DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
RANE CRISTINA PEREIRA ANGÉLICO
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E O CONHECIMENTO SOBRE O DIREITO À SAÚDE DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E O CONHECIMENTO SOBRE O DIREITO À SAÚDE DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, área de concentração Enfermagem na Atenção à Saúde, como requisito (parcial/EQ) para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em saúde e enfermagem
Grupo de Pesquisa: Incubadora de Procedimentos de Enfermagem
Orientador: Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Catalogação da Publicação na Fonte.
UFRN/Biblioteca Setorial Especializada de Enfermagem Profª Bertha Cruz Enders
Angélico, Rane Cristina Pereira
Qualidade da assistência e o conhecimento sobre o direito à saúde das pessoas com úlcera venosa crônica / Rane Cristina Pereira Angélico.- Natal, RN, 2011.
146f. : il.
Orientador: Gilson de Vasconcelos Torres.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
1. Úlcera varicosa – Dissertação. 2. Direito à saúde – Dissertação. 3. Conhecimento - Dissertação. 4. Enfermagem – Dissertação. I. Torres, Gilson de Vasconcelos. II. Título.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre.
Aprovada em: ____ de setembro de 2011, pela banca examinadora.
PRESIDENTE DA BANCA:
Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres (Departamento de Enfermagem/UFRN)
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________ Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Orientador
__________________________________________________ Profa. Dra. Luciana de Araújo Reis
Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB Membro
__________________________________________________ Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Membro
_______________________________________________ Profa. Dra. Thaiza Teixeira Xavier Nobre
A Deus, por ter me concedido o dom da vida, determinação e oportunidade de trabalhar com pessoas qualificadas, que me ajudaram muito nesta caminhada.
Aos meus pais, Raimundo Angélico e Maria do Carmo Angélico, por todo o amor que me dedicaram, por terem lutado pelo meu sucesso, minha saúde, pelo que sou hoje.
A toda a minha família, em especial, a meu irmão Rone, por toda a força e apoio que sempre me deu durante a minha vida, diante as minhas realizações profissionais.
Ao meu orientador e colega de turma de graduação, Gilson de Vasconcelos Torres, pela confiança e paciência depositadas em mim e pela dedicação demonstrada durante a realização deste trabalho.
À doutoranda Isabelle Costa, pelo incentivo e contribuição científica, necessária ao meu crescimento como pesquisadora.
Às mestrandas Gabriela Melo, Livia Balduíno e Manuela Pinto e à enfermeira Aminna Kelly, pela imensa contribuição na finalização do relatório.
À enfermeira Daliane Negreiros, como também aos bolsistas de enfermagem da graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte por terem colaborado imensamente nesta pesquisa, pela sua disponibilidade e empenho no processo de coleta de dados e construção do banco.
À direção de enfermagem do HUOL, na pessoa de Drª Neuma Oliveira Medeiros, por acreditar na colaboração desta pesquisa para a enfermagem.
À Enfermeira Maria do Ó, por ter me ajudado a selecionar os portadores de úlceras venosas crônicas nos momentos que precisei visitar a instituição para a coleta.
Norte, Natal, 2011.
RESUMO
O estudo teve como objetivo de identificar a qualidade da assistência e o conhecimento do direito à saúde das pessoas com úlcera venosa (UV) crônica no Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de um estudo descritivo transversal, com abordagem quantitativa, realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL). O estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CAAE nº 0148.0.051.000-10). A amostra por acessibilidade foi composta por 30 pessoas com UV atendidas no ambulatório de Clínica Cirúrgica do HUOL. Para coleta de dados foi utilizado um questionário estruturado composto de duas partes: características sociodemográficas e de saúde, da assistência e da evolução clínica da UV; e conhecimento das pessoas com UV acerca dos direitos à saúde. Os resultados foram processados no programa SPSS 15.0 e analisados por estatística descritiva. Diante das caracterizações sociodemográficas e de saúde apresentadas, identificamos uma clientela de usuários com UV predominantemente feminina (76,7%), com faixa etária a partir de 60 anos (66,7%), casados/união estável (60,0%), com baixo nível de escolaridade (83,3%), renda familiar menor que um salário mínimo (73,3%), desempregados e com doenças crônicas associadas (53,3%), sono maior ou igual a 6 horas (76,7%) e que não eram etilistas ou tabagistas (93,3%). Em relação às condições clínicas, foram evidenciados a presença de uma ou mais recidivas da UV (73,3%), predomínio de granulação/epitelização no leito da UV (60,0%), exsudato serossanguinolento (43,3%), em quantidade média/grande (60,0%), sem predomínio de presença ou ausência de odor (50,0%), totalidade dos pacientes com perda tecidual em grau III/grau IV, ausência de sinais de infecção (73,3%) e presença de dor intensa (50,0%). Nos últimos 30 dias o principal local de realização do curativo foi o HUOL (100,0 %), a principal terapia compressiva utilizada era a bota de Unna (60,0%) e, na impossibilidade de se realizar os curativos na unidade, eram os próprios pacientes que faziam a troca em domicílio (40,0%). A maioria dos pesquisados elencou mais fatores positivos associados à qualidade da assistência (56,7%), mostrou-se satisfeita com o atendimento do SUS (76,7%), afirmou ter conhecimento sobre seus direitos (70,0%), mas ao mesmo tempo eles desconheciam o significado da sigla SUS (90,0%) e classificaram o seu nível de obtenção de informações como inadequado (70,0%). Percebemos que as pessoas com UV identificaram como boa a qualidade da assistência e demonstraram conhecimento inadequado sobre seus direitos à saúde no SUS, porém mostraram interesse em adquirir mais informações. Os direitos básicos ao ingresso no SUS encontram-se constitucionalmente garantidos e necessitam ser divulgados de modo a torná-los conhecidos da população, para que assim possa ser implementada e garantida uma assistência de maior resolutividade no tratamento deste tipo de lesão.
ABSTRACT
The study aimed to identify the quality of care and knowledge of health rights of people with chronic venous ulcers (VU) in Brasilian National Health Care System (SUS). It is a cross-sectional study, with quantitative approach, performed at the University Hospital Onofre Lopes (HUOL). The study was approved by the Ethics Committee of HUOL (CAAE nº 0148.0.051.000-10). The sample by accessibility was composed for 30 people with VU treated at the outpatient surgical clinic of HUOL. For data collection we used a structured questionnaire composed of two parts: sociodemographic characteristics and of health, of care and the clinical course of VU; and knowledge of people with VU about the rights of health. The results were processed using SPSS 15.0 and analyzed by descriptive statistics. Given the characterizations sociodemographic and health presented, we identified a clientele of users with VU predominantly female (76,7%), aged from 60 years (66,7%), married/ stable union (60,0%), low education level (83,3%), family income lower than a minimum wage (73,3%), unemployeds and with chronic diseases (53,3%), sleep greater than or equal to 6 hours (76,7%) and were not alcoholics or smokers (93,3%). In relation to clinical conditions, were shown the presence of one or more relapses of VU (73,3%), predominance of granulation tissue/epithelialization in the bed of VU (60,0%), exudate serosanguineous (43,3%), in quantity medium/large (60,0%), with no predominance of presence or absence of odor (50,0%), all patients with tissue loss in grade III / IV, no signs of infection (73,3%) and presence of intense pain (50,0%). In the last 30 days the main venue of achievement of dressing was the HUOL (100,0%), the main compression therapy used was the Unna boot (60,0%) and on inability to perform the dressing on the unit were the own patients who made the exchange at home (40,0%). The majority of respondents listed out more positive factors associated with quality of care (56,7%) were satisfied with the care of SUS (76,7%), claimed to have knowledge about their rights (70,0%), but at the same time did not know the meaning of the acronym SUS (90,0%) and classified their level of information as inappropriate (70,0%). We realize that people with VU identified as good the quality of care and demonstrated inadequate knowledge about their rights to health in the SUS, but showed interest in acquiring more information. The basic rights to entry in the SUS are constitutionally guaranteed and need to be disseminated in order to make them known to the population, so it can be implemented and ensured a greater resolution assistance in treating this type of injury.
