Dados da avaliação pré-anestésica não influenciam o tempo de intubação com o videolaringoscópio Airtraq(r) em pacientes obesos.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Dados

da

avaliac

¸ão

pré-anestésica

não

influenciam

o

tempo

de

intubac

¸ão

com

o

videolaringoscópio

Airtraq®

em

pacientes

obesos

夽

Dante

Ranieri

Jr

a,∗

,

Fabio

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Zinelli

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,

Adecir

Geraldo

Neubauer

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,

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P. Schneider

a

_e

_Paulo

_do

_Nascimento

_Jr

b

a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Hospital_do_Corac_¸ão_de_Balneário_Camboriú,_Balneário_Camboriú,_SC,_Brasil b_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Medicina_de_Botucatu_(FMB-Unesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem27deoutubrode2012;aceitoem21denovembrode2012

DisponívelnaInternetem20demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Obesidade; Intubac¸ão; Laringoscopia; Airtraq®

Resumo

Objetivo:esse estudoinvestigouainfluênciadepreditores anatômicospara laringoscopiae intubac¸ãoorotraquealdifícilempacientesobesosmedianteacomparac¸ãodoslaringoscópios MacintosheAirtraq®.

Métodos: em132pacientesdecirurgiabariátricaforamregistrados:perímetrocervical, dis-tânciaesternomentoniana,distânciainter-incisivoseescoredeMallampati.Ospacientesforam randomizadosemdoisgrupos,deacordocomolaringoscópiousadoparaaintubaçãotraqueal: Macintosh(n=64)ouAirtraq®(n=68).Otempoatéaintubaçãofoioprimeirodesfecho. Tam-bémforamregistrados:escoredeCormack-Lehane,númerodetentativasdeintubação,lamina Macintoshusada,necessidadedecompressãotraquealexterna,ouusodeumbougieelástico deborracha.Tambémforamanotadosoinsucessonaintubaçãoeasestratégiasadotadas.

Resultados: houveinsucessonaintubação emdoispacientesnogrupocomlaringoscópiode Macintosh; esses pacientes foram incluídos como o pior cenário de caso. Os tempos para intubaçãoforam36,9±22,8sege13,7±3,1segparaosgruposMacintosheAirtraq®(p<0,01), respectivamente. Os escores de Cormack-Lehane também foram mais baixospara o grupo Airtraq®.UmpacientenogrupoMacintoshcominsucessonaintubaçãofoirapidamenteintubado comolaringoscópioAirtraq®.Acircunferênciacervical(p<0,01)eadistânciainter-incisivos (p<0,05)influenciaramotempoatéaintubaçãonogrupoMacintosh,masnãonogrupoAirtraq®.

Conclusão:empacientesobesos,apesardamaiorcircunferênciacervicaledalimitada aber-turadaboca,olaringoscópioAirtraq®possibilitaumaintubac¸ãotraquealmaisrápidaversus

laringoscópioMacintosh,podendofuncionarcomoalternativa,noscasos deinsucessocoma laringoscopiaconvencional.

夽 _Estudo_realizado_no_Servic¸o_de_{Anestesiologia,}_Hospital_do_Corac¸ão_de_Balneário_Camboriú,_SC,_Brasil. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:deranieri@terra.com.br(D.RanieriJr).

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Introduc

¸ão

Dificuldades no manejo das vias aéreas é um problema em pacientes obesos.1,2 _{Características}_anatômicas, _como

acúmulodegordura empescoço eregião occipital,língua grande, estreitamento das vias aéreas e extensão cervi-callimitada,sãofatoresque tornamaintubação traqueal maisdifícilem pacientesobesosdoquenapopulaçãocom índicedemassacorpórea(IMC)normal.3,4_Esses_fatores_são

consideradoscomopreditoresdelaringoscopiaeintubac¸ão difíceis.

