ESTUDO ECONÔMICO, DE QUALIDADE DE VIDA, PROSPECTIVO E
COMPARATIVO ENTRE HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL NO
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.
Projeto de tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção de título de Doutor em Ciências pelo programa de Saúde Coletiva.
ESTUDO ECONÔMICO, DE QUALIDADE DE VIDA, PROSPECTIVO E
COMPARATIVO ENTRE HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL NO
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.
Projeto de tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção de título de Doutor em Ciências pelo programa de Saúde Coletiva.
Orientador:
Prof. Dr. Marcos Bosi Ferraz
Co-orientador:
Prof. Dr. Ricardo de Castro Cintra Sesso
Abreu, Mirhelen Mendes de
Estudo econômico, de qualidade de vida, prospectivo e comparativo entre hemodiálise e diálise peritoneal no tratamento da insuficiência renal crônica. Mirhelen Mendes de Abreu – São Paulo.
xiii, 191p
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva.
Título em inglês: Economical, prospective and comparative study between hemodialysis and peritoneal dialysis in the treatment of chronic renal failure in brazil
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
Chefe do Departamento de Medicina Prof. Dr. Luís Roberto Ramos
MIRHELEN MENDES DE ABREU
ESTUDO ECONÔMICO, DE QUALIDADE DE VIDA, PROSPECTIVO E
COMPARATIVO ENTRE HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL NO
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.
BANCA EXAMINADORA:
Presidente da banca:
Professor Dr. Marcos Bosi Ferraz
Titulares:
Professor Dr Denizar Vianna Araújo
Prof. Dr. João Egidio Romão Júnior
Profa. Dra. Carisi Anne Polanczyk
Prof. Dr. Sérgio Cândido Kowalski
Suplentes:
Prof. Dr. Giovane Gurgel Aciole da Silva
A Deus, por sua oniciência.
Aos meus pais, irmãos, cunhados e, em especial, aos
meus queridos sobrinhos, pela reciclagem da vida.
Aos estudantes de Medicina da Universidade
Federal de São Carlos, pela oportunidade de verem
o mundo sob novas perspectivas.
“
E tudo o que vier as tuas mãos para fazer, faze-o
conforme as tuas forças”
AGRADECIMENTOS
Ao Deus Triúno, autor e consumador da minha fé.
Ao Professor Dr. Marcos Bosi Ferraz, estimado orientador, pela amizade, parceria, incentivo constante e dedicada orientação.
Ao Professor Dr. Ricardo de Castro Cintra Sesso, verdadeiro idealizador deste projeto, pelo desprendimento, amizade, colaboração, dedicação e interesse durante o desenvolvimento deste trabalho.
Ao estatístico Dr David Ray Walker, pelo empenho e dedicação a este trabalho.
Ao Professor Luís Roberto Ramos, na qualidade de chefe e representante do Departamento de Saúde Coletiva pela organização e profissionalismo à frente desta pós-graduação.
Ao Professor Dr. Luís Carlos de Oliveira Cecílio, pelas Disciplinas ofertadas, que contribuíram sobremodo para as discussões destes resultados, bem como para uma compreensão mais crítica da construção do campo da Saúde Coletiva.
Ao Professor Dr. Giovane Gurgel Aciole, pelas discussões a cerca dos resultados deste estudo, com contribuições elucidativas e criteriosas. Agradeço e parabenizo, também, pela leitura ofertada do livro “A Saúde no Brasil: cartografias do público e do privado”, de sua autoria, que foram fontes importantes para a compreensão do nosso Sistema de Saúde.
Às enfermeiras Professora Dra Angélica Bescolato, Camila Barbosa e Paula Manfredi pela dedicada participação na coleta de dados.
Aos alunos do Mestrado Profissional em Economia da Saúde do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES), cujas trocas, discussões e atividades em grupo foram enriquecedoras para o meu crescimento e desenvolvimento pessoal e profissional.
À Professora Marise Fagundes, da Universidade Estadual de Monte Claros, colega de disciplinas do Doutorado, pela leitura crítica e sugestões relativas às análises estatísticas.
À secretária Sandra Fagundes, do Departamento de Saúde Coletiva da UNIFESP e Vera Queiroz, do CPES pela presteza no atendimento às solicitações necessárias.
SUMÁRIO
Agradecimentos . . . vi
Lista de Tabelas . . . ix
Lista de Figuras . . . xi
Resumo . . . xiii
1. INTRODUÇÃO . . . 1
2. OBJETIVOS . . . 52
3. METODOLOGIA . . . 53
4. RESULTADOS . . . 69
5. DISCUSSÃO . . . 96
6. CONCLUSÕES . . . 126
7. REFERÊNCIAS . . . 128
8. ANEXOS . . . 142
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Tipos de análise econômica em saúde . . . 43 Tabela 2. Descrição das características demográficas, clínicas e laboratoriais de
ambos os grupos . . . 70 Tabela 3. Descrição dos escores do SCM e SCF do questionário SF-12 e dos
domínios individuais da etapa específica do questionário KDQoL, segundo modalidade de tratamento, na fase inicial do seguimento (E0) . . . 75 Tabela 4. Descrição dos escores do SCM e SCF do questionário SF-12 e dos
domínios individuais da etapa específica do questionário KDQoL, segundo modalidade de tratamento, na fase intermediária do seguimento (E6) . . . 76 Tabela 5. Descrição dos escores do SCM e SCF do questionário SF-12 e dos
domínios individuais da etapa específica do questionário KDQoL, segundo modalidade de tratamento, na fase final do seguimento (E12) . . . 77 Tabela 6. Comparação das categorias de mudança dos escores de qualidade
de vida, segundo as modalidades de tratamento hemodiálise e diálise peritoneal, do início ao final do seguimento . . . 79 Tabela 7. Modelos de regressão linear múltiplos para as dimensões de
qualidade de vida, ajustados pela modalidade de tratamento e pelas variáveis demográficas, clínicas, comorbidades, laboratoriais, tempo de modalidade e tipo de pagador (público ou privado), no início do estudo . . . 81 Tabela 8. Modelos de regressão linear múltiplos para as dimensões de
qualidade de vida, ajustados pela modalidade de tratamento e pelas variáveis demográficas, clínicas, comorbidades, laboratoriais, tempo de modalidade e tipo de pagador (público ou privado), após seis meses de seguimento . . . 82 Tabela 9. Modelos de regressão linear múltiplos para as dimensões de
qualidade de vida, ajustados pela modalidade de tratamento e pelas variáveis demográficas, clínicas, comorbidades, laboratoriais, tempo de modalidade e tipo de pagador (público ou privado), após 12 meses de seguimento . . . 83 Tabela 10. Modelos de regressão linear múltiplos para as dimensões de
qualidade de vida, ajustados pela modalidade de tratamento e pelas variáveis demográficas, clínicas, comorbidades, laboratoriais, tempo de modalidade e tipo de pagador (público ou privado), ao longo do seguimento . . . 85 Tabela 11. Média e distribuição de frequência dos recursos consumidos entre os
Tabela 12. Descrição dos recursos médico-hospitalares diretos relativos aos profissionais de saúde, hospitalização e medicamentos padronizados referentes à TRS e os seus respectivos custos . . . 89 Tabela 13. Descrição dos recursos médico-hospitalares diretos relativos aos
exames subsidiários, procedimentos invasivos e sessão extra de diálise e os seus respectivos custos . . . 90 Tabela 14. Distribuição dos recursos e custos (direto e indireto), conforme
categoria do item consumido ao longo do estudo . . . 92 Tabela 15. Avaliação comparativa do cenário real do estudo, considerando-se os
pagadores público e privado, em comparação com dois cenários hipotéticos, exclusivamente público e exclusivamente privado, respectivamente . . . 94 Tabela 16. Modelos de regressão linear múltiplos ajustados pelos fatores
associados ao custo médio total por paciente por ano . . . 95 Tabela 17. Comparação dos custos anuais relativos à diálise e o gasto com