Comitê de Ética e Pesquisa – CEP Conferência Nacional de Saúde – CNS Estados Unidos da América – EUA
Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL Índice de pressão tornozelo/braço – ITB Insuficiência venosa crônica – IVC Sistema Único de Saúde – SUS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE Statistical Package for the Social Sciences – SPSS Úlceras venosas – UV
Unidade de Terapia Intensiva – UTI
Quadro 1. Variáveis de caracterização sociodemográfica e de saúde das pessoas com UV atendidas no ambulatório do HUOL, segundo escores/categorias de verificação. Natal/RN, 2011 ... 37 Quadro 2. Variáveis de caracterização da assistência à saúde/SUS prestada às
pessoas com UV atendidas no ambulatório do HUOL, segundo escores/categorias de verificação. Natal/RN, 2011 ... 38 Quadro 3. Variáveis de evolução clínica das pessoas com UV atendidas no
ambulatório do HUOL, segundo escores/categorias de verificação. Natal/RN, 2011 ... 39 Quadro 4. Variáveis relacionadas ao conhecimento dos direitos à saúde das pessoas
com UV atendidas no ambulatório do HUOL, segundo escores/categorias de verificação. Natal/RN, 2011 ... 40 Quadro 5. Profissional ou pessoa que realizava o curativo das úlceras venosas fora
do ambulatório. Natal/RN, 2011 ... 50 Quadro 6. Tipo de terapia compressiva utilizada pelas pessoas com UV. Natal/RN,
2011 ... 51 Quadro 7. Categorização das respostas sobre a influência do conhecimento no
tratamento da lesão. Natal/RN, 2011 ... 65 Quadro 8. Categorização dos interesses sobre os direitos como usuários do SUS.
Tabela 1. Características sociodemográficas e de saúde das pessoas com UV, segundo o tempo de UV atual. Natal/RN, 2011... 43 Tabela 2. Características clínicas das pessoas com UV, segundo o tempo de UV
atual. Natal/RN, 2011... 46 Tabela 3. Local de tratamento nos últimos 30 dias. Natal/RN, 2011... 52 Tabela 4. Medidas tomadas quando não há possibilidade de trocar os curativos na
unidade em que procura assistência. Natal/RN, 2011... 52 Tabela 5. Caracterização da assistência segundo o tempo da UV atual. Natal/RN,
2011... 53 Tabela 6. Avaliação da qualidade da assistência às pessoas com UV. Natal/RN,
2011... 57 Tabela 7. Caracterização do conhecimento segundo o tempo de UV atual. Natal/RN,
2011... 59 Tabela 8. Avaliação do respeito aos direitos à assistência à saúde no tocante à
assistência de sua lesão, segundo o tempo da UV atual. Natal/RN, 2011... 62 Tabela 9. Avaliação do conhecimento sobre o SUS das pessoas com UV segundo o
tempo de lesão atual. Natal/RN, 2011... 63 Tabela 10. Obtenção de informações sobre o direito à saúde, segundo o tempo da UV
1 INTRODUÇÃO ... 12
1.1 PROBLEMATIZAÇÃO ... 15
1.2 JUSTIFICATIVA ... 17
2 OBJETIVOS ... 18
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 19
3.1 RETROSPECTIVAS DO SUS, CONCEITOS, PRINCÍPIOS E DIRETRIZES ... 19
3.2 DIREITOS DOS USUÁRIOS DO SUS E SUAS PERCEPÇÕES ... 21
3.3 A INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E A ÚLCERA VENOSA CRÔNICA ... 27
3.4 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA ... 31
4 METODOLOGIA ... 34
4.1 TIPO DE ESTUDO ... 34
4.2 LOCAL DO ESTUDO ... 34
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 35
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 36
4.5 VARIÁREIS DO ESTUDO ... 36
4.6 ASPECTOS ÉTICOS ... 40
4.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS ... 41
4.8 PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO E ANÁLISE DE DADOS ... 41
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES ... 42
5.1 CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA, DE SAÚDE, CLÍNICA E DA ASSISTÊNCIA DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA ... 42
5.2 CARACTERIZAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ... 53
5.3 CONHECIMENTO DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA REFERENTE AOS SEUS DIREITOS À SAÚDE ... 58
6 CONCLUSÃO ... 67
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 69 REFERÊNCIAS
1 INTRODUÇÃO
O homem, como pessoa, detém direitos justamente por ser senhor de si e dos próprios atos, e detém, igualmente, a liberdade natural. Prega o artigo 1° da Declaração Universal dos
Direitos Humanos que “todos os homens nascem livres e iguais em dignidade e direitos. São
dotados de razão e consciência e devem agir em relação uns aos outros com espírito de
fraternidade”. Esta liberdade a que se refere o artigo advém do Direito Natural, evoluindo do
próprio direito à vida. Esta sucessão de direitos fundamentais é a base de um princípio determinante para a vida harmônica de todos os seres humanos: a dignidade da pessoa, o que corresponde ao direito de todo ser humano em ser respeitado, tanto a sua essência quanto os seus direitos. (DROPA, 2003).
Apenas em 1988, a Constituição Federal implementou a saúde como direito de todos. Antes, o atendimento à saúde era oferecido pelo Estado a quem tinha vínculo empregatício e carteira assinada. Outras pessoas tinham acesso à saúde, não como um direito, mas como um favor. Com a criação do Sistema Único da Saúde (SUS) surgem alguns princípios básicos de atendimento à saúde: universalidade, equidade, integralidade, hierarquização e controle social. Todos os cidadãos, em teoria, passam a ter acesso à saúde. São criados os serviços de atenção básica à saúde. Na ótica desse modelo, as pessoas buscam a unidade de saúde, e estas precisam corresponder à procura.
O Sistema Único de Saúde seria o projeto mais perfeito (e humano) que poderia dar certo, em potencialidade, se não houvesse tantas distorções no mesmo; ele foi criado às margens da perfeição, em estrutura tão densa que dificilmente falharia, porém, infelizmente, esse Sistema tão almejado e trabalhado está sujeito às falhas, desnecessariamente, administrativas, quer seja no âmbito local, quer seja no âmbito nacional, gerando um confronto, de certa forma, agressivo aos direitos à saúde. (BRANCO FILHO, 2008).
Concordamos que a Constituição garante ao cidadão o acesso à informação prescrito no Capítulo I, que trata dos direitos e deveres individuais e coletivos, e no artigo 5º, item XIV:
Assegurado a todos o direito a informação e resguardado o sigilo da fonte, quando
necessário ao exercício profissional, - e sendo esta, considerada, como um produto
obtido a partir da reunião, correlação e confrontação de dados existentes em uma
respectiva atividade, que nos permite conhecer, interpretar e avaliar uma
determinada situação, podemos então concluir que informação em saúde é aquela
produzida pelo próprio setor, bem como de outros de interesse ou qualquer dado
referente à saúde no seu conceito ampliado, adotado pela Organização Mundial de
Saúde. (PEREIRA, 2003,p 1).
Esse conceito ampliado de saúde engloba condições socioeconômicas e políticas, além de levar em consideração a situação geográfica e histórica de uma população. A combinação desses dados, submetida a determinadas elaborações e associada a um referencial explicativo, vai descrever de forma mais próxima a realidade da saúde para os gestores, podendo assim contribuir para um processo de reflexão, avaliação e de tomada de decisões sobre o enfrentamento de determinadas situações de saúde. Também pode contribuir para informar a população de como ela se insere nesse contexto de forma participativa e construtiva. Sendo esta a correlação estabelecida neste estudo, frente à amplitude desse conceito. (PEREIRA, 2003).
