gasto com saúde) Taxa de prevalência de dialisados (pmp) Distribuição entre as modalidades de diálise (%)
Custo total anual (conforme os estudos) Custo total estimado (US$ 106)β Custo anual estimado na modalidade/ Total de gasto per capita
com saúde# HD (α) DP (α) HD DP HD DP HD DP EUA (2009) 46381 (7340) 1698 470210 (92) 40888 (8) 69000 47000 32444.5 1921.7 1.5 0.1 UK (2007) 53624 (2992) 746 35494 (79) 9557 (21) 54591 34837 1961.9 332.8 1.0 0.2 México (2006) 11609 (778) 979 23261 (24) 73660 (76) 24032 15724 559.0 1158.2 0.7 1.5 Colômbia (2006) 8900 (464) 380 9097 (57) 6863 (43) 2144 884 19.5 6.1 0.1 0.03 Brasil (2009) 10514 (707) 390 67041 (90) 7449 (10) 28570 27158 1915.4 202.3 1.4 0.1
*PIB: Produto Interno Bruto HD: Hemodiálise; DP: Diálise Peritoneal. & Valores convertidos para o dólar, de acordo com o estudo me referência.
α N estimado em HD ou DP: N total de pacientes em diálise* % distribuição em HD ou DP.
β Custo estimado em HD ou DP: Custos pelo estudo * Prevalência de dialisados na modalidade (%HD ou %DP).
# Custo total estimado na modalidade/ Gasto per capita com saúde (%): o denominador é representado pelo Total Per Capita Gasto com Saúde*população (pmp) do ano de base.
Embora a diferença de custos entre as modalidades não tenha sido impressionante, nossos achados sugerem que o aumento no uso da DP no Brasil poderia resultar em menor gasto ou em aumento no acesso à diálise. Considerando um modelo matemático recentemente descrito (WALKER DR, 2009), em um cenário hipotético de aumento da utilização da diálise peritoneal para 20%, assumindo uma taxa anual de crescimento de DRCT de 4%, nós teríamos em 5 anos (com o ano- base de 2009), 69.250 pacientes em HD e 8.146, pacientes em DP, respectivamente. Com um custo médio por paciente ano de HD de US$ 28,570 e de DP de US$ 27,158, nós teríamos obtido, em 5 anos, uma economia de US$ 35.908.572 e este montante poderia ser usado para tratar 1.269 pacientes adicionais que requerem terapia dialítica. Esta é uma análise preliminar, mas que nos auxilia em nossas inferências quanto ao ganho em acesso ao cuidado dialítico.
Poderíamos propor diferentes análises a partir destes dados, como, por exemplo, uma análise mais robusta do impacto orçamentário, conforme procuramos mimetizar no parágrafo anterior, com caráter meramente ilustrativo.
Nós reconhecemos que o nosso estudo tem uma série de limitações, as quais apontamos ao longo deste capítulo. Apesar delas, gostaríamos de salientar sua relevância. Trata-se de um estudo prospectivo, que também se propôs a mensurar os custos indiretos, o que não é frequentemente apontado na literatura e que possui um substancial número de pacientes acompanhados durante um ano de seguimento. Também cumpre salientar a perspectiva da sociedade, que procurou incluir e analisar todos os recursos realmente consumidos por cada grupo de estudo, além do modelo de análise multivariada desenvolvido. Além disso, o fato de ter sido conduzido na região metropolitana de São Paulo, onde se concentra o maior número de pacientes em TRS no país, é um elemento que pode sustentar a generalização dos nossos resultados.
Ainda, desdobramentos para futuros estudos podem ser realizados no sentido de analisar o processo de tomada de decisão em diálise, ambos em termos
de microdecisão (o entorno médico-paciente) como de macro decisão (Políticas de Saúde), incluindo uma compreensão mais aprofundada dos custos indiretos e das conseqüências sociais decorrentes de cada modalidade.
“Gosto do modo carinhoso do inacabado, do malfeito, daquilo que desajeitadamente tenta um pequeno vôo e cai sem graça no chão”. (Clarice Lispector)
6 CONCLUSÕES
1. O perfil de qualidade de vida, analisado através do Componente Sumário Físico e Componente Sumário Mental não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos HD convencional e DP ambulatorial, durante o seguimento.
2. Para o componente específico do KDQoL, os domínios efeitos da doença renal; carga da doença renal; estado laboral e satisfação do paciente com o cuidado apresentaram diferenças estatisticamente significantes, a favor do grupo DP. Este resultado se manteve verdadeiro mesmo após o ajuste dos fatores tais como idade e comorbidade.
3. No ponto de partida do estudo, o grupo DP tendia a ser um pouco mais desfavorável clinicamente, mas com alguns escores mais favoráveis de QV. Durante a evolução, o grupo HD apresentou maior proporção de mudança, seja para melhor, seja para pior. Quanto ao impacto da modalidade de diálise na QV, nos três momentos, os resultados foram a favor de DP, após os ajustes para variáveis confundidoras.
4. Na etapa intermediária (E6) e na etapa final (E12) do seguimento, observamos que os domínios efeitos da doença renal, carga da doença renal e encorajamento e suporte da equipe do KDQoL apresentaram diferenças estatisticamente significantes nos três tempos da análise, favorecendo ao grupo DP.
5. Análise por regressão linear múltipla, desenvolvidos para avaliar o impacto das modalidades dialíticas na QV, evidenciaram diferenças clinicamente e estatisticamente significantes a favor do grupo DP.
6. Os modelos de regressão linear múltiplo desenvolvidos para avaliar o impacto da modalidade na mudança de QV ao longo do tempo de estudo, evidenciaram maior variação no grupo HD, seja para melhora, seja para piora dos escores.
7. Custos diretos médico-hospitalares foram os itens que mais contribuíram com os custos médios totais por paciente por ano, em ambos os grupos. Para esta categoria, diálise de manutenção correspondeu a 68% no grupo HD e 72% do grupo DP.
8. Análise de regressão linear desenvolvida para avaliar o impacto da modalidade nos custos mostraram que o de custo médio total por paciente-ano foi US$ 1421 maior para HD em relação a DP (US$ 27.843 para HD e US$ 26882 para PD, p=0.026).
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