Estudo comparativo entre propofol e etomidato em pacientes sob anestesia geral.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

comparativo

entre

propofol

e

etomidato

em

pacientes

sob

anestesia

geral

Supriya

Aggarwal,

Vipin

Kumar

Goyal

∗

_,

_Shashi

_Kala

_Chaturvedi,

_Vijay

_Mathur,

Birbal

Baj

e

Alok

Kumar

DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,FaculdadedeMedicinaeHospitalMahatmaGandhi,Jaipur, Rajasthan,Índia

Recebidoem12desetembrode2014;aceitoem28deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem15demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Propofol;

Induc¸ãodaanestesia; Mioclonia;

Estabilidade hemodinâmica; Pressãoarterial média

Resumo

Justificativaeobjetivos: A induc¸ãoéumapartecrítica dapráticadeanestesia.Hipotensão

súbita, arritmiase colapsocardiovascular sãocomplicaçõesameaçadorasapósainjeçãode agentedeinduçãoem pacienteshemodinamicamenteinstáveis.Éaconselhávelousodeum agentesegurocommenosefeitosadversosparaessepropósito.Opresenteestudoprospectivo, randômico,tevecomoobjetivocompararpropofoleetomidatoquantoaseusefeitossobrea hemodinâmicaeaosváriosefeitosadversosempacientessobanestesiageral.

Métodos: CempacientesASAI eII,entre18-60anos,programadosparaprocedimentocirúrgico

eletivo sobanestesiageral,foramdivididosaleatoriamente emdoisgruposde50cadapara receberpropofol(2mg/kg)eetomidato(0,3mg/kg)comoumagentedeindução.Osparâmetros vitaisnaindução,laringoscopiaeposteriormenteforamregistradosparacomparação.Efeitos adversoscomodoràinjeção,apneiaemiocloniaforamcuidadosamentemonitorados.

Resultados: Asvariáveisdemográficasforamcomparáveisemambososgrupos.Ospacientesdo

grupoetomidatoapresentarampoucaalteraçãodapressãoarterialmédia(PAM)edafrequência cardíaca(FC)emcomparaçãocomogrupopropofol(p<0,05)apartirdovalorbasal.Houve mais dorà injeçãonogrupo propofol,enquanto houve maisatividade mioclônica nogrupo etomidato.

Conclusões: Esteestudoconcluiqueetomidatoéumagentemelhorparaainduc¸ãodoqueo

propofolemrelac¸ãoàestabilidadehemodinâmicaemenosdoràinjec¸ão.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dr.vipin28@gmail.com(V.K.Goyal). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.010

(2)

KEYWORDS

Propofol; Inductionof anesthesia; Myoclonus; Hemodynamic stability; Meanarterial pressure

Acomparativestudybetweenpropofolandetomidateinpatientsundergeneral anesthesia

Abstract

Backgroundandobjectives: Inductionofanesthesiais acriticalpartofanesthesiapractice.

Suddenhypotension,arrhythmias,andcardiovascularcollapsearethreateningcomplications followinginjectionofinductionagentinhemodynamicallyunstablepatients.Itisdesirableto useasafeagentwithfeweradverseeffectsforthispurpose.Presentprospectiverandomized studyisdesignedtocomparepropofolandetomidatefortheir effectonhemodynamicsand variousadverseeffectsonpatientsingeneralanesthesia.

Methods:HundredASAI andII patientsofagegroup18---60yearsscheduledforelectivesurgical

procedureundergeneralanesthesiawererandomlydividedintotwogroupsof50each recei-vingpropofol(2mg/kg)andetomidate(0.3mg/kg)asaninductionagent.Vitalparametersat induction,laryngoscopyandthereafterrecordedforcomparison.Adverseeffectviz.painon injection,apneaandmyoclonuswerecarefullywatched.

Results:Demographicvariables were comparableinboththe groups.Patientsinetomidate

groupshowedlittlechangeinmeanarterialpressure(MAP)andheartrate(HR)comparedto propofol(p>0.05)from baselinevalue. Painoninjectionwasmore inpropofolgroupwhile myoclonusactivitywashigherinetomidategroup.

Conclusions:Thisstudyconcludesthatetomidateisabetteragentforinductionthanpropofol

inviewofhemodynamicstabilityandlesspainoninjection.