Além disso, a maioria dos pacientes usuários do SUS parece desconhecer os seus direitos pertinentes à assistência, esta que adquire um caráter paternalista, e tudo o que é feito pelo usuário é mascarado pela informalidade do serviço. Certamente, essa assistência estaria melhor qualificada se esses pacientes buscassem conhecer seus direitos e estes fossem aplicados aos seus interesses.
Nesse contexto, visualizamos as pessoas portadoras de feridas de uma maneira geral, esta que é atualmente definida como uma patologia que causa modificações ocasionadas na pele, por diversos processos traumáticos, inflamatórios, degenerativos, circulatórios, distúrbios metabólicos ou defeitos congênitos. As alterações ocasionadas pelas lesões cutâneas apresentam muitas vezes tecidos desvitalizados, exsudato constante, esfacelos, processos necróticos, extravasamento sanguíneo ou, ainda, apresentam-se na sua forma mais grave do surgimento de lesões ulcerativas. (CUNHA, 2010).
social e nas condições de mobilidade, tornando o indivíduo incapaz de exercer suas atividades, resultando na diminuição da sua autoestima, da qualidade de vida e, consequentemente, privando-o do convívio social. (BARBOSA; CAMPOS, 2010).
O tratamento exige conhecimento específico, habilidade técnica, atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, articulação entre os níveis de complexidade de assistência e participação ativa do portador e seus familiares dentro de uma perspectiva holística (DEODATO; TORRES, 2008a; NÓBREGA et al., 2008; BORGES, 2005; CASTILHO et al., 2004).
Durante o tratamento, entendemos que são essenciais o cuidado com a ferida e a pele ao redor, o controle dos fatores sistêmicos, a indicação da cobertura adequada e, principalmente, a melhora do retorno venoso, uma vez que o controle da hipertensão venosa crônica promove significativa regressão do edema, da hiperpigmentação, da lipodermatoesclerose e da própria lesão. Os questionamentos morais são, da mesma forma, reforçados pelos consideráveis avanços da ciência em nossos dias, o que tem levado a um renascimento das discussões éticas, uma vez que a liberdade de ação do ser humano necessita de mínimos referenciais e limites para convivência em sociedade. (JORGE; DANTAS, 2005).
O resgate desse tratamento necessita de fins humanitários, pois hoje se visualizam com maior ênfase as questões financeiras e políticas diante das necessidades dos cuidados, para que o individuo não permaneça sendo visto somente como um detalhe, que traz ao profissional um rendimento considerável diante do recebimento de seus honorários. (BARBOSA; CAMPOS, 2010).
Inseridas nesses estudos, no que se refere a resultados, há conclusões a respeito da assistência prestada às pessoas com UV de que esta foi inadequada em 80% dos casos entrevistados, tornando-se não resolutiva e assistemática. (DEODATO, 2007).
Diante do exposto, esta investigação tem como objeto de estudo identificar a qualidade da assistência e o conhecimento do direito à saúde dos usuários com úlcera venosa crônica atendidos no ambulatório de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Onofre Lopes.
1.1 PROBLEMATIZAÇÃO
Este estudo parte da minha vivência como enfermeira de unidades básicas de saúde e de um hospital universitário, em que pude assistir e estudar pacientes portadores de úlceras venosas, atendidos nos diversos níveis de assistência do SUS do nosso estado, bem como está embasado nos resultados de pesquisas desenvolvidas por Deodato (2007), Nóbrega (2009), Nunes (2006), Nunes et al. (2008), Torres et al. (2007), que trouxeram um relevante conhecimento no tocante à problemática das pessoas com UV.
Pesquisas realizadas em Natal/RN mostram que fatores como a falta de diagnóstico da UV, não realização de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista, ausência de tratamento sistêmico, terapia tópica incorreta, irregularidade no tratamento, ausência de terapia compressiva, presença de dor, inadequação na conduta domiciliar, falta de materiais para curativos e ausência de treinamentos para cuidadores contribuem para a inadequação da assistência prestada às pessoas com UV, tanto no nível da Atenção Básica como na Alta Complexidade. Tais fatores influenciam na evolução das úlceras vasculares, contribuindo para a manutenção da cronicidade dessas lesões. Além desses aspectos, os determinantes das condições de vida dessa população, como escolaridade, faixa etária, renda mensal, ocupação e hábitos de vida, dificultam muitas vezes a efetivação das ações, acarretando o prolongamento do tratamento e favorecendo a cronicidade das lesões. (COSTA, 2011; DEODATO, 2007; NÓBREGA et al., 2008; TORRES et al., 2009).
Destaca-se como fator impulsionador da problemática das UVs o funcionamento inadequado das políticas de saúde que deveriam atender com mais compromisso as necessidades desses pacientes. Uma vez que uma política de saúde organizada e voltada para estes pacientes pode oportunizar ao profissional de saúde uma assistência de maior qualidade, inserida no conceito ampliado de saúde, que permita deslocar o foco do atendimento centrado apenas na úlcera para uma abordagem geral do portador, superando a visão simplista e limitada da assistência. (NÓBREGA et al., 2008).
De acordo com Silva et al. (2007) e Torres et al. (2007), quando a assistência à pessoa com UV é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho, agravando as condições socioeconômicas já precárias.
É válido salientar que o grau de conhecimento do paciente a respeito de seus direitos como cidadão e usuário do SUS influencia de modo substancial em seu tratamento, pois certamente, se esses direitos fossem conhecidos pelo portador de úlcera venosa e considerados pelos responsáveis que possibilitam o desempenho da assistência, o atendimento à saúde seria de maior qualidade e a recuperação das feridas seria bem mais frequente.
Assim, a busca pela qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A sociedade está exigindo cada vez mais a qualidade dos serviços a ela prestados. Essa exigência torna fundamental a criação de normas e mecanismos de avaliação e controle da qualidade assistencial. Uma vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo e, consequentemente, um melhor desenvolvimento técnico. A meta final de um programa que busca a qualidade deve ser a satisfação do paciente, por intermédio de uma atenção competente, com um mínimo de complicações ou sequelas. (BRANCO FILHO, 2008).
Diante do exposto, podemos propor os seguintes questionamentos:
- Como se caracterizam os usuários com úlcera venosa crônica nos aspectos sociodemográficos, de saúde, clínicos e da assistência?
- Qual a qualidade da assistência prestada aos usuários de úlcera venosa crônica nos serviços de saúde?
1.2 JUSTIFICATIVA
Creditamos a este trabalho proporcionar benefícios aos usuários de saúde, uma vez que realiza a identificação das condições sociodemográficas, de saúde, clínicas e da assistência prestada às pessoas com UV, como também em virtude de proporcionar a identificação do nível de conhecimento desses usuários acerca do SUS e de seus direitos à saúde.
Assim, esperamos com este estudo que o paciente possa ser visto de modo integral. Isso inclui perceber a importância de todos os condicionantes que afetam a saúde desses indivíduos, pois reconhecemos que a pessoa com UV sofre bastante com o impacto social, com o desemprego, o isolamento, a invalidez precoce, a diminuição da produtividade.
No que diz respeito à avaliação da qualidade da assistência, o estudo oportunizará aos profissionais de saúde um repertório de conhecimentos sobre a avaliação da qualidade do serviço prestado por eles. E, assim, possibilita a esses profissionais o diagnóstico dos nós críticos dessa prestação de serviços para que se realize uma assistência de maior qualidade, na qual a visão simplista possa ser superada.
