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Artigo
Original
Reconstruc¸ão
do
ligamento
cruzado
anterior
pelo
portal
anteromedial
e
fixac¸ão
femoral
com
Rigidfix
夽
André
Manoel
Inácio
a,∗,
Osmar
Valadão
Lopes
Júnior
a,b,
André
Kuhn
b,
José
Idílio
Saggin
b,
Paulo
Renato
Fernandes
Saggin
b,
Leandro
de
Freitas
Spinelli
a,ce
Daniela
Medeiros
de
Castro
daInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadePassoFundo,PassoFundo,RS,Brasil
bHospitalSãoVicentedePaulo,PassoFundo,RS,Brasil
cServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoComplexoHospitalar,SantaCasadePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
dServic¸odeRadiologiaeDiagnósticoporImagem,ClínicaKozmadePassoFundo,PassoFundo,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem25dejunhode2013 Aceitoem15deoutubrode2013
On-lineem26dejunhode2014
Palavras-chave:
Joelho/cirurgia
Ligamentocruzadoanterior Reconstruc¸ão
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarumasériedepacientessubmetidosàcirurgiadereconstruc¸ãodoligamento cruzadoanteriorcomtendõesflexorespelatécnicatransportalanteromedialcomousode Rigidfixparafixac¸ãofemoraleanalisaroposicionamentodospinospormeiodetomografia.
Métodos:Foramincluídosnoestudo32pacientes.Aavaliac¸ãoclínicafoifeitacomosescores deLysholm,IKDCsubjetivoeRolimeter.Todosforamsubmetidosatomografia computado-rizadacomreconstruc¸ãoem3Dparaavaliac¸ãodopontodeentradaedoposicionamento dospinosdoRigidfixemrelac¸ãoàcartilagemarticulardocôndilolateraldofêmur.
Resultados: AmédiadoescoredeLysholmobtidofoide87,81edoIKDCsubjetivo,de83,72. Dos32pacientesavaliados,43%retornaramaatividadesconsideradasmuitovigorosas,9% avigorosas,37,5%amoderadase12,5%aleves.Em16pacientes(50%),opontodeentradado pinodistaldoRigidfixfoilocalizadoforadacartilagem(extracartilagem),emsete(21,87%)o pinodistallesouacartilagemarticular(intracartilagem)eemnove(28,12%)ficounaborda dacartilagemarticulardocôndilolateraldofêmur.
Conclusão:Ospacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoLCAcomosistemaRigidfixpela téc-nicatransportalanteromedialapresentaramumresultadoclínicosatisfatórionotempode seguimentoavaliado.Entretanto,oriscodelesãodacartilagemarticularpelopinodistal doRigidfixdeveserconsideradoquandoatécnicaviaportalanteromedialéusada.Outros estudoscommaiornúmerodepacientesecomumtempodeseguimentomaislongodevem serfeitosparamelhoravaliac¸ão.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadePassoFundo,PassoFundo,RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:andremanoel.inacio@yahoo.com(A.M.Inácio). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.015
Reconstruction
of
the
anterior
cruciate
ligament
by
means
of
an
anteromedial
portal
and
femoral
fixation
using
Rigidfix
Keywords:
Knee/surgery
Anteriorcruciateligament Reconstruction
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Toevaluateaseriesofpatientswhounderwentsurgeryforreconstructionofthe anteriorcruciateligamentwithflexortendons,bymeansoftheanteromedialtransportal techniqueusingRigidfixforfemoralfixation,andtoanalyzethepositioningofthepinsby meansoftomography.
Methods: Thirty-twopatientswereincludedinthestudy.Theclinicalevaluationwasdone usingtheLysholm,subjectiveIKDCandRolimeter.Allofthemunderwentcomputed tomo-graphywith3Dreconstructioninordertoevaluatetheentrypointandpositioningofthe Rigidfixpinsinrelationtothejointcartilageofthelateralcondyleofthefemur.
