SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Reconstruc¸ão
do
ligamento
cruzado
posterior
em
dupla
banda
com
tendões
flexores
autólogos:
resultados
com
seguimento
mínimo
de
dois
anos
夽
Ricardo
de
Paula
Leite
Cury,
Rômulo
Neves
Castro
Filho,
Daniel
Akira
Sadatsune,
Davi
Ribeiro
do
Prado,
Ricardo
José
Peruzzo
Gonc¸alves
e
Marcos
Barbieri
Mestriner
∗FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo(FCMSCSP),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem16demarçode2016 Aceitoem13dejunhode2016 On-lineem29desetembrode2016
Palavras-chave: Joelho/cirurgia
Ligamentocruzadoposterior Traumatismosdojoelho Avaliac¸ãodosresultadosde intervenc¸õesterapêuticas
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Apresentarosresultados deumasériedecasos dereconstruc¸ãodoligamento cruzadoposterior(LCP)emduplabandacomousodostendõesflexoresautólogos,com seguimentomínimodedoisanos.
Métodos:Avaliac¸ãode16casosdelesãodoLCPsubmetidosareconstruc¸ãoemduplabanda comtendõesflexoresautólogosentre2011e2013.Aamostrafinalfoicompostapor16 paci-entes,15homenseumamulher,commédiade31anos(21-49).Omecanismopredominante foiacidentemotociclísticoemmetadedoscasos.Houveumintervalomédiode15meses entrealesãoeacirurgia(trêsa52meses).Cincolesõeseramisoladase11,associadas.Foram feitasavaliac¸ãoclínica,aplicac¸ãodeescoresvalidadosemensurac¸ãocomusodoartrômetro KT-1000.
Resultados: Aavaliac¸ão pelaescala deLysholm pré-operatória tevemédia de55 pontos (28-87),evoluiu paraumamédia pós-operatóriade94pontos(85-100).OIKDCtambém demonstroumelhoria.Naavaliac¸ãopré-operatória,quatroe12 pacientesforam respec-tivamenteclassificadoscomoC(anormal)eD(muitoanormal);naavaliac¸ãopós-operatória, seisforamclassificadoscomoA(normal)edezcomoB(próximoaonormal).Naavaliac¸ão pós-operatóriapeloartrômetroKT1000,13pacientesapresentaramdiferenc¸aentre0-2mm etrês,entre3-5mm,nacomparac¸ãocomoladocontralateral.
Conclusão:Ousodostendõesflexoresautólogoséumaopc¸ãoviávelnareconstruc¸ãodoLCP emduplabanda,apresentabonsresultadosclínicosemseguimentomínimodedoisanos.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadoJoelho,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicas daSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo(FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.B.Mestriner). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.06.002
Double-bundle
PCL
reconstruction
using
autologous
hamstring
tendons:
outcome
with
a
minimum
2-year
follow-up
Keywords: Knee/surgery
Posteriorcruciateligament Kneeinjuries
Evaluationofresultsof therapeuticinterventions
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: To presenttheoutcomes ofposteriorcruciate ligament(PCL) double-bundle reconstruction using autologous hamstring tendons, with a minimum follow-up of twoyears.
Methods:Evaluationof16casesofPCLinjurythatunderwentdouble-bundlereconstruction withautogenoushamstringtendons,between2011and2013.Thefinalsampleconsistedof 16patients,15menandonewoman,withameanageof31years(21-49).Thepredominant mechanismwasmotorcycleaccidentinhalfofthecases.Therewasameanintervalof 15monthsbetweenthetimeoflesionandthesurgery(threeto52months).Fivelesions wereisolatedand11,associated.Clinicalevaluation,applicationofvalidatedscores,and measurementswithuseoftheKT-1000wereperformed.
Results: The analysisshowed amean preoperative Lysholmscoreof 50points(28-87), progressingto94points(85-100)postoperatively.TheIKDCscorealsodemonstrated im-provement.Inthepreoperativeevaluation,fourand12patientswererespectivelyclassified asC(abnormal)andD(veryunusual),andinthepostoperativeevaluationsixasA (nor-mal)andtenasB(closetonormal).Inthepost-operativeevaluationbyKT1000arthrometer, 13patientsshoweddifferencebetween0-2mmand3between3-5mm,whencompared withthecontralateralside.
