BIBLID: 0370-8179, 131(2003) 7-8 p. 329-332 UDC: 616.36-002.9-06-07
EHI NO KO KUS KO JI JE RA ZO RIO
KON FLU ENS HE PA TIÈ KIH ŽUÈ NIH VO DO VA I DO VEO DO
MAK SI MAL NOG OP STRUK CI O NOG IK TE RU SA
Ra do je ÈO LO VIÆ, Ni ki ca GRU BOR, Mi o drag JO VA NO VIÆ
In sti tut za bo le sti di ge stiv nog si ste ma, Kli niè ki cen tar Sr bi je, Be o grad
KRATAK SADRŽAJ: Kom pli ka ci je hi da tid ne ci ste je tre na žuè nim vo do vi ma ja vqa ju se u 5-25% obo le lih i èi ne sko ro dve tre æi ne svih we nih kom pli ka ci ja. Sre æom, ošteæewe žuè nih vo do va naj èeš æe uslo vqa va sa mo in fek ci ju ci ste bez ve æih po sle di ca. Ozbiq ni je kom pli ka ci je, kao što su ho lan gi tis i op struk ci o na žu ti ca, mno go su re ðe. Obiè no su oš te æe ni pe ri fer ni žuè ni vo do vi. Ošteæewa ve li kih žuè nih vo do va su re ða, a ošteæewa na sa mom kon flu en su he pa tiè nih žuè nih vo do va su ve o ma ret ka. U ta kvim slu èa je vi ma bi li jar na re kon struk ci ja mo že bi ti ve o ma ozbi qan iza zov. Pri ka za li smo slu èaj muš kar ca sta rog 23 go di ne kod ko jeg je cen tral no lo ka li zo va na ehi no ko ku sna ci sta jetre ra zo ri la spoj sva tri he pa tiè na žuè na vo da, do vo de æi do mak si mal nog op struk ci o nog ik te ru sa. Po sle stan dard ne ope ra ci je ci ste, bi li jar na re kon struk ci ja je iz vr še na šav nom in tra ka vi tal nom „mu ko za na mu ko zu” he pa ti ko je ju -no sto mi jom sa iz vr snim uspe hom. Vi še od šest go di na pa ci jent je bez te go ba, a bi li ru bin i al kal na fos fa ta za su u gra ni ca ma nor mal nih vred no sti.
Kquène re èi:hi da tid na ci sta, je tra, op struk ci o na žu ti ca.
UVOD
Kom pli ka ci je na žuè nim vo do vi ma naj èeš æe su kom pli ka ci je ehi no ko ku sa je tre. Uèe sta lost ko mu -ni ka ci je ehi no kok ne ci ste i žuè -nih vo do va va ri ra iz me ðu 5-10% [1, 2] i 10-25% [3-5]. Ova kom pli ka ci ja èi ni oko 60% svih kom pli ka ci ja ehi no ko ku sa [2]. Uèe sta lost ko mu ni ka ci je naj vi še za vi si od po lo -ža ja i ve li èi ne ci ste. Cen tral ne ci ste èeš æe do vo-de do ove kom plikacije. Što je ci sta ve æa, i ri zik od ko munikacije je ve æi, ta ko da ci ste veæe od 10 cm sko ro uvek ko mu ni ci ra ju s žuè nim vo do vi ma. Ehi-no ko kus, sre æom, naj èeš æe do vo di do ošteæewa seg-men tal nih, re ðe sek tor skih, a ve o ma ret ko glav nih he pa tiè kih žuè nih vo do va. Što su oš te æe ni ji ve æi žuè ni vo do vi, po sle di ce su, po pra vi lu, ozbiq ni je.
PRI KAZ BO LE SNI KA
Muš ka rac star 23 go di ne, po re klom iz en dem ske re-gi je za ehi no ko kus, pri mqen je zbog op struk ci o ne žu ti ce pra æe ne svra bom i gu bit kom ape ti ta. Objek-tiv no, bo le snik je bio ja ko ik te ri èan, s mnoš tvom eks ko ri ja ci ja po ko ži od èešawa. Bi li ru bin je bio 499µmol/l, di rekt ni bi li ru bin 275µmol/l, al kal na fos fa ta za 442U/l (ref. vrednosti 30-90 U/l),SE 30 mm/h. Osta li na la zi bi li su u gra ni ca ma nor mal-nih vred no sti. Ul tra so no gra fi ja je uka zi va la na di la ta ci ju in tra he pa tiè kih žuè nih vo do va i ehi-no ko ku snu ci stu pro me ra 12cm, lo ci ra nu me di jal -no od žuè ne ke se.
