A análise multivariada do componente econômico.

Na análise multivariada, baseada no teste de normalidade de Anderson- Darling, a variável dependente (custo total por paciente por ano) não transformada violou o princípio da normalidade. Uma transformação logarítmica do custo total por paciente por ano resultou em uma distribuição que não violou o princípio da

normalidade e, assim, o modelo de regressão para a parte econômica é um modelo log-linear, conforme apresentado pela tabela 16. As variáveis que foram retidas no modelo final foram as seguintes: modalidade de diálise, hemoglobina, fósforo, centro de diálise, categoria de idade, tipo de fonte pagadora e tempo (anos) em diálise. A variável hemoglobina foi marginalmente significante (p=0.07), enquanto as demais foram significantes ao nível de p < 0.05. O R2 ajustado foi 0.4016 e não houve nenhuma questão de colinearidade com este modelo. O único resultado surpreendente foi o de que a categoria de idade “> 54 anos” apresentou custo total por paciente – ano inferior à categoria de idade “<54 anos”. De acordo com este modelo, custos totais por paciente por ano foi de U$27,843 para o grupo HD e U$26,882 para o grupo PD (p=0.026).

Tabela 16. Modelos de regressão linear múltiplos ajustados pelos fatores associados ao custo médio total por paciente por ano.

Variável Coeficiente Erro padrão Valor de p

Intercepto 10.71433 0.07363 <0.0001

Modalidade (HD vs. DP) 0.03592 0.01606 0.0259

Hemoglobina (g/dl) -0.00943 0.00524 0.0727

Fósforo (mg/dl) 0.03046 0.00590 <0.0001

Centro (centro A vs. outros) -0.05998 0.02463 0.0153 Idade (>54 vs. ≤ 54 anos) -0.03786 0.01670 0.0239 Pagador (privado vs. público) 0.31385 0.02120 <0.0001

Tempo em diálise (anos) 0.01433 0.00391 0.0003

A variável dependente é o custo total por paciente por ano (transformação logarítmica)

Obs.: O Centro A mostrou maior custos na análise univariada e foi contrastada com todos os demais centros.

5 DISCUSSÃO

O presente estudo procurou oferecer uma contribuição para a compreensão a cerca dos custos e da qualidade de vida da terapia dialítica no Brasil. Essa compreensão é relevante em razão da potencial elevação da prevalência da doença renal crônica terminal e da necessidade de TRS em todo o mundo (NAYAK N, PRABHU KA, SUBHRAMANYAM SV et al, 2009).

Os dados demográficos observados na fase inicial do estudo demonstram que havia um predomínio de pacientes do sexo feminino [49,4% e 46,9%, entre HD e DP, respectivamente (p=0.059)] e que faziam diálise através do sistema público (85% faziam TRS sob a cobertura do SUS (p=0.820). Cumpre-nos salientar que o acesso à diálise no Brasil é universal e que todo o paciente tem o direito ao tratamento dialítico, conforme preconiza a cartilha do SUS, embora também possa ter a alternativa da Saúde Suplementar, com acesso à diálise pela assistência privada (CARTILHA DO SUS, 1990).

A distribuição da faixa etária foi de 55.8 e 59.9 entre os grupos HD e DP, respectivamente (p=0,016) e houve um predomínio de diabetes (p=0.0351) e de hipertensão (0.0253) no grupo DP; enquanto no grupo HD, havia pacientes com mais tempo na mesma modalidade (p=0.0034). Quanto a distribuição da renda familiar média e da situação no mercado de trabalho, foi observado um favorecimento do grupo DP, em comparação com o grupo HD. Outros dados clínicos foram semelhantes, à exceção de menor nível sérico de albumina e maior de hemoglobina e de colesterol total entre os pacientes do grupo DP.

Embora os fatores econômicos influenciem substancialmente a indicação de uma modalidade de TRS, fatores clínicos também a determinam, sobretudo em razão de suas potenciais complicações. O nosso estudo não se propôs a ser um estudo clínico por excelência. No entanto, compreender a dimensão clínica da efetividade, seja pelo ganho, seja pela perda em qualidade de vida, permite-nos fazer um juízo de valor com mais propriedade a cerca dos

resultados de custos obtidos. Durante o seguimento, doença cardiovascular foi a principal complicação clínica no grupo HD em comparação ao grupo DP. Em outro estudo, Sesso et al (2007) avaliaram que, em São Paulo, doença cardiovascular é a causa líder de hospitalização, o que incorre em significante consumo de recursos em hemodiálise. No grupo DP, infecção predominou como principal causa de complicação clínica e causa de óbito. A literatura tem apontado para a questão da infecção como um fator relevante de complicação clínica em países em desenvolvimento, em discrepância com países desenvolvidos. Alguns fatores podem estar relacionados, dentre eles, as precárias condições de saneamento básico e nível educacional (GOLDMAN D, 2001), embora esta afirmativa seja meramente especulativa, posto que o estudo não foi delineado com este propósito.

