glosas, au t or izações def in ir am o qu e podia ou n ão ser f eit o e padr on izar am a oper ação dos pr est ador es. Ou t r o aspect o f oi a r egu lação f in an ceir a, qu e ocor r eu f u n dam en t alm en t e pelas r est r ições or çam en t ár ias e a def in ição dos valor es em u m a t abela de r em u n er ação. A capacidade de pagam en t o e a m aj or ação ou n ão de valor es de pr ocedim en t os def in ir am qu ais ações ser iam f eit as em m aior ou m en or qu an t idade e qu e acesso ser ia per m it ido aos u su ár ios do sist em a.
o aspect o m ais r elegado n a con st r u ção e con solidação de u m m ar co
r egu lat ór io par a a assist ên cia à saú de n o Br asil. Os m ecan ism os in st it u ídos in icialm en t e gu ar dam pequ en a r elação com os aspect os qu alit at ivos dos ser viços pr est ados, com a r egu lação do acesso e cr it ér ios de elegibilidade par a a execu ção de ações de saú de.
I m por t an t e dest acar qu e esse pr ocesso se apr of u n dou m u it o com a expan são dos ser viços pr ivados de saú de con t r at ados pelo I n st it u t o Nacion al de Assist ên cia M édica ( I NAM PS) , em 1 9 7 8 , qu e at u ava j u n t o aos pr est ador es pr ivados con t r at ados pelo sist em a pr eviden ciár io, bu scan do con t r olar pr in cipalm en t e a pr odu ção e os gast os n a assist ên cia m édica aos segu r ados. Est e m odelo de r egu lação cen t r ava-se n o con t r ole sobr e os gast os do set or , apoiados em u m a excessiva n or m at ização, im posição de r egr as e f lu xos. No caso específ ico do I NAM PS, o pr ocesso r egu lat ór io f oi t an t o m ais in t en so qu an t o m aior er a a cr ise f in an ceir a da in st it u ição. Um exem plo dest a pr át ica r est r it iva f oi a Por t ar ia n º 3 .0 4 2 / 8 2 , qu e lim it ava os exam es por per cen t u ais das con su lt as, obj et ivan do o con t r ole da pr est ação de ser viços ( Br asil, 1 9 8 2 ) . O Sist em a de Con t r ole e Avaliação do I NAM PS cr esceu pr opor cion alm en t e ao au m en t o da dem an da por assist ên cia m édica e, pr in cipalm en t e, do n ú m er o de pr est ador es desses ser viços. Est e m odelo de r egu lação car act er izou -se pelo seu alt o gr au de cen t r alização,
ver t icalização das ações, decisões e n or m alização cen t r ais, e pela du alidade advin da de dif er en t es cu lt u r as in st it u cion ais e de m an do, qu e se expr essa com a f r agm en t ação da ação do Est ado n o sen t ido de pr om over a saú de da popu lação. Essa sit u ação, em ger al, é eviden ciada, de u m lado, pelos
m ét odos u t ilizados de plan ej am en t o n or m at ivo, adm in ist r ação par am ét r ica e con t r ole, avaliação con t ábil-f in an ceir a; e de ou t r o lado, pelos m ét odos de or gan ização dos ser viços e avaliação com base em pr ogr am as ver t icais de saú de pú blica ( M er h y, 1 9 9 2 ) .
Et apa im por t an t e n o pr ocesso r egu lat ór io desen volvido con sist iu n o desen volvim en t o, n o I NAM PS, dos t r adicion ais sist em as de con t r ole, avaliação e au dit or ia. No pr ocesso de descen t r alização par a as Secr et ar ias Est adu ais e M u n icipais de Saú de, esses ser viços f or am in cor por ados n a m esm a lógica de su a con st it u ição or igin al. As ações desen volvidas ocor r er am de f or m a bast an t e n or m alizada e t in h am com o obj et ivo o acom pan h am en t o da r elação econ ôm ica est abelecida com os pr est ador es cr eden ciados, par t icu lar m en t e n o t ocan t e à cor r eção das f at u r as
apr esen t adas.
Est e t r abalh o se pr opõe a discu t ir o pr oj et o de r egu lação pú blica n a saú de, n o est ado br asileir o, após a im plan t ação do SUS, n os seu s m ú lt iplos aspect os: con ceit u ais, h ist ór icos, seu s det er m in an t es, o pr ocesso de
f or m u lação, su as est r at égias de r egu lam en t ação, os at or es qu e at u am n o pr ocesso de r egu lação e, em par t icu lar , os in st r u m en t os cr iados pelo at or gover n o par a f acilit ar o pr ocesso r egu lat ór io.
A d i st i n ção d as d i f er en t es co n cei t u açõ es A d i st i n ção d as d i f er en t es co n cei t u açõ esA d i st i n ção d as d i f er en t es co n cei t u açõ es A d i st i n ção d as d i f er en t es co n cei t u açõ es A d i st i n ção d as d i f er en t es co n cei t u açõ es
n or m alizador es, r egu lam en t ador es ou r est r it or es. A in t er ven ção en t r e a dem an da e a pr est ação dir et a dos ser viços, n os seu s diver sos aspect os, pode ser car act er izada com o m ecan ism o de r egu lação. A dem an da, assim com o a pr est ação de ser viços, podem se or gan izar das m ais var iadas f or m as e t r avar o seu r elacion am en t o n os m ais diver sos cam pos. Assim sen do, as
possibilidades de in t er ven ção, ou sej a, de r egu lação, t am bém são ext r em am en t e di ver si f i cadas.
A pr im eir a dist in ção a ser f eit a é en t r e os t er m os r egu lação e r egu lam en t ação. A r egu lação ser á en t en dida, aqu i, com o u m con ceit o pr in cipal, qu e expr essa a in t en cion alidade do at or ao exer cer a su a capacidade, o seu poder in st it u ído ou em dispu t a. Regu lam en t ar ser á com pr een dido com o o at o de n or m alizar em r egr as essa m esm a in t en cion alidade. Por t an t o, o pr ocesso de r egu lam en t ação est ar á su bor din ado ao pr ocesso pr in cipal de r egu lar .
