R e s u m o R e s u m o R e s u m o R e s u m o R e s u m o
Casos de comportamento violento (CV) durante o sono são relatados na literatura. A incidência de comportamento violento durante o sono não é muito conhecida. Um estudo epidemiológico mostra que cerca de 2% da população geral apresentava comportamento violento dormindo e eram predominantemente homens. Neste artigo, os autores descrevem aspectos clínicos e médico-legais envolvidos na investigação do comportamento violento. O comportamento violento se refere a ferimentos auto-infligidos ou auto-infligidos a um terceiro durante o sono. Ocorre, muito freqüentemente, seguindo um despertar parcial no contexto de um transtorno de despertar (parassonias). Os transtornos do sono predominantes diagnosticados são: transtorno de compor-tamento REM e sonambulismo. O comporcompor-tamento violento poderia ser precipitado pelo estresse, uso de álcool e drogas, privação do sono ou febre.
Descritores: Descritores: Descritores: Descritores:
Descritores: Violência; Transtorno do sono; Transtornos mentais; Sonambulismo; Confusão; Terror noturno; Polissonografia
A b s t r a c t A b s t r a c t A b s t r a c t A b s t r a c t A b s t r a c t
Cases of violent behavior during sleep have been reported in the literature. However, the incidence of violent behavior during sleep is not known. One epidemiological study showed that approximately 2% of the general population, predominantly males, presented violent behavior while asleep. In the present study, the authors describe clinical and medico-legal aspects involved in violent behavior investigation. Violent behavior refers to self-injury or injury to another during sleep. It happens most frequently following partial awakening in the context of arousal disorders (parasomnias). The most frequently diagnosed sleep disorders are REM behavior disorder and somnambulism. Violent behavior might be precipitated by stress, use of alcohol or drugs, sleep deprivation or fever.
K K K K
Keywordseywordseywordseywordseywords: Violence, Sleep disorders; Mental disorders; Somnambulism; Confusion; Night terrors; Polysomnography
1 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
2 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Especializando da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono 3 Instituto do Sono - Associação Fundo Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP)
4 Universidade Técnica de Lisboa
5 Universidade de Stanford, Califórnia, EUA
Correspondência Dalva Poyares
Rua Napoleão de Barros, 925 - Vila Clementino 04024-002 São Paulo, SP
Phone: (55 11) 5539-0155 Fax: (55 11) 5572-5092 E-mail: poyares@psicobio.epm.br
Violência durante o sono
Violent behavior during sleep
Dalva Poyares,
1Carlos Maurício Oliveira de Almeida,
2Rogerio Santos da Silva,
3Agostinho Rosa,
4Introdução Introdução Introdução Introdução Introdução
Cabe a questão: serão os relatos abaixo verdadeiros casos de assassinatos ou constituem um problema de saúde? Nesse artigo serão descritos os aspectos que estão envolvidos em casos de comportamentos violentos durante o sono. Tais com-portamentos referem-se à auto-injúria ou a terceiros durante o período do sono. Eles ocorrem freqüentemente durante um despertar incompleto ou parcial, no contexto de um distúrbio do despertar. Violência não é um diagnóstico, mas um com-portamento, que requer descrição minuciosa e rigorosa, além de quantificação precisa.
A prevalência de violência durante o sono não é muito co-nhecida. Foi relatada em 2% da população, com predomínio em homens.1
Violência pode também ser definida como: 1) inata ou de comportamento territorial ou predatório; 2) defensiva, reação à restrição ou à ameaça; 3) aprendida, em indivíduos que apresentam manifestações violentas ou agressivas durante a vigília, conscientes; e 4) outras formas. Entretanto, atos de violência cometidos durante o sono costumam isentar o indi-víduo de responsabilidade. É necessário, portanto, a determi-nação do grau e da natureza da consciência e do grau de percepção da realidade durante o ato violento. Para ser res-ponsabilizado legalmente, o indivíduo deve ter consciência de seus atos e controle sobre eles.2 "Consciência" ocorre em um
contínuo. Um indivíduo pode estar inconsciente, parcialmen-te conscienparcialmen-te, desperto ou totalmenparcialmen-te desperto e conscienparcialmen-te.