A análise das indicações dentre as modalidades deve ser feita sob perspectivas diversas (NEIL N, WALKER DR, SESSO RC et al, 2009). Se analisarmos somente a perspectiva clínica da indicação, não encontraremos razão para a desigualdade da distribuição dentre as modalidades, seja no Brasil, seja em outros países ao redor do mundo. Diferentes fatores não clínicos podem também contribuir com este cenário. Dentre eles, questões econômicas e financeiras têm sido identificadas como as mais importantes em todos os países onde esta análise foi realizada (NISSENSON AR, PRICHARD SS, CHENG IK et al, 1993; NISSENSON AR, PRICHARD SS, CHENG IK et al, 1997). O fator educacional do médico também tem sido um fator relevante na determinação de que modalidade de TRS é indicada ou não. A literatura aponta que, durante o treinamento da formação do nefrologista, há uma ênfase maior para a capacitação em habilidades referentes à hemodiálise, em detrimento da diálise peritoneal. Essa realidade gera maior familiaridade com a primeira modalidade, influenciando diretamente nesta decisão. (NAYAK N et al, 2009).

O nosso estudo não objetivou analisar fatores que influenciem a indicação de determinada modalidade de diálise. Nosso intento foi descrever custos e qualidade de vida, tomando como exemplo as duas opções mais frequentemente

disponíveis. Essa compreensão pode ser um motivador para que estudos delineados com este propósito específico sejam desenvolvidos. Para o propósito desta discussão, refletir sobre os nossos resultados tanto de QV, quanto dos custos à luz desses fatores pode nos ajudar a compreendê-los.

A carga da doença crônica tem sido foco crescente de interesse acadêmico, político e da prática clínica, haja vista as repercussões tanto para o cuidado individual, quanto para o coletivo. WEITZ R (1990) aponta que o fator incerteza está no âmago da experiência de um considerável número de doenças crônicas. Ela não afeta simplesmente, neste caso, o trabalho médico e a inovação tecnológica mas, de um modo geral, o rumo da vida dos pacientes afetados. Eles temem constantemente uma evolução desfavorável do seu estado de saúde. Além disso, o doente crônico se vê obrigado a se adaptar, afetando todos os lugares da vida social Será obrigado a fazer escolhas, poderá fazer adaptações laborais ou interrupção de suas atividades profissionais. Em diversos níveis, as estratégias a serem desenvolvidas pelos doentes consistirão em renegociar uma certa forma de ordem nas diferentes esferas da vida social. (ADAM P & HERZLICH C, 1994).

Como a sobrevida do paciente com DRCT está melhorando, a avaliação da QV tem crescido em relevância como uma medida de desfecho. Alguns estudos têm apontado a QV como um importante preditor futuro de morbidade e de mortalidade para os pacientes em TRS. (DeoREO PB, 1997; MAPES DL, BRAGG-GRESHAM JL et al, 2004; MERKUS MO et al, 2000; LOPEZ REVUELTA K et al, 2004). Além disso, medir QV tem crescido em relevância não somente como uma medida de desfecho de doença crônica, mas também nos estudos econômicos.

No contexto da diálise, alguns estudos têm apontado que a QV pode ser influenciada pela modalidade de tratamento proposto. Esses estudos mostram que, comparando diálise com transplante, existe diferença de QV a favor do grupo transplante. Entretanto, comparando HD com DP, não tem sido encontrado

diferença na QV. (MANNS B, JOHSON JA et al, 2003; WASSERFALLEN JB et al, 2004). Os estudos usando instrumentos genéricos para analisar QV têm focado primariamente ou em pacientes em HD (CHIANG CK et al, 2004; YANG SC et al, 2005), ou em DP (CHEN YC, 2000). Estudos comparativos são escassos.

