w w w . r b o . o r g . b r
Nota
Técnica
Dor
glútea
em
atletas
–
como
investigar
e
tratar?
夽
Guilherme
Guadagnini
Falótico
∗,
Diogo
Fernandes
Torquato,
Ticiane
Cordeiro
Roim,
Edmilson
Takehiro
Takata,
Alberto
de
Castro
Pochini
e
Benno
Ejnisman
UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30deabrilde2014 Aceitoem1dejulhode2014
On-lineem11desetembrode2014
Palavras-chave:
Dor Nádegas Atletas
r
e
s
u
m
o
Adorglúteaéumsintoma frequenteematletas.Suadefinic¸ão etiológicaéumdesafio paraoortopedista.Nopresenteestudo,osautorespropõem,pormeiodeumaabordagem anatômicadaregiãoposteriordapelveedofêmurproximal,divididaemquatroquadrantes, ainvestigac¸ãosistematizadadolocal,visando,pormeiododiagnósticocorreto,aaperfeic¸oar otratamentoeaceleraroretornodoatletaaoesporte.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Gluteal
pain
in
athletes:
How
should
it
be
investigated
and
treated?
Keywords:
Pain Buttocks Athletes
a
b
s
t
r
a
c
t
Glutealpainisafrequentsymptominathletes,anddefiningitetiologicallyisachallengefor orthopedists.Inthepresentstudy,usingananatomicalapproachtotheposteriorregionof thepelvisandtheproximalfemur,dividedintofourquadrants,systematizedinvestigation isproposedwiththeaimofoptimizingthetreatmentandacceleratingathletes’returnto theirsport,throughcorrectdiagnosis.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Adorglúteaémanifestac¸ãocomumematletas,porémsua investigac¸ãorepresentasituac¸ãobastantedesafiadorana prá-ticaortopédica,vistoqueadorpodeseoriginardasestruturas
夽
TrabalhodesenvolvidonoCentrodeTraumatologiadoEsporte(Cete),SetordeQuadril,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,Escola PaulistadeMedicina,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ggfalotico@yahoo.com.br(G.G.Falótico).
glúteaspropriamente,mastambémdacolunalombossacra, daarticulac¸ãosacroilíacaedoquadril.1
Otema,apesardefrequentenarotinadoortopedistado esporte,époucodiscutidonaliteraturaatual.
Esteartigopropõeummodeloparainvestigac¸ãodesse qua-droemesportistas.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.004
Descric¸ão
do
método
Aregiãoaserestudadafoidelimitadaporquatrolinhas ima-ginárias: superiormente, uma linha horizontal, tangente à margemsuperiorda cristailíaca;inferiormente,umalinha horizontaltangenteàmargeminferiordatuberosidade isquiá-tica;medialmente,umalinhaverticalquepassapelocentrodo sacroe,lateralmente,umalinhaverticaltangenteàmargem lateraldatrocantermaior.
No interior desse retângulo imaginário são delimitados quatroquadrantes,apartirdaespinhailíacaposterossuperior (fig.1).
Quadrante
súpero-medial
(A)
Estruturaspalpáveisdeinteresse:ProcessoespinhosodeL4E L5;Interlinhaarticulardasacroilíaca.
Osdistúrbiosmaisfrequentesdessequadrantesãoador lombaragudaporlesãomúsculo-ligamentar,aradiculopatia porhérniadiscaleadorprovenienteda articulac¸ão sacroi-líaca.
Outrosdiagnósticosincluemafraturaporstressdosacro,a espondolólise/espondilolisteseeaartropatiafacetária.
Lombalgiaporlesãomúsculo-ligamentar
Corresponde a cerca de 97% das lesões agudas na coluna lombossacraematletas.2Causadacomumenteporcontrac¸ão
muscularexcêntricavigorosa,alesãoécomumentepróxima àtransic¸ãomiotendínea.3 Alesãodoligamentoilio-lombar
tambémécausadelombalgiaedorglúteaesimulaaté distúr-biossacroilíacos.1
Radiculopatia
Aproximadamente90%dascompressõesradicularesocorrem noníveldeL4-L5EL5-S14esãomuitobemestudadaspormeio
daressonânciamagnética.
A
B
C
D
Figura1–Fotografiaposteriordaanatomiaósseadapelve edofêmurproximaldireitocomadivisãoemquatro quadrantesapartirdaespinhailíacaposterossuperior.