2 OBJETIVOS
Caracterizar os aspectos sociodemográficos, de saúde, clínicos e da assistência das pessoas com úlcera venosa crônica atendidas no ambulatório de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Onofre Lopes;
Identificar a qualidade da assistência das pessoas com úlcera venosa crônica nos serviços de saúde, durante dois meses, utilizando os instrumentos de pesquisa;
3 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão bibliográfica que subsidia este estudo abordará o Sistema Único de Saúde através de uma breve retrospectiva, com seus conceitos, princípios e diretrizes; os direitos dos usuários do SUS e suas percepções acerca do tema, com enfoque na Carta dos Direitos dos Usuários; aspectos da insuficiência venosa crônica e da úlcera venosa crônica; e por último será enfatizada a assistência à saúde às pessoas com UV.
3.1 RETROSPECTIVA DO SUS, CONCEITOS, PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
No século XX, o sistema de saúde transitou do sanitarismo campanhista (início do século, até 1965) para o modelo assistencial privatista, até chegar, no final dos anos de 1980, ao modelo plural, hoje vigente, que inclui como sistema público de saúde, o SUS.
A década de 80 foi marcada por grandes mudanças econômicas e políticas que determinaram o esgotamento do modelo assistencial privatista e sua substituição por outro modelo de saúde. Nessa época, predominava um grande descontentamento por parte da sociedade civil organizada, já não se acreditando no aumento da atenção médica como resposta aos problemas de saúde da população.
No Brasil, em 1986, realizou-se, em Brasília, a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), com grande participação popular, sendo considerada um marco nas propostas de mudança do setor de saúde, cujas recomendações foram incorporadas em grande parte pela Constituição de 1988. (PAIM, 2003). O relatório final da CNS apontava o fim da excludência social na saúde, com a construção de um sistema único de saúde.
No primeiro momento tornou-se imperativo cuidar das bases jurídicas para implantação das novas medidas, sendo uma delas a aprovação do capítulo da Saúde da Constituição da República. Em seguida, trabalhar as mobilizações de setores da sociedade civil (formação de conselhos municipais de saúde e participação na gestão dos serviços de saúde). E, por último, e não menos importante, a criação de um Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
um modelo completamente novo quanto à lógica de sua organização e dos valores que o constituem. (PASSOS, 2003).
O Sistema Único de Saúde, tal e como o conhecemos hoje, é produto de um grande esforço coletivo de mobilização no país, que culminou com a sua oficialização no ano de 1988, ao ser decretada a nova Constituição Brasileira, que reza que a saúde é direito do cidadão e dever do Estado. A experiência brasileira de edificação do SUS é, sem dúvida, emblemática na construção democrática que o país retomou, no fim da década de 80, no que concerne ao campo da responsabilidade social. (PAIM, 2003).
O SUS, apesar de todas as dificuldades, é uma das mais importantes conquistas da sociedade brasileira, fruto de um longo processo de acúmulo e lutas sociais que, desde os anos de 1970, envolve movimentos populares, trabalhadores da Saúde, usuários, gestores, intelectuais, sindicalistas e militantes dos mais diversos movimentos sociais. (BRASIL, 2006a).
Ele foi institucionalizado na Constituição da República, nas Leis Federais 8.080 e 8.142, de 1990, nas Constituições Estaduais e nos novos Códigos de Saúde, e traz consigo uma mudança radical: a Saúde como Direito, a ser garantido pelos princípios da universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social. (BRASIL, 2006a).
Tal sistema é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. (BRASIL, 2000).
Ele nasce trazendo um novo conceito do processo saúde/doença e abriga seus princípios em um conjunto das ações em saúde que abrangem um ciclo completo e integrado entre a promoção à saúde, a proteção e a recuperação. (ALMEIDA, 2003).
E representa a materialização de uma nova concepção acerca da saúde em nosso país.
Antes a saúde era entendida como “o Estado de não doença”, o que fazia com que a lógica
girasse em torno da cura de agravos à saúde. Essa lógica, que significava apenas remediar os efeitos com menor ênfase nas causas, deu lugar a uma nova noção centrada na prevenção dos agravos e na promoção da saúde. Para tanto, a saúde passa a ser relacionada com a qualidade de vida da população, a qual é composta pelo conjunto de bens que englobam a alimentação, o trabalho, o nível de renda, a educação, o meio ambiente, o saneamento básico, a vigilância sanitária e farmacológica, a moradia e o lazer. (BRASIL, 2000).
demais áreas sociais. Sua proposta de reforma do Estado, democrática e popular, aponta para a construção de uma sociedade fundada nos princípios da justiça social. (BRASIL, 2006a).
O Sistema Único de Saúde segue a mesma doutrina em todo o território nacional e os seus princípios estão baseados nos seguintes preceitos constitucionais. (BRASIL, 1990a):
• Universalidade: Garantia de atenção à saúde, por parte de todo e qualquer cidadão. A saúde é direito da cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal.
• Equidade: Garantia de acesso a qualquer pessoa, em igualdade de condições, nos diferentes níveis de complexidade do sistema.
• Integralidade: É o reconhecimento na prática dos serviços de que cada pessoa é um todo indivisível. As ações de promoção, proteção e recuperação da saúde não podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de serviços, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. O homem é um ser integral, biopsicossocial e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar a sua saúde.
• Regionalização e Hierarquização: Organização dos serviços em níveis de complexidade diferenciada, distribuindo-os a uma população definida e em um território delimitado.
3.2 DIREITOS DOS USUÁRIOS DO SUS E SUAS PERCEPÇÕES
O direito é o elemento principal da ordem da cidadania. E um dos principais indicadores de qualidade no planejamento e gestão dos serviços de saúde deve ser o respeito aos direitos dos cidadãos, como usuários desse serviço, apesar de as reflexões sobre esse assunto terem sido mínimas, gerando uma habituação às frequentes violações éticas e legais dos direitos dos usuários dos serviços de saúde. (FORTES, 1994).
A primeira declaração de direitos dos pacientes a ser reconhecida pela literatura foi emitida pelo Hospital Mont Sinai, em Boston (Estados Unidos da América – EUA), em 1972. A Declaração da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, que aconteceu em Alma-Ata, em 1978, reafirmou que a saúde é um estado de bem-estar completo, físico, mental e social, e não somente a ausência de doenças ou enfermidades, sendo um direito humano fundamental. Em 1979, a Comunidade Econômica Europeia se manifestou
mediante a “Carta do Doente Usuário de Hospital”, que afirmou o direito do paciente
pelos profissionais de saúde, como também a obrigatoriedade do fornecimento das informações sobre todos os fatos referentes ao estado de saúde. Em 1984, o Parlamento Europeu adota a Carta Europeia dos Direitos do Paciente, que expressa, entre outros aspectos, o direito à informação sobre o tratamento e o prognóstico, o direito à consulta, pelo usuário, a seu prontuário médico, assim como o direito de consentir ou de recusar ser submetido a tratamentos. (FORTES, 2004).
No Brasil, além das bases constitucionais relativas a direitos individuais, coletivos e sociais, a legislação infraconstitucional relativa ao setor de saúde traz diretrizes e normas que se referem, de forma direta ou indireta, à humanização da atenção em saúde, tais como a preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral, à igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e ao direito à informação das pessoas assistidas sobre sua saúde (Lei federal 8080/90, art. 7º, III, IV e V) (FORTES, 2004).