Vários dispositivos podemser usados a fim de facilitar a intubação em situações como a dos pacientes obesos. Airtraq® (Prodol Medic, Bilbao) é um videolaringoscópio descartávelqueproporcionavisibilizaçãodascordasvocais sema necessidadedealinhamento doseixosbucal, farín-geoetraquealeestáemusoclínicodesde2006.5_Airtraq®

demonstrousuperioridadesobreolaringoscópio convencio-nalemalgumassituac¸õesclínicas,inclusiveobesidade.6---8

Os preditoresanatômicos de via aérea difícilsãoúteis quandoo laringoscópiodeMacintosh éusado.Entretanto, quandoosvideolaringoscópios sãousadosesses preditores sãoincertos.Oobjetivodesteestudofoiinvestigara influên-ciadedadosdemográficos ecaracterísticasanatômicasde pacientesobesosnomanuseiodasviasaéreasecompararo laringoscópioMacintoshcomovideolaringoscópioAirtraq®.

Materiais

e

Métodos

Apósaprovac¸ãodaComissãodeÉticaemPesquisa Institucio-naleregistrodoprotocolodeestudonoAustralianandNew ZealandClinicalTrials(ANZCT, 12610000136000),foram convidadosaparticipardesteestudoprospectivo158 paci-entesconsecutivos de18a60anos,estado físicosegundo aAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)IaIII,índice demassacorpórea(IMC)≥35kg.m-2_e_candidatos_a_cirurgia bariátrica.

Foramexcluídospacientescomhistóricoderefluxo gas-troesofágico não tratado, intolerância à succinilcolina e intubac¸ãodifícilouimpossível.

Naavaliac¸ãopré-anestésicaforamanotados:idade,sexo, IMC, estado físico ASA e índice de Mallampati.9 _Foram

anotadasasseguintesmedidasanatômicas:distância inte-rincisivos(paquímetroAlcir®,Siegburg);distânciadomento àfúrculaesternalecircunferênciadopescoc¸onaalturada cartilagemtireoide.Foiapresentado otermode consenti-mentolivreeesclarecidoaospacientes.

Ospacientesreceberamranitidina,50mg,e metoclopra-mida, 10mg, intravenosas, uma hora antes da operação. Formaram-se aleatoriamente dois grupos com o uso de envelopes opacos selados, um grupo com o laringoscópio convencionalcomlâmina deMacintoshe umgrupocomo laringoscópioAirtraq®.Adistribuiçãoaleatóriafoifeitana saladeoperação,apósamonitoraçãoeantesdainduçãoda anestesia.

A monitoração consistiu de eletrocardiografiacontínua (ECG), nasderivaçõesD II e V,oximetriadepulso (SpO2), pressãoarterialnãoinvasivaecapnografia,aúltimaapósa intubaçãotraqueal(Dash4000GEMedicalCare,Fairfield).

Ospacientesforamposicionadoscomcoxinsdorsaisque seiniciaramnaregiãolombar,subescapularesuboccipital,

de modo progressivo, e alcançaram elevação de 30 a 45 graus,afimdemanteromeatoauditivonaalturado manú-brioesternaledosombros,conformeposiçãodescritapor Collinsetal.10

Iniciou-se pré-oxigenação a 100% com o uso de más-carafacialportrêsminutos,seguidadainduçãoanestésica comfentanil,2,0␮g.kg---1_,_e_propofol,_2,0_mg.kg---1_,_e,_após perdado reflexo córneo-palpebral, injeção de succinilco-lina,1mg.kg---1_._As_dosagens_de_propofol_foram_ajustadas_de acordocomopesocorrigido(22×[altura]2_).11_A_intubação

foi feita após o término das fasciculac¸ões musculares e confirmada pela curva de capnografia. Injetou-se, então, vecurônio,0,1mg.kg---1_,_e_a_anestesia_foi_mantida_com sevo-flurano (2%-3%) em mistura de oxigênio e ar (FiO2 0,4). Estipulou-seousodecânulas7,5dediâmetroparapacientes femininase8,5paraosmasculinos.