Na pr át ica, os dois t er m os t êm sido u t ilizados sem m u it o r igor , apesar de r egu lam en t ação ser u t ilizada m ais n o sen t ido do pr ocesso de pr odu ção de at os par a r egu lam en t ar , segu ido de u m post er ior pr ocesso polít ico-adm in ist r at ivo de r egu lação de r elações e con t r at u alidades en t r e at or es com in t er esses con f lit an t es.
Obser vam os, t am bém , qu e o pr ocesso r egu lat ór io pode se dar t an t o do pon t o de vist a do acesso cot idian o das pessoas ( a m icr or r egu lação) , qu an t o n o aspect o das def in ições das polít icas m ais ger ais das in st it u ições, o qu e podem os ch am ar de m acr or r egu lação. Est a ú lt im a con sist e n os m ecan ism os m ais est r at égicos de gest ão: o est abelecim en t o de plan os est r at égicos; de pr oj et os pr ior it ár ios; de r elação com o con t r ole social; as def in ições or çam en t ár ias m aior es; a r elação com as ou t r as polít icas sociais qu e in t er f er em com pr odu ção ou n ão de saú de n as popu lações; a polít ica de r ecu r sos h u m an os e o est abelecim en t o de r egr as par a as r elações com o set or pr ivado n a saú de, qu e é sem pr e u m at or im por t an t e.
O pr ocesso de r egu lação se in ser e den t r o de u m cen ár io de dispu t as, de in t er esses con f lit an t es, qu e det er m in am o seu f or m at o e alcan ce. A m acr or r egu lação pode se est abelecer em bases sociais pú blicas, com o as def en didas pela r ef or m a san it ár ia br asileir a e in scr it a n os post u lados legais do SUS; em bases cor por at ivas ou t ecn ocr át icas e/ ou apoiadas n os in t er esses dos m er cados pr ivados. Podem os af ir m ar qu e n ão exist e sist em a sem
r egu lação, a dif er en ça se est abelece sobr e as pr em issas e dispu t as qu e or ien t am a r egu lação exist en t e. Nest e sen t ido, podem os t er u m m odelo de est ím u lo e expan são do set or pr ivado, con f or m e con du zido à época dos I APs, I NPS e I NAM PS, ou u m m odelo pau t ado pela égide do pú blico, con f or m e pr econ izado pela Ref or m a San it ár ia e a legislação qu e a in st it u cion alizou - Con st it u ição e Lei Or gân ica ( Br asil, 1 9 9 0 a; 1 9 8 8 ; Oliveir a & T eixeir a, 1 9 8 6 ) .
r egu lador a oper acion al. Em u m sist em a assist en cialm en t e r egu lado, o u su ár io, ao aden t r ar a r ede de ser viços, passa a ser dir ecion ado pelo sist em a ( M agal h ães, 2 0 0 2 ) .
I m por t an t e dest acar qu e, apesar de con t er vár ios dos at r ibu t os do pr ocesso de gest ão, a r egu lação é u m dos seu s com pon en t es, n ão o seu t odo. Est a polêm ica dif icu lt ou , em algu m m om en t o, a in st it u cion alização dessa discu ssão n o âm bit o dos gest or es do SUS, pois poder ia su ger ir a su bst it u ição das gest ões e dos gest or es pelos r egu lador es, pr in cipalm en t e n os aspect os da r egu lação assist en cial.
Ou t r as n oções im por t an t es qu e f or am o n ú cleo cen t r al dos in st r u m en t os desen volvidos n o ext in t o I NAM PS são:
- A n oção de “ con t r ol e” , qu e pode ser t om ado com o o acom pan h am en t o per m an en t e do pr ocesso de execu ção de u m a ação, bu scan do su a
con f or m idade com o qu e f oi pr escr it o, e se o qu e est á sen do r ealizado apr oxim a-se de u m par âm et r o, de u m lim it e pr ef ixado, ou se est ão ocor r en do dist or ções. O con t r ole pode ser pr évio, con com it an t e ou a
p ost er i or i do pr ocesso em acom pan h am en t o.
- A n oção de avaliação com o u m pr ocesso de det er m in ação, sist em át ica e obj et iva, da r elevân cia, ef et ividade, ef iciên cia e im pact o de at ividades f u n dam en t adas em seu s obj et ivos. É u m pr ocesso or gan izacion al par a im plem en t ação de at ividades e par a colabor ar n o plan ej am en t o, n a pr ogr am ação e t om ada de decisão. Con sist e, ain da, em u m m odo de apr en dizagem pela exper iên cia, levan do a u m m elh or plan ej am en t o ( OM S, 1 9 8 9 ) . Con t an dr iopou los et al. ( 1 9 9 7 , p.3 1 ) dest acam qu e a avaliação “ con si st e f u n d a m en t a l m en t e em f a zer u m j u l g a m en t o d e va l or a r esp ei t o
d e u m a i n t er ven çã o ou sob r e q u a l q u er u m d e seu s com p on en t es com o ob j et i vo d e a j u d a r n a t om a d a d e d eci sões” . Assim , a avaliação pode se
con st it u ir em u m a f er r am en t a ligada ao pr ocesso decisór io, ao
plan ej am en t o e à gest ão, dest in ada a m elh or ar desem pen h os, r ever e r edir ecion ar ações.
- A a u d i t or i a é u m con j u n t o de t écn icas dest in adas a avaliar pr ocessos e r esu lt ados e a aplicação de r ecu r sos f in an ceir os, m edian t e a con f r on t ação en t r e u m a sit u ação en con t r ada com det er m in ados cr it ér ios t écn icos, oper acion ais ou legais. A f in alidade da au dit or ia é com pr ovar a legalidade e legit im idade dos at os e f at os e avaliar os r esu lt ados alcan çados qu an t o aos aspect os de ef iciên cia, ef icácia e ef et ividade da ger ên cia ou gest ão
or çam en t ár ia, f in an ceir a, pat r im on ial, oper acion al, con t ábil e f in alíst ica de u n idades ou sist em as ( Br asil, 2 0 0 1 ) .
I m por t an t e dest acar qu e o con j u n t o das at ividades desen volvidas n ão con segu iu con su bst an ciar esses con ceit os em at ividades r ot in eir as dos ser viços de saú de.