Introduc

¸ão

Os agentes de indução são medicamentos que, quando administrados em dose apropriada por via intravenosa, causam uma perda rápida da consciência. Osagentes de indução são administrados para induzir a anestesia antes daadministração de outros medicamentos para manter a anestesia,comoagenteúnicoparaprocedimentosdecurta duração, para manutenção da anestesia em procedimen-tosmaislongosporinfusãointravenosa,paraproporcionar sedação consciente durante procedimentos sob anestesia localeemunidadedeterapiaintensiva.

Propofol (2,6-diisopropilfenol) é o agente de indução maispopularcomsuascaracterísticasfavoráveisdeindução erecuperação rápidase suaves,menorincidência de náu-seaevômitoetc.1,2_Porém,_reduc_¸ão_da_pressão_sanguínea,

depressãoventilatóriadose-dependenteedoràinjec¸ãosão osprincipaisinconvenientes.3---5

Etomidato(imidazolcarboxilado)éumagente caracteri-zadoporestabilidadehemodinâmica,depressãorespiratória mínima e efeitos protetores cerebrais. A falta de efeito sobre o sistema nervoso simpático e o sistema regulador doreflexobarorreceptor e o efeitode aumentara perfu-sãocoronáriamesmoempacientescomdisfunçãocardíaca moderadao tornamumagente deinduçãodeescolha em pacientescom doença cardíaca.6---9 _Porém, _dor _à _injec_¸ão,

tromboflebiteemiocloniasãoalgunsdeseusefeitos adver-sosindesejáveis.10,11

Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de propofoleetomidato pelacomparaçãodecertos parâme-tros,comoasalteraçõesna pressãoarterial,a frequência cardíacadurante a indução e a intubação como desfecho primário,e adoràinjeção,osmovimentosmioclônicos,a

náuseaeovômitonopós-operatóriocomodesfecho secun-dário, paraque possamosescolherum agentede induc¸ão maisseguro.

Métodos

Esteestudoprospectivo,randomizadoeduplo-cegofoi con-duzidocom100pacientes,estadofísicoASAIeII(deacordo

comaclassificac¸ãodaSociedadeAmericanade Anestesiolo-gistas---ASA),18e60anosedeambosossexos,programados paraprocedimentocirúrgicoeletivosobanestesiageralcom intubac¸ãoendotraqueal.

Após a aprovac¸ão do Comitê de Ética institucional, o termo deconsentimentoinformadofoiobtidodetodosos pacientes.Ospacientesforamdistribuídosaleatoriamente em dois grupos de 50 cada, com uma tabela de números randômicosgeradaporcomputador:

• Grupo I (n=50): recebeu injec¸ão de propofol a 1%

(2mg.kg−1_de_peso_corporal).

• Grupo II (n=50): recebeu injec¸ão de etomidato

(0,3mg.kg−1_de_peso_corporal).

Ospacientescomhistóriadealergiaaosmedicamentos do estudo, história de convulsões, deficiência primária e secundáriadeesteroide/tomando esteroideehipotensivos foramexcluídos.

(3)

eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva (PANI) e oxímetro de pulso, e os parâmetrosvitais basais foramregistrados. Umacânula intravenosa(IV)de calibre

18Gfoifixadaemmãoesquerdaeaadministrac¸ãodesoluc¸ão deRingerlactato(10mL.kg−1_.h−1₎_foi_iniciada.

Glicopirrolato(0,2mg),midazolam(0,02mg.kg−1₎_e

fen-tanil(3mg.kg−1₎_foram_injetados,_seguidos_por_uma_dose_de

induçãodepropofol(PropofolSpiva 1%,ClarisLifesciences Limited)ouetomidato(EtomidatoLipuro,B.Braun,Índia). Doràinjeçãoemovimentosmioclônicosforamregistrados, caso ocorressem na indução.A traqueiafoi intubada com tamanhoadequado do tubo endotraqueal após três minu-tos dadose de vecurônio(0,1mg.kg−1 _IV₎ _para_intubac_¸ão.

Otuboendotraquealfoifixadoapósaconfirmac¸ãode posi-cionamentocorreto e ventilac¸ão com pressão positiva foi iniciada.Aanestesiafoimantidacomoxigênio/óxidonitroso (70/30)emisoflurano,juntamentecombolusintermitentes de vecurônio, conforme necessário durante toda a cirur-gia.Nofimdacirurgia,obloqueioneuromuscularresidual foiantagonizadocomneostigmina(0,05mg.kg−1₎_e

glicopir-rolato IV (0,01mg.kg−1) e a extubac¸ão foi feitaquando a

respirac¸ãoestavaadequadaeopacientecapazdeobedecer aoscomandosverbais.

