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Artigo
Original
Luxac¸ão
acromioclavicular:
avaliac¸ão
pós-operatória
dos
ligamentos
coracoclaviculares
por
ressonância
magnética
夽
Rafael
Salomon
Silva
Faria,
Fabiano
Rebouc¸as
Ribeiro,
Bruno
de
Oliveira
Amin
∗,
Antonio
Carlos
Tenor
Junior,
Miguel
Pereira
da
Costa,
Cantídio
Salvador
Filardi
Filho,
Cleber
Gonc¸alves
Batista
e
Rômulo
Brasil
Filho
HospitaldoServidorPúblicoEstadualFranciscoMoratodeOliveira,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem11desetembrode2013 Aceitoem13demarçode2014
On-lineem31demarçode2015
Palavras-chave:
Articulac¸ãoacromioclavicular Ligamentos
Imagemporressonânciamagnética
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarradiologicamenteacicatrizac¸ãodosligamentoscoracoclavicularesapóso tratamentocirúrgicoparaluxac¸ãoacromioclavicular.
Métodos:Foramconvocados10pacientessubmetidosaotratamentocirúrgicoparaluxac¸ão acromioclavicularpelaviaposterossuperior,comtempodepós-operatóriomínimodeum ano,paraavaliac¸ãoradiológicaporressonânciamagnética.Essaavaliac¸ãofoifeitapormeio deanalogiacomaescaladescritanaliteraturaparaestudodacicatrizac¸ãodoligamento cruzadoanteriordojoelhoepelaaferic¸ãodasmedidasdosligamentoscoracoclaviculares cicatrizados.
Resultados: Houveformac¸ãodeestruturacicatricialaparentementefibrosaem 100%dos casos.Em50%doscasos,aimagemdessaestruturaeradebomaspectoàressonâncianuclear magnéticae50%deficiente.
Conclusão:Aavaliac¸ãoporressonâncianuclearmagnéticadospacientesempós-operatório tardiodecirurgiaparatratamentodaluxac¸ãoacromioclavicularaguda,pelavia posteros-superiordoombro,mostrouacicatrizac¸ãodosligamentoscoracoclavicularesem100%dos casos,sendo50%deficiente.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadoHospitaldoServidorPúblico EstadualdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:brunoamin@hotmail.com(B.d.O.Amin). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.010
Ligaments
Magneticresonanceimaging
Methods:Tenpatientswhohadundergonesurgicaltreatmentforacromioclavicular disloca-tionviaaposterosuperiorrouteatleastoneyearearlierwereinvitedtoreturnforradiological assessmentusingmagneticresonance.Thisevaluationwasdonebymeansofanalogywith thescaledescribedintheliteratureforstudyingthehealingoftheanteriorcruciateligament ofthekneeandformeasuringthehealedcoracoclavicularligaments.
Results: Ascarstructureoffibrousappearancehadformedin100%ofthecases.In50%of thecases,theimagesofthisstructurehadagoodappearance,whiletheother50%were deficient.
Conclusion: Latepostoperativeevaluationusingmagneticresonance,onpatientswhohad beentreatedforacuteacromioclaviculardislocationusingaposterosuperiorrouteinthe shoulder,showedthatthecoracoclavicularligamentshadhealedin100%ofthecases,but thatthishealingwasdeficientin50%.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aluxac¸ãoacromioclavicular(LAC)éumapatologia traumá-ticadoombro,queocorrepredominantementeemjovens,na qualaalterac¸ãoanatômicaebiomecânicageradapelaruptura dosligamentos coracoclaviculares(LCC)éfatorcrucialpara decisãodefazertratamentocirúrgicoounãocirúrgico.1–3
A consagrada classificac¸ão radiográfica descrita por Rockwood1 usa como parâmetro o ombro contralateral:
quandonãoháalterac¸ãodadistânciadointervalo coracoclavi-cular(LACgrauI);sehávariac¸ãodointervalocoracoclavicular, porémmenordoque25%(LACgrauII);seavariac¸ãodo inter-valo coracoclavicular estiver aumentada entre 25% e 100% (LACgrauIII);sehádesvioposteriordaclavícula(LACgrauIV); quandoocorrevariac¸ão doespac¸ocoracoclavicular aumen-tada entre 100% a 300% (LAC grau V); e quando o espac¸o coracoclavicularestádiminuídoouinvertido(LACgrauVI).
Os LCC são os principais estabilizadores da articulac¸ão acromioclavicular e principais sustentadores do membro superior.1–3 Apesar disso, pouco se sabe sobre a sua
cicatrizac¸ãoapósotratamentocirúrgicoparaLAC.
