1 Extraído de Proj eto de Pesquisa; 2 Enferm eira, Doutor em Enferm agem , Docente; 3 Enferm eira, Doutoranda, Docente; 4 Enferm eira, Docente. Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto, Brasil
CANCELAMENTO CI RÚRGI CO EM UM HOSPI TAL ESCOLA: I MPLI CAÇÕES SOBRE O
GERENCI AMENTO DE CUSTOS
1Már cia Galan Per r oca2 Mar li de Car v alho Jer icó3 Solange Diná Facundin4
Est e est udo discut e a problem át ica do cancelam ent o de cirurgias sob a perspect iva econôm ico- financeira. Foi realizado na Unidade de Centro Cirúrgico de um hospital de ensino, com o obj etivo de identificar e analisar os custos diretos ( recursos hum anos, m edicam entos e m ateriais) e custo de oportunidade gerados pelo cancelam ento de cir ur gias elet iv as. Os dados for am colet ados dur ant es t r ês m eses consecut iv os, ut ilizando- se docum ent os institucionais e form ulário elaborado pelas pesquisadoras. Apenas 58 (23,3% ) das 249 cirurgias program adas canceladas representaram custos para a instituição. O custo direto total dos cancelam entos foi de R$ 1.713,66 (custo m édio por paciente de R$ 29,54), assim distribuídos: despesas com m ateriais de consum o R$ 333,05; processo de esterilização R$ 201,22; m edicam entos R$ 149,77 e recursos hum anos R$ 1.029,62. O custo com recursos hum anos representou o m aior percent ual em relação ao cust o t ot al ( 60,1% ) . Observou- se que a m aior part e dos cancelam ent os eram pot encialm ent e evit áveis. Planej am ent o adm inist rat ivo, redesenho dos processos de t rabalho, m edidas educat ivas de pessoal e avaliação clínica prévia const it ue em est rat égias recom endadas para m inim ização da ocorrência.
DESCRI TORES: h ospit ais de en sin o/ or gan ização e adm in ist r ação; en f er m agem ; cu st os h ospit alar es; cu st os dir et os de ser v iços
SURGERY CANCELLI NG AT A TEACHI NG HOSPI TAL: I MPLI CATI ONS FOR COST
MANAGEMENT
This study discusses the problem of surgery cancellation on the econom ic-financial perspective. I t was carried out in the Surgical Center Unit of a school hospital with the objective to identify and analyze the direct costs (hum an resources, m edications and m aterials) and the opportunity costs that result from the cancellation of elective surgeries. Data were collected during three consecutive m onths through institutional docum ents and a form elaborated by the researchers. Only 58 ( 23.3% ) of t he 249 cancelled scheduled surgeries represent ed cost s for t he inst it ut ion. The cancellations direct total cost was R$ 1.713.66 (average cost per patient R$ 29.54); distributed as follows: expenses with consum ption m aterials R$ 333.05; sterilization process R$201.22; m edications R$149.77 and hum an resources R$1,029.62. The hum an resources costs represented the greatest percentile in relation to the total cost (60.40% ). I t was observed t hat m ost of t he cancellat ions could be part ially avoided. Planning on m anagem ent ; redesigning work processes, training the staff and m aking early clinical evaluation can be strategies to m inim ize this occurrence.
DESCRI PTORS: hospit als t eaching/ organizat ion and adm inist rat ion; nursing; hospit al cost s; direct service cost s
CANCELAMI ENTO DE CI RUGÍ AS EN UN HOSPI TAL-ESCUELA: I MPLI CACI ONES PARA LA
GESTI ÓN DE COSTOS
Este artículo discute la problem ática del cancelam iento de cirugías bajo una perspectiva económ ico-financiera. Fue llevado a cabo en la Unidad del Centro Quirúrgico de un hospital-escuela con objeto de identificar y analizar los costos directos (recursos hum anos, recursos m ateriales y m edicam entos) e indirectos ocasionados por el cancelam iento de cirugías no urgentes. Los datos fueron recogidos durante tres m eses consecutivos m ediante docum entos institucionales y un cuestionario elaborado por las investigadoras. Solam ente 58 ( 23,3% ) de las 249 operaciones previstas y que fueron canceladas resultaron en costos para la institución. El costo directo total de los cancelam ientos fue R$ 1.713,66 (costo m edio por paciente de R$ 29,54), repartidos así: gastos con m ateriales de consum o R$ 333,05 y proceso de esterilización R$ 201,22, m edicam entos R$ 149,77 y recursos hum anos R$ 1.029,62. El costo de los recursos hum anos repesentó el m ayor porcentaje en relación al costo total (60,1 % ). Se constató que la m ayor parte de los cancelam ientos podría haber sido evitada. Planificación adm inistrativa, rediseño de los procesos de trabaj o, m edidas educativas del personal y evaluaçión clínica previa constituyen estrategias recom endadas para reducción de los casos de cancelam iento.