U bo lesnika je uraðena laparotomija. Na ðena je cen tral no po sta vqe na ehi no ko ku sna ci sta je tre, le-vi lo bus je bio znaèajno uveæan, a de sni lo bus je bio la ko sma wen. Ka ni li san je ci sti kus i naèiwena pe-ro pe ra tiv na ho lan gi o gra fi ja, ko ja je po ka za la sen ku
u cen tral nom de lu je tre ko ja je od go va ra la po me nu toj ci sti i am pu ta ci ju za jed niè kog he pa ti ku sa, dok je osta li deo ho le do hu sa bio nor ma lan (Sli ka 1). Uz da-va we kon tra sta pod neš to ve æim pri ti skom doš lo je do pro dora kon trasta u ci stu (Slika 2). Žuè na ke sa je uklo we na, ehi no ko ku sna ci sta otvo re na, a wen sa dr-žaj (hi da tid na teè nost, hi da tid na mem bra na i ci ste æer ke) eva ku i san. Na dnu ci ste vi de la se pu ko ti na u ob li ku slo va Y (Sli ka 3) iz koje je is ticala žuè. Fo -li (Fo ley) ka teter broj 10 po stavqen je u le vi he pati-kus i naèiwena je ho lan gi o gra fi ja, na ko joj su vi ðe ni di la ti ra ni žuè ni vo do vi u hi per tro fi sa noj le voj jetri bez stra nog sadržaja (Sli ka 4). Zatim je na isti
PRIKAZI
329
SLIKA 1. Peroperativna holangiografija pokazuje senku ehinoko-kusne ciste i amputaciju zajednièkog hepatikusa.
na èin naèiwena ho lan gi o gra fi ja i de snog he pa ti-kusa, ko ji je bio mawe di latiran od le vog, ali bez de-fe ka ta u pu we wu. Na ža lost, taj sni mak je iz gu bqen, te ga ne mo že mo pri ka za ti.
Metodom po Ruu (Ro ux) izo lo va na je jeju nal na vi-ju ga i re tro ko liè no je do ve de na u sub he pa tiè ni prostor, a za tim je naèiwena in tra ka vi tar na he pa ti ko -je ju no sto mi ja po -je di naè nim PDS ša vo vi ma 4/0, uz obo stra nu tran sin te sti nal nu dre na žu. Po sto pe ra -tivni tok je bio ure dan. Ik terus se iz gubio to kom tri ne de qe. Kon trol na ho lan gi o gra fi ja kroz tran-sin te sti nal ne dre no ve po ka za la je od liè nu funk ci-ju sto me (Sli ka 5).
Šest go di na po sle ope ra ci je bo le snik je bez ika-kvih te go ba i s nor mal nim vred no sti ma bi li ru bi na i al kal ne fos fa ta ze.
DI SKU SI JA
Ra stom ehi no ko ku sne ci ste do la zi do kom pre si je i ras te za wa žuè nih vo do va a ne ret ko i do atro fi je i ne kro ze wi ho vog zi da na me stu naj ve æeg pri ti ska [6]. Na taj na èin dolazi do pojave otvora na žuènom
330
SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO
SLIKA 2. Kontrast dat pod nešto veæim pritiskom poèiwe da pre-lazi u šupqinu ciste.
FIGURE 2. Showing a passage of the dye into the cyst after if was injected under a bit higher pressure.
SLIKA 3. Shematski prikaz defekta oblika slovaY na dnu kaviteta (C). FIGURE 3. Showing a schematic presentation of the deffect of the hepatic ducts in the cavity (C).
RHD=desni hepatikus,LHD=levi hepatikus,CHD=zajednièki hepatikus
RHD =right hepatic duct, LHD=left hepatic duct, CHD=common hepatic duct
SLIKA 4. Holangiografija levog hepatikusa pokazuje hipertrofiju leve jetre, ali bez defekata u senci kontrasta.
FIGURE 4. Showing an operative cholangiogram of the left hepatic duct and its branches, without filling defects in the hypotrophic left liver.