Materiais
e
métodos
ForamavaliadasasimagensdeRMde10pacientes,homense mulheres,comdiagnósticosiniciaisdeLACgrauIIIaV,com idadesentre20e50anos,escolhidosaleatoriamentes(sorteio), dentrodanossacasuísticadepacientes.Todoshaviamsido operadospelamesmaequipeecomamesmatécnica cirúr-gica:amarrilhada clavículaaoprocessocoracoideporduas âncorasmetálicas(5mmdediâmetrocomfiosinabsorvíveis), pelaviaposterossuperiordoombro4(fig.1A-B)Oseguimento
mínimopós-operatóriofoideumano.
Comocritériosdeexclusãousaram-se:pacientestratados demaneiraincruenta;pacientestratadoscirurgicamentenos quaisoutrastécnicasforamusadas(comoatransferênciado LCCparaaclavículadistal)eidadeinferiora20ousuperiora 50anos.
Ospacientessorteadosforamconvocadosparaexamede RMemaparelhode1,5tesla,dentrodepadrõesdescritosna literaturaparaavaliac¸ãodosLCC(fig.2).Foramfeitoscortes emplanosparalelosaumalinhatrac¸adaentreoápicedo pro-cessocoracoideeoápicedotubérculomenordoúmero,com 3,5mmdeespessura,ponderadosemT1eT2,comopaciente emposic¸ãoneutra.Osparâmetrosdaimagemforam:campo de visão145×145mma150×150mm;tamanho damatriz
de353×512ou256×512;e3,5mmdeespessuraseccional.5
Osexameseramavaliadosemconjuntoporummédico orto-pedista especialistaemcirurgiadoombro ecotoveloeum médicoestagiáriodoGrupodeOmbroeCotovelodoHSPE.
Paraavaliarapresenc¸aeaqualidadedacicatrizac¸ãodos LCC,usou-seumaescalajádescritanaliteratura:6escalapara
avaliac¸ãodacicatrizac¸ãodoenxertodetendõesflexoresdo joelho,usadanasreconstruc¸õesdaslesõesdoligamento cru-zado anterior. Essaescala gradua aimagem do ligamento, obtida naRM, emquatroestágios segundo seutamanho e sinaldehomogeneidade(tabela1).Osligamentos classifica-doscomograusIeIIestariamrelacionadosaboaestabilidade, considerando-seentãocomocicatrizados,eaqueles gradua-doscomograusIIIeIV, comcicatrizac¸ãodeficienteounão cicatrizados.
Figura1–Desenhoesquemáticoquedemonstraposicionamentodasâncorasedasperfurac¸õesfeitasnaclavículaemvisão (A)posteriore(B)anterior.
Tabela1–Graduac¸ãoparaavaliac¸ãodecicatrizac¸ão ligamentarporRM
GrauI:Bandaretabemdefinidaedetamanhonormalcomsinal deintensidadebaixahomogênea.
GrauII:Bandaretabemdefinidacomsinaldebaixaintensidade compontosdesinaldealtaintensidade.
GrauIII:Bandafinadesinaldebaixaintensidadecontendomassa desinaldealtaintensidade.
GrauIV:Umabandadesinalescuronãodiscernível.
Fonte:Iharaetal.6
aferidaentrealinhausadaparamedidadocomprimentoe umalinharetanobordoinferiordaclavículadistal(fig.3A-C).
Resultados
Foiobservadoquetodosospacientesapresentavamaoexame de RM a imagem de um tecido cicatricial aparentemente fibroso,queconectavaaclavículadistalaoprocessocoracoide. Emcinco exames,classificadoscomo grauII,considerou-se quehaviaboacicatrizac¸ãoligamentar.Osoutroscincoexames mostravamcicatrizac¸ãodeficiente. Trêsforam classificados comograuIIIedoiscomograuIV.
QuantoàgeometriadosLCCcicatrizados,nãoseobservou distinc¸ãoentreosdoisligamentos(conoideetrapezoide).Foi apenasobservadaestruturacicatricialúnicaecomvariac¸ão dasmedidasentreospacientes(tabela2).Noentanto,onovo ligamentoapresentou,namaioriadoscasos,manutenc¸ãodo aspectotrapezoidaldosLCC,comsuaporc¸ãoclavicularmais largadoquesuaporc¸ãodistalnoprocessocoracoide.Os exa-mesdospacientesclassificadoscomograuIV(doiscasos)não permitirammensurac¸õesefetivas,porcausadesuas irregula-ridadesanatômicas.