O nosso estudo procurou fazer uma análise comparativa longitudinal da QV entre os grupos sob duas perspectivas. A primeira procurou comparar estaticamente três momentos, aos quais chamamos de E0, E6 e E12, conforme os meses no seguimento, utilizando-se o teste T de Student (Tabelas 7 à 9). Na segunda abordagem, procuramos avaliar a dinâmica da QV, isto é, a sua mudança ao longo do seguimento. Nesta etapa, através do teste de Benjamin Hochberg (1994), fizemos uma comparação do percentual de mudança dos escores de QV (melhor, pior ou igual), entre o tempo E0 ao tempo E12 (Tabela 10). Desenvolvemos 3 modelos de regressão linear múltiplos visando avaliar o impacto da modalidade na QV em cada um dos três tempos analisados ao longo do seguimento (Tabelas 7 à 9) e um quarto modelo de regressão linear múltiplos para avaliar o impacto da modalidade na mudança da QV ao longo do seguimento (Tabela 10). Do ponto de vista metodológico, é importante salientar que os intervalos de tempo definidos para as análises procuraram mimetizar a natureza crônica da doença, de acordo com as recomendações da literatura (Guyatt G, 2003).

Na primeira abordagem (estática), evidenciamos, na fase inicial do nosso estudo, que o perfil de qualidade de vida analisado através dos SCF e SCM não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos (SCM: p=0.547 e SCF: p=0.547). Para o componente específico do KDQoL, os domínios efeitos da doença renal (p=0.0021); carga da doença renal (p=0.0032); estado laboral (p=0.0264) e satisfação do paciente com o cuidado (p=0.0021) apresentaram diferenças estatisticamente significantes, a favor do grupo DP. Este resultado se manteve verdadeiro mesmo após o ajuste dos fatores tais como idade e comorbidades.

Na fase intermediária (E6) e na fase final (E12), evidenciamos que os domínios efeitos da doença renal, carga da doença renal e encorajamento e suporte da equipe do KDQoL apresentaram diferenças estatisticamente significantes nos três tempos da análise, favorecendo ao grupo DP. (Tabelas 7, 8 e 9). Quando aos SCF e SCM, não houve mudança quanto a diferença entre as modalidades.

Os 3 primeiros modelos de regressão linear múltiplos evidenciaram que domínios carga da doença renal (β = - 15,46, no E0; -11,63, no E6 e – 9,02, no E12, respectivamente); encorajamento pela equipe (β = -10,15, no E0; -10,62, no E6 e – 8,74, no E12, respectivamente); e satisfação do paciente (β = = -7,63, no E0; - 6,11, no E6 e – 6,76, no E12, respectivamente) foram os domínios que apresentaram diferenças estatisticamente significantes a favor do grupo DP.

Nossos modelos incluíram como variáveis de controle as variáveis idade, sexo, raça; comorbidades; taxa de albumina (g/dl); taxa de hemoglobina (g/dl), tempo em diálise (em anos) e tipo de assistência à saúde (público vs privado). Embora algumas dessas variáveis também possam ter apresentado alguma significância estatística, a variável modalidade de diálise foi o que mais bem explicou as diferenças de QV dentre os domínios citados.

Os nossos achados, no ponto inicial do seguimento, não evidenciam diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos. Esta análise pontual do seguimento é semelhante ao que se tem descrito na literatura. Até o presente, nenhum consenso estabeleceu de forma definitiva qual é a modalidade de diálise, DP or HD, que oferece melhor chance de sobrevida ou de qualidade de vida. Liem YS et al desenvolveram uma revisão sistemática a fim de sumarizar e comparar a literatura publicada sobre a QV de pacientes em HD, DP e transplante renal (RTx). Os autores usaram uma análise de regressão para comparar os escores do SF-36 entre os grupos. Foram incluídos 52 artigos que avaliaram a qualidade de vida de 36.582 pacientes. O estudo apontou que, comparando-se pacientes em diálise com pacientes transplantados, aqueles em diálise apresentam pior qualidade de vida.

Comparações entre as modalidades de diálise, no entanto, não mostraram diferenças estatisticamente significantes. Estudos desta natureza, ou mesmo estudos observacionais prospectivos que comparem ambas as modalidades no tocante à qualidade de vida carecem por serem desenvolvidos.

Na abordagem dinâmica da QV, procuramos analisar a proporção de mudança entre as modalidades DP e HD (Tabelas 7 a 10). Para essa avaliação comparativa sobre o percentual de mudança ao longo do tempo, utilizamos a abordagem de Benjamin-Hochberg (1994). Esta técnica estatística foi desenvolvida quando múltiplas inferências (teste de significância múltipla) são necessárias, permitindo um controle contra erros originários da multiplicidade. É amplamente utilizada em pesquisas genéticas, onde é freqüente a multiplicidade de testes. Sua abordagem tem por objetivo minimizar a chance de falsa rejeição de hipóteses (BENJAMIN & HOCHBERG, 1994; KYUNG IK, 2008).