Os su j ei t o s e at o r es d a r eg u l ação Os su j ei t o s e at o r es d a r eg u l açãoOs su j ei t o s e at o r es d a r eg u l ação Os su j ei t o s e at o r es d a r eg u l ação Os su j ei t o s e at o r es d a r eg u l ação
Nest e con t ext o de dispu t as, t or n a-se im por t an t e com pr een der qu ais são os at or es im plicados e os in t er esses em cen a, qu e def in em os pr essu post os e m ecan ism os adot ados n a r egu lação. I r em os n os apoiar em M at u s ( 1 9 8 7 , p.7 5 4 ) , qu e con ceit u a at or social com o u m a “ p er son a l i d a d e, u m a
t r a n si t ór i a , t em ca p a ci d a d e d e a cu m u l a r f or ça , d esen vol ver i n t er esses e n ecessi d a d es, e a t u a r p r od u zi n d o f a t os n a si t u a çã o” . Segu n do Cecílio
( 2 0 0 4 ) , o con ceit o de at or social, em M at u s, apr oxim a-se do con ceit o de
“ f or ça s soci a i s” , ist o é, m ovim en t os qu e r epr esen t am e or gan izam u m a
par t e da popu lação em t or n o de obj et ivos com u n s. O qu e car act er iza e dif er en cia u m a f or ça social de u m gr u po social, est r at o social ou de u m a m u lt idão desor gan izada é su a con st it u ição com o or gan ização est ável, com capacidade per m an en t e de acu m u lação de f or ça e pr odu ção de even t os m edian t e a aplicação dessa f or ça ( M er h y et al., 2 0 0 4 ; Cam pos, 1 9 9 2 ) .
Nest e en t en dim en t o, o at or social, den t r o de dado con t ext o h ist ór ico, bu sca r egu lar os ser viços de saú de segu n do os in t er esses da su a
r epr esen t ação, ou sej a, pr ocu r a dir ecion ar a pr odu ção da saú de par a os seu s m acr oobj et ivos. Os in t er esses e as dispu t as colocados en t r e os at or es sociais se f azem den t r o de dado con t ext o h ist ór ico e polít ico. Os at or es r egu lados r espon dem a est a r egu lação de m an eir as dist in t as.
No con t ext o dos I APs, a r egu lação se pau t ava pela com pr a de ser viços em det r im en t o da of er t a de ser viços pr ópr ios, m odelo est e qu e se apr of u n dou n o est ado br asileir o n as décadas segu in t es, j á qu e os at or es “ r egu lador es” , den t r o do Est ado, se con f u n diam com os en t es “ r egu lados” . O m ovim en t o da “ Ref or m a San it ár ia” , qu e se con st it u iu com o u m m ovim en t o polít ico em t or n o da r em odelação do sist em a de at en ção à saú de, t en do a com pr een são da saú de com o u m dir eit o do cidadão e dever do Est ado, possibilit ou a con st r u ção de u m n ovo at or polít ico, ou de u m a n ova iden t idade sim bólica. A lu t a pela dem ocr at ização da saú de en volveu pr of ission ais e in t elect u ais da ár ea da saú de e u m m ovim en t o social or gan izado. T odo esse m ovim en t o em t or n o do pr oj et o con t r a-h egem ôn ico, desde a década de 1 9 7 0 , con f lu iu n a r ealização da VI I I Con f er ên cia Nacion al de Saú de, em 1 9 8 6 , qu e se con su bst an ciou post er ior m en t e, em 1 9 8 8 , n o t ext o con st it u cion al e n a Lei Or gân ica qu e der am o ar cabou ço j u r ídico par a esse pr oj et o e pau t ar am n ovos pr in cípios e dir et r izes da r egu lação pú blica ( M alt a, 2 0 0 1 ; Paim , 1 9 9 7 ; Br asi l , 1 9 8 8 ) .
I st o n ão sign if icou qu e o pr ocesso r egu lat ór io levado a cabo pelo Est ado br asileir o t en h a sof r ido u m a gu in ada sign if icat iva, in st an t ân ea, e qu e os n ovos pr essu post os ocu par am o cen t r o da pau t a. Os in t er esses dos “ r egu lados” e a din âm ica dos r egu lador es per pet u am at é os dias de h oj e, em m aior ou m en or m on t a, n o pr ocesso r egu lat ór io em cu r so.
A r eg u l ação n a l eg i sl ação A r eg u l ação n a l eg i sl ação A r eg u l ação n a l eg i sl ação A r eg u l ação n a l eg i sl ação A r eg u l ação n a l eg i sl ação
A legislação qu e se segu iu ao pr ocesso con st it u in t e r ecolocou os t em as do con t r ole, avaliação, au dit or ia e r egu lação, qu e apar ecem com o con st it u t ivos do pr ocesso de def in ição do ar cabou ço legal do SUS. Segu n do a Con st it u ição de 1 9 8 8 , n o seu Ar t igo 1 9 7 : “ Sã o d e r el evâ n ci a p ú b l i ca a s a ções e
ser vi ços d e sa ú d e, ca b en d o a o p od er p ú b l i co d i sp or , n os t em os d a l ei , sob r e su a r eg u l a m en t a çã o, f i sca l i za çã o e con t r ol e, d even d o su a execu çã o ser f ei t a d i r et a m en t e ou a t r a vés d e t er cei r os e, t a m b ém , p or p essoa f ísi ca ou j u r íd i ca d e d i r ei t o p r i va d o ” ( Br asil, 1 9 8 8 ) .
O pr ocesso de r egu lam en t ação da r elação en t r e os en t es f eder ados f oi con su bst an ciado n a edição das Nor m as Oper acion ais ( NOB 0 1 / 9 1 , NOB 0 1 / 9 2 , NOB 0 1 / 9 3 , NOB 0 1 / 9 6 e n a NOAS 0 1 / 2 0 0 2 ) . T odas as NOBs, de f or m a m ais ou m en os elabor ada, t r at ar am do pr ocesso de r egu lação n os seu s vár ios com pon en t es, n ot adam en t e os de con t r ole e avaliação. A pr in cipal t en t at iva sem pr e f oi a de def in ir os papéis dos n íveis de gest ão n o pr ocesso r egu lat ór io.