Osesportesqueexigemmovimentostorsionaisextremos dacolunalombossacra(ex:tênis,beisebol)apresentammaior númerodeatletasacometidos.5
Oexamefísicopodedemonstraralterac¸õesneurológicasno dermátomoacometidoeotestedeLasèguepodeserpositivo. A maioria dos pacientes responde ao tratamento não cirúrgico. A cirurgiaé indicada noscasos de déficit neuro-lógico progressivo, disfunc¸ãoesfincteriana ou sexual edor refratária.2
Dorsacroilíaca
Articulac¸ão fundamental paraaadequadatransferência de cargasdacolunalombarparaapelve.6Suahiperou
hipomo-bilidadepodegerarsintomasdolorosos.7,8
Adortipicamenteacometeoquadrantesúpero-medialda nádega,porémtambémpodeacometeraregiãolombar,acoxa eregiãolateraldoquadrilearegiãoinguinal,7,8porcausada
extensainervac¸ãolocal.9–11
Várias atividades esportivas podem desencadear dor sacroilíaca.Asmaisfrequentessãoaquelasqueenvolvem cor-rida,saltosemudanc¸assúbitasdedirec¸ão.Cercade64%dos pacientestêmhistóriadetraumaagudooumicrotraumasde repetic¸ão.12
Oexameclínicopoderevelaralterac¸ãonainclinac¸ão pél-vica e na curvatura lombar, discrepância de comprimento dosmembrosinferioresehipermovimentac¸ãopélvicadurante a marcha. Frequentemente existe dor à palpac¸ão local e pontos-gatilhonamusculaturaadjacente.13Asmanobras
pro-vocativaspodemserpositivas.Otestedacompressãodacoxa temamaiorespecificidadeparaodiagnóstico.14,15
Exames de imagem, incluindo radiografias, tomografia computadorizada(TC)eressonânciamagnética(RM),podem auxiliarnodiagnóstico,porémopadrão-ouroéainjec¸ãode anestésico,guiadaporfluoroscopia,comdesaparecimentodos sintomas.8
Otratamentodevefocarnofortalecimentomuscularena estabilizac¸ãodapelve.Órtesesparacompensac¸ãoda discre-pânciadosmembrosinferioressãoúteis.Injec¸õeslocaisde corticoidedevemserindicadasnoscasosrefratáriosao trata-mentoclínicoapósummêsouseadorinicialémuitointensa, afimdeacelerarareabilitac¸ão.16–20
Valesalientarquenospacientesrefratáriosaotratamento habitual,especialmente homensjovenscomacometimento bilateral, sintomas sistêmicos ou rigidez articular matinal associados,deve-sepesquisaraespondiliteanquilosante.21
Fraturaporestressedosacro
Representa de 1% a20% das lesões no traumaesportivo e frequentementeestárelacionadaàfraquezaoufadigada mus-culaturalocalnumossoquesofrealtascargascíclicas.22,23
Acomete mais mulheres jovens com alta carga de trei-namento, deficiência nutricional e irregularidade no ciclo menstrual.7,24–26 Foi tambémdescritaemsoldadosdosexo
masculino.23
ARMrepresentaexcelentemétodocomplementarparao diagnóstico,vistoqueafraturajáévisívelcom72horasde evoluc¸ão.24,27
Otratamentoexigeaprotec¸ãodecarganoladoacometido atéalíviodadore,apósafaseanalgésica,feituradeprotocolo dereabilitac¸ãovisandoàestabilizac¸ãopélvicaelombar.
Oretornoaoesporteinicialmenteincluiatividadesdebaixo impacto.Apráticacompetitivaéliberadanormalmenteapós 12semanas.Nas mulherescomosteopeniadeveser imple-mentadareposic¸ãodecálcioevitaminaD.25
Espondilólise/espondilolistese
Aespondilóliserepresentaumdefeitodaparsinterarticular. Aincidênciaematletasvaria de8%-15%. Aforma traumá-ticamaiscomumocorreemginastas,jogadoresdefutebol, bailarinaselevantadoresdepeso.28
Aespondilolisteseéoescorregamentodeumavértebraem relac¸ãoàoutra.Aespondilólisebilateraléumfatorderisco. O escorregamento maior doque 25% frequentemente está associadoaquadrodoloroso.29
Otratamentoconservadoréindicadocomsucessona mai-oriadoscasos.Oretornoaoesporteocorrenormalmenteentre quatroeseismesesapósoiníciodareabilitac¸ão.
Acirurgiaéindicadaemcercade9%-15%dospacientespor causadadorrefratáriaapósseismesesdetratamento,déficit neurológicoouinstabilidadevertebral.28
Artropatiafacetária
Asarticulac¸õesfacetáriasestãonaporc¸ãoposteriordacoluna entrevértebrasadjacentes.Adorlocalémaisfrequenteem atletasacimade40anos.