Osquatroanestesiologistasenvolvidosnoestudotinham maisdequatroanosdeexperiênciaclínicacomlaringoscopia convencionalejáhaviamusadooAirtraq®emmanequinse emaomenos50pacientes.

Determinou-setempomáximo paraaintubac¸ão de120 segundos. Quando usado o laringoscópio de Macintosh, o anestesiologista estava livre para escolher o tamanho da lâmina(3,4,ou5)ecasohouvesseinsucesso,novatentativa paraintubarseriafeitacomlâminadetamanhodiferente.A compressãoexternadatraqueia,manobraBurp(Backward Upward Rightward Pressure),12 _a _critério _do

anestesiolo-gista,tambémpoderiaserfeita.

Em casode insucesso,registrava-sefalha deintubação erecorria-seaooutrodispositivo.Assim,ospacientescom insucessodolaringoscópiodeMacintoshpoderiamser intu-badoscomo Airtraq®e vice-versa.Naimpossibilidadede intubação com ambos, ou nos casos de impossibilidade deventilação com máscara facial, poderiam serusados a máscaralaríngeaparaintubação(ILM-Fastrack®)eo bron-coscópioflexívelouoptar-sepelodespertardopaciente e peloreagendamentodacirurgia.

Otempo,emsegundos,entreoanestesiologistapegaro dispositivo(laringoscópiodeMacintoshouAirtraq®)e insu-flarobalonetedacânulatraquealjáposicionadafoinosso objetivoprimário.Outros objetivos foram:ograu de visi-bilidadedaglote,conformeoíndicedeCormack-Lehane,13

referidopelo anestesiologista;o númerode tentativasde intubac¸ão;onúmerodalâminaMacintoshusada;a necessi-dadedecompressãotraquealexterna pelamanobraBurp, exercidaporumauxiliar;aimpossibilidadedeintubac¸ão;e aestratégiaadotada.

(3)

Alocados para o estudo

n = 158

Excluídos: n = 26

Recusaram-se a participar: n = 19 Outras razões: n = 7

Distribuição aleatória

Alocados no grupo Airtraq® n = 68 Alocados no grupo Macintosh

n = 64 Intenção de tratar

n = 2 Incluídos na análise final

n = 62

Figura1 Fluxodepacientesalocadosparaoestudo.

regressãolinearmúltipla comvariáveldummy.Valoresde p<0,05foramdefinidos como estatisticamente significati-vos.Aanálisedosdadosedostestesfoifeitacomosoftware Statistica(versão6,StarSoftInc.,Tulsa).

Resultados

Dos 158 pacientes inicialmente selecionados, 26 foram excluídos,19por serecusara assinar otermo de consen-timentoe sete porsolicitarsedativosantesdeadentraro centro cirúrgico.O grupo Airtraq® apresentou 68 pacien-tesetodospuderamserintubadosdentrodotempomáximo determinado,120segundos.Ogrupolaringoscópiode Macin-toshteve64 participantesedoisforamclassificadoscomo intenc¸ãodetratarporfalhanaintubac¸ãotraqueal(fig.1).

Osgruposforamhomogêneosnoquedizrespeitoàs variá-veisdemográficaseanatômicasdasviasaéreas(tabela1).

O tempo necessário para a intubação com o laringos-cópio de Macintosh foi significativamente maior quando comparadoao Airtraq®,36,9+22,8 e 13,7+3,1 segundos, respectivamente(p<0,01).Ospacientesdogrupo laringos-cópiodeMacintoshsubmeteram-seàintubaçãocomlâminas 3,4 e5, respectivamente13, 39e 10 pacientes.Em oito pacientesfoi necessáriaatroca dalâminaporumamaior. Emquatrotrocou-sealâmina4pela5enosoutrosquatro, a 3 pela 4. Desses oitopacientes, em seis foi necessária a manobra Burp. Em dois pacientes do grupo laringoscó-pio de Macintosh não foi possível a intubação dentro de 120 segundos. O primeiro paciente necessitou de três tentativas com lâminas 3, 4 e 5. O índice de Cormack--LehanefoireferidocomoIV.Apósventilaçãocommáscara facial, foi intubado em 30 segundos com o Airtraq®, queproporcionouíndicedeCormack-Lehane grauI.Outro pacienteapresentoubroncoespasmo,foiventiladocom más-cara facial até que assumisse respiração espontânea e o procedimentofoicancelado.Essesdoispacientesforam con-sideradoscomointençãodetratar(intentiontotreat).Os dadosrelacionadosaomanejodasviasaéreasencontram-se natabela2.

