Lupus eritematoso sistêmico e salmonelose pulmonar persistente.

R ev ista d a Socie d ad e B ra s ile ira d e M e d icin a Tro p ica l 2 9 ( 6 ) :

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RELATO D E CASO

LU PU S E RITEM ATO SO SISTÊM ICO E SALM O NELO SE

PU LM O N AR PERSISTENTE

Pé rs io Go d o y e Gu ilh e rm e Milh o m e m Martin s

E relatado o caso de um a m ulhe r de 40 anos de idade com lupo eritematoso s is tê m ico, e m us o de cortico s te rô íd e s , e s a lm o n e lo s e (S a lm on ella typ h im u riu m j p u lm o n a r grave. Associou-se ao caso cirros e septal incompleta. Os autores apontam possível p a pe l da infecção p e la s almonela na gênese de doenças p o r imunocom plexos .

Palav ras - chav e s : Salm onelos e p u lm o n a r. Salmonelos e n ã o tifõid ea . Lupo eritematoso sistêmico.

É recon h ecid a a m a ior s u s cetib ilid a d e d os p a cien tes co m lu p o er item a tos o s is têm ico (LE S ) às in fecções , es p ecia lm en te a os m icrorga n is m os in tra celu lares c o m o a S a lm o n e lla 1 ^ q u e se a cen tu a n o cu rs o d e tera p ia im u n os s u p res s ora 6. A loca liza çã o p u lm on a r da s a lm on elos e n ã o tifó id ea é in com u m , oco r r en d o p rin cip a lm en te em p a cien tes id os os , p orta d ores d e p a tolog ia s p leu rop u lm on a res e/ ou im u n oss u p rim id os . A S a lm o n e lla ty p h im im u m é a m a is fr eq ü en te em ta is c ir c u n s tâ n c ia s . N e m s e m p r e é p o s s ív e l d eterm in a r o fo c o d e or ig em , rea lça n d o o trato gastrointestin a l, in clu s ive a través da co lon iza çã o assintom á tica 12 41112 “ A b a ctéria p o d e ta m b ém ressu rgir d e fo co s la tentes, q u a n d o a fu n çã o d o sistem a fa gocitá rio m on on u clea r en con tra - s e b lo q u ea d a 2.

O cu rs o d a in fe c ç ã o é p r o lo n g a d o e su jeito à r ec o r r ê n cia ; a r es p os ta ter a p êu tica é in com p leta , s en d o fa ctível a ca ra cteriza çã o d e p o r t a d o r e s c r ô n ic o s p u l m o n a r e s * 11 e o a p a r e c im e n t o d e n ív e is s ig n if ic a t iv o s e con s ta n tes d e im u n o co m p lex o s circu la n tes8.

RELATO DO CASO

M u lh er b ra n ca d e 40 d e id a d e, c o m o d ia gn ós tico clín ico- lab oratoria l d e LES (poliartrite, feb re, a lop écia , leu co p en ia , F A N e célu la s LE p o s it iv o s , V H S d e 1 3 0 m m e m 6 0 m in ) f o i s u b m etid a a corticotera p ia co m p red n is on a

D ep a r ta m en to d e A n a to m ia P a to ló g ic a e M e d ic in a L eg a l da F a cu ld a d e d e M e d ic in a d a U n iver s id a d e F ed er a l d e M in a s G era is , B elo H o r izo n te , M G , B rasil.

E n d e re ço p a ra co rre s p o n d ê n cia : D r. P ér s io G od oy. D e p to d e A n a to m ia P a to ló g ic a e M e d ic in a L ega l, FM / U FM G - Av. P r o f. A l f r e d o B a le n a 1 9 0 , 5 o a n d a r , 3 0 1 3 0 - 1 0 0 B e lo H o r izo n te , M G

R e c e b id o p a ra p u b lica çã o e m 26/06/95.

(a té 1 2 0m g/ d ia ), co m m elh o ra d os s in tom a s a rticu lares m as p ers is tên cia d a feb re.