Results: ThemeanLysholmscoreobtainedwas87.81andthesubjectiveIKDCwas83.72. Amongthe32patientsevaluated,43%returnedtoactivitiesthatwereconsideredtobe veryvigorous,9%vigorous,37.5%moderateand12.5%light.In16patients(50%),thedistal entrypointoftheRigidfixpinwaslocatedoutsideofthecartilage(extracartilage);inseven (21.87%),thedistalpininjuredthejointcartilage(intracartilage);andinnine(28.12%),itwas attheborderofthelateralcondyleofthefemur.
Conclusion: ThepatientswhounderwentACLreconstructionbymeansoftheanteromedial transportalusingtheRigidfixsystempresentedsatisfactoryclinicalresultsoverthelength offollow-upevaluated.However,theriskoflesionsofthejointcartilagefromthedistal Rigidfixpinneedstobetakenintoconsiderationwhenthetechniqueviaananteromedial portalisused.Furtherstudieswithlargernumbersofpatientsandlongerfollow-uptimes shouldbeconductedforbetterevaluation.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Alesãodoligamentocruzadoanterior(LCA)éumadaslesões ligamentaresmaiscomunsdojoelho.Diferentestécnicascom diferentestiposdeenxertoediferentesmétodosdefixac¸ão têm sido descritos para o tratamento cirúrgico, todos com resultadosclínicossatisfatórios.Atualmente,areconstruc¸ão doLCAcomusodeenxertosautólogosdostendõesdo grá-cilesemitendíneoganhapopularidadeporcausadamenor morbidadedosítiodoadordoenxerto,menorincidênciade sintomasfemoropatelaresemenorincidênciadecontraturas emflexão.1,2
Osucessodacirurgia dereconstruc¸ãodoLCA está rela-cionadoaváriosfatorespré-operatórios, transoperatóriose pós-operatórios. Dentre eles, o posicionamento dos túneis ósseosnacirurgiadereconstruc¸ãodoLCA e, consequente-mente, doenxerto tendíneo é consideradoumdos fatores isolados maisimportantes. Estudos recentesmostram que otúnelfemoral,quandoposicionadodeforma mais anatô-micaemrelac¸ãoàinserc¸ãofemoraldoLCA,proporcionaum melhor controle rotacional do joelho, umamelhor mobili-dade do joelho e uma menor chance de impacto do LCA sobreoligamentocruzadoposterior(LCP)duranteaflexão.3 Existemtrês técnicaspara aconfecc¸ãodotúnelfemoral: a transtibial,ade foraparadentro,outécnicadas duas inci-sões, e a transportal (anteromedial ou medial acessória). Algunsestudosmostram que coma técnica transtibial,na qualo túnelfemoraléfeitoatravés dotúneltibial, émais
difícil oposicionamentoanatômico dotúnelfemoral.4,5 Por isso,atécnica transportalanteromedial, comostúneis fei-tosdemaneiraindependenteesemanecessidadedeincisão adicional noaspecto lateral dofêmur, é focode constante discussão.
Os diferentes tipos de enxerto tendíneo e a busca de umtúnelfemoralmaishorizontalnocôndilofemorallateral ocasionamumareadequac¸ãonosmétodosdefixac¸ão tradi-cionalmente usados na reconstruc¸ão do LCA com tendões flexores. Assim,métodosdefixac¸ãotransversacomângulo fixodeentradadosimplantesnoaspectolateraldofêmursão reavaliados,poispodempôremriscoestruturas posterolate-raiseintra-articularesdojoelho.4
OsistemaRigidfix(Mytek,Norwood,MA)consisteemdois pinosdeácidopoliláticode2,7mmdediâmetroparaafixac¸ão femoral do enxerto no túnel femoral. O sistema transfixa o enxertoemdois pontos,ocomprime contraaparededo túnelepermite umaamplaárea decontatoenxerto-osso.6 Emumestudoanatômico,Castoldietal.7avaliaramo posi-cionamentodeentradadoRigidfixnocôndilolateralcoma técnica viaportalanteromedial.Osautoresconcluíramque oriscodelesãocondral decorrentedaentradadoimplante variadeacordocomaangulac¸ãodosguiasdeinserc¸ãodos pinos e também de acordo com o tamanho dos côndilos femorais.
secundárioavaliaoposicionamentodeentradadospinosdo Rigidfixpormeiodetomografiaem3D.
