Características
sociodemográicas e indicadores
operacionais de controle da
tuberculose entre indígenas
e não indígenas de Rondônia,
Amazônia Ocidental, Brasil
Sociodemographic features and
operating indicators of tuberculosis
control between indigenous and
non-indigenous people of Rondônia,
Western Amazon, Brazil
Jesem Douglas Yamall Orellana
IMaria Jacirema Ferreira Gonçalves
IIPaulo Cesar Basta
IIII Instituto Leônidas e Maria Deane – ILMD/FIOCRUZ, Departamento de Sociodiversidade em Saúde; Epidemiologia e controle de endemias. II Universidade Federal do Amazonas – UFAM; Docente do programa de pós-graduação em Saúde, Sociedade e Endemias na Amazônia (UFAM-FIOCRUZ-UFPA) e do curso de Mestrado em Enfermagem em Associação Ampla da Universidade do estado do Pará com a Universidade Federal do Amazonas. III Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ. Pesquisador do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (DENSP).
Apoio inanceiro: CNPq (Processo 402505/2008-5).
Correspondência: Jesem Douglas Yamall Orellana. Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Leôni-das e Maria Deane. Rua Teresina, 476 – 2º andar Sala 203, Adrianópolis, Manaus, AM, Brasil, CEP 69057-070. E-mail: jesem_orellana@amazonia.iocruz.br
Resumo
Com a intenção de ampliar o conhecimento sobre a situação epidemiológica da tuberculo-se (TB) entre populações vulneráveis no Brasil, nosso objetivo foi analisar características so-ciodemográficas e indicadores operacionais referentes ao controle da TB, comparando indígenas e não indígenas em Rondônia. Realizou-se estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo dos casos novos de TB notifi-cados entre 01/01/1997 e 31/12/2006. Foram excluídos os registros duplicados e aqueles para os quais o desfecho foi mudança de diag-nóstico e transferência. Os casos de TB foram classificados em duas categorias: indígenas e não indígenas, e foi realizada análise, segundo sexo, faixa etária, procedência (urbana/rural), UF de residência, forma clínica, exames diag-nósticos, indicadores de acompanhamento e situação de encerramento. Ao todo foram identificadas 4.832 notificações, com 322 casos (6,7%) em indígenas. Houve predomínio no sexo masculino (razões: 1,7 em não indígenas e 1,3 em indígenas). A maioria das notificações em indígenas (82,6%) foi da zona rural e houve elevada concentração (36,0%) em menores de 15 anos. A análise dos exames realizados de-monstrou predomínio de baciloscopias posi-tivas em não indígenas (56,1%) e baciloscopias negativas e não realizadas entre indígenas (31,7% e 35,4%, respectivamente, P valor = 0,0001). Houve diferença no acompanhamen-to em relação à baciloscopia do 2º mês (6,1% de positividade, P valor = 0,0001) e no exame de pelo menos um contato (69,6%, P valor = 0,017) para não indígenas. Por outro lado, o tra-tamento supervisionado esteve mais associado aos casos indígenas (23,6%, P valor = 0,0001). Destaca-se o predomínio de cura em ambos os grupos, com maior concentração em indígenas (90,4%, P valor = 0,0001), e maior proporção de abandono em não indígenas (14,7%, P valor = 0,0001). A abordagem empregada mostrou-se útil para elucidar desigualdades e superou as usuais análises realizadas nos serviços de vigilância que visam delinear a situação epi-demiológica da TB baseadas, apenas, em taxas ou valores absolutos.