Apresentação dos casos Apresentação dos casosApresentação dos casos Apresentação dos casosApresentação dos casos C a s o C l í n i c o 1
C a s o C l í n i c o 1C a s o C l í n i c o 1 C a s o C l í n i c o 1C a s o C l í n i c o 1
RC, 26 anos, hispânico, recentemente casado e pai de um bebê de três meses. Foi preso quando jogou seu filho pela janela do 3º andar de um prédio. Imediatamente após o evento, ele correu para fora do apartamento murmurando sons, desceu as escadas e foi parar na rua. Os gritos de sua esposa, do 3º andar, atraíram a atenção dos vizinhos e dos passantes que agarraram RC e o imobilizaram ao solo. A polícia chegou rapidamente e prendeu RC. O bebê teve ape-nas injúrias leves, pois caiu em um toldo e, em seguida, em um jardim. A esposa foi impedida de ver o marido desde o dia da prisão. O defensor público contatou o centro de sono, pois o "réu" não tinha memória do evento e afirmava que acordou do sono quando foi imobilizado e espancado na rua. RC ficou tão perturbado pelos eventos que parou de comer e entrou em depressão profunda.
C a s o C l í n i c o 2 C a s o C l í n i c o 2C a s o C l í n i c o 2 C a s o C l í n i c o 2C a s o C l í n i c o 2
GP, 57 anos, caucasiano, foi encaminhado à clínica do sono pelo clínico geral, acompanhado pela esposa. Na sema-na anterior, sua esposa foi abruptamente acordada durante a noite, sendo estrangulada e atacada por GP. Ela somente ou-viu os gritos de seu esposo dizendo: "Eu vou te matar, seu...", enquanto chutava a cama. Ela conseguiu escapar. GP conti-nuou exibindo o mesmo comportamento, parecendo não ou-vir os apelos da esposa. Minutos após ele se ou-virou e voltou a dormir. Quando ela o despertou, ele negou tudo. A esposa referiu ao médico do sono que não havia chamado a polícia, pois achava que o marido estava doente. Ela concordou em dormir em outro dormitório e manter a porta trancada.
A a v a l i a ç ã o g e r a l A a v a l i a ç ã o g e r a lA a v a l i a ç ã o g e r a l A a v a l i a ç ã o g e r a lA a v a l i a ç ã o g e r a l
Sugere-se que alguns aspectos legais devam ser cumpridos por parte do especialista requerido para avaliar um
determina-do caso, tais como: realizar uma avaliação criteriosa determina-do paci-ente; ser imparcial; permitir que seu parecer seja submetido a processo de revisão; disponibilizar seu testemunho para os advogados de ambas as partes.3
A a n a m n e s e A a n a m n e s e A a n a m n e s e A a n a m n e s e A a n a m n e s e
A anamnese deve incluir: avaliação detalhada do evento e do grau de amnésia; história familiar de distúrbios do sono; relato de registro médico anterior; hábitos sociais; uso de dro-gas, medicação ou álcool; registro de dificuldades profissio-nais por transtornos do sono; determinação da freqüência e da natureza estereotipada da violência. A história deve incluir entrevista com o(a) parceiro(a) ou membros da família. O even-to atual e os possíveis eveneven-tos anteriores devem ser investiga-dos, incluindo o período da noite, a freqüência e o grau de amnésia associado. Além disso, a idade de início do transtor-no e a associação temporal a eventos traumáticos podem tam-bém ser dados úteis no diagnóstico diferencial. Durante a entrevista, o especialista deve observar a atitude e a reação do indivíduo sobre o evento, quando completamente consciente. Se possível, deve-se avaliar, sobre o evento atual e anteriores, a associação do comportamento anormal com fatos diurnos, como estresse, privação de sono, ingestão de álcool e/ou dro-gas, febre ou ocorrência de outros eventos anormais.4-12
A v a l i a ç ã o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l A v a l i a ç ã o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l A v a l i a ç ã o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l A v a l i a ç ã o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l A v a l i a ç ã o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l
Exame clínico completo e avaliação neurológica e psiquiá-trica deverão ser primariamente realizados em todos os casos de violência durante o sono. Para esse fim, questionários pa-dronizados para transtornos do sono e para sonolência exces-siva diurna podem ser utilizados.13-14 Recomenda-se, ainda,
