ELI ZABETE BESSA D OS SAN TOS
USUÁRI OS, AGEN TES COM U N I TÁRI OS E RED ES D E I N TERAÇÃO: CARACTERÍ STI CAS, REPRESEN TAÇÕES E D I N ÂM I CAS N A PRÁTI CA D O
PSF- AM ORAS, V I ÇOSA- M G.
Disser t ação apr esent ada à Univ er sidade Feder al de Viçosa, com o par t e das exigências do Pr ogr am a de Pós-gr aduação em Medicina Vet er inár ia, par a obt enção do t ít ulo de Magist er Scient iae.
V içosa
ELIZABETE BESSA DOS SANTOS
USUÁRIOS, AGENTES COMUNITÁRIOS E REDES DE INTERAÇÃO:
CARACTERÍSTICAS, REPRESENTAÇÕES E DINÂMICAS NA
PRÁTICA DO PSF-AMORAS, VIÇOSA-MG
Dissertação apresentada à Universidade Federal de Viçosa, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária, para obtenção do título de
Magister Scientiae.
APROVADA: 31 de março de 2008.
Profª. Maria de Fátima Lopes
(Co-orientadora)
Dra. Patrícia Fernanda G. da Silva
(Co-orientadora)
Prof
aRosângela Minardi Mitre Cotta
Prof
aMarisa Barletto
Prof
aPaula Dias Bevilacqua
AGRAD ECI M EN TOS
A Deus, por t er per m it ido que eu chegasse at é aqui.
Aos m eus pais, Mar ia Apar ecida e Paulo Rober t o, pelo apoio incessant e e est ím ulo em t oda a m inha t r aj et ór ia de vida.
Ao Alexandr e e Giov ana, pela am izade e incent ivo.
À m inha or ient ador a, Pr ofessor a Paula Dias Bevilacqua, pelo acolhim ent o, car inho, especial at enção, sugest ões e or ient ação, sem as quais esse t r abalho não se r ealizar ia.
Às Conselheir as Mar ia de Fát im a Lopes e Pat r ícia Fer nanda Gouveia da Silva, pelo apoio, colabor ação e disponibilidade em m e auxiliar no esclar ecim ent o de dúvidas.
A t oda equipe do Pr ogr am a Saúde da Fam ília do bair r o Am or as, pela valiosa colabor ação, que apesar de suas at ividades, sem pr e m e r eceber am com car inho e am izade.
A t odos os usuár ios e usuár ias do PSF, que além de colabor ar em com est a pesquisa, m e r eceber am car inhosam ent e em suas casas.
Ao Mat heus, que com par t ilhou com igo os m om ent os de alegr ia e m e apoiou naqueles de gr ande incer t eza.
Aos am igos que acr edit ar am em m im , m e apoiando, incent iv ando, pr esent es t ant o nos m om ent os alegr es quant o difíceis.
SUM ÁRI O
pá gin a LI STA DE ABREVI ATURAS E SI GLAS...v ii RESUMO...viii ABSTRACT...x I NTRODUÇÃO...1 1 O QUADRO TEÓRI CO E METODOLÓGI CO: pr oblem át ica, r efer ências
conceit uais e pr ocedim ent os em pír icos .. ...5 2 O SI STEMA ÚNI CO DE SAÚDE NO BRASI L: gênese, pr incípios e
car act er íst icas ...17 2.1 SUS: Um a r efor m ulação da polít ica de saúde no Br asil...17 2.2 Descent r alização das ações e pr om oção da saúde: est r at égias par a
consolidação do SUS...23 2.3 SUS: A busca pela int egr alidade e hum anização no at endim ent o
...25 2.3.1 I nt egr alidade: um dos pilar es do Sist em a Único de Saúde...25 2.3.2 Hum anização no at endim ent o: discur so ideológico ou
...necessidade...30 2.4 A for m ação de um a consciência sanit ár ia com a par t icipação da população e o cont r ole social...34 3 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍ LI A: hist órico, im plem ent ação e at or es locais ...36 3.1 Car act er íst icas est r ut ur ais do Pr ogr am a Saúde da Fam ília...41 3.2 A im plem ent ação do Pr ogr am a Saúde da Fam ília: cont or nos nacionais e locais...44 3.2.1 Pr ogr am a Saúde da Fam ília no Br asil e em Minas Ger ais...44 3.2.2 Pr ogr am a Saúde da Fam ília em Viçosa...46 3.3 PSF: envolvim ent o dos at or es sociais no pr ocesso saúde-
doença-cuidado...48 3.3.1 Conhecendo o cot idiano da saúde e da doença: a visit a
4 RESULTADOS E QUESTÕES: car act er íst icas, r epr esent ações e dinâm ica de
funcionam ent o do/ no PSF/ Am or as...59
4.1 Repr esent ações da saúde, da doença e de seus det er m inant es: per spect iv as dos usuár ios e pr ofissionais da saúde...59
4.2 A per cepção sobr e o PSF na at enção pr im ár ia à saúde...66
4.2.1 Planos pr iv ados de saúde: m ediações ent r e a at enção pública e pr iv ada...69
4.2.2 Fam ílias cadast r adas e fam ílias at endidas: há difer ença? ...70
4.2.3 I m plem ent ação e am pliação das equipes: o que m udou( a) ? ...72
4.3 Agent e com unit ár io: o ‘nov o’ pr ofissional da saúde...73
4.4 A visit a dom iciliar com o um inst r um ent o fundam ent al das ações de at enção básica no âm bit o do PSF...82
4.5 O t r abalho no post o de saúde...84
4.5.1 At endim ent o pr est ado pelos pr ofissionais e sua per m anência na equipe...86
4.5.2 I nt egr ação na r ede de assist ência à saúde: sist em a de r efer ência e cont r a- r efer ência...88
4.6 População at endida e agent es de saúde: um a r elação com plexa em suas significações...89
CONSI DERAÇÕES FI NAI S...93
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS...97
ANEXO 1 ...111
ANEXO 2 ...113
ANEXO 3 ...114
ANEXO 4 ...119
ANEXO 5.. ...120
LI STA D E ABREV I ATURAS E SI GLAS ACS...Agent es Com unit ár ios de Saúde
CEP...Com it ê de Ét ica em Pesquisa CI T...Com issão I nt er gest or es Tr ipar t it e CMS...Conselho Municipal de Saúde CNS...Confer ência Nacional de Saúde
CONEP...Com issão Nacional de Ét ica em Pesquisa COSAC...Coor denação de Saúde da Com unidade ESF...Equipe Saúde da Fam ília
FSESP...Fundação Ser v iço Especial de Saúde Pública FUNASA...Fundação Nacional de Saúde
I BGE...I nst it ut o Br asileir o de Geogr afia e Est at íst ica
I NAMPS...I nst it ut o Nacional de Assist ência Médica da Pr evidência Social I NPS...I nst it ut o Nacional da Pr ev idência Social
I PEA...I nst it ut o de Pesquisas Econôm icas Aplicadas MS...Minist ér io da Saúde
NI EG...Núcleo I nt er disciplinar de Est udo de Gêner o NOAS...Nor m a Oper acional da Assist ência à Saúde NOB...Nor m a Oper acional Básica
PACS...Pr ogr am a de Agent es Com unit ár ios de Saúde
PNAS...Pr ogr am a Nacional de Agent es Com unit ár ios de Saúde PPGMV...Pr ogr am a de Pós- Gr aduação em Medicina Vet er inár ia PROESF...Pr oj et o de Ex pansão e Consolidação da Saúde da Fam ília PSF...Pr ogr am a Saúde da Fam ília
SAMDU...Ser viço de Assist ência Médica Dom iciliar e de Ur gência SAS...Secr et ar ia de Assist ência à Saúde
SI AB...Sist em a de I nfor m ação em At enção Básica SPS...Secr et ar ia de Polít icas de Saúde
SUS...Sist em a Único de Saúde UBS...Unidade Básica de Saúde UFV...Univ er sidade Feder al de Viçosa
UMAM ...União Municipal das Associações de Mor ador es dos Bair r os e Dist r it os de Viçosa
RESUM O
SANTOS, Elizabet e Bessa dos, M.Sc., Univer sidade Feder al de Viçosa, m ar ço de 2008. Tít u lo: Usu á r ios, a g e n t e s com u n it á r ios e r e de s de in t e r a çã o: ca r a ct e r íst ica s, r e pr e se n t a çõe s e din â m ica s n a pr á t ica d o PSF- Am or a s, V içosa - M G. Or ient ador a: Paula Dias Bevilacqua. Co- or ient ador as: Mar ia de Fát im a Lopes e Pat r ícia Fer nanda Gouv eia da Silva.
ABSTRACT
SANTOS, Elizabet e Bessa dos, M.Sc., Univer sidade Feder al de Viçosa, Mar ch 2008. Tit le : Usu á r ios, a ge n t e s com u n it á r ios e r e de s de in t e r a çã o: ca r a ct e r íst ica s, r e pr e se n t a çõe s e din â m ica s n a pr á t ica d o PSF- Am or a s, V içosa - M G. Adviser : Paula Dias Bev ilacqua. Co- adv iser s: Mar ia de Fát im a Lopes and Pat r ícia Fer nanda Gouveia da Silva.