Palavras-chave: Tuberculose.Vigilância em
Abstract
With the intention of improve knowledge on the epidemiological situation of tuberculo-sis (TB) among vulnerable populations in Brazil, our objective was to analyze sociode-mographic characteristics and operational indicators related to TB control, comparing indigenous and non-indigenous people, in Rondônia. We conducted a retrospective and descriptive epidemiological study of new TB cases reported between 1997, January 1st and
2006, December 31st. We excluded duplicate
records and those for whom the results of tre-atment was change in diagnosis and transfer. TB cases were classified into two categories: indigenous and non-indigenous people and analysis was performed according to sex, age, origin (urban /rural), State of residence, clini-cal form, diagnostic tests, monitoring indica-tors and results of treatment. Altogether 4832 cases were reported, with 322 cases (6.7%) in indigenous people. There was a male predo-minance (ratios: 1.7 to 1.3 in non-indigenous and indigenous people). The majority of cases for indigenous people (82.6%) was in rural area and there was high concentration of cases (36.0%) in children < 15 years. The analysis of diagnostic tests showed a predo-minance of smear positive in non-indigenous (56.1%) and smear negative and smear not performed in indigenous people (31.7% and 35.4% respectively, P value=0.0001). There was difference in the monitoring in relation to smear of second month (6.1% positivi-ty, P value = 0.0001) and exam at least one contact (69.6%, P value = 0.017) for non-indi-genous. On the other hand, DOTS was more as-sociated with indigenous people cases (23.6%, P value = 0.0001). Stands out the predominan-ce of cure in both groups, with bigger conpredominan-cen- concen-tration in indigenous people (90.4%, P value = 0.0001) and higher rate of noncompliance in non-indigenous (14.7%, P value = 0.0001). The approach showed useful for elucidate ine-qualities and has exceeded the usual analysis carried out surveillance on services that aim to delineate the epidemiological situation based only on rates or absolute values.
Keywords: Tuberculosis. Health surveil-lance. South American Indians. Epidemiology. Health services evaluation. Health Information Systems. Indigenous populations.
Introdução
No Brasil, a tuberculose (TB) se manifes-ta de forma endêmica, com marcada desi-gualdade regional1. Diante da necessidade
de controlar a enfermidade e obedecendo a uma política programática, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT), tem como meta detectar pelo menos 70% dos casos esperados, curar 85% dos casos diag-nosticados e reduzir as cifras de abandono para patamares inferiores a 5%. Em tese, essas ações devem ser realizadas em 100% dos municípios brasileiros2.
Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) apontam para o registro anual de mais de 80 mil casos de tuberculose no país (www.data-sus.gov.br), sendo que as regiões Norte e Sudeste apresentam as mais elevadas taxas de incidência (http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/apresentacao_inci-dencia_05_04_11.pdf; acessado em 29 de junho de 2011).
O estado de Rondônia (RO), situado na região Norte, apresenta incidências simila-res às reportadas para o Brasil no que diz respeito à população geral. Não obstante, quando se enfocam populações especiais, como as indígenas, as taxas médias de inci-dência de tuberculose são muito elevadas3,
como as observadas na etnia Suruí, onde foram registrados 2.500 casos/100.000 ha-bitantes no período 1991-20024.
acessado em 20 de julho de 2011). Embora os municípios prioritários recebam mais incentivos para desenvolverem ações de controle da tuberculose, os dados acima mostram que os indicadores operacionais analisados situaram-se abaixo das metas nacionais pactuadas com o PNCT.
De acordo com as diretrizes de des-centralização do Sistema Único de Saúde (SUS), as ações relativas ao PNCT devem ser executadas no campo de ação da aten-ção básica e são de responsabilidade dos municípios2,5. Destaca-se que, no âmbito do
SUS, em mais de 400 municípios brasileiros encontra-se em operação o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasi-SUS). O Sasi-SUS é organizado na forma de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (Dsei), que são unidades operacionais cuja definição territorial considera não apenas critérios técnico-operacionais e geográficos, mas procura respeitar também a cultura, as relações políticas e a distribuição popula-cional ancestral dos povos indígenas, o que na maioria das vezes não coincide com os limites de estados e/ou municípios onde estão localizadas as terras indígenas. Por essa razão, os Dsei estão sob a responsa-bilidade do governo federal e atualmente estão vinculados à Secretaria Especial de Atenção à Saúde Indígena (Sesai), que é parte integrante da estrutura organizacional do Ministério da Saúde.
Com a intenção de ampliar o conheci-mento sobre a situação epidemiológica da TB entre as populações vulneráveis do país, esta investigação teve o objetivo de analisar as características sociodemográficas e os indicadores operacionais referentes ao con-trole da tuberculose, comparando indígenas e não indígenas, no estado de Rondônia, no período de 1997 a 2006.