Materiais
e
métodos
Foramselecionadosparaoestudo32pacientes.Todosforam operadospelamesmaequipecirúrgicaentrejaneirode2009 e julho de 2010. Foram incluídos pacientes submetidos à cirurgiadereconstruc¸ãodoLCAcomenxertoquádruplo autó-logodetendõesflexores(grácilesemitendíneo)comRigidfix parafixac¸ãofemoraleBiointrafix(Mitek,Norwood,MA)para a fixac¸ão tibial, operados por meio da técnica transportal anteromedial8compelomenos24mesesdeseguimento pós--operatório.Excluímosdoestudopacientesemqueseusou outrotipodeenxertoparaareconstruc¸ãodoLCA(tendão pate-lar,quadrícepsoualoenxerto),casosemqueseusououtravia quenãoatransportalanteromedialparaaconfecc¸ãodotúnel femoraleseguimentomenordoque24mesesououtrométodo defixac¸ãofemoraldoenxerto.Oestudoteveaaprovac¸ãodo ComitêdeBioéticaemPesquisadainstituic¸ãoetodosos indi-víduosavaliadosassinaramotermodeconsentimentolivree esclarecido.
Paraaavaliac¸ãodoposicionamentodopontodeentrada edospinos doRigidfix,todosos pacientesforam submeti-dosaexamedetomografiacomputadorizadamultislicecom reconstruc¸ãoem3D(Toshibade64canaismodeloAquilion TSX-101)ematéseissemanasapósacirurgia.O posiciona-mentodoponto deentrada dospinos proximaledistaldo Rigidfix no aspecto lateral docôndilo femorallateral e na superfíciearticular docôndilo lateral foi classificadocomo “intracartilagem”(IC),“nabordadacartilagem”(BC)e “extra-cartilagem”(EC)(fig.1).
Paraavaliac¸ão clínica,os pacientes foramsubmetidos a aferic¸ãoobjetivadatranslac¸ãoanteriorefuncionalprée pós--operatórias com o uso das escalas de Lysholm9,10 e IKDC subjetivo.11 O escore de Lysholm usa a forma ordinal de avaliac¸ãoesãodefinidoscomo“excelente”valoresentre95e 100pontos,“bom”entre 84e94 pontos,“regular” entre65 e83pontose“ruim”abaixode64pontos.9,10Oescoreobtido com IKDCsubjetivo pode variar de zero a100 econsidera melhor func¸ão quanto maior o valor obtido. A avaliac¸ão objetivadatranslac¸ãotibialanteriorfoifeitacomRolimeter (Aircast).12 A avaliac¸ão clínicafoi feita poravaliador inde-pendentesemoconhecimentodoposicionamentodospinos obtidosnoexamedetomografia.
Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo pro-tocolo de reabilitac¸ão pós-operatória. Suporte parcial de peso com muletas foi permitido após o primeiro dia após a cirurgia e mantido por duas semanas. Nenhum tipo de órtesefoi usado. Exercícios para obteramplitude completa demovimentoda articulac¸ãoforampermitidosconformeo tolerado.Exercícios de cadeiacinéticafechada foram inici-ados quatro semanas após a cirurgia. Corridae exercícios de cadeia cinética aberta foram iniciados após três meses eoretornoaosesportesde contatofoipermitidoapós oito meses.
A avaliac¸ão estatística foi feita com o programa Excel (Microsoft) e foram consideradas estatística descritiva e distribuic¸ãodefrequências.
Figura1–Imagemtomográficacomreconstruc¸ão3Ddo
joelhoquemostraasreferênciasusadasparadefinic¸ãodos pontosdeentradadospinosRigidfixnocôndilolateraldo fêmurerelacionadosàcartilagemarticular.(Pontoverde– extracartilagem,amarelo–bordadacartilagem,vermelho– intracartilagem.