Conclusion: Autologoushamstringtendonsareaviableoptionindouble-bundle reconstruc-tionofthePCL,withgoodclinicalresultsinaminimumfollow-upoftwoyears.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asreconstruc¸õesdoligamentocruzadoposterior(LCP) repre-sentamumdesafioaocirurgiãodejoelho.Asfrequenteslesões associadaseasdificuldadesrelacionadasaoseuprocedimento reconstrutivotornamosresultadosdifíceisefrequentemente inferioresàsreconstruc¸ões doligamento cruzadoanterior.1 Dentre as principais discussões relacionadas ao seu trata-mentoestãoasopc¸õesdeenxertoeareconstruc¸ãoembanda únicaoudupla.
Ostendõesflexorestêmsemostradoumaferramentade grandeutilidadena reproduc¸ão daspropriedades biomecâ-nicasdo LCP. Tais enxertos apresentam como vantagens a prontadisponibilidadesemanecessidadedebancode teci-dos,nãoagressãoaomecanismoextensor,baixamorbidade naárea doadoraefacilidadedepassagemdoenxertopelos túneis ósseos, além de preenchimento total deles, o que favorece aintegrac¸ão e aestabilidade.2–6 Soma-se a isso a possibilidadederetiradadostendõesdeambososjoelhose aumentodaespessurafinal,commaiorsemelhanc¸acomoLCP original.
Outroquestionamentoserefereàreconstruc¸ãodoLCPcom apenasumtúnel femoralouem dupla banda,essa última é uma tentativa de reproduzir de maneira mais efetiva a anatomiaoriginaldoligamento.Aofazer doistúneis femo-rais o cirurgião de joelho tem por objetivo a manutenc¸ão daspropriedadesbiomecânicasdoLCP.Estudosrecentestêm demonstradosuperioridadedessatécnicanaestabilidadedo joelho,apesardamaiorcomplexidadedoprocedimento.7–14
Oobjetivodopresentetrabalhoéapresentarosresultados deumasériedecasosdereconstruc¸ãodoLCPemduplabanda comousodetendõesflexoresautólogosdeambososjoelhos, avaliadoscomseguimentomínimodedoisanos.
Casuística
e
métodos
Foramselecionadoscasosderupturadoligamentocruzado posterior isolada,classificadascomo grau 2ou3, sintomá-ticas após tratamento conservador, ouassociadas a outras lesões, entre2011e2013.Foramincluídospacientes esque-leticamentemaduros,semlimitedeidade,queapresentavam o joelhovirgemdelesõese/outratamentocirúrgico prévio. Aanálisefinalcontoucom 16pacientes,15homenseuma mulher.Aidademédiadospacientesfoide31anos(21-49)e omecanismopredominantefoioacidentemotociclísticoem oito,automobilísticoemquatroeesportivoemtambém qua-tropacientes.Ointervalomédioentrealesãoeacirurgiafoi de15meses(3-52).
Cinco pacientes apresentaramacometimentoisoladodo LCPe11 lesão ligamentar associada.A tabela1resumeas lesõesassociadas.
Aqueles que não respeitavam os critérios citados, com sinaisclínicoseouradiográficosdeosteoartroseoucomlesões ósseas(fraturas)naregiãodojoelho,foramexcluídos.
Tabela1–Frequênciadaslesõesligamentares
Quantidade Porcentagem
LesõesisoladasdoLCP 5 31,25
Lesõescombinadas 11 68,75
LCP+CPL 6 37,5
LCP+LCA 3 18,75
LCP+LCM 2 12,5
Total 16 100
CPL, canto posterolateral; LCA, ligamento cruzado anterior; LCM,ligamentocolateralmedial;LCP,ligamentocruzadoposterior. Obs:Dospacientescomlesõescombinadas,cincoapresentavam lesãocondral(31,25%)eumapresentoulesãodomeniscolateral (6,25%).
frenteeperfilortostáticas,axialdepatelas,radiografia pano-râmicadosmembrosinferioreseressonânciamagnéticado joelhoacometido.
Oprocedimentocirúrgico,feitosemprepelomesmo cirur-gião, foi iniciado por um exame físico sob sedac¸ão, que documentouclinicamenteaslesõesencontradas.Na sequên-ciaforamretiradosostendõesflexores(semitendíneoegrácil) de ambos os membros e foram submetidos a preparo e medic¸ãopormédicoassistente.