Não influenciaram significativamente o tempo de intubac¸ão: idade (p=0,39), sexo (p=0,07), IMC (p=0,91)

Tabela 1 Dados demográficose medidasanatômicas das viasaéreas.Valoresexpressosemmédias(desvio-padrão)ou contagem(sexo,estadofísicoeíndicedeMallampati)

GrupoMacintosh n=64

GrupoAirtraq® n=68

Sexo (mascu-lino/feminino)

15/47 15/53

Idade(anos) 34,9(9,4) 35,4(8,8)

Índicedemassa corpórea(kgm---2₎

42,7(4,4) 43,5(6,3)

EstadofísicoASA (I/II/III)

26/13/13 28/32/8

Distância mentoesternal (cm)

12,6(1,5) 12,5(1,5)

Distância

interincisivos(cm)

3,8(1,5) 3,7(1,5)

Circunferência cervical(cm)

44,6(4,2) 45,5(4,4)

Índicede Mallampati: 1/2/3/4

6/32/20/4 9/33/22/4

e distância do mento à fúrcula (p=0,17). Houve influên-cia significativado perímetro cervical (p<0,01) (fig. 2) e da distância interincisivos (p<0,05) (fig. 3) no tempo de intubac¸ão,alémdaforterelac¸ãoentreotempoeo dispo-sitivo empregado, laringoscópio deMacintosh ouAirtraq® (p<0,01).

Discussão

Neste estudo a circunferência cervical influenciou sig-nificativamente o tempo de intubac¸ão quando usado o laringoscópio de Macintosh, mas não para o Airtraq®. A mínima distância interincisivos recomendada para a introduc¸ãooraldoAirtraq®éde2cm.7,14 _A_distância

inte-rincisivos influenciou o tempo de intubac¸ão apenas ao se usarolaringoscópiodeMacintosh.Dessemodo,oAirtraq® podeserusadoempacientescomaberturabucallimitada.

Estudos que envolvem pacientes obesos compararam videolaringoscópioelaringoscópioconvencionale restringi-ramousodalâminadeMacintoshaumtamanhoúnico.6---8,14

Nopresenteestudo,osanestesiologistasescolheramo tama-nhodalâminadeMacintoshembasadosemsuaexperiência e em seu julgamento clínico. A troca de lâminas ocorreu poismuitosobesossãoaltoselâminasmenorespodemnão alcanc¸aravalécula.Entende-sequeapossibilidadedetroca delâminaéinerenteaousodolaringoscópiodeMacintosh erestringiressapossibilidadeprejudicariaousodo disposi-tivo.

(4)

Tabela2 Tempodeintubac¸ãoemsegundos,representados pormédiaedesvio-padrão.Númerodetentativasde larin-goscopias,necessidadedemanobraBurp(BackwardUpward Righwardt Position) e índice de Cormack-Lehane relatado peloanestesiologista

GrupoMacintosh n=64

GrupoAirtraq® n=68

Tempode intubac¸ão (segundos)a

36,9(22,8)a _13,7_(3,1)a

Tentativasde

laringoscopia: 1/2/3

54/6/2 68/0/0

ManobraBurp 6 0

´lndicede

Cormack-Lehane: I/II/III/IV

37/20/4/1 65/3/0/0

a _p_>_0,05.