Verificamos que não houve diferença de variação entre os grupos para o SCF e SCM e, para os domínios específicos do KDQoL, verificamos que houve variação dos domínios estado cognitivo, encorajamento/ suporte pela equipe e estado de saúde a favor do grupo HD. Para o grupo DP, nenhum dos domínios apresentou variação superior ao grupo HD. Dentre esses domínios que variaram, houve um declínio do estado cognitivo e uma melhora para os demais domínios assinalados, com significância clínica, pela variação do escore previamente delimitada. A “função cognitiva” se refere a questões que avaliam como os sujeitos se sentem em relação a sua capacidade de se concentrar, discernir e reagir às situações vividas nas últimas quatro semanas. Considera-se que, quanto maior o tempo em hemodiálise, maior é a capacidade dos sujeitos em aceitar o tratamento e a doença. Um estudo que descreveu a QV em pacientes em HD evidenciou que o paciente com maior tempo em HD tende a dar respostas mais conformistas, o que não significa, necessariamente, melhora da QV. (GOMES, CMA, 1997). A dimensão “encorajamento/ suporte da equipe” apresenta melhora, como observada em outros

estudos, devido, provavelmente, ao constante contato com a equipe de saúde durante o seu tratamento (DUARTE OS et al, 2005).

Em sua maioria, pacientes em terapia dialítica (DP e HD) apresentam o escore do SCF inferior ao escore do SCM. (CAMERON JI, WHITESIDE C, KATZ J, DEVINS GM, 2000). Em nosso estudo, verificamos o oposto. A fim de tentarmos compreender esse dado discrepante ao dos estudos delineados em países desenvolvidos, fizemos uma busca específica, através do Portal NCBI, com filtro Medline. Utilizamos como descritores “quality of life” AND “developing countries” AND “renal dialysis”. Identificamos 145 citações, dentre as quais destacamos quatro estudos desenvolvidos na Singapura, Faixa de Gaza, Grécia e Taiwan, respectivamente. O primeiro, desenvolvido em Singapura, objetivou determinar a eficácia da DP, em comparação à HD. Dentre as medidas de eficácia, QV foi incluída. O instrumento de medida foi o General Health Questionnaire – 28 (GHQ- 28). O estudo não mostrou diferença ente QV nas modalidades, mas a questão do sumário do componente físico e mental não pode ser avaliada, em comparação ao nosso estudo (NOSHAD H et al, 2009). O mesmo foi verificado com o estudo desenvolvido na Faixa de Gaza, que utilizou o questionário World Health Organization Quality of Life Questionnaire – short version (WHOQOL-BREF) e também não identificou diferença dentre as modalidades avaliadas (ELJEDI A, MIKOLAJCZYK RT, KRAEMER A, LAASER U, 2006).

O terceiro estudo, desenvolvido na Grécia, examinou diferenças entre a QV, saúde mental e adoecimento entre pacientes em HD convencional e DP ambulatorial. Os instrumentos de medida analisados foram o WHOQoL-BREF, o GHQ e o Multidimensional Health Locus Questionnaire (MLHC). Os resultados apontaram um comprometimento maior de QV no grupo HD, principalmente entre aqueles com mais de 4 anos em hemodiálise. Esta piora foi principalmente nos domínios saúde física, relação social e ambiente e saúde mental. Não houve diferença significativa entre os domínios saúde física e saúde mental (GINIERI- COCCOSIS M, THEOFILOU P, SYNODINOU C, et al, 2008).

No quarto estudo, desenvolvido em Taiwan, Mau et al (2004) compararam as diferenças de QV entre pacientes em DP e HD, através do uso do questionário SF-36 e examinou os efeitos da modalidade de diálise na QV, ajustando para as características dos pacientes, diagnóstico clínico e variáveis laboratoriais. Os autores também fizeram comparações com resultados de estudos dos Estados Unidos. Os autores verificaram que os seus pacientes apresentavam melhores escalas de QV nos componentes físicos. Entretanto, em relação ao componente mental, suas escalas eram inferiores. As razões para estes resultados, semelhantes aos do nosso estudo, são desconhecidas e acreditamos que futuros estudos desenvolvidos com o propósito de identificar potenciais influências entre os fatores socioeconômicos e qualidade de vida na população de dialisados possam nos auxiliar a responder essa questão. Outro aspecto a ser considerado na interpretação dos nossos resultados é que utilizamos o questionário SF-12 e não o SF-36, a fim de potencializar a adesão ao nosso protocolo. Embora várias referências de literatura tenham mostrado que as escalas do SF-36 e do SF- 12 sejam reprodutíveis, é importante avaliar esses resultados com cautela. Sendo assim, embora os resultados do SCM do nosso estudo sejam diferentes aos da literatura, devemos considerar que usamos o SF-12, diferentemente do utilizado por essas fontes citadas Mau et al (2004).