Para reconstruc¸ãodas lesões isoladas doLCP foi usada atécnica transtibial,com os tendõesflexores divididos da seguinteforma:doisenxertosdomúsculosemitendíneo reser-vados à reconstruc¸ão da banda anterolateral (AL) e dois
enxertosdográcilparaaposteromedial(PM).Talestratégia teveporobjetivogarantirumaespessurasatisfatóriaao liga-mentoreconstruído,foiconseguidaumadimensãomédiade 9-10mmcomaassociac¸ãodossemitendíneose8-9mmcom osenxertosdográcil,essaéaespessuramédiadecadabanda edeseurespectivotúnelfemoral.
Nos casos de lesão periférica associada foi usado ten-dãoúnicodosemitendíneoparareconstruc¸ão.Nessasituac¸ão modificamosaestratégiadetratamentodoLCP,foireservadoo tendãoremanescentedosemitendíneoassociadoaumgrácil parareconstruc¸ãodabandaALeumenxertoúnicodomúsculo grácilparaaPM.Atécnicadeescolhaparaaslesõesdaregião posterolateralfoiapropostaporFanelli.16Aslesões associa-dasaoLCAforamreconstruídasemsegundotempo,usou-seo terc¸ocentraldotendãopatelardojoelholesado.Aslesõesdo ligamentocolateraltibialforamtratadasconservadoramente. A etapa artroscópica da cirurgia foi iniciada por inspec¸ão articular minuciosa, com documentac¸ão e tra-tamento de lesões meniscais e condrais, seguida de desbridamento do ligamento lesado e preparo do leito distal do LCP através de portal posteromedial acessório. Iniciamosaconfecc¸ãodostúneispelatíbiaatravés deguia apropriadoecontrolefluoroscópicodapassagemdofiopara minimizar os riscos de lesão vascular. O local escolhido correspondeaocentrodoLCPnaincidênciaanteroposteriore foicolocadonopontomédiodametadeinferiordafacetado LCPnaincidênciadeperfil.Ostúneisfemoraisforamfeitos com oauxíliodeguia“de forapara dentro”,respeitou-se o
Figura2–Locaisdeperfurac¸ãodostúneisfemoraisno côndilofemoralmedial,nareconstruc¸ãodoLCP.Demostra adistânciadecadaumemrelac¸ãoàbordadacartilagem distal(emnegro,bandaALeemamarelo,bandaPM).
posicionamentoanatômico doLCP,ocentrodas bandasAL ePM atéa cartilagem articular foiem tornode 7e 9mm, respectivamente.
Apósapassagemdosenxertosiniciamospelafixac¸ãoúnica datíbia.Nofêmur,fixamosprimeiroabandaAL,com tensi-onamentoemflexãode90graus.Nasequênciaestendemos o joelho efixamosa bandaPM emextensão. Emtodos os túneis(femoraisetibial),afixac¸ãofoifeitacomparafusode interferênciaabsorvível(Arthrex®,Naples,Florida,EUA).As figuras1e2demonstramoslocaisondeforamfeitosostúneis natíbiaenofêmur,nareconstruc¸ãodoLCP,enquantoafigura3 demonstracomofoifeitaareconstruc¸ãodocanto posterola-teral.Nafigura4observa-seoaspectodareconstruc¸ãodoLCP nasimagensderessonâncianuclearmagnética(RNM).
Apósoprocedimentoospacientesforamsubmetidosaum protocolopadronizadodereabilitac¸ão.17
Nopós-operatório, aavaliac¸ão finalfoi feita com segui-mento mínimo de dois anos, foi feito um exame físico comparativocomomembrooposto.Aposteriorizac¸ãotibial foimensuradaatravésdoKT-1000eforamnovamente aplica-dososescoresIKDCeLysholm.Tantoaavaliac¸ãopréquanto após-operatóriaforamfeitasportrêsdosautores.
Oestudofoisubmetidoaaprovac¸ãoporcomitêdeética epesquisa e devidamenteregistrado com o número CAAE 15810213.3.0000.5479.