Ao analisar o desenvolvimento dos modelos de atendimento à saúde no Brasil, observa-se que, no plano legal, a criação do Sistema Único de Saúde concebeu avanços, sobretudo pelos seus princípios gerais de organização. Além de outros pontos, esses princípios assinalam para a garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e qualquer serviço de saúde, e para a participação cidadã. A saúde é ainda definida como resultante de políticas sociais e econômicas, como direito de cidadania e dever de Estado. Apesar da saúde ser um direito constitucionalmente garantido, um olhar sobre o cotidiano dessas práticas mostra facilmente a grande contradição existente entre essas conquistas estabelecidas no plano legal e a realidade vivenciada pelos usuários e profissionais. (TRAVERSO-YÉPEZ; MORAIS, 2004).
Os direitos dos usuários do SUS estão legitimados nas Leis Orgânicas da Saúde 8080/90 e 8142/90 (BRASIL, 1990a; 1990b), que regulamentam o SUS e expõem a saúde como um direito de todos. (SANTOS, 2004).
Em 1995, foi emitida a Cartilha dos Direitos do Paciente pelo Conselho de Saúde do Estado de São Paulo, a partir de estudos efetuados pelo Fórum Permanente de Patologias Crônicas, cujas diretrizes e os princípios aí dispostos inspiraram a elaboração da Lei estadual nº 10241, promulgada em março de 1999, relativa aos direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no estado. Essas iniciativas tiveram repercussões em outros estados brasileiros. (FORTES, 2004).
discussões nos níveis de atenção, capazes de ampliar a participação do usuário na cogestão e qualificação da atenção à saúde como um bem público. (KOERICH et al., 2009).
A Carta dos Direitos dos Usuários do SUS se ampara em seis princípios básicos de cidadania. Juntos, eles asseguram ao cidadão o direito ao ingresso digno nos sistemas de saúde, sejam eles públicos ou privados. É uma importante ferramenta para que você conheça seus direitos e possa ajudar o Brasil a ter um sistema de saúde com muito mais qualidade. (BRASIL, 2007, p.1).
Tais princípios apregoam:
I - todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde; II - todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema;
III - todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação;
IV - todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;
V - todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma adequada;
VI - todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios anteriores sejam cumpridos.
O conhecimento dos direitos dos usuários é essencial para o desenvolvimento da consciência democrática, responsável e reflexiva do cidadão, tanto no papel de usuário quanto no de profissional da saúde; conhecer os direitos é o primeiro passo para diminuir as barreiras enfrentadas pelos usuários para o acesso pleno a seus direitos de cidadania. (DALLARI, 2005).
Ao mencionar o acesso de todos à informação como um direito individual, ressalta-se o direito fundamental à informação em saúde, ou seja, o direito que o usuário de um serviço de saúde tem de ser informado sobre todos os aspectos que envolvam a sua saúde, que assegurem o acesso à informação por direito. (LEITE, 2010).
a aguda fragilidade na relação entre os direitos estabelecidos e o exercício efetivo da cidadania. A mera declaração do direito não é garantia da sua concretização, o que o faz existir de fato é a demanda efetiva dos diferentes sujeitos sociais. (CHAUÍ, 1997).
Para que sejam implementados os direitos do usuário, previstos na legislação, é necessário que esses sejam divulgados de modo a torná-los conhecidos da população e dos próprios profissionais de saúde. Assim, é evidente a responsabilidade de todo profissional de saúde em incorporar postura reflexiva e ética, que contemple a adoção de novos conhecimentos e habilidades necessárias para a efetiva comunicação com os usuários dos serviços de saúde. (SANTOS et al., 2011a).
A construção do conhecimento acontece na esfera individual, contudo a pessoa não é um vazio, ela possui um conhecimento preexistente, construído através da relação com o mundo e com os demais. Nesse sentido, a informação transforma um conhecimento prévio, interferindo no desenvolvimento do novo, o qual é construído a partir de toda influência social, política, econômica ou cultural que o indivíduo tem. (ALMEIDA JÚNIOR, 2009).
Como processo, a informação transforma o conhecimento de alguém e é situacional, dependendo do nível de conhecimento do receptor no momento da troca de informação. Sendo este processo de construção do conhecimento complexo, que acontece através da interação entre os sujeitos, como também com as informações, pois ao processá-las, considerando suas relações cognitivas, o indivíduo se apropria dos conteúdos, interiorizando a informação. (VALENTIM, 2008).
A carência socioeconômica dos usuários dos serviços públicos de saúde, representada pelos baixos níveis de escolaridade e de renda familiar, pode ser um dos condicionadores da precarização das condições de assistência e de atendimento aos seus direitos em saúde, justamente pela capacidade prejudicada de compreensão sobre seus direitos sanitários e também pelas dificuldades de diferentes naturezas que o sistema jurídico brasileiro oferece para apoiar esses usuários, quando necessitam ter seus direitos atendidos. (BELLATO; PEREIRA, 2005).
No âmbito da saúde, a Portaria do Ministério da Saúde acerca do direito do paciente afirma que as informações devem ser claras, simples e compreensivas, adequadas ao contexto cultural do paciente, seja sobre as ações diagnósticas e terapêuticas, o tratamento, informações sobre a patologia ou outros procedimentos a serem realizados. (BRASIL, 1993).
O exercício da cidadania pelos usuários está diretamente relacionado ao seu empoderamento, sendo este o processo pelo qual os que detêm o poder, no caso, os profissionais de saúde, favorecem aos outros (usuários) adquirirem e usarem o poder necessário (empoderamento da informação) para tomar decisões que afetam a si ou à sua vida. Não deve considerar o poder apenas nos níveis mais altos, mas como algo que pode ser compartilhado por todos. (SCHERMERHORN; HUNT; OSBORN, 2005).
A informação em saúde é tida como um processo de informar ao usuário todos os aspectos relacionados à sua saúde ou doença. O mediador geralmente é algum profissional de saúde, que se torna componente essencial nessa apropriação de informação, sendo ele o intermediário na comunicação. (LEITE, 2010).
O documento que regulamenta a profissão da enfermagem no Brasil (COFEN, 2000) explicita que é dever do profissional contribuir com a equipe de saúde no esclarecimento das dúvidas do cliente e da família sobre o estado de saúde daquele, o tratamento, possíveis benefícios e riscos. Dessa forma, observa-se que há uma contradição entre a ética e a atuação do profissional, uma vez que a informação, que é o principal meio para que o indivíduo compreenda e decida sobre o seu tratamento, não é viabilizada. (MEIRELES et al., 2010).
A necessidade de prover informação adequada aos usuários dos serviços de saúde nos remete ao papel social que a Enfermagem exerce, uma vez que representa um elo entre os usuários e os atuais modelos de saúde vigentes. A informação faz parte do cuidado ao usuário, sendo atitude justa orientá-lo devidamente para que ele possa buscar os recursos que a sociedade coloca à sua disposição para a assistência à saúde. (SELLI et al., 2005).
Nesse contexto, Almeida Júnior (2009) ressalta que a mediação da informação permite o deslocamento do usuário da categoria de mero receptor, colocando-o como ator central do processo de apropriação, ou seja, há um empoderamento através da informação, pois o usuário se desloca da categoria de receptor passivo da informação a um ser ativo e participativo, e, portanto, cidadão.
O mediador deve, então, ser capaz de minimizar o desequilíbrio de poder encontrado nas relações entre o profissional e o usuário do serviço. Nesse sentido, Barros e Fortes (2003) e Carmo (2002) abordam a relação de poder existente entre a falta de informação ou desconhecimento do usuário sobre seus direitos e a conduta médica de não esclarecer ou prestar informações sem se preocupar com a adoção de um padrão subjetivo dirigido a cada paciente, já que, pela ótica institucional, o paciente está sendo tratado com qualidade.
necessárias e suficientes, muitas vezes sem considerar o que o paciente gostaria de saber. (BARROS; FORTES 2003).
