Mišovi S, et al.. Vojnosanit Pregl 2005; 62(4): 323327.
UDC 616.758-089:617.585/.586
Proširena fasciotomija lanka i stopala kao
dopuna hirurškog leenja bolesnika sa
produženom ishemijom donjih ekstremiteta
Sidor Mišovi, Dragan Ignjatovi, Miodrag Jevti, Aleksandar Tomi
Vojnomedicinska akademija, Klinika za opštu i vaskularnu hirurgiju, Beograd
Cilj. Da se prikaže tehnika i efekat proširene fasciotomije lanka i stopala kod uspešne za-kasnele revaskularizacije, za spasavanje od amputacije. Metode. Analizovani su rezultati proširene fasciotomije lanka i stopala u periodu od 1996. godine do 2003. godine. U na-vedenom periodu uraeno je 6 ovakvih hirurških zahvata kod povreenih i obolelih. Bilo je 4 muškarca i 2 žene, u dobi od 16 do 79 godina. Kod muškaraca se u sva etiri sluaja radilo o povredama vatrenim oružjem, a kod žena o okluzivnoj bolesti u predelu a. illiacae communis dex i a. poplitealis dex. Kod povreda je vreme ishemije, tj. interval od povrede do uspešne zakasnele rekonstrukcije iznosio 14 do 30 sati. Kod obolelih je vremenski inter-val ishemije iznosio 48 do 72 sata. Pored klinike slike i indikacija prikazan je hirurški pri-stup i tehnika fasciotomije lanka i stopala. Rezultati. Grupisani su u rane i kasne. Smrtni ishod nije zabeležen ni u jednom sluaju. Incizione rane su zatvarane do petnaestog dana sekundarnim šavom, kao i transplantatom po Thierschu. Dobar funkcijski rezultat je posti-gnut kod etiri bolesnika, kod jednog je ostao manji otok, a u jednom sluaju je uraena amputacija potkolenice. Zakljuþak. U sluajevima prolongirane ishemije stopala praene otokom i parestezijom prstiju proširena fasciotomija lanka i stopala se predlaže kao do-puna hirurškom leenju bolesnika radi spašavanja ekstremiteta od amputacije.
K lj u n e r e i : ishemija; skoni zglob; stopalo; fascija; hirurgija, operativne procedure.
Uvod
Richard von Volkmann je 1881. godine meu prvim opisao paralizu, praenu kontrakturom, povreenog ekstre-miteta, koja je nastala primenom tesnog zavoja. Smatrao je da je kontraktura nastala kao rezultat prekida krvotoka. Me-utim, etiološki stvarni uzrok je vrsto stegnut zavoj koji nije dozvoljavao širenje edematoznih mišia (1). Murphy 1914. godine objavljuje da su hemoragija ili edem u miši-ima okruženih fascijom uzrok ishemije (1). Jopson 1926. prvi izvodi zakljuak da ošteena neurovaskularna funkcija može nastati kao rezultat povišenog intersticijumskog priti-ska edematoznih mišia unutar fascijalnih loža (2). Kom-partment sindrom Stojanovi 1973. godine, naziva Choc de garrot i objašnjava ga kao komplikaciju zaepljenja arterij-skog krvnog suda koje traje duže od 6 sati (3).
Poznato je da je broj amputacija vei ukoliko je duži vremenski interval od povrede krvnog suda. Period u kome se najuspešnije rekonstruiše povreeni krvni sud zove se
zlatni period i iznosi od 6 do 10 asova, zavisno od povre-enog krvnog suda. Posle ovog perioda promene u tkivu di-stalno od povrede su ireverzibilne i prelaze u nekrozu (4, 5). I posle ovog perioda može se uraditi rekonstrukcija krvnih sudova sa dobrim uspostavljanjem cirkulacije zakasnela uspešna revaskularizacija. Ukoliko se uradi zakasnela uspe-šna revaskularizacija posle zlatnog perioda, postoji bojazan da se razvije kompartment sindrom distalno od rekonstruk-cije. Na donjem ekstremitetu se to javlja na potkolenici, lanku i stopalu (slika 1) (6). U ovim sluajevima dekom-presija mišia se postiže incizijama na potkolenici (7). Ukoliko i pored korektne fasciotomije na potkolenici nije došlo do zadovoljavajue cirkulacije u stopalu i lanku, pot-rebno je fasciotomiju proširiti na njih (2).