SLIKA 5. Postoperativna holangiografija pokazuje široku hepa-ti kojejunalnu anastomozu.
vo du. Kad su u pi ta wu ma li, pe ri fer ni žuè ni vo do -vi, naj èeš æe se ra di o pot pu nom pre ki du žuè nog vo-da, a kad su u pi tawu veæi, seg mentalni, sek torski ili he pa tiè ni žuè ni vo do vi, naj èeš æe se ra di o boènom otvo ru na žuè nom vo du. Kad do ðe do rupture hi da tid ne mem bra ne, do æi æe do raz me ne sa dr ža ja iz me ðu ci ste i žuè nih vo do va [6]. Naj pre deo hi da-tid ne teè no sti is tek ne pre ko žuè nih vo do va, èi me ci sta po sta je ma we na pe ta, a po ne kad i mli ta va. Pražwewe sa dr ža ja ci ste u žuè ne vo do ve naj èeš æe je asimp tomatsko. Ipak, mo gu se javiti svrab i ur ti-ka ri ja, a re ðe ana fi lak sa ili epi zo de ast me [7, 8]. Pre la zak ci sti æer ki u žuè ne vo do ve i ik te rus dešava se re ðe [913]. Me ðu tim, u en dem skim pod ruè ji -ma to ni je ta ko re dak uzrok op struk ci o nog ik te ru sa, tako da do stiže èak 3-10% svih uzro ka op strukcio-nog ik te ru sa [14]. Za tim do la zi do pro do ra žu èi u ci stu, èi me wen sa dr žaj po sta je ba rem de lom žu to pre bo jen i obiè no de lom in fi ci ran. Isto ta ko, pre laz žu èi u ci stu ret ko da je ozbiq ni je simp to me, iako to, prak tiè no, uvek zna èi in fek ci ju de la ili èi ta vog sa dr ža ja ci ste. Ne ret ko se de ša va da je sa mo deo sa dr ža ja ci ste pre bo jen žuè nim bo ja ma i in fi -ciran, a ostali deo je ostao neprebojen i nezamuæen. U ve æi ni slu èa je va kom pli ka ci je ehi no ko ku sa je-tre na žuè nim vo do vi ma re ša va ju se sra zmer no la ko i us peš no. De fek ti na ma lim pe ri fer nim žuè nim vo do vi ma obiè no su ter mi nal ni i naj èeš æe se mo gu jed no stav no pre ši ti. Me ðu tim, ošteæewa ve æih žuè nih vo do va obiè no su boè na, re ðe ter mi nal na. Za wi ho vo rešavawe mo že se pri me ni ti pri mar ni šav s tan kim atra u mat skim kon ci ma uko li ko ne ma opa sno sti od ozbiq ni je ste no ze. Po po tre bi, on se mo že re pa ri ra ti pre koTdre na in se ri ra nog bi lo kroz me sto de fek ta, bi lo kroz se pa rat ni otvor, ali uvek uz omen toplastiku. Ako je ošteæewe veæe a žuè -ni vod dre nira ma wi ili atro fièni deo je tre, obiè no le vi lo bus (seg men te II i III) ili de love seg -me na ta V i VI, re sek ci ja tih de lo va mo že bi ti naj-si gur ni je i naj bo qe rešewe.
Ošteæewa kon flu en sa he pa tiè nih žuè nih vo do -va mo gu bi ti ve oma ozbiq na, teš ka za reša-vawe i s ne iz ve snom prog no zom. Ve li ki de fekt na tim žuè-nim vo do vi ma mo že se re ši ti na dva na èi na. Pr vi je da se na do wem de lu, obiè no ne mno go ve like ci -ste, na èi ni sra zmer no ma wi otvor, do vo qan za potpu no od stra we we sa dr ža ja ci ste, za tim da se ka vi -tet „ste riliše” i na kra ju da se otvor na ci sti ana-sto mo zi ra s de funk ci o na li zo va nom je ju nal nom vi-jugom po Ruu. Dru gi na èin je da se na èini in
trakavi-tar na šav na he pa ti ko je ju no sto mi ja, sa što je mo gu æe bo qom apo zi ci jom mu ko ze cre va na epi tel žuè nih vo do va, ta ko ðe sa Ru o vom vi ju gom, ka ko smo i mi uradili. Ovaj na èin iz vodqiv je sa mo ako je ci sta do -voq no ve li ka da omo gu æi ade kvat no po sta vqa we ša-vo va na ivi ce de fek ta žuè nog ša-vo da. Ve ru je mo da ovaj dru gi na èin ima bo qe iz gle de na du go roè ni uspeh, upra vo zbog apo zi ci je mu ko ze cre va na epi tel žuè-nog vo da, što no si ma wi rizik od stenoze ana stomo-ze. Dosadašwi iz vrstan tok od vi še od šest godina u na šeg bo le sni ka je ohra bru ju æi.