Material e métodos
Foi realizado um estudo epidemioló-gico descritivo e retrospectivo dos casos de tuberculose notificados no estado de Rondônia, por meio da análise dos dados do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan), obtidos junto à Coordenação Estadual de Controle de Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia.
Rondônia possui área equivalente a 237.590,864 km2, distribuída por 52
mu-nicípios e 20 Terras Indígenas demarcadas e homologadas. Segundo dados do censo demográfico, a população em 2010 somava 1.562.409 habitantes, sendo que, destes, 0,8% (n = 12.015) se autodeclararam indíge-nas. O estado comporta os Dsei Porto Velho e Vilhena, que abrangem em sua extensão territorial parte dos estados do Amazonas (AM) e do Mato Grosso (MT).
Foram incluídos na análise todos os casos em que a variável “tipo de entrada” es-tivesse preenchida com as categorias “caso novo” ou “não sabe”, notificados no período de 01/01/1997 a 31/12/2006. Excluíram-se os registros nos quais foi identificada du-plicidade verdadeira, ou seja, aqueles em que havia duas ou mais notificações para o mesmo paciente, provenientes da mesma unidade notificadora, com a mesma data de notificação e no qual foi informado o mesmo “tipo de entrada”6.Além disso, foram
excluídos os casos nos quais foi informada na situação de encerramento “mudança de diagnóstico” ou “transferência”.
Nos serviços de saúde onde se realiza o diagnóstico de TB deve ser preenchida a ficha de notificação individual, que é um instrumento padronizado pelo Ministério da Saúde e utilizado em todo território na-cional6. Nessa ficha existe um conjunto de
variáveis clínicas e demográficas, dentre as quais se inclui o campo de preenchimento não obrigatório cor ou raça. O preenchi-mento desse campo deve ser efetuado por autodeterminação de acordo com as categorias adotadas pelo IBGE. Ou seja, o próprio doente deve se classificar dentre uma das seguintes categorias: branco, preto, amarelo, pardo e indígena. O correto preenchimento dessa variável facilitaria a identificação dos casos de TB em indígenas no Sinan.
continham essa informação. Por esse mo-tivo, e considerando que entre os indígenas em Rondônia é habitual a etnia se sobrepor ao sobrenome (Ex. José Uru-Eu-Wau-Wau), a exemplo de outros estudos epidemioló-gicos de recorte étnico/racial3,7,8, optou-se
pelo procedimento de classificação étnica dos doentes em duas categorias – indígenas e não indígenas – a partir da consulta ao campo de identificação do nome-sobre-nome, bem como aos campos referentes ao endereço de residência e da unidade de saúde notificadora.
A classificação adotada neste estudo foi realizada de forma independente por um dos autores e um colaborador que têm experiência prévia com trabalhos realizados com os indígenas de Rondônia. A estatística
Kappa foi utilizada e a concordância foi qua-se perfeita (0,97)9. Nos casos em que houve
discordância, as mesmas foram resolvidas por consenso após consulta complementar realizada aos profissionais de saúde do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena em Rondônia.
Foi realizada uma análise dos casos de TB, segundo as variáveis sexo, faixa etária, procedência (urbana e rural), unidade fe-derada de residência e forma clínica. Além disso, foi analisada a detecção dos casos por meio dos seguintes exames: baciloscopia e cultura de escarro, radiografia de tórax, teste tuberculínico, sorologia anti-HIV e exame histopatológico; e a situação de encerra-mento dos casos, comparando indígenas e não indígenas.
Complementarmente, para análise dos indicadores operacionais referentes ao acompanhamento dos casos de TB, foi elaborado um sistema empírico de classifi-cação que considerou cinco recomendações propostas pelas III diretrizes brasileiras para controle da TB10, ou seja: se o caso notificado
realizou baciloscopias de controle no 2º, 4º e 6º mês do tratamento; se houve registro de exame de contatos; e se o tratamento foi supervisionado. Os casos que não atende-ram ou que atendeatende-ram a apenas uma das recomendações acima foram classificados como acompanhamento insuficiente. Os
casos que atenderam duas das recomenda-ções foram classificados como acompanha-mento regular. Já os casos que atenderam três das recomendações foram classificados
acompanhamento bom. Por fim, os casos que atenderam a pelo menos quatro das recomendações foram classificados como
acompanhamento excelente.