Otraumatorsionaldacoluna,comdorpioràextensão lom-barequepodeirradiarparaaregiãoglúteaalta,ésugestivo dadoenc¸a.30Aressonânciamagnéticapodesersolicitadapara
confirmac¸ãodiagnóstica.
Em resumo, as dores originárias do quadrante súpero--medialdoglúteopodemseoriginardacolunalombossacra edaarticulac¸ãosacroilíaca.Comosugestãodosautores,na rotina do exame clínico para as doenc¸as desse quadrante devemserincluídosostestesdeestressedaarticulac¸ão sacroi-líaca(Gaenslen,compressãodacoxa,compressãodosacroe Fabere),alémdostestesdeelevac¸ãodapernaretaeLasègue.
Os pacientes com dores persistentes, refratáriasao tra-tamentohabitual–anti-inflamatórionãohormonal(AINH), reduc¸ãodacargadetreinamentoefisioterapia–devemser submetidos à investigac¸ãopor imagem. O exame sugerido para o estudodesse quadrante éa ressonância magnética lombossacra com inclusão da articulac¸ão sacroilíaca. Nos pacientescom sintomas neurológicos,sugere-se também a eletroneuromiografia.
Quadrante
súpero-lateral
(B)
Estruturapalpáveldeinteresse:Margemposteriorda crista ilíaca.
Odistúrbiomaisfrequentenessequadranteéasíndrome miofascialqueacometeosmúsculosglúteomáximoeglúteo
médioesecaracterizapelaformac¸ãodepontos-gatilho dolo-rososnamassamuscularpropriamenteounainserc¸ãofascial. Os pontos-gatilho geralmente estão associados ao trauma agudooumicrotraumaderepetic¸ãodamusculaturaenvolvida elevamàfadigamuscular,oquefavoreceaformac¸ãodemais pontos-gatilhoegeraumcírculoviciosopatológico.31
Odiagnósticoéclínico,comapesquisadospontos-gatilho, eotratamentoenvolveareduc¸ãodacargadetreinamento,a fisioterapia,commanipulac¸ãodospontosdolorosos,e, pos-teriormente, o alongamentoeofortalecimento musculare ousodemedicac¸ões:anti-inflamatórios,relaxantes muscu-lares, antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes (ex: gabapentina),adependerdotempodedurac¸ãoda doredo perfildopaciente.Ainfiltrac¸ãodospontos-gatilhotambémse revelabastanteútilnoscasosrefratáriosàsmedidasiniciais.31
Osdiagnósticosdiferenciaispossíveissãoaslesões muscu-laresagudaseaentesopatiadaorigemdosglúteosnacrista ilíaca.
Paraospacientesrefratáriosaotratamentohabitualos exa-mescomplementaresindicadossãoaressonânciamagnética dapelve,paraaavaliac¸ãodasinserc¸õesmuscularesnacrista ilíaca,alémdaeletroneuromiografia,paraapesquisade pos-sível dor irradiada decorrente de compressão nervosa não suspeitadaclinicamente.
Quadrante
ínfero-lateral
(
C
)
Estruturas palpáveis de interesse: Tuberosidade isquiática; Espinhaisquiáticaetrocantermaior.
Nessequadrante,osdistúrbiosmaisfrequentessãoalesão naorigemdosmúsculosisquiotibiais,asíndromedolorosado trocantermaior,asíndromedomúsculopiriformeeabursite isquiática.
Outrosdiagnósticossão:oimpactoisquiofemoral/lesãodo músculo quadrado femoral,afratura porestresse noramo isquiopúbicoeostumoresdoísquio.Osmaisfrequentesnessa localizac¸ãosãooosteocondromaeocondrossarcoma.