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Os domínios da assistência à saúde (Adaptado) . . . 6 Figura 2. Fluxo de pacientes e número de eventos inesperados em cada grupo
do estudo, durante o período de seguimento . . . 72 Figura 3. Avaliação da evolução do Sumário do Componente Mental, obtido a
partir do questionário SF-12, durante o seguimento, em ambos os grupos de HD e de DP . . . 74 Figura 4. Avaliação da evolução do Sumário do Componente Físico, obtido a
partir do questionário SF-12, durante o seguimento, em ambos os grupos de HD e de DP . . . 74 Figura 5. Apresentação esquemática da distribuição dos recursos auxílio de
LISTA DE ABREVIATURAS
APAC: Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/ Custo
ATS: Avaliação Tecnológica em Saúde
CAPD: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
DF: Distrito Federal
DPA: Diálise Peritoneal Automatizada
DP: Diálise Peritoneal
DRC: Doença Renal Crônica
HD: Hemodiálise
IC: Intervalo de Confiança
IRCT: Insuficiência Renal Crônica Terminal
KdQoL: Kidney Disease Quality of Life
MS: Ministério da Saúde
OCDE: Organização para a Cooperação do Desenvolvimento Econômico
OMS: Organização Mundial de Saúde
PIB: Produto Interno Bruto
QV: Qualidade de Vida
SBN: Sociedade Brasileira de Nefrologia
SCF: Sumário do Componente Físico
SCM: Sumário do Componente Mental
SF-36: The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey
SF-12: The Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey
SS: Saúde Suplementar
SUS: Sistema Único de Saúde
RESUMO
INTRODUÇÃO: Hemodiálise convencional (HD) e diálise peritoneal ambulatorial (DP) são modalidades de terapia renal substitutiva (TRS). HD predomina em todo o mundo. A literatura sobre qualidade de vida (QV) e custos desses pacientes é robusta, mas sem consenso quanto a diferenças entre elas. Estudos prospectivos e comparativos são escassos. OBJETIVO: Descrever e avaliar prospectivamente, a qualidade de vida, os recursos consumidos e os custos totais ao nível do paciente, comparando-se as modalidades HD e DP. METODOLOGIA: De abril de 2007 a fevereiro de 2009, foram avaliados 249 pacientes em HD e 228 em DP. Foram incluídos pacientes ≥18 anos,
Antes de iniciar a introdução deste estudo, segue um conto, com caráter ilustrativo, que pode retratar a essência do mundo dos cálculos.
Poucas horas havia que viajávamos sem interrupção, quando nos ocorreu uma aventura digna de registro, na qual meu companheiro Beremiz, com grande talento, pôs em prática as suas habilidades de exímio algebrista. Encontramos perto de um antigo caravançará meio abandonado, três homens que discutiam acaloradamente ao pé de um lote de camelos.
Por entre pragas e impropérios gritavam possessos, furiosos: - Não pode ser!
- Isto é um roubo! - Não aceito!
O inteligente Beremiz procurou informar-se do que se tratava.
- Somos irmãos – esclareceu o mais velho – e recebemos como herança esses 35 camelos. Segundo a vontade expressa de meu pai, devo receber a metade, o meu irmão Hamed Namir uma terça parte, e, ao Harim, o mais moço, deve tocar apenas a nona parte. Não sabemos, porém, como dividir dessa forma 35 camelos, e, a cada partilha proposta segue-se a recusa dos outros dois, pois a metade de 35 é 17 e meio. Como fazer a partilha se a terça e a nona parte de 35 também não são exatas?
- É muito simples – atalhou o Homem que Calculava. – Encarrego-me de fazer com justiça essa divisão, se permitirem que eu junte aos 35 camelos da herança este belo animal que em boa hora aqui nos trouxe!
Neste ponto, procurei intervir na questão: - Não posso consentir em semelhante loucura! Como poderíamos concluir a viajem se ficássemos sem o camelo?
- Não te preocupes com o resultado, ó Bagdali! – replicou-me em voz baixa Beremiz – Sei muito bem o que estou fazendo. Cede-me o teu camelo e verás no fim a que conclusão quero chegar. Tal foi o tom de segurança com que ele falou, que não tive dúvida em entregar-lhe o meu belo jamal, que imediatamente foi reunido aos 35 ali presentes, para serem repartidos pelos três herdeiros.
- Vou, meus amigos – disse ele, dirigindo-se aos três irmãos -, fazer a divisão justa e exata dos camelos que são agora, como vêem em número de 36.
E, voltando-se para o mais velho dos irmãos, assim falou: - Deverias receber meu amigo, a metade de 35, isto é, 17 e meio. Receberás a metade de 36, portanto, 18. Nada tens a reclamar, pois é claro que saíste lucrando com esta divisão. E, dirigindo-se ao segundo herdeiro, continuou: - E tu, Hamed Namir, deverias receber um terço de 35, isto é 11 e pouco.
Vais receber um terço de 36, isto é 12. Não poderás protestar, pois tu também saíste com visível lucro na transação. E disse por fim ao mais moço: E tu jovem Harim Namir, segundo a vontade de teu pai, deverias receber uma nona parte de 35, isto é 3 e tanto. Vais receber uma nona parte de 36, isto é, 4. O teu lucro foi igualmente notável. Só tens a agradecer-me pelo resultado! E concluiu com a maior segurança e serenidade:
- Pela vantajosa divisão feita entre os irmãos Namir – partilha em que todos três saíram lucrando
– couberam 18 camelos ao primeiro, 12 ao segundo e 4 ao terceiro, o que dá um resultado (18+12+4) de 34 camelos. Dos 36 camelos, sobram, portanto, dois. Um pertence como sabem ao bagdáli, meu amigo e companheiro, outro toca por direito a mim, por ter resolvido a contento de todos o complicado problema da herança!
- Sois inteligente, ó Estrangeiro! – exclamou o mais velho dos três irmãos. – Aceitamos a vossa partilha na certeza de que foi feita com justiça e equidade!
E o astucioso Beremiz – o Homem que Calculava – tomou logo posse de um dos mais belos “jamales”
do grupo e disse-me, entregando-me pela rédea o animal que me pertencia:
- Poderás agora, meu amigo, continuar a viajem no teu camelo manso e seguro! Tenho outro, especialmente para mim!
E continuamos nossa jornada para Bagdá.
1 INTRODUÇÃO
A capacidade de fornecer ao paciente e à sociedade novas e diferentes opções para a condução de seus cuidados em saúde vêm crescendo
exponencialmente nas últimas décadas. (DRUMMOND M, 1997) Como conseqüência direta, os custos se elevam na mesma proporção, mas os finitos e escassos recursos destinados a esse fim se mantêm constantes. É inevitável que, mediante a tantas alternativas com desfechos distintos e incertos, as ponderações devam ser criteriosas, para que as decisões sejam as mais assertivas possíveis, mesmo
considerando incertezas inerentes (DRUMMOND M, 1997; KOBELT G, 2006).
A Economia da Saúde é definida, basicamente, como uma Disciplina em que conceitos e fundamentos da teoria econômica são aplicados no âmbito da
saúde ou, ainda, o processo de tomada de decisão na área da saúde que incorpora conceitos e fundamentos da área da economia (GAFNI A, 2005). Trata-se de uma área nova da medicina e da economia, que começou a ser desenvolvida há cerca de 30 anos nos países desenvolvidos. Até a década de 60, os economistas já eram reconhecedores da escassez de recursos e da impossibilidade de satisfazer todos os
desejos da humanidade, bem como da conseqüente necessidade de indivíduos ou seus representantes na sociedade efetuarem escolhas; os médicos, no entanto, concentravam-se no ato de prevenir, diagnosticar, tratar e aliviar o sofrimento do ser humano. Não existia, portanto, o conceito e a prática da escolha em medicina, visando a otimização na utilização desses recursos. Com o progressivo
desenvolvimento da tecnologia, a maior e mais fácil veiculação da informação, a exigência crescente de uma sociedade cada vez mais orientada e ciente de suas necessidades e da progressiva e relativa escassez de recursos, principalmente observada na área da saúde, essas duas áreas passaram a se aproximar em busca de solução e benefício comuns (MUSGROVE, 1998).