I N TROD U ÇÃO
O pr esent e t r abalho t em sua or igem a par t ir da vivência, com o est udant e est agiár ia, em um pr ogr am a de ext ensão pr opost o pelo Núcleo I nt er disciplinar de Est udos de Gêner o1 da UFV ( NI EG/ UFV) , int it ulado “ Saúde Sex
ual-Repr odut iva, Ext ensão Univer sit ár ia e Or ganização Local: pr ogr am a de polít icas públicas par a inclusão e em ancipação social” . Dent r e as m et as do r efer ido
pr ogr am a, pr opunha- se r ealizar um a agenda de t r einam ent o que concor r esse par a at ualizar e am pliar os ser viços e pr ogr am as de saúde sexual r epr odut iva, ent endido em suas dim ensões social e afet ivo- sexual, ot im izando o sist em a de infor m ação, educação e com unicação par a pr ofissionais. I niciado em m ar ço de 2004, j unt o à equipe do Pr ogr am a Saúde da Fam ília ( PSF) do bair r o Am or as, localizado na per ifer ia de Viçosa- MG, as at ividades pr opost as t am bém t inham com o obj et ivo favor ecer a r elação ent r e univer sidade, pr ofissionais da saúde e cult ur a popular .
Ao acom panhar as Agent es Com unit ár ias de Saúde ( ACS) na r ot ina das visit as dom iciliar es, not am os que a r elação com a população assist ida pelo pr ogr am a er a com plexa e r eplet a de significados. De fat o, a adoção da est r at égia ‘PSF’ com o polít ica pública de at enção à saúde da população t em favor ecido a equidade e univer salidade da assist ência. Ent r et ant o, não se pode assum ir ,
apenas pelas est at íst icas, que a int egr alidade das ações deixou de ser um pr oblem a na pr est ação da at enção. Sendo assim , fazem - se necessár ias out r as análises, que, inclusiv e, incor por em a dim ensão qualit at iva em pr ocessos de avaliação que t enham o int er esse de conhecer especificidades das pr át icas de saúde e dos pr ocessos de t r abalho cot idianos. Com isso, não se suger e que det er m inadas exper iências, m esm o que exit osas, passem a ser pr om ulgadas com o m odelos e, assim , r epr oduzidas indiscr im inadam ent e; m as que as difer ent es est r at égias ( r e) cr iadas no cot idiano da at enção à saúde devam ser conhecidas e divulgadas, de for m a a cont r ibuir par a a const ant e cr ít ica/ avaliação e consolidação conseqüent e do Sist em a Único de Saúde ( SUS) no Br asil.
Nesse cont ext o, nos pr opusem os a r ealizar um est udo de nat ur eza explor at ór ia, obj et ivando com pr eender a r elação ( que est á em per m anent e const r ução) ent r e os difer ent es at or es sociais que int er agem na at uação local de um a equipe do PSF, bem com o as repr esent ações sobr e t em as afet os a esse espaço. Buscam os apr eender infor m ações, at it udes e com por t am ent os det er m inados por dois gr upos de suj eit os envolvidos, ou sej a, usuár ios e agent es de saúde.
Est r ut ur alm ent e, esse t r abalho est á com post o por quat r o capít ulos. Consider ando o t em a est udado, o pr im eir o capít ulo descr eve a m et odologia ut ilizada na pesquisa j unt am ent e com a car act er ização dos suj eit os par t icipant es – pr ofissionais do PSF e usuár ios da ár ea de abr angência – pr ocur ando t r açar o per fil dos m esm os at r avés de v ar iáveis sócio- dem ogr áficas e epidem iológicas. O est udo pr ior izou a com binação dos dois r ecor t es m et odológicos: quant it at ivo – com auxílio a dados secundár ios e docum ent os de r efer ência – e da análise qualit at iva que, segundo Bat ist a ( 2005) :
“ ( ...) perm it e um a v alorização dos at ores em seu m odo de se v er, est ar e se sent ir no m undo, r espeit ando suas individualidades num com par t ilhar conscient e e sist em át ico de aspect os subj et ivos, t or nando um quesit o fundam ent al na com pr eensão da ação hum ana. Nest a per spect iva, o m ét odo t or na- se um m eio de inst rum ent alização do pesquisador em sua colet a e const rução de dados. Ele abr ange t am bém o conhecim ent o da r ealidade social, dando supor t e à const r ução de cat egor ias analít icas e em pír icas que com pr eendam os fenôm enos sociais obser vados.” ( BATI STA, 2005) .
O segundo capít ulo apr esent a um br eve hist ór ico da evolução do sist em a de saúde br asileir o do início do século XX at é a im plem ent ação do SUS. Na discussão enfat iza- se o Movim ent o da Refor m a Sanit ár ia e algum as de suas conseqüências polít icas e legais. Mudanças econôm icas, sociais e, pr incipalm ent e, conceit uais for am im por t ant es nesse pr ocesso. O capít ulo finaliza discut indo um dos pr incípios nor t eador es do SUS, a int egr alidade, e um aspect o bast ant e at ual, que apar ece t ant o nas cr ít icas com o nas pr er r ogat ivas de necessidades de m udanças no SUS, que é a hum anização no at endim ent o.
Já o t er ceir o capít ulo abor da Pr ogr am a Saúde da Fam ília: seu hist ór ico, sua est r ut ur a, sua im plem ent ação - nacional, est adual e r egional – e ainda, o envolvim ent o dos at or es sociais, enfat izando a int er - r elação ent r e as ACS’s e os usuár ios.
O quar t o capít ulo discut e cr it icam ent e os r esult ados r efer ent es ao est udo: as r epr esent ações locais, dinâm ica do at endim ent o, per fil do ACS e expect at ivas do usuár io.
âm bit o do Pr ogr am a de Pós Gr aduação em Medicina Vet er inár ia da UFV ( PPGMV/ UFV) . Após sua finalização, concluím os a im por t ância do papel do( a) pr ofissional em Medicina Vet er inár ia na ár ea da saúde pública, a qual sem som br a de dúvida deve ser pensada, est r ut ur ada e oper acionalizada de for m a m ult i e int er disciplinar . No que diz r espeit o à at enção básica, a pr er r ogat iva da int egr alidade das ações suger e e dem anda a par t icipação de pr ofissionais de difer ent es ár eas do conhecim ent o, a exem plo, da m edicina vet er inár ia. Tam bém enfat izam os o pioneir ism o dessa pr opost a no âm bit o do PPGMV/ UFV, ao possibilit ar , não apenas um a incur são pessoal no cam po t eór ico-m et odológico das Ciências Sociais, ico-m as a diver sificação das pesquisas aí pr oduzidas.
1 O QUAD RO TEÓRI CO E M ETOD OLÓGI CO: Pr oble m á t ica , r e fe r ê n cia s con ce it u a is e pr oce dim e n t os e m pír icos
Nest e t r abalho, r ealizam os um est udo de nat ur eza ex plor at ór ia, um a obser vação et nogr áfica, obj et ivando com pr eender a r elação ( que est á em per m anent e const r ução) ent r e os difer ent es at or es sociais que int er agem na at uação local de um a equipe do Pr ogr am a Saúde da Fam ília ( PSF) , buscando apr eender infor m ações, at it udes e com por t am ent os det er m inados pelos suj eit os envolvidos, ou sej a, usuár ios e agent es com unit ár ios de saúde ( ACS) .
O PSF t em com o pr essupost o dem ocr at izar a assist ência à saúde, quando desloca o pr ofissional par a o espaço fam iliar . Essa dem ocr at ização da assist ência pr ecisa ser ent endida pelos suj eit os par t icipant es com o um significado social. Nesses t er m os o est udo pr ocur ou: descr ever com o o ACS e os m or ador es da localidade est ão or a pr óxim os/ fam iliar es, or a dist ant es/ est r anhos, r evelando expect at ivas dist int as sobr e saúde, doença, at endim ent o, dent r e out r os; analisar a sat isfação dos m or ador es da ár ea de at uação do pr ogr am a, car act er izando o m odo de pr odução de saúde que vem sendo const r uído, bem com o as concepções dos agent es acer ca do usuár io do ser v iço e vice- ver sa e avaliar com o a r elação ent r e usuár io/ agent e de saúde det er m ina as pr át icas assist enciais e int er fer e nos obj et ivos pr opost os pelo PSF, cont r ibuindo par a um diagnóst ico da v alidade do Pr ogr am a.
Tr ad et al. ( 2002) suger em que est udos que envolvam t em as com o a dem ocr at ização da assist ência à saúde e a sat isfação de usuár ios, obt er ão m elhor es r esult ados quando se per m it ir um a com binação de m ét odos de pesquisa ( quant it at iv os e qualit at iv os) , super ando os lim it es associados a cada um deles. Assim , t or na- se possív el pr ivilegiar espaços par a análises quant it at iv as, buscando capt ar a am plit ude do fenôm eno; e qualit at iv as, per m it indo apr ofundar sua com plex idade. Confor m e at est am aut or es com o Minay o e Sanches ( 1993) e Ser pa ( 2002) as duas abor dagens de pesquisa, não se encont r am em sit uação de oposição, e sim de cont inuidade e com plem ent ar idade.
sócio–econôm ico- dem ogr áfico e epidem iológico da população em est udo, r ecor r endo a dados secundár ios obt idos a par t ir de consult a ao Censo Dem ogr áfico de 2001 ( I BGE, 2001) e ao Sist em a de I nfor m ação em At enção Básica ( SI AB) , disponível na Secr et ar ia Municipal de Saúde. Tam bém ut ilizam os docum ent os de r efer ência par a a com pr eensão da inser ção do PSF na ár ea de est udo.