avaliação completa para transtornos do sono, avaliação laboratorial e outros testes para confirmar possível uso de dro-gas e medicações. A polissonografia pode ajudar a registrar a ocorrência de fenômeno anormal durante o sono. Entretanto, em muitos casos, são necessários alguns dias de registro, pois o comportamento anormal pode não se manifestar de maneira diária. A polissonografia deve ser realizada com re-gistro mínimo das seguintes variáveis: quatro canais de eletroencefalograma (EEG) - C3/A2, C4/A1, O1/A2, O2/A1; eletromiograma (EMG) da região mentoniana/submentoniana; eletrooculograma (EOG); eletrocardiograma (ECG) - derivação V1 modificada; parâmetros respiratórios (fluxo aéreo do nariz e da boca, esforço respiratório torácico e abdominal, oximetria de pulso); EMG do músculo tibial anterior; e sensor de posi-ção corporal. Quando disponível, a actigrafia, que mede a atividade e repouso, inferindo o ciclo sono-vigília com preci-são relativa,15-16 pode detectar a presença de comportamentos
anormais. Sugere-se a utilização do actígrafo por, pelo me-nos, sete dias consecutivos. Por fim, dependendo do transtor-no do sotranstor-no, testes adicionais podem ser necessários, particu-larmente o Teste das Latências Múltiplas do Sono,17 que mede
a tendência ao sono durante o dia. Pode ser necessária a repetição do registro do EEG noturno, em casa, para complementação diagnóstica.
Avaliação dos testes Avaliação dos testes Avaliação dos testes Avaliação dos testes Avaliação dos testes
T T T T
Tr a n s t o r n o s d o s o n o a s s o c i a d o s a " a u t o m a t i s m o s "r a n s t o r n o s d o s o n o a s s o c i a d o s a " a u t o m a t i s m o s "r a n s t o r n o s d o s o n o a s s o c i a d o s a " a u t o m a t i s m o s "r a n s t o r n o s d o s o n o a s s o c i a d o s a " a u t o m a t i s m o s "r a n s t o r n o s d o s o n o a s s o c i a d o s a " a u t o m a t i s m o s " 1 . T
1 . T 1 . T 1 . T
1 . Tr a n s t o r n o s d o d e s p e rr a n s t o r n o s d o d e s p e rr a n s t o r n o s d o d e s p e rr a n s t o r n o s d o d e s p e rr a n s t o r n o s d o d e s p e r t a rt a rt a rt a rt a r
Os transtornos do desper tar, que são incluídos nas parassonias do sono NREM, parecem estar mais comumente associados a comportamentos violentos.
1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": 1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": 1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": 1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": 1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": ocorre comumente durante o sono de ondas lentas (estágios 3 e 4 do sono NREM), podendo, mais raramente, ocorrer duran-te o estágio 2. É caracduran-terizado por confusão mental duranduran-te e após o despertar, lentidão de pensamento e desorientação têmporo-espacial. O paciente pode apresentar movimentação lentificada e responsividade incompleta a estímulos externos.5,18
Falas incompreensíveis e gemidos podem ocorrer, além de com-portamentos automáticos, como tocar as roupas, beliscar ou puxar a pele, "atirar-se" da cama, e dar chutes violentos, por exemplo. O despertar confusional pode estar associado a outras parassonias. Amnésia retrógrada para o evento pode ocorrer, sendo mais comum em pessoas que dormem mais profunda-mente. Durante a crise, o EEG mostra ritmo alfa lento ou ativi-dade teta mais rápida (7 a 9 Hz), e ocorre pouca reativiativi-dade à luz. Podem ser observados os seguintes fatores associados: dis-túrbios respiratórios do sono; movimentos periódicos de mem-bros; refluxo gastroesofágico; presença de estresse durante o dia; e ansiedade. Pode ser precipitado por febre ou após ingestão de álcool ou hipnóticos.19
2) Sonambulismo: 2) Sonambulismo: 2) Sonambulismo: 2) Sonambulismo:
2) Sonambulismo: é caracterizado por episódios recorren-tes de comportamentos anormais complexos durante um des-pertar parcial do sono de ondas lentas. O paciente pode sair da cama e mover-se em um estado de confusão e desorientação, causando, muitas vezes, auto-injúrias. O episódio pode ser pre-cedido por um grito ou por um episódio de terror noturno, com hiperatividade autonômica importante, como aumento da fre-qüência cardíaca e respiratória. Nesse caso, os movimentos podem ser muito mais bruscos. Eventualmente, o paciente pode correr e bater nas paredes ou nas janelas, ou, até mesmo, sair da casa. A responsividade está reduzida, apesar de poder falar ou gritar. Raramente ocorrem comportamentos mais elabora-dos, como dirigir. Não raro, pode haver reação de fuga ou de defesa a uma ameaça. Tentar restringir o paciente geralmente leva a comportamento violento de reação e ataque, usando as mãos ou qualquer objeto disponível. Embora haja amnésia para o ataque, o paciente pode lembrar de um perigo iminente ou de ameaças contra ele, sua família ou sua propriedade.