(FOLLAND S, GOODMAN ALLEN & STANE M, 2008; MUSGROVE P, 2003; MEDICI A, 2005).
Uma das maneiras para obtermos a resposta é desenvolvendo-se
estudos que avaliem a quantidade de recursos utilizados no manejo de uma doença e seus custos relacionados e/ou estudos em que duas ou mais alternativas sejam comparadas quanto aos benefícios que proporcionam (MELTZER MI, 2003; PALMER AJ, 2005).
A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo de investigação das conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde (BANTA D, 2009). Por esta razão, Economia da Saúde e ATS
possuem conceitos absolutamente imbricados e se constituem como ferramentas para a decisão das alocações em saúde.
Nos parágrafos adiante, apresentaremos uma revisão da literatura
sobre a base teórica e conceitual envolvida nos estudos em Economia da Saúde, ressaltando aos aspectos teórico-conceituais relativos aos custos e conseqüências. Ao final desta revisão, apresentaremos a construção desta área de conhecimento no contexto da Terapia Renal Substitutiva, objeto central deste trabalho.
A Saúde e a Economia – Um destaque às peculiaridades
O pensamento da Economia da Saúde é norteado por uma questão teórica fundamental: o que distingue o setor saúde de outros setores da economia,
tornando-o peculiar em termos econômicos?
Do ponto de vista econômico, um mercado é considerado perfeitamente competitivo quando possui livre entrada e saída; as informações necessárias são
eficiência dos mercados competitivos é derivada sob condições em que não haja externalidades significativas, bens públicos ou monopólios naturais. Finalmente, os atores em mercados competitivos são ou consumidores que procuram maximizar a utilidade, ou produtores que procuram maximizar lucros (FOLLAND S, GOODMAN ALLEN & STANE M, 2008).
Por esses pressupostos, destacamos que o setor saúde se difere dos demais setores da economia por diversos fatores. Ei-los a seguir.
Primeiramente, existem barreiras à entrada nos mercados de assistência à saúde (MUSGROVE P, 2003). Essas barreiras incluem as leis de licenciamento e os controles de preços e de construção de instalações embutidos no
planejamento da saúde. Em segundo lugar, normalmente existe um número de empresas suficientemente pequeno para provocar um certo grau de poder de monopólio. Um terceiro ponto a ser assinalado é que os serviços de assistência à saúde não são uniformes em qualidade, acesso e outras características. Em quarto, os incentivos e motivações que não o puro lucro são comuns na assistência à saúde.
Os fatores a seguir merecem destaque especial. O quinto ponto diz respeito ao papel da incerteza. Um mercado perfeito age sob condições de certeza quanto aos desfechos e, pela sua natureza biológica, toda decisão em saúde
apresenta certo grau de incerteza e riscos quanto aos seus desfechos. Uma das conseqüências dessa incerteza do estado de saúde é a demanda por cobertura de seguro entre as pessoas que são avessas ao risco. Neste contexto, o seguro cria problemas para o funcionamento eficiente dos mercados de assistência à saúde por diversas razões: (a) O seguro muda o preço da assistência para a pessoa segurada o que, por sua vez, leva às distorções sobre a discriminação de preços. (b) O seguro
(d) Em alguns mercados de assistência à saúde, a cobertura de seguro é tão completa que distorce os incentivos ao produtor para que ele seja eficiente (FOLLAND S, GOODMAN ALLEN & STANE M, 2008; MUSGROVE P, 2003; MEDICI A, 2005).
O sexto ponto que contribui com a imperfeita peculiaridade do setor saúde é o problema da assimetria de informação (FOLLAND S, GOODMAN ALLEN & STANE M, 2008; MUSGROVE P, 2003; MEDICI A, 2005). O alcance da eficiência
nos mercados competitivos depende da disponibilidade de informações completas a todas as partes envolvidas. Quando a informação é imperfeita e disponível de forma assimétrica, o funcionamento do mercado torna-se problemático. Potenciais problemas da assimetria de informação surgem quando o médico é muito mais informado do que o consumidor sobre a adequação e a eficácia dos tratamentos e técnicas, ou quando o consumidor tem mais conhecimento do que a potencial
seguradora sobre o seu próprio estado de saúde e seus hábitos de saúde.
Em sétimo e último ponto, destacamos o papel das externalidades
(MUSGROVE P, 2003, MEDICI A, 2005). O conceito de externalidade ocorre quando alguém não diretamente envolvido na transação de mercado – isto é, alguém que não seja o comprador nem o fornecedor – é afetado diretamente pela transação. A externalidade pode ocorrer quando a terceira pessoa é positivamente afetada pela ação. Isto ocorre nos casos das imunizações contra doenças infecto-contagiosas, onde a pessoa não imunizada é afetada porque o imunizado tem menos chance de
se tornar um portador. Outra aplicação do conceito de externalidade ocorre quando o cidadão está disposto a pagar por taxas ou abrir mão de receber um dado benefício em prol daqueles que tenham uma condição de saúde que requeira um cuidado especial. Neste caso, o terceiro não envolvido não obtem nenhum benefício, mas contribui de algum modo com a assistência prestada, através de taxas e impostos.
alternativas, ainda que nem todos os representantes dessa sociedade sejam diretamente beneficiados.
Todas essas dimensões associadas fazem da saúde um setor
diferenciado da economia. Aliados a esses fatores, o setor saúde constitui uma grande parcela do Produto Interno Bruto (PIB) em diversos países (MUSGROVE P, 2003; MEDICI A, 2005). Ele também representa um substancial investimento de capital e uma grande e crescente parcela de força de trabalho. Ademais, alternativas
para as mesmas questões são realidades cada vez mais presentes no cotidiano das decisões em saúde, sejam decisões individuais, sejam coletivas. A escolha por tais alternativas pode ser orientada por uma base econômica. Em nosso meio, inúmeros esforços têm sido produzidos no sentido de contribuir com a construção do conhecimento local da Economia da Saúde e da consolidação da ATS como uma ferramenta sólida para o auxílio às decisões. No próximo capítulo, trataremos das
dimensões que constroem a assistência à saúde e que alicerçam os dois principais componentes da Economia da Saúde: os custos e as conseqüências.
As dimensões da assistência à saúde
Conforme ressaltado em parágrafos anteriores, o setor saúde é classificado como um mercado imperfeito, por diferentes fatores, o que faz com que a teoria econômica por si seja inadequada para guiar e determinar onde é a fronteira entre o público e o privado, e que intervenções do Estado devem ser
realizadas e em que grau (GROSSMAN M, 1972a e 1972b).
se referem somente às características das atividades ou intervenções per se, e não a quem as consome ou quem as fornece. Conforme descrito, os bens privados são classificados em baixo custo e custo catastrófico, enquanto os bens públicos constituem um único domínio, à despeito dos seus custos (Figura 1).
Figura 1. Os domínios da assistência à saúde. Fonte: MUSGROVE P, 2003 (Adaptado).