Já num segundo m om ent o, o est udo car act er izou- se com o um a pesquisa qualit at iva, pois, segundo Minayo et al. ( 1994) :
“ ( ...) a pesquisa qualit at iva t r abalha com o univer so de significados, m ot ivos, aspir ações, crenças, valor es e at it udes, o que cor r esponde a um espaço m ais pr ofundo das r elações, dos pr ocessos e dos fenôm enos ( ...) ” . ( MI NAYO et al., 1994) .
Além disso, essa abor dagem :
“ ( ...) apr ofunda- se no m undo dos significados das ações e r elações hum anas, um lado não per cept ível e não capt ável em equações, m édias e est at íst icas ( ...) .” ( MI NAYO et al., 1994) .
Tr ad et al. ( 2001) afir m a que as pesquisas qualit at ivas per m it em que os usuár ios falem sobr e o ser viço de saúde a par t ir de um leque m ais am plo de posições. Dessa for m a, fica m ais explícit o com o um ser viço se apr esent a ao m esm o t em po em que são focalizadas int er ações dos at or es e cont em pladas consider ações sobr e cr enças, m odos de vida e concepções do pr ocesso saúde - doença.
No univer so de análise em quest ão, a aplicação da m et odologia qualit at iv a é indicada, pois pr essupõe a com pr eensão da não exist ência de um pesquisador e um pesquisado; exist em sim , at or es par t icipant es do pr ocesso, suj eit os t ant o agent es da r ealidade social, com o t am bém m oldados por ela. O confr ont o com t odas essas subj et iv idades pode r esult ar em um ex er cício que t or na o exót ico em fam iliar , e v ice- v er sa.
em pr egam - se t r ês m om ent os dist int os: descr ição ( at r avés da colet a dos dados) , r edução e com pr eensão.
No m om ent o da descr ição ut ilizam os a ent r evist a sem i- est r ut ur ada e a obser vação dir et a. A obser vação dir et a foi em pr egada dur ant e o acom panham ent o das visit as dom iciliar es e dos pr ocedim ent os r ealizados na unidade básica de saúde ( UBS) , am bos r efer ent es às at r ibuições das agent es de saúde.
Um a ficha sinópt ica foi elabor ada cont endo algum as infor m ações dos suj eit os do est udo - 17 usuár ios e cinco pr ofissionais, selecionados confor m e aceit ação com o par t icipant es do est udo. Os Quadr os 1 e 2 ( Anexo 1 e 2) apr esent am a sist em at ização dessas infor m ações obj et ivando um a m elhor visualização dos dados const r uídos na dinâm ica do t r abalho de cam po. Opt am os por não ident ificar os infor m ant es pr ocur ando ev it ar possív eis const r angim ent os nas r espost as.
Resum idam ent e2, dent r e os 17 usuár ios ent r evist ados, cinco ( 29, 4% ) er am hom ens e 12 ( 70, 6% ) , m ulher es. Com r elação ao núm er o de filhos, os ent r evist ados infor m ar am não possuir filhos ou possuir at é 10 filhos. A idade m édia desse gr upo foi de 46,7 anos, e as m ulher es ent r evist adas er am m ais j ovens ( m édia de 40 anos) que os hom ens ( 62, 8 anos) . Consider ando a var iável escolar idade, for am ent r evist adas desde pessoas analfabet as ( duas m ulher es e um hom em ) at é com ensino m édio com plet o ( duas m ulher es) . Ar bit r ando- se ‘anos de est udo’ par a as cat egor ias encont r adas par a escolar idade3, o t em po m édio de est udo par a m ulher es e hom ens foi sem elhant e: 5, 8 e 6,0 anos, r espect ivam ent e. Com r elação à r enda fam iliar , esse gr upo apr esent ou m édia de 1,2 salár ios m ínim os4 ( equiv alent e à, apr oxim adam ent e, R$ 410,00) . O t em po m édio de r esidência na localidade foi de, apr oxim adam ent e, 11 anos, sendo que houve r elat os de pessoas que
2 Esse ‘r esum o’ t em o pr opósit o de agr egar algum as das infor m ações r efer ent es aos suj eit os inv est igados, não t endo o obj et iv o de dar est at ut o ‘est at íst ico’ à am ost r a est udada.
3 Os v alor es ar bit r ados for am : zer o anos par a ‘analfabet o’; quat r o anos par a ‘ensino fundam ent al
incom plet o’; oit o anos par a ‘ensino fundam ent al com plet o’; 10 anos par a ‘ensino m édio incom plet o’ e 12 anos par a ‘ensino m édio incom plet o’.
r esidiam há t r ês m eses at é 31 anos. Nesse gr upo, a m aior ia ( 88,3% ) r elat ou per t encer à r eligião cat ólica e o r est ant e ( 11,7% ) er a evangélico.
Dent r e as pr ofissionais do PSF ent r ev ist adas, t ot alizando cinco m ulher es, a idade m édia foi de 39 anos, sendo a m aior ia ( 80% ) cat ólica, sendo que um a não possuía r eligião. Todas as m ulher es r elat ar am ser casadas e t er de um a t r ês filhos ( m édia de dois filhos) . A escolar idade r elat ada pelas pr ofissionais foi de pelo m enos possuír em ensino m édio com plet o e a r enda fam iliar m édia foi igual a 3,3 salár ios m ínim os ( equivalent e à, apr ox im adam ent e, R$ 1. 140,00) . Dent r e as at ividades exer cidas no PSF, for am ent r evist adas duas agent es com unit ár ias de saúde, um a auxiliar de escr it ór io, um a aux iliar de consult ór io dent ár io e um a t écnica de enfer m agem , sendo o t em po m édio de t r abalho no Pr ogr am a igual a set e anos. Com r elação ao local de m or adia, apenas um a pr ofissional r elat ou r esidir na localidade há 29 anos.
As ent r evist as ( Anexo 3) - r ealizadas individualm ent e, ent r e fever eir o e dezem br o de 2006 - for am conduzidas t ant o com os pr ofissionais de saúde com o com os usuár ios, ident ificados a par t ir do acom panham ent o das v isit as dom iciliar es r ealizadas pelas ACS. As ent r evist as for am gr avadas, com post er ior t r anscr ição lit er al, sendo que, sem pr e ant es de iniciá- las, foi solicit ada aut or ização par a r ealizar a gr avação.
Dur ant e o acom panham ent o das ACS nas visit as dom iciliar es, inicialm ent e, m inha int enção er a cont r ibuir com algum conhecim ent o t écnico sob t em as que t enho m aior dom ínio – na m edicina v et er inár ia. Essa exper iência se m ost r ou com o um a gr ande possibilidade de est udo. A r elação const r uída e est abelecida ent r e os usuár ios e os pr ofissionais da saúde – pr incipalm ent e as ACS – r evelou- se bast ant e significat iva. O que apar ent em ent e par ecia ser um a visit a r ot ineir a de t r abalho, quando analisada sob aspect os qualit at iv os, dem onst r ou a r iqueza da int er - r elação ent r e esses at or es sociais. E foi j ust am ent e isso que m e inst igou.
or ganizado em t or no dos seguint es t em as, sobr e os quais pr ocur am os apr eender nosso obj et o:
Pr ofission a is de Sa ú de : Det er m inant es do pr ocesso saúde- doença. Concepções sobr e o Pr ogr am a Saúde da Fam ília. Concepções sobr e a população at endida. Concepções sobr e o ACS. Rot ina de t r abalho. Visit a dom iciliar . Avaliação do t r abalho. Resolut ividade. Relacionam ent o com o r est ant e da equipe.
Usu á r ios do pr ogr a m a : Det er m inant es do pr ocesso saúde- doença. Concepções sobr e o Pr ogr am a Saúde da Fam ília. Concepções sobr e o ACS. Concepções sobr e o t r abalho no post o de saúde. Visit a dom iciliar . Resolut ividade.
Meu pr ocesso de apr oxim ação e de inser ção no cam po não r epr esent ou um a et apa com plicada. O t r abalho r ealizado pelo NI EG j unt o as ACS’s – j á m encionado na I nt r odução – cont r ibuiu, sobr em aneir a, nessa fase de cont at o com os pr ofissionais. Com r elação aos usuár ios, er am - m e apr esent ados pelas ACS’s em suas casas, nas visit as dom iciliar es. I sso facilit ou m inha ‘ent r ada’ na vida daqueles suj eit os.