Pu bli ka ci ju ovog èlan ka po mo glo je Mi ni star stvo za na u ku, tehno lo gi ju i raz voj Vla de Re pu bli ke Sr bi je fi nan si ra wem pro jek -ta br. 1701.
LI TE RA TU RA
1. Silaev IS, Tretiakov AA. Sur gical treatment of suppurative hydatide echinococcosis of the liver (Abstr.) Vestnik Khirurgii Imeni II Grekova. 1975;114:33-36.
2. Erguney S, Tortum O, Taspinar AH, Ertem M, Gazioglu E. Les kystes hidatiques compliques du fois. Annales de Chirurgie, Paris 1991;45:584-589.
3. Pomelov VS, Karimov ShI, Nishanov KhT. Di agnosis and treat -ment of hepatic echinococcosis complicated by rup ture into the biliary tract (Abstr.) Khirurgia (Mosk) 1991;87-91.
4. Berrada S, Essadki B, Zeronali NO. Kyste hydatique du fois. Treat-ment par re section du dome sailant. No tre ex perience a propos d,une serie de 495 cas. Annales de Chirurgie 1993;47:510-512. 5. Settaf A, Mansori F, Sefrioni A, Slaoni A. Hydatid cysts of the liver.
Ther a peu tic and prog nos tic clas si fi ca tion-378 cases. Presse Medicale 1994;23:362-366.
6. Kune G, Sali A. Hepato-Biliary hidatid dis ease of the liver. In: Kune G and Sali A. (eds). The practice of biliary surgery. Blaeckwell sci publ. Ox ford 1980;399-416.
7. Little JM. Hydatide disease at Royal Prince Al fred Hos pital, 1964 to 1974; Med J Aus tral 1976;1:903-908.
8. Little JM, Deane SA. Hydatid disease. In: LH Blumgart (ed). Sur-gery of the liver and biliary tract. Churchill Livingstone, Edinburgh 1988;955-966.
9. Mittal VK, Sahariah A, Yadav RVS. Jaundice and hydatid disease of the liver. Am J Proctol Gastroenterol Colon Rect Surg 1980;6:12-17.
10. Paksoy M, Karahasanoglu T, Carkman S, Giray S, Senturk H, Ozcelik F, Erguney S. Rup ture of the hydatid dis ease of the liver into the biliary tract. Dig Surg 1998;15:25-29.
11. Kattan YB. Intrabiliary rupture of hydatide cyst of the liver. Br J Surg 1975;62:885-890.
12. Ertan A, Sahin B, Kandilci U, Acikalin T, Cumhur T, Danisoglu V. The mechanism of cholestasis from hepatic hydatide cysts. J Clin Gastroenterol 1983;5:437-440.
13. Ovnat A, Peiser J, Avinoah E, Barki Y, Charuzi I. Acute cholangitis caused by rup tured hydatid cyst. Sur gery 1984;95:497-500. 14. El-Mufti M. Surgical management of hydatide disease.
Butterworths, Lon don, 1989;1-55.
331
HYDATID CYST OF THE LIVER WHICH DEMAGED THE CONFLUENCE
OF THE HEPATIC DUCTS CAUSING DEEP OB STRUCTIVE JAUNDICE
Radoje ÈOLOVIÆ, Nikica GRUBOR, Miodrag JOVANOVIÆ Institut for Digestive Diseases, Clinical Centre of Serbia, Belgrade
Complications of the hydatid cyst of the liver on bile ducts appear in 5-25% rep resenting almost two third of all complications of the hydatid liver cysts. Fortunately a dam age to the bile ducts causes only an infection of the cyst usually without major con sequences. More serious com plications such as cholangitis and deep obstructive jaun-dice are much rarer. The defect of the bile duct usually is a periferal one. Dam age to the major ducts are rarer and those on the con flu-ence of hepatic ducts itself are the rar ity. In that case biliary recon-struction may be a serious chalenge.
The authors present a 23 year-old man in whom a centrally localised hydatid cyst made a major dam age of the confluence of all three hepatic ducts causing deep obstructive jaun dice. After stan dard pro
-cedure for hydatid cyst an intracavital mucosa to mucosa hepaticoje-junostomy was car ried out with excellent success. More then six years after surgery the patient stayed symptomfree with bilirubin and alka -line phosphatase within normal limits.
Key words: hydatid cyst, liver, obstruc tive jaun dice.
Radoje ÈOLOVIÆ
Institut za bolesti digestivnog sistema Klinièki centar Srbije
Koste Todoroviæa 6, 11000 Beograd Tel: 011 361 07 15 / 133
332
SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO
