G
ESTÃOP
ÚBLICA PORR
ESULTADOS:
CONTRATODE GESTÃO COMO INDUTOR DE MELHORIAS EM UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Alm e r in da Lu e dy*
V e r a Lú cia Pe ix ot o S. M e n de s* *
H u go Ribe ir o Jú n ior* * *
Resumo
E
st e t rabalho analisa em que m edida o cont rat o de gest ão vem alcançando r esult ados nam elhor ia do desem penho de um Hospit al Univer sit ár io ( HU) . Par t e- se do pr essupost o de que o sucesso da cont rat ualização depende de m udanças na est r ut ura or ganizacional, no pr ocesso de pr odução e nas r elações ent r e os agent es, para r eduzir o car át er fragm ent ár io das Polít icas Públicas. Foi r evisado o debat e sobr e os ciclos de m udanças ger enciais, à luz da abordagem do Novo Gerencialism o da “ Teoria da Fragm ent ação” das polít icas públicas, e realizado est udo de caso de nat ur eza qualit at iva, explorat ór ia e analít ica, em um HU que possui cont rat o de gest ão. Ut ilizam - se a análise docum ent al e ent r evist as sem iest r ut uradas, sendo os dados int er pr et ados m ediant e análise cat egor ial de cont eúdo. As est rat égias e m udanças or ganizacio-nais decor r ent es da cont rat ualização pr oduziram r esult ados r efer ent es ao m odelo de gest ão, com o o aum ent o do desem penho hospit alar, defi ne cr it ér ios de cont r ole e avaliação, e m udança na est r ut ura or ganizacional, possibilit ando um a gest ão m ais descent ralizada e par t icipat iva. Conclui- se que as m udanças decor r ent es do cont rat o de gest ão im pact aram posit ivam ent e nos indicador es de desem penho, elevando a efi ciência e efet ividade e m ost rando que é possível int egrar as Polít icas de Saúde e Educação, evit ando- se a fragm ent ação das Polít icas Públicas.
Pa la v r a s- ch a v e : Polít icas públicas. Cont rat os de gest ão. I ndicador es hospit alar es.
Managing for Results: management contract as inducer of
improvements in an University Hospital
Abstract
T
his paper exam ines t he ext ent t o w hich m anagem ent cont ract s have achieved r esult s inim pr oving t he per for m ance of a Univer sit y Hospit al. This is based on t he assum pt ion t hat success in cont ract ing depends on changes in t he or ganizat ional st r uct ur e, in t he pr oduc-t ion pr ocess and r elaoduc-t ions beoduc-t w een agenoduc-t s oduc-t o r educe oduc-t he fragm enoduc-t ar y characoduc-t er of Public Policy. The debat e about cycles of m anagem ent change was r eview ed in t he light of t he New Manager ialism appr oach “ Theor y of Fragm ent at ion” of Public Policy. Docum ent analysis and sem i- st r uct ur ed int er view s w er e used, and t he dat a was int er pr et ed by analyzing cat egor ical cont ent . The st rat egies and or ganizat ional changes r esult ing fr om cont ract ing yielded r esult s for t he m anagem ent m odel, incr eased hospit al per for m ance, defi ned cont r ol cr it er ia and evaluat ion, changed t he or ganizat ional st r uct ur e, enabling a m or e decent ralized and par t icipat or y m anage-m ent . We conclude t hat t he changes r esult ing fr oanage-m anage-m anageanage-m ent cont ract s posit ively ianage-m pact ed per for m ance indicat or s, incr easing effi ciency and effect iveness and t hat it is possible t o int egrat e Healt h Policy and Educat ion, avoiding t he fragm ent at ion of Public Policies.
Ke y w or ds: Public Policies. Managem ent Cont ract s. I ndicat or s Hospit als.
* Dout or anda pelo Pr ogr am a de Pós- Gr aduação em Medicina e Saúde da Univer sidade Feder al da Bahia
– PPGMS/ UFBA. Vice Dir et or a do Com plexo Hospit alar Univer sit ár io Pr ofessor Edgar d Sant os da UFBA, Salvador / BA/ Br asil. Ender eço: Rua Cear á, 526/ 102 A, Pit uba. Salvador / BA. CEP: 41830- 450. E- m ail: alm er indaluedy@gm ail.com
* * Dout or a em Adm inist r ação pelo Núcleo de Pós- Gr aduação em Adm inist r ação – NPGA/ UFBA. Pr ofa.
da Escola de Adm inist r ação da UFBA, Salvador / BA/ Br asil. E- m ail: vm endes@ufba.br
* * * Dout or em Medicina I nt er na pela Escola de Medicina da UFBA. Dir et or Ger al do Com plexo Hospit
Introdução
O
governo brasileiro t em procurado alt ernat ivas para t ornar a adm inist ração pública m ais efi cient e e efet iva, m ediant e a adoção de fer ram ent as condizent es com a r ealização de um a gest ão pública por r esult ados1, invest indo no apr im oram ent ode inst r um ent os de gest ão considerados inovador es, com o, por exem plo, os cont rat os de gest ão, ant es m ais ut ilizados na adm inist ração pública indir et a, pelas em pr esas públicas e sociedades de econom ia m ist a.
No set or saúde, é possível ident ifi car, no caso brasileir o, que não exist e ainda um a t endência consolidada de fi nanciam ent o e gest ão dos sist em as de saúde que perm it a dem onst rar a superioridade de m odelos baseados, exclusivam ent e, nas regras de m er cado ou, ao cont r ár io, na int er venção est at al plena. No plano geral, o núcleo das r efor m as est á ligado a m odifi cações, em níveis m acr o e m icr o, das for m as de fi nanciam ent o dos sist em as e das suas for m as de or ganização, gest ão e r egulação ( SI LVA, 2003) .
Na esfera federal, a aplicação da cont rat ualização é r elat ivam ent e r ecent e. Na ár ea da saúde, há r egist r os de seu uso pelo Minist ér io da Saúde e pela Associação das Pioneiras Sociais. At ualm ent e, a cont rat ualização é um Pr ogram a do Sist em a Único de Saúde ( SUS) , pelo qual gest or es das esferas federal, est adual ou m unicipal do SUS e o r epr esent ant e legal do hospit al est abelecem m et as quant it at ivas e qualit at ivas para liberação de r ecur sos fi nanceir os, que visem ao apr im oram ent o do pr ocesso de at enção à saúde e de gest ão hospit alar, não excluindo m et as de ensino e pesquisa ( CONASS, 2005) .
Os Hospit ais de Ensino ( HEs2) são de grande r elevância social e foram cr iados
para apoiar a for m ação de pr ofi ssionais de saúde de nível univer sit ár io e desenvolver funções de ensino e pesquisa. A par t ir dos anos 1990, t odos os ser viços pr est ados pelos HEs passaram a ser r em unerados pelo ( SUS) . Em 2004, os HEs r epr esent avam 2% da r ede hospit alar e 10,9% dos leit os do SUS no país. Apesar disso, esses hospi-t ais pr oduziram m ais de 12% das inhospi-t er nações, com um valor m édio de Auhospi-t or ização de I nt er nação Hospit alar ( AI H) de R$ 800; efet uaram 11,62% da pr odução am bulat or ial; eram r esponsáveis por 25,6% dos leit os de Unidade de Terapia I nt ensiva ( UTI ) da r ede pública; e 7,6% r ealizaram 386 m il pr ocedim ent os de alt a com plexidade. Só em 2002, o MS r epassou aos HEs m ais de R$ 2,5 bilhões ( BRASI L, 2003 apud CHI ORO; CECÍ LI O, 2009) . Apesar da alt a r elevância social dessas or ganizações, ist o não as im pediu de passar por r ecor r ent es per íodos de cr ise de funcionam ent o, sendo o pr oblem a fi nanceir o o m ais evident e. Segundo esses aut or es, o ápice das cr ises deu-- se em 2003, com o endividam ent o dos HEs e as expect at ivas geradas pela eleição de ex pr esident e Lula, desencadeando- se pr essão sobr e o MS e o MEC no Congr esso Nacional, pr incipalm ent e pela Associação Brasileira dos Hospit ais Univer sit ár ios e de Ensino ( Abrahue) , por m eio da ação da Fr ent e Par lam ent ar da Saúde. Com o r espost a, na esfera legislat iva, foram r ealizadas audiências públicas convocadas pela Câm ara dos Deput ados para discut ir a cr ise dos HEs, e, no âm bit o do Poder Execut ivo, foi criada a Com issão I nt erinst it ucional para est udar os det erm inant es das crises e propor soluções para os HEs, t endo est a concluído que a cr ise apr esent ava seis dim ensões: polít ica, ger encial, assist encial, fi nanceira, acadêm ica e social. Dados os m últ iplos
1 Gest ão por Result ados é um conj unt o de iniciat ivas que busca int egrar um a agenda est rat égica baseada
em foco, selet ividade, coerência e legit im idade; o alinham ent o das est rut uras im plem ent adoras ( int ra e ext ragovernam ent ais) : coerência est rat égica, processos, pessoas, orçam ent o, Tecnologias da I nform a-ção e Com unicaa-ção ( TI C) e o m onit or am ent o e avaliaa-ção par a ger ar infor m ações sobr e o desem penho de pr ogr am as, pr oj et os, or ganizações e pessoas e incor por á- las aos pr ocessos decisór ios. Tr at a- se de um t em a t r ansver sal que r equer alinham ent o e int egr ação de vár ios dom ínios de polít ica de gest ão. Mar t ins ( 2003, p. 15) , quando t r at a da Teor ia da Fr agm ent ação, inclui a gest ão por r esult ados com o um dos elem ent os da gest ão est r at égica capaz de ger ar conver gência e coer ência de ações e polít icas.
2 A Por t ar ia I nt er m inist er ial nº 1000 de 15 de abr il de 2004 ( BRASI L, 2004) unifi ca Hospit ais Univer
det er m inant es da cr ise, focou- se a discussão em alt er nat ivas j ur ídicas que at endes-sem às pr em issas de qualifi cação assist encial e ger encial. Assim , em 15 de abr il de 2004, foi publicada a Por t ar ia int er m inist er ial MS/ MEC nº . 1.006/ 2004, que cr iou o Pr ogram a de Reest r ut uração dos Hospit ais de Ensino do Minist ér io da Educação no Sist em a Único de Saúde ( SUS) , ver sando sobr e a cer t ifi cação dest es, na qual t odo o pr ocesso de cont rat ualização se baseia no est abelecim ent o de m et as físicas e de qualidade, com ênfase na gest ão dos r ecur sos fi nanceir os t ransfer idos e no est abe-lecim ent o do t er m o de r efer ência para cont rat ualização dos hospit ais de ensino pelos gest or es est aduais e m unicipais.
A cont rat ualização de result ados é um a das caract eríst icas do Est ado Regulador3
que, no cenár io do ger encialism o, vem subst it uindo o Est ado I nt er vencionist a ou Po-sit ivo4, pelo uso de ar ranj os cont rat uais ou quase cont rat uais, nos quais ent idades de
diver sas razões sociais, inclusive pr ivadas, vêm sendo subm et idas a novas for m as de cont r ole e r esponsabilização. Cabe ao Est ado Regulador cor r igir falhas no m er cado, for m ular r egras, r evendo- as; possuir com issões par lam ent ar es, agências e com issões independent es; adot ar um est ilo de polít ica legalist a, m ais do que o uso do poder dis-cr icionár io, no qual o adm inist rador público t em pouca m ar gem para int er pr et ações; e adot ar um a cult ura polít ica pluralist a e a r esponsabilização polít ica indir et a, com o caract er íst icas do m odelo de gover nança ( MAJONE, 1999) .
No Brasil, a “ cont rat ualização de r esult ados” foi int r oduzida na adm inist ração pública com o um dos inst r um ent os da r efor m a do Est ado pr opost a, em 1995, pelo ext int o Minist ér io da Adm inist ração Federal e Refor m a do Est ado ( MARE) , e que, em 1999 t eve suas at r ibuições passadas para o Minist ér io do Or çam ent o Planej am ent o e Gest ão. Aqui, assim com o em out r os países, t rat ava- se de pr om over m udanças na est r ut ura do apar elho do Est ado - com novos for m at os or ganizacionais denom inados “ agências execut ivas” e “ or ganizações sociais” - , favor ecendo a r esponsabilização por r esult ados e um novo t ipo de r elação ent r e m inist ér ios e ent idades vinculadas ( ABRÚCI O; PÓ, 2002) .
No set or saúde, os obj et ivos da cont rat ualização são: r edefi nir os m odelos de assist ência e gest ão or ganizacional, visando a r econst r uir o r elacionam ent o ent r e as t r ês esferas federadas ( União, Est ados, Municípios/ Dist r it o Federal) ; r ever os m eca-nism os de fi nanciam ent o; pr opiciar m aior t ranspar ência na r elação com o gest or local do SUS; obt er m elhor inser ção do hospit al na r ede de ser viços de saúde; am pliar m ecanism os de par t icipação e cont r ole social e obt er m aior com pr om et im ent o dos pr ofi ssionais com a or ganização.
Na r edefi nição do m odelo de gest ão or ganizacional, a cont rat ualização vem assum indo im por t ant e dim ensão e t em am par o legal na Const it uição Federal de 1988, em seu ar t . 37, par ágrafo 8º , e ar t . 87, e na Lei 9.637, de 15 de m aio de 1998, que facilit a a program ação orçam ent ária e fi nanceira e os processos de avaliação, cont role, r egulação dos ser viços ofer t ados, além de possibilit ar m aior invest im ent o na gest ão hospit alar e pr opiciar a adequação dos ser viços confor m e a dem anda e as necessi-dades do gest or local de saúde ( BRASI L, 1989) . Baseia- se, t am bém , na Em enda Const it ucional nº . 19, de 1998, que afi r m a:
A aut onom ia ger encial, or çam ent ár ia e fi nanceira dos ór gãos e ent idades da adm inis-t ração dir einis-t a e indir einis-t a poder á ser am pliada m edianinis-t e coninis-t rainis-t o, a ser fi r m ado eninis-t r e seus adm inist rador es e o poder público, que t enha por obj et o a fi xação de m et as de desem penho para o ór gão ou ent idade, cabendo à lei dispor sobr e: I – o prazo de duração do cont rat o; I I – os cont r oles e cr it ér ios de avaliação de desem penho, di-r eit os, obdi-r igações e di-r esponsabilidade dos didi-r igent es; I I I – a di-r em unedi-ração do pessoal ( BRASI L, 1998) .
A cont rat ualização ent r e ór gãos da adm inist ração pública dir et a, indir et a e de difer ent es esferas de gover no t em sido ut ilizada para vincular o desem penho inst it u-cional ( por m eio da negociação de m et as de desem penho, acom panham ent o e
ava-3 Car act er iza- se pela pr ivat ização, liber alização e desr egulação.
4 Cor r esponde a um m odelo de Est ado cuj as polít icas públicas ser iam for t em ent e volt adas par a int er
liação dos r esult ados obt idos) à concessão de aut onom ia e fl exibilidade de gest ão. A cont rat ualização envolve habilidades com o a negociação, com pet ências ger enciais, a exem plo do planej am ent o est rat égico, sist em as de inform ações gerenciais e com unica-ção int er na, ident ifi caunica-ção de obst áculos sist êm icos à m elhor ia int er na do desem penho or ganizacional e adoção de r elações hier ár quicas m ais hor izont alizadas, buscando equacionalizar a aut onom ia da gest ão, o cont r ole social m ediant e a par t icipação e o cont r ole de r esult ados ( PACHECO, 2004) . A lit erat ura t em apont ado a negociação e o cont r ole social5 m ediant e par t icipação com o difi culdades enfr ent adas na cont rat
u-alização ( RAMOS, 1999) .
Assim , per gunt a- se, com o um dir et or de HU federal pode cont rat ualizar m et as com os gest ores do SUS quando os vínculos em pregat ícios dos docent es que execut am as at ividades no hospit al não est ão adm inist rat ivam ent e subor dinados à dir eção do HU, m as à Faculdade de Medicina? Com o ger enciar um a or ganização hospit alar uni-ver sit ár ia quando par t e dos pr ofi ssionais r esponsáveis pelas at ividades fi m apr esent a vínculos em pr egat ícios fl exíveis ( t er ceir izados) , e com o m ant er a m issão do HU e o envolvim ent o dos docent es e dem ais pr ofi ssionais com as m udanças decor r ent es da cont rat ualização? Est as são quest ões analisadas nest e t rabalho, a par t ir da r evisão de lit erat ura sobr e adm inist ração pública ger encial em , um cenár io de m udanças, e da apr esent ação de r esult ados do est udo em pír ico, r ealizado em um HU.
Atualizando o Debate sobre a Reforma
Administrativa do Estado sob a Égide do Novo
Gerencialismo, da Teoria da Fragmentação na
Gestão de Políticas Públicas e Contratos de Gestão
A nat ur eza das quest ões aqui t rat adas dem anda que sej a at ualizado o debat e sobr e a r efor m a do Est ado em um cenár io de const ant es m udanças, à luz da “ Teor ia da Fragm ent ação” de polít icas públicas ( MARTI NS, 2003) e a im port ância dos cont rat os de gest ão para a adm inist ração pública por r esult ados.
Para Capella ( 2009) , ex ist em dois t ipos de m udanças: a t ransfor m acional, inst it ucional ou, ainda, m acr om udança, e a incr em ent al, or ganizacional ou m icr om u-dança. A pr im eira caract er iza- se pela r upt ura de padr ões, at ingindo e r edir ecionando a or ganização com o um t odo, em função de grandes alt erações em seu am bient e. A segunda ocor r e quando se dão aj ust es int er nos cont ínuos volt ados para a efi ciência e a ut ilização de r ecur sos em um am bient e m ais est ável. Est es dois t ipos de m udanças podem ser com plem ent ar es ou ocor r er em sim ult aneam ent e. Para a aut ora ( CAPELLA, 2009, p.42) , “ onda global de r efor m as do Est ado e da adm inist ração pública”, paut a-- se na m acr om udança.
A lit erat ura sobr e a r efor m a nos países eur opeus, sob a égide do Novo Ger en-cialism o, a classifi ca em t r ês fases: a do pr im eir o per íodo, ocor r ida na década de 80, focada na efi ciência, caract er izada por : cont r ole de cust os, para superar defi ciências do m odelo bur ocr át ico; pr át icas or çam ent ár ias m ais det alhadas; e o for t alecim ent o do cont r ole ger encial. A do segundo per íodo, ocor r ida no fi nal dos anos 90, é caract e-r izada poe-r : ênfase na qualidade; int ensifi cação da descent e-ralização pae-ra sat isfazee-r às necessidades dos indivíduos; pelas vár ias m aneiras de int r odução de m ecanism os de m er cado, t ais com o pr ivat ização, cont rat os e cobrança de ser viços; e int r odução de out ros m ecanism os com o a parceria ent re o set or público e privado, j oint - vent ures, et c. O obj et ivo era cada vez m ais r eduzir os lim it es ent r e público e pr ivado, r espeit ando-- se as difer enças ent r e os diver sos t ipos de ser viços públicos. A r efor m a do t er ceir o per íodo, r ealizada do fi m dos anos 90 aos dias at uais, enfat iza a com unidade e se caract er iza por : foco sobr e decisões est rat égicas, com o o envolvim ent o do público no ger enciam ent o e na escolha dos ser viços; uso de t écnicas de m ar ket ing nas or gani-zações; est ím ulo ao t rabalho com out ras agências ( públicas, pr ivadas e volunt ár ias) ;
5 O cont r ole social é na per spect iva de quem usa ou se benefi cia dos ser viços públicos ( MARI NI , 1999,
e account abilit y ext er na, ou sej a, pr est ação de cont as para a com unidade, m ais do que para a or ganização ( CLARKE; NEWMAN, 1997) .
No Brasil, de acor do com Mar ini ( 2005) , a r efor m a de 1995 apr esent a t r ês ca-ract er íst icas básicas: cr ise fi nanceira; cr ise de ident idade, t raduzida pelo abandono de alguns papéis t radicionais e incor poração de out r os; e cr ise do m odo de adm inist rar, explicada pelo esgot am ent o do m odelo bur ocr át ico. Assim , t am bém aqui, as r efor m as de prim eira geração ( anos 80 e 90) t inham um a orient ação essencialm ent e econôm ica e fi scal, t endo com o elem ent o cent ral a cr ise do Est ado ( ABRÚCI O; PÓ, 2002) . As pr incipais iniciat ivas desse per íodo foram : a r evisão do m ar co legal, a pr oposição de nova ar quit et ura or ganizacional e a adoção de inst r um ent os ger enciais inovador es, a exem plo dos cont rat os de gest ão. Para Br esser Per eira ( 2004, p. 13) , “ a Refor m a da Gest ão Pública de 1995/ 98 par t iu do pr essupost o de que o Est ado Brasileir o j á é dem ocr át ico ( ...) e as for m as de r esponsabilização dem ocr át ica t or naram - se disponí-veis para a sociedade”. Tal pr essupost o pode ser quest ionado, dado que não se t rat a de um a sociedade econôm ica, polít ica e cult uralm ent e hom ogênea.
A m ar ca dist int a das r efor m as de segunda geração no início do século XXI é a pr om oção do desenvolvim ent o na per spect iva da gover nança social, buscando- se for t alecer o Est ado, o m er cado e o t er ceir o set or para a geração concer t ada de r esul-t ados ( MARI NI ; MARTI NS, 2006) . Na r efor m a de 2003, r ecolocou- se a exisesul-t ência do défi cit inst it ucional, m as negando a cr ise do Est ado, passando est e a ser a solução. Foi apr esent ado o Plano de Gest ão Pública com o inst r um ent o de consolidação do Est ado e não da r efor m a ( MARI NI , 2005) .
As r efor m as de segunda geração não dispensaram o equilíbr io fi scal, a ênfase no bem - est ar de m odo int egrado à r esponsabilidade fi scal. A efi ciência é enfocada na perspect iva de m udanças est rut urais e não só na redução de despesas. As t ransform a-ções são volt adas para a redução do défi cit inst it ucional; fort alecim ent o da governança; aum ent o da efi ciência, t ranspar ência e par t icipação. O Est ado é t rat ado não com o um r epr odut or de dem andas, m as com o o elo est rat égico ou int er locut or qualifi cado que encoraj a e com plem ent a o m er cado e a sociedade civil, desenvolvendo alianças na par t icipação na gest ão das polít icas públicas. A nova polít ica para a adm inist ração pública passa a ser defi nida m ediant e um a m icr oest rat égia de m udança em basada na t ransfor m ação, a qual apr esent a com o pr incipal caract er íst ica o aum ent o da efi ciência nos ser viços públicos ( CAPELLA, 2009) .
Fragmentação
versus
integração de políticas públicas
Em relação ao carát er fragm ent ário das polít icas públicas, de acordo com Mart ins ( 2003) , Mar ini e Mar t ins ( 2006) , o pr oblem a r eside no fat o de que est as apr esent am problem as de coerência, consist ência e coordenação, em virt ude da falt a de int egração:
A int egração nas polít icas t em um a dim ensão horizont al, um a vert ical e um a t em poral. A int egração hor izont al busca assegurar que os obj et ivos individuais e as polít icas de-senvolvidas por várias ent idades se reforcem m ut uam ent e. A int egração vert ical busca assegurar que as pr át icas das agências, aut or idades e ór gãos aut ônom os, bem com o o com por t am ent o dos níveis subnacionais do gover no se r efor cem m ut uam ent e com os com prom issos polít icos m ais am plos. A int egração t em poral busca assegurar que as polít icas cont inuem sendo efet ivas ao longo do t em po e que as decisões de curt o prazo não se oponham aos com pr om issos de longo prazo. ( MARI NI ; MARTI NS, 2006, p.6) .
o invest im ent o nas pessoas a fi m de aum ent ar os r esult ados individuais. Por fi m , é pr eciso que as ações est r ut uradas nessas dim ensões se com uniquem na conver gência dos r esult ados da Polít ica Pública.
No que se r efer e à cont rat ualização com o inst r um ent o de pact uação de r esul-t ados enesul-t r e par esul-t es inesul-t er essadas, a inesul-t egração car ece do alinham enesul-t o das dim ensões supracit adas para a m elhor ia do desem penho das or ganizações públicas, o que, no âm bit o dos HU, se t orna necessário conhecer as suas especifi cidades e com o se inserem na r efor m a do Est ado. Dest acam - se ent r e as especifi cidades dos 45 HU, exist ent es no Brasil, dedicados à for m ação de pr ofi ssionais de saúde a função de t raduzir co-nhecim ent o cient ífi co em pr át icas capazes de incidir sobr e a saúde das populações. I sso signifi ca r esponder, r esolut ivam ent e, às dem andas de saúde da população, além de r ealizar at ividades de pesquisa básica, clínica e out r os equipam ent os sociais des-t inados à indes-t egração com os sisdes-t em as loco- r egionais de saúde. Segundo Machado e Kuchenbecker ( 2007, p.873) , HUs são defi nidos, pelas Por t ar ias I nt er m inist er iais dos Minist ér ios da Educação e da Saúde de núm er os 1.000, 1.005 e 1.006, com o inst it uições que ser vem de “ cam po para a pr át ica de at ividades cur r icular es na ár ea de saúde, sej am hospit ais gerais ou especializados, de pr opr iedade de I nst it uição de Ensino Super ior, pública ou pr ivada, ou ainda, for m alm ent e, conveniados com I nst i-t uição de Ensino Super ior ”. No Brasil são 45 HUs ligados as I EFS.
A r efor m a do Est ado est abelece que os ser viços de saúde est ão na cat egor ia de ser viços não exclusivos, assum indo, confor m e a Const it uição, a par t icipação com -plem ent ar da esfera pr ivada ( BRASI L, 1989) . Nest e sent ido, o cont rat o de gest ão t or na- se um inst r um ent o fundam ent al na int r odução da adm inist ração por r esult ados, aum ent ando a efi ciência e a efi cácia e visando à efet ividade.
Contrato de gestão como instrumento de
gestão pública por resultados
No Brasil, segundo Franzese e Abr ucio ( 2009, p.41) , a “ coincidência t em poral ent r e o m om ent o de im plem ent ação da dir et r iz de univer salização de polít icas sociais e o m om ent o de cr ise fi scal do Est ado e im plem ent ação de polít icas de r edução de sua at uação foi decisiva para a defi nição de um a est rat égia de univer salização” na qual a descent ralização é a via para for t alecim ent o do poder local. É nest e cont ext o que se viabiliza o desenvolvim ent o do cont rat o de gest ão para disciplinar as r elações int eradm inist rat ivas ( adm inist ração dir et a e indir et a) e int ra- adm inist rat ivas ( ór gãos de um a m esm a pessoa j ur ídica de dir eit o público int er no) .
O cont rat o de gest ão é caract er izado com o de base const it ucional, pois r esult ou de um a Em enda Const it ucional, a de nº 19/ 98, e é defi nido com o um inst r um ent o por m eio do qual se aum ent aram as aut onom ias ger encial, or çam ent ár ia e fi nanceira com m et as de desem penho e r esult ados pr ogram ados para dar efet ividade a planos, pr ogram as e Polít icas Públicas, no alcance do pr incípio da efi ciência na adm inist ração pública ( OLI VEI RA, 2008) .
Assim , o cont rat o de gest ão6 é um inst r um ent o necessár io à gest ão pública por
r esult ados. De acor do com Gom es ( 2003, p. 156) , gest ão por r esult ados “ confer e grande fl exibilidade ou aut onom ia sobr e os r ecur sos e os pr ocessos aos agent es exe-cut or es”. Cont udo, o cont rat o de gest ão apr esent a pot encialidades e r iscos. Dent r e as pot encialidades est ão: fort alecim ent o do cont role int erno e dos com prom issos legais de pr est ação de cont as dos ór gãos e ent idades da adm inist ração pública; e evidência das responsabilidades legais e adm inist rat ivas dos agent es e dos adm inist radores públicos, favor ecendo o cont r ole int er no da gest ão pública. Além disso, é um docum ent o de
6 Oliveir a ( 2008) r efer e se a cont r at os de gest ão pois ent ende que, no caso br asileir o, o uso da t er
r efer ência para o exer cício do cont r ole ext er no da adm inist ração pública, pois t or na dados, inform ações, at ividades, com pet ências e responsabilidades dos agent es públicos m ais acessíveis e t ranspar ent es, facilit ando o cont r ole da ação adm inist rat iva pelos Poder es Legislat ivo e Judiciár io, pelo Tr ibunal de Cont as e pela sociedade em geral ( cont r ole social) . Dent r e os r iscos est ão: considerar o cont rat o de gest ão um fi m em si m esm o; e conferir m aior aut onom ia aos dirigent es sem a correspondent e exigência de cont rapar t ida. Dest a for m a, o cont rat o de gest ão necessit a de um sist em a de cont r ole e da r esponsabilização dos dir igent es; sua im plem ent ação r equer a pr évia defi nição de indicador es de desem penho, que sir vam de r efer ência para a m ensuração dos r e-sult ados e do efeit o desses r ee-sult ados na m elhor ia da gest ão pública com o um t odo. Dest e m odo, t or na- se necessár io o conhecim ent o das especifi cidades da ár ea na qual se inser e a Polít ica Social, confor m e afi r m a Chior o ( 2011, p. 418) , quando t rat a da t eor ia da especifi cidade do cont rat o de gest ão nos HUs: “ car ecem os de exper iências bem - sucedidas de r esponsabilização e pr odução de cuidado num a linha em que esse encont r o com o out r o, a hor izont alização das r elações, sej a enfr ent ada na dur eza do cot idiano das inst it uições”.
Especificidades das Organizações
Hospitalares e do HU
A efi ciência per passa t ant o a r efor m a do Est ado com o a do set or saúde, sej a a efi ciência polít ica, a or ganizacional ou a adm inist rat iva. Em bora, para a abor dagem do Novo Ger encialism o, a efi ciência sej a a pedra angular das r efor m as e faça par t e do discur so dos gest or es de ser viços de saúde, pouco se t em avaliado sobr e a t radução e o im pact o dest e conceit o na or ganização e pr odução de um a or ganização hospit alar pública ( CHERCHI GLI A; DALLARI , 2003) .
As or ganizações hospit alar es apr esent am caract er íst icas peculiar es, sendo con-sideradas um a das m ais com plexas, não apenas pela nobr eza e am plit ude da m issão, m as, sobr et udo, pela at uação de um a equipe t ransdisciplinar, pr est ando assist ência à saúde, nos aspect os pr event ivos, curat ivos e r eabilit ador es, a pacient es am bulat or iais e int er nados, m ediant e o uso de t ecnologias leves ( t rabalho vivo) e duras ( equipa-m ent os) ( MERHY, 2007) , assiequipa-m coequipa-m o adequipa-m inist rando processos paralelos de produção: o assist encial e o adm inist rat ivo ( BRAGA NETO, 1991) .
Nas or ganizações hospit alar es univer sit ár ias, a com plexidade se int ensifi ca na m edida em que são r elevant es, além das pr át icas adm inist rat ivas e assist enciais, as de ensino, apr endizagem , pesquisa e difusão do conhecim ent o. No Brasil, os HU cont r ibuem de for m a subst ancial para a assist ência à saúde da população, e para a for m ação pr ofi ssional na ár ea de saúde e afi ns, assim com o consom em grande par t e do PI B, cuj o gast o t ot al com saúde passou de 2,34 em 1980 para 3,19, em 1990 ( MÉDI CI , 1997) .
Desse m odo, Médici ( 2001) caract eriza o HU com o um prolongam ent o de ensino em saúde, que pr ovê t r einam ent o univer sit ár io na ár ea de saúde e, por ser r econhe-cido ofi cialm ent e com o hospit al de ensino, é subm et ido à super visão das aut or idades com pet ent es, além de pr opiciar at endim ent o de m aior com plexidade a um a par cela da população. Além disso, cult uralm ent e, apr esent a um a dependência hier ár quica da Escola Médica e apego ao m odelo bur ocr át ico aut or it ár io de gest ão. Muit os dos HU t êm incor porado novas m odalidades assist enciais não t radicionais - com o at endi-m ent o doendi-m iciliar, hospit al- dia, ser viços de aconselhaendi-m ent o, endi-m udanças na for endi-m a de int egração ent r e os difer ent es níveis de com plexidade - , bem com o out r os ser viços e confi gurações, assum indo, assim , a condição de com plexos hospit alar es ( MACHADO; KUCHENBECKER, 2007, p.874) .
r elat ór ios or iundos do Sist em a Nacional de Avaliação do Ensino Super ior ( SI NAES) e o que é r ealizado pelos dois Minist ér ios, não rar o duplicando t rabalho ou não agr egando infor m ações r elevant es, ou, ainda pior, gerando cont radições.
Visando reorient ar e reform ular a polít ica para os hospit ais de ensino do Minist ério da Educação e Cult ura ( MEC) no SUS, foi cr iado o Pr ogram a de Reest r ut uração dos Hospit ais de Ensino do MEC e int r oduzida a cont rat ualização nest as or ganizações. A cont rat ualização pressupõe a defi nição de m et as qualit at ivas e quant it at ivas relat ivas à assist ência à saúde, ao ensino, pesquisa e gest ão, defi nidas e fi r m adas ent r e o dir et or do HU e o( s) gest or ( es) do SUS. O cont rat o de gest ão m at er ializa o acom panham ent o e a avaliação sist em át ica do desem penho, pr essupondo o desenvolvim ent o da ca-pacidade de gest ão e a avaliação das duas par t es, além de sist em as de infor m ação e indicador es que confi ram cont r ole social, t ranspar ência, account abilit y e acur ácia avaliat iva. Cr iam - se est r ut uras nas or ganizações, com o a Com issão Per m anent e de Acom panham ent o de Cont rat os com a r esponsabilidade de m onit oram ent o das m et as pact uadas nos cont rat os.
Aspectos Metodológicos
Foi r ealizado um est udo de caso de nat ur eza qualit at iva, explorat ór io, analít i-co, com o obj et ivo de analisar em que m edida o cont rat o de gest ão vem alcançando r esult ados na m elhor ia do desem penho de um Hospit al Univer sit ár io ( HU) . O est udo de caso foi ut ilizado com o m ét odo, dado que o obj et o pesquisado é considerado um fat o cont em por âneo, sobr e o qual o pesquisador t em pouco cont r ole sobr e os acon-t ecim enacon-t os, além de uacon-t ilizar m úlacon-t iplos r efer enciais ( YI N, 2005) . Além disso, Ber acon-t er o ( 1981, p. 32) , ao r elacionar t ipologias e t eor ia or ganizacional, afi r m a que “ o est udo de caso m ant ém int act a sua posição em est udos or ganizacionais na m edida em que for nece infor m ações inest im áveis sobr e as peculiar idades or ganizacionais”.
O est udo foi r ealizado em um HU de grande por t e ( 253 leit os, com 15 leit os de Unidade de Terapia I nt ensiva - UTI7) , inaugurado em 1948, vinculado a um a I nst it uição
Federal de Ensino Super ior ( I FES) . O hospit al faz par t e de um Com plexo de Saúde, sit uado na Capit al do Est ado, sendo um ór gão suplem ent ar da Univer sidade Federal. At ende a população car ent e, por m eio do SUS. Teve a assinat ura do pr im eir o Cont rat o de Gest ão r ealizada em fever eir o de 2005 e a do segundo em set em br o de 2007. A cont rat ualização vigora um ano e é r enovada m ediant e a assinat ura de Por t ar ia.
Os dados foram colet ados m ediant e r ot eir o de ent r evist a sem iest r ut urada, apli-cada aos infor m ant es- chave que assum iram a dir et or ia do hospit al durant e o per íodo de m udança ( 2002 at é o pr esent e) e à r epr esent ant e adm inist rat iva da Com issão Per m anent e de Acom panham ent o de Cont rat os. Além disso, foi r ealizada análise do-cum ent al ( por t ar ias, or ganogram as, r egim ent o, r elat ór ios) . No que se r efer e à análise docum ent al, os dados foram analisados, considerando- se os par âm et r os cont idos na Por t ar ia I nt er m inist er ial nº 2.378/ 04 ( BRASI L, 2004) , a qual defi ne as seguint es ações est rat égicas:
a) defi nição do papel do HU na pesquisa, no desenvolvim ent o e na avaliação de t ecnologias em saúde e de gest ão, de acor do com as necessidades do Sist em a Único de Saúde;
b) defi nição do papel dos hospit ais de ensino na educação per m anent e e na for m ação de pr ofi ssionais de saúde;
c) qualifi cação do pr ocesso de gest ão hospit alar em função das necessidades e da inser ção do hospit al na r ede do Sist em a Único de Saúde após a cont rat ualização. No que se refere às ent revist as, foi feit a análise cat egorial de cont eúdo ( BARDI N, 1977) . As cat egor ias foram ext raídas do Cont rat o de Gest ão, t ais com o: cum pr im ent o de m et as qualit at ivas e quant it at ivas relat ivas à assist ência à saúde, ao ensino, pesquisa e gest ão; sist em as de infor m ação e indicador es que confi ram cont r ole social, com o par t icipação de r epr esent ant es das inst âncias colegiadas nas r euniões da com issão.
7 “ Dado o por t e, ér am os par a est ar com 25 leit os de UTI e só t em os 15” . ( com ent ár io da Repr esent ant e
Apresentação, Análise e Discussão de Resultados
Definição do papel da HU na pesquisa, no desenvolvimento e
na avaliação de tecnologias em saúde e de gestão
Nos últ im os oit o anos, o HU vem im plant ando inovações gerenciais, obj et ivando a m elhor ia da qualidade da assist ência, a at ualização t ecnológica e o for t alecim ent o das at ividades de ensino, pesquisa e gest ão. No que se r efer e à gest ão, em m ar ço de 2002, foi r ealizada no HU audit or ia pelo MEC, que const at ou, além de out r os aspect os, baixos indicador es de desem penho e desat ualização do r egim ent o e do or ganogram a do hospit al. Est e possuía um a est r ut ura or ganizacional hier ár quica e ver t icalizada.
Com o obj et ivo de buscar soluções im ediat as e sust ent áveis para a cr ise do HU, a Reit or ia da Univer sidade ader iu, em fever eir o de 2003, ao Pr ogram a de Reest r u-t uração dos Hospiu-t ais Univer siu-t ár ios e, paralelam enu-t e, ar u-t iculou- se com o Minisu-t ér io da Saúde e com a Secr et ar ia Est adual da Saúde, com o ent endim ent o de que sua r eest r ut uração não podia acont ecer dissociada do Sist em a Único de Saúde. Em 2004, o Minist ér io da Saúde decidiu r ealizar um est udo- pilot o sobr e a sit uação dos HU no país, incluindo esse hospit al. Est e t rabalho r esult ou em m udanças, ent r e as quais se dest acam : a) const it uição do Conselho Gest or ( denom inado, no r egim ent o ant igo, de Conselho Deliberat ivo) , o qual era com post o de Dir et or da Faculdade de Medicina ( pr esident e) , do Dir et or do HU, um Delegado da Reit or ia, r epr esent ant e do Cor po Técnico- Adm inist rat ivo, dir et or es das Escolas de Enfer m agem , Nut r ição, Far m ácia, Odont ologia, um r epr esent ant e do Cor po Discent e da Faculdade de Medicina e um Secr et ár io; b) cr iação do com plexo hospit alar ; c) pr opost a de novo Regim ent o e cr ia-ção de novo or ganogram a. Em sínt ese, as m udanças da est r ut ura or ganizacional são as seguint es: Conselho Gest or ( CG) ; Dir et or ia Geral ( DG) ; Vice - Dir et or ia; Dir et or ia Adj unt a de Ser viços Assist enciais ( DASA) ; Dir et or ia Adj unt a de Adm inist ração ( DAA) ; Dir et or ia Adj unt a Financeira ( DAF) ; Dir et or ia Adj unt a de Ensino, Pesquisa e Ext ensão ( DAEPE) e Dir et or ia Adj unt a de Gest ão de Pessoas ( DAGEP) ( UFBA, 2007) .
Figu r a 1 – Or ga n ogr a m a At u a l
Font e: UFBA, 2007.
A m udança da est rut ura organizacional foi apoiada t eoricam ent e pelo Mét odo da Roda pr econizado por Cam pos ( 2000) , e a elaboração do novo or ganogram a at endeu às quest ões peculiares da organização hospit alar. O Mét odo serviu de apoio à cogest ão de pr ocessos com plexos da pr odução e obj et ivou am pliar as capacidades de dir eção, análise e operação nos gr upos. Os espaços colet ivos ( r odas hum anas) , t ão pr esent es no HU, são o cenár io pr incipal do Mét odo da Roda. As funções do Mét odo da Roda caract er izam - se em funções clássicas ( adm inist rar e planej ar pr ocessos de t rabalho com o obj et ivo de pr odução de valor es de uso) ; polít icas ( cogest ão com o for m a de alt erar as r elações de poder e const r uir a dem ocracia nas or ganizações) ; pedagógicas e t erapêut icas ( infl uência dos pr ocessos de gest ão sobr e a const it uição dos suj eit os) . Ent r e as t ecnologias de gest ão, o Com plexo HU r efor m ulou o pr ocesso de gest ão int er na, est abelecendo fór uns em dois níveis or ganizacionais. Esses fór uns const it uem - se em espaços de discussão e decisão sobre o funcionam ent o das Unidades Gerenciais ( UG) , incorporando com o responsabilidades o planej am ent o, a alocação e o ger enciam ent o dos r ecur sos ( m at er iais, pessoas e fi nanceir os) e o acom panham ent o do desem penho set or ial, por m eio de um t rabalho ar t iculado e cooperat ivo, com vist a a um a m elhor ia da efi ciência da assist ência, do ensino e da pesquisa.
O pr im eir o desses fór uns é o Colegiado I nt er no de cada UG, com post o por r epr esent ant es dos ser viços exist ent es ( Equipe Mult idisciplinar ) , que coor dena e de-fi ne, de for m a colet iva, os obj et ivos, m et as, indicador es e Plano de Trabalho da UG, pr om ovendo, assim , a pact uação e a negociação dos r ecur sos exist ent es, a defi nição de pr ior idades e dos invest im ent os.
UG, com pat ibilizando- as com as m et as e os obj et ivos gerais do hospit al; const it ui- se, t am bém , em espaço da pact uação ent r e as diver sas Unidades Ger enciais visando ao cum pr im ent o da m issão do HU.
Para o Dir et or Geral, o papel da HU na pesquisa, no desenvolvim ent o e na avaliação de t ecnologias em saúde e de gest ão é:
Um duplo desafi o, pois, ao t em po em que se pr et ende um a est r ut ura descent ralizada, é im por t ant e m ant er a ident idade or ganizacional, com um a cult ura e r esponsabilidade única, com pat ível com o perfi l de um HU, assegurando, dessa for m a, os obj et ivos e planos de t rabalho específi cos de cada UG. No cont ext o de um a or ganização na qual as r elações de poder est avam cr ist alizadas, pr edom inando um m odelo bur ocr át ico e aut or it ár io de gest ão, o cum pr im ent o de m et as ser ia difi cilm ent e alcançado. A viabilização de um a m odelo de gest ão baseado na cont rat ualização dem andou um a rupt ura com o paradigm a organizacional vigent e. Não é possível o convívio de m odelos ger enciais t ão ant agônicos. ( Dir et or Geral) .
Por um lado, observou- se a exist ência, há anos, de um a est rut ura organizacional ver t icalizada, com r elações de poder bem delineadas e for t alecidas, apesar de não at ender às exigências organizacionais. Por out ro lado, houve a necessidade da m udan-ça desse m odelo e a decisão polít ica da alt a adm inist ração de opt ar por um desenho or ganizacional cir cular, no qual os usuár ios ( pacient e, ser vidor, pr ofessor, est udant e, pesquisador ) passar iam a ser o epicent r o da or ganização hospit alar.
De acor do com as dir et or ias adj unt as, o “ est ilo da gest ão pública adot ado é de excelência par t icipat ivo”. I sso im plica t er at it ude ger encial de liderança que busque o m áxim o de cooperação das pessoas, r econhecendo a capacidade e o pot encial dife-r enciado de cada um e hadife-r m onizando os int edife-r esses individuais e colet ivos, a fi m de conseguir a sinergia das equipes de t rabalho e o alcance das m et as. Com o respost a, as pessoas t om am posse dos desafi os e dos pr ocessos de t rabalho dos quais par t icipam , t om am decisões, cr iam , inovam e vivenciam na or ganização um clim a or ganizacio-nal saudável. Para isso, fez- se necessár io cr iar um a nova est r ut ura or ganizacioganizacio-nal, cir cular, fl uida e sust ent ada pelos líder es, com o obj et ivo de descent ralizar o poder, o planej am ent o, visando ao or çam ent o par t icipat ivo e vinculado aos r esult ados e ao cum pr im ent o de m et as.
A par t ir daí, foi defi nida um a nova visão para o Com plexo HU: ser o Hospit al Univer sit ár io com o m elhor desem penho do país at é 2010 e com o a m issão de pr est ar assist ência de qualidade, t ecnologicam ent e avançada e vinculada a cuidados hum a-nizados, pr opor cionando as condições para o ensino de qualidade e fom ent ando o desenvolvim ent o cient ífi co e t ecnológico.
Definição do papel dos hospitais de ensino na educação
perma-nente e na formação de profissionais de saúde
Considerando o hospit al de ensino um local de at enção à saúde e de r efer ência para a alt a com plexidade, for m ação de pr ofi ssionais de saúde e desenvolvim ent o t ecnológico, na per spect iva de inser ção e int egração em r ede aos ser viços de saúde, obedecendo a cr it ér ios de necessidade da população e à necessidade de r eor ient ar e r efor m ular a polít ica para os hospit ais de ensino do MEC no Sist em a Único de Saúde, foi cr iado o Pr ogram a de Reest r ut uração dos Hospit ais de Ensino do Minist ér io da Educação no SUS.
Tendo em vist a a necessidade de r egulam ent ar o pr ocesso de cer t ifi cação dos hospit ais de ensino, at ravés da Por t ar ia I nt er m inist er ial MEC/ MS nº 1.000, de 15 de abril de 2004 ( BRASI L, 2004) , o 3º art igo da referida Port aria defi niu que a cert ifi cação dos hospit ais de ensino est ava condicionada ao cum pr im ent o de t odos os r equisit os obr igat ór ios const ant es no ar t igo 6º dessa Por t ar ia.
De acor do com a Dir et or ia Adj unt a de Ensino:
O Pr ogram a de Reest r ut uração facilit ou a defi nição do papel do hospit al de ensino, a educação per m anent e e a for m ação de pr ofi ssionais de saúde, na m edida em que r esult ou na pr opost a do novo Regim ent o do Com plexo Hospit alar, na m udança da est r ut ura or ganizacional, que passou a cont ar com Dir et or ia de Gest ão de Pessoas e a t er as seguint es alt erações: de ver t ical para cir cular, na qual os usuár ios ( pacient e, ser vidor, est udant e e pr ofessor ) est ão no cent r o da est r ut ura; ext inção das divisões de enfer m agem , m édica, t écnica, diagnóst ica e t erapêut ica, t odas est as, j unt am ent e com as at ividades fi ns, passando a com por a cr iada Dir et or ia Assist encial. ( Dir et ora Adj unt a de Ensino) .
Para o Dir et or Geral:
O novo Conselho Gest or t am bém for t aleceu as at ividades de educação per m anent e, na m edida em que passou a ser const it uído por : Dir et or Geral do Com plexo Hospi-t alar, com o seu Pr esidenHospi-t e; Dir eHospi-t or AssisHospi-t encial, de Ensino e Pesquisa do Com plexo Hospit alar ; Repr esent ant e da Reit or ia; Dir et or es de Unidades da Univer sidade, que t êm pr ogram as per m anent es de ensino, pesquisa e ext ensão no HU; Repr esent ant e do Cor po Técnico de Nível Super ior do HU, eleit os por seus par es; Repr esent ant e do Cor po Técnico de out r os níveis do HU, eleit o por seus par es; Repr esent ant es do Cor po Discent e da Univer sidade, dos Cur sos de graduação com pr ogram as per m anent es do HU, eleit os por seus pares; Represent ant e dos alunos de Pós- Graduação dos Cursos da Univer sidade, com pr ogram as per m anent es do HU, eleit o por seus par es; Repr esen-t anesen-t e dos Usuár ios do HU, eleiesen-t o enesen-t r e os r epr esenesen-t anesen-t es de Associações de Usuár ios Ext er nos; Repr esent ant e do Gest or Local do SUS.( Dir et or Geral) .
As ações est rat égicas defi nidas e especifi cadas, m ediant e pr ocesso de con-t racon-t ualização com escon-t abelecim encon-t o de m econ-t as e indicador es, concon-t r ibuíram para que o hospit al em quest ão passasse a t er um or çam ent o global em m édia com plexidade e não m ais com o r epasse de r ecur sos baseado na pr odução de at endim ent os feit os pelo SUS, que est á sendo m ant ida apenas para pr ocedim ent os de alt a com plexidade.
A defi nição de m et as para a cont rat ualização foi baseada na r ealidade or ga-nizacional, na capacidade operacional e de gest ão. A cont rat ualização de ser v iços foi inst it uída com o est rat égia para aux iliar os hospit ais, inclusiv e univ er sit ár ios, a enfr ent ar em a cr ise na for m a de fi nanciam ent o, no per fi l assist encial e no m odelo de gest ão.
Qualificação do processo de gestão hospitalar em função das
necessidades e da inserção do hospital na rede do Sistema
Único de Saúde a partir da contratualização
Em um cenár io de um hospit al vinculado a um a or ganização bicent enár ia ( Fa-culdade de Medicina) , com um passado supost am ent e glor ioso, para a sua inser ção no SUS a par t ir da cont rat ualização, foram adot adas as seguint es est rat égias: m o-bilização de gest or es, dir igent es hospit alar es, colaborador es; invest im ent o int ensivo no desenvolvim ent o ger encial; est ím ulo à adoção de m udança no Padr ão da Gest ão Clínica; m obilização de lideranças para r eduzir as r esist ências quant o à im plant ação de m ecanism os de acom panham ent o e avaliação do desem penho hospit alar ; além da apost a em m udanças subst ant ivas no m odelo de at enção volt ado para a doença para um m odelo de vigilância da saúde, no qual os leit os de um HU só devem ser ocupados quando r efer enciados por níveis de m enor com plexidade t ecnológica e t erapêut ica.
usuár ios, ser vidor es, est udant es e pr ofessor es; apr esent ação do Plano Dir et or do Hospit al para as ger ências int er m ediár ias; apr esent ação do planej am ent o hospit alar com m et as qualit at ivas e quant it at ivas, indicador es ger enciais e assist enciais devida-m ent e pact uados, ent r e out r os.
Na elaboração do Plano Dir et or, foram considerados a análise de cenár ios ( in-t er nos e exin-t er nos) , a for m ulação, a com plem enin-t ação, a avaliação e o conin-t r ole com o aspect os essenciais da gest ão est rat égica.
Após dois anos de discussões int er nas e nas inst âncias vinculadas ao Hospit al ( Unidades de Ensino, Sindicat os, gr upos de usuár ios) , em 26 de j unho de 2006, foi apr ovado pelo Conselho Univer sit ár io o novo r egim ent o do Com plexo Hospit alar.
O pr ocesso de t ransição foi feit o de for m a caut elosa e est rat égica para que não se inst alasse um vácuo na gest ão. Assim , a gest ão est rat égica foi ut ilizada com o um conj unt o de decisões e ações est rat égicas que det er m inam o desem penho de um a or ganização no longo prazo.
Um a vez t om ada a decisão est rat égica de m udança, os m ovim ent os foram co-or denados de fco-or m a que o m odelo a ser superado não m ais fosse r eint r oduzido. Cada r edir ecionam ent o foi planej ado cuidadosam ent e. As novas pr opost as foram alinhadas com o novo, e o passado foi subst it uído de for m a assim ét r ica, opor t una e r ápida.
Para a aplicação de fer ram ent as ger enciais, foram pr om ovidas as seguint es ações: qualifi cação das gerencias int erm ediárias, discussão, redefi nição e im plant ação de r ot inas t écnicas e operacionais, im plant ação de sist em a de acom panham ent o e cont r ole da pr odução e cust os, infor m at ização do Sist em a de I nfor m ação, apr esent a-ção à Com issão Per m anent e de Acom panham ent o da Cont rat ualizaa-ção das r eceit as e despesas globais, cr iação de algum as com issões e for t alecim ent os de out ras j á exis-t enexis-t es, com apr esenexis-t ação de r elaexis-t ór ios m ensais. Os r elaexis-t ór ios for necem infor m ações sobr e a pr odução hospit alar e são inst r um ent os para m onit oram ent o das at ividades do Hospit al pela Com issão de Cont rat ualização; para discussão com os pr ofi ssionais sobr e os m ecanism os e os indicador es de acom panham ent o e avaliação; e são usados nas at ividades de com unicação e de supor t e j ur ídico nas audit or ias.
Conform e a t ipifi cação de m udança organizacional idealizada por Capella ( 2009) , o que ocor r eu no HU foi um a m udança incr em ent al, or ganizacional ou m icr om udan-ça, vez que at inge o am bient e int er no da or ganização, por ém sob a égide do Novo Ger encialism o, abor dagem t eór ica na qual se sust ent am as m udanças int r oduzidas ( MENDES, 2000) .
Resultados dos Indicadores de Desempenho Hospitalar
Ta be la 1 – I n dica dor e s de D e se m pe n h o do H U a n t e s e de pois da Con t r a t u a liz a çã o – 2 0 1 0
An o/ I n dica dor 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 * 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Núm er o de leit os 295 253 252 255 259 259 253
Núm er o de
int er nações 5039 5026 5689 6760 7554 6065 6094
Tem po m édio de per m anência ( dias)
13,3 12,4 11,2 9,9 10,5 12,7 10,6
Tx de ocupação 77,0 68,5 73,6 65,6 79,6 81,2 84,8
Consult as 159,476 164.810 108.795 184.702 258.951 280.098 296.360
* Ano de início da cont rat ualização.
Font e: Hospit al Pr of. Edgar Sant os ( 2003- 2009) .
Resultados da contratualização na melhoria da gestão do HU,
no que se refere à assistência à saúde, à gestão, ao ensino, à
pesquisa e ao controle social
No que se t ange ao cum pr im ent o de m et as qualit at ivas e quant it at ivas r elat ivas à assist ência à saúde, a r epr esent ant e da Com issão Per m anent e de Cont rat ualização avalia que:
Nem t odas as m et as pact uadas foram cum pr idas, inclusive na fala dos r epr esent ant es da videoconfer ência fi cou evidenciado que vár ios m unicípios não cum pr iram t odas as m et as. As m et as qualit at ivas sim . Est am os at endendo 89% , com o, por exem plo, a not ifi cação de doenças com pulsór ias, at é por que o DATASUS glosa se não t iver a not ifi cação. Todas as cont as fat uradas passam pela audit or ia, para evit ar er r os; pacient es com diet as especiais; pr eenchim ent o dos diagnóst icos pr im ár ios e secun-dár ios pelos m édicos. Vam os fi car m ais vigilant es quant o à anot ação do diagnóst ico secundár io, pois m uit os m édicos não anot am . Em r elação às com issões, t em os: os r elat ór ios da com issão de óbit os, de r evisão de pr ont uár ios, a Com issão de Cont r ole de I nfecção Hospit alar, de doação de ór gãos; far m acovigilância; pr ogram a de t ecno-vigilância; com issão de ét ica e de enfer m agem . Todas t êm apr esent ado m ensalm ent e seus r elat ór ios. Tem os pr ot ocolos assist enciais. Só não t em os feit o m ais por que est á r elacionado com a equipe assist encial e est a nem sem pr e est á disponível. Há um a difi culdade do pr ofi ssional que est á na assist ência com pr eender que t udo pr ecisa ser r egist rado. Quando um pacient e com plica e pr ecisa fazer out ra cir ur gia, o pr ofi ssional não quer pr eencher out ra Aut or ização de I nt er nação Hospit alar ( AI H) , achando que é super fat uram ent o. Aí m ost ram os o Manual e explicam os que não é. ( Repr esent ant e da Com issão de Cont rat ualização) .
No que diz r espeit o ao cum pr im ent o de m et as qualit at ivas e quant it at ivas r e-fer ent es à gest ão:
os for m ulár ios, m as nem t odos pr eenchem . Há subr egist r o e, com isso, per da de dinheir o para o Hospit al. ( Repr esent ant e da Com issão de Cont rat ualização) .
Ainda no que se r efer e à gest ão, obser vam os que exist em lapsos t em porais ent r e as assinat uras dos cont rat os, ao que a ent r evist ada r esponde:
I sso se deve aos prazos necessár ios à negociação. A dir et or ia geral se em penha em apr esent ar os dem onst rat ivos de que os r ecur sos são insufi cient es, pr ocura est im ular os dir et or es, pr incipalm ent e o am bulat ór io, que t em difi culdade de alcançar a m et a de consult as. Em decor r ência dest e esfor ço, nest e últ im o cont rat o, aum ent ou em R$ 800.000,00, m as as despesas são m uit o alt as, pr incipalm ent e por que o quadr o de pessoal do MEC e MS é insufi cient e para o at endim ent o da dem anda. De um t ot al de 2.145 pr ofi ssionais, cer ca de 1/ 3 é t er ceir izado. ( Repr esent ant e da Com issão de Cont rat ualização) .
Essas r espost as coincidem com o r efer ido por Ram os ( 1999) de que o pr ocesso de negociação difi cult a a cont rat ualização, cont udo é par t e dest e t ipo de cont rat o.