Lesãodosisquiotibiais
A tendinopatia da origem dos isquiotibiais ébastante fre-quenteemcorredoresdemédiaelongadistância.Afraqueza oufadigamuscular,associadaàcontrac¸ãoexcêntricadurante afasedebalanc¸otardianacorrida,predispõeàlesão.32Ador
podeserreproduzidapelapalpac¸ãodatuberosidadeisquiática (TI)oupelaflexãopassivadoquadrilassociadaàflexãoativa dojoelhocontrarresistência.Adorlocalizadadistalaoísquio geralmenteestáassociadaàlesãomusculardosisquiotibiais, enquanto queadorproximalaTIpodeestarrelacionadaà síndromedopiriforme.1
Casos de tendinopatia crônica ou lesões traumáticas extensas(ex.:desinserc¸ão/avulsãoóssea)podemcursarcom ciatalgiaporirritac¸ãoquímicaouefeitodecompressão extrín-secadonervociáticopelohematoma.33
A radiografiapodedemonstrarcalcificac¸ãoadjacente ao ísquioeavulsãoóssea,porémoexamedeescolhaparao diag-nósticoéaressonânciamagnética.34,35Otratamentoenvolve
Em casos refratários pode-se fazer infiltrac¸ão com cor-ticoideguiada por ultrassom, terapia de ondas de choque, injec¸ão do plasma rico em plaquetas e o debridamento cirúrgico.36
Nasdesinserc¸õesouavulsõesósseas,otratamento cirúr-gicoprecoce(quatroaseissemanasapósalesão)demonstra bonsresultados.3
Síndromedolorosadotrocantermaior
Definidacomoapalpac¸ãodolorosadotrocantermaiorcom opacienteemdecúbitolateral,envolveváriosdistúrbiosdo espac¸operitrocantéricodoquadril,taiscomo abursite tro-cantérica,atendinopatia/lesãodoglúteomédioemínimoeo ressaltoexternodoquadril.37
Ospacientesfrequentementequeixam-sededornaregião lateral e posterior do trocanter maior, agravada durante a fasede apoiodomembroacometido duranteacaminhada oucorrida.A associac¸ãocom lombalgiacrônica ébastante frequente.37
Noexame físico,além dadoràpalpac¸ãotrocantérica,o testedeTrendelenburgpodeserpositivoeadorexacerbada pelaabduc¸ãodoquadrilacometidocontrarresistência(teste deBeatty).1,37
Odiagnósticoéclínicoeosexamesdeimagempodemser indicadosnospacientescomrespostainadequadaao trata-mento.Osmaisúteissãooultrassom(USG)earessonância magnética.
Otratamentoenvolvemedicac¸ão,fisioterapiaeinfiltrac¸ão localdecorticoide.Éindicadotratamentocirúrgiconoscasos refratários,especialmente quandoexisteruptura doglúteo médio/mínimo (sutura) ou ressalto externo (alongamento cirúrgicodotratoiliotibial).3,37
Síndromedopiriforme
Descritacomodorglúteaassociadaaciatalgiasecundáriaà compressãodonervociáticopelomúsculopiriforme.
Cercade5%doscasosdelombalgia,dorglúteaedor irra-diadanoaspectoposteriornomembroinferiorsãoassociadas àsíndrome.38 Contudo, existecontrovérsia nadefinic¸ãoda
síndrome, visto que grande parte dos pacientes com esse diagnóstico não exibe alterac¸ões neurológicas clínicas ou eletroneuromiográficas.39
Podeseratribuídatambémàmialgiadopiriforme, decor-rente de sua fraqueza relativa em relac¸ão à musculatura glútea.1
Oexameclínicofrequentementedemonstradoràpalpac¸ão proximalàespinhaisquiática,naregiãodaincisuraisquiática maior,sobreomúsculopiriforme,frequentementeendurecido emrelac¸ãoaoladonãoacometido.Ostestesclínicosdescritos sãooFreiberg,oPace,oBeattyeoFaduri.40–43
Porsetratardediagnósticodeexclusão,outrascausasde neuropatiadevemserpesquisadas.
Nessecontexto,aneurografiaporressonânciamagnética surgecomoumaimportanteopc¸ãodiagnóstica.Nessatécnica usam-se cortes de 1 mm, de alta resoluc¸ão, com sequên-ciasponderadasemT1eT2comsupressãodegordura,que permitem a avaliac¸ão completa do nervo ciático, desde a suaformac¸ãopelasraízeslombossacrasatéseutrajetopela
regiãoglúteaepelacoxa.Dessaformapodeserevidenciada aestruturaanatômicaexataresponsávelpelacompressãodo nervo.44
Otratamentoébaseadonoalongamentoefortalecimento muscular dos rotadoresexternos doquadril e dosglúteos. Casosrefratáriosapósseissemanasdereabilitac¸ãopodemser submetidos àinfiltrac¸ãodecorticoide,anestésicooutoxina botulínica.41
Aliberac¸ãocirúrgicadopiriforme–abertaouendoscópica– écitadaporalgunsautoresemsériesdecasopequenasedeve serindicadacomcautelaapósexclusãodeoutrosdiagnósticos maisfrequentesdeciatalgia.45–47
Bursiteisquiática
Associadaaexcessodeforc¸adamusculaturaisquiotibialsobre abursa.Geralmenteospacientessequeixamdedorquando permanecemmuitotemposentadoseoexameclínicorevela dorsobreatuberosidadeisquiática.Podeaparecerisoladaou associadaàtendinopatiadosisquiotibias.