Prikaz bolesnika
fasciotomija na lanku i stopalu je uraena kod 6 povree-nih i obolelih (4 muškarca i 2 žene, u dobi od 16 do 79 go-dina, proseno 39). Kod 4 muškarca se radilo o povredama vatrenim oružjem pri emu je kod troje povreena a. femo-ralis, a kod jednog a. poplitealis. Kod 2 žene se radilo o akutnoj okluziji a. poplitealis dex. i a. illiacae communis dex. Povrede nanesene vatrenim oružjem su zbrinute u jed-nom sluaju terminoterminaljed-nom anastomozom, a u tri slu-aja interpozicijom autovenskog grafta. Kod jednog povre-enog uraena je muskulektomija. Što se tie obolelih, u jednom sluaju uraeno je femoropoplitealno premošava-nje (by-pass), a u drugom aortofemoralni by-pass. Povrede vena su zabeležene kod tri povreena i sve su rekonstruisa-ne. Interval od povrede do uspešne zakasnele revaskulari-zacije je iznosio 14 do 30 sati, a kod obolelih 48 do 72 sa-ta. U svim sluajevima fasciotomija na lanku i stopalu je uraena naknadno. Kod svih je klinikom slikom domini-rala ishemija, parestezije, otežana pokretljivost prstiju i bolna osetljivost stopala. U jednom sluaju otok nije pos-tojao. Angiografija je pokazala dobru prolaznost arterija u stopalu, a ishemija se i dalje održavala.
Kada je u pitanju fasciotomija lanka, kompletna fas-ciotomija obuhvata uzdužnu inciziju na dubokoj fasciji lanka, gornjem i donjem retinakulumu, kao i na fleksor-nom retinakulumu. Kratka uzdužna incizija sa prednje stra-ne lanka, dužistra-ne 3 do 5 cm, omoguava presecanje dubo-ke fascije, gornjeg i proksimalnog dela donjeg ekstenzor-nog retinakuluma. Pri razdvajanju tih struktura mora se vo-diti rauna da se ne povredi a. tibialis anterior koja se nala-zi neposredno ispod fascije. Koža i potkožje se ekartiraju, a sama intervencija se sprovodi pod kontrolom oka (slika 2). Fleksorni retinakulum se preseca kroz odvojenu, 2 do 3 cm dugu retromaleolusnu inciziju ili kroz proksimalni deo kož-ne incizije, koji je uinjen kod dekompresije plantarnog kompartmenta. Kod ovih incizija potrebno je obratiti pažnju da se ne povredi a. tibialisposterior sa njenim granama (2).
Kod fasciotomije stopala sa dve ili više incizija na koži omoguava se dekompresija mišia stopala. Incizija na koži
se napravi izmeu 2. i 3. metatarzalne kosti. Ova incizija dozvoljava pristup 1, 2. i 3. metatarzalnom prostoru. Apo-neuroza se pojedinano incidira da bi se oslobodili dorzalni interosealni mišii. Kroz proksimalni deo incizije može se uraditi incizija distalnog dela donjeg ekstenzornog retina-kuluma. Do poslednjeg metatarzalnog prostora može se pri-stupiti na dva naina, prvo podminiranjem kože i potkožnog tkiva, a ako postoji veliki edem bolje je napraviti dodatnu kožnu inciziju izmeu 4. i 5. metatarzalne kosti (slike 3 i 4).
Sa plantarne strane kožna incizija se vrši u dužini od 8 do 12 cm duž medijalne i donje granice stopala. Incizija poi-nje na luku stopala, približno 2 cm proksimalno od glavice prve metatarzalne kosti i širi se prema kalkaneusu. Linija incizije je zakrivljena prema gore i završava se na 2 cm iz-nad pete. Ovo omoguava siguran pristup plantarnoj fasciji i aponeurozi, a prikazuju se m. abductor hallucis brevis, m. flexor brevis, m. flexor digitorum brevis i m. flexor hallucis brevis. Takoe se na ovaj nain prikazuje i fleksorni retina-kulum (slike 5 i 6).
Sl. 3 – Fasciotomija dorzuma stopala sa dekompresijom interosealnih mišia
Sl. 4 – Fasciotomija lanka i dorzuma stopala kroz dve posebne incizije na koži prema Asceru (2)
Sl. 5 – Fasciotomija sa plantarne strane stopala
ski rezultat je zabeležen kod etiri bolsnika. Kod jednog bolesnika je zaostao manji otok stopala kod koga je incizija zatvorena autotransplantatom po Thierschu, dok je kod dru-gog uraena amputacija.
Diskusija
Kad edem stopala perzistira i pored uspešne zakasnele revaskularizacije, u sluaju povrede magistralnog krvnog suda na nozi ili njegove akutne okluzije, a praen je ishe-mijom, parestezijom i otežanim pokretima stopala i prstiju, indikovana je primarna fasciotomija lanka i stopala (7, 8).
Fasciotomija se može raditi istovremeno kad i rekons-trukcija i potkolena fasciotomija ili odloženo, odnosno nak-nadno posle rekonstrukcije. Naknak-nadno se radi u sluajevima oslabljenog ili potpunog prestanka pulseva na stopalu, pada dopler indeksa, naknadne pojave edema ili razvoja ishe-mije. Dokaz da je fasciotomija uspešna je protruzija ede-matoznih mišia kroz operativni rez na koži. Naš hirurški stav je da se pored aponeuroze i retinakuluma, kako eksten-zornog, gornjeg i donjeg, tako i fleksornog, otvore i meu-koštani mišii (9).
znaajnije objektivne parametre (10, 11).
