Identificação, mensuração e custeio dos recursos

Os dados coletados foram estocásticos e ocorreram concomitantemente ao estudo clínico. Os recursos foram categorizados conforme recursos médicos diretos (consultas médicas, consultas de outros profissionais de saúde; hospitalização; procedimentos diagnósticos de imagem e laboratoriais; medicamentos; diálise de manutenção; complicações clínicas relacionadas à diálise e complicações clínicas relacionadas ao uso do acesso à diálise); recursos diretos não-médicos (transporte; adaptações domiciliares, auxílio-doença) e recursos indiretos (perda de produtividade e custo do cuidador).

Para os custos diretos, o processo de custeio se caracterizou pela análise da freqüência do uso de cada recurso, multiplicado pela sua respectiva unidade de custo. Alguns itens de recursos diretos merecem especificações quanto ao processo de custeio, conforme apresentados a seguir. O Anexo V apresenta o processo de custeio realizado nesse estudo.

Exames laboratoriais de rotina: foram analisados aqueles

recomendados pela Portaria 2042/96, que estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de RRT no país e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao SUS, o que inclui a normatização dos exames laboratoriais. Chamaremos de custo laboratorial 1 os exames mensais; custo laboratorial 2, exames trimestrais e semestrais e custo laboratorial 3, exames anuais. A soma dos custos laboratoriais 1, 2 e 3 determinou o custo deste item.

Custo laboratorial 1 foi calculado avaliando-se o total dos custos de cada exame mensal pelo número de meses do paciente no estudo. Para o custo laboratorial 2, avaliou-se o total dos custos de cada exame pelo número de vezes do paciente no estudo. Neste grupo, multiplicou-se por 2, quando o paciente tivesse > 6 meses de seguimento no estudo. Por fim, custo laboratorial 3 foi calculado somente para aquele grupo de pacientes que concluiu os 12 meses de seguimento.

Medicamentos-padrão: Os medicamentos padronizados para o uso

pelos pacientes em diálise foram calculados a partir da dosagem média de cada um deles, multiplicado pelo número de meses no estudo e pelas suas respectivas unidades de custo. Neste grupo, foram analisados o carbonato de cálcio; vitamina D, sevelamer e eritropoietina.

Diálise de manutenção: para HD, analisou-se o valor da sessão,

multiplicado o seu custo unitário por 13, que é o número médio de sessões mensais que o paciente realiza. Esse valor foi multiplicado pelo número de meses do paciente no seguimento. DP foi analisada conforme o tempo de seguimento no estudo pelo valor do reembolso do pacote, tanto pelo reembolso do SUS, quanto da Saúde Suplementar. As sessões extras de diálise foram computadas em separado, haja vista que os valores de reembolso para este fim são mais elevados.

Transporte: Os recursos referentes ao meio de transporte foram

calculados conforme o tipo de transporte utilizado. Para o item ônibus municipal, foi calculada a média das tarifas unitárias vigentes durante o período do seguimento. Para o item metrô, incluímos a média dos bilhetes únicos usados nesse período. O cálculo para o gasto do recurso automóvel foi assumido como o gasto com gasolina comum em uma viagem de 30km no município de São Paulo. Para os ônibus intermunicipais e interestaduais, utilizamos as respectivas médias dos valores referidos pelos próprios pacientes. Todos os cálculos foram dobrados, considerando-se a viagem de ida e de volta.

Adaptações domiciliares: Para os pacientes que discriminaram ter feito

adaptações domiciliares, assumiu-se que tenha ocorrido apenas 1 vez em decorrência da diálise e adotou-se a despesa declarada pelo paciente, no momento das entrevistas do estudo.