Na Nor m a Oper acion al Básica - NOB/ 9 1 equ ipar ar am -se pr est ador es pú blicos e pr ivados, por m eio do m esm o m ecan ism o de r epasse de r ecu r sos, est abelecen do qu e o r epasse de r ecu r sos do or çam en t o do I NAM PS aos est ados e m u n icípios, par a cu st eio da at en ção h ospit alar e am bu lat or ial, se dar ia via con vên ios e pagam en t os por pr odu ção, além de det er m in ar cr it ér ios de acom pan h am en t o, con t r ole e avaliação das ações cober t as por est e m ecan ism o de f in an ciam en t o. Assim , o pr im eir o gr an de at o n or m at ivo j á expu n h a qu e o m ecan ism o r egu lat ór io pr at icado n o m om en t o an t er ior n ão sof r er ia solu ção de con t in u idade e sim , se expan dir ia par a o set or pú blico. At r ibu iu ao I NAM PS o con t r ole e f iscalização da execu ção or çam en t ár ia e f in an ceir a ( Levcovit z, 2 0 0 1 ; Br asil, 1 9 9 1 ) .
Na NOB 9 2 , def in ir am -se com pet ên cias, segu n do as qu ais os m u n icípios r espon der iam pelo con t r ole e avaliação sobr e os ser viços assist en ciais, ao passo qu e aos est ados caber ia avaliar ser viços per iodicam en t e e r ealizar o “ con t r ole m u n icipal” . A NOB 9 2 f azia a r ecom en dação gen ér ica qu e a avaliação ver if icasse a ef iciên cia, a ef icácia e a ef et ividade dos ser viços, o cu m pr im en t o das m et as e r esu lt ados. A Un ião an alisar ia e cor r igir ia o desen volvim en t o do con t r ole e da avaliação assist en cial n o sist em a de saú de n acion al de f or m a pedagógica e por m eio da cooper ação t écn ica com os est ados e m u n icípios. Nest a n or m a, m an t eve-se o con t r ole e a f iscalização da execu ção or çam en t ár ia pelo I NAM PS, est abelecidos n a NOB 9 1 . Def in iu -se, t am bém , a cr iação de u m Sist em a de I n f or m ações Am bu lat or iais ( SI A) e con f or m ou -se u m n ovo sist em a par a as in t er n ações, o Sist em a de
I n f or m ação Hospit alar ( SI H) qu e, n a ver dade, sist em at izou o qu e j á vin h a sen do f eit o com as Au t or izações de I n t er n ação Hospit alar ( AI H) ( Br asil, 1 9 9 2 ) .
Nest e per íodo in icial de im plan t ação do SUS as ações de con t r ole e avaliação ef et ivas per m an ecer am cen t r alizadas n o I NAM PS e/ ou n as
est r u t u r as est adu ais descen t r alizados n a ocasião do SUDS, com par t icipação m ar gin al dos m u n icípios, qu e se r est r in giam ao r epasse de dados
qu an t it at ivos da pr odu ção h ospit alar e am bu lat or ial. Nos Est ados, per m an ecer am pr at icam en t e in alt er adas as r ot in as e f lu xos def in idos an t er ior m en t e pelo I NAM PS.
Som en t e por m eio da NOB 9 3 – qu e pr essu pu n h a dif er en t es
Par a se h abilit ar às con dições de gest ão par cial e sem iplen a, os est ados e m u n icípios t in h am de com pr ovar , en t r e ou t r os pr é-r equ isit os: a
con st it u ição de Ser viços de Con t r ole, Avaliação e Au dit or ia, com m édicos design ados par a a au t or ização de AI H e de pr ocedim en t os am bu lat or iais de alt o cu st o, capacidade t écn ica de oper ar o SI A, o SI H e cen t r al de con t r ole de leit os ( Br asil, 1 9 9 3 a) .
Com a NOB 9 3 , cer ca de 1 4 0 m u n icípios passar am à con dição de gest or es locais, r eceben do o t et o f in an ceir o global par a a r ealização de t odas as ações de saú de, in clu sive, a r egu lação do pr ivado. Nest e con t ext o, os gest or es do Sist em a Ún ico de Saú de t om ar am com o t ar ef a o
desen volvim en t o e aper f eiçoam en t o de in st r u m en t os de gest ão, dest in ados a or gan izar as f u n ções de con t r ole, r egu lação e avaliação.
Ou t r o im pu lso n o pr ocesso de descen t r alização de r egu lação f oi a
ext in ção do I NAM PS, em 1 9 9 3 , e a cr iação do Sist em a Nacion al de Au dit or ia ( SNA) , r egu lam en t ado em 1 9 9 5 ( Br asil, 1 9 9 5 ) . As pr in cipais at r ibu ições def in idas par a o SNA f or am : o con t r ole da execu ção segu n do padr ões est abelecidos; a avaliação de est r u t u r a, pr ocessos e r esu lt ados; a au dit or ia da r egu lar idade dos ser viços m edian t e o exam e an alít ico e per icial e, t am bém , o con t r ole dos con sór cios in t er m u n icipais.
A NOB 9 6 con t in h a as con dições de gest ão avan çada e plen a do sist em a par a os est ados e par a os m u n icípios, a Plen a da At en ção Básica e Plen a do Sist em a. I m plan t ou n ovas f or m as de f in an ciam en t o com o: o Piso da
At en ção Básica, in cen t ivos ao Pr ogr am a de Agen t es Com u n it ár ios de Saú de, Pr ogr am a de Saú de da Fam ília, den t r e ou t r os ( Br asil, 1 9 9 6 ) . T odos os r ecu r sos passar am a ser t r an sf er idos f u n do a f u n do segu n do as exigên cias de h abilit ação. Assim , pau lat in am en t e, par t e dos r ecu r sos deixou de ser t r an sf er ida de f or m a vin cu lada à pr odu ção de pr ocedim en t os e os r ecu r sos passam a ser r epassados vin cu lados à base popu lacion al e/ ou à sér ie
h ist ór ica. A cr iação, em 1 9 9 9 , do Fu n do de Ações Est r at égicas e
Com pen sação ( FAEC) – sob gest ão da esf er a f eder al, par a cu st ear ações e pr ogr am as específ icos do M in ist ér io da Saú de, além de algu m as ações de alt a com plexidade –, sign if icou u m a in t er r u pção do pr ocesso con t ín u o de descen t r alização in iciado com a NOB 9 3 , e m an t eve n o ór gão f eder al u m a sér ie de m ecan ism os r egu lat ór ios, par a os ser viços de alt a com plexidade ou par a aqu elas ações con sider adas est r at égicas. Os r ecu r sos do FAEC passar am a ser t r an sf er idos f u n do a f u n do, vin cu lados a pagam en t o de pr est ador es, ou o gover n o f eder al f azia o pagam en t o, com o n o caso dos t r an splan t es. Na
ver dade, ist o sign if icou u m an ova cen t r alização da capacidade r egu lat ór ia
da Un ião e r ecolocou em cen a at or es qu e, n o pr ocesso qu e est ava em
an dam en t o, h aviam per dido gr an de par t e de su a capacidade de in t er ven ção. O pr in cipal avan ço da NOB 9 6 con sist iu n a in clu são de m ais de qu at r o m il m u n icípios n a gest ão de algu m n ível ( básica ou do sist em a) , t r azen do a qu est ão da r egu lação par a a agen da dos m u n icípios.