O acom panham ent o das vist as, desenvolvido m ediant e a adoção da t écnica de obser vação dir et a, foi r ealizado pr ocur ando ident ificar em quais m om ent os/ sit uações os suj eit os se apr oxim am / dist anciam , além de possibilit ar conhecer os at os, a dinâm ica espont ânea dos indivíduos, sua pr át ica e seu cot idiano, cont r ibuindo par a apr ofundar a com pr eensão do fenôm eno invest igado. Segundo Bat ist a ( 2005) , a obser vação dir et a da r ealidade em pír ica é um m om ent o de sum a im por t ância par a a com pr eensão do univer so de análise ( com o est e em quest ão) , um m om ent o que se m at er ializa par a além das vozes dos suj eit os envolvidos no est udo. Sem dúvida, um m om ent o r ico da pr át ica social da pesquisa que pr opor ciona o confr ont o das subj et ividades; explicit ando seus lim it es e suas pot encialidades.
cam po. Os seguint es t ópicos for am ut ilizados com o or ient ação e for am selecionados a par t ir da pr ópr ia vivência nas visit as dom iciliar es:
D ia n t e d os( a s) Pr ofission a is de Sa ú de ( ACS) : Concepções sobr e a população at endida. Relações com as fam ílias ( e localidade) , dent r o e for a da UBS. Relações com as fam ílias ( e localidade) , dur ant e as visit as dom iciliar es ( r espeit o, consider ação, escut a, com pr eensão, pr iv acidade das infor m ações, acolhida, gent ileza por par t e dos pr ofissionais da equipe) . Com pr om isso com a população adscr it a ( fam ília com o unidade de t r abalho, car act er íst ica da at enção pr est ada pelo pr ogr am a, pacient e com o suj eit o, com pr eensão int egr al do pacient e, desenvolvim ent o da aut onom ia do pacient e, pr evenção da doença e pr om oção da saúde) . Com par t ilham ent o das infor m ações r elat ivas a um dos m em br os da fam ília com os dem ais. Concepções sobr e a equipe do PSF. Relações com a equipe, dent r o e for a da UBS. Com par t ilham ent o das infor m ações r elat ivas ao usuár io e à fam ília com o r est ant e da equipe do PSF. Resolut ividade dos ser viços e cont inuidade do at endim ent o ( acesso a m edicam ent os básicos e r et or no dos r esult ados de exam es labor at or iais) . Est r ut ur a na UBS par a a r ealização das v isit as dom iciliár ias. Rot ina de t r abalho. Repasse ou discussão com a com unidade5 dos dados obt idos no cot idiano da at enção básica no PSF.
D ia n t e d os u su á r ios do PSF: Necessidades, car ências e dem andas associadas à saúde. Concepções sobr e os ACS. Relações com os ACS na UBS. Relações com os ACS dur ant e as visit as dom iciliar es ( r espeit o, consider ação, escut a, com pr eensão, int im idade, confiança) . Acesso dos( as) ACS a infor m ações r elat ivas à int im idade da vida fam iliar e conj ugal. I nt er fer ência da equipe no est ilo de vida das fam ílias ou usuár ios. Concepções sobr e a equipe do PSF. Relações com a equipe, dent r o e for a da UBS. Par t icipação com unit ár ia no planej am ent o e na t om ada de decisões.
Após a descr ição, a invest igação pr osseguiu- se com as et apas de r edução e com pr eensão:
• Redução. Visou det er m inar e selecionar quais as par t es da pr im eir a et apa ( m om ent o da descr ição) for am consider adas essenciais. Realizou- se a par t ir dos depoim ent os colet ados e t r anscr it os, r eflet indo sobr e as falas, pr ocur ando ext r air sua essência.
• Com pr eensão. Revelou o ‘significado’ dos depoim ent os que é essencial na
descr ição e na r edução, com o um a for m a de invest igação da exper iência. Com a essência e a fala dos suj eit os, for am int er pr et ados os t em as pr opost os, r ealizando um a sínt ese das unidades significat ivas encont r adas e suas conver gências, diver gências e idiossincr asias ( OLI VEI RA; SPI RI , 2006) .
O per íodo de acom panham ent o das visit as dom iciliar es e dos pr ocedim ent os r ealizados na UBS, apr ox im adam ent e 12 m eses, car act er izando um a pr esença quase ‘j á fam iliar ’ no am bient e pesquisado, foi essencial par a o est abelecim ent o de um a r elação m ais pessoal ent r e os suj eit os envolvidos no est udo. Esse per íodo ser viu par a am enizar alguns lim it es nos m ét odos qualit at ivos, cit ados por Minayo et al. ( 1994) , em r elação à ent r ada em cam po. Segundo os aut or es cit ados, ent r evist as face a face cost um am inibir a espont aneidade de pacient es e fam iliar es por m edo de sofr er r epr esálias, além de consum ir bast ant e t em po par a que se est abeleça um a boa r elação ent r e pesquisador e usuár ios.
Confor m e Bat ist a ( 2005) , o pr ocesso de ‘pr oxim idade’ com o cam po pr om ove m aior am plit ude na com pr eensão dos fenôm enos v ividos pelos suj eit os em sua t ot alidade, suscit ando novas quest ões e r em odelando o pr ópr io obj et o de est udo, suas hipót eses e quest ões, auxiliando na pr ópr ia ident ificação dos ‘infor m ant es- chaves’. O est abelecim ent o de um a r elação m ais pr óxim a com o ‘obj et o’ de est udo par t icular iza esse pr ocesso, um a sit uação de int er ação ent r e subj et ividades dist int as que sim ult aneam ent e o obser vador pode m odificar e t am bém ser m odificado.
insuficient e par a at ender t oda a dem anda, inclusiv e das dem ais equipes de PSF’s do m unicípio. Na r ealização do t r abalho de cam po algum as dificuldades t am bém apar ecer am . O deslocam ent o par a o local do est udo e o acom panham ent o das visit as er am dificult ados e at é im possibilit ados devido à chuva. Apesar disso t udo, o per íodo que per m aneci no cam po foi suficient e, r esult ando em bast ant e infor m ação par a post er ior análise.
Um aspect o a ser consider ado na pesquisa qualit at iv a r em et e à quest ão da alt er idade. De fat o, de acor do com Minay o e Sanches ( 1993) , um a vez que a pesquisa qualit at iva pr om ove um a apr oxim ação ent r e suj eit o e obj et o, de nat ur eza com um , é pr eciso difer enciar a com pr eensão que se t em do out r o e da r ealidade, da com pr eensão int r ospect iva de si m esm o. Esse aspect o pôde ser cont or nado com a pr epar ação da pesquisador a par a est udos onde a m et odologia qualit at iva é abor dada. Nesse sent ido, t ive a opor t unidade de acom panhar alguns t r abalhos desenv olv idos pelo Núcleo I nt er disciplinar de Est udos de Gêner o ( NI EG) , no bair r o Am or as e com a equipe de PSF local, sobr e t em as r elacionados aos dir eit os e saúde sexual r epr odut iva, em est ágios r ealizados no Núcleo dur ant e a m inha gr aduação. Tam bém , j á com o est udant e de m est r ado, par t icipei do cur so “ Met odologia na Pesquisa Qualit at iva” , em 2004, pr om ovido pelo Depar t am ent o de Econom ia Dom ést ica da UFV.
“ No est udo de pr ocessos sociais de um r eduzido gr upo de casos,
busca- se obt er inform ações que nos per m it em t eorizar sobr e o pr ocesso que nos int er essa, sem pr et ender saber quant o aqueles pr ocessos sociais são fr eqüent es dent r o da sociedade” ( CASTRO;
BRONFMAN, 1997, cit ados por SERAPI ONI , 2000) .
A validade ext er na de um a pesquisa se baseia nos r ecur sos do sent ido com um que r eflet em a nor m alidade pr edom inant e ent r e os suj eit os est udados. Cast r o e Br onfm an ( 1997) , cit ados por Ser apioni ( 2000) , com ent am que na m esm a linguagem dos ent r evist ados é que se t or na possível a gener alização dos achados, pelo m enos nas com unidades que com par t ilham as m esm as car act er íst icas socioeconôm icas e cult ur ais dos suj eit os analisados. Na m esm a linha, est ão as r eflex ões de Minayo e Sanches ( 1993) , quando afir m am que a fala dos ent r evist ados:
“ ( ...) t or na- se r evelador a de condições est r ut ur ais, de sist em as de valor es, nor m as e sím bolos” e reproduz as “ r epr esent ações de gr upos det er m inados em condições hist óricas, socioeconôm icas e cult ur ais específicas.” ( MI NAYO; SANCHES, 1993) .
Finalm ent e, com r elação aos aspect os ét icos, t oda pesquisa, conduzida em qualquer ár ea do conhecim ent o e que envolva a par t icipação de ser es hum anos com o ‘obj et os’ da invest igação, deve necessar iam ent e ser r evisada, em seus aspect os cient íficos e ét icos, por um a inst ância que t enha com pet ência adequada e r econhecida. No Br asil, est e papel cabe ao conj unt o for m ado pela Com issão Nacional de Ét ica em Pesquisa ( CONEP) e os Com it ês de Ét ica em Pesquisa ( CEP’s) , cuj a t ar efa consist e em analisar , de m aneir a
cr ít ica e im par cial, as fer r am ent as cient íficas ( conceit os, t eor ias, par adigm as) ;
após a leit ur a e assinat ur a do Ter m o de Consent im ent o Livr e e Esclar ecido ( Anexo 5) pela pessoa ent r evist ada e pela pesquisador a.
Br e v e de scr içã o sobr e o ca m po e m pír ico
“ Viçosa se car act er iza pela exacer bação dos t r aços de desigualdades sociais e espaciais que, nas décadas ant er ior es se m ost r avam ev ident es, m as não com t ant a int ensidade com o nest a década.” ( RI BEI RO FI LHO, 1997) .
Localizado na Zona da Mat a Mineir a, o m unicípio de Viçosa ocupa um a ár ea de 300,2 Km2, com um a população de 73.121 habit ant es ( VI ÇOSA, 2006) . Esse m unicípio t em exper im ent ado um sur t o de cr escim ent o significat iv o nos últ im os t em pos, pr incipalm ent e com a cr iação de novos em pr eendim ent os que vêm at r aindo consider ável núm er o de pessoas par a a cidade. A população ur bana de Viçosa vem cr escendo desde os anos 50, em m ais de 80% em cada década. Não obst ant e os benefícios daí decor r ent es, im pact os negat iv os j á são per cebidos em diver sas ár eas, sobr et udo no que t ange à infr a- est r ut ur a, ao m eio am bient e, ao t r ânsit o e à segur ança.( CENSUS, 2006; RI BEI RO FI LHO, 1997) .