N o terceiro m ês d e in tern a çã o con s ta tou - s e p roces s o p n eu m ôn ico co m su speita d e ca vita çã o n o á p ice es q u er d o. H em ocu ltu ra s , u rocu ltu ras, p es q u is a d ireta e cu ltu ra p a ra B A A R n o es ca rro fo ra m n ega tiva s . R eceb eu tu b ercu los tá ticos e cefa lex in a (4 g / d ia ) s em rem is s ã o d a feb re. Is olo u - s e, en tã o, S a lm o n e tta ty p h im u riu m n o e s c a r r o ( o i t o c u ltu r a s s u c e s s iv a s ) e e m cop rocu ltu ra . E PF r e ve lo u o v o s d e S. m a n s o n i, s en d o tra tada c o m ox a m in iq u in e.

A p es a r d o u so d e clora n fen icol e gen ta m icin a , evolu iu c o m g r a n d e a b s ces s o p u lm on a r à es qu erd a e ou tra s im a g en s ca vitá ria s b ila tera is ( F ig u r a 1 ); a p r e s e n ta v a , n a é p o c a , 6 1 0 0

F ig u ra 1 - Lesões ca v itá ria s b ila te ra is (ab s ces s os ), co m n ív e l h id r o a é r e o à e s q u e r d a ; m ic r o n o d u la ç õ e s p u lm o n a re s , c o n d e n s a ç a o n a b a s e e s q u e rd a e b i/ os

densos.

R e la to d e C aso. G od o y P, M a rtin s G M . Lu p us e rlte m a to s o s is tê m ico e s a lm o n e lo s e p u lm o n a r pe rs is te nte . R ev ista d a S ocie d a d e B ra s ile ira d e M e d icin a Tro p ica l 2 9 :6 0 3 - 6 0 6 n ov - d e z, 1996.

le u c ó c ito s / m m 3 c o m 2 2 % d e b a s to n e te s . F o i p r og r a m a d a a d r en a g em cirú rgica d o a b s ces s o, tod a via a p a cie n te evolu iu co m in s u ficiên cia res p ira tória a gu d a , ch o q u e e ó b ito n o 1542 dia d e in tern a çã o.

D u ra n te a m a io r p a rte d o cu rs o d a d o en ça ob s er vo u - s e leu co p en ia c o m lin fo cito p en ia e e o s in o p e n ia , h ip o p r o te in e m ia , h em a tú r ia e a n e m ia m ic r o c ít ic a h ip o c r ô m ic a l e v e . B ilirru b in a s, tra n s a m in a ses e fos fa ta s e a lca lin a er a m n or m a is . B ió p s ia ren a l e v id e n c io u g lo m er u lo n efr ite m es a n g iop rolifera tiva . U réia e crea tin in a eleva r a m - s e a o fin a l d a evolu çã o.

A n ecr op s ia d em on s trou : B ron cop n eu m on ia p o r S a lm on e lla ty p h im u riu m bilateral. Ab scessos m ú ltip lo s ã es qu erd a , em fa s es va riá veis d e e v o lu ç ã o , o m a io r m e d in d o 8 ,0 x 5 ,0 cm n o lo b o s u p erior; a b s ces s o is o la d o à d ireita (2 ,8 x l,5 cm ). C irros e s ep ta l in com p leta (F ig u ra 2). G lom er u lo n efr ite m es a n g io p r olifera tiva foca l. E n d oca r d ite tro m b ótica a b a cteria n a d a va lva m itr a l. D e p l e ç ã o l in f o c it á r ia e s p l é n ic a ; n e o fo r m a ç ã o c o n j u n t iv a p e r ia r t e r io l a r . E s o fa g ite e r o s iva . C o le litía s e . A te r o s c le r o s e g en era liza d a

DISCUSSÃO

É a s s in a l a d a a m a io r f r e q ü ê n c i a d a s a lm o n e lo s e n ã o tifó id e a na vig ê n c ia d e d is t ú r b io s d a im u n id a d e c e l u l a r , m a is n ota d a m en te b lo q u e io ou in s u ficiên cia d o sistem a fa gocitá rio m on on u clea r212. A tu a lm en te, d es ta ca - s e su a ex p r es s iva in cid ên cia na S ID A,

p o r ve ze s c o m o p r im eira m a n ifes ta çã o e co m fr eq ü en tes recid iva s 1517.