Moldofsky et al20 investigaram as diferenças entre
sonâm-bulos que apresentavam ou não comportamentos violentos durante o sono e observaram que as seguintes características são mais freqüentes em pacientes com comportamentos vio-lentos: sexo masculino; problemas familiares de origem; his-tória de abuso sexual; escala de Hamilton > 24; hishis-tória fa-miliar de caminhar à noite ou terror noturno; presença de desorganização da agenda do sono, com ciclos vigília-sono mais caóticos; história de abuso de substâncias. Ser homem, ter hábitos de sono e vigília desorganizados e ter história de abuso de substâncias tiveram sensibilidade de 18% e especificidade de 100% em predizer comportamentos violen-tos nos sonâmbulos estudados. Além disso, esses pacientes apresentaram redução do estágio 4 do sono NREM, redução dos períodos de atividade alfa e história de episódios recorren-tes de sonambulismo ou terror noturno. As alterações mais freqüentes no EEG durante o registro polissonográfico são: menor atividade delta (ondas lentas); maior índice de frag-mentação do sono; taquicardia ou taquipnéia. Além disso, também é observada fraca reatividade à luz e ausência de atividade epileptiforme durante a vigília ou sono (Figura 1).
Episódios de sonambulismo podem ser facilitados por outras causas de fragmentação ou superficialização do sono, tais como: distúrbios respiratórios do sono; movimentos periódi-cos dos membros; refluxo gastroesofágico; entre outras. Além disso, podem ocorrer mais frequentemente associados a estresse durante o dia; ansiedade, febre e transtorno de estresse pós-traumático.12,21-27 Guilleminault et al28 encontraram maior
incidência de comportamentos violentos durante o sono em pacientes com sonambulismo, enquanto que Mahowald, Schenck29 relataram principalmente em pacientes com
dis-túrbio comportamental do sono REM.
3) Distúrbio comportamental do sono REM: 3) Distúrbio comportamental do sono REM:3) Distúrbio comportamental do sono REM:
3) Distúrbio comportamental do sono REM:3) Distúrbio comportamental do sono REM: é carac-terizado pelo desaparecimento da atonia da musculatura esquelética, fisiológica durante essa fase do sono, e pela as-sociação entre sonho e sono REM. Existe, portanto, um desequilíbrio entre a atividade mental do sonho e a ausência da inibição motora relacionada ao conteúdo onírico, fazendo com que o indivíduo "realize" o sonho. Além disso, esses pa-cientes costumam relatar sonhos intensos e vívidos, frequen-temente com conteúdo agressivo, podendo estar associados com movimentos semi-intencionais, relativamente coordena-dos, incluindo atividades como correr, por exemplo. A atividade motora pode atingir a(o) companheira(o) e resultar em equimoses, laceração, fraturas e traumatismos diretos. Na anamnese, ob-serva-se história de sono agitado, que pode ocorrer todos os dias, freqüentemente no final da noite, quando predomina o sono REM. Algumas condições neurológicas podem estar associadas, como degeneração olivo-ponto-cerebelar, doença de Parkinson, atrofia multissistêmica, paralisia supranuclear progressiva e narcolepsia. Pode ser precipitado pelo uso de inibidores da recaptação da noradrenalina, o que é corrigido com a retirada do medicamento, uma vez que esse neurotransmissor está en-volvido na regulação do tônus muscular durante o sono REM. É mais freqüente em homens e idosos, sendo sua prevalência es-timada em 0,5% da população. O diagnóstico é bem demonstra-do com a polissonografia associada ao vídeo-monitoramento demonstra-do comportamento anormal. A fase do sono REM é observada com aumento excessivo da atividade muscular, podendo estar associ-ada a freqüentes e breves abalos musculares dos membros ou de todo o corpo, além de movimentos complexos ou violentos.
