Relação da disestesia peri-incisional com os acessos vertical e oblíquo na retirada dos tendões flexores na reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Relac¸ão

da

disestesia

peri-incisional

com

os

acessos

vertical

e

oblíquo

na

retirada

dos

tendões

flexores

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

anterior

do

joelho

Marcos

Laube

Leite

,

Fernando

Amaral

da

Cunha

,

Bruno

Quintão

Martins

da

Costa

,

Rodrigo

Moura

Andrade

_,

_Jose

_Henrique

_Diniz

_Junior

_e

_Eduardo

_Frois

_Temponi

a_{Fundac¸ãoHospitalarSãoFranciscodeAssisdeBeloHorizonte,GrupodeCirurgiadoJoelho,BeloHorizonte,MG,Brasil}

b_{Fundac¸ãoHospitalarSãoFranciscodeAssisdeBeloHorizonte,Servic¸odeOrtopedia,BeloHorizonte,MG,Brasil}

c_{HospitalMadreTereza,GrupodoJoelho,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17denovembrode 2015

Aceitoem7dejaneirode2016 On-lineem18dejulhode2016

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Reconstruc¸ão

Disestesia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararaincidênciadedisestesiaperi-incisionaldeacordocomotipodeincisão pararetiradadeenxertoflexornareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriordojoelho. Métodos:Foramdivididosemdoisgrupos33pacientes:Grupo1,compostopor19pacientes operadospelatécnicacomincisãooblíquaparaoacessoaosflexores,eGrupo2,composto por14pacientesoperadospelatécnicacomincisãovertical.Ospacientesselecionadosforam examinadosnopós-operatório.Dadosdemográficoseaprevalênciadadisestesiaforam ava-liadospormeiodedigitopressãoemtornodaregiãoincisadaeaprevalênciafoiclassificada deacordocomaescaladeHighet.

Resultados: Ataxatotaldedisestesiafoide42%(14pacientes).Cincopacientes(26%)dogrupo da incisãooblíquaapresentaramsintomasdedisestesia.Nogruposubmetidoàtécnica comincisãovertical,oacometimentofoide64%(novepacientes).Nos33joelhosavaliados, aregiãosuperior-lateralfoiaáreamaisacometida,enquantoasregiõessuperior-medial e inferior-medialforamafetadasemapenasumpaciente(7,1%).Nãoforamobservadas diferenc¸as estatísticasentreosdoisgruposemrelac¸ãoaopeso, à idadeeà alturados pacientes,bemcomootamanhodaincisão.

Conclusão:Ospacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriordojoelho comatécnicacomacessooblíquoapresentaramincidênciadedisestesiaperi-incisional cincovezesmenoremrelac¸ãoàquelesqueforamsubmetidosàtécnicacomacessovertical. ©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marcoslaube20@gmail.com(M.L.Leite).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.01.007

oblique

incisions

on

the

hamstrings

harvest

in

anterior

cruciate

ligament

reconstruction

Keywords:

Anteriorcruciateligament Reconstruction

Dysesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocomparetheincidenceofperi-incisionaldysesthesiaaccordingtotheskin incisiontechniqueforhamstringtendongraftharvestinanteriorcruciateligament recons-truction.

Methods:Thirty-threepatientswithACLrupturewereseparatedintwogroups:group1,with 19patientssubmittedtotheobliqueskinincisiontoaccessthehamstringsandgroup 2-14patientsoperatedbyverticalskinincisiontechnique.Theselectedpatientswereassessed aftersurgery.Demographicdataandprevalenceofdysesthesiawasmeasuredbydigital pressurearoundtheskinincisionandclassifiedaccordingtotheHighetscale.

Results: Thetotalrateofdysesthesiawas42%(14patients).Fivepatients(26%)onthe obli-queincisiongroupreporteddysesthesiasymptoms.Onthegroupsubmittedtothevertical incisiontechnique,theinvolvementwas64%(ninepatients).Onthe33kneesevaluated, thesuperiorlateralareawasthemostaffectedskinregion,whilethesuperiormedialand inferiormedialregionswereaffectedinonlyonepatient(7.1%).Nostatisticaldifferences betweenbothgroupswereobservedregardingpatients’weight,age,andheight¸aswellas skinincisionlength.

Conclusion: Patientswhounderwentreconstructionoftheanteriorcruciateligamentusing theobliqueaccesstechniquehadfivetimeslowerincidenceofperi-incisionaldysesthesia whencomparedwiththoseinwhomtheverticalaccesstechniquewasused.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

O planejamento da reconstruc¸ão artroscópica do liga-mento cruzado anterior do joelho (LCA) demanda várias considerac¸ões cirúrgicas que podem influenciar em seus resultados clínicos e funcionais. Dentre elas, citam--seasopc¸õesdeenxertoeastécnicasusadaspararetirá-los.1 Asopc¸õesautólogasdeenxertomaisusadasincluemoterc¸o centraldotendãopatelar,ostendõesflexores(semitendíneo egrácil)eoquadríceps,2_{todasessasconsagradaspelousoe} comresultadosecomplicac¸õesbemdefinidosnaliteratura.1–3 Astécnicasqueusamosenxertosdostendõessemitendíneo egrácil requerem pequenaincisãoe têm baixamorbidade relacionadaaosítiodoador.3_{Entretanto,devidoàlocalizac¸ão} anatômicaemparticular,existeumriscopotencialdelesão do ramo infrapatelar do nervo safeno (RIPNS) na retirada dele,3 _{o que pode levar a complicac¸ões como dor local e} disestesiaperi-incisional.4