Esta classificação dos tipos de bens relativos à assistência à saúde não incorpora a questão do mérito desses bens, posto que esta abordagem envolva questões político-sociais mais amplas e que escapariam ao propósito desta revisão. Para este propósito, é importante ressaltar que não existe um caminho ou uma fórmula que determine qual bem importa para a sociedade. As escolhas envolvem o
caráter do valor que esta sociedade atribui ao bem ou serviço a ser incorporado. Exemplos: 6 5 4 1 2 3 Imunização 1
Controle de vetores 2
Tratamento de tuberculose 3
Tratamento de trauma 4
Cuidados obstétricos 5
Cirurgia para câncer 6
Característica da intervenção
C us to d a in ter ven çã o
Bem público Bem privado
Bem público ou de grande externalidade
Bem privado, de baixo custo
Por definição, um bem público é um bem ou serviço no qual o seu consumo não reduz a quantidade disponível para que seja consumido por outros (GIORDANO O, COLINA J, 2000). Em outras palavras, são tipos de bem que, uma vez disponíveis, devem sê-lo para todos, ao menos temporariamente. Esse conceito engloba qualquer setor da economia, o que inclui o setor saúde e deve ser
financiado, legislado e regulado pelo governo. Para MUSGROVE (2003a), bens públicos (ou mistos) podem também ser definidos como aqueles para os quais não existe eficiência na provisão privada direta para o mercado e, dadas as circunstâncias, há pouco interesse ou capacidade organizacional para que o setor privado venha a provê-los. Este é o caso dos sistemas de vigilância sanitária e
epidemiológica, das estratégias de combate a vetores em áreas de enfermidades transmissíveis e das medidas de promoção e prevenção contra fatores de risco como o tabaco e o álcool. A provisão de medicamentos essenciais é o típico caso de bens privados associados a grandes externalidades cuja demanda não está atendida e demandaria a provisão ou financiamento público.
No caso de bens privados com custos catastróficos têm-se os procedimentos de alta tecnologia, como transplantes renais e o tratamento dialítico, cujos custos são proibitivos não somente para os pobres, mas para a maioria da
classe média. Como exemplo de bens privados que beneficiam os mais pobres têm-se claramente os têm-serviços de atenção primária de saúde, como é o caso das medidas de atenção materno-infantil (MUSGROVE, 2003a).
Em síntese, MUSGROVE propõe que, utilizando-se os critérios de efetividade em relação aos custos e de eqüidade, os gastos públicos de saúde se justificariam nos seguintes contextos: (a) bens públicos; (b) bens privados associados a grandes externalidades cuja demanda não esteja sendo atendida; (c) bens privados com custos catastróficos não assegurados para a maioria da
Um exemplo típico da ação do Estado em seu papel regulador é a Portaria 2042, de 1996 que trata da terapia dialítica no Brasil. Em 1996, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 2.042, estabelecendo o “Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de Terapia Renal Substitutiva (TRS) e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao Sistema Único de Saúde” (Brasil 1996 a). Esta Portaria definiu tanto aspectos relacionados aos serviços de diálise quanto aqueles relacionados às unidades transplantadoras, estabelecendo os prazos para que as unidades de diálise se adaptassem às novas exigências. Esta foi a primeira normatização do Ministério da Saúde para o regulamento dos serviços de TRS, fazendo com que as instituições que oferecem este tratamento
tivessem maior rigor no que se refere à qualidade dos serviços, estando sujeitas à fiscalização das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, quanto ao cumprimento de todas as normas estabelecidas, bem como a sua adequação dentro das exigências da mesma, para que possam oferecer tratamento de melhor qualidade aos pacientes, minimizando os riscos a que estes estão expostos no
decorrer das sessões de hemodiálise (Brasil, 1996a). Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde, com o objetivo de “aprimorar o controle e avaliação dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo” e individualizar o registro das informações para o acompanhamento dos usuários submetidos a exames e/ou tratamentos que envolvam procedimentos de Alta Complexidade/Custo e cobrança de serviços prestados”, determinou, através de várias portarias, a implantação da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo - APAC (Brasil 1996 b). É importante assinalar que essa implantação priorizou inicialmente a Terapia Renal Substitutiva (diálise).
Essa é uma exemplificação da ação do estado em uma intervenção de alto custo, elevada complexidade tecnológica e cuja ausência de provisão determina a morte do usuário necessitado.
Historicamente, os gastos com saúde incorporam algum grau de bem privado de baixo custo, seguido de bens públicos e, em graus variados, os bens privados catastróficos. Esta padronização é genérica e, a partir dela, os países seguem diferentes caminhos na construção dos seus respectivos Sistemas de Saúde e modos de administrar e alocar suas tecnologias. Esse modo de organização é fruto
direto da composição histórica e social de cada sociedade, refletidas em suas mais diversas decisões, dentre as quais, as decisões sobre alocação de serviços e tecnologias em saúde. É calcada nesta base que se organiza a estrutura do financiamento da saúde de um país, sobre o qual falaremos a seguir.
A estrutura do financiamento no setor saúde
O financiamento da saúde é, por motivos diversos, objeto de
preocupação em quase todos os países (OLIVA-AUGUSTO MH, COSTA OV, 2000). Nos países desenvolvidos, que investem parcela considerável do seu produto interno bruto em saúde, cresce a preocupação com a eficiência, efetividade e eqüidade nos gastos, uma vez que o incremento nos dispêndios com serviços médico-assistenciais não resultam, necessariamente, em melhores condições de
saúde e nem resolvem, automaticamente, as iniqüidades no acesso aos serviços (LAMEIRE N, JOFFE P, WIEDMANN M, 1999). Nos países em desenvolvimento, por sua vez, existe o problema adicional de estender a cobertura a toda a população e de atender às exigências de financiamento setorial em concorrência com outras necessidades do desenvolvimento social e econômico (SIÉ A, 2010).
Basicamente, os recursos para o financiamento da saúde vêm de dois grupos de agentes econômicos – famílias e empresas. O Estado, apesar de não
De acordo com SHAKARISHVILI G e cols, a intervenção do estado nesse setor é justificada pelas especificidades da saúde, conforme já salientadas, aliadas ao caráter da relativa imprevisibilidade das necessidades de atenção, do fato da falta de atendimento oportuno poder levar à morte e dos custos, por vezes elevadíssimos, do atendimento, que podem ser financeiramente catastróficos para
as famílias, inclusive de renda média.
Adicionalmente, MUSGROVE P (2003b) complementa que a
intervenção do Estado na saúde é justificada pelas imperfeições do mercado da saúde, pelas características de bem público de algumas atividades sanitárias, pelas externalidades geradas por alguns serviços, conforme assinalados em parágrafos anteriores. Todas essas características do setor justificam a participação do Estado, seja como financiador, seja como regulador das atividades no campo da saúde. Apesar disso, a efetiva constituição e configuração dos sistemas de atenção à
saúde dependem da trajetória histórica e política de cada nação, especificamente no campo dos direitos sociais – o que resulta em uma considerável diversidade de “soluções” encontradas para a questão da saúde: alguns países adotam sistemas universais, outros contributivos; uns mais voltados para o mercado, outros predominantemente públicos (MUSGROVE P, 2003c).
Os modelos de financiamento da saúde evoluíram de uma relação direta consumidor/provedor, que ainda se mantém de forma mais reduzida, para a criação de “fundos” que agregam recursos, com o objetivo básico de tornar o financiamento da saúde mais solidário. Essa função solidária está na gênese das “caixas” por categorias de profissionais, da criação dos seguros sociais, dos sistemas nacionais de saúde e, até mesmo, dos planos coletivos privados de saúde (MUSGROVE P, 2003a; LAMEIRE N, 1999).
Suécia, Dinamarca e Inglaterra; e, (ii) financiado majoritariamente por contribuições sociais, complementado por impostos gerais - Modelo Bismarckiano -, como são, por exemplo, os sistemas da Bélgica, França, Holanda e Alemanha (LAMEIRE N, 1999).
Segundo SKILDELSKY (1998), o modelo Bismarckiano começou na Alemanha em 1880, baseado em um “seguro social” compulsório. As contribuições e benefícios eram associados aos rendimentos, bem como às ocupações, sendo a
administração descentralizada. As contribuições eram feitas conjuntamente por empregados e empregadores que administravam os “fundos sociais” que pagavam os benefícios. O modelo beveridgiano, implementado na Inglaterra em 1940, está relacionado a um sistema baseado em impostos, e, em geral, com base de direitos universais. Os benefícios, portanto, não eram baseados em contribuição, mas num cálculo de necessidades (SKILDELSKY, 1998; LAMEIRE N, 1999).