I NTRODUÇÃO
O
cancelam ento de procedim entos cirúrgicos pr ogr am ados t em sido obj et o de inv est igação não apenas no Brasil( 1- 2) com o t am bém em out ros países co m o Au st r á l i a( 3 ), I r l a n d a( 4 ), Mé x i co( 5 ), Est a d o sUnidos( 6) e Reino Unido( 7) . Esses est udos, sim ilares
ao s n aci o n ai s, t êm ap o n t ad o al t a f r eq ü ên ci a d e ca n ce l a m e n t o s o r i g i n a d o s p o r p r o b l e m a s organizacionais das instituições de saúde, dentre eles falt a de leit os( 3- 4,7), erros de agendam ent o, falhas de
com unicação( 3,5) e dem ais problem as adm inist rat ivos.
Apesar de v ár ios au t or es r econ h ecer em o im pact o do cancelam ent o de cir ur gias, elevando os custos operacionais e financeiros da Unidade de Centro Cirúrgico e reduzindo a eficiência do serviço oferecido, poucos estudos têm analisado a temática sob a vertente econôm ico-financeira, principalm ente no que se refere aos custos diretos (recursos hum anos, m edicam entos e m at eriais) e cust o de oport unidade. Um a vez que o m ovim ent o cir úr gico t em sido apont ado com o fat or in t er v en ien t e n os in d icad or es d e p r od u t iv id ad e e qualidade hospitalar(8), a utilização máxima da capacidade cirúrgica constitui um a das principais m edidas para a eficiência do uso de verbas. Estudo realizado em hospital univ er sit ár io( 9) ev idenciou que pacient es cir úr gicos
representam 24% do total de internações e contribuem com 43% da receita arrecadada.
O cancelam ent o cirúrgico é falha decorrent e do não at endim ent o aos requisit os do planej am ent o adm inist r at iv o da unidade. Cor r esponde a um dos q u a t r o co m p o n e n t e s d o cu st o d a q u a l i d a d e , classificados em custos das falhas internas e externas, custos da prevenção e análise. Para obter excelência, a in st it u ição h ospit alar dev e est ar con t in u am en t e com p r om et id a com a r esolu t iv id ad e, q u alid ad e e cu st os b aix os d os p r oced im en t os m éd icos. Dessa f o r m a , t o r n a - se n e ce ssá r i a a e l i m i n a çã o d e desper dícios bem com o habilidade par a m elhor ar o p r o ce sso h o sp i t a l a r ( d i a g n ó st i co , t r a t a m e n t o , int er nação, apoio ger encial) , at r av és de adequada aut om ação, aum ent o da inform ação e dim inuição da perm anência do pacient e no hospit al( 10).
Desperdício pode ser conceituado com o todo e qualquer recurso que se gasta na execução de produto, ou serviço, além do necessário (m aterial de consum o, insum os, esforço hum ano, energia, t ecnologia dent re outros), constitui dispêndio extra, acrescentado aos custos norm ais do produt o ou serviço sem qualquer t ipo de m elhoria para o client e( 11). Quando os processos de
trabalho tornam -se inadequados, o custo dos produtos ou serviços aumenta. Conseqüentemente, as instituições
sofrem perdas financeiras decorrent es do ret rabalho, absorvendo o t em po que seria ut ilizado para realizar outra atividade.
As r eper cussões do cancelam ent o cir úr gico in cid em , d esf av or av elm en t e, n ão ap en as sob r e o cliente, que tem seu vínculo de confiança rom pido em relação à instituição, com o tam bém sobre a equipe de enferm agem ( operacionalização do trabalho, consum o de tem po e recursos m ateriais, dim inuição da qualidade da assistência) e sobre a própria instituição de cuidados de saúde(1). O cancelam ento do procedim ento cirúrgico
aum ent a o cust o oper acional e financeir o, t r azendo prej uízos para a inst it uição. O prej uízo financeiro é cau sad o p ela d ef iciên cia d o p r ocesso e p od e ser evidenciado pela reserva e perda de oportunidade de inclusão de outro paciente, subutilização das salas do centro cirúrgico, aum ento da taxa de perm anência ( e r i sco d e i n f e cçã o h o sp i t a l a r ) co m co n se q ü e n t e e n ca r e ci m e n t o d o l e i t o - d i a e d i m i n u i çã o d a disponibilidade de leit os. Out r as font es const it uem desper dício de m at er ial est er ilizado, r et r abalho de pessoal envolvido tanto no preparo da sala operatória quant o no processo de est erilização( 2).