associa-seadificuldadesdeintubac¸ãoquandoseusao larin-goscópioMacintosh.4,15

Estudosaleatóriosqueenvolvemobesosobservaramque o tempo de intubac¸ão foi menor com Macintosh quando comparadoavideolaringoscópios.Otemponecessáriopara intubac¸ão com o laringoscópio Pentax AWS® foi significa-tivamente maior do que ao se usar o Macintosh (38 vs 26 segundos),16 _bem_como _ao _comparar-se_o _GlideScope®

ao laringoscópio Macintosh (48 vs 32 segundos).17

Entre-tanto,osíndicesdeCormack-Lehaneforammaisfavoráveis aosvideolaringoscópios.Emdoispacientesalaringoscopia direta falhoue eles foramintubadoscom o GlideScope®, semproblemas.

Nessesestudosotempodeintubaçãofoidefinidocomo entre a introdução do dispositivo na cavidade bucal e o registrodeCO2expirado.Nopresenteestudo,aduraçãodo

120

100

80

60

40

20

0

0 34 36 38 40

Macintosh Airtrack® 42 44 46 48

Perímetro cervical (cm)

T

e

mpo de intubação (segundos)

50 52 54 56

Figura2 Relac¸ãoentretempodeintubac¸ãoeperímetro cer-vical.

tempodeintubaçãofoidefinidaapenasatéainsuflaçãodo balonetedacânula traqueal.Isso podeexplicar arapidez do Airtraq®. Não existe uniformidade nos tempos de intubaçãoentreosváriosestudosecomparaçõesabsolutas sãosujeitasafalhas.

Osatuaistestespreditivosparadificuldadesnomanuseio dasvias aéreas foramidealizados para olaringoscópio de Macintosh.Arelevânciadelesaousarmosoutrosdispositivos paralaringoscopiaeintubac¸ãotraquealéquestionável.18,19

Da mesma forma o índice de Cormack-Lehane, as par-ticularidades do desenho e o modo de uso de cada dispositivo ressaltam a importância de encontrar-se uma novagraduac¸ãodevisibilidadedalaringeaousarem-se os videolaringoscópios.20,21

Videolaringoscópios podem apresentarvantagens sobre o laringoscópio de Macintosh, pois podem ser usados em pacientesacordados e com anestesia tópicaou quando o pacienteélevementesedado.22_O_Airtraq®_tem_menor_custo

eémaisfácildemanuseardoqueobroncoscópio.Comosão rígidos,osvideolaringoscópios podemempurrar o excesso detecido,o queprovoca o estreitamento dasvias aéreas em pacientes obesos, assim como secrec¸ões, e facilita a visibilizac¸ãodascordasvocais.23

Este estudo apresentavárias limitac¸ões.Não foi usada aEscala deIntubac¸ão Difícil (IDS),24 _muito_citada _na

lite-ratura. Preferiu-se o tempo de intubação e o índice de Cormack-Lehane por causa da forte correlação clínica. Não foi usado o estimulador de nervos periféricos para a monitoração do bloqueio neuromuscular. Embora tenha havidoadistribuiçãoaleatóriadosgrupos,nãofoipossível fazerestudoencoberto.

Conclui-sequeempacientesobesosalgumas caracterís-ticasanatômicas,comocircunferênciacervicaledistância interincisivos,nãoinfluenciaramotempodeintubac¸ãocom oAirtraq®, queproporcionouboa visibilizac¸ão dascordas vocais, porém essas características devem ser considera-das quando se usa o laringoscópio de Macintosh. O uso

120

100

80

60

40

20

0

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 Distância interincisivos (cm)

T

e

mpo de intubação (segundos)

5,0 6,0

1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5

Macintosh Airtrack®

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do Airtraq® deve ser considerado na impossibilidade de intubac¸ãocom olaringoscópio deMacintoshempacientes obesosposicionadosemrampa.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramquenãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoprofessorLeoLyncepeloauxílionaanáliseestatística.

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