Em um estudo realizado com o objetivo de compreender os motivos que levavam enfermeiras a interferirem na capacidade de autonomia de usuários com doenças crônicas, observou-se que, dentre outros motivos, está o desconhecimento dos usuários de seus direitos. (COSTA; LUNARDI; LUNARDI FILHO, 2007). Apesar dos avanços legalmente alcançados pelas políticas públicas, os usuários dos serviços de saúde, em sua maioria, desconhecem seus direitos, no entanto, utilizam-se desses seus direitos na aquisição de medicamentos e insumos para o seu tratamento. (SANTOS et al., 2011a).
Outra pesquisa acerca da percepção do cliente hospitalizado sobre seus direitos e deveres também demonstrou o seu desconhecimento, trazendo o medo de exteriorizar sentimentos por temor de represália do profissional. Ressalta, ainda, a importância de estratégias junto aos profissionais para que recobrem a cidadania e o respeito aos direitos. (VELOSO; SPINDOLA, 2005).
Um estudo realizado sobre a percepção de moradores de Vitória da Conquista/BA acerca da assistência prestada na saúde pública, ao questionar aos pesquisados se já haviam procurado informações sobre os recursos disponíveis para a atenção primária à saúde da população, encontrou que 66% nunca procuraram informações a respeito, 33% falaram que sim e 1% não respondeu. (SANTOS et al., 2011b).
Um ponto que merece destaque é que alguns usuários não têm a consciência do seu direito à informação e permanecem na passividade, não têm a atitude de questionar ou mesmo de discordar, aceitando a decisão da equipe de saúde acerca do seu cuidado. (CARMO, 2002). O desequilíbrio nas relações de poder entre o profissional da saúde e aquele que é cuidado está intimamente ligado à atitude passiva de alguns usuários; geralmente a relação estabelecida é embutida de um poder dos primeiros sobre o segundo, o qual é reforçado por meio do conhecimento técnico científico, do poder de curar, restando ao usuário aceitar o bem que o outro proporcionou. (BARROS; FORTES, 2003).
que era devido à qualidade do atendimento da equipe. Frequentemente a assistência ofertada é entendida como um favor e não um direito, e há uma aceitação da baixa qualidade do serviço público, já que é direcionada à população mais carente.
A informação em saúde transformada em conhecimento pode levar à apropriação da informação pelo paciente, empoderando-o, permitindo que ele deixe de ser passivo e trazendo possibilidades para que ele exerça efetivamente seu direito à saúde. (LEITE, 2010).
Dessa maneira, sem a informação, que lhe é devida por direito, o usuário não é capaz de reivindicar e/ou lutar pelos seus direitos, não tem condições e nem argumentos para questionar, dificultando, dessa forma, o exercício de sua autonomia e de sua cidadania. (LEITE, 2010).
Torna-se possível maior controle social e a participação coletiva nas ações de atenção e nos processos da gestão em saúde quando há apropriação desses direitos equilibrados com a apropriação de deveres, pelo paciente e família. Esses valores de autonomia e corresponsabilidade integram a proposta de humanização na saúde, com a valorização dos diferentes sujeitos implicados na produção da saúde: usuários, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2006b) e o protagonismo nas decisões (CAMPOS, 2005).
O papel do usuário do SUS de protagonista tem impacto direto na melhoria da relação entre ele e o serviço, proporcionando o repensar das ações ou interferir sobre a maneira de organização dos serviços, visando sua qualificação e aperfeiçoamento. (RAMOS; LIMA, 2003).
O desafio de formar multiplicadores dos direitos do paciente é de extrema importância no cotidiano, uma vez que a atenção e a gestão humanizadas em saúde somente serão efetivadas com a dignidade conquistada e pelo acolhimento promovido nas relações entre todos os participantes deste processo de saúde pública. (GOMES et al., 2008).
Não há, então, como desvincular a cidadania dos usuários da dos trabalhadores, pois ambos são possuidores de direitos que, somados, redundam em qualidade de vida para todos, numa relação simétrica entre ambos, sendo portadores dos mesmos direitos e se assumindo como sujeitos de mudança. (VILLA; PEREIRA, 2009).
3.3 A INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E A ÚLCERA VENOSA CRÔNICA
delas era a doença venosa crônica dos membros inferiores, comumente denominada de insuficiência venosa crônica.
A IVC é uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução venosa, que pode afetar o sistema venoso superficial, o profundo ou ambos, e ser congênita ou adquirida. (FRANÇA; TAVARES, 2003).
A incompetência valvular na IVC configura-se como a incapacidade de manutenção do equilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega ao membro inferior e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito. Essa incapacidade acarreta um regime de hipertensão venosa crônica que afeta a microcirculação e acaba por lesar as paredes dos vasos, aumentando sua permeabilidade e facilitando a passagem de substâncias do seu interior para a pele, que culminam tardiamente com alterações cutâneas como veias varicosas, edema, hiperpigmentação, eczema, erisipela, lipodermatosclerose, dor, e acabam com a ulceração do tecido. (ABBADE; LASTÓRIA, 2006; CASEY, 2004; ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).
A obstrução venosa também aumenta a pressão venosa e, com isso, instala a hipertensão venosa, devido à trombose venosa profunda que tende à recanalização em um período de três a seis meses, acarretando em lesão das válvulas venosas pelo processo trombótico e o consequente refluxo venoso. Com a presença do refluxo, a musculatura da panturrilha tenta compensar a sobrecarga de volume das veias insuficientes, ejetando um volume de sangue maior. (EBERHARDT; RAFFETTO, 2005; FRANÇA; TAVARES, 2003; PITTA, CASTRO, BURIHAN, 2003).
A IVC se manifesta através de um ou vários sintomas. São eles: palidez, dor, prurido, cansaço, câimbras musculares e edema nos membros inferiores; que pioram com a posição ortostática e com o calor, e melhoram com o decúbito e o frio. A gravidade dos sintomas não corresponde com o tamanho ou extensão das varizes, nem com o volume de refluxo, e muitos desses sintomas se fazem presentes em pessoas sem a patologia venosa. (PENDÁS; ESTEBÁNEZ, 2002).
Também há diferenças entre os sexos feminino e masculino quanto à sintomatologia, já que em mulheres as varizes tronculares estão relacionadas com a sensação de prurido, dor e peso, enquanto que nos homens elas só se relacionam com o prurido. Nas mulheres os sintomas podem piorar com a menstruação, gravidez, tratamentos de reposição hormonal e uso de anticonceptivos orais. (PENDÁS; ESTEBÁNEZ, 2002).
um considerável impacto socioeconômico devido à alta prevalência, custos no diagnóstico e tratamento, além da perda de dias de trabalho. (COSTA, 2011; EBERHARDT; RAFFETTO, 2005; NÓBREGA, 2009; NUNES et al., 2008).
A importância da IVC está relacionada com o número de pessoas que são atingidas pela doença e o impacto socioeconômico das suas manifestações mais graves. Apesar de possuir mortalidade praticamente nula, apresenta morbidade importante, causando alterações significantes na vida dos pacientes nos aspectos sociais, laborais, psicológicos, entre outros, quando já em estado ulcerativo. (COSTA, 2011; NUNES et al, 2008; MAFFEI, 2002).
A úlcera venosa, principal causa da insuficiência venosa crônica, inicia-se de forma espontânea ou traumática, com tamanho e profundidade variáveis, podendo ser única ou múltipla e com frequentes recidivas. Geralmente aparece na face medial da perna, próxima ao maléolo medial, e possui as seguintes características: bordos irregulares com base granulosa, exsudato sero-hemático ou seropurulento e hiperpigmentação na área perilesional, sendo raro o leito da úlcera apresentar tecido necrótico ou exposição de tendões. (FRANÇA; TAVARES, 2003; FIGUEIREDO, 2003; VALENCIA et al., 2001).