Técnica
cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito dorsal sob raquia-nestesia associada a bloqueio periférico do nervo femoral ipsilateral.Umgarrotepneumáticoéusadonoterc¸oproximal dacoxadomembroinferiorenvolvido.Apósassepsia, antis-sepsiaecolocac¸ãodoscamposestéreis,omembroinferioré posicionadocom45◦ deflexãodoquadrile90◦ deflexãodo
joelho.
Éfeitaaretiradadeformausualdeenxertodostendões dosmúsculosgrácilesemitendíneo.Preparamosumenxerto quádruplo com pontosdo tipoKrackow.13 São feitosentão a inspec¸ão articular e o desbridamento doscotos doLCA, bemcomotratamentodasdemaislesõespresentesdeforma artroscópica.Umfioguiaéinseridopeloportalanteromediale introduzidonainserc¸ãofemoraldoLCAcomojoelhoem120◦
deflexão,nabuscadoqueseriaainserc¸ãodabanda antero-medialdoLCA.Atravésdoportalanteromedialéfeitootúnel femoralcom30mmdecomprimentoeessamedidaé mar-cadanaextremidadeproximaldoenxertotendíneo.Otúnel tibialéfeitocomauxíliodoguiatibialcom45◦deangulac¸ão
quádruplo é passado pelos túneis ósseos sob orientac¸ão artroscópica.Afixac¸ãofemoraldoenxerto tendíneoéfeita comosistemaRigidfix2,7mm.Afixac¸ãotibialéfeitacom30◦
deflexãodojoelhocomosistemaBiointrafix.
Resultados
Foram selecionados para o estudo 32 pacientes com uma média de seguimento pós-operatório de 30 meses (24-36meses).Eramdosexomasculino28equatrodofeminino. Aidademédiafoide33,1anos(16-56)nomomentodacirurgia. Apresentavamlesãomeniscal29pacientes(90,6%),20eram lesõesdomeniscomedialisoladas(68,9%),cincoeramlesões domeniscolateralisoladas(17,2%)eemquatroobservou-se lesãoemambososmeniscos(13,8%).Emtodosfoifeita menis-cectomiaparcialdaslesões.
Quantoàavaliac¸ãofuncional,oescoreLysholmmédio pré--operatórioencontradofoi de74,53(43-83)epós-operatório de87,81(53-95),resultadoquepodeserconsideradobom.9,10 O IKDC subjetivo médio foi de 74,16 (37,93-91,95) no pré--operatórioede83,72(57,5-100)nopós-operatório.
Quantoaoretornoàatividadefísica,14pacientes(43,75%) relataram atividades regulares consideradas muito vigoro-sas,comofuteboloubasquete;três(9,3%)citaramatividades vigorosas,comovôleietênis;doze(37,5%)referiram ativida-desmoderadas,comoacademiaoucorrida;equatro(12,5%) mencionaramatividadesleves,comocaminhadasetrabalhos domésticos.
Emrelac¸ãoaossintomas,11dos32pacientesreferiramdor aofazeresforc¸os(34,4%)eseisrelataramedemaesporádico (18,75%).Noexamefísico,foiencontradaatrofiadomúsculo quadrícepsdacoxaem20pacientes(62,5%),masemsomente umpacienteaatrofiafoiconsideradaintensa(>2cmdiferenc¸a emrelac¸ãoaoladooposto).
Quantoàavaliac¸ãodoposicionamentodopontodeentrada dospinosdoRigidfix,emtodosospacientesopinoproximal teveseupontodeentradaforadacartilagemarticular(fig.2). Opontodeentradadopinodistalestavanaregiãoperiférica dacartilagemarticularemsetepacientes(21,87%)(fig.3),na bordadacartilagememnove(28,12%)eforadacartilagemem 16(50%)(tabela1).