“ r eg u l a çã o d o a cesso à s u r g ên ci a s, con su l t a s et c.” . Est abeleceu o f or t alecim en t o das f u n ções de con t r ole e avaliação dos gest or es do SUS; avaliação da qu alidade dos ser viços pr odu zidos; sat isf ação do u su ár io; r esu lt ados e im pact os sobr e a saú de da popu lação, bem com o a exigên cia, aos est ados e m u n icípios, de elabor ar os Plan os de Con t r ole, Regu lação e Avaliação ( Br asil, 2 0 0 2 a) . As dif icu ldades par a a su a im plan t ação est avam colocadas em algu m as de su as pr escr ições e em algu n s de seu s
pr essu post os. A NOAS e su as por t ar ias r egu lam en t ador as t en t ar am f azer o en qu adr am en t o das diver sas sit u ações em m odelos, pr essu pon do u m a f or t e at ividade de r egu lação dos Est ados, e acabou por f r eiar o pr ocesso de
descen t r alização par a o âm bit o m u n icipal. Além disso, a pr opost a de r egu lação r est r in gia-se à assist ên cia de m édia e alt a com plexidade,
m an t en do a separ ação en t r e “ con t r ole, r egu lação e avaliação” e “ au dit or ia” . Pr essu põe a r egu lação en qu an t o at ividade específ ica, lim it an do o seu
pot en cial de in t er ven ção e separ an do-a das at ividades de con t r ole e avaliação.
A ação r egu lador a do Est ado lan çou m ão de n ovos in st r u m en t os a par t ir do f in al da década de 1 9 9 0 : a r egu lam en t ação dos plan os de saú de por m eio da Lei 9 .6 5 6 / 9 8 , com a post er ior cr iação da Agên cia Nacion al de Saú de Su plem en t ar – ANS ( Lei 9 .9 6 1 / 0 0 ) e a cr iação da Agên cia Nacion al de Vigilân cia San it ár ia – ANVI SA ( Br asil, 1 9 9 9 ) . A ANS f oi cr iada com o ór gão de r egu lação, n or m at ização, con t r ole e f iscalização das at ividades da assist ên cia su plem en t ar à saú de ( Br asil, 1 9 9 8 ; Br asil, 2 0 0 0 ) . I m por t an t e dest acar qu e, n a saú de su plem en t ar , est á pau t ada a r elação de m ais de qu ar en t a m ilh ões de u su ár ios de plan os de saú de, m edian t e com pr a de algu m a m odalidade de ser viço de assist ên cia à saú de.
Os p r i n ci p ai s i n st r u m en t o s d a r eg u l ação p ú b l i ca Os p r i n ci p ai s i n st r u m en t o s d a r eg u l ação p ú b l i caOs p r i n ci p ai s i n st r u m en t o s d a r eg u l ação p ú b l i ca Os p r i n ci p ai s i n st r u m en t o s d a r eg u l ação p ú b l i ca Os p r i n ci p ai s i n st r u m en t o s d a r eg u l ação p ú b l i ca
Passar em os a an alisar m ais det alh adam en t e os in st r u m en t os qu e t êm possibilit ado a r egu lação pú blica do SUS, su as possibilidades, avan ços e lim it es. Den t r e os in st r u m en t os e m ecan ism os u t ilizados n o pr ocesso r egu lat ór io dest acam os: o f in an ciam en t o, a def in ição de r ede pr est ador a, os con t r at os de pr est ação de ser viços, o cadast r o de u n idades pr est ador as de ser viços de saú de, a pr ogr am ação assist en cial, as Au t or izações das
I n t er n ações Hospit alar es ( AI H) e Au t or izações par a Pr ocedim en t os de Alt a Com plexidade ( APAC) , as bases de dados n acion ais, as cen t r ais
in f or m at izadas de leit os, a au dit or ia an alít ica e oper acion al, o acom pan h am en t o dos or çam en t os pú blicos em saú de, avaliação e m on it or am en t o das ações de at en ção à saú de, den t r e ou t r os.
Dest aca-se qu e o pr in cipal m ecan ism o in du t or de ações e ser viços de saú de é o f in an ciam en t o por m eio de seu in st r u m en t o m ais visível, a t abela de pr ocedim en t os. Est e pr ocedim en t o t em sido oper ado pelo n ível f eder al ao lon go dos t em pos, com o pr in cipal m ecan ism o de in du ção da pr est ação de ser viços de saú de. Desde os pr im ór dios do I NAM PS, a t abela de
A def in ição de r ede pr est ador a qu e, pela Con st it u ição br asileir a pode ser pú blica ou com plem en t ar m en t e pr ivada, t em u m alt o poder de r egu lação sobr e o per f il da assist ên cia pr est ada. O sist em a de saú de br asileir o, h ist or icam en t e, ao pr ior izar u m a r ede m aj or it ar iam en t e pr ivada, def in iu u m padr ão de r elação m er can t il n a con f or m ação de su a assist ên cia. A con f or m ação dessa r ede se deu , in icialm en t e, por m ecan ism os de
cr eden ciam en t o, adot an do cr it ér ios pou co clar os, f or t em en t e in f lu en ciados por in t er esses polít icos e econ ôm icos ( Oliveir a & T eixeir a, 1 9 8 6 ) . Est a r elação t em su as r aízes n a h ist ór ia da pr evidên cia social br asileir a, per sist in do, ain da, n o SUS, t r aços dos con t r at os do ext in t o I NAM PS, ou m esm o sit u ações car en t es de qu alqu er f or m alização, apesar das exigên cias legais. Após a Con st it u ição e def in ição do SUS e do car át er com plem en t ar do set or pr ivado r egido pelo dir eit o pu blico, im pôs-se a n ecessidade da con t r at ação por m eio do pr ocesso licit at ór io.