Quant o ao cum pr im ent o das m et as no que t ange ao ensino e à pesquisa: Tem os o Pr ogram a de Capacit ação com m ais de 15 Pr ogram as de Residência Médica, especialização para out r os pr ofi ssionais de saúde, Pr ogram a de capacit ação per m a-nent e, Pr ogram a de capacit ação para o SUS, desenvolvem os inúm er os pr oj et os de pesquisa, de avaliação t ecnológica em saúde, at ividades de videoconfer ência ( que iniciou em 2010) . A cont rat ualização pr om ove um a m udança or ganizacional, m as em bora sej a um HU, os pr ofessor es e alunos não se envolvem , não se com pr om et em , m uit os at é por que desconhecem o que signifi ca a cont rat ualização para o Hospit al. Hoj e os pr ocedim ent os de alt a com plexidade são pós- pagos. I sso signifi ca que, se o hospit al pr oduzir m ais, após t r ês m eses, ele pode j ust ifi car, pedir adit ivo e aum ent ar a r eceit a. Os r ecur sos que o hospit al r ecebe a m ais pelo aum ent o da pr odução não são r epassados para o pr ofi ssional, que t em salár io fi xo, m as aj udam na com pra de m at er ial. O m at er ial com prado nas em pr esas for necedoras é o hospit al que r ecebe o r ecur so na sua cont a e r epassa para o for necedor. I sso aj uda no desenvolvim ent o das pesquisas e na m elhor ia das condições de ensino. Mas nem pr ofessor es, nem alunos, nem pr ofi ssionais t êm dado a devida im por t ância ( eu acho) . Dever ia t er um t rabalho m ais const ant e para com pr om et er as pessoas. Os chefes r epassam para os funcionários, m as não é sufi cient e. ( Represent ant e da Com issão de Cont rat ualização) .
Quant o ao cum pr im ent o de m et as, no que diz r espeit o ao Cont r ole Social: Quando o Município passou para a condição de Gest ão Plena do Sist em a, o r epr esen-t anesen-t e eleiesen-t o pelo m unicípio era leigo, só par esen-t icipou de um a r eunião e não conesen-t r ibuiu. Agora t em pessoas com out r o nível de discer nim ent o, o Conselho est á m ais bem r epr esent ado. ( Repr esent ant e da Com issão de Cont rat ualização) .
Apesar das m udanças na est r ut ura or ganizacional, hoj e r epr esent ada por um or ganogram a hor izont alizado, da com posição do Conselho Gest or com par t icipação das diver sas inst âncias e da exigência de r epr esent ant e do m unicípio na Com issão Per m anent e de Acom panham ent o da Cont rat ualização, as r espost as acim a r efor çam o encont rado na lit erat ura, de que o Cont r ole Social e a par t icipação são difi culdades exist ent es na cont rat ualização.
Considerações Finais
pr ivilegia a adoção do cont rat o de gest ão com o inst r um ent o para obt enção de r e-sult ados, m esm o no set or saúde e em um hospit al univer sit ár io, caract er izado por especifi cidades e com plexidade.
No hospit al analisado, pr evaleceu, durant e décadas, um a r elação de dependên-cia ent r e a Cent enár ia Faculdade de Medicina e o HU. Ent r et ant o, a despeit o de um a par t e subst ancial da for ça de t rabalho m édico do HU ser com post a pelos pr ofessor es da Escola Médica, nenhum a vinculação adm inist rat iva for m al havia ent r e a Dir eção do HU e os docent es. Dest a for m a, gradat ivam ent e, os t ecidos infor m ais foram - se const it uindo, t or nando os pr ofessor es quase aut ônom os e com agendas prat icam ent e independent es das dem andas do hospit al.
O Cont rat o de Gest ão possibilit ou r om per com o m odelo hegem ônico de ges-t ão, pois foram r ealizadas m udanças nas insges-t âncias de poder, feiges-t as inges-t er venções nos espaços físicos, buscando um alinham ent o ent r e as novas dir et r izes e o fazer cot idia-no, ent endendo que não bast a m udar as pessoas, m as r econhecer e valor izar o seu t rabalho, possibilit ando o cum pr im ent o de m et as e qualidade. Com o consequência benéfi ca, na pr át ica, a equipe passou a cir cular em espaços t ransdisciplinar es legi-t im ados pelo pr incípio conlegi-t ralegi-t ual de que o poder é de quem pr oduz e dá r esullegi-t ados. Com o lim it e, os t écnicos cont inuaram sendo cont rat ados pela Fundação, num a for m a de t er ceir ização de m ão de obra.
Para que o Com plexo Hospit alar Univer sit ár io at endesse aos r equisit os e às exigências da Cont rat ualização e fosse capaz de enfr ent ar os desafi os, os aspect os avaliat ivos e as t ransfor m ações nas r elações com o SUS, foram necessár ias m udanças na est r ut ura or ganizacional vigent e, com elaboração de novo r egim ent o e novo or ga-nogram a, fazendo com que a gest ão se t or nasse m ais par t icipat iva, as r elações m ais hor izont alizadas e que o poder decisór io, ant es cent rado no dir et or da Faculdade de Medicina, que pr esidia o Conselho Deliberat ivo, m igrasse para o dir et or do HU, que, com a r efor m a, passou a pr esidir o Conselho Gest or.
O deslocam ent o do poder decisór io encont ra r espaldo no novo r egim ent o, na cr iação de novo or ganogram a, na cr iação do com plexo hospit alar e do Conselho Gest or ( sendo est e pr esidido Dir et or Geral do Com plexo Hospit alar ) , no desenho or ganizacional cir cular, no qual os usuár ios ( pacient e, ser vidor, pr ofessor, est udant e, pesquisador ) passaram a ser o epicent r o da or ganização, e na exist ência de fór uns com o o Colegiado I nt er no de cada Unidade Ger encial e no Colegiado Gest or das Uni-dades Ger enciais. Com a adoção de um est ilo ger encial par t icipat ivo, t odo o pr ocesso de m udança foi am plam ent e discut ido e negociado com os agent es int er essados, a exem plo dos dir et or es das Unidades de Ensino da ár ea da saúde, docent es dessas unidades que acom panham est ágio, m inist ram aulas e r ealizam pesquisas no hospi-t al e r epr esenhospi-t anhospi-t es de funcionár ios hospi-t écnico- adm inishospi-t rahospi-t ivos, sendo eshospi-t es ahospi-t ravés da Associação de Ser vidor es.
A Par t icipação Social com o pr incípio dout r inár io do Sist em a Único de Saúde ( SUS) , é assegurada const it ucionalm ent e e nas Leis Or gânicas da Saúde ( 8080/ 90 e 8142/ 90) ( BRASI L, 1990) .Tal par t icipação deu- se, no pr esent e est udo, m ediant e r epr esent ação da Secr et ar ia Municipal de Saúde e do Conselho Municipal de Saú-de, na Com issão Per m anent e de Acom panham ent o da Cont rat ualização do hospit al pesquisado, t endo a qualidade dest a par t icipação var iado em função do “ nível de discer nim ent o” do r epr esent ant e escolhido pelo Município em cada m om ent o. Nest e est udo, ao se analisar a Par t icipação Social encont ram - se as difi culdades r efer idas por Ram os ( 1999) , com o falt a de dir et r izes de gover no adequadas, difi culdade de associar obj et ivos e m et as dat adas e quant ifi cáveis ao or çam ent o anual, desar t iculação ent r e or çam ent o anual e execução fi nanceira, insufi cient e capacit ação do pessoal para o planej am ent o e a gest ão, dent r e out ras.
apost a em m udanças no m odelo de at enção volt ado para a doença para um m odelo de vigilância da saúde, no qual os leit os de um HU só devem ser ocupados quando r efer enciados por níveis de m enor com plexidade t ecnológica e t erapêut ica, fazendo com que o HU cum pra a sua m issão.
As m udanças na est r ut ura or ganizacional r efer em - se à com pat ibilidade em r elação às exigências da adm inist ração pública ger encial, à int egração ent r e as at ivi-dades de assist ência, ensino, pesquisa e ext ensão ao at endim ent o das necessiivi-dades da or ganização hospit alar univer sit ár ia; à pr om oção da efi ciência e da efet ividade or ganizacional, da agilidade e int egração nos pr ocessos e r elacionam ent os int er no e ext er no à or ganização, necessár ias para acom panhar as novas est rat égias e at ender às exigências dos usuár ios, assim com o r om per com fragm ent ação no espaço or ga-nizacional, int egrando a polít ica de saúde e educação.
Por fi m , obser vam os que o pr incipal lim it e dest a pesquisa, dent r e out r os, est á na im possibilidade de fazer generalizações, pois seus r esult ados se r efer em a um est udo de caso único, r evelando a necessidade de cont inuar as invest igações sobr e a t em át ica, inclusive ut ilizando um a am ost ra r epr esent at iva do univer so de Hospit ais Univer sit ár ios brasileir os que ut ilizam est a m odalidade de gest ão, apr ofundando as pesquisas sobr e indicador es de desem penho hospit alar e Par t icipação Social, asso-ciando- os aos efeit os da gest ão pública cont rat ualizada. Trat a- se de um a r ealidade com plexa, dinâm ica e em const ant e pr ocesso de m udança.
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