Problem uspešne zakasnele revaskularizacije ekstre-miteta, kao i fasciotomije na stopalu u literaturi se malo spominju, retko se objašnjavaju, a broj prikazanih operativ-no leenih bolesnika je mali (12). Najvea grupa obuhvatala je 11 operisanih (2). Na ovaj nain pokušavamo da skrene-mo pažnju na ovaj problem. Zato što je broj operisanih ma-li, utvrivanje striktnih indikacija je teško, a pravilo za hi-rurški pristup je veoma individualno, ostavljeno da se u to-ku samog operativnog akta odlui o redosledu poteza. Hi-rurške procedure koje preporuujemo rade se u cilju spasa-vanja ekstremiteta od amputacije (12–14).
Zakljuak
Fasciotomija lanka i stopala je indikovana u slua-jevima uspešne zakasnele revaskularizacije sa prolongira-nom ishemijom praeprolongira-nom otokom i parestezijom prstiju. Može se uraditi kao dodatak ve uraenoj kruralnoj fasci-otomiji ili samostalno, u istom aktu sa rekonstrukcijom ili naknadno. U toku operativnog zahvata odluuje se o broju incizija.
L I T E R A T U R A 1. Mubarak SJ, Owen CA. Double-incision fasciotomy of
the leg for decompression in compartment syndromes. J Bone Joint Surg Am 1977; 59(2): 184–7.
2. Ascer E, Strauch B, Calligaro KD, Gupta SK, Veith FJ. Ankle and foot fasciotomy: an adjunctive technique to optimize limb salvage after revascularization for acute ischemia. J Vasc Surg 1989; 9(4): 594–7.
3. Bidwell JP, Gibbons CE, Godsiff S. Acute compart-ment syndrome of the thigh after weight training. Br J Sports Med 1996; 30(3): 264–5.
4. Extremity trauma. In: American College of Surgeons (ACS), Comritee on trauma. Advanced Trauma Life Support: Course for Physicians. Chicago: American College of Surgeons; 1984. p. 141–53.
5. Papo I, editor. War surgery. Belgrade: Military Medi-cal Academy; 1980. (Serbian)
6. Mubarak SJ, Owen CA, Garfin S, Hargens AR. Acute exertional superficial posterior compartment syndrome. Am J Sports Med 1978; 6(5): 287–90.
7. Cooper GG. A method of single-incision, four com-partment fasciotomy of the leg. Eur J Vasc Surg 1992; 6(6): 659–61.
unusual complication of spine surgery. Spine 2003; 28(6): E118–20.
10. Matsen FA 3rd, Winquist RA, Krugmire RB Jr. Diag-nosis and management of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg Am 1980; 62(2): 286–91.
11. Tomi A. Evaluation of indications for fasciotomy in the treatment of injuries to the lower extremities main blood vessels [thesis]. Belgrade: School of Medicine; 2001. (Serbian)
12. Harton FM, Weiskopf SA, Goecker RM. Sectioning the plantar fascia. Effect on first metatarsophalangeal
joint motion. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92(10): 532–6.
13. Jensen SL, Sandermann J. Compartment syndrome and fasciotomy in vascular surgery. A review of 57 cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13(1): 48–53. 14. Mišovi S. Evaluation of efficacy of lower extremities
late blood vessels reconstruction with extensive myot-omy of necrotic leg musles [dissertation]. Belgrade: Military Medical Academy; 1996. (Serbian)
Rad je primljen 10. I 2004. god.
A b s t r a c t
Mišovi S, Ignjatovi D, Jevti M, Tomi A. Vojnosanit Pregl 2005; 62(4):
: 323327.
EXTENDED ANKLE AND FOOT FASCIOTOMY AS AN ENHANCEMENT TO THE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PROLONGED ISCHEMIA OF
THE LOWER EXTREMITIES
Aim. To present the technique and efficacy of extended ankle and foot fasciotomy,
as a surgical limb-salvage procedure associated with the successful
revasculariza-tion after the gold interval. Method. A retrospective review of six patients at the age
of 16 79 years (mean 39) in the period from 1996 to 2003, treated with the
ex-tended ankle and foot fasciotomy. There were four males undergoing the delayed treatment of war injuries to the lower extremity, and two females with atheroscle-rotic occlusive disease (a. illiacae dex and a. poplitealis dex.). The average ishemic time in the wounded patients was 22 hours (range, 1430 hours), and ischemic time in occlusive disease (range, 4872 hours). Clinical signs, indications, surgical
access and the technique of extended ankle and foot fasciotomy was reported.
Re-sults. The obtained results were classified as early and late.There was no cases with lethal outcome. Incisional wounds closed 15 days after the intervention, using secondary suture or skin transplant sec. Thiersch. The satisfactory functional re-sults were achieved in 4 of the patients, 1 had a small edema, while amputation
was performed in 1 patient. Conclusion. In cases of prolonged foot ischemia with
edema and paresthesia in the toes, extended ankle and foot fasciotomy should be performed as a surgical limb-salvage procedure.
K e y w o r d s : ischemia; ankle; foot; fascia; surgical procedures,
operative.