Discussão
Paraavaliac¸ãoda cicatrizac¸ãodosLCCforamusados,neste estudo,parâmetrosanatômicosjáestabelecidosnaliteratura paralesõesligamentaresdojoelho,umavezquenãoforam encontradosnaliteraturaparâmetrospré-estabelecidospara
osLCC.Otempoconsideradoparaqueocorraacicatrizac¸ão dospacientestratadoscirurgicamenteporLAC foi determi-nado tendo por base o tempo de pós-operatório mínimo necessárioparaqueoligamentocruzadoanteriordojoelho, reconstruídocomenxertodetendõesflexores,obtenha histo-logiasemelhanteàoriginal,oqualvariade30a52semanas, segundoaliteraturaconsultada.7EmestudofeitoporClayer
et al.,8 comexamessequenciaisdeRNM emseis pacientes
submetidosaotratamentocirúrgicoparaLAC,nosquaisfoi usada uma alc¸aabsorvível para a fixac¸ãocoracoclavicular, observou-sequecomseismesesdepós-operatóriojáera evi-denciadaumaestruturadeaparênciafibrosaqueconectavao processocoracoideàclavícula.
ARMéumexamedeacuráciaeficienteparaavaliac¸ão deta-lhadadasestruturasligamentaresdasarticulac¸õesdocorpo humano,comooombroeojoelho.9Nemecetal.10
compara-ramaRMàradiografiaparaclassificac¸ãodasLACocorridas em44pacientes,segundoosistemadeRockwood.Osexames
Figura2–ImagemdeRMnospadrõesdescritospara
32,3
C
148
Figura3–Parâmetrosusadosparamensurac¸ãodoneoligamentoentreoprocessocoracoideeaclavícula,empacienteno
pós-operatóriotardiodetratamentocirúrgicoparaLAC.A,comprimento;B,larguranaorigemclavicularenainserc¸ãono processocoracoide;C,angulac¸ãoemrelac¸ãoàclavículadistal.
foramconcordantesparaaclassificac¸ãodalesãoemapenas 52,2%doscasos,oquedemonstraaRMcomoumexamemais específico.
Emnossoestudo,observou-seapresenc¸adeumaestrutura decaracterísticacicatricial,aparentementefibrosa,com for-matotrapezoidaleligac¸ãocoracoclavicular,pelaimagemda
RM,em100%doscasosoperados.Noentanto,comsinaisde cicatrizac¸ãodeficienteem50%doscasos.Essesachadosforam compatíveiscomoestudodeClayeretal.,8noqualtambém
seobservou aformac¸ãodeestrutura anatômicadeaspecto fibrosonatopografiadosLCC,oquesugereacicatrizac¸ão des-sesligamentos.
Tabela2–Resultadosdaavaliac¸ãoporRMdospacientesempós-operatóriotardiodetratamentocirúrgicoparaLAC
Pacientes Classificac¸ãoda
cicatrizac¸ão
Comprimento longitudinaldo
neoligamento coracoclavicular
Largurado neoligamento
(clavicular)
Largurado neoligamento
(coracoide)
Angulac¸ãodo neoligamento
1 GrauII 23,7mm 23,9mm 14,3mm 44◦
2 GrauIV n.m. n.m. n.m. n.m.
3. GrauII 23,0mm 31,9mm 22,4mm 61◦
4 GrauIII 10,5mm 27,6mm 12,8mm 69◦
5 GrauII 29,1mm 34,2mm 25,4mm 48◦
6 GrauIII 13,3mm 29,5mm 17,0mm 20◦
7 GrauII 15,4mm 18,6mm 17,3mm 29◦
8 GrauIV n.m. n.m. n.m. n.m.
9 GrauII 17,0mm 32,4mm 20,2mm 75◦
10 GrauIII 23,2mm 20,1mm 12,3mm 74◦
Média 19,3mm 27,3mm 17,7mm 52◦
Emestudoanatômico sobreos LCC, Harris et al.11
fize-ram aferic¸ões em 24 ombros de cadáveres e encontraram asseguintesmédias:comprimentodoligamentoconoidede 19,4mm;comprimentodoligamentotrapezoidede19,3mm; larguraclaviculardaorigemdoligamentoconoideelargura desuainserc¸ãonoprocessocoracoide, respectivamente,de 20,6 e10,6 mm;largura clavicularda origem doligamento trapezoideelarguradasuainserc¸ãonoprocessocoracoide, respectivamente, de 21,7 e 14,0mm. Em nosso estudo por RM,obteve-semédiasemelhante,docomprimentodo neo-ligamentoformadonopós-operatório.Asmédiasdaslarguras nãoforampassíveisdecomparac¸ões,porcausadasdiferenc¸as deconformac¸ãoentreosLCCeoneoligamento.
Nãoforamfeitascorrelac¸õesclínicasebiomecânicascom osachadosdesteestudo,porcausadoespac¸oamostral redu-zido.
Conclusão
Aavaliac¸ãoporRMdospacientesempós-operatóriotardiode cirurgiaparatratamentodaLACagudapelavia posterossupe-riordoombromostrouacicatrizac¸ãodosLCCem100%dos casos,sendo50%deficiente.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
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a
s
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