A confirmac¸ão diagnóstica pode ser com a ultrassono-grafia ouressonância magnéticaea maioria dospacientes evoluibemapósseisaoitosemanasdetratamento conserva-dor.Novamente,oscasosrefratáriospodemsersubmetidosà infiltrac¸ãolocal.
Casoscrônicosassociadosàtendinopatiapodem necessi-tardetratamentocirúrgicoparabursectomiaedesbridamento tendíneooutenotomia.26,37
Impacto
isquiofemoral
Algunsautorestêmassociadoàreduc¸ãodointervalo isquio-femoralcomacompressãodomúsculoquadradofemoral(QF) eoaparecimentodesintomasglúteos.
Amorfologiafeminina,comapelvelargaerasa, predis-põe aoimpacto isquiofemoral.Todos oscasos descritosna literaturasãoemmulheres.
Geralmenteodiagnósticoclínicoédifícil,vistoqueas quei-xassãovagaseoexameclínicoéimpreciso.
Ostestesdescritosparaavaliac¸ãodasíndromedopiriforme podemserdolorosos,visto queoquadradofemoralé tam-bémumrotadorexternodoquadril.Nãohárelatodesintomas neurológicosassociadosaoimpactoisquiofemoral.
Oautorprincipaldopresenteestudodescreveu,juntocom outrosautores,umamanobraparaoimpactoisquiofemoral. Consistenoexamedopacienteemdecúbitolateralnaborda damesadeexame,comoladosintomáticoparacima.Apartir daí,oquadriléestendido,aduzidoesãofeitosmovimentos sucessivosderotac¸ãointernaeexterna,visandoareproduzir oimpacto,comomúsculoquadradofemoraltensionado.
Aressonânciamagnéticaéfundamental parao diagnós-ticoegeralmentedemonstraalterac¸õesnoventremuscular doQF.
Otratamentonãocirúrgicoédescritocomoeficazeenvolve protocolo de exercícios de alongamento, infiltrac¸ões com corticoide, neuroestimulac¸ão e fisioterapia com ultrassom percutâneo.
Fraturaporestressenoramoisquiopúbico
Trata-se de lesão rara. Evolui com aparecimento insidioso de dorglútea eestá associada geralmenteà intensificac¸ão doritmodetreinamento.Odiagnósticodependedeumalto índicedesuspeic¸ão.23
Oexameclínicopodedemonstrarapioriadadorna ortos-tasecomapoiomonopodalnoladoafetado,alémdedorno “HopTest”(saltohorizontalunipodaladistância).23,49
Aressonânciamagnéticageralmenteconfirmao diagnós-ticoeotratamentoincluimedicac¸õesanalgésicasereduc¸ão dacargadetreinamentoporcercadeseisaoitosemanas.
Comopadronizac¸ãodeavaliac¸ãodasdoenc¸asnesse qua-drante,osautoresrecomendam,apósapalpac¸ãominuciosa dospontosósseosdeinteresse,afeituradostestesclínicosde Freiberg,Pace,Beatty,Faduri,flexãopassivadoquadrilcom flexãoativadojoelho,alémdotesteparaimpacto isquiofe-moral.
A investigac¸ão com exames, quando necessária, deve envolveraressonânciamagnéticadoquadrile,napresenc¸ade sintomasneurológicos,aeletroneuromiografia.Casoaorigem daciatalgianãosejaesclarecidaporessesexames,a neurogra-fiadociáticopodesersolicitada.
Quadrante
ínfero-medial
(D)
Estruturapalpáveldeinteresse:Cóccix.
Osdistúrbiosdessequadrantesãoacoccidínia,adisfunc¸ão crônicadoassoalhopélvico,alesãodoplexosacraleos tumo-resdosacro.Ocordomaéomaiscomumnessalocalizac¸ão.
Coccidínia
Ocóccixfrequentementeestáenvolvidonadorperineal crô-nica.Numtrabalhoqueenvolveu208pacientescomdorno cóccix,em27%doscasossuaexcessivamobilidadefoifator etiológico,em22%adorfoi causadapelaluxac¸ãoposterior docóccix,em14%estavarelacionadaàpresenc¸adeespícula óssea,em5%adortinhaorigemnasualuxac¸ãoanterioreem 31%aetiologiapermaneceuindefinida(idiopática).Otrauma éoutrofatoretiológicodeconsiderávelimportância,jáque
podeserassociadoàinstabilidadedocóccix,particularmente àsuasubluxac¸ãoposterior.50
Odiagnósticopodeserestabelecidoporradiografias dinâ-micas (com o paciente sentado e em ostostase) e pela ressonânciamagnética,quepodedemonstrarhipersinal infla-matóriolocal,alémdaavaliac¸ãodepossíveisneoplasias.51
Otratamentoenvolvemedicac¸õesanti-inflamatórias,além de protec¸ão mecânica do cóccix com almofadas para os pacientesquepermanecemlongasjornadassentados.A fisi-oterapiacomestabilizac¸ãopélvicapodeauxiliar.