4) Síndrome 4) Síndrome 4) Síndrome
4) Síndrome 4) Síndrome "Overlap""Overlap""Overlap""Overlap""Overlap"::::: caracteriza-se pela associação en-tre parassonia do sono NREM (despertar confusional, sonambu-lismo ou terror noturno) e distúrbio comportamental do sono REM. O comportamento anormal pode ocorrer no sono de ondas lentas e no sono REM na mesma noite ou em noites alternadas.
5 ) C r i s e s p a r c i a i s c o m p l e x a s n o t u r n a s : 5 ) C r i s e s p a r c i a i s c o m p l e x a s n o t u r n a s :5 ) C r i s e s p a r c i a i s c o m p l e x a s n o t u r n a s :
5 ) C r i s e s p a r c i a i s c o m p l e x a s n o t u r n a s :5 ) C r i s e s p a r c i a i s c o m p l e x a s n o t u r n a s : podem ter origem no lobo frontal e mais raramente meso-temporal. Po-dem estar associadas à herança autossômica dominante. Du-rante as crises do lobo frontal podem ocorrer comportamen-tos motores complexos. "Wandering" noturno episódico foi
considerado uma manifestação de crise desde sua descrição inicial, mais freqüente em homens,30 apesar da ausência de
i c t u s d u r a n t e o c o m p o r t a m e n t o a n o r m a l . A t i v i d a d e epileptiforme interictal pode ser vista no EEG. O comporta-mento complexo pode ser observado a qualquer hora da noi-te, mas é levemente mais freqüente durante a primeira me-tade e no estágio 2 do sono NREM. Além disso, o comporta-mento pode ser muito estereotipado. Geralmente, a amnésia para o evento é completa. Confusão e desorientação ocor-rem com freqüência.31-34
6) Agressão sexual durante o sono 6) Agressão sexual durante o sono6) Agressão sexual durante o sono
6) Agressão sexual durante o sono6) Agressão sexual durante o sono tem sido proposta como uma forma especial de violência durante o sono. Os pacientes sentem-se envergonhados e relutam em admitir tal comportamento. Além disso, o(a) companheiro(a) tam-bém pode ser relutante em discutir o problema, que perma-necerá sem diagnóstico se não for investigado de maneira adequada. Essa parassonia pode ter implicações médico-le-gais:3 num estudo de Guilleminault et al, 11 casos foram
documentados (4 mulheres e 8 homens). Os comportamen-tos sexuais agressivos incluíram: tirar a roupa; molestar o parceiro; tentar tirar a roupa do(a) parceiro(a); tentar o coito forçado. O comportamento apresentou-se de forma variada, desde imposição e violência, dependendo do indivíduo e da situação particular, podendo levar a equimoses e outras evi-dências de agressão. A tentativa pode ser interrompida de forma abrupta, sem coito, ou pode levar à penetração força-da, com ou sem ejaculação do homem. Já nas mulheres, observou-se sinais de auto-estimulação. Amnésia para o even-to também pode ser observada e, se despertado no momen-to, o paciente pode se recusar a concluir tal tipo de prática. Os diagnósticos documentados foram: sonambulismo, dis-túrbio comportamental do sono REM e crises do lobo frontal.