A porcentagem de disestesia peri-incisional na

reconstruc¸ãodoLCA comtendõesflexoresvariade14,9%a 77%.3_{Aspesquisassobreotemaemquestãosebaseiamem} medidasquepossampreveni-laeascomparac¸õessobrequal tipodeacessoevoluiriacommenortaxadeincidênciadesse sintomatêmsetornadoassuntorecorrentenaliteratura.2,4–9

Váriosautoresrecomendamousodeincisõesoblíquase horizontaisparaexposic¸ãodainserc¸ãotibialdostendões fle-xoresesuacoletacomoargumentodediminuirosdanosao RIPNSquandocomparadascomasincisõesverticais,todavia nãoexisteconsensoatéopresentemomento.3,6–8 Hipotetiza--sequetalvezasincisõescommaiorrespeitoàanatomiado

RIPNS garantiriam menores complicac¸ões.Oobjetivo deste estudo,portanto,écompararaprevalênciadadisestesia peri--incisional,deacordocomotipodeincisão(oblíquaevertical), naretiradadeenxertodostendõesflexoresparareconstruc¸ão doLCA.

Material

e

métodos

Figura1–Incisão(a)oblíquae(b)verticalpararetiradadosenxertosflexoresparaareconstruc¸ãodoligamentocruzado anteriordojoelho.

Todas asincisões para a coleta dosenxertos foram fei-tas com o joelho em flexão de 90 graus, 2cm abaixo da extremidade superior do tubérculo tibial anterior (TTA) e a 1cm medial a ele. As incisões verticais eram feitas em umplano paralelo àTTAe asoblíquas,com inclinac¸ão de 45◦_{em relac¸ão a esse plano, no sentido de superomedial} para inferolateral (fig. 1). O comprimento médio das inci-sõesfoi de 3,07cm para o grupo oblíquo(de 3 a3,4cm) e de 3,11cm para o grupo vertical (de 3 a 3,5cm). Todos os enxertosforampreparadosdeformalivre.Todosospacientes foramoperadospelamesmatécnicaartroscópicatransportal, naqualforam usados apenasdois portaisartroscópicos.O protocolodereabilitac¸ãonãodiferiuentreosdoisgrupos.Os pacientesselecionadosforamexaminadosematendimento ambulatorial para controle pós-operatório;foram avaliados com14,30,90,180e360dias,quandoerafeitaavaliac¸ãofinal doquadroneurológico.Aavaliac¸ãoclínicafoifeita porum únicopesquisador.Asensibilidadedaregiãoperi-incisional foimensurada pormeiode dígitopressão eclassificadade acordocomaescaladeHighet(S0:anestesia;S1:sensibilidade profundapreservada; S2:sensibilidade dolorosaetátil pre-servada com disestesia; S3: sensibilidade dolorosa e tátil preservadasemdisestesia;S3+:sensibilidadediscriminativa presente;S4sensibilidadenormal).10

ApesquisafoiaprovadapelaComissãodeÉticaem Pes-quisasob o número CAAE 44637715.0.0000.5120 etodos os pacientes receberame assinaram termo de consentimento livreeesclarecido.

Análiseestatística

Foifeitocálculoamostralprévioaoestudoedefinidoonúmero de 28 joelhos como necessário para tratamento estatístico

(14emcadagrupo),considerandoumníveldesignificância de 5%, poder de testede 80% e prevalênciasde disestesia previamenteexistentesnaliteratura.Paraverificararelac¸ão entreatécnicadeincisãoeapresenc¸adedisestesia,usou-se otesteestatísticodeindependênciadoqui-quadrado(␹2_),11 com5%designificância.Cálculodeoddsratiofoiapósfeitode formaaavaliaraprobabilidadedaocorrênciadeeventoentre osgrupos.Todososdemaisdadosforamdescritoscombase emmédiasedesviopadrão.Asanálisesforamfeitascomo softwareSPSS,20(IBMCorp.Released2011.IBMSPSSStatistics forWindows,Version20.0.Armonk,NY:IBMCorp.).

Resultados

Aidadevariouentre18e53anos,commédiade34,5(DP=9,18). Amédiaponderaldospacientesfoide72quilos,variandode 62a85.Aestaturamédiavarioude1,62ma1,85m,commédia de1,73m.Amédiadeidadeentreosdoisgruposnão apresen-toudiferenc¸a(ns).Nãohouveaindadiferenc¸anoquesediz respeitoaopeso,àalturaeaosexodospacientesestudados.

deincisãopararetiradadosenxertosflexores

nareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriordojoelho

Tipodeincisão Quadrante n %

Oblíqua Inferolateral 3 60

Superolateral 2 40

Superomedial 1 20

Inferomedial 1 20

Vertical Inferolateral 5 56

Superolateral 7 78

Nos33 joelhos avaliados, a região superior-lateral foi a maisacometida,asuperior-medialeainferior-medialforam verificadasemapenasumpaciente(7,1%).Dos14pacientes

comdisestesia,71,4%apresentaramqueixasemapenasuma

região,três (9,1%)emduaseapenasumapresentouqueixa

emtrês(tabela1).Todosospacientescomdisestesiaforam classificadoscomotipoS2segundoaescaladeHighet.