Após classificação pelo sistema adotado, buscou-se estabelecer associação entre o acompanhamento e a situação de encerra-mento dos casos comparando indígenas e não indígenas.
Os dados foram estruturados em planil-has eletrônicas (Excel) e analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
O teste U de MannWhitney foi utiliza-do na análise da variável idade, e o teste qui-quadrado de Pearson (χ2) para a
com-paração de proporções entre as variáveis de interesse (conforme a classificação indígena e não indígena) e o nível de significância adotado foi 5%.
Este estudo é parte de uma investigação mais ampla denominada “Tuberculose entre os povos indígenas de Rondônia”, que foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEP/Ensp) com Parecer nº 14/07.
Resultados
Originalmente, a base de dados recebida para análise continha 6.631 notificações, para o período de 1997 a 2006. Desse total, foram excluídas 224 (3,4%) duplicidades verdadeiras, 1.032 (15,6%) casos que não eram novos e 543 (8,2%) casos em que fo-ram informadas mudança de diagnóstico e transferência na situação de encerramento. Portanto, nossas análises consideraram um total de 4.832 casos, dentre os quais 322 (6,7%) foram classificados na categoria indígena. Houve predomínio de casos no sexo masculino, com a seguinte razão: 1,7 em não indígenas e 1,3 em indígenas.
indígenas foi de 36,1 anos (P valor: 0,0001). Destaca-se que, entre os indígenas, houve elevada concentração de casos nos meno-res de 15 anos (36,0%), ao passo que nos não indígenas houve maior concentração (41,0%) na faixa dos 25 aos 44 anos (P valor = 0,0001) (Tabela 1).
No que diz respeito à procedência dos casos, observa-se que a maioria das notificações (82,6%) em indígenas foi da zona rural. Situação inversa foi verifica-da entre os casos não indígenas, nos quais houve predomínio de notificações na zona urbana (83,5%). Em relação à unidade fede-rada de residência, 12,5% das notificações em indígenas ocorreram em indivíduos residentes em outras unidades da federa-ção, essencialmente no Amazonas e em Mato Grosso, fato não verificado entre não indígenas, pois a quase totalidade (99,6%)
das notificações ocorreu em residentes em Rondônia (Tabela 1).
Houve preponderância de notificações da forma clínica pulmonar em ambos os grupos, com discreta superioridade entre os indígenas (91,6% na forma pulmonar em indígenas e 10,9% na extrapulmonar em não indígenas, P valor = 0,076) (Tabela 1).
Em relação aos exames realizados para detecção dos casos, houve predomínio de baciloscopias positivas em não indígenas (56,1%) e baciloscopias negativas e não realizadas entre indígenas (31,7% e 35,4%, P valor = 0,0001). Não houve diferença sig-nificativa nos resultados das radiografias de tórax, das culturas de escarro e dos testes tuberculínicos entre indígenas e não indíge-nas. Entretanto, houve diferença significati-va no resultado do exame histopatológico, pois entre não indígenas a proporção de
Tabela 1 - Casos novos de TB, segundo sexo, faixa etária, procedência, unidade federada de residência e forma clínica, comparando indígenas e não indígenas, Rondônia, 1997-2006.
Table 1 - New TB cases, according to sex, age, origin, federal unit of residence and clinical form comparing indigenous and non-indigenous peoples, State of Rondônia, Brazil, 1997-2006.