Os con t r at os de pr est ação de ser viços são u m ou t r o in st r u m en t o qu e con t r ibu i par a o in cr em en t o da r egu lação do gest or , u m a vez qu e são pr evist as r egr as clar as de obr igações e dever es en t r e as par t es n os con t r at os f ir m ados, in clu sive a su bor din ação dos ser viços con t r at ados à r egu lação do gest or . A n ecessidade e a dir et r iz ger al de con t r at ação de ser viços de saú de é dada pela Con st it u ição de 1 9 8 8 : “ As I n st i t u i ções p r i va d a s p od er ã o
p a r t i ci p a r d o Si st em a Ún i co d e Sa ú d e, seg u n d o d i r et r i zes d est e, m ed i a n t e con t r a t o d e d i r ei t o p ú b l i co ou con vên i o, t en d o p r ef er ên ci a a s en t i d a d es f i l a n t r óp i ca s e a s sem f i n s l u cr a t i vos” ( Br asil, 1 9 8 8 ) .
No esf or ço de con t r at ação dos pr est ador es de ser viços, em ou t u br o de 1 9 9 3 , o M in ist ér io da Saú de em it iu a Por t ar ia 1 .2 8 6 / 9 3 , qu e est abeleceu par âm et r os par a con t r at u alização, pelos gest or es locais e m u n icipais, das su as r edes pr est ador as de ser viços de saú de ( Br asil, 1 9 9 3 b) . No en t an t o, est e pr ocesso t em -se desen volvido de f or m a ext r em am en t e len t a e desigu al pelos est ados e m u n icípios. Em 2 0 0 3 , o M S lan çou u m n ovo docu m en t o ( M an u al de Con t r at u alização) bu scan do r eor ien t ar e aceler ar esse pr ocesso. Nele, est á pr evist o qu e o in t er esse pú blico e a iden t if icação de n ecessidades assist en ciais devem pau t ar o pr ocesso de com pr a de ser viços n a r ede
pr ivada, qu e deve segu ir a legislação, as n or m as adm in ist r at ivas específ icas e os f lu xos de apr ovação, qu an do a dispon ibilidade da r ede pú blica f or in su f icien t e par a o at en dim en t o da popu lação, def in idos n as Com issões I n t er gest or es Bipar t it e ( or gan ism os de discu ssão e pact u ação, em cada u m dos Est ados, com post os de r epr esen t ação dos Secr et ár ios M u n icipais de Saú de e das Secr et ar ias Est adu ais de Saú de r espect ivas) . Est e pr ocesso deve ser segu ido do acom pan h am en t o do f at u r am en t o, qu an t idade e qu alidade dos ser viços pr est ados ( Br asil, 2 0 0 3 ) . A con t r at ação deve ser t om ada com o in st r u m en t o n ecessár io par a o con t r ole e qu alif icação da assist ên cia.
O ca d a st r o d e u n i d a d es p r est a d or a s d e ser vi ços d e sa ú d e - com plet o e
r egu lação do set or pr ivado, u m a vez qu e a Agên cia Nacion al de Saú de Su plem en t ar t em exigido o r egist r o dos est abelecim en t os pr ivados n o CNES par a o seu r egist r o n o ór gão. Com ist o, o sist em a passa a t er cadast r o at u alizado dos est abelecim en t os, possibilit an do a gest ão e r egu lação do set or pú blico con ven iado e, m ais r ecen t em en t e, do pr ivado.
A pr ogr am ação assist en cial qu e se r ef let e n as f ich as de pr ogr am ação or çam en t ár ia ( FPO) dos Est abelecim en t os de Saú de é ou t r o in st r u m en t o par a adequ ar a of er t a de ser viços às n ecessidades dos u su ár ios.
As b a ses d e d a d os n a ci on a i s con st it u em in st r u m en t os essen ciais ao
exer cício das f u n ções de con t r ole, avaliação e au dit or ia. A alim en t ação per m an en t e e r egu lar dessas bases é f u n dam en t al par a o seu
aper f eiçoam en t o, bem com o par a o seu u so n o pr ocesso de m on it or am en t o e avaliação do Sist em a. Diver sos são os su bsist em as de in f or m ação qu e podem ser u sados n est e pr ocesso, den t r e eles dest acam os: o Sist em a de I n f or m ação Am bu lat or ial ( SI A) , o Sist em a de I n f or m ação Hospit alar ( SI H) , o Sist em a de I n f or m ação de M or t alidade. T odos t êm or igem , desen h os, base de dados e f in alidades dist in t as, o qu e dif icu lt a su a in t egr ação e ar t icu lação.
O SI H f oi im plan t ado, em 1 9 7 6 , n o an t igo I NPS, par a f in s adm in ist r at ivos e de apu r ação de cu st os e pagam en t o de pr est ador es de ser viços. Em 1 9 8 3 f oi im plan t ada a Gu ia de I in t er n ação Hospit alar , pr ogr essivam en t e am pliada par a os h ospit ais. Em 1 9 9 0 , o M S assu m iu a gest ão do Sist em a, am plian do par a t odos as u n idades h ospit alar es e, em 1 9 9 4 , f oi descen t r alizado par a as SES e m u n icípios, poden do-se an alisar e obt er r elat ór ios em qu alqu er n ível do Sist em a. O SI H-SUS r eú n e dados sobr e: in t er n ação, car act er íst icas de pessoa, t em po, lu gar , pr ocedên cia do pacien t e, car act er íst icas dos ser viços, pr ocedim en t os r ealizados, valor es pagos, ocor r ên cia de óbit o, Código I n t er n acion al de Doen ças ( CI D) . Exist em in ú m er os lim it es n o u so dessas in f or m ações, en t r e eles: o f at o de a AI H ser u m in st r u m en t o de pagam en t o, su j eit o a dist or ções, f r au des e su per f at u r am en t o; f alt a de t r ein am en t o padr on izado par a classif icação de doen ças; var iações do per f il t ecn ológico da r ede assist en cial; o f at o de n ão ser u n iver sal, r epr esen t an do cer ca de 8 0 % das in t er n ações n o país ( Car valh o, 1 9 9 7 ) . En t r et an t o, m esm o com lim it es, o SI H-SUS con st it u i u m a f on t e im por t an t e de in f or m ações sobr e m or bidade h ospit alar n o país, sit u ação de saú de, acom pan h am en t o de t en dên cias e avaliação de r esu lt ados de ações e ser viços. Su a u t ilização sist em át ica pode ser vir de est ím u lo à m elh or ia qu alit at iva e qu an t it at iva dos seu s dados.