O a c o m e tim e n to p le u r o p u lm o n a r p o r s a lm on ela n ã o tifóid ea rep res en ta d e 1 a 10% d a s m a n ife s ta ç õ e s fo c a is , e n tr e as q u a is s e d es ta ca m as lo ca liza ções os teoa rticu la res e m en ín gea s , registra n do- s e ex p res s iva in cid ên cia das primeiras em pa cien tes co m lu p o eritem a tos o sis têm ico1211 h 1618.

A s a lm on ela n ã o con sta, em gera l, d a rela çã o d e m icrorga n ism os gra m - n ega tivos a p on ta d os nas in fecções p u lm on a res, m es m o em p a cien tes im u n o c o m p r o m e tid o s 5' 317. É p o s s ív e l q u a a fr e q ü ê n c ia s e ja s u b e s tim a d a , t a l v e z p e la d ific u ld a d e d e is o la m e n to d a s a lm o n e la n o esca rro e/ ou seu cu ltivo, s en d o va loriza d a a p os itivid a d e da h em ocu ltu ra a ss ocia d a a qu a d ro clín ico- ra d iológ ico com p a tíve12 lf>. T em a d qu irid o im portâ n cia a cu ltu ra d e a s p ira d o tra nstra qu ea l ou p o r p u n çã o tra nspa rieta l513.

O in icio d a d o en ça é u s u a lm en te a gu d o. N ã o existem a ch a dos ra d iológicos característicos2. H á ten d ên cia à leu cop en ia , n ã o s en d o in com u m o d e s vio p a ra a es q u erd a . O p r o g n ó s tico é res er va d o e r ela cio n a d o à d o en ça d e b a se, s e n d o ele va d o s os ín d ices d e m or ta lid a d e916.

Tem a u m en ta d o a resistên cia da s s a lm on ela s n ã o tifó id e a s a a n tib ió tic o s a n te r io r m e n te c o n s id e r a d o s e fe tiv o s , c o m o a a m p ic ilin a , clo ra n fen icol, s u lfa m etox a zo l- tr im etop rim 5 1 ’ 12 A ex p er iên cia ve m d em on s tra n d o eficá cia d a s c e f a l o s p o r in a s d e 3 a g e r a ç ã o e d a s q u in olo n a s 5.

O te m p o n eces s á r io à cu ra da in fecç ã o p u lm on a r é p r o lo n g a d o , tal c o m o s u ced e em ou tras loca liza ções , s en d o p os s ível a p ers istên cia d a S a lm o n e lla ty p h im u riu m n o es ca rro a té p o r d e z o ito m e s e s , e m p a c ie n te s c lin ic a m e n te c u r a d o s . E s ta r ia c a r a c te r iz a d o o e s ta d o d e p o r ta d o r s a d io , p o s s iv e lm e n te te m p o r á r io , co m co n s eq ü en te im p ortâ n cia e p id e m io ló g ic a e im u n itá ria‘' ,9,116.

O c a s o d e m o n s t r a f o r m a g r a v e d e b ron cop n eu m on ia p o r S a lm o n e lla ty p h im u riu m e m p a cien te co m LES. O s d e fe ito s n o sistem a fa g ocitá rio m on on u clea r, in clu in d o b lo q u e io d o s r e c ep to r es F c p o r im u n o c o m p le x o s c i r c u l a n t e s , a a n e m i a h e m o l í t i c a e h i p o e s p l e n i s m o f u n c i o n a l , a s s o c i a d o s à cortico tera p ia p r o lo n g a d a em a lta s d os es , certa m en te con trib u íra m pa ra o a p a recim en to e e vo lu çã o d es fa vo r á vel d a p n eu m op a tia . A cop rocu ltu ra p os itiva in d icou p o s s ível fo c o

Relato de Caso. Godoy P, M artins GM. Lupus eritematoso sistêmico e salmo nelo se p ulm o nar persistente. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tropical 2 9 :6 0 3 - 6 0 6 nov- dez, 1996.

intestinal e o ac e sso d a b ac téria ao p u lm ão , p o d e ter sid o facilitad o p o r an asto m o ses p o rto - s is tê m ic a s e d e s v io d o siste m a f a g o c itá rio h ep átic o , em d ec o rrên c ia d e cirro se sep tal in c o m p leta1’. Este fato tem sid o d em o nstrad o n a s a lm o n e lo s e e o u tras b a c te rie m ia s p o r m icro rg anism o s entérico s.