Total Indígena χ2
(P valor)
Sim Não
n % n % n %
Sexo
Masculino 3015 62,4 183 56,8 2832 62,8 4,302
Feminino 1817 37,6 139 43,2 1678 37,2 (0,038)
Faixa etária (anos)
0-14 344 7,1 116 36,0 228 5,1 457,365
15-24 1001 20,7 72 22,4 929 20,6 (0,0001)
25-44 1906 39,4 59 18,3 1847 41,0
45-64 1166 24,1 47 14,6 1119 24,8
65 ou mais 415 8,6 28 8,7 387 8,6
Procedência
Urbana 3823 79,1 56 17,4 3767 83,5 795,639
Rural 1009 20,9 266 82,6 743 16,5 (0,0001)
Unidade Federada de Residência
Rondônia 4774 98,7 282 87,5 4492 99,5 409,866
Mato Grosso 42 0,9 34 10,6 8 0,2 (0,0001)
Amazonas 13 0,3 6 1,9 7 0,2
Outros 3 0,1 0 0,0 3 0,1
Forma Clinica
Pulmonar 4247 87,9 295 91,6 3952 87,6 5,160
Extrapulmonar 512 10,6 22 6,8 490 10,9 (0,076)
Pulmonar + extrapulmonar 73 1,5 5 1,6 68 1,5
Fonte/Source: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Coordenação Estadual de Controle de Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Estadual de
casos sugestivos de TB foi maior (P valor = 0,026). Casos de coinfecção com HIV foram detectados somente em não indígenas (2,4%, P valor = 0,0001) (Tabela 2).
Quanto ao acompanhamento dos casos, houve diferença em relação à baciloscopia do 2º mês do tratamento, na qual 6,1% dos casos não indígenas apresentaram resul-tados positivos (P valor = 0,0001). Embora tenham sido registradas proporções de
positividade inferiores nos indígenas, as baciloscopias do 4º e 6º mês não revelaram diferença significativa no acompanhamento em ambos os grupos. O exame de pelo me-nos um contato foi mais frequente entre os não indígenas (69,6%, P valor = 0,017). Por outro lado, a informação sobre a presença de tratamento supervisionado foi pratica-mente o dobro em indígenas (23,6%, P valor = 0,0001) (Tabela 2).
Tabela 2 - Casos novos de TB, segundo exames diagnósticos (baciloscopia, raio-X, cultura, teste tuberculínico, anti-HIV, histopatológico), acompanhamento (baciloscopia do 2º, 4º e 6º mês, tratamento supervisionado e exame de contatos) e situação de encerramento, comparando indígenas e não indígenas, Rondônia, 1997-2006.
Table 2 - New cases of TB, according to diagnostic tests (smear, X-ray, culture, tuberculin skin test, HIV, histopathology), monitoring (smear 2sd, 4th and 6th months, supervised treatment and examination of contacts) and results of treatment,
comparing indigenous and non-indigenous peoples, State of Rondônia, 1997-2006.
Indígena
χ2
(P valor)
Total Sim Não
n % n % n %
Exames diagnósticos Baciloscopia
Positiva 2635 54,5 106 32,9 2529 56,1 85,509
Negativa 1301 27,0 102 31,7 1199 26,6 (0,0001)
Não realizada 896 18,5 114 35,4 781 17,3
Raio-X
Suspeito 3919 81,1 269 83,5 3650 80,9 2,726
Normal 131 2,7 8 2,5 123 2,7 (0,436)
Outra patologia 77 1,6 2 0,6 75 1,7
Não realizado 705 14,6 43 13,4 662 14,7
Cultura
Positiva 114 2,4 7 2,2 107 2,4 1,367
Negativa 76 1,6 4 1,2 72 1,6 (0,713)
Em andamento 148 3,1 13 4,0 135 3,0
Não realizada 4494 92,9 298 92,5 4196 93,0
Teste tuberculínico
Não reator 296 6,1 17 5,3 279 6,2 1,247
Reator fraco 63 1,3 5 1,6 58 1,3 (0,742)
Reator forte 700 14,5 42 13,0 658 14,6
Não realizado 3773 78,1 258 80,1 3515 77,9
HIV
Positivo 109 2,3 0 0,0 109 2,4 30,980
Negativo 384 7,9 34 10,6 350 7,8 (0,0001)
Em andamento 487 10,1 9 2,8 478 10,6
Não realizado 3852 79,7 279 86,6 3573 79,2
Histopatológico
BAAR positivo 174 3,6 7 2,2 167 3,7 11,033
Sugestivo de TB 163 3,4 3 0,9 160 3,5 (0,026)
Não sugestivo de TB 41 0,8 3 0,9 38 0,8
Em andamento 98 2,0 3 0,9 95 2,1
Indígena
χ2
(P valor)
Total Sim Não
n % n % n %
Exames de acompanhamento Baciloscopia (2º mês)
Positiva 274 5,7 1 0,3 273 6,1 21,157
Negativa 1329 27,5 106 32,9 1223 27,1 (0,0001)