De uma maneira geral, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da saúde provém de fontes
públicas. Nos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), a maior parte do financiamento – em torno de 70% -, provém de fontes administradas pelo poder público. A OCDE reúne os países mais ricos e/ou desenvolvidos do mundo. Fundada nos anos 60, é composta pela maioria dos países da Europa Ocidental, EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Japão, além dos novos membros integrados nos últimos dez anos, como Coréia, México e
alguns países do Leste Europeu (MEDICI A, 2000). A exceção mais importante são os Estados Unidos, onde a maior parte dos recursos é originária de fontes privadas. O modelo dos Estados Unidos é baseado fundamentalmente na cobertura por meio da inserção no mercado de trabalho (MEDICI A, 2000, LAMEIRE N, 1999).
desembolso direto, forma mais iníqua e instável de financiamento, é maior nos países mais pobres. (FOLDAVARY FE, 1994).
A construção da base para o financiamento da saúde no Brasil
A construção da estrutura organizacional do sistema de saúde brasileiro, em um sucinto recorte histórico, pode ser caracterizada por quatro períodos. O primeiro, que vai da Primeira República à Revolução de 1930; o
segundo se inicia com a ascensão getulista e as eleições de Getúlio Vargas, Juscelino, Jânio Quadros e João Goulart, respectivamente. O terceiro período corresponde à ditadura militar e a Nova República e o quarto período corresponde às últimas décadas, quando se iniciam a emergência da Reforma Sanitária e chegam à institucionalização do Sistema Único de Saúde e a regulamentação do
Sistema Privado de Saúde (ACIOLE G, 2006a).
Os princípios que constituem a base do SUS, constituído em 1990, são
a universalidade, integralidade e igualdade no acesso ao cuidado de saúde (Cartilha do SUS, Ministério da Saúde, 1990), destes, o princípio da universalidade é o que está mais bem estruturado.
O sistema de saúde brasileiro é pluralista e, de certa forma, segmentado, em termos das formas organizacionais de atenção à saúde e das fontes de financiamento. Essa pluralidade é expressa nas quatro vias básicas de acesso da população aos serviços de saúde, que são: (1) sistema único de saúde, que é de acesso universal, gratuito, financiado com recursos públicos; (2) segmento
autônomo de saúde, de acesso direto mediante pagamento no ato (RIBEIRO JA, 2006 & PIOLA, SF, 2001).
O financiamento público, de certa forma, estende-se a todos esses
segmentos. Em alguns, de forma mais direta e mais preponderante. Em outros, como é o caso dos segmentos privados, de forma mais indireta, por meio da possibilidade de descontar os gastos com médicos, laboratórios, hospitais e planos de saúde dos rendimentos, para fins de declaração do Imposto de Renda (IPEA, 2006).
O Brasil não tem um sistema de contas nacionais em saúde, o que não permite dizer com precisão adequada, nem o gasto total com saúde e, muito menos, de onde se originam os recursos. Sabe-se mais sobre o gasto público. Têm-se
estimativas sobre os gastos das famílias, com base nas pesquisas de orçamento familiar (POF-IBGE), mas muito pouco se sabe sobre o gasto realizado pelos empregadores (ACIOLE G, 2006).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima, no entanto, que o Brasil gaste cerca de 7,6% do PIB com saúde, que o gasto privado responde por 58,4 % do gasto total e que o gasto direto das famílias atinge cerca de 37,4% do gasto total em saúde, ou ainda, 64,1% do total do gasto privado (OMS, 2004). Se as estimativas da OMS estiverem corretas, seria possível dizer que a sociedade
brasileira gasta com saúde uma parcela do PIB bastante próxima a dos países da OCDE. Entretanto, como nosso produto interno bruto per capita é menor do que o desses países, percentuais equivalentes significam gastos per capita em saúde consideravelmente menores (IPEA, 2004). Como agravante, percebe-se que a participação privada no Brasil é maior do que naqueles países da OCDE que possuem sistemas de saúde públicos e universais. A compreensão sobre a forma
Contribuições Sociais, que constituem o Orçamento da Seguridade Social, no qual se incluem as receitas destinadas ao financiamento da saúde (ACIOLE G, 2006b & RIBEIRO JA, PIOLA SF, SERVO LM, 1996).
A Secretaria de Orçamento Federal do Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão define “Contribuições Sociais” como uma espécie de tributo vinculada a uma atividade administrativa do Estado, que visa atender aos direitos sociais previstos na Constituição Federal (especialmente o § 6º), custeado pelos
contribuintes alcançados por esta modalidade de receita. Pode-se afirmar que as Contribuições Sociais atendem a duas finalidades. Uma delas, as contribuições para a Seguridade Social, que é a mais significativa, é financiar os direitos relativos à saúde, previdência, e assistência social, de forma direta e indireta, nos termos da Lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e das seguintes contribuições sociais: I – dos
empregadores, incidentes sobre a folha de salários, o faturamento e o lucro; II - dos trabalhadores; III – sobre a receita de concursos de prognósticos; IV - sobre a importação de bens e serviços; e V – contribuições sociais residuais (Constituição Federal, 1988).
A competência para instituição destes tributos é da União, com exceção das contribuições dos servidores estatutários dos Estados, DF e Municípios, que são instituídas pelos mesmos. A Constituição Federal, em seu artigo 194, define Seguridade Social como “conjunto de ações de iniciativa dos
Poderes Públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (CF, art. 194). Os recursos da seguridade social integram o orçamento da seguridade social, que se apresentam de três maneiras: a) saúde; b) previdência e c) assistência social.
e doença. A Seguridade Social consiste num sistema não contributivo de ações no sentido de auxiliar pessoas que, em virtude de determinadas circunstâncias especiais, carecem de atenção especial do Estado, como crianças, adolescentes, idosos, deficientes, mães, pessoas desamparadas, portadores de doenças crônicas e incapacitantes etc. Neste contexto, estão incluídos os pacientes renais crônicos
em programa de diálise, que recebem auxílio-doença e auxílio transporte.
A Assistência Social ampara as pessoas que não são contribuintes
para a Previdência Social. Caracteriza-se por uma de prestação continuada, com a garantia de 1 (um salário mínimo mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso com 70 (setenta) anos ou mais que não possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la provida por sua família (lei 8.742 de 07/12/93, chamada Lei Orgânica da Assistência Social - LOAS).
A compreensão das bases estruturais e da regulamentação das fontes de recursos para o financiamento público pode nos oferecer subsídios para um olhar crítico quanto às alocações dos recursos em saúde. Conforme discriminado
acima, a ausência de sistema de contas, de dados organizados e a natureza híbrida da composição do nosso Sistema de Saúde são um dos desafios para o estudo de custos e carga de doenças no Brasil. A seguir, apresentaremos o componente privado do nosso Sistema de Saúde, sua estrutura, composição e regulamentação.
O Sistema Privado de Saúde no Brasil
A Constituição de 1988 reconhece expressamente a saúde como livre
uma organização econômica, aspecto que também permite reconhecer a significativa participação do setor privado na produção de serviços de saúde no nosso país (ACIOLE G, 2006a).
Uma característica importante da Saúde Suplementar (SS) é a sua diversidade organizacional. Desde a fundação das primeiras empresas de medicina de grupo até hoje, passados mais de 40 anos, a SS se desenvolveu e, hoje, atende mais de 51 milhões de pessoas – beneficiárias de planos de saúde e odontológicos
de quatro segmentos, a saber: medicina de grupo, cooperativas médicas, seguradoras e empresas de autogestão. Este setor oferece atualmente 1.749 empresas operadoras de planos de saúde ativas que, em apenas um ano, realizam cerca de 212 milhões de consultas, 11 milhões de internações hospitalares, 70 milhões de terapias, 23 milhões de procedimentos ambulatoriais e 446 milhões de
exames. (ABRAMGE, 2009). A reunião de todos esses segmentos constitui o sistema privado de saúde. É o mercado contratador e consumidor de produtos, serviços e assistência médica, que compete com o Estado na oferta organizada de serviços à população (ACIOLE G, 2006a).