Oscasosrefratáriospodemsersubmetidosainfiltrac¸ões comanestésicoecorticoideeàressecc¸ãocirúrgica–parcial outotal–docóccix.52
Disfunc¸ãocrônicadoassoalhopélvico
Condic¸ão que pode estar presente nas mulheres após gestac¸ão, emsituac¸ão pós-trauma pélvico ou em ciclistas. Geralmente ocorre insuficiência dos músculos coccígeo e levantadordoânus–formadoresdoassoalhopélvico–edo ligamentopubococcígeo.
Napresenc¸adosfatoresderisco,ainvestigac¸ãodeveincluir umaressonânciamagnéticadoassoalhopélvico,bemcomo eletroneuromiografiaparaavaliac¸ãodaatividadeelétricados músculosacima.
Otratamentoenvolveofortalecimentoeaestabilizac¸ãodo assoalhopélvico.53
Lesãodoplexosacral-coccígeo
Raraematletas.Quandoasintomatologiaestápresente, deve--se suspeitar de compressão extrínseca por neoplasias ou endometriose. A investigac¸ão inclui eletroneuromiografiae ressonânciamagnéticadapelve.
Oatletadeveserafastadodesuasfunc¸õesatéacompleta investigac¸ãoeoadequadotratamento.1,54,55
O principal dado de exame físico nesse quadrante é a palpac¸ãodasestruturasósseasdeinteresse.Casossem res-postaaotratamentosintomáticodevemserinvestigadoscom radiografiasdinâmicasparaavaliac¸ãodocóccix,bemcomo por ressonância magnética da pelve. No caso de sintomas
Tabela1–Diagnósticodadorglútea
Quadrantes Diagnósticosprincipais Exameclínico Exames
Súpero-medial Lombalgiaaguda Lasègue RNMlombossacra Radiculopatia Compressãoaxialdacoxa ENMG
Dorsacroilíaca Fabere Gaeslen
Súpero-lateral Dormiofascial(g.máximoe médio)
Pesquisadepontos-gatilho RNMdapelve(pacientesrefratários aotratamento)
Ínfero-lateral Sd.dolorosatrocantermaior Lasègue RNMdoquadril
Sd.piriforme Freiberg/Beatty ENMGdinâmica(FADURI) Tendinopatiasisquiotibiais Flexãojoelhocontrarresistência Neurografiadociático
Ínfero-medial Coccidínea Palpac¸ãodetalhada Radiografiadinâmicacóccix Disfunc¸ãoassoalhopélvico Exameneurológico(raízessacrais) RNMassoalhopélvico
neurológicos,incluiraeletroneuromiografianasequênciade examessolicitados.
Oresumodosdiagnósticos,oexameclínicoeosexames complementaresnecessáriosparaodiagnósticodadorglútea nosatletaspodemservistosnatabela1.
Considerac¸ões
finais
A investigac¸ão da dor glútea requer amplo conhecimento dos diagnósticos diferentes possíveis, bem como o esta-belecimento de uma rotina de exame clínico e exames complementares.
Pormeiodeumaabordagemanatômicaemquadrantes,os autorespropõemummodeloparasistematizaraavaliac¸ãodos atletascomsintomasglúteos,visando,assim,aseuadequado tratamento.
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n
c
i
a
s
1. VasudevanJM,SmuckM,FredericsonM.Evaluationofthe
athletewithbuttockpain.CurrSportsMedRep.
2012;11(1):35–42.
2. TrainorTJ,TrainorMA.Etiologyoflowbackpaininathletes.
CurrSportsMedRep.2004;3(1):41–6.
3. AndersonK,StricklandSM,WarrenR.Hipandgroininjuries
inathletes.AmJSportsMed.2001;29(4):521–33.
4. LawrenceJP,GreeneHS,GrauerJN.Backpaininathletes.JAm
AcadOrthopSurg.2006;14(13):726–35.
5. WatkinsRG.Thespineinsports.St.Louis:Mosby;1996.
6. FoleyBS,BuschbacherRM.Sacroiliacjointpain:anatomy,
biomechanics,diagnosis,andtreatment.AmJPhysMed
Rehabil.2006;85(12):997–1006.
7. BruknerP,KhanK.Clinicalsportsmedicine.Sydney:McGraw
Hill;2010.