O custo de oportunidade pode ser definido como o valor de um recurso em seu melhor uso alternativo(12).
Represent a o valor que se deixa de ganhar devido à decisão de investir o recurso em determinada alternativa de ação, em detrim ento de outras. Na abordagem de cust o de oport unidade, t êm sido ut ilizados diferent es parâm etros de m ensuração com o lucro, receita, dentre outros. Uma vez que cada decisão envolve um custo de oportunidade diferente o conceito pode estar associado a diferentes atributos(13). A aplicação do conceito norteia
a decisão do gestor na utilização de um determ inado recurso em toda a fase do processo decisório, ou seja, na fase precedente à tomada de decisão, como elemento de avaliação de desempenho do gestor responsável pela ação e tam bém na avaliação do resultado da decisão, após sua im plem ent ação( 14). O foco na m ensur ação
econ ôm ica p or cu st os d e op or t u n id ad e con st it u i instrum ento relevante de feedback para planej am ento e con t r ole( 1 5 ). Dessa f or m a, esse est u d o b u sca
inst rum ent alizar o enferm eiro na t om ada de decisão baseada em informações de custo da qualidade e custo de oportunidade.
OBJETI VOS
m edicam entos, gerado pelo cancelam ento de cirurgias el et i v a s n a Un i d a d e d e Cen t r o Ci r ú r g i co d e u m hospit al de ensino.
- Ver ificar o cust o dir et o r elacionado com o t em po gast o pelas diversas cat egorias profissionais. - I dentificar o custo de oportunidade no centro cirúrgico.
TRAJETÓRI A METODOLÓGI CA
O present e est udo, de nat ureza explorat ória descr it iv a, foi r ealizado no cent r o cir úr gico de um hospital de ensino de capacidade extra em um a cidade do int erior do Est ado de São Paulo. Esse hospit al é cent ro de referência e prest a assist ência hospit alar e a m b u l a t o r i a l e m v á r i a s e sp e ci a l i d a d e s m é d i ca s perfazendo, em m édia, 2.500 int ernações m ensais e 1 . 6 0 0 cir u r gias/ m ês de pequ en o, m édio e gr an de por t e. A pr ogr am ação cir ú r gica é desen v olv ida n o per íodo das 7 às 1 9 h , diar iam en t e, de segu n da a sext a- feira e aos sábados, pela m anhã. Os períodos noturnos, finais de sem ana e feriados são destinados a casos de em er gência. A população do est udo foi const it uída de t odas as cirurgias de carát er elet ivo, n o per íodo de set em br o a n ov em br o de 2 0 0 4 , n o hospital de estudo, canceladas após o preparo da sala de operação ( SO) ou durante a própria cirurgia. Esse cr it ér io f oi u t ilizad o p or q u e esses can celam en t os im plicam em cust os ( obj et o dest e est udo) .
O m apa, cont endo a pr ogr am ação cir úr gica m ensal, foi ut ilizado par a v er ificar a ocor r ência de cancelamento de cirurgias. Para levantamento das causas ger ador as foi elabor ado um for m ulár io est r ut ur ado, contendo 4 agrupam entos de dados: 1 - características dem ográficas (idade, sexo, convênio, cirurgia, sala de operação e horário da cirurgia) ; 2 - circunst ância em que as cirurgias foram suspensas ( ant es e depois do preparo da sala de operação e durante o procedim ento cirúrgico) ; 3 - cat egor ias pr ofissionais env olv idas na m on t ag em d a SO, t em po dispen dido e at iv idades desenvolvidas; 4 - m at eriais e equipam ent os ut ilizados na m ont agem da SO que não const avam da not a de débito da unidade de centro cirúrgico (UCC), tais como, rouparia (campos e aventais cirúrgicos) e instrumentais. A co l e t a d e d a d o s t e v e i n íci o a p ó s a a u t o r i za çã o f o r m a l d a i n st i t u i çã o , d a ch e f i a d e en fer m agem da Un idade de Cen t r o Cir ú r gico e de or ient ação das cir culant es que at uav am nos t ur nos d a m an h ã e d a t ar d e sob r e o p r een ch im en t o d o inst rum ent o a ser ut ilizado. O present e est udo, por não se t r at ar de pesquisa em ser es hum anos, não
necessit ou aprovação do Com it ê de Ét ica e Pesquisa. Os f or m u lár ios er am r ecolh idos diar iam en t e pelas pesquisador as e as infor m ações com plem ent adas.