Não realizada 3229 66,8 215 66,8 3014 66,8
Baciloscopia (4º mês)
Positiva 60 1,2 2 0,6 58 1,3 1,532
Negativa 1398 28,9 99 30,7 1299 28,8 (0,465)
Não realizada 3374 69,9 221 68,5 3153 69,9
Baciloscopia (6º mês)
Positiva 23 0,5 0 0,0 23 0,5 2,675
Negativa 1419 29,4 103 32,0 1316 29,2 (0,262)
Não realizada 3390 70,1 219 68,0 3171 70,3
Tratamento supervisionado
Sim 625 12,9 76 23,6 549 12,2 47,399
Não 1458 30,2 58 18,0 1400 31,0 (0,0001)
Ignorado 2749 56,9 188 58,4 2561 56,8
Exame de contatos
Não 1491 30,9 119 37,0 1372 30,4 6,016
Pelo menos um 3341 69,1 203 63,0 3138 69,6 (0,017)
Situação de encerramento
Cura 3727 77,2 291 90,4 3436 76,3 38,662
Abandono 677 14,0 13 4,0 664 14,7 (0,0001)
TB-MDR 7 0,1 1 0,3 6 0,1
Óbito 234 4,8 12 3,7 222 4,9
Sem informação 187 3,9 5 1,6 182 4,0
Fonte/Source: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Coordenação Estadual de Controle de Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Estadual de
Saúde de Rondônia Tabela 2 - continuação Table 2 - continuation
No que tange a situação de encerramen-to, destaca-se o predomínio de desfecho favorável em ambos os grupos, porém em maior concentração em indígenas, nos quais a cura foi notificada em 90,4% dos casos (P valor = 0,0001). Por outro lado, foi possível verificar que a proporção de aban-dono nos não indígenas (14,7%, P valor = 0,0001) foi cerca de três vezes maior que a registrada nos indígenas. Além disto, houve maior proporção de casos sem informação sobre o desfecho nos não indígenas (4,0%, P valor = 0,0001) (Tabela 2).
A análise do sistema de classificação para o acompanhamento dos casos frente à situação de encerramento não revelou qualquer associação entre os indígenas. No entanto, vale destacar que todos os casos
de óbito registrados nesse grupo concen-traram-se na categoria insuficiente (6,6%, P valor = 0,169) (Tabela 3). Em relação aos não indígenas, essa análise revelou associa-ção significativa entre o indicador de acom-panhamento e a situação de encerramento, com destaque para a elevada concentração de abandono e óbitos na categoria insu-ficiente (21,2% e 6,9%, respectivamente, P valor = 0,0001), bem como para a elevada concentração de cura nas categorias bom e excelente (90,6% e 95,6%, respectivamente, P valor = 0,0001) (Tabela 3).
Discussão
casos de TB em indígenas é proveniente da zona rural, que os indígenas adoecem em idades mais precoces, e que a positividade da baciloscopia de escarro é menor quando comparada aos não indígenas.
No período compreendido nesta análise (1997 a 2006), o contingente populacional indígena em Rondônia representava menos que 1% da população total. Porém, de forma nitidamente desproporcional, os indígenas concentraram quase 7% do total das notifi-cações, indicando uma maior vulnerabilida-de ao adoecimento por TB e uma carência de atenção por parte do setor saúde a essa população no estado.
Assim, como relatado na literatura na-cional11 e internacional12, em Rondônia
hou-ve predomínio de casos no sexo masculino; entretanto, a razão de sexos (masculino/ feminino) entre indígenas (1,3/1) foi inferior ao habitualmente descrito na população geral do país, que gira em torno de 1,7/1
(www.datasus.gov.br).
Há tempos vem sendo consistentemen-te descrito na liconsistentemen-teratura que os casos de TB ocorrem com maior frequência em adultos jovens e na principal faixa produtiva da vida (25 a 44 anos)12-14. Em nossa investigação,
chamou atenção que, entre os indígenas, 36% dos casos ocorreram em menores de 15 anos, sugerindo infecção recente pelo
Mycobacterium tuberculosis (MTB), prova-velmente oriunda de contato com indivíduo bacilífero15.