A patogênese da UV ainda é obscura, porém existe um consenso de que a hipertensão venosa é a condição mais comum para o aparecimento dessa lesão. (BORGES, 2005). A formação da UV pode estar associada ao acúmulo de líquido e ao depósito de fibrina, que leva à formação de manguitos no interstício, interferindo negativamente na nutrição dos tecidos superficiais. A deficiência no suprimento de oxigênio e nutrientes pode acarretar em ulcerações nas regiões acometidas dos membros inferiores. (FRANÇA; TAVARES, 2003).
Outro mecanismo que elucida a úlcera venosa refere-se à reação entre os leucócitos e moléculas de adesão do endotélio, havendo, consequentemente, liberação de citocina e radicais livres. Esse processo desencadeia inflamação que pode causar danos às válvulas venosas e ao tecido adjacente, aumentando a susceptibilidade a ulcerações. (FRANÇA; TAVARES, 2003).
A UV representa cerca de 70% a 90% dos casos de úlceras de perna e apresenta como principal causa a insuficiência venosa crônica. (BORGES, 2005). Essa inadequação do funcionamento do sistema venoso é comum na população idosa, sendo a frequência superior a 4% entre os idosos acima de 65 anos, de sexo feminino, e tende a ser recorrente (em torno de 70%) e de difícil cicatrização. (ABBADE; LASTÓRIA, 2006; CARMO et al., 2007; DEODATO; TORRES, 2008; NÓBREGA et al., 2008).
nos Estados Unidos da América, o que é responsável por cerca de 70 a 90% das úlceras de estase em membros inferiores. (HEIT et al., 2001; SANTOS; PORFÍRIO; PITTA, 2009).
No Brasil, as úlceras constituem um sério problema de saúde pública, devido ao grande número de doentes com alterações na integridade da pele, embora os registros desses atendimentos sejam escassos. Este elevado número de pessoas com úlceras contribui para onerar o gasto público no Sistema Único de Saúde, além de interferir na qualidade de vida da população (BRASIL, 2002).
Esse importante ônus aos sistemas de saúde e previdenciário é gerado pelos altos custos com tratamento ou pela possibilidade de faltas ao trabalho e perda do emprego, além de diminuição do prazer nas atividades cotidianas, tornando-se motivo de dor e perda de mobilidade funcional. (FRANÇA; TAVARES, 2003; NUNES et al., 2008).
De acordo com Castro e Silva (2005) e Maffei (2002), os diagnósticos da IVC e UV são eminentemente clínicos, feitos através da anamnese e do exame físico, além de exames complementares. Os itens a serem considerados na anamnese são: queixa e duração dos sintomas; história pregressa da moléstia atual; hábitos de vida; profissão; caracterização de doenças anteriores, especialmente trombose venosa; traumatismos prévios dos membros e existência de doença varicosa. Os sintomas incluem sensação de peso e dor em membros inferiores, principalmente no final do dia, e alguns pacientes referem prurido associado.
No exame físico, devem ser observados os seguintes sinais: hiperpigmentação, lipodermatosclerose, edema depressível, presença de veias varicosas, aumento do comprimento do membro e varizes de localização atípica. O exame deve sempre ser realizado com boa iluminação, com o paciente em pé, após alguns minutos de ortostatismo. (CASTRO E SILVA et al., 2005).
Os exames complementares compreendem o doppler manual, o índice de pressão tornozelo/braço (ITB), a flebografia e o duplex-scam, que podem ser realizados para complementação do diagnóstico, embora a anamnese e o exame clínico sejam suficientes para o diagnóstico de IVC e da UV (FRANÇA; TAVARES, 2003; SILVA, 2002).
A terapia compressiva tem sido apontada como a pedra angular do tratamento da IVC e UV, uma vez que diminui a hipertensão venosa crônica, responsável pelo surgimento e manutenção da lesão, favorecendo a cicatrização tecidual e reduzindo os sinais e sintomas presentes no membro acometido pela doença venosa. (AGUIAR et al., 2005; CULLUM, et al., 2004; CULLUM, et al., 2001; GARCÍA, 2001; PALFREYMAN; NELSON; MICHAELS, 2007).
Ao exercer compressão no membro afetado, a terapia compressiva aumenta a pressão tissular, favorecendo a reabsorção do edema e melhorando a drenagem linfática; age na macrocirculação, aumentando o retorno venoso profundo e diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação; e atua na microcirculação, diminuindo a saída de líquidos e macromoléculas dos capilares e vênulas para o interstício, podendo estimular também a atividade fibrinolítica. (ABBADE; LASTÓRIA, 2006).
Dentre os métodos de compressão disponíveis, os mais utilizados são as ataduras compressivas elásticas e inelásticas, a bota de Unna e as meias de compressão. Todos esses métodos são contraindicados em pacientes que apresentam doença arterial periférica grave, com pulsos distais não palpáveis ou ITB inferior a 0,5 (ABBADE, LASTÓRIA, 2006; BROWSE et al., 2001; GOLDMAN, 2003).
Para a prevenção de ulcerações em membros inferiores e até mesmo de recorrência, os indivíduos devem ser orientados pelos profissionais de saúde a evitar permanecer muito tempo sentado ou em pé; elevar, diariamente, os membros inferiores para melhorar o retorno venoso e diminuir ou evitar edema; utilizar no seu dia a dia meias de compressão, de acordo com o grau da doença venosa crônica; praticar exercícios regularmente e preservar as funções fisiológicas como o sono, além de manter uma alimentação rica em vitaminas, minerais (zinco e selênio) e proteínas. (ABBADE; LASTÓRIA, 2006; AGUIAR et al., 2005; BONGIOVANNI; HUGHES; BOMENGEN, 2006; BORGES, 2005).
3.4 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DAS PESSOAS COM ÚLCERA VENOSA CRÔNICA
Através da sistematização da assistência, a equipe de saúde capacitada pode avaliar os fatores que influenciam na evolução da UV e suas respectivas intervenções, acompanhar a evolução das etapas do processo cicatricial e fazer a opção pelo melhor tratamento, além de contemplar aspectos inerentes ao diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação das ações e das condutas de tratamento e prevenção coerentes com a realidade do serviço de saúde do usuário. (BORGES 2005; DEODATO, 2007; TORRES et al., 2007).
A sistematização da assistência pode ser divida em etapas, em que a primeira etapa consiste na avaliação do usuário com enfoque familiar, levando em consideração dois aspectos básicos: aspectos clínicos individuais (anamnese e exame físico) e os aspectos sociais, culturais e econômicos dentro do contexto familiar, pois é nele que se insere o indivíduo. (DEODATO, 2007; FONDER et al., 2008; TORRES et al., 2007; NUNES et al., 2006; NUNES, 2006; YAMADA, 2003).
Para Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003), nessa avaliação, devem ser abordados aspectos como a história e o exame subjetivo do cliente; condições gerais do usuário, exames laboratoriais e doenças associadas; avaliação e classificação adequadas da lesão; e as expectativas do cliente e da família quanto à aderência ao tratamento, as possibilidades econômico-financeiras de manutenção, bem como a disponibilidade de realização de curativos por ele próprio e por familiares.
Segundo Costa (2011), após o levantamento das condições de vida e de saúde do indivíduo, parte-se para a segunda fase da sistematização da assistência, em que serão elaborados o diagnóstico do processo saúde/doença, das necessidades de atenção à saúde, bem como o diagnóstico da lesão, essenciais ao planejamento das condutas ou ações a serem implementadas.