Quandoanalisamosconjuntamenteaposic¸ãodospinosem relac¸ãoàcartilagemarticulareosresultadosdosescoresde LysholmeIKDCsubjetivo,encontramosquenospacientesem queopinodistaldoRigidfixfoiposicionadointracartilagema médiadoLysholmfoide89,85(89-93)edoIKDCde79,95 (65,5-95,4);nosemqueopinodistalficounabordadacartilagema médiafoide88,33paraoLysholm(53-95)e86,2paraoIKDC (69-100),enquantoquenosemqueopinodistalfoiposicionado
Tabela1–Posic¸ãodospinosdeRigidfixnocôndilo lateralemrelac¸ãoàcartilagemarticular
Posic¸ãopino distalRigidfix
Posic¸ãopino proximalRigidfix
Extracartilagem 16 32 Bordacartilagem 9 -Intracartilagem 7
-Pino proximal
Pino distal
Figura2–Imagemtomográficaquedemonstraopontode
entradadopinoproximalforadacartilagemarticularedo pinodistaldoRigidfixnabordadacartilagemarticularda facelateraldocôndilofemorallateral.
Pino distal
Pino proximal
Figura3–Imagemtomográficaquedemonstraopontode
Tabela2–Relac¸ãoentreaposic¸ãodopinodistaldo RigidfixeasmédiasdosescoresdeLysholmeIKDC subjetivo
Lysholm IKDCsubjetivo
Intracartilagem(n=7) 89,85 79,95 Bordacartilagem(n=9) 88,33 89,28 Extracartilagem(n=16) 87,20 83.82
extracartilagemamédiadoLysholmfoide87,2(68-95)edo IKDCde83,82(62-98,9)(tabela2).
Aavaliac¸ãodatranslac¸ãoanteriordatíbiaemrelac¸ãoao fêmurresultouemumamédiade2,09mmemrelac¸ãoaolado contralateral(1-6mm).Umpacienteapresentouumaumento natranslac¸ãode6mmrelacionadoàrerrupturadoLCAefoi submetidoacirurgiaderevisãoapósaavaliac¸ãoeinclusão dosdadosparaanálise.
Discussão
Existemvárias técnicas cirúrgicas e diferentes métodosde fixac¸ãoparaacirurgiadereconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior.Entretanto,nenhumarecriaaanatomiaeo compor-tamentotensionaldas fibrasquecompõemoLCA nativo.14 Oobjetivodocirurgiãocomacirurgiadereconstruc¸ãodoLCA ésomenteoderecriaropadrãofuncionaldoligamento.15
O ideal posicionamento dos túneis ósseos na cirurgia de reconstruc¸ãodo LCA éfoco de constante discussão na literatura.Algunsestudosmostramqueasalterac¸õesno posi-cionamentodotúnelfemoraltêmumefeitomaiorno com-portamentotensionaldoenxertoquandocomparadascomas alterac¸õesnoposicionamentodotúneltibial.15,16Poucasfibras doLCA sãoisométricasdurante todooarcode movimento dojoelho.14Quandosedesejaumenxertomaisisométrico,o túnelfemoraldeveserposicionadoomaispertopossívelda inserc¸ãofemoraldabandaanteromedialdoLCA.17,18
Existemtrês técnicas quepodemserusadas paraa fei-turadotúnelfemoralnareconstruc¸ãoartroscópicadoLCA: atranstibial,atransportalanteromedialeaqueusaduas inci-sões,oudeforaparadentro(outside-in).Natranstibial,otúnel femoraléfeitoatravésdotúneltibiale,dessaforma,o posicio-namentodotúnelfemoralérestringidopeloposicionamento dotúneltibial.Háumcomportamentotensionalmais isomé-tricodoneoligamento.Entretanto,háumamaiortendência de posteriorizac¸ão dotúnel tibiale verticalizac¸ãodo túnel femoral,oquenãopareceserumaposic¸ãoconsideradamais anatômica.19Natécnicadasduasincisões,ostúneisósseos sãoposicionadosdemaneiraindependente,massão necessá-riasumaincisãoadicionalnoaspectolateraldotúnelfemoral eafeituradeumtúnelfemoralaolongodetodoocôndilo femorallateral.8
Atécnicatransportalanteromedialproporcionaum posi-cionamentomaisanatômico dotúnelfemorale,assim,um melhorcontrolerotacionalemenorchancedeimpactosobre oLCPduranteaflexãodojoelho.8Nãoháanecessidadede incisões adicionaiseo túnel femoralémaiscurto quando comparadoatécnicadasduasincisões.Comnovos concei-tosde posicionamentodotúnelfemoral, háa necessidade deumanovareadequac¸ão dosmétodos defixac¸ãofemoral usados ea fixac¸ão doenxerto em um túnelfemoral mais