As pressões arteriais, sistólica, diastólica e média e a frequência cardíaca foram continuamente monitoradas e registradasantesdaindução,duranteainduçãoe laringos-copiaenosminutosum,três,cincoe10apósaintubação. A dor à injeção foi medida com uma escala de 4 pon-tos: 0=sem dor; 1=queixa verbal de dor; 2=retirada do braço; 3=queixa verbal e retirada de braço. A incidên-cia e o grau dos movimentos mioclônicos também foram registrados como a seguir: 0=sem movimentos mioclô-nicos, 1=movimentos mioclônicos leves; 2=movimentos mioclônicosmoderados;3=movimentosmioclônicosgraves. Episódiosdeapneiaforamregistrados,casoocorressem.

Análiseestatística

Osdadosforamexpressosemmédiaedesviopadrão(DP). Osdadoscaracterísticosdospacientesforamanalisadoscom Anova de fator único para as variáveis contínuas e qui--quadradoparaasvariáveiscategóricas.Aanáliseestatística foifeitacomoprogramaSPSS20(IBMSPSSStatistics).Um valor-p<0,05foiconsideradosignificativo.

Resultados

Foramavaliados116pacientesparaelegibilidadede dezem-brode2013amaiode2014,dosquais16foramexcluídos: 14porserecusaremaassinarotermodeconsentimentoe doispor estaremtomandomedicamentos esteroides.Cem pacientescompletaramo estudoapós arandomizac¸ãoem doisgrupos(fig.1).

Ambososgruposeramcomparáveisemrelaçãoaidade, sexo,peso eestadofísicoASA,semdiferenças estatistica-mentesignificativas(p>0,05)(tabela1).Ossinaisvitaisno pré-operatório(FC,PAS,PADePAM)eramcomparáveisem ambososgrupos,semdiferençasestatisticamente significa-tivas(p>0,05).AreduçãodaPAMeoaumentodaFCbasais forammaiores nogrupo propofol doque nogrupo etomi-datona indução (p>0,05)(figs.2 e3); 50%dos pacientes

Recusa a dar consentimento (14)

Recebendo medicação esteroide (2)

16 pacientes excluídos

100 pacientes foram recrutados

Propofol (2 mg.kg–1₎

n = 50

Etomidato (0,3 mg.kg–1₎

n = 50

116 pacientes avaliados para elegibilidade

Figura1 Desenhodoestudo.

Tabela 1 Características demográficas dos pacientes

(p>0,05)

Variável GrupoI GrupoII

Sexo(feminino:masculino) 30:20 27:23

Idade(anos)média±DP 29,16±11,38 27,86±10,09

Peso(kg)média±DP 56,02±11,03 57,4±11,16

ASAI/II 26/24 23/27

Basal Na indução

Na laringoscopia

1 min 3 min 5 min 10 min

Grupo II Grupo I

40 60 80 100 120

20

0

Figura2 MostraaPAM em diferentesintervalos detempo.

UmadiminuiçãosignificativadaPAMapartir dafasebasal na induçãocompropofolemcomparaçãocometomidatofoi obser-vada (p>0,05), em seguida a PAM tornou-se comparável ao etomidato(p>0,05).

quereceberampropofolsequeixaramdedor,enquanto ape-nas4%dogrupoetomidatosequeixaramdedor(p>0,05). Além disso, a intensidade da dor foi maior com propofol (tabela 2).Aincidência deapneiafoisemelhantenosdois grupos(p>0,05)(tabela3).Movimentosmioclônicosforam observadosapenas nogrupo etomidato(p>0,05).A gravi-dadedamiocloniafoiregistradacomograu1(20%),grau2 (14%)egrau3(2%)(tabela4).

Tabela2 Incidênciaeclassificac¸ãodadoràinjec¸ão

Grupo Doràinjec¸ão Valor-p

Grau0 Grau1 Grau2

GrupoI 25(50%) 16(32%) 9(18%) 0,002

(4)

0 20 40 60 80 100 120

Basal Na indução

Na laringosc

opia _{1 min} _{3 min} _{5 m}in 10 min

Grupo I Grupo II

Figura 3 Mostra a FC em diferentes intervalos de tempo.