8. ChenYC,FredericsonM,SmuckM.Sacroiliacjointpain
syndromeinactivepatients:alookbehindthepain.Phys
Sportsmed.2002;30(11):30–7.
9. AtlihanD,TekdemirI,AteˆsY,ElhanA.Anatomyofthe
anteriorsacroiliacjointwithreferencetolumbosacralnerves.
ClinOrthopRelatRes.2000;(376):236–41.
10.FortinJD,WashingtonWJ,FalcoFJ.Threepathwaysbetween
thesacroiliacjointandneuralstructures.AJNRAmJ
Neuroradiol.1999;20(8):1429–34.
11.FortinJD,KisslingRO,O’ConnorBL,VilenskyJA.Sacroiliac
jointinnervationandpain.AmJOrthop(BelleMeadNJ).
1999;28(12):687–90.
12.SlipmanCW,PatelRK,WhyteWS.Diagnosingandmanaging
sacroiliacpain.JMusculoskeletalMed.2001;18:325–32.
13.BrolinsonPG,KozarAJ,CiborG.Sacroiliacjointdysfunction
inathletes.CurrSportsMedRep.2003;2(1):47–56.
14.SolonenKA.Thesacroiliacjointinthelightofanatomical,
roentgenologicalandclinicalstudies.ActaOrthopScand
Suppl.1957;27:1–127.
15.LaslettM,WilliamsM.Thereliabilityofselectedpain
provocationtestsforsacroiliacjointpathology.Spine(Phila
PA1976).1994;19(11):1243–9.
16.BroadhurstNA,BondMJ.Painprovocationtestsforthe
assessmentofsacroiliacjointdysfunction.JSpinalDisord.
1998;11(4):341–5.
17.DreyfussP,ColeAJ,PauzaK.Sacroiliacjointinjection
techniques.PhysMedRehabilClinNorthAm.1995;6:785–814.
18.KinardRE.Diagnosticspinalinjectionprocedures.Neurosurg
ClinNAm.1996;7(1):151–65.
19.MaigneJY,AivaliklisA,PfeferF.Resultsofsacroiliacjoint
doubleblockandvalueofsacroiliacpainprovocationtests
in54patientswithlowbackpain.Spine(PhilaPA1976).
1996;21(16):1889–92.
20.SchwarzerAC,AprillCN,BogdukN.Thesacroiliacjointin
chroniclowbackpain.Spine(PhilaPA1976).1995;20(1):31–7.
21.HarperBE,ReveilleJD.Spondyloarthritis:clinicalsuspicion,
diagnosis,andsports.CurrSportsMedRep.2009;8(1):29–34.
22.DelvauxK,LysensR.Lumbosacralpaininanathlete.AmJ
PhysMedRehabil.2001;80(5):388–91.
23.FredericsonM,JenningsF,BeaulieuC,MathesonGO.Stress
fracturesinathletes.TopMagnResonImaging.
2006;17(5):309–25.
24.BottomleyMB.Sacralstressfractureinarunner.BrJSports
Med.1990;24(4):243–4.
25.FredericsonM,SalamanchaL,BeaulieuC.Sacralstress
fractures:trackingdownnonspecificpainindistance
runners.PhysSportsmed.2003;31(2):31–42.
26.TiborLM,SekiyaJK.Differentialdiagnosisofpainaroundthe
hipjoint.Arthroscopy.2008;24(12):1407–21.
27.JohnsonAW,WeissCBJr,StentoK,WheelerDL.Stress
fracturesofthesacrum.Anatypicalcauseoflowbackpain
inthefemaleathlete.AmJSportsMed.2001;29(4):498–508.
28.StandaertCJ,HerringSA.Spondylolysis:acriticalreview.BrJ
SportsMed.2000;34(6):415–22.
29.SarasteH.Long-termclinicalandradiologicalfollow-up
ofspondylolysisandspondylolisthesis.JPediatrOrthop.
1987;7(6):631–8.
30.HeckJF,SparanoJM.Aclassificationsystemforthe
assessmentoflumbarpaininathletes.JAthlTrain.
2000;35(2):204–11.
31.LavelleED,LavelleW,SmithHS.Myofascialtriggerpoints.
MedClinNorthAm.2007;91(2):229–39.
32.KollerA,SumannG,SchobersbergerW,HoertnaglH,HaidC.
Decreaseineccentrichamstringstrengthinrunnersinthe
TirolSpeedMarathon.BrJSportsMed.2006;40(10):
850–2.
33.PuranenJ,OravaS.Thehamstringsyndrome.Anewdiagnosis
ofglutealsciaticpain.AmJSportsMed.1988;16(5):517–21.