Para refinarmos a nossa busca, acrescentamos como palavras de texto os países pertencentes ao grupo BRIC (Brasil, Rússia, Índia e China). Essa estratégia visou tentar encontrar alguma identidade dos nossos resultados com os de países em fase de processo econômico na mesma classificação que a nossa. Identificamos um estudo chinês que objetivou examinar comparativamente as diferenças de QV entre HD convencional e DP ambulatorial através do instrumento SF-36, identificando melhora estatisticamente significativa para o grupo DP. O estudo não identificou diferenças entre o SCF e o SCM dentre os grupos avaliados (ZHANG AH, TAO CHENG L, NING ZHU, SUN LH e WANG T, 2007). Também ressaltamos o estudo nacional que identificou o impacto negativo do status

socioeconômico na QV de pacientes renais crônicos terminais (SESSO R, RODRIGUES-NETO JF, FERRAZ MB, 2003).

Conforme salientado na introdução deste estudo, a interpretação da significância clínica depende diretamente da perspectiva de quem está avaliando esses dados (SYMONDS T, BERZON R, MARQUIS P et al, 2002). De acordo com esses autores, para o mesmo resultado, ainda que a definição prévia daquilo que será considerado como significante do ponto de vista estatístico e clínico seja a mesma, a relevância desse dado para a aplicação prática depende do público ao qual se destina. Existem fatores diferenciados entre o clínico, o paciente, o pesquisador e a sociedade (política de saúde). A forma de compreender e o que considerar como relevante vai depender diretamente de quem é a audiência que está considerando o dado da QV. Nesse sentido, para o clínico, o que importa é o quanto esse dado acrescenta, em relação aos demais dados já disponíveis. Esse ponto é importante na prática clínica, posto que disponham de outros instrumentos mais concretos na sua percepção, com os quais já estão familiarizados. Para o paciente que deseja participar da tomada de decisão a cerca de seus cuidados em saúde, a significância clínica da resposta da QV nos estudos vai depender da proporção de mudança ao longo do seguimento. Este é o principal ponto que tem sido apontado, segundo os autores citados. Na perspectiva do pesquisador, o que importa é desenvolver estratégias que possam acumular um nível apropriado de evidências requeridas para determinar a significância clínica dos achados de QV. O desafio para o pesquisador é determinar o ponto ótimo ou a âncora que possa ser usada para mostrar a magnitude dos achados. Neste caso, o dado de um estudo vai importar se acrescentar a essa questão. Para decisões coletivas, isto é, o que é significante para sociedade é a extensão no qual o aumento dos gastos em saúde com a intervenção em discussão se traduz em ganho em QV para o paciente e, ainda, que possa auxiliar na comparação entre doenças. Avaliação do estado de saúde, incluindo a QV, pode ser usada para desenvolver e avaliar Políticas de Saúde, fundamentalmente através do uso de instrumentos genéricos (SYMONDS T, BERZON R, MARQUIS P et al, 2002).

Cumpre-nos salientar o significado de “clínico”, no contexto da significância. O Clinical Significance Consensus Meeting Group define como clinicamente significante o ponto que respalda uma decisão, seja de mudança de tratamento ou de manutenção do que já havia sido planejado. O ponto-chave é compreender que “significância clínica” se refere ao fato de que implicações clínicas quaisquer podem decorrer como resultado de uma avaliação de QV. Significância estatística se refere ao valor de p que, por sua vez, indica a probabilidade da diferença ser causada pela chance. Significância clínica vai além da significância estatística para identificar se essa significância estatística tem alguma implicação para o cuidado do paciente (SPRANGERS MAG, MOINPOUR CM, MOYNIHAN TJ, 2002).

Em síntese, no ponto de partida, o grupo DP tendia a ser um pouco mais desfavorável clinicamente, mas com alguns escores mais favoráveis de QV. Durante a evolução, o grupo HD apresentou maior proporção de mudança, seja para melhor, seja para pior. Quanto ao impacto da modalidade de diálise na QV, nos três momentos, os resultados foram a favor de DP, após os ajustes matemáticos devidos (acima apresentados). Por fim, quanto ao impacto da modalidade na mudança de QV, houve também maior variação no grupo HD, seja