Os dados levant ados pelo CENSUS ( 2006) dem onst r am que 55,75% da r enda se concent r am ent r e os 20% m ais r icos da população ur bana, enquant o, apenas 3, 38% est ão concent r ados nos 20% m ais pobr es, evidenciando, clar am ent e, a m á dist r ibuição de r enda ent r e a população de Viçosa.
dist r it o at endidos pelo PSF, r epr esent am 61,3% da população t ot al do m unicípio.
A ár ea de abr angência do PSF de Am or as foi eleit a com o cam po em pír ico par a a r ealização da pesquisa. De acor do com pesquisa do CENSUS ( 2006) , na r egião de Am or as, o gr upo de pessoas com inst r ução infer ior ao ensino fundam ent al com plet o chega a 80% . Dent r o do m unicípio, a r egião apr esent a um a das m enor es r endas m édia e per capit a. Possui alt os índices de analfabet ism o e baixa escolar idade e m ais de 13% da população econom icam ent e at iva se apr esent a desem pr egada.
No per íodo r efer ent e ao est udo, o ano de 2006, a equipe do PSF de Am or as er a const it uída por : um a m édica, um a dent ist a, um a enfer m eir a, um a aux iliar de enfer m agem , um a aux iliar de consult ór io dent ár io, um a auxiliar de escr it ór io, um a auxiliar de ser viços ger ais e seis agent es de saúde. A unidade t em seu at endim ent o est endido à população dos seguint es bair r os: Am or as, Boa Vist a ( Mor r o do Escor pião) , Vau- Açu e Cór r ego São João sendo que cada agent e assist ia a um núm er o de fam ílias, var iando de 130 a 160 fam ílias. O público alvo er a com post o por pessoas de difer ent es sexos e pr ofissões, das m ais div er sas faix as et ár ias ( 0 a 80 anos) .
Esses aspect os nos per m it em car act er izar essa r egião com o de gr ande vulner abilidade, podendo ser consider ada com o um bolsão de pobr eza e analfabet ism o, um a dent r e out r as ár eas per ifér icas no m unicípio de Viçosa. Par a além da descr ição a par t ir dos dados secundár ios, dur ant e o t r abalho de cam po pude, de fat o, const at ar os aspect os m encionados, havendo pr edom ínio de um a população visualm ent e car ent e de bens m at er iais, r esidindo em m or adias com est r ut ur as pr ecár ias.
2 O SI STEM A ÚN I CO D E SAÚD E N O BRASI L: gê n e se , pr in cípios e ca r a ct e r íst ica s
2 .1 SUS: Um a r e for m u la çã o da polít ica de sa ú de n o Br a sil
A saúde deve ser vist a com o um r ecur so par a a vida, e não com o obj et ivo de viver . Nesse sent ido, t em um conceit o posit ivo, enfat izando os r ecur sos sociais e pessoais, bem com o as capacidades físicas ( BRASI L, 2002a) . No Br asil, esse conceit o am pliado de saúde, foi const it ucionalizado em 1988 com a cr iação do Sist em a Único de Saúde ( SUS) . Por ém , sua for m ulação é o r esult ado de um a ext ensa t r aj et ór ia pela qual o sist em a de saúde br asileir o t em per cor r ido ao longo dos anos. Nest e capít ulo buscam os abor dar essa t r aj et ór ia consider ando com o pont o de par t ida as pr im eir as décadas do século XX, na t ent at iva de possibilit ar m elhor ent endim ent o a r espeit o da necessidade de r eor ient ação do m odelo assist encial à saúde.
A Or ganização Mundial da Saúde ( OMS) define saúde com o “ est ado de
com plet o bem - est ar físico, m ent al e social, e não som ent e a ausência de enfer m idade ou invalidez” ( OMS, 1946) . O conceit o de saúde, por t ant o, não é
com pr eendido com o apenas ausência de doença, e sim com o um conj unt o de fat or es e condições que, som ados, gar ant em um a m elhor qualidade de vida ao ser hum ano, possibilit ando um a int er ação favor ável com o m eio am bient e e com os av anços t ecnológicos.
No início do século XX at é 1965, o sist em a de saúde t r ansit ou, em t er m os de m odelo assist encial, ou sej a, das for m as de or ganização t ecnológica do pr ocesso de pr est ação de ser viços de saúde, do ‘sanit ar ism o cam panhist a’6 par a o m odelo ‘m édico- assist encial pr ivat ist a’7, at é chegar , no final dos anos 80, ao m odelo plur al, hoj e vigent e, o SUS. Est a t r aj et ór ia é det er m inada, de um lado, por quest ões est r ut ur ais e, de out r o, pela pr ópr ia concepção de saúde vigent e na sociedade, num det er m inado m om ent o.
Dur ant e o dom ínio do m odelo agr oexpor t ador , dest acando- se a m onocult ur a cafeeir a, o sist em a de saúde ficou conhecido com o sanit ar ism o cam panhist a e
6 Esse m odelo pr ior iza as ações de cam panhas, pr ogr am as especiais e de v igilância epidem iológica e
sanit ár ia ( Teix eir a et al. 1998) .
fundam ent av a- se na t eor ia dos ger m es, m onocausal, cuj a concepção de doença baseava- se em um a r elação linear ent r e agent e e hospedeir o. Os pr oblem as de saúde só poder iam ser r esolvidos at r avés de bar r eir as que quebr assem est a r elação. Par a ist o, as ações im plem ent adas - de cunho m ilit ar ist a, com for t e concent r ação de decisões e est ilo r epr essivo de int er venções - buscavam um a polít ica de saneam ent o dos espaços de cir culação das m er cador ias ex por t áv eis e a er r adicação ou cont r ole das doenças que poder iam pr ej udicar a expor t ação ( MENDES, 1996) .
A par t ir do Gover no Juscelino, o Br asil vivenciou um pr ocesso de indust r ialização aceler ado, pr ov ocando um cr escim ent o dos cent r os ur banos e ger ando um a m assa oper ár ia com necessidades cr escent es, pr incipalm ent e em r elação à saúde. Par a o sist em a de saúde, o foco j á não er a m ais os espaços de cir culação das m er cador ias, m as o cor po do t r abalhador , gar ant indo sua capacidade pr odut iva. Nesse per íodo, obser vou- se um cr escim ent o da at enção m édica da Pr evidência Social e de esvaziam ent o pr ogr essivo das ações cam panhist as, ger ando, na m et ade da década de 60, o m odelo m édico-assist encial pr ivat ist a. Esse m odelo foi sendo gest ado par alelam ent e a um m ovim ent o de cr escent e int egr ação e univer salização da Pr evidência Social: das Caixas de Aposent ador ias e Pensões da década de 20, aos I nst it ut os de Aposent ador ia e Pensões dos anos 30 a 60, at é o I nst it ut o Nacional da Pr ev idência Social ( I NPS) . A cr iação do I NPS, em 1966, j unt am ent e com a pr om ulgação da Lei 6.229 em 1975 - que inst it ucionalizava o m odelo m édico-assist encial pr ivat ist a - consolidar am sua hegem onia, cuj as pr incipais car act er íst icas er am : i) o pr ivilegiam ent o da pr át ica m édica cur at iva, indiv idual, assist encialist a e especializada, em det r im ent o da saúde pública; ii) a cr iação, por m eio da int er venção est at al, de um com plexo m édico- indust r ial, or ient ada par a a lucr at ividade. Em 1977, cr iou- se o Sist em a Nacional da Pr evidência Social e, com ele, a or ganização sím bolo do m odelo m édico, o I nst it ut o Nacional de Assist ência Médica da Pr evidência Social – I NAMPS ( MENDES, 1996) .
envolvidas no pr ocesso saúde- doença. Dent r e out r as, cit am - se algum as car act er íst icas m ar cant es da época desse m odelo: fr acasso do m odelo pr est ador de ser viços; pr ivat ização da assist ência m édica; cr ise financeir a da pr evidência social; alt os índices de desem pr ego e per fil epidem iológico da população car act er izado por alt as t axas de m or t alidade m at er na e infant il, aum ent o das doenças infect o- cont agiosas e alt os índices de acident es de t r abalho ( DI MENSTEI N, 1998, cit ado por CAMARGO- BORGES; CARDOSO, 2005) . For t es cr ít icas de set or es acadêm icos ( Univer sidades, Depar t am ent os de Medicina Pr event iva e Social e Escolas de Saúde Pública) e de set or es da sociedade civil ger ar am um a gr ande m obilização social I sso levou, j á na década de 80, a um pr ocesso de r efor m a da polít ica da saúde no Br asil - Movim ent o da Refor m a Sanit ár ia - t endo com o at or es cent r ais, sanit ar ist as r efor m ist as, const it uído por um gr upo or ganizado e het er ogêneo de pr ofissionais, int elect uais e bur ocr at as da ár ea de saúde ( COTTA et al., 1998) .
Além de r epr esent ar um a m udança na com pr eensão do pr ocesso saúde-doença, est abelecendo um conceit o posit ivo de saúde, essa r efor m a enfat izou pr incípios com o a equidade e a eficiência, r econhecendo, igualm ent e, o dir eit o à saúde de t odos e gar ant indo um a m elhor alocação e dist r ibuição dos r ecur sos. Segundo Viana et al. ( 2003) , diant e de um quadr o social m ar cado pelas desigualdades sociais, com o no caso br asileir o, am bos os t er m os, equidade e eficiência, podem ser t r aduzidos na focalização de gr ande par t e da população: os que se encont r am em condições de desvant agem social e, por isso, os que t alvez m ais pr ecisem de at enção à saúde.