Para tratam ento dos dados foi elaborada um a p lan ilh a elet r ôn ica n o p r og r am a Micr osof t Ex cel, cont endo inform ações sobre ident ificação do client e, con v ên io, u n idade de in t er n ação, cir u r gia, dat a e m ot ivo do cancelam ent o. A planilha foi dividida em q u at r o p ar t es: m at er iais, t ax as, m ed icam en t os e r ecu r sos h u m an os. A id en t if icação d os cu st os f oi baseada no BRASI NDI CE, pr eço fábr ica de abr il de 2005 e tabela da Associação Médica Brasileira ( AMB) . Os dados da planilha de salár ios for am for necidos pelo depart am ent o de pessoal. Para o levant am ent o dos custos relacionados ao tem po gasto com recursos hum anos, levou- se em consideração a rem uneração base das cat egor ias pr of ission ais en v olv idas e os encargos sociais ( FGTS, PI S, férias e 13º salário na proporção de 1/ 12) . Os encargos totalizaram 21,67% de acréscim o. Para o cálculo do custo de oportunidade, a s ci r u r g i a s f o r a m cl a ssi f i ca d a s se g u n d o p o r t e anestésico e utilizadas as taxas de SO e recuperação pós- anest ésica ( RPA) da t abela AMB.
RESULTADOS
( hipert ensão art erial e doenças respirat órias, dent re ou t r as) - 2 9 , 3 % e n ão com par ecim en t o ( 1 7 , 2 % ) . Pr oblem as r elacion ados à or gan ização da u n idade ( 24, 2% ) t am bém ocasionar am par cela significat iv a d e can celam en t os, p r in cip alm en t e r elacion ad os à f alt a d e leit os d isp on ív eis n a u n id ad e d e t er ap ia i n t e n si v a e d e i n t e r n a çã o ( 1 3 , 8 % ) . Fa l t a d e docum ent ação e exam es, ocorrências de cirurgias de em ergência e cont am inação da SO responderam por m enor ocorrência de cancelam ent os, respect ivam ent e 3,5, 3,5 e 1,7% . Das 58 cirurgias suspensas, apenas 8 delas ( 13,8% ) t iveram com o causa de suspensão fat ores relacionados à alocação de recursos hum anos tais com o tem po cirúrgico excedido ( 5,1% ) , m udança de conduta m édica ( 3,5% ) e falta de profissionais da equipe cirúrgica ( anestesiologista e cirurgião) - 3,5% . As ca u sa s r e l a ci o n a d a s à a l o ca çã o d e r e cu r so s m at er iais e eq u ip am en t os r ep r esen t ar am ap en as 8,6% do t ot al das causas de suspensão.
Tabela 1. Especialidades m édicas e causas das cirurgias suspensas que incidiram em custos para a instituição investigada (N= 58). São José do Rio Preto, SP, 2004
Os cust os dir et os, r elacionados a r ecur sos hum anos e insum os ( m edicam ent os e m at er iais de consum o e os reprocessados), totalizaram R$ 1.713,66 ( cust o m édio por pacient e de R$ 29,54) , sendo R$ 1.169,08 (68,2% ) relativos aos cancelam entos ocorridos durant e o preparo da sala de operação e R$ 544,58 (31,8% ) durante o procedim ento cirúrgico (Tabela 2).