Posto que é reconhecida como complementar, os procedimentos realizados podem ser custeados pelo SUS, isoladamente, ou combinado a uma ou mais modalidades do setor privado na forma de contratos, convênios ou
credenciamento. A realização, em um mesmo local, de várias possibilidades combinadas de financiamento fica mais bem compreendida quando se verifica que o mecanismo de cruzamento de dados e informações quase sempre estabelece distinção entre os equipamentos segundo o procedimento que realizam mais do que a modalidade de financiamento com que contam. Em algumas situações, podemos encontrar a discriminação entre „público‟ e „privado‟, mas do que a distinção do tipo de assistência privada com que contam (ABRAMGE, 2009).
Um fato importante a ser ressaltado é quanto aos hospitais
2006a). A constituição de personalidade jurídica de fundação abre possibilidades de financiamento através de convênio com planos ou mesmo recebimento direto de clientela particular. Em paralelo a essa condição, os hospitais universitários também contam com um apoio especial do SUS, que gratifica em até 75% a mais a remuneração dos procedimentos prestados.
Apesar de distinguirmos os dois universos do sistema de saúde do nosso país, o público e o privado, verificamos que, no fundo, os estabelecimentos,
equipamentos e profissionais constituem o arcabouço estrutural que concretiza as possibilidades de oferta e acesso de assistência médico-sanitária à população brasileira. É em torno dessa estrutura que se alojam as possibilidades de realização da oferta de assistência de saúde no país. Compreender a estrutura do Sistema de Saúde de um país, bem como a lógica do seu financiamento, pode auxiliar na interpretação dos resultados dos estudos de custos e contribuir com a construção
do conhecimento local a cerca da carga de doenças. Embora o arcabouço metodológico de um estudo de custos e conseqüências seja semelhante, ele deve traduzir as especificidades do sistema de saúde no qual o estudo ocorre (LAMEIRE N, 1999). É essa lógica que vai permitir melhor compreensão dos resultados. No próximo capítulo, abordaremos os aspectos metodológicos de um estudo de custos
e da avaliação das conseqüências de uma dada intervenção.
A avaliação dos custos e das consequências
Sobre os custos de doença
Nos estudos de prevalência, todos os custos para uma população de pacientes, de uma determinada área geográfica, por um período de tempo (geralmente, 1 ano) são estimados. (DETSKY AS, LAUPACIS A, 2007 & DRUMMOND MF, 1997a). Nos estudos baseados em incidência, os custos para um paciente com a doença, desde o diagnóstico à cura, morte ou incapacidade
permanente são estimados (DETSKY AS, LAUPACIS A, 2007 & DRUMMOND MF, 1997a).
Para a análise comparativa de custos entre duas alternativas, é fundamental se concentrar em todos os potenciais itens de custo de cada programa (MELTZER M, 2001; MISGROUVE, 2003b & DRUMMOND, 1997b). Caso um determinado tipo de custo não seja incluído no estudo, essa decisão deve ser previamente justificada. Um exemplo de discussão de entrada ou não como item de custo é o relativo ao trabalho voluntário e informal do cuidador. (MELTZER M, 2001;
MISGROUVE, 2003b & DRUMMOND, 1997b). Como é um item de custo difícil de ser mensurado, nem sempre é incorporado na análise. No entanto em uma análise sob a perspectiva da sociedade, é um dado relevante a ser considerado. (MELTZER M, 2001; MISGROUVE, 2003b; & DRUMMOND, 1997b). Os dados de custos de uma doença podem ser obtidos por diversas fontes. (DRUMMOND D, 1997b).
Estatísticas nacionais, registros de pacientes, estudos coortes, base de dados de seguradoras e planos de saúde, prontuários, ou mesmo, pelos próprios pacientes. (MELTZER M, 2001; MISGROUVE, 2003b; & DRUMMOND, 1997b).
A avaliação dos custos
DRUMMOND M (1997b,c) classifica as etapas que compõem a
o custeio propriamente dito. Custear significa mensurar os recursos quantificados e valorar cada unidade em termos monetários (DRUMMOND, 1997b, c & MELTZER MI, 2001). A partir deste processo metodológico, têm-se os itens de custos da doença, que são categorizados em: custos diretos (médicos e não médicos), custos indiretos e custos intangíveis (DRUMMOND, 1997b, c & MELTZER MI, 2001).
Custos diretos são os custos relacionados com o uso de recursos necessários pela doença e seu tratamento. Podem ser classificados como custos
diretos médicos e não-médicos (O‟BRIEN B, GAFNI A, 1996, DRUMMOND, 1997b, c, MELTZER MI, 2001 & SOBOCKI P, 2007). Os custos diretos médicos se referem à remuneração dos profissionais de saúde, pagamento de medicamentos, exames complementares, diárias hospitalares, dentre outros. Os custos diretos não-médicos incluem as despesas com o transporte do paciente para a (s) unidade (s) de saúde, adaptações domiciliares e nos veículos em razão de uma doença, bem como os
cuidados específicos necessários com alimentação, vestimentas, dentre outros (O‟BRIEN B, GAFNI A, 1996, DRUMMOND, 1997 b, c & MELTZER MI, 2001, SOBOCKI P, 2007).
Custos indiretos abordam variáveis relacionadas com a perda de produtividade pela morbidade ou pela mortalidade precoce (ROTHERMICH EA, PATHAK DS, 1999, DRUMMOND MF, 1997 c, d, e). Pela natureza de sua mensuração, destinamos adiante um item à parte sobre as peculiaridades dos custos indiretos.
Uma discussão importante diz respeito ao auxílio-doença obtido pelo governo, em razão da doença. Alguns autores classificam este item como custos indiretos; outros, como custos diretos não-médicos. Na primeira opção, custos
como custos diretos não médicos (KOBELT G, 2006; GAFNI A, 2010 – consultoria). Para os propósitos do nosso estudo, este item foi classificado como custo direto não médico (Comunicação pessoal*)1.
Custos intangíveis são custos de difícil mensuração monetária. São os custos do sofrimento, da dor, da tristeza, da redução da qualidade de vida. Embora de grande relevância para os pacientes, são particularmente difíceis de serem mensurados e valorados e, como resultado, não são comumente utilizados
(DRUMMOND M, 1997c, d & KOBELT G, 2006).
A identificação dos itens de custo é determinada pela perspectiva do estudo Decidir sobre o tipo de perspectiva do estudo é uma das fases mais
delicadas, visto que vai determinar quais recursos deverão ser analisados e influenciar diretamente os resultados encontrados na análise. (O‟BRIEN B, GAFNI A, 1996, DRUMMOND, 1997c & MELTZER MI, 2001, SOBOCKI P, 2007, FOSTER EM, 2003). As possíveis perspectivas a serem incluídas são: a sociedade, o Ministério da Saúde, outros órgãos governamentais, empregador, o paciente,
agências operadoras de planos de saúde e assim por diante (DRUMMON M, 1997). Um estudo de custos adotado sob a perspectiva da sociedade é considerada a mais ampla e sempre mais relevante (MELTZER MI, 2001).