O Sist em a de I n f or m ação Am bu lat or ial ( SI A) f oi im plan t ado em 1 9 9 1 e segu e a lógica do SI H em r elação à apu r ação de cu st os e pagam en t o de pr est ador es de ser viços. A u n idade de r egist r o é o pr ocedim en t o
Ou t r o im por t an t e in st r u m en t o de r egu lação con sist e n as cen t r a i s
i n f or m a t i za d a s d e l ei t os, con su lt as, ser viços de apoio diagn óst ico e
t er apêu t ico ( SADT ) , u r gên cia e os ser viços de at en dim en t o m óvel de u r gên cia. Exist em in iciat ivas m u n icipais e est adu ais de desen volvim en t o dest as cen t r ais. O M in ist ér io da Saú de desen volveu u m a f er r am en t a, o Sist em a de Regu lação - SI SREG, qu e pr opõe in t egr ar as diver sas cen t r ais de r egu lação e poder á ser u m im por t an t e in st r u m en t o de r egu lação do acesso.
O avan ço do pr ocesso de r egu lação da assist ên cia f ar -se-á m edian t e a in t egr ação dest es e dos dem ais su bsist em as em u m Sist em a Nacion al de I n f or m ação em Saú de, ar t icu lado, com os m esm os padr ões de in f or m ação, t abelas, cadast r os, en t r ada de dados, iden t if icações com u n s, qu e
possibilit em cr u zam en t os, ext r ação de in dicador es e con st it u a, de f at o, u m in st r u m en t o par a as ações da r egu lação e avaliação da assist ên cia.
As ações de au dit or ia an alít ica e oper acion al con st it u em
r espon sabilidades das t r ês esf er as gest or as do SUS. A au dit or ia deve an alisar as at ividades desen volvidas, pr opon do m edidas cor r et ivas, in t er agin do com ou t r as ár eas da adm in ist r ação.
Ou t r os m ecan ism os de con t r ole e avaliação devem ser adot ados pelo gest or pú blico, t ais com o: a com p a n h a m en t o d os or ça m en t os p ú b l i cos em
sa ú d e, an álise da coer ên cia en t r e a pr ogr am ação, pr odu ção e f at u r am en t o
apr esen t ados e im plem en t ação de cr ít icas possibilit adas pelos sist em as in f or m at izados qu an t o à con sist ên cia e con f iabilidade das in f or m ações dispon ibilizadas pelos pr est ador es.
A im plem en t ação de u m pr ocesso de a va l i a çã o d a s a ções d e a t en çã o à
sa ú d e, de f or m a sist em át ica e con t ín u a, sobr e est r u t u r as, pr ocessos e
r esu lt ados per m it e m elh or plan ej am en t o, aj u st es n a execu ção e bu sca de m elh or qu alidade, ef iciên cia, ef icácia e ef et ividade. A avaliação da qu alidade da at en ção, pelos gest or es, deve en volver t an t o a im plem en t ação de
in dicador es obj et ivos baseados em cr it ér ios t écn icos qu an t o a adoção de in st r u m en t os de avaliação da sat isf ação dos u su ár ios do sist em a, qu e con sider em a acessibilidade, in t egr alidade da at en ção, r esolu bilidade e qu alidade dos ser viços pr est ados, cr ian do m ecan ism os qu e gar an t am a par t icipação da popu lação n a avaliação do sist em a. As dim en sões con t em pladas: avaliação da or gan ização do sist em a e m odelo de gest ão; avaliação da r elação com os pr est ador es de ser viços – o gest or pú blico deve ser dot ado de in st r u m en t os qu e lh e per m it am acom pan h ar os pr est ador es n a execu ção dos r ecu r sos pr ogr am ados; avaliação de qu alidade e sat isf ação dos u su ár ios do sist em a; avaliação de r esu lt ados e ef et ividade das ações e ser viços n o per f il epidem iológico da popu lação – deve en volver o
acom pan h am en t o dos r esu lt ados alcan çados em f u n ção dos obj et ivos, in dicador es e m et as apon t ados n os plan os gover n am en t ais de saú de.
As f u n ções de con t r ole, r egu lação e avaliação im põem aos gest or es a su per ação de m ét odos qu e se r ef er en ciam pr in cipalm en t e ao con t r ole de f at u r as ( r evisão) e in st r u m en t os de avaliação com en f oqu e est r u t u r al ( vist or ias) e do pr ocesso ( pr ocedim en t os m édicos) , su per valor izados em det r im en t o do en f oqu e da avaliação dos r esu lt ados e da sat isf ação dos u su ár i os ( Br asi l, 2 0 0 2 b) .
par a o acom pan h am en t o e f iscalização da im plem en t ação das polít icas do set or pelo Con selh o de Saú de e in st ân cias f or m ais de con t r ole, r egu lação e avaliação, com o: os Plan os de Saú de apr ovados pelos Con selh os de Saú de; o Plan o Dir et or de Region alização e de I n vest im en t os; a Pr ogr am ação
Pact u ada e I n t egr ada; os Pact os da At en ção Básica; os T er m os de Gar an t ia de Acesso e de Com pr om isso en t r e os En t es Pú blicos exist en t es n o
t er r it ór io, en t r e ou t r os ( Br asil, 2 0 0 2 a) .
Co n c l u sã o Co n c l u sã oCo n c l u sã o Co n c l u sã o Co n c l u sã o
Exist em in ú m er os desaf ios n a im plem en t ação da r egu lação pú blica, en t r e eles a su a f in alidade, ou qu em ser ia o ben ef iciár io dest a ação. O pr essu post o da r egu lação pú blica n em sem pr e com an da e def in e a ação. M u it as vezes, o apar elh o de est ado en con t r a-se r ef ém de ou t r os in t er esses dispu t an t es e def in e a r egu lação e seu s m ecan ism os an cor ado n esses pr essu post os.