Tabela 2 - Cust os diret os das cirurgias suspensas na instituição investigada ( N= 58) . São José do Rio Preto, SP, 2004 s i e v á i r a
V N(%)
s e d a d il a i c e p s E l a r e G a i g r u r i
C 12(20,7)
a i g o l o m l a tf
O 1(1,7)
a c a í d r a C a i g r u r i
C 4(6,9)
a i g o l o g n ir a l o n ir r o t
O 11(19,0)
a i d e p o t r
O 8(13,8)
a i g o l o c e n i
G 4(6,9)
a i g r u r i c o r u e
N 1(1,7)
a c it s á l
P 4(6,9)
a i g o l o r f e N / a i g o l o r
U 4(6,9)
r a l u c s a
V 2(3,5)
a c ir t á i d e P a i g r u r i
C 4(6,9)
a c i c á r o T a i g r u r i
C 1(1,7)
e t n a l p s n a r
T 1(1,7)
o li x a m o c u
B 1(1,7)
s a s u a C e t n e i c a p o a s a d a n o i c a l e
R 31(53,4)
o t n e m i c e r a p m o c o ã
N 10(17,2)
l e v á r o v a f s e d a c i n íl c o ã ç i d n o
C 17(29,3)
a i g r u r i c e d o ã ç a z il a e r à a s u c e
R 4(6,9)
e d a d i n u a d o ã ç a z i n a g r o à s a d a n o i c a l e
R 14(24,2)
s e m a x e e o ã ç a t n e m u c o d e d a tl a
F 2(3,5)
a i c n ê g r e m e e d a i g r u r i
C 2(3,5)
s o ti e l e d a tl a
F 8(13,8)
O S a d o ã ç a n i m a t n o
C 1(1,7)
o ã ç a c i n u m o c e d a tl a
F 1(1,7)
s o n a m u H s o s r u c e R s o a s a d a n o i c a l e
R 8(13,8)
a c i d é m a t u d n o c e d a ç n a d u
M 2(3,5)
o d i d e c x e o c i g r ú r i c o p m e
T 3(5,1)
o ir ó t a r e p o -é r p o r a p e r p e d a tl a
F 1(1,7)
a t s i g o l o i s e t s e n a / o ã i g r u r i c e d a tl a
F 2(3,5)
s o t n e m a p i u q E e s i a i r e t a M a s a d a n o i c a l e
R 5(8,6)
l a ir e t a m e d a tl a
F 4(6,9)
o t n e m a p i u q e e d a tl a
F 1(1,7)
a i c n â t s n u c r i C a c i g r ú r i
C N RH Material Medicamentos CME Total(%)
e t n a r u D o r a p e r
p 54 R$922,22 R$55,89 R$31,30 R$159,67
8 0 , 9 6 1 . 1 $ R ) 2 , 8 6 ( e t n a r u D o t n e m i d e c o r
p 4 R$107,40 R$277,16 R$118,47 R$41,55
8 5 , 4 4 5 $ R ) 8 , 1 3 ( ) % ( l a t o
T 58R$(610.,012%9,)62R($193,343%,0)5 R$(81,74%9,)77 R($112,08%1,2)2R$1.713,66
A en f er m a g em ( t écn i co s e a u x i l i a r es d e enfer m agem ) foi a cat egor ia que t ot alizou o m aior n ú m e r o d e m i n u t o s t r a b a l h a d o s ( 2 . 2 5 5 ) correspondendo a 46,7% da carga horária durant e o p r ep ar o d a SO e 5 4 , 9 % d u r an t e o p r oced im en t o an est ésico- cir ú r gico. O t em po dessa cat egor ia f oi dist r ibuído ent r e as funções de cir culant e de sala, aux ílio à anest esia e inst r um ent ação cir úr gica. Na instituição cam po de estudo, o profissional enferm eiro ex er ce f u n ção g er en ci al sen d o r esp o n sáv el p el a supervisão das salas de operação. Por constituir custo i n d i r e t o , o t e m p o d e sse p r o f i ssi o n a l n ã o f o i considerado. Os achados m ost raram que a circulant e de sala despende m aior t em po de t rabalho t ant o no p r e p a r o d a SO ( 3 0 , 5 % ) q u a n t o d u r a n t e o procedim ent o cirúrgico ( 24,1% ) . O m aior cust o para a inst it uição r elaciona- se à função de cir ur gião ( R$ 446,40) e de anestesiologista ( R$ 286,75) ( Tabela 3) .
Tabela 3 - Categorias profissionais/ funções que atuaram nas cirurgias suspensas que incidiram em custos para a instituição investigada. São José do Rio Preto, SP, 2004
s a i r o g e t a C / s i a n o i s s i f o r p s e õ ç n u f O S a d o r a p e r
P ProDceudraimnteento H C ) n i m ( % o t s u C ) $ R ( H C ) n i m ( % o t s u C ) $ R ( m e g a m r e f n
E 2.255 46,7 209,72 365 54,9 33,95
e t n a l u c r i
C 1.475 30,5 137,18 160 24,1 14,88
r o d a t n e m u r t s n
I 250 5,2 23,25 100 15 9,30
a i s e t s e n a à o i l í x u
A 530 11 49,29 105 15,8 9,77
a t s i g o l o i s e t s e n
A 825 17,1 255,75 100 15 31,00 o ã i g r u r i
C 1.325 27,4 410,75 115 17,3 35,65 e t n e t s i s s a o ã i g r u r i
C 425 8,80 34,00 85 12,8 6,80
l a t o
T 4.830 100 920,12 665 100 107,4
Dev ido ao elev ado n ú m er o de it en s en t r e os diversos m at eriais, opt ou- se por selecionar, nest e est udo, os 3 it ens m ais represent at ivos de cada um deles. Os m at eriais de consum o m ais ut ilizados que incor r er am em m aior dispêndio par a a inst it uição, dur ant e o pr epar o da SO, for am agulha de punção m e d u l a r, c a t e t e r d e p u n ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a m a l e á v e l e e l e t r o d o ; d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o cir ú r g ico, ag u lh a d e p u n ção m ed u lar, com p r essa ci r ú r g i ca e ca t et er d e p u n çã o v en o sa p er i f ér i ca m aleáv el. No qu e se r elacion a aos m edicam en t os f o r a m : co l ír i o a n est ési co , l i d o ca ín a , b i p i v a ca ín a i so b ár i ca e o x i g ên i o ( f ase d e p r ep ar o d a SO) e p r o p o f o l , l i d o ca ín a e su cci n i l co l i n a ( d u r a n t e o pr ocedim ent o cir úr gico) .