De acordo com DRUMMOND MF (1997 c), a primeira diretriz metodológica para o desenvolvimento de estudos no contexto da Economia da Saúde foi conduzida por SIEGEL JE e cols (1997) e denominada U.S. Public Health
Service's Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Esse painel salienta a relevância de estudos desenvolvidos pela perspectiva da sociedade e recomendam que sejam priorizados estudos assim conduzidos. No entanto,
RUSELL LB (1999) e cols salientaram que nem sempre é necessário que um estudo de custos seja desenvolvido pela perspectiva da sociedade. Para os autores, embora a U.S. Public Health Service's Panel on Cost-Effectiveness in Health and
Medicine recomende que toda a análise de custos seja desenvolvida por esta perspectiva, situações em que possam haver conflitos entre os atores (médicos, pacientes, pagadores, sociedade etc), fazer abordagens fragmentadas, como, por exemplo, utilizando-se exclusivamente a perspectiva do terceiro pagador, ou a do paciente e assim por diante. Os autores defendem que esta alternativa pode permitir
uma percepção mais acurada dos recursos que são de fato consumidos. (MELTZER MI, 2001).
Do ponto de vista da estrutura metodológica, durante o processo de estimativa de custos, uma unidade padrão deve ser previamente definida (O‟BRIEN BJ, 1997, DRUMMOND, 1997 & MELTZER MI, 2001). Assim, tem-se, por exemplo, dias de internação, número de visitas médicas etc. A quantidade das unidades usadas é, então, multiplicada pela unidade de custos para se obter o custo total. A quantidade de alguns recursos pode ser estimada através de dados retirados pelo próprio paciente,
perguntando-lhe pelo número de visitas médicas domiciliares, dias de internação etc. O grau de acurácia da mensuração dos itens de custo é direcionado pela importância de cada categoria de custo na avaliação e, para se obter maior grau de precisão, a abordagem do microcusto é a mais apropriada, pela riqueza de detalhes que a caracteriza. Esta abordagem se caracteriza pelo detalhamento da análise de cada
unidade de recursos consumidos, considerando-se a sua frequência de uso pela unidade de custo. (BERGER ML, 2001; LILJAS B, 1998).
Sobre os custos indiretos: um item especial a ser abordado
Os custos indiretos expressam, em termos monetários, a perda de produtividade devida ao absenteísmo, à redução de produtividade do indivíduo no trabalho e à mortalidade precoce causada pela doença. A avaliação dos custos indiretos pode ser realizada sob diferentes perspectivas: do paciente e seus dependentes, do empregador ou da sociedade (O‟BRIEN BJ, 1997, DRUMMOND,
Do ponto de vista do paciente, os custos indiretos estão relacionados com a perda ou prejuízo na capacidade de trabalho, com conseqüente redução de sua renda e diminuição das atividades de lazer. Para os seus dependentes, os custos indiretos se relacionam com a perda das contribuições econômicas diante da redução da capacidade para o trabalho ou morte precoce do indivíduo em razão da
doença. Do ponto de vista do empregador, a redução da capacidade de trabalho de um empregado pode implicar em perdas na produção da empresa e gastos adicionais com salários, incluindo o treinamento de um substituto. Este substituto pode, ainda, mesmo depois de treinado, não ser tão eficiente quanto o anterior, que já estava adaptado à empresa (BERGER ML, 2001; KOBELT G, 2007).
Do ponto de vista da sociedade, a estimativa dos custos indiretos é baseada na premissa de que o valor do trabalho e sua contribuição para a sociedade são medidas através do potencial do indivíduo dentro de sua geração – ou seja, o
melhor que se poderia esperar de seu desempenho no mercado de trabalho, levando-se em conta as perdas conlevando-seqüentes à morbidade prolongada e à mortalidade precoce relacionadas à doença (BERGER ML, 2001; KOBELT G, 2007).
Existem diferentes abordagens para a valoração dos custos indiretos, podendo ser ressaltada a abordagem do capital humano e a abordagem do friction cost (ROTHERMICH EA, 1999; BERGER ML, 2001; WOLFF JL, 2006; KOBELT G, 2007, ERIN RG e cols, 2009). A abordagem do capital humano estima a perda de produtividade relacionada à perda potencial de produção do indivíduo durante todo
o período em que ele esteve ausente do seu trabalho até o tempo em que faria parte da população economicamente ativa. Este é o método mais usado para estimar custos indiretos nos estudos de custos de doenças e na maioria das análises econômicas completas que incorporam a perda de produtividade. (ROTHERMICH EA, 1999; BERGER ML, 2001). Apoiada na teoria econômica
trabalho. Nesta abordagem, a perda de produtividade de um indivíduo devido ao absenteísmo é calculada multiplicando-se o número de dias de falta ao trabalho pelo valor de seu dia de trabalho. A perda de produtividade relacionada à redução do desempenho no trabalho é estimada através da percentagem de atividades não realizadas em relação ao esperado para aqueles dias em que o indivíduo trabalhou
doente, conforme o relato do próprio paciente (BERGER ML, 2001; WOLFF JL, 2006; KOBELT G, 2007, ERIN RG e cols, 2009).
Para a estimativa dos custos indiretos relacionados à morte precoce, o valor da vida humana no presente é acrescido das expectativas de ganhos futuros (descontados através de alguma taxa de juros relevante), de acordo com a perspectiva de tempo de participação do indivíduo na população economicamente ativa. Pode-se utilizar essa forma de avaliação para os pacientes que são aposentados precocemente em razão da incapacidade gerada pela doença. (O‟BREIN BJ, 1996).
Em princípio, a abordagem do capital humano não avalia a perda de
produtividade de trabalhos não remunerados e a perda de tempo destinada ao lazer causada pela doença e seu tratamento (STRULLY KW, 2009; ERIN RG e cols, 2009). Porém, estes itens podem ser incorporados na análise de custos indiretos se o método for aplicado numa concepção mais ampla de avaliação do capital humano (O‟BREIN BJ, 1996). O valor do mercado pago para trabalhos não remunerados e o custo de oportunidade do indivíduo constituem alternativas para a avaliação da
perda de produtividade relacionada a trabalhos não remunerados, sejam voluntários ou não e para atribuir valor ao tempo destinado ao lazer (ERIN RG e cols, 2009). A avaliação do custo de oportunidade de um indivíduo consiste em considerar seu potencial de produção, de acordo com sua idade, sexo, escolaridade e capacitação profissional e aplicar o valor atribuído a esse potencial nas estimativas de custo
A abordagem do capital humano é criticada por valorizar mais homens brancos em idade produtiva do que homens idosos, mulheres e negros (BERGER ML, 2001; WOLFF JL, 2006; KOBELT G, 2007, ERIN RG e cols, 2009). A maior valorização atribuída a homens brancos jovens é um corolário natural da utilização dos salários de mercado para o valor da vida humana: esse tipo de indivíduo tende
a receber um salário mais elevado do que mulheres, negros ou idosos por motivos diversos, que podem variar desde a maior qualificação profissional até a mais pura e simples discriminação de gênero e raça no mercado de trabalho (STRULLY KW, 2009). Alguns autores sugerem que para ajustar esse viés sócio-econômico, o uso de um valor médio de ganhos de uma população seria melhor que uma estimativa
específica para cada indivíduo (ERIN RG e cols, 2009).
Outro ponto crítico diz respeito ao afastamento laboral, seja temporário, seja permanente. Sob a perspectiva do capital humano, a estimativa do
custo desta perda poderá ser feita a partir da média de salário (se possível, ajustada para a idade e o sexo). Entretanto, questiona-se o quanto este método não estaria superestimando o custo indireto. (STRULLY KW, 2009 & ERIN RG e cols, 2009). Sob este argumento, em situações de elevado desemprego, a perda de produtividade poderia ser limitada pela recolocação de trabalhadores em retirada
precoce após algum tempo (STRULLY KW, 2009).Para absenteísmos por períodos mais curtos, a perda de produtividade pode ser mitigada pela redistribuição temporária do trabalhador doente por outros empregados. Além dessas críticas, outras mais significativas têm sido feitas e usadas para contestar esta abordagem pelos proponentes do outro método de avaliação de custos indiretos: o friction cost.