anatômico,maisbaixoecomopontodeentradanaparede medialdocôndilolateral.20–26SegundoChangetal.,27oatual esforc¸oparahorizontalizarotúnelfemoralnaparedemedial docôndilolateralpodecomprometerafixac¸ãopelosmétodos depinos transversoscomooRigidfixelevarauma protru-sãodeles.Osmétodosdefixac¸ãotransversatradicionalmente usadossãodesenvolvidosparaserusadosviatécnicado por-talanteromedialeapresentamumângulofixodeentrada,o quepodepôremriscoasestruturaslateraisdojoelho,bem comoasuperfíciearticulardocôndilofemorallateral.4,20No presente estudo,optamos poravaliarumasérie de pacien-tesnosquaisoRigidfixfoi usadoparaafixac¸ãodoenxerto quádruplodetendõesflexoresemumtúnelfemoralfeito atra-vésdoportalanteromedial.OsistemaRigidfix,teoricamente, proporcionaumafixac¸ãomaisjustarticularpelapresenc¸ade umsegundo pinomaisperto daaberturaintra-articulardo túnelfemoralquandocomparadoaoutrosmétodosdefixac¸ão transversa e,além disso, permite umamaior área de con-tato enxerto-osso quando comparado com os métodos de fixac¸ãointratúnel,comoosparafusosdeinterferência.7,20 Ini-cialmente,oRigidfixfoidesenvolvidoparafixac¸ãopelatécnica transtibial.6SegundoCastoldietal.,7emumestudoem cadá-veres,oriscodelesãocondralcomousodessatécnicaéalto, entre80%e100%,deseterpelomenosumpinodentroda cartilagemarticulardocôndilofemorallateral.Não recomen-dam,portanto,ousodoRigidfixpelatécnicatransportalna reconstruc¸ãodoLCA.
Opresenteestudoéoprimeirocomoobjetivodeavaliar clinicamenteospacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoLCA comRigidfixusadoviaportalanteromedial.Observamosum resultadofuncionalsatisfatórionamaioriadospacientes den-trodo curtoperíodode seguimentoavaliado. Entretanto, o riscodelesãodacartilagemarticulardeveserconsiderado.Em 50%dospacientesavaliadosnestasérie,opontodeentrada dopino distaldoRigidfixfoi posicionadoextracartilageme mesmonospacientesemqueessepontodeentradafoi loca-lizadonaborda(fig.2)ouintracartilagem(fig.3)osresultados dosescoresclínicosfuncionaisforamconsiderados satisfató-rios. Nosoutros50% dospacientes houveinserc¸ãodopino distalnabordaounacartilagemarticular,comalgumalesão condral.Issogeraapreocupac¸ãode,emlongoprazo,se pro-duzirartrosedejoelho.Futurosestudos,comumperíodode seguimentomaislongoecomummaiornúmerodepacientes, poderãoavaliarseapresenc¸adalesãocondraliatrogênicana bordadacartilagemarticularinterferenosresultados funcio-nais.
O estudoapresenta algumaslimitac¸ões.Trata-se deum estudodescritivo dosresultados preliminaresdeumasérie decasos.Oacompanhamentoporumperíododetempomais prolongado em um maior número de pacientes e em um estudoprospectivocom melhordelineamento são necessá-riosparaobtermosinformac¸õesmaisprecisasseapresenc¸ada lesãocondral,emalgunspacientes,éresponsávelpelapioria dosresultadosclínicos.
Conclusão
umresultadoclínicosatisfatório.Oriscodelesãoda cartila-gemarticularpelopinodistaldoRigidfixdeveserconsiderado, mas, nopresente estudo,a presenc¸ada lesão condral não interferiunosresultadosnocurtotempodeseguimento ava-liado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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