Os m at er iais r epr ocessados pelo cent r o de m a t e r i a l e e st e r i l i za çã o ( CME) e u t i l i za d o s n a s ci r u r g i a s ca n ce l a d a s f o r a m cl a ssi f i ca d o s e m i n st r u m e n t a l e r o u p a r i a . O cu st o t o t a l d o r epr ocessam en t o do in st r u m en t al f oi de R$ 5 9 , 3 2 ( aqueles de m aior dispêndio foram a caixa de pequena cir u r gia, caix a de sept oplast ia e glossect om ia) . O r epr ocessam en t o da r ou par ia cu st ou R$ 1 4 1 , 9 0 à inst it uição; o pacot e de lapar ot om ia ger al incor r eu em m aior custo. Para levantam ento do custo da SO e recuperação pós- anest ésica, as cirurgias canceladas f or am classif icad as, seg u n d o o p or t e an est ésico, variando de 0 a 7. As cirurgias que ocorreram com m aior fr eqüência for am as de por t e 2. No ent ant o, a q u e l e s q u e i n ci d i r a m e m m a i o r cu st o d e oport unidade foram as de port e 5, respondendo por 22,1% ( R$ 2.388,08) , seguidas de port e 2 com 19% ( R$ 2.050,80) e a de m enor port e ( port e 0) com 0,7% ( R$ 78,96) . O cust o de oport unidade na unidade de cent ro cirúrgico t ot alizou R$ 10.782,40.
DI SCUSSÃO
Das cir ur gias canceladas, 5 8 incidir am em cu st o s. As p r i n ci p a i s ca u sa s g e r a d o r a s d o s can celam en t os est av am r el a ci o n a d a s a o p a ci en t e
( 5 3 , 4 % ) , co m o co n d i çã o cl ín i ca d e sf a v o r á v e l ( hipert ensão art erial e doenças respirat órias, dent re outras) 29,3% e não com parecim ento 17,2% . Estudos realizados no México( 5) e na Aust rália( 3) dem onst ram
igualm ent e que alt erações nas condições clínicas dos p a ci e n t e s t ê m si d o r e sp o n sá v e i s p o r t a x a s, respect ivam ent e, de 40 e 17,1% . A avaliação clínica pré- cirúrgica é apontada com o fator im portante a ser
considerado para a redução da taxa de procedim entos cirúrgicos cancelados( 6,16).
Em r e l a çã o a o n ã o co m p a r e ci m e n t o d o pacien t e à cir u r gia pr ogr am ada, in v est igações em hospitais universitários têm apontado valores de 41% ( ci r u r g i a d e ca t a r a t a )( 1 7 ) e d e 5 4 , 3 % ( d i v e r sa s
especialidades)( 1), valores superiores aos encont rados
nest e est udo ( 17,2% ) . Os m ot iv os de absent eísm o t ê m si d o a sso ci a d o s à co n d i çã o i n st i t u ci o n a l ( desconhecim ent o e alt er ação da dat a da cir ur gia, dificuldade de int er nação, falt a de v aga e falt a de exam e pré- operat ório) ; à condição clínica, condição social ( p r ob lem as t r ab alh ist as) e ain d a con d ição pessoal( 1) .