Logo que estabelecido o diagnóstico, inicia-se, então, o planejamento da assistência e a implementação das ações. Estas devem contemplar: evolução clínica contínua, com avaliação das características da lesão (localização anatômica, evolução, área, tipo de cicatrização, fase do processo cicatricial, tipo do exsudato, característica do leito, característica perilesional e presença de sinais de infecção); prescrição de terapia tópica e sistêmica; escolha do tipo de cobertura e curativo; tratamento contínuo; documentação (registro no prontuário e registros fotográficos); mensuração; e estímulo ao autocuidado por meio de orientações e treinamentos. (BORGES; SAÁR; LIMA, 2001; DALDATI-GRANJA et al., 2005; POLETTI, 2000).
efetividade das intervenções, condutas e tratamento; a identificação dos fatores locais, sistêmicos, familiares, sociais e estruturais do serviço/domicílio que possam estar intervindo no tratamento; a reavaliação dos produtos, coberturas e tipo de técnicas de curativo; além da reavaliação e replanejamento da assistência de acordo com a necessidade (MAFFEI, 2002; TENORIO; BRAZ, 2002; TORRES, et al., 2004).
Nesse contexto, é importante ressaltar o papel da enfermagem no tratamento de feridas, pois o enfermeiro tem sido tradicionalmente o profissional responsável pela avaliação da lesão e prescrição do tratamento adequado, além da orientação e supervisão da equipe de enfermagem na execução do curativo. (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008).
No Brasil, as avaliações em saúde não são rotineiras e, quando realizadas, encontram-se dificuldades para o encontram-seu deencontram-senvolvimento. Apreencontram-sentam-encontram-se em um contexto em que os processos ainda são elementares, pouco associados às práticas e possuem caráter mais prescritivo, burocrático e punitivo do que subsidiário do planejamento e da gestão. Como também, os instrumentos existentes ainda não se compõem como ferramentas de suporte ao processo decisório nem de formação das pessoas nele envolvidas. (BRASIL, 2004).
Tal prática, entretanto, deve ser estimulada, uma vez que a avaliação “contribui para a compreensão dos impactos porventura existentes, em decorrência das atividades desenvolvidas, permitindo corrigir distorções e alterar o rumo da programação, visando o
alcance dos objetivos”. (FEKETE, 2006).
É imprescindível que o profissional esteja ciente das suas responsabilidades, tanto em relação ao conhecimento técnico para avaliação contínua das lesões, quanto à qualidade e quantidade dos insumos utilizados, daí a importância da busca de um preparo que deva acompanhar a evolução técnico-científica. Aliado a isso, ele sempre deve ter mente o cuidado humanizado, compreendendo a patologia sem deixar de se preocupar com os fatores psicossociais e humanos, com o que o profissional alcançará a excelência na qualidade da assistência. (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008; SILVA et al., 2009).
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo, com delineamento transversal e abordagem quantitativa de tratamento e análise de dados, tendo como objetivo identificar a qualidade da assistência e o conhecimento do direito à saúde das pessoas com úlcera venosa crônica no SUS.
Segundo Polit, Beck e Hungler (2004), a pesquisa descritiva tem o propósito de observar, descrever e explorar aspectos de uma situação. O delineamento avaliativo é uma investigação elaborada para descobrir como funciona um programa, tratamento, prática ou política. Seu principal valor reside em sua capacidade de encontrar respostas a questões práticas, colocadas pelas pessoas que precisam tomar decisões.
Na pesquisa quantitativa, o pesquisador parte de parâmetros (características mensuráveis), traduz em números as opiniões e informações, para serem classificadas e analisadas na busca do estabelecimento da relação entre causa e efeito das variáveis. Nos estudos transversais a causa e o efeito são detectados simultaneamente. (PEREIRA, 1995; RODRIGUES, 2007).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), pertencente ao Complexo de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN, especificamente no ambulatório da Clínica Cirúrgica, com atendimento em Angiologia e Cirurgia Vascular.
No cenário do Rio Grande do Norte, o HUOL desempenha um papel significativo nos sistemas de educação e saúde do estado, sendo um dos maiores e o mais importante hospital público prestador de serviços ao Sistema Único de Saúde. Localiza-se no Distrito Sanitário Leste do Município do Natal/RN e está inserido como referência de média e alta complexidade em diversas áreas para todo o estado.
comunitária, clínica médica, clínica cirúrgica, psicofarmacologia, enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social. (UFRN, 2009).
Atualmente, possui 191 leitos de internação, sendo 10 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), mas encontra-se em contínua ampliação/adequação física, buscando sempre atender as necessidades do ensino e dos pacientes assistidos pelo SUS. Nesse propósito, serão inaugurados num futuro próximo novos leitos hospitalares, que substituirão os antigos, elevando seu número para 300 leitos edificados em nove andares, adequados para a modernidade e cidadania, incluindo-se nesse número mais nove leitos de UTI. (UFRN, 2010).
Dentre as suas instalações, também apresenta 85 consultórios ambulatoriais. Os da clínica cirúrgica, situados no 1º andar, possuem uma demanda referenciada do SUS, onde os pacientes realizam consultas, exames e curativos. (UFRN, 2010). As salas de curativos estão estruturadas para a realização de curativos de lesões de diversas etiologias, conforme a demanda das consultas ambulatoriais, com contínuo acompanhamento da evolução e avaliação das úlceras dos usuários deste ambulatório.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
No que se refere ao número de pessoas consultadas no serviço de angiologia do HUOL, temos uma demanda semanal referenciada do SUS de aproximadamente 50 consultas para os cincos angiologistas.
Dessas consultas, aproximadamente 15% são de pessoas com UV, perfazendo-se um total mensal de 30 pessoas com UV atendidas.
A população alvo deste estudo foi composta por pessoas com UV, atendidas pelos angiologistas do setor de Clínica Cirúrgica do HUOL, durante o período da coleta de dados, através de amostra por acessibilidade.
Adotamos para seleção dos participantes, os seguintes critérios de inclusão: 1. Ser portador de úlcera venosa;
2. Ter mais de 18 anos;
3. Ser atendido no ambulatório de clínica cirúrgica do HUOL no momento da coleta; 4. Aceitar participar da pesquisa voluntariamente, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram critérios de exclusão:
2. Não apresentar condições cognitivas de responder o instrumento; 3. Solicitar saída do estudo.
A coleta de dados teve duração de um mês (março de 2011) e participaram do estudo 30 pessoas com UV.
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Na realização desta pesquisa foi utilizado um instrumento estruturado de coleta de dados, composto por duas partes (APÊNDICE A). A primeira focalizou as características sociodemográficas e de saúde, da assistência e da evolução clínica da UV; a segunda, o conhecimento dos direitos à saúde. Para isso, também observamos a troca de curativo dos usuários durante a consulta no ambulatório do HUOL.
Na primeira parte do instrumento, utilizamos uma adaptação de um formulário do projeto de pesquisa – PIBIC/CNPQ/UFRN – Avaliação clínica da assistência aos portadores de úlceras vasculares de membros inferiores (TORRES et al., 2007), destacando os aspectos sociodemográficos, clínicos e assistenciais, referentes a doenças pré-existentes e tratamentos das mesmas, número de lesões, tempo de lesão, acesso ao serviço de saúde e tratamentos realizados.
A segunda parte, referente ao conhecimento dos direitos à saúde dos usuários do SUS, foi baseada na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, elaborada pelo Ministério da Saúde, que se pauta nos princípios de cidadania, assegurando ao cidadão o direito fundamental e digno ao sistema de saúde, sendo também uma importante ferramenta de divulgação dos direitos e deveres do SUS que ajude ao Brasil a garantir a qualidade do seu sistema de saúde. (BRASIL, 2007).
4.5 VARIÁREIS DO ESTUDO
Segundo Polit, Beck e Hungler (2004) variável de um estudo é qualquer qualidade de uma pessoa, grupo ou situação, que pode variar ou assumir diferentes valores passíveis de mensuração.