O aumento da frequência cardíaca a partir da fase basal

na induc¸ão foi significativamente maior no grupo propo-fol (p>0,05); depois, tornou-se comparável ao etomidato (p>0,05).

Tabela 3 Incidênciade apneianainduc¸ãoem ambos os

grupos

Grupo Apneianainduc¸ão Valor-p

Sim Não

GrupoI 38(76%) 12(24%) 0,271

GrupoII 33(66%) 17(34%)

Tabela4 Incidênciademovimentosmioclônicosemambos

osgrupos

Movimentos mioclônicos

GrupoI GrupoII Valor-p

Grau0 50(100%) 32(64%) 0

Grau1 0(0%) 10(20%)

Grau2 0(0%) 7(14%)

Grau3 0(0%) 1(2%)

Discussão

Ainduçãodaanestesiaestáassociadaàvariação hemodinâ-micadegrauleveamoderado,dependedemuitosfatores. Emnossoestudo,observamosquepropofolcausou hipoten-sãoetaquicardiasignificativasnainduçãoemcomparação cometomidato.Ahipotensãoocorrecompropofol principal-mentedevidoàreduçãodaatividadesimpática,quecausa vasodilatação,ouaoseuefeitodiretosobreosmúsculoslisos vasculares.12,13_Hipotensão_súbita_e_taquicardia_têm_efeitos

deletériossobreamanutençãodacirculaçãoparaosórgãos vitaisempacientescomdoençaarterialcoronariana, este-nosevalvar,hipertensãonãocontroladaechoque.Poroutro lado,a estabilidadehemodinâmicaobservada com etomi-datopodeserdevidaasuasingularfalta deefeitosobreo sistemanervososimpáticoeasfunçõesbarorreceptoras.14,15

Mayeretal.16 _e _Wu _et_al.17 _também_concluíram _que

eto-midato preserva a estabilidade hemodinâmica durante a anestesia.

Oetomidatonãoselimitaapacientesnormotensospor causadesuapeculiaridadehemodinâmica.Emvários estu-dos,etomidatomostroumenosdepressãocardiovasculare minimizouo usodeagentesvasoconstritoresdoqueoutro agente de indução na sepse e em pacientes criticamente doentes. Embora o etomidato possa causar insuficiência adrenal nessespacientesnoperíodopós-operatório, asua consequênciaclínicaaindaéobscuraemrelaçãoasua van-tagemdeprevenirahipotensãonaindução.18-21

A dor durante a injeção de agente anestésico é uma má experiência para o paciente e umasituação bastante embaraçosaparaoanestesiologista.Etomidatoapresentou um resultado favorável e foi bem apoiado por Saricaoglu etal.22 _e _Wu _et _al.17 _em _seus _estudos._Ambos _os_agentes

mostraramsemelhanc¸anoefeitodepressivorespiratório.Os episódios de apneiaforam transitóriose nãoassociados a qualquer quedada saturac¸ão deoxigênio. Boysenet al.23

concluíramemseuestudoquenãohouvediferenc¸a signifi-cativaentreosdois grupos(propofole etomidato)noque dizrespeitoàapneiaapósainduc¸ão.Aúnicacaracterística negativaobservadacometomidatofoiaaltaincidênciade mioclonia. Miner et al.24 _também_observaram _a _alta

inci-dênciademioclonia(20%vs.1,8%)nosgruposetomidatoe propofol,respectivamente.

Conclusão

Emconclusão,etomidatoémelhordoquepropofoldevidoa suaestabilidadehemodinâmicaemenorincidênciadedorà injeção.Aúnicadesvantagemdeetomidatofoiaalta inci-dênciademioclonia.Sugerimos,portanto,queoetomidato éumaopçãomelhorempacientesparticularmente propen-sosaflutuaçãohemodinâmicanaindução,comohipertensão não controlada, sepse, pacientes criticamente doentes e aquelescomdoençaarterialcoronariana.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Shinn HK, Lee MH, Moon SY, et al. Post-operative nausea and vomitingaftergynecologiclaparoscopicsurgery: compa-risonbetweenpropofolandsevoflurane.KoreanJAnesthesiol. 2011;60:36---40.