O cancelam ento de cirurgia em conseqüência de pr oblem as na or g an ização d a u n id ad e (2 4 , 2 % ) m ostrou- se principalm ente relacionado à falta de leitos n a u n id ad e d e t er ap ia in t en siv a e d e in t er n ação ( 13,8% ) . Em invest igação realizada na I rlanda( 4), a
falt a de leit os r epr esent ou 31% dos cancelam ent os cirúrgicos enquant o que, na Aust rália, 18,1%( 3). Os
achados dest a invest igação revelaram , ainda, que os cancelam ent os dev ido a fat or es ligados a r ecu r sos h u m a n o s r ep r esen t ar am ap en as 1 3 , 8 % d o t ot al, t endo sido o t em po cirúrgico excedido predom inant e ( 5,1% ) . Valores de 18,7% para cirurgias ant eriores q u e u l t r a p a ssa r a m o t e m p o e st i m a d o t ê m si d o relat ados na lit erat ura( 3), bem com o a observação de
que os cirurgiões que consist ent em ent e subest im am o t em p o n ecessár io t êm sig n if ican t em en t e m aior n ú m e r o d e ca n ce l a m e n t o s e m co m p a r a çã o co m aqueles que não subest im am o t em po.
Medidas para m inim ização da ocorrência de can celam en t os d e cir u r g ia con st it u em im p or t an t e at ribuição do enferm eiro gerent e do cent ro cirúrgico. Est im a- se que cerca de 60% dos cancelam ent os dos procedim ent os elet ivos são pot encialm ent e evit áveis e poder iam ser pr ev enív eis, usando- se t écnicas de m elhoria de qualidade. Os cancelam ent os cirúrgicos d e v e r i a m se r v i st o s co m o e v e n t o s a d v e r so s e m onit orados rot ineiram ent e nos sist em as clínicos de incident es hospit alares, um a vez que se const it uem na m aior causa do uso ineficiente do tem po na SO e desperdício de recursos( 3). Esses aut ores consideram
A experiência do Reino Unido( 7) ut ilizando a
au d i t o r i a co m o p r o cesso d e i n t er v en ção r ev el o u result ados prom issores. A prim eira audit oria efet uada en co n t r o u t a x a d e ca n cel a m en t o d e ci r u r g i a d e 16,1% , sendo que as razões relacionadas ao hospital ( pr incipalm ent e falt a de leit os) r epr esent ar am 42% do t ot al dos cancelam ent os, as razões clínicas 34% ( p r in cip alm en t e f alt a d e con d ições an est ésicas e cirúrgicas) e aquelas relacionadas ao pacient e 21% ( cancelam ent o e não com par ecim ent o) . A segunda audit oria foi realizada 15 m eses depois de m edidas t erem sido im plem ent adas ( m elhoria na dist ribuição dos leit os, avaliação clínica prévia ao agendam ent o e m e l h o r i a n a co m u n i ca çã o co m o p a ci e n t e , discut indo- se dat a da cirurgia e sua conveniência e orient ação pré- operat ória) . A t axa de cancelam ent o apresent ou redução de 42,9% .
Os r esult ados dest e est udo m ost r ar am que o cancelam ento cirúrgico apresentou custo direto total de R$ R$ 1.713,66, valor reduzido se considerado o port e da inst it uição hospit alar invest igada. Revelou, t a m b é m , q u e o cu st o co m r e cu r so s h u m a n o s represent ou o m aior percent ual em relação ao cust o t o t a l ( 6 0 , 1 % ) . O cu st o d i r e t o g e r a d o p e l o can celam en t o d as cir u r g ias elet iv as in d ica f alh as o co r r i d a s n o a m b i e n t e i n t e r n o d a UCC co m co n seq ü en t e n ão at en d i m en t o ao s r eq u i si t o s d o plan ej am en t o adm in ist r at iv o. Repr esen t a pr ej u ízo p ar a a in st it u ição h osp it alar u m a v ez q u e f alh as internas não geram procedim entos a serem faturados. Um a vez que a m aior parte dos cancelam entos er am p ot en cialm en t e ev it áv eis, os ach ad os d est e e st u d o e v i d e n ci a m p o ssi b i l i d a d e s co n cr e t a s d e alcançar redução no índice de cancelam entos cirúrgicos, a t r a v é s d a a n á l i se d a s ca u sa s g e r a d o r a s d a problem ática. Argum enta-se que a m udança de apenas u m f a t o r q u e e st á l i d e r a n d o a s r a zõ e s p a r a cancelam ent o, provavelm ent e não t rará m elhorias se out ros fat ores não forem t am bém at relados( 3). Para
que o hospital possa reduzir a taxa de cancelam entos, p r e ci sa r e so l v e r ca d a p r o b l e m a n o p r o ce sso , com eçan do pelo agen dam en t o da cir u r gia, ef et iv a dist r ibu ição n a UCC e n ot if icação do pacien t e. Na a b o r d a g e m d a q u a l i d a d e , o s cu st o s d e v e m se r co n st i t u íd o s, p r e p o n d e r a n t e m e n t e p o r cu st o s pr ev en t iv os ( en f at izan do a edu cação das div er sas cat egorias em relação a gast os desnecessários) em det rim ent o dos cust os de avaliação ou correção( 18).