Cabe dest acar o papel de com an do ú n ico e ar t icu lado do SUS n os t r ês n íveis de gover n o. Som en t e est a in t egr ação pode gar an t ir o
dir ecion am en t o e con du ção do SUS n os m oldes polit icam en t e def in idos n a Con st it u ição Br asileir a. En t r et an t o, est a ar t icu lação e par cer ia en con t r am -se em pr ocesso de con st r u ção, -sen do per m eadas por dispu t as, m u it as vezes por in t er esses dist in t os. Nest e sen t ido, as Com issões I n t er gest or as
Bipar t it e e T r ipar t it e f u n cion am com o in st ân cia de h ar m on ização, pu blicização e pact u ação desses in t er esses.
Um a n ot ável in ovação do SUS con sist iu n o com an do ú n ico das t r ês esf er as de gover n o. I st o im plica a assu n ção dos t r ês n íveis das su as
pr er r ogat ivas e r espon sabilidades n a r egu lação pú blica, in t egr an do o set or con t r at ado e con ven iado. I m por t an t e r essalt ar qu e est a per spect iva n ão t em sido f ácil, sen do u m a in cor por ação gr adat iva a gest ão do Sist em a, assu m in do as ações de con t r olar e avaliar os ser viços con t r at ados pelo SUS.
Cabe especialm en t e aos m u n icípios o desaf io de assu m ir a gest ão do sist em a, avan çan do n a su a in t egr ação r eal, assu m in do o plan ej am en t o das ações, est abelecen do a adequ ação da of er t a de ser viços de acor do com as n ecessidades iden t if icadas. A r egu lação, ao gar an t ir o acesso dos cidadãos aos ser viços, at u a t am bém sobr e a of er t a dos m esm os, su bsidian do o con t r ole sobr e os pr est ador es de ser viços, sej a par a dilat ar ou r em an ej ar a of er t a pr ogr am ada par a qu e sej a cu m pr ida a su a f u n ção. Pr om ove, assim , a eqü idade do acesso, gar an t in do a in t egr alidade da assist ên cia e per m it in do aj u st ar a of er t a assist en cial dispon ível às n ecessidades im ediat as do cidadão, de f or m a equ ân im e e or den ada.
Ou t r o aspect o f u n dam en t al con sist e n a in t er -r elação en t r e o m odelo assist en cial e a r egu lação im plan t ada. A r egu lação, por t r abalh ar com u m a lógica bast an t e volt ada par a o con t r ole e com u m a din âm ica pr ópr ia, t en de a cer t o descolam en t o, r est r in gin do-se às ações de con t r ole do set or pr ivado-con ven iado, isolan do-se do ivado-con j u n t o das ações assist en ciais e dos ser viços pr ópr ios. Est a dicot om ia deve ser su per ada in t egr an do, n o cot idian o, n ecessidades, dem an das, f lu xos, t en do o u su ár io com o a r ef er ên cia de or gan ização dos ser viços.
esf er as de gover n o. Est a r ede, su b-r ogada pelo ext in t o I NAM PS aos est ados, f oi, t am bém , su b-r ogada aos m u n icípios, em su a im en sa m aior ia com os con t r at os ven cidos, cadu cos, ou m esm o sem n u n ca t er sido assin ado u m con t r at o com o Poder Pú blico, t r abalh an do por m eio de u m
cr ed en ci a m en t o, com cr it ér ios de en t r ada n o sist em a pou co def in idos.
Vár ios m u n icípios j á levar am à f r en t e a in iciat iva, m as est a ain da car ece de se ef et u ar plen am en t e. I n st r u m en t os im por t an t es de r egu lação, com o as Cen t r ais de Regu lação I n f or m at izadas, ar t icu ladas com as cen t r ais de u r gên cia, ain da são in iciat ivas pon t u ais, isoladas, n ão se con st it u in do, at é o m om en t o, de f or m a sist êm ica.
Ou t r o passo im por t an t e con sist e n a in t egr ação dos su bsist em as de I n f or m ação, com pon do u m Sist em a Nacion al de I n f or m ação em Saú de, ar t icu lado, in t egr ado, qu e possibilit e a r egu lação e avaliação.
Por f im , a avaliação, qu e con st it u i par t e f u n dam en t al n o plan ej am en t o e gest ão do sist em a de saú de. Um sist em a de avaliação ef et ivo pode r eor den ar a execu ção das ações e ser viços, r edim en sion an do-os de f or m a a con t em plar as n ecessidades de seu pú blico, dan do m aior r acion alidade ao u so dos r ecu r sos. No en t an t o, a avaliação é u m a das at ividades m en os pr at icadas. Vár ios f at or es t êm con t r ibu ído par a isso, desde a f alt a de r ecu r sos
f in an ceir os par a est as ações, at é dif icu ldades m et odológicas, in su f iciên cia e capacit ação de r ecu r sos h u m an os par a as at ividades e, por vezes, au sên cia de von t ade polít ica dos dir igen t es n a abor dagem desse t em a ( M alt a, 2 0 0 4 ) .
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El est u di o se i n scr i be en el cam po de la Gest i ón de Polít i cas de Salu d, con el obj et i vo de an ali zar la r egu laci ón pú bli ca de la salu d en Br asi l. Se en t i en de la r egu laci ón com o la capaci dad de i n t er ven i r en los pr ocesos de pr est aci ón de ser vi ci os par a alt er ar u or i en t ar su ej ecu ci ón . El ar t ícu lo di scu t e la evolu ci ón h i st ór i ca y su s det er m i n an t es; las di f er en t es est r at egi as de r egu laci ón u t i li zadas y su s obj et i vos; los act or es i n volu cr ados y, en par t i cu lar , los i n st r u m en t os cr eados por el act or gobi er n o. El est u di o se apoya en la r evi si ón de la li t er at u r a sobr e el t em a, di scu t i en do aspect os con cept u ales y las h er r am i en t as u t i li zadas en el pr oceso r egu lat or i o en salu d, así com o su s alcan ces y l ím i t es.
PALABRAS CLAVE: polít i ca de salu d. SUS ( BR) . plan i f i caci ón en salu d. ser vi ci os de salu d.