A o c o n tr á r i o d a m a i o r ia d o s c a s o s re g istra d o s n a lite ratu ra, as h e m o c u ltu ra s fo ram neg ativ as, ressalv ad o o u so co n stan te d e antibió tico s. N ão se o bserv o u, p o rém , d ificuld ad e n o iso lam en to d a b ac téria n o escarro .

C o n firm o u -se a p re c arie d ad e d a re sp o sta terap êu tica assim c o m o a m an u ten ç ão e/ o u m últip la re c o rrê n c ia d a in fec ç ão p ulm o nar, e v i d e n c ia d a p e la c o n s ta n te p r e s e n ç a d a salm o n ela n o escarro e p e la id ad e d istinta d as lesõ es, esp ec ialm en te d o s ab sc e sso s"51216.

A g lo m eru lo p atia m esan g io p ro liferativ a p are c e rep resen tar rep erc u ssão d o LES (c lasse II/ O M S). E líc ito su p o r q u e, em certo s caso s, a p ersistente in fec ç ão p u lm o nar p ela salm o nela d eterm inaria a fo rm aç ão d e im u no co m p lexo s, b lo q u e io d o sistem a fag o citário m o no nu clear, ac e sso d e tais im u n o c o m p lex o s à c irc u lação e c o n seq ü en tes le sõ es g lo m eru lares, em analo g ia co m o q u e su c ed e na asso c iaç ão Salm o nella-S. m ans o ni1*717. D iante d e tais caso s a p esq u isa d o antíg eno esp ec ífic o no g lo m éru lo é essencial p ara o esc larec im en to d iag nó stico .

A a s s o c i a ç ã o S a l m o n e l l a - S . m a n s o n i

(salm o nelo se sep ticêm ica p ro lo ng ad a) ap resenta q u ad ro c lín ic o d istin to e e x ig e p ara su a c o n f irm aç ão a p o sitiv id ad e d a h e m o c u ltu ra, além d a p re sen ç a d a fo rm a h ep atesp lên ic a o u, e v e n tu a l m e n te , d a h e p a to - i n te s ti n a l d a esq u isto sso m o se m ansô nic a. A hem o cu ltu ra f o i s e m p r e n e g a ti v a , e n q u a n to o e x a m e m ic ro sc ó p ic o d o fíg ad o e d e seg m e n to s i n t e s t i n a i s n ã o d e m o n s t r o u o v o s o u g ranu lo m as esq u isto sso m ó tico s.

A n e c ro p sia n ão c o n stato u alte raç õ e s m o rfo ló g icas su ficientes à c o n firm ação d o d iag nó stico d o LES, p articu larm ente em suas fo rm as g rav es, p o ré m e v id e n c io u o seu ind iscu tív el v alo r na d eterm in ação d as cau sas d e ó b ito n essa d o en ç a, esp ec ialm en te em se tratand o d e in fe c ç õ e s o p o rtu nísticas6.

8UM M A RY

A 40- y ears- o ld iv o man w itb sy stemic lupus eiy thematosus and sev ere pulm o naiy nonty phoid salmonellosis (Salmonella Typhim urium J, is reported.

In additio n the patient had inco mplete septal cirrhosis. The autho rs po int ed o ut a po ssible i n c l u e n c e o f Salm o nella infe ct io n in the dev elopment o f im m une co mplex diseases.

Key-words: Pulmonary salmonellosis. Nonty phoidal salmonellosis. Sy stemic lupus erithematosus.

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