34.VerrallGM,SlavotinekJP,BarnesPG,FonGT,SprigginsAJ.
Clinicalriskfactorsforhamstringmusclestraininjury:
aprospectivestudywithcorrelationofinjurybymagnetic
resonanceimaging.BrJSportsMed.2001;35(6):435–9.
35.ZissenMH,WallaceG,StevensKJ,FredericsonM,BeaulieuCF.
Highhamstringtendinopathy:MRIandultrasoundimaging
andtherapeuticefficacyofpercutaneouscorticosteroid
injection.AJRAmJRoentgenol.2010;195(4):993–8.
36.FredericsonM,MooreW,GuilletM,BeaulieuC.High
hamstringtendinopathyinrunners:meetingthechallenges
ofdiagnosis,treatment,andrehabilitation.PhysSportsmed.
2005;33(5):32–43.
37.StraussEJ,NhoSJ,KellyBT.Greatertrochantericpain
syndrome.SportsMedArthrosc.2010;18(2):113–9.
38.PapadopoulosEC,KhanSN.Piriformissyndromeandlow
backpain:anewclassificationandreviewoftheliterature.
OrthopClinNorthAm.2004;35(1):65–71.
39.StewartJD.Focalperipheralneuropathies.3ed.Philadelphia:
LippincottWilliams&Wilkins;2000.
40.BeattyRA.Thepiriformismusclesyndrome:asimple
diagnosticmaneuver.Neurosurgery.1994;34(3):512–4.
41.FishmanLM,DombiGW,MichaelsenC,RingelS,RozbruchJ,
RosnerB,etal.Piriformissyndrome:diagnosis,treatment,
andoutcome–a10-yearstudy.ArchPhysMedRehabil.
2002;83(3):295–301.
42.FreibergAH,VinkeTH.Sciaticaandthesacroiliacjoint.JBone
JointSurg.1934;16:126.
43.PaceJB,NagleD.Piriformsyndrome.WestJMed.
44.PoleselloGC,QueirozMC,LinharesJPT,AmaralDT,OnoNK.
Variac¸ãoanatômicadomúsculopiriformecomocausadedor
glúteaprofunda:diagnósticoporneurografiaporRMeseu
tratamento.RevBrasOrtop.2013;48(1):114–7.
45.BensonER,SchutzerSF.Posttraumaticpiriformissyndrome:
diagnosisandresultsofoperativetreatment.JBoneJointSurg
Am.1999;81(7):941–9.
46.DezawaA,KusanoS,MikiH.Arthroscopicreleaseofthe
piriformismuscleunderlocalanesthesiaforpiriformis
syndrome.Arthroscopy.2003;19(5):554–7.
47.MizuguchiT.Divisionofthepyriformismuscleforthe
treatmentofsciatica.Postlaminectomysyndromeand
osteoarthritisofthespineArchSurg.1976;111(6):719–22.
48.YanagishitaCMA,FaloticoGG,RosárioDVA,PuginaGG,Wever
AAN,TakataET.ImpactoIsquiofemoral–umaetiologiade
quadrildoloroso.RevBrasOrtop.2012;47(6):780–3.
49.DanielD,MalcomL,StoneML,PerthH,MorganJ,RiehlB.
Quantificationofkneestabilityandfunction.Contemp
Orthop.1982;5:83–91.
50.MaigneJY,DoursounianL,ChatellierG.Causesand
mechanismsofcommoncoccydynia:roleofbodymassindex
andcoccygealtrauma.Spine(PhilaPA1976).
2000;25(23):3072–9.
51.FogelGR,CunninghamPY3rd,EssesSI.Coccygodynia:
evaluationandmanagement.JAmAcadOrthopSurg.
2004;12(1):49–54.
52.PennekampPH,KraftCN,StützA,WallnyT,SchmittO,
DiedrichO.Coccygectomyforcoccygodynia:does
pathogenesismatter?JTrauma.2005;59(6):
1414–9.
53.AlmeidaMBA,BarraAA,FigueiredoEM,VellosoFSB,SilvaAL, MonteiroMVC,etal.Disfunc¸õesdeassoalhopélvico ematletas.Femina.2011;39(8):395–402.Disponívelem:
http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n8/a2695.pdf
54.KrivickasLS,WilbournAJ.Peripheralnerveinjuriesin
athletes:acaseseriesofover200injuries.SeminNeurol.
2000;20(2):225–32.
55.WilbournAJ,AminoffMJ.AAEMminimonograph32:the
electrodiagnosticexaminationinpatientswith
radiculopathies.AmericanAssociationofElectrodiagnostic