O método friction cost se baseia na hipótese de que a perda da produtividade ocorre somente por um período limitado de tempo até que o trabalhador doente seja substituído por outro, considerando todas as possibilidades
correspondem àqueles gerados pela redução da produção durante o período de friction, acrescidos dos gastos extras destinados a sua manutenção, como os relacionados à substituição do trabalhador doente e ao treinamento de um novo empregado. Para calcular os custos indiretos por esse método, são necessárias pesquisas locais a fim de determinar a freqüência e duração destes períodos de friction e para quantificar a perda de produção durante os mesmos.(ROTHERMICH EA, 1999; BERGER ML, 2001). A duração do friction é estimada em função do tempo que uma vaga para um empregado fica disponível. Uma série de fatores, como o nível de desemprego e eficiência do mercado de trabalho em atender à demanda por trabalhadores, nível de escolaridade e qualificação profissional exigida
para o emprego influencia na duração deste período.
A perda de produtividade durante o período de friction, por sua vez, depende da possibilidade do trabalhador de compensar sua ausência na produção
quando retornar ao trabalho e ∕ ou da possibilidade de uma reserva de empregados no seu local de trabalho para eventuais substituições. Outro aspecto relevante em relação a essa abordagem é que o friction cost não considera que ocorram perdas de produtividade em períodos de absenteísmos muito longos ou muito curtos, nem nos muito longos gerados por morbidade prolongada ou mortalidade precoce causados por doença. Além disso, pelo friction cost não é possível avaliar perdas relacionadas às atividades não remuneradas e de lazer. (VERSTAPPEN S, 2005).
Os críticos deste método consideram que ele não está de acordo com
a teoria neoclássica, que assume a hipótese de maximização dos lucros. Um dos aspectos apontados críticos é a possibilidade do trabalhador compensar a sua perda de produtividade após seu retorno ao trabalho. Nesta circunstância, caso ele não trabalhe com mais afinco dentro da jornada de trabalho anteriormente estabelecida para alcançar esta compensação, uma redução do tempo destinado ao
estimar custos indiretos, freqüentemente, os estudos de economia da saúde não avaliam a perda de produtividade relacionada à redução do desempenho no trabalho, podendo ser comparada à perda relacionada ao absenteísmo (VERSTAPPEN S, 2005).
Apesar da progressiva evolução epistemológica, muitos hiatos da ciência em economia da saúde ainda carecem por serem preenchidos. A aplicação de ferramentas e métodos disponíveis em diferentes populações é fundamental
para o aperfeiçoamento dos mesmos e para que se chegue a um consenso sobre qual o melhor método a ser empregado em que doença e sob que circunstâncias. A perda de produtividade relacionada à doença e os custos indiretos a elas relacionados constituem medidas de avaliação importantes a serem incorporadas nos estudos sobre o impacto de doenças. (ROTHERMICH EA, 1999; BERGER ML, 2001; VERSTAPPEN S, 2005).
Conforme salientado em capítulos pregressos, os estudos de custos de doenças constituem-se como uma das partes para o processo de Avaliação
Tecnológica em Saúde. Outros aspectos devem ser considerados para uma decisão criteriosa. É importante ressaltar que, ao fazermos uma decisão dentre alternativas, estamos expressando o valor que damos a cada uma das alternativas. Para que esse valor seja alcançado, faz-se necessário conhecer as conseqüências de cada alternativa em julgamento, tanto do ponto de vista clínico, quanto do econômico. É sobre este tema – conseqüências – que trataremos no capítulo a seguir.
A análise das conseqüências
de tratamento que são relevantes para o manejo clínico (KOBELT G, 2007). Na avaliação econômica, por outro lado, os desfechos devem ser expressos através de uma medida que seja de fácil entendimento, que esteja diretamente relacionada à doença em questão e, por fim, que seja comparável durante o seguimento da doença em estudo (GUYATT GW, FEENY JH, PATRICK DL, 1993). Além disso,
essa medida deve, também, expressar os desfechos finais e intermediários da doença. Nas doenças crônicas, definir um desfecho final é mais complexo e a eficácia de um tratamento pode ser avaliada em termos de desfechos intermediários, como a taxa de recidiva e de remissão sustentada, por exemplo. Dentre as medidas de avaliação das conseqüências, temos as medidas clínicas,
medidas de sobrevida ajustada por qualidade de vida e, por fim, desfechos reportados pelo paciente. (GUYATT GW, FEENY JH, PATRICK DL, 1993; KOBELT G, 2007). A literatura tem demonstrado crescente interesse na medida de desfecho relatada pelo paciente, isto é, no bem-estar subjetivo do paciente. Diferentes fatores têm contribuído para esse interesse, sendo um dos que mais se atribui é o
progressivo aumento em prevalência das doenças crônicas, cujo impacto em qualidade de vida tem sido amplamente explorado. (ANDERSON GH, 2007)
Conceituar e medir qualidade de vida tem sido desafiador e vem
adquirindo espaço progressivo na literatura. Utilizando-se dos recursos do Portal NCBI, inserindo como mesh term “quality of life”, observa-se um exponencial crescimento de citações com este termo ao longo das últimas 3 décadas. Esse interesse crescente da comunidade científica pelo campo da qualidade de vida levou ao desenvolvimento marcante deste construto (GUILLEMIN ET AL., 1993). A fim de prover maior acurácia às avaliações individuais e coletivas dos estados de
saúde, um grande número de instrumentos tem sido produzido e validado ao longo de todo mundo (FITZPATRICK ET AL., 1992; GUILLEMIN ET AL., 1993). Na década de 60, o construto qualidade de vida passou a ser entendido como qualidade de vida subjetiva ou qualidade de vida percebida pelas pessoas. Em grande parte influenciado pelo conceito de Saúde da OMS (1947): “Saúde é o
presença de doença”; o conceito ampliou-se para além da significação do crescimento econômico, buscando envolver os diversos aspectos do desenvolvimento social (ZHAN, 1992). Em 1970, WALKER e ROSS propuseram um modelo compreensivo para medidas de desfecho em saúde, política de saúde e planejamento de programas. Vários ensaios, teorias e instrumentos vêm sendo
desenvolvidas ao longo das últimas décadas. WENGER, MATTSON & FURBERG, 1984 e BERGNER, 1987 promoveram estudos que contribuíram com fortes avanços na busca da compreensão das dimensões que compõem o conceito de qualidade de vida. Desde esse período, pesquisas que procuraram compreender e incorporar as dimensões de qualidade de vida, os itens que capturassem tais dimensões,
definição de escalas e das propriedades psicométricas que as compõem têm sido amplamente desenvolvidas nas últimas quatro décadas, oferecendo ferramentas passíveis de serem utilizadas nas pesquisas e na prática clínica [REFERÊNCIAS].
ANDERSON et al, 1986 e outros autores contribuíram com a avaliação de problemas específicos e operacionais, como o tempo de aplicação, compreensão e auto-administração dos questionários. Seus trabalhos promoveram novos refinamentos e revisão de diferentes tipos de questionários e seus modos de aplicação. A etapa seguinte foi a difusão dos questionários em diferentes países,
linguagens e culturas, sedimento o processo de tradução, adaptação cultural e validação de diversos questionários. Diferentes tipos de estudos, tanto longitudinais, como transversais, têm procurado utilizar instrumentos de qualidade de vida relacionada à saúde como uma de suas medidas de desfecho. Para os instrumentos genéricos, seu uso nas pesquisas clínicas está imbricado aos objetivos da assistência à saúde, claramente definidos, a saber: (1) poder extender a duração da
vida, isto é, a quantidade de vida e (2) melhorar a qualidade de vida enquanto as pessoas estiverem vivas (NEUMANN PJ, 2000). Sendo assim, esses instrumentos têm sido construídos, desenvolvidos e reformulados sempre no ensejo de alcançar esses dois propósitos, alicerçados nas dimensões conceituais de saúde, definidas