Resultados
Aofazeraavaliac¸ãoporescores,encontramos umLysholm pré-operatório médio de 55 pontos (ruim), que variou de 28até87.Naavaliac¸ãopós-operatóriahouveuma significa-tivamelhoriadessagraduac¸ão,comumamédiade94pontos (excelente),quevarioude85a100.Aoisolaraslesõesúnicasdo LCPeasassociadas,aanálisepós-operatóriademonstrouuma proximidadenuméricaconsiderável.Nospacientescom aco-metimentoapenasdoLCPhouveumprogressãode63,6para 94,6emmédia.Noscomacometimentocombinadodocanto posterolateral(seiscasos),de52,75para94.Naquelescasos
Figura3–Ilustrac¸ãodatécnicausadaparareconstruc¸ão docantoposterolateral.
Retiradode:FanelliGC16.
delesãodoLCPedoLCA(trêscasos),evoluc¸ãode63,6para 94,6.Porfim,nospacientescomalesãodoLCPassociadaà lesãodoligamentocolateralmedial(doiscasos),progressão de40,5para95.Destaca-senessesnúmerosaavaliac¸ão subje-tivapré-operatóriainferiordospacientescomlesãoperiférica associada, tantodocantoposterolateral comodo comparti-mentomedial.
Figura4–Aspectodareconstruc¸ãodoLCPnasimagensderessonânciamagnética,demonstraoduplotúnelnofêmure otúnelúniconatíbia.
doiscasosevoluíramdeCparaAeumcasodeDparaB.Jánas lesõesisoladas,60%(trêsdecinco)apresentavamgraduac¸ão Cpré-operatória,osoutrosdoisforamgraduadoscomoD.Já nopós-operatório,todasaslesõesisoladasforamclassificadas comoBpeloIKDC,pormotivodecrepitac¸ãofemoropatelare déficitdearcodemovimento.Atabela2resumeosachados doIKDC.
Naanálisepós-operatóriaatravésdoartrômetroKT-1000,a diferenc¸afoide0a2mmem13casosede3a5mmemtrês.
Fizemosaindaostestesdepivot-shiftreversoemensuramos arotac¸ãotibialexternaatravésdodialtest,em30e90graus. Em nenhum caso foi identificada positividade e a rotac¸ão tibialexternaremanescentefoiinferiora5grausna totali-dadedoscasosoperados.Oarcodemovimentopós-operatório foisemelhanteaomembronãooperadoemtodososcasos. Crepitac¸ãofemoropatelarlevefoiencontradaemseiscasos. Nãoidentificamosatrofiamuscularsignificativanos pacien-tesoperados.Nãohouvequeixasdedorrelacionadaàretirada dosenxertos.
Discussão
Reproduzirdemaneiraefetivaaspropriedadesbiomecânicas doLCPéumdesafio,dadasascaracterísticasbiomecânicase forc¸asqueagemsobreesseenxerto,alémdaincidênciamenor delesões,oquetornaacurvadeaprendizadomaislonga.
Ousodostendõesflexoreséumaopc¸ãodegrandeutilidade equeapresentabonsresultadosdocumentadosnaliteratura. Pinczewskietal.,18nadécadade1990,apresentaramumasérie de 40 casos de reconstruc¸ãodoLCP com uso dostendões flexores.Shinoetal.,19namesmaépoca,publicaramtécnica queusouosemitendíneo/grácilparareconstruc¸ãoembanda única,porémcomfixac¸ãosuspensória,ambascomresultados satisfatórios.
A nossa série traz uma característica nova em relac¸ão aostrabalhospréviosdaliteratura,areconstruc¸ãoemdupla bandacomenxertoautólogodostendõesflexores,retirados deambososmembros.Essaopc¸ãorepresentaaevoluc¸ãode umalinhadepesquisanasreconstruc¸õesdoLCP,feitapelo grupoqueapresentaestapublicac¸ão.Acreditamosqueessa técnica,apesardemaisdispendiosadopontodevistatécnico, reproduz demaneira maisefetivaa estabilizac¸ãoposterior dojoelho.Aquestãodaduplabanda,quenopassado care-ciadeestudosdemelhorqualidadeemrelac¸ãoàmetodologia empregada,empublicac¸õesmaisrecentestem asua supe-rioridade demonstrada.Emrecentemetanálise,queincluiu 435 pacientes,Zhao et al.20 encontraram superioridade da reconstruc¸ão em dupla banda sobre a banda simples, nas lesõesisoladasdoLCP,quandoavaliadaaestabilidadedo joe-lhoem90grausdeflexão.