O desenv olvim ent o dos conceit os da Refor m a Sanit ár ia culm inou, em m ar ço de 1986, na VI I I Confer ência Nacional de Saúde ( CNS) . Podem os consider á- la, sem dúvida, com o um gr ande m ar co hist ór ico no pr ocesso de r efor m ulação da polít ica de saúde nacional. Nesse m om ent o, chegou- se ao consenso que, no Br asil, um a int ensa r efor m a, t ant o adm inist r at iva, financeir a e j ur ídico-inst it ucional, se fazia necessár ia, cont em plando a am pliação do conceit o de saúde r esult ant e das condições de alim ent ação, educação, r enda, m eio am bient e, t r abalho, t r anspor t e, em pr ego, lazer , liber dade, acesso e posse da t er r a e acesso a ser viços de saúde. Fir m ou- se um conceit o de saúde em que pode ser dest acada a valor ização do pr ocesso hist ór ico e do est ágio de desenvolvim ent o pr odut ivo da sociedade, bem com o dos com ponent es de or ganização e ação polít ica da população em sua lut a pela obt enção de m elhor es condições de vida e de saúde. Teixeir a ( 1989) , cit ado por Goular t ( 1993) , r essalt a que a VI I I CNS se const it uiu com o um ev ent o “ ao m esm o
t em po r esult ant e/ indut or das for m as de or ganização social da pr odução e da lut a polít ica” . O r elat ór io pr oduzido nessa Confer ência ser viu de r efer ência par a
os const it uint es que elabor ar am a Const it uição de 1988.
Em 1990, foi publicada a cham ada Lei Or gânica da Saúde Br asileir a, com post a de duas Leis Com plem ent ar es à Const it uição: a Lei nº . 8.080, de 19 de set em br o, t r at ando do pr ocesso de descent r alização, das com pet ências das difer ent es esfer as de gov er no e da or ganização do Sist em a, e a Lei nº . 8.142, de 28 de dezem br o, ver sando sobr e a par t icipação da com unidade e os m ecanism os de t r ansfer ência de r ecur sos financeir os às dem ais inst âncias de ger ência, est abelecendo a pr evisão de r em essas r egular es e aut om át icas do gover no feder al.
Com o for m a de r egulam ent ar a t r ansição ent r e o ant igo m odelo or ganizacional e o SUS, o Minist ér io da Saúde vem ut ilizando inst r um ent os nor m at ivos, as Nor m as Oper acionais Básicas ( NOB) , com o obj et ivo de r egular as t r ansfer ências de r ecur sos financeir os da União par a os Est ados e Municípios, o planej am ent o das ações de saúde e os m ecanism os de cont r ole social ( BOSSERT et al., 2000) . A publicação das NOB’s gar ant e as condições de negociação par a viabilizar a descent r alização e, conseqüent em ent e, a const r ução do SUS.
Se quiser m os ut ilizar apenas um a palavra par a car act er izar as m udanças do Sist em a de Saúde pr om ulgadas na Const it uição de 1988, poder íam os apont ar a palavr a inclusão. Ela per m it e definir a am pliação do acesso da população aos ser viços de saúde quando, a par t ir da r efor m ulação do ar cabouço const it ucional, ficam inscr it os os princípios de univer salidade, eqüidade e int egr alidade das ações, o que gar ant e a qualquer cidadão, em t er r it ór io nacional, ser at endido pela r ede de ser viços públicos de saúde. Tal fat o - cont r ar iam ent e ao m odelo ant er ior , de cunho clar am ent e excludent e, cent r ado na doença e que pr ivilegiava um a m edicina de alt o cust o - posiciona o Br asil ao lado dos países que paut am seus sist em as de saúde em valor es de solidar iedade e cidadania ( BRASI L, 2003) .
em décadas de est r ut ur ação do set or saúde, a cult ur a or ganizacional, os diver sos int er esses financeir os e com er ciais incom pat íveis com o int er esse público, e um a pr át ica m édica fr agm ent ada e descont ext ualizada da r ealidade dos cidadãos. Esses padr ões inst it ucionais confor m ar am um conj unt o de pr essupost os e valor es de difícil, e lent a, t r ansfor m ação, a despeit o de exist ir em pr opósit os polít icos de m udança da par t e da m aior ia dos at or es sociais env olvidos no set or ( CAMPOS, 2003) .
No que t ange aos m odelos assist enciais, de fat o, o pr ocesso de im plant ação do SUS, t em r evelado t ent at ivas m ar cadas pela m anut enção ou r epr odução conflit iva de m odelos hegem ônicos e esfor ços de const r ução de ‘m odelos alt er nat iv os’. De um lado, per cebe- se que m odelos clássicos com o o m odelo m édico- assist encial pr ivat ist a, e, de out r o, o m odelo sanit ar ist a disput am espaço com novas pr opost as.
Esses esfor ços, segundo Teixeir a et al. ( 1998) , t êm se acum ulado, pr im or dialm ent e, no exer cício da pr át ica da saúde nos m unicípios, cont em plando t ent at ivas de ar t icular ações de pr om oção, pr evenção, r ecuper ação e r eabilit ação, em um a dupla dim ensão, o indivíduo e o colet ivo. Além dessa pr eocupação, os ‘m odelos alt er nat ivos’ incor por am m ét odos, t écnicas e inst r um ent os car act er íst icos dos cam pos de saber da epidem iologia, do planej am ent o e das ciências sociais em saúde.
Dessa for m a, pr et ende- se a const r ução de um m odelo de at enção à saúde volt ado par a a ‘qualidade de vida’, t r aduzido no que se conv encionou cham ar ‘Vigilância da Saúde’, ent endida com o eixo de um pr ocesso de r eor ient ação do( s) m odelo( s) assist encial( ais) do SUS. A nova per spect iva que se const r ói apont a, na ver dade, par a a m udança do m odelo de saúde cent r ado na doença, par a o par adigm a da saúde cent r ado na qualidade de vida e desenvolvim ent o global das com unidades com par t icipação dos cidadãos.
lent idão com que se dão as m udanças, fr ent e às ur gências da população por m ais saúde ( CAMPOS, 2003) .
2 .2 D e sce n t r a liz a çã o da s a çõe s e pr om oçã o da sa ú de : e st r a t é gia s pa r a con solida çã o do SUS
Segundo o ar t igo 198 da Const it uição Feder al, as ações e ser viços públicos de saúde or ganizam - se de acor do com as pr incipais dir et r izes, dent r e out r as: descent r alização das ações e pr ior idade par a at enção pr im ár ia, sem pr ej uízo par a os ser viços assist enciais ( BRASI L, 1988) .
A descent r alização fundam ent a- se com o est r at égia par a a consolidação do SUS um a vez que gar ant e a par t icipação e cont r ole social de for m a m ais efet iv a, e r om pe com a cent r alização das polít icas gover nam ent ais. At r avés dessa dir et r iz é possív el cr iar condições par a um a m aior aut onom ia do nív el local no uso dos r ecur sos e na definição e im plem ent ação das polít icas, com m aior acesso e cont r ole pelos set or es or ganizados da população.
De acor do com Hor t ale et al. ( 2000) :
" Na dim ensão polít ica, a descent r alização não é consider ada um valor e um fim em si m esm a, m as um a condição necessár ia par a m elhorar o acesso, a adequação da r espost a social, a par t icipação, a qualidade, a sust ent ação e a eqüidade no cam po da saúde. Consider am os que um sist em a de saúde descent r alizado, em um a dinâm ica de t r ansfer ência de r ecur sos e aut or idade às difer ent es inst âncias do sist em a de saúde, causa um im pact o posit ivo na gest ão e nas difer ent es m odalidades de at enção ( ...) .” ( HORTALE et al., 2000) .
Com a pr om ulgação da Lei Or gânica da Saúde essa dir et r iz r ecebe a configur ação de m unicipalização, onde os m unicípios assum em a ger ência do sist em a local de saúde e o papel de pr est ador es de ser viços, com a cooper ação t écnica e financeir a da União e dos est ados ( MENDES, 1999) . O pr ocesso de descent r alização t r ouxe consider áveis avanços, especialm ent e na at enção pr im ár ia8 à saúde, pela capacidade em at uar de for m a pr ecisa nos pr oblem as de saúde.
Tangendo a at enção pr im ár ia, a pr om oção da saúde r epr esent a um a possibilidade concr et a t ant o par a for t alecer quant o par a fundam ent ar a consolidação do SUS ( BRASI L, 2002b) . Pr om oção da saúde deve ser com pr eendida e oper acionalizada num a per spect iva dialógica ent r e o ‘pr est ador do ser viço de saúde’ e ‘o usuár io’ desse ser viço, na m edida em que se car act er iza pelo pr ocesso de capacit ação da com unidade par a at uar na m elhor ia de sua qualidade de vida e saúde, incluindo um a m aior par t icipação no cont r ole dest e pr ocesso. Confor m e explicit ado no Pr oj et o Pr om oção da Saúde ( BRASI L, 2002a) , as ações de pr om oção da saúde obj et ivam , at r avés da defesa da saúde, fazer com que as condições de vida - fat or es polít icos, econôm icos, sociais, cult ur ais, am bient ais, com por t am ent ais e biológicos - sej am cada vez m ais fav or áveis.