M e d i d a s t e r a p ê u t i c a s M e d i d a s t e r a p ê u t i c a sM e d i d a s t e r a p ê u t i c a s M e d i d a s t e r a p ê u t i c a sM e d i d a s t e r a p ê u t i c a s
Primariamente, medidas de segurança são indicadas5,11,35
visando a proteção do paciente e companheiro(a). Para tal, pode-se recomendar a separação de camas ou de quarto; dormir no andar térreo, em quarto amplo; proteger as jane-las ou fechá-jane-las; retirar espelhos e mobília do quarto; retirar objetos pérfuro-cortantes ou contundentes. Em casos mais acentuados, colocar o paciente para dormir em um saco com zíper. Deve-se tratar os fatores de piora, tais como estresse cotidiano, ansiedade e hábitos de sono inadequados, preve-nindo a privação do sono. Podem ser indicados ansiolíticos, psicoterapia, relaxamento e medidas para melhorar a higie-ne do sono. Além disso, tratar as condições clínicas associ-adas, como: ciclo vigília-sono irregular, depressão, distúrbi-os respiratóridistúrbi-os do sono, narcolepsia, movimentdistúrbi-os periódi-cos de membros e doenças neurológicas.36-42 O tratamento
medicamentoso sintomático pode ser necessário. Nesse caso, recomenda-se o uso do clonazepam em doses baixas, que podem ser aumentadas a partir da resposta terapêutica. Mais raramente, outros benzodiazepínicos podem ser indicados. N o s c a s o s d e c r i s e s c o m p r o v a d a s , s ã o u t i l i z a d o s antiepiléticos.
D i s c u s s ã o D i s c u s s ã oD i s c u s s ã o D i s c u s s ã oD i s c u s s ã o Caso clínico 1: Caso clínico 1: Caso clínico 1:
Caso clínico 1: Caso clínico 1: RC teve sonambulismo desde os 6 anos. As crises se tornavam mais freqüentes em épocas de estresse, melhorando em épocas mais calmas. Seus episódios eram tipicamente limitados, compreendendo comportamentos cal-mos e simples, voltando para a cama ao comando da espo-sa. Durante o período que precedeu o evento, RC e sua
família estiveram no epicentro de um terremoto. Seu aparta-mento foi demolido e a família dormiu em uma tenda por duas semanas; a continuação dos tremores foi assustadora e RC teve um aumento na freqüência de sua parassonia, apre-sentando vários despertares confusionais por noite, além de estar privado de sono. Após se mudar para o outro aparta-mento, a esposa de RC notou seu esposo mais ansioso e notou que os eventos de sonambulismo se tornaram diários. Quando descreveram o ocorrido a RC, ele teve uma vaga memória de que seu filho estivesse em perigo e necessitava ser socorrido. A avaliação clínica por EEG e CT de crânio não acrescentou evidências. A avaliação psiquiátrica indi-cou presença de uma ansiedade moderada. A polissonografia demonstrou latência para o sono prolongada e fragmentação do sono não explicada por outro transtorno do sono. Houve um período do sono de ondas lentas que foi abruptamente interrompido. Essa interrupção foi acompanhada de com-portamento motor, como sair da cama, associado à confusão e a murmúrios. O paciente não respondeu ao chamado do técnico ao interfone, mas voltou para a cama quando o téc-nico entrou no quarto e o encaminhou de volta ao leito. O paciente imediatamente entrou em estágio 2 do sono NREM. Ele foi acordado 10 minutos após para avaliar sua memória do episódio. O paciente apresentou amnésia completa para o evento quando completamente desperto. A justiça aceitou o evento como um caso de sonambulismo e que o tratamen-to médico seria necessário. As queixas foram retiradas. Mas RC esteve preso por três meses antes desse parecer.
C a s o c l í n i c o 2 : C a s o c l í n i c o 2 : C a s o c l í n i c o 2 : C a s o c l í n i c o 2 :
C a s o c l í n i c o 2 : Esse paciente apresentava, nos últi-mos cinco anos, história de comportamentos anormais du-rante o sono. Sua esposa relatava que, tipicamente na se-gunda metade da noite, ele emitia vocalizações ou garga-lhadas e por vezes sentenças completas. Em outras ocasi-ões, o paciente se movia na cama de maneira irregular durante a noite, com movimentos de membros superiores ou inferiores que causaram alguns hematomas em sua es-posa. O paciente lembrava estar sonhando com jogos de golfe (ele era um jogador freqüente de golfe), durante o qual ele poderia fazer uma grande jogada, e falava entusi-asticamente com os amigos sobre o jogo. Em noites em que ingeria bebidas alcoólicas, o comportamento se exa-cerbava. Apesar dos hematomas e do sono agitado, nenhum dos dois mencionou o problema ao médico. Sua avaliação clínica mostrou uma obesidade leve (IMC de 26,6 kg/m2),
R e f e r ê n c i a s R e f e r ê n c i a sR e f e r ê n c i a s R e f e r ê n c i a s R e f e r ê n c i a s
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