A comparac¸ão dos diferentes enxertos também está presente na literatura. Chen et al.21 fizeram uma aná-lise comparativa entre o uso dos tendões flexores e do
Tabela2–IKDCpréepós-operatório
IKDClesõesisoladas Pré-operatório Pós-operatório IKDClesõescombinadas Pré-operatório Pós-operatório
A 0 0 A 0 6(54,5%)
B 0 5(100%) B 0 5(45,5%)
C 3(60%) 0 C 2(18,2%) 0
D 2(40%) 0 D 9(81,8%) 0
Total 5(31,25%) Total 11(68,75%)
tendão quadricipital, ambos autólogos. Nela, 54 pacientes foram avaliados e concluiu-se do que ambos os enxertos são satisfatórios. Encontramos, ainda, análise comparativa entreousodotendãodeAquilesedosemintendíneo/grácil. Ahnetal.1 randomizaram36pacientesigualmenteentreos enxertos supracitados. Os autores encontraram resultados semelhantes com ambas as técnicas e destacaram que o menorcomprimentoediâmetrodostendõesflexõesnão inter-feriunosresultados.
Emnossaexperiência,apesardenãoincluirmosneste tra-balhoanálisecomparativadosenxertos,temoscasuísticajá publicadasobreousodotendãoquadricipitalassociadoao semitendíneo.22,23 Vemos como vantagens ao usar os ten-dões flexores a não agressão aomecanismo extensor, que aprimoraareabilitac¸ãoereduzamorbidadepós-operatória, a maior facilidade na passagem do enxerto pelos túneis ósseos, o preenchimento total deles e a possibilidade de fixac¸ãocomparafusosdeinterferênciadiretamentesobreo enxerto,seminterfaces.Acreditamosqueesseaspecto biome-cânicodafixac¸ãopossaagregarestabilidadenareconstruc¸ão, uma vez que anulamos a fixac¸ão em poste usada para o tendãoquadricipital,tidacomo biomecanicamenteinferior. Os nossos resultados encontrados corroboram essas hipó-teses, já que em 81% dos casos não houve diferenc¸a da estabilidadeposteriorcomjoelhoa90grausnaanálisepelo KT1000.
Em nossa série, não conseguimos determinar com cla-rezaalgumfatorquepossa determinarumpior oumelhor prognóstico após a reconstruc¸ão ligamentar (sexo, idade, mecanismodetraumaetc.).Observamos,porém,queoscasos com lesões associadas, nos quais a instabilidade prévia à cirurgia era mais pronunciada do que nos casos isolados, foram aqueles que mais sebeneficiaram doprocedimento cirúrgico, ao notarmos a maiorvariac¸ão dosescores entre operíodopréepós-operatório.Umfatorpresenteemcasos nosquaisapontuac¸ãopós-operatóriafoimaisbaixa(tanto no Lysholm quanto no IKDC) foi a crepitac¸ão femoropate-lar,queacreditamosestarligadaaotraumadiretonaregião anterior do joelho e que pode levar à dor e/ou incômodo mesmonapresenc¸adeumjoelhoestável.Essefator,porém, estevepresentetantoemcasosdelesõesisoladasquantoem combinadas.
Um importante questionamento relacionado à retirada dostendõesflexoresbilateralmenteenvolveaintervenc¸ãono membrosadio. Do ponto de vistatécnico,essa retiradade todosostendõessefaznecessária,objetivaumareproduc¸ão maisfieldasdimensõesnaturaisdoLCP,jáqueacreditamos que a espessura desempenha papel importante na estabi-lidadefinal. Emnossacasuística nãoencontramos queixas clínicasconsideráveisrelacionadasaosítiodoador.Também nãoidentificamoscrepitac¸ãofemoropatelarouatrofia muscu-larsignificativa.Essainformac¸ãoestáemconformidadecom aliteratura.Yasudaetal.24analisaramosaspectosrelativosà morbidadeem65casosdelesõesdoLCAsubmetidosa reti-radadostendõesflexores. Osautoresencontraramqueixas mínimasrelacionadasaosítiodoador.Foimensuradaaindaa forc¸