O m ont ant e econôm ico que com põe o cust o de oportunidade das cirurgias canceladas investigadas
foi de R$ 10.782,40. A diferença ent re a capacidade de utilização da SO e sua utilização efetiva determ ina o valor econôm ico que poderia ser obtido e representa a perda econôm ica relat iva ao cust o de oport unidade pela não ut ilização da sala de cir ur gia. Esse cust o relaciona- se com a ineficiência da gest ão, porquant o, é co n su m o e co n ô m i co , a ssi m co m o , t a m b é m , ident ifica ineficácia porquê deixou de gerar receit as que contribuiriam para a obtenção do resultado, caso fosse realizada a cirurgia.
Con sider an do- se qu e o lu cr o econ ôm ico é obtido a partir da receita, deduzida de todos os custos en v ol v i d os em su a o b t en ção , a m en su r ação d os r esult ados, par a fins de av aliação de desem penho d o s g e st o r e s, d e v e r i a t e r co m o p r é - r e q u i si t o a consideração de cust os de oport unidade( 14). Cont udo,
observa- se que esse cust o é difícil de ser percebido, na instituição investigada, por duas razões. A prim eira r e l a ci o n a - se à a l t a d e m a n d a ci r ú r g i ca , co m conseqüent e list a de esper a. I sso im pede, por um lado, que o processo ineficiente sej a refletido através da ociosidade da SO e RPA e, por outro, o j ulgam ento do acer t o ou er r o de u m a decisão, em f u n ção do resultado esperado. A segunda, relaciona- se à com um ocor r ên cia em se deix ar pacien t es n ão agen dados em j ej um para cirurgia.
D e ssa f o r m a , a e st r u t u r a i n st i t u ci o n a l t r an sf er e a i n ef i ci ên ci a d o p r o cesso ao p aci en t e ( geralm ente pertencente ao SUS) , que acaba arcando com os cust os r elat iv os do cancelam ent o cir úr gico ( t em p o d e esp er a, j ej u m , cu st os em ocion ais) . O pacient e de out r os conv ênios de saúde que não o SUS, entretanto, não está atualm ente disposto a arcar co m p r o ce sso s m a l e l a b o r a d o s o u g e st o r e s i n ef i ci en t es. Essa s ca r a ct er íst i ca s d a i n st i t u i çã o h o sp i t a l a r t a i s co m o a l t a d e m a n d a ci r ú r g i ca e m anut enção de pacient es não agendados em j ej um podem passar desaper cebidas e sem cor r eção por longo tem po, porque se tornaram aceitas com o parte nat ural do t rabalho diário.
A a p l i ca çã o d o co n ce i t o d e cu st o d e oport unidade na m ensuração dos cust os de um bem é o m ét odo que m ais reflet e a eficácia do gest or no gerenciam ent o dos recursos ut ilizados( 15). O foco na
m ensur ação econôm ica por cust os de opor t unidade const it ui um inst rum ent o relevant e de feedback para p l a n ej a m en t o e co n t r o l e( 1 6 ) . A m en su r a çã o é a
CONCLUSÃO
Esse e st u d o d e st a co u o s a sp e ct o s m icroeconôm icos do cancelam ento cirúrgico, incluindo os custos diretos e custo de oportunidade e possibilitou diagnóstico situacional da unidade de centro cirúrgico. A par t ir dessas infor m ações, o enfer m eir o, em sua at uação ger encial, poder á ut ilizar est r at égias par a m i n i m i za çã o d e ssa o co r r ê n ci a . Pl a n e j a m e n t o adm inist rat ivo, redesenho dos processos de t rabalho,
m edidas edu cat iv as de pessoal e av aliação clín ica pr év ia const it uem est r at égias r ecom endadas.
Em bora os result ados reflit am a experiência de um hospit al de ensino público e, port ant o, pode não ser representativo de outros hospitais, as autoras e sp e r a m q u e o s a ch a d o s p o ssa m a u x i l i a r a s instituições de cuidados de saúde no desenvolvim ento d e e st r a t é g i a s p a r a r e d u zi r a o co r r ê n ci a d e ca n ce l a m e n t o d e ci r u r g i a s p r o g r a m a d a s e se u im pact o sobre o gerenciam ent o de cust os.
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