Discussão

O achado mais importante do presente estudo é que o tipo deincisão usado para aretirada doenxerto flexor na reconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriordojoelhoé deter-minanteparaaprevalênciadadisestesiaperi-incisionalno pós-operatório.Foidemonstradaaindaumaprevalênciageral de26%dedisestesia,cincovezesmaiornogrupocomincisão verticalemrelac¸ãoàincisãooblíqua,talvezdevidoaomaior respeitoàanatomiadoRIPNSnessecaso.

Galietal.3_{fizeramumestudoemjoelhodecadávere} mos-traramqueoRIPNSéquaseparaleloaobordosuperiordos tendõesdapata deganso(demedialpara lateral-superior--inferior).Essaproximidadeentreessasestruturas,associada àposic¸ãosuperficialdoseu ramoterminalnaregião ante-romedialdojoelho,poderiaexplicar aincidênciadelesões iatrogênicas do RIPNS na reconstruc¸ão do LCA com ten-dões flexores, que pode chegar a 77% de acordo com a literatura.3,12,13 _{O senso comum entre os pesquisadores se} baseiaexatamentenaexistênciadesseparalelismoentresas incisõeshorizontaiseoblíquaseaanatomiadoRIPNS. Por-tlandetal.6_{compararamtrêscomplicac¸õesentreasincisões} verticalehorizontalnaretiradadostendõesflexores:dor, apa-rênciacosméticaedisestesia.Emtodososquesitosavaliadosa incisãoverticalobtevemaiortaxadecomplicac¸ões.Emrelac¸ão àdisestesia,naincisãovertical,aincidênciaencontradapor esseautorfoide59%,enquantonahorizontal,43%.6 Papaster-giouetal.9_{encontraramresultadossemelhantes.Luoetal.,}8 emumestudopublicadoem2007,encontraram24%derisco delesõesdoRIPNSnaincisãooblíquacontra65,7%coma inci-sãovertical,semdiferenc¸asignificativaemrelac¸ãoaotempo deseguimentoeàmédiadeidadedospacientes.

Vários autores avaliaram opc¸ões para minimizar as complicac¸ões na retirada doenxerto para reconstruc¸ão do LCA.Letartreetal.14sugeriramumatécnicacomacesso pos-teriorpararetirada dosflexores, nointuitodeevitarlesões donervosafenoedeseusramosnaregiãoanteromedialdo joelho.Empublicac¸ãorecente,DePáduaetal.15_encontraram menortaxadelesãodonervosafenoquandoretiraramapenas otendãosemitendíneoepreservaramográcilcomparadaà

damobilidadedinâmicadojoelhocomrelac¸ãoàposic¸ãodo RIPNSem20joelhosdecadávereseconcluíramqueasincisões noaspectoanteriordojoelhodevemserfeitasemflexão.Em concordânciacomesseautor,todosospacientesemquestão foramincisadoscomojoelhoemflexão.

Aslimitac¸õesdesteestudoincidemnocarátertransversal dométodousado,queavaliouapresenc¸adadisestesianum períodomáximode12meses.Issopoderianãorepresentara taxarealdedisestesiaencontradanessespacientes, levando--seemcontaapossibilidadederecuperac¸ãoneurológicaque pode acontecernos primeirosdois anosdepós-cirúrgico.16 Outroponto équenãofoi mensuradooimpactofuncional daqueles pacientes com déficit neurológico e, por último, nãofoiavaliadonoestudoemquestãoumpossível acometi-mentodonervosafenodevidoaousodostripperparacoleta doenxerto,oquepoderia,talvez,explicarataxadedisestesia menor,masaindapresente,encontradanogruponoqualfoi usadaaincisãooblíqua.17,18

Este estudo, portanto, apresenta importância para os cirurgiões que fazem tal procedimento, pois, por meio de pequena mudanc¸atécnica nareconstruc¸ãodoLCA,grande impacto pode ser conseguido na prevenc¸ão da disestesia pós-operatória.

Conclusão

Ospacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoLCAcoma téc-nicacomacessooblíquoapresentaramumaprevalênciacinco vezesmenordedisestesiaperi-incisionalquandocomparados comogrupoemqueatécnicaescolhidafoioacessovertical nopresenteestudo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoDr.BertrandSonnery-Cottet/CentreOrthopedicSanty,Fifa MedicalCenterofExcelence,Ramsay-GénéraledeSanté, Hôpi-talPrivéJeanMermoz,Lyon,Franc¸a,eaoDr.LúcioHonóriode CarvalhoJúnior,HospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,Brasil, pelaajudanaelaborac¸ãodoartigo.

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