Entretanto, recentes estudos realizados com a etnia Suruí de Rondônia indicam que pode estar havendo erros na classificação diagnóstica dos casos de TB em crianças indígenas16,17. Nos estudos citados, os
au-tores discutem que em aproximadamente 1/3 dos casos registrados em menores de 15 anos, os tratamentos foram iniciados sem que tivessem sido esgotadas as possi-bilidades de investigação diagnóstica. Isto
Tabela 3 - Análise comparativa entre o indicador de acompanhamento e a situação de encerramento dos casos novos de TB, entre indígenas e não indígenas, Rondônia, 1997-2006.
Table 3 - Comparative analysis of indicator monitoring and treatment outcome of new cases of TB between indigenous and non-indigenous peoples, State of Rondônia, 1997-2006.
Indígena*
Acompanhamento
Situação de encerramento
Insuiciente Regular Bom Excelente
n % n % n % n %
Cura 157 86,3 37 94,9 47 95,9 50 96,2
Abandono 9 4,9 2 5,1 2 4,1 0 0,0
Òbito 12 6,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0
TB-MDR 1 0,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Sem informação 3 1,6 0 0,0 0 0,0 2 3,8
Total 182 100,0 39 100,0 49 100,0 52 100,0
Não Indígena**
Acompanhamento
Situação de encerramento
Insuiciente Regular Bom Excelente
n % n % n % n %
Cura 1718 67,5 539 77,3 572 90,6 607 95,6
Abandono 539 21,2 75 10,8 34 5,4 16 2,5
Òbito 177 6,9 29 4,2 11 1,7 5 0,8
TB-MDR 3 0,1 3 0,4 0 0,0 0 0,0
Sem informação 110 4,3 51 7,3 14 2,2 7 1,1
Total 2547 100,0 697 100,0 631 100,0 635 100,0
Fonte/Source: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Coordenação Estadual de Controle de Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Estadual de
Saúde de Rondônia
*χ2(12 gl) =16,511 P valor = 0,169
é, os diagnósticos foram em sua maioria eminentemente clínicos, sem a adequada realização de exames complementares, fato que pode explicar parte do excesso de noti-ficações no grupo de menores de 15 anos.
As terras indígenas em Rondônia encon-tram-se essencialmente situadas na zona rural do estado. Em nossas análises ficou evidente que os casos de tuberculose em in-dígenas são majoritariamente provenientes da zona rural, sugerindo que as aldeias des-pontam como importante foco de dissemi-nação da doença no estado. Dados primários coletados em Rondônia e em outras aldeias indígenas do país18-22 revelam altas taxas
de prevalência e alto risco de infecção pelo
Mycobacterium tuberculosis, comprovando a elevada transmissão nessas localidades.
Diferente do observado em não indíge-nas, nos quais a quase totalidade dos casos era de indivíduos residentes em Rondônia, entre os indígenas, houve expressivo per-centual de casos em residentes em outras unidades da federação, indicando, como assinalado na introdução, que a área de abrangência do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena não se restringe aos limi-tes territoriais de estados e municípios. Em tese, o subsistema deve oferecer uma atenção culturalmente diferenciada, com o objetivo de reduzir as iniquidades em saúde geralmente observadas entre os po-vos indígenas. É provável que os casos de TB identificados no Amazonas e no Mato Grosso fossem provenientes de etnias in-dígenas atendidas pelos Dsei Porto Velho e Vilhena, respectivamente.
É oportuno assinalar que o manejo des-ses casos, provavelmente não ocorreu nos municípios de origem e/ou residência, e sim em outras localidades onde, possivelmente, havia Casas de Saúde do Índio (Casai) e uma melhor estrutura dos serviços de saúde para acolher os pacientes indígenas, seja no que diz respeito ao diagnóstico e/ou ao tratamento e acompanhamento dos casos de TB. De todo modo, quando se pensa no planejamento de ações para controle da TB nos municípios, dificilmente se leva em consideração a estruturação das equipes e
os gastos adicionais para o atendimento de pessoas provenientes de outros municípios ou unidades da federação (em nossa casu-ística, 12,5%). Certamente, esses aspectos impõem desafios adicionais para o ade-quado controle da TB entre as populações indígenas da região.