Assim , a pr om oção da saúde fundam ent a- se com o um cam po t eór ico pr át ico-polít ico, que focaliza sua at enção dos pr ofissionais de saúde par a os suj eit os, for m ulador es de sua pr ópr ia vida, com aut onom ia suficient e dur ant e o pr ocesso do cuidado à saúde. Suj eit os, est es, capazes de ident ificar aspir ações, sat isfazer necessidades e m odificar , favor avelm ent e, o m eio am bient e em pr ol de um est ilo de vide m ais saudável. De acor do com Cam pos
et al. ( 2004) , a pr om oção da saúde, com o um a polít ica, deve se com pr om et er
com ser viços e ações de saúde que coloquem os suj eit os – usuár ios e pr ofissionais de saúde – com o pr ot agonist as na or ganização do pr ocesso pr odut ivo em saúde, ent endendo que aí se pr oduz saúde, suj eit os, m undos.
possibilit a m odificações nos fat or es det er m inant es, est im ulando as pessoas a ser em agent es de sua pr ópr ia saúde; v i) as int er v enções am bient ais que pr om ovam , pr ot ej am e r ecuper em a saúde ( BRASI L, 2002b) .
Nesse cont ext o, onde a pr om oção da saúde e sua descent r alização são et apas fundam ent ais par a a consolidação do SUS, o Minist ér io da Saúde, em 1994, pr opôs o Pr ogr am a Saúde da Fam ília.
2 .3 SUS: A bu sca pe la in t e gr a lida d e e h u m a n iz a çã o n o a t e n dim e n t o 2 .3 .1 I n t e gr a lida de : u m dos pila r e s do Sist e m a Ún ico de Sa ú de
Quando se consider a a abr angência do conceit o de int egr alidade que pr evê, de for m a ar t iculada, a ofer t a de ações de pr om oção da saúde, pr evenção dos fat or es de r isco, assist ência aos danos e r eabilit ação – segundo a dinâm ica do pr ocesso saúde- doença - pode par ecer um a cont r adição a definição t r anscr it a no t ext o const it ucional: At endim ent o int egr al, com pr ior idade par a as
at ividades pr event ivas, sem pr ej uízo dos ser viços assist enciais ( BRASI L,
1988) .
A pr ior idade at r ibuída à pr evenção t em , nesse par t icular , um a for t e conot ação polít ica, e leva em consider ação a t r aj et ór ia da at enção à saúde no Br asil. O t ext o const it ucional busca r esgat ar a enor m e dívida do sist em a de saúde diant e da pr evenção das doenças da população br asileir a. Assim , o fez par a dar um sent ido de m udança à for m a com o, hist or icam ent e, se desenvolveu a assist ência à saúde no Br asil. As or ganizações do set or sem pr e div idir am suas ações em m édico- assist enciais e pr event ivas e, por sua v ez, t iver am pesos dist int os no sist em a, e for am ofer ecidas de m aneir a desigual. Hoj e, busca- se ofer ecer assist ência int egr al at r avés de um a m aior ar t iculação das pr át icas e t ecnologias r elat ivas ao conhecim ent o clínico e epidem iológico ( CAMPOS, 2003) .
aut or it ár io” ( MATTOS, 2003, cit ado por ALVES, 2005) . Em conseqüência, essas r espost as, que assum iam a for m a de pr ogr am as especiais de saúde pública, at r avessavam os ser viços e as pr át icas de saúde at r opelando m uit as vezes as necessidades específicas e r eais da população assist ida ( PAI M, 2003) .
Já a assist ência clínica se or ganizou, not adam ent e a par t ir da década de 1950, em hospit ais da pr evidência social volt ados par a a at enção aos t r abalhador es do m er cado for m al. Sua t ar efa pr im or dial er a o at endim ent o m édico, especializado e individual, em t er m os de t r at am ent o e r eabilit ação. Exist iu, por t ant o, um a hist ór ica dicot om ia ent r e as ações de car át er hospit alar e cur at ivo, de um lado, e as ações do cam po da saúde colet iva, de cunho m ais pr event ivo e colet ivo, de out r o. E essa divisão não se deu apenas nas est r ut ur as adm inist r at ivas. A assist ência m édica hospit alar cont ava com vult osos r ecur sos da m áquina pr evidenciár ia, enquant o a saúde pública er a financiada por escassos r ecur sos do Tesour o Nacional ou fom ent os or iundos de or ganism os int er nacionais ( CAMPOS, 2003) .
Por ém , o pr ocesso de m unicipalização da saúde no Br asil abr iu novas per spect ivas nesse cam po, e é fr ut o da par t icipação das com unidades e dos m ovim ent os sociais. Leis e decr et os m ais r ecent es, r elat ivos a novas for m as de financiam ent o e de gest ão do sist em a de saúde br asileir o, m elhor ar am as condições par a que o gest or m unicipal possa cum pr ir o pr eceit o const it ucional da int egr alidade. Adicionalm ent e, cont em pla com m ais r ecur sos os m unicípios que im plant ar em for m as de assist ência inovador as t ais com o as equipes de saúde da fam ília, a assist ência ao desnut r ido, a far m ácia básica, os cent r os de cont r ole de zoonoses, dent r e out r os ( CAMPOS, 2003) .
Seguindo est a lógica, a UBS passar ia a or ganizar sua dem anda, de acor do com as necessidades e pr ior idades – e não som ent e at r elada a pr ogr am as ver t icalizados de abr angência nacional que não car act er izam o r eal per fil epidem iológico da r egião.
Um segundo aspect o ligado à int egr alidade r efer e- se à gar ant ia de acesso, do indivíduo, aos diver sos níveis de at enção, pr im ár io, secundár io e t er ciár io. A idéia de que níveis de com plexidade est ej am r elacionados dir et am ent e, com m enor ou m aior gr au de especialização, leva à idéia de a at enção pr im ár ia à saúde apr esent ar m enor gr au de dificuldade ou exigir m enor gr au de conhecim ent o ou habilit ação. I sso é um equívoco, pois o nível de com plexidade m ais básico do sist em a est á r elacionado com a necessidade de conhecim ent os m ais abr angent es, enquant o os níveis secundár io e t er ciár io são m ais específicos ou par celados/ especializados, e usam int ensiv am ent e pr ocedim ent os baseados em apar elhos e exam es. No nível pr im ár io, são ut ilizadas int er venções com enfoque pr event ivo, com unit ár io e colet ivo, dest inadas a at ender aos pr oblem as m ais com uns da população. Por envolver em det er m inação m últ ipla, necessit am de um conhecim ent o m uit o diver sificado dos pr ofissionais, pois, nesse nível, t r abalha- se segundo a lógica da m ult icausalidade ( CAMPOS, 2003) .
A pr át ica em saúde, visando a int egr alidade das ações, int r oduz os aspect os singular es do indivíduo, da fam ília e da com unidade na condução t er apêut ica, at r avés do com par t ilham ent o de saber es ent r e t r abalhador e usuár io, com o for m a de gar ant ir r esult ados m ais eficient es no pr ocesso de cur a e, ou, no cont r ole das m or bi- m or t alidades. As pessoas, ent ão, são encar ados com o suj eit os. A at enção e o olhar pr ofissional devem ser t ot alizador es e levar em cont a as dim ensões biológica, psicológica e social, com apr eensão do suj eit o não fr agm ent ado. Esse m odo de ent ender e abor dar o indivíduo baseia- se na t eor ia holíst ica, int egr al, segundo a qual o hom em é um ser indivisível e não pode ser explicado pelos seus com ponent es, físico, psicológico ou social, consider ados separ adam ent e ( CAMPOS, 2003; ALVES, 2005) .
assist encial à m edida que or ient a um a int er venção int egr al sobr e m om ent os dist int os do pr ocesso saúde- doença. Car act er iza- se pela assist ência que pr ocur a ir além da doença e do sofrim ent o m anifest o, buscando apr eender necessidades m ais abr angent es dos suj eit os.
Ainda em confor m idade com o pr incípio da int egr alidade, a abor dagem do pr ofissional de saúde não deve se r est r ingir à assist ência cur at iva, buscando dim ensionar fat or es de r isco à saúde e, por conseguint e, a execução de ações pr event ivas. A r esponsabilização diant e dos desafios do pr ocesso saúde- doença é a incor por ação ao at o t er apêut ico da valor ização do out r o, a pr eocupação com o cuidado e o r espeit o com a visão de m undo de cada um ; é, por t ant o, ser cúm plice das est r at égias de pr om oção, pr evenção, cur a e r eabilit ação dos usuár ios ( ALVES, 2005) .
Com o afir m a Cont andr iopoulos ( 1995) :
“ A separ ação ent r e a m edicina exclusivam ent e cur at iva e as ações
essencialm ent e pr event ivas sobr e o am bient e e sobr e hábit os de vida não par ece m ais t er fundam ent ação. A m elhor ia da saúde da população depende, assim , em pr opor ções desconhecidas, da qualidade do am bient e, da pr osper idade ger al do país e dos ser viços de saúde r ealizados pelo sist em a de t r at am ent o” ( CONTANDRI OPOULOS, 1995) .
com plexidade da assist ência m édica; a ar t iculação das ações de pr om oção, pr evenção, cur a e r ecuper ação; a abor dagem int egr al do indivíduo e fam ílias.