Auxílio-doença: A análise do auxílio-doença seguiu a lógica de

respostas do questionário aplicado para o detalhamento dos custos indiretos. Foram contabilizadas neste item as respostas afirmativas para a questão 30 e valor maior que zero, para a questão 31 (Anexo VI). A partir deste critério, o custo do auxílio- doença foi estimado da seguinte forma:

a. Multiplicamos o custo médio do auxílio-doença pelo período de tempo, em meses, no seguimento para estimarmos o custo total do auxílio-doença;

b. O resultado do auxílio-doença total foi dividido pelo total de paciente-mês no estudo de todos os pacientes que responderam afirmativamente à questão 30 e 31 do questionário. Esta é a estimativa do auxílio-doença por paciente-mês.

c. O resultado estimado do auxílio-doença por paciente-mês foi multiplicado pelo total de todos os pacientes (DP = 228 e HD = 249) a fim de alcançar o custo total do auxílio-doença.

Custos indiretos: Os custos indiretos foram analisados com base na

teoria do capital humano, analisando-se a perda de produtividade em decorrência da diálise e o gasto com cuidador. O custo do dia de trabalho foi analisado considerando-se o somatório dos dias perdidos multiplicados pelo salário do dia de trabalho.

Definimos salário do dia de trabalho como a renda individual mensal dividido por 30 (total de dias úteis no mês). Renda individual mensal foi calculada a partir da quantia que o paciente revelou no questionário e assumindo-se o salário médio da população, para a mesma idade e nível de escolaridade. Para os pacientes inativos no mercado, a perda de dias de trabalho não foi contabilizada e o custo deste paciente foi analisado considerando-se o afastamento do mercado, tempo e valor do auxílio-doença recebido pelo governo. O custo do cuidador foi analisado conforme o declarado pelo paciente, para aqueles que desembolsavam algum valor monetário para este recurso. Através do questionário geral padronizado, os entrevistados eram indagados diretamente se recebiam algum auxílio-doença do governo e o quanto era este auxílio. Este questionário geral padrão inferiu a cerca da renda familiar antes e após a diálise, uso ou não de cuidador e sua despesa respectiva e recebimento de auxílio-doença por causa da diálise.

A literatura aponta que uma das principais dificuldades de obtenção de dados de custos indiretos está relacionada com a não disponibilidade do paciente em responder aos questionários. A fim de tentarmos aperfeiçoar a obtenção desses dados, aplicamos outro questionário, mais detalhado, com fluxo de perguntas e respostas em conformidade com o que o paciente respondia. As questões citadas nas etapas abaixo estão apresentadas no Anexo VI.

Perda de produtividade

a. O paciente tinha que ter respondido uma quantia de renda mensal > 0 antes da diálise e informar se atuava em mercado formal ou informal.

b. Se a renda mensal após a diálise não tivesse sido respondida, nós usamos o salário declarado no questionário padrão anteriormente aplicado e assumimos que não houve alteração salarial em razão da diálise.

c. Na etapa seguinte, subtraímos a renda mensal pós-diálise pela renda mensal pré-diálise.

d. Após, nós estimamos a média de perda mensal e multiplicamos pelo total de meses dos pacientes no estudo para alcançarmos a perda salarial total durante este período do estudo.

e. A seguir, a perda salarial total foi dividida pelo total de pacientes que responderam ao questionário específico de custos indiretos. Este resultado é a perda salarial média estimada por paciente por mês. f. Esta perda salarial por paciente por mês foi multiplicada pelo total

de meses dos pacientes no estudo de todos os pacientes do grupo DP e de HD para alcançarmos a perda salarial total. Para o custo total, nós usamos a relação de pacientes-ano, para somarmos com os demais itens.

Cuidador

a. No questionário específico, as questões relativas ao cuidador foram aplicadas àqueles que responderam afirmativamente que tinham o auxílio de um cuidador para o manejo de suas questões da diálise e que tinham que dispor de algum recurso financeiro para o seu pagamento.

b. O custo médio do cuidador foi multiplicado pelo número de pacientes-mês de pacientes no estudo deste subgrupo para obtermos o custo total do cuidador.

c. O custo total do cuidador foi dividido pelo total de pacientes-mês no estudo de todos os pacientes que participaram do questionário de custos indiretos. Este resultado representa o custo do cuidador por paciente por mês.

d. Por fim, este custo médio do cuidador por paciente por mês foi multiplicado pelo total de pacientes por mês de todos os pacientes em cada grupo para obtermos o custo total do cuidador.