2.GrundmannU,SilomonM,BachF,etal.Recoveryprofileand sideeffectsofremifentanil-basedanaesthesiawithdesflurane orpropofolforlaparoscopiccholecystectomy.ActaAnaesthesiol Scand.2001;45:320---6.

3.MaruyamaK,NishikawaY,NakagawaH,etal.Canintravenous atropinepreventbradycardiaandhypotensionduringinduction oftotalintravenousanesthesiawithpropofolandremifentanil? JAnesth.2010;24:293---6.

4.FrazeeBW,ParkRS,LoweryD,etal.Propofolfordeep proce-duralsedationintheED.AmJEmergMed.2005;23:190---5. 5.OzgulU,BegecZ,ErdoganMA,etal.Effectofalkalinisationof

(5)

7.Morel J, Salard M, Castelain C, et al. Haemodynamic con-sequences of etomidate administration in elective cardiac surgery: a randomized double-blinded study. Br J Anaesth. 2011;107:503---9.

8.Paris A, Philipp M, Tonner PH, et al. Activation of alpha 2B-adrenoceptorsmediatesthecardiovasculareffectsof eto-midate.Anesthesiology.2003;99:889---95.

9.KimTK,ParkIS.Comparativestudyofbrainprotectioneffect between thiopental and etomidate using bispectral index duringtemporaryarterialocclusion.JKoreanNeurosurgSoc. 2011;50:497---502.

10.NymanY, Von Hofsten K, PalmC,et al. Etomidate-Lipurois associated with considerably less injection pain in children comparedwithpropofolwithaddedlidocaine.Br JAnaesth. 2006;97:536---9.

11.NymanY, von Hofsten K, Ritzmo C,et al. Effect of asmall primingdoseonmyoclonicmovementsafterintravenous ana-esthesia induction with Etomidate-Lipuro in children. Br J Anaesth.2011;107:225---8.

12.Hoka S, Yamaura K, Takenaka T, et al. Propofol-induced increase in vascular capacitance is due to inhibition of sympathetic vasoconstrictive activity. Anesthesiology. 1998;89:1495---500.

13.MuziM,BerensRA,KampineJP, etal.Venodilation contribu-testopropofol-mediatedhypotensioninhumans.AnesthAnalg. 1992;74:877---83.

14.Aono H, HirakawaM, Unruh GK, et al. Anestheticinduction agents,sympatheticnerveactivityandbaroreflexsensitivity:a studyinrabbitscomparingthiopental,propofolandetomidate. ActaMedOkayama.2001;55:197---203.

15.HughesRL,MacKenzieJE.Aninvestigationofthecentrallyand peripherallymediatedcardiovasculareffects ofetomidatein therabbit.BrJAnaesth.1978;50:101---8.

16.Mayer M, Doenicke A, Nebauer AE, et al. Propofol and Etomidate-Lipuroforinductionofgeneralanesthesia. Hemody-namics,vascularcompatibility,subjectivefindingsand posto-perativenausea.Anaesthesist.1996;45:1082---4.

17.Wu J, Yao S, Wu Z, et al. A comparison ofanesthetic regi-mens using etomidate and propofol in patients undergoing first-trimesterabortions:double-blind,randomizedclinicaltrial ofsafetyandefficacy.Contraception.2013;87:55---62. 18.RayDC,HayAW,McKeownDW.Inductiondrugandoutcomeof

patientsadmittedtotheintensivecareunitafteremergency laparotomy.EurJAnaesthesiol.2010;27:481---5.

19.RayDC,McKeownDW.Effectofinductionagentonvasopressor andsteroiduse,andoutcomeinpatientswithsepticshock.Crit Care.2007;11:56.

20.ZausigYA,BusseH,LunzD,etal.Cardiaceffectsofinduction agentsinthesepticratheart.CritCare.2009;13:144. 21.RayDC,McKeownDW.Etomidateforcriticallyillpatients.Pro:

yeswecanuseit.EurJAnaesthesiol.2012;29:506---10. 22.SaricaogluF,UzunS, ArunO,et al.Aclinicalcomparisonof

Etomidate-Lipuro,propofolandadmixtureatinduction.Saudi JAnaesth.2011;5:62---6.

23.Boysen K, Sanchez R, Krintel JJ, et al. Induction and reco-verycharacteristicsofpropofol,thiopentalandetomidate.Acta AnaesthesiolScand.1989;33:689---92.