Apesar de m uit o bem definida e car act er izada em t ext os t écnicos e polít icos, a discussão t eór ica sobr e int egr alidade, em v er dade, ainda é r ecent e. De um a for m a ger al, a idéia de int egr alidade v em sendo veiculada em discur sos de or ganism os int er nacionais e nacionais ( Minist ér io da Saúde) e nas cr ít icas for m uladas pela academ ia. Tam bém de for m a ger al, a int egr alidade é at r elada às idéias de ‘at enção pr im ár ia’, ‘pr om oção da saúde’, ‘assist ência à saúde’ nos espaços ant er ior m ent e cit ados.
A t endência m assificant e, confor m e j á pont uado, t em sido adot ar a idéia de ‘int egr alidade dos cuidados’ r em et endo a um a t ot alidade da at enção, ent endendo o usuár io em seu aspect o int egr al - bio- psico- social. A abor dagem de Cam ar go- Bor ges e Car doso ( 2005) é inst igant e, pois ao r eflet ir sobr e a inex ist ência de um ‘conceit o’ de int egr alidade, consider a esse “ um conj unt o de t endências congnit ivas e polít icas com algum a im br icação ent r e si, m as não com plet am ent e ar t iculdas” . Tam bém esse aut or int er r oga se “ é possív el, ou m esm o desej ável, um t ipo de at enção que se dir ij a à t ot alidade das necessidades de um ser hum ano” , nessa condição cor r er - se- ia o r isco de se car act er izar ou definir o r eper t ór io de necessidades, padr onizando o desej o, a dem anda e, conseqüent em ent e, a at enção.
Esse quest ionam ent o é essencial na at enção à saúde. Ainda que sej a necessár ia a definição de ‘m odelos’, que dever iam ser ent endidos exat am ent e ( ou apenas) com o se pr opõem a ser : um nor t e, um a or ient ação genér ica ( ainda que pesem suas car act er íst ica ideológica e polít icas) , acabam por ser aceit os ( e usados) com o única est r at égia, um a ‘r eceit a de bolo’.
for m a int er disciplinar e, conseqüent em ent e, de for m a int er set or ial e m ult ipr ofissional.
2 .3 .2 H u m a n iz a çã o n o a t e n dim e n t o: discu r so ide ológico ou n e ce ssida de ?
A desconsider ação da subj et ividade e da exper iência de vida do pacient e im plica em um a sér ie de conseqüências negat ivas par a o r elacionam ent o pr ofissional - pacient e/ client e. De fat o, essa r elação est á quase sem pr e alicer çada na cr ença de que é som ent e o pr ofissional de saúde, e não ( ou t am bém ) o pr ópr io usuár io, que sabe a r espeit o do seu est ado de saúde ou doença. A com unicação ent r e esses t ende a ser insat isfat ór ia, t ant o pela lim it ação de t em po e conseqüent e falt a de disponibilidade que a m aior ia desses pr ofissionais enfr ent a por t er que conciliar difer ent es at ividades, quant o pela insuficient e pr epar ação par a escut ar e dialogar com o pacient e. Out r o aspect o que pr ej udica a com unicação ent r e eles é o uso que o pr ofissional faz da linguagem t écnica, difícil de ser com pr eendida pelo usuár io e o leigo, sobr et udo de baixa inst r ução ( TRAVERSO- YÉPEZ, 2004) .
Tr aver so- Yépez ( 2001) apont a a necessidade de:
“ ( ...) superar essa visão ant r opocênt r ica e individualist a do m odelo
vigent e, acredit ando que o agir do pr ofissional de saúde dever ia ser for çosam ent e m ais hum ilde, baseado na escut a, no diálogo e não na im posição de ‘r eceit as’” ( TRAVERSO- YÉPEZ, 2001) .
A escut a é condição essencial na const r ução de novas for m as de se fazer a at enção à saúde. Talvez sej a condição pr im eir a, pois ao incluir o ‘out r o/ pacient e’ com o at or par t ícipe do pr ocesso saúde- doença, r om pendo com a hier ar quia est r ut ur ant e do conhecim ent o m édico, possibilit a a const r ução de um a nov a pr át ica de at enção. Na escut a do out r o, as r elações e pr át icas cot idianas são const ant em ent e ( r e) const r uídas ( ou não) . A escut a per passando t odos os níveis de int er - r elações é um a for m a de oper acionalizar as idéias de int er disciplinar idade e int er set or ialidade.
Obviam ent e que um ‘m odelo’ de at enção cent r ado na escut a ( e t am bém , obviam ent e, que não nos r efer im os à escut a ‘t écnica’, a anam nese) passa por sua discussão a par t ir ( desde) da for m ação pr ofissional, sob pena de cair em m ais um conceit o desgast ado. De qualquer for m a, o gr ande cenár io de ‘nov as’ pr át icas de at enção se dá no espaço m icr o, no espaço das r elações cot idianas, onde o saber cient ífico ( no caso da m edicina, cent r ado na m edicalização do indivíduo, r efer endado pelo m odelo biom édico de at enção) é confr ont ado ao saber ‘em pír ico’/ ’não cient ífico, possibilit ando a ( r e) const r ução de out r os e difer ent es saber es. As possibilidades de invenção desse cam inho são m últ iplas e devem ser , assim , com o são m últ iplas e difer ent es as vár ias r ealidades: cult ur ais, sociais, econôm icas, biológicas, confor m e r elat a Cam ar go- Bor ges e Car doso ( 2005) : “ ( . ..) est a é um a const r ução do cot idiano, que só ser á
possível na pr át ica de suj eit os que cuidam de out r os suj eit os, num a per spect iva ét ica e em ancipat ór ia” .
Um levant am ent o r ealizado, em 1993, incluindo 124 m édicos ( gener alist as, cir ur giões) e seus pacient es, em Or egon e Color ado ( Est ados Unidos) , suger e que os pacient es dão valor ao int er esse, à at enção, aos conselhos e à infor m ação pr est ados pelo m édico dur ant e a consult a. Par a os aut or es, um encont r o acolhedor faz o pacient e sent ir - se com o pessoa r eal e não apenas um a doença, aos olhos do m édico ( LEVI NSON et al., 1997, cit ados por PEPE; CASTRO, 2000) .
Os pr ofissionais do PSF ( de nível super ior , t écnico e agent es com unit ár ios de saúde) devem ser capacit ados par a um a abor dagem hum anizada da client ela. A hum anização do at endim ent o abr ange, fundam ent alm ent e, a dem ocr at ização das r elações que envolvem o at endim ent o, um m aior diálogo e m elhor ia da com unicação ent r e pr ofissional de saúde e pacient e, e o r econhecim ent o dos dir eit os do pacient e, de sua subj et ividade e r efer ências cult ur ais. Ainda, essa abor dagem hum anizada r epr esent a o r econhecim ent o das expect at ivas de pr ofissionais e pacient es com o suj eit os do pr ocesso t er apêut ico.
Wong Un ( 2002) se r efer e a t r ês discussões r elat ivas à busca, pelos pr ofissionais, de um est ilo de pr át ica m ais hum ano, solidár io, e r elacionado a pr ocessos sociais sust ent áveis:
a am pliação da idéia de ‘com unidade’: elabor ada a par t ir do ent endim ent o de t r ês dim ensões: ( i) que os suj eit os que as confor m am possuem ident idades com plex as, m últ iplas, e não fixas, t r anscendendo a idéia de com unidade com o espaço físico delim it ado, e m ovim ent ando- se em espaços sim bólicos; ( ii) que as for m as com unit ár ias m udam de acor do com as gr andes m udanças, m at er iais e não m at er iais ( globalização) ; e ( iii) que as com unidades devem ser consider adas sist em as com plexos, com pr opr iedades em er gent es, e for m as de oper ação dist int as, r esult ant es da int er ação ent r e as par t es;
t r abalho int er ior conscient e de alguns pr ofissionais de saúde que poder ia favor ecer a const r ução e incor por ação/ apr opr iação/ int er ior ização ( subj et iva e pr át ica) de nov as concepções de com unidades.
A concepção do pr ocesso saúde- doença baseada na hum anização dos ser viços e na pr ior idade da at enção básica, não é dot ado apenas de ident ificação de padr ões, sinais e sint om as, dent r o de um a visão m er am ent e cur at iva, m as t am bém de habilidades de per ceber as vulner abilidades do indivíduo, nos cenár ios da fam ília e da sociedade.
A hum anização com o valor apont a par a a dim ensão em que o cuidar da saúde im plica r eit er ados encont r os ent r e subj et ividades socialm ent e confor m adas, os quais vão, pr ogr essiva e sim ult aneam ent e, esclar ecendo e ( r e) const r uindo não apenas as necessidades de saúde, m as aquilo m esm o que se ent ende ser a ‘boa vida’ e o m odo m or alm ent e aceit ável de buscá- la ( AYRES, 2004) .
Deslandes ( 2004) com ent a que:
“ ( ...) o desafio da hum anização nas ações e ser viços de saúde diz r espeit o à possibilidade de se const it uir um a nova or dem r elacional, paut ada no r econhecim ent o da alt er idade e no diálogo.” ( DESLANDES, 2004) .
I st o se t or na um desafio, na m edida em que, confor m e L´ Ábbat e ( 1999) :
“ ( ...) os t r abalhador es de saúde não devem ser consider ados pr opr iam ent e insum os ou r ecur sos, m as suj eit os, com pot encialidade de desenvolver - se const ant em ent e em busca da aut onom ia possível, capazes de ader ir a pr oj et os de t r ansform ação.” ( L´ ÁBBATE, 1999) .