É provável que, em decorrência do pe-queno número absoluto de casos alocado em cada categoria, ou mesmo por limita-ção do sistema de classificalimita-ção utilizado, não tenha sido possível estabelecer uma associação estatística significativa entre o acompanhamento dos casos e a situação de encerramento nos indígenas. Entretanto, vale lembrar que, nesse grupo, todos os óbitos registrados concentraram-se na ca-tegoria insuficiente de acompanhamento, e tal fato pode refletir a gravidade dos casos de TB entre os indígenas ou a dificuldade do serviço local de saúde em acompanhar os casos para o sucesso no tratamento.
Por outro lado, para os não indígenas foi possível revelar associação significativa entre o indicador de acompanhamento e a situação de encerramento dos casos, com destaque para as elevadas proporções de abandono e óbito na categoria insuficiente, assim como de cura nas categorias bom e excelente. Vale chamar a atenção também para o menor percentual de abandono e óbito registrado na classificação de acom-panhamento bom e excelente.
Os achados acima são coerentes com as recomendações nacionais e internacio-nais para o adequado acompanhamento dos casos em tratamento, demonstrando que, apesar de empírico e sem validação, o sistema de classificação aqui empregado operou dentro da lógica do programa de controle da TB, indicando que o sucesso no tratamento da tuberculose está diretamente relacionado à capacidade de vigilância dos serviços de saúde. Ou seja, pacientes com TB devidamente acompanhados têm maior índice de cura, abandonam menos os serviços de saúde e evoluem com menor frequência para complicações e óbito23,24.
relação ao acompanhamento dos casos, os resultados dos tratamentos são piores e os percentuais de abandono e óbito são mais expressivos. Neste sentido é oportuno nos lembrarmos de que Nóbrega et al.25 também
apontaram para problemas estruturais no Dsei Potiguara, no estado da Paraíba, onde foi possível identificar importantes fragilidades na organização do serviço local de saúde e no desempenho das ações de controle da TB na região.
Também é importante salientar que, por se tratar de um estudo baseado em da-dos secundários de notificação, devem-se considerar algumas limitações, tais como: a possibilidade de subnotificação dos casos de TB; os problemas relacionados com a cobertura e o acesso aos serviços ofertados à população local, especialmente entre os in-dígenas; e os possíveis erros de classificação e/ou diagnóstico dos casos de tuberculose notificados em Rondônia.
Podem ter havido também equívocos na classificação empregada para alocar os casos de TB nas categorias indígena e não indígena. Nesse sentido, é possível que alguns indígenas que não residiam mais em aldeias (“desaldeados”), no período de estudo, tenham sido incluídos na análise. Todavia, também é possível que houves-se indígenas residentes na zona rural do estado que não utilizassem a etnia como sobrenome. Desta forma, acreditamos que houve um balanço entre os prováveis erros de classificação e, com isso, houve equilíbrio
nas medidas, reduzindo os efeitos de um provável achado espúrio.
Mesmo diante das limitações aponta-das acima, entendemos que a abordagem utilizada neste estudo mostrou-se útil para contornar o conhecido problema dos da-dos provenientes do Sinan em diferenciar adequadamente notificações por TB entre indígenas e não indígenas26,27 e superou as
usuais análises realizadas nos serviços de vigilância que visam delinear a situação epidemiológica da TB baseadas, apenas, em taxas ou valores absolutos em uma dada localidade.
Por fim, nossa investigação revelou notáveis desigualdades nos indicadores da tuberculose entre indígenas e não indíge-nas, estampando a necessidade de um am-plo debate entre as autoridades sanitárias, profissionais de saúde e a sociedade civil, incluindo é claro os indígenas, que vise a elaboração e a incorporação de estratégias apropriadas para o controle da tubercu-lose em minorias étnicas da população brasileira.
Agradecemos a Wandcliuce Melo Pinheiro, chefe do Núcleo de Controle de Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia (GTVAE/ AGEVISA/SESAU/RO) pelo acesso à base de dados do SINAN, utilizada nessa pesquisa e a Linconl Uchôa Sidon pelo auxílio na estru-turação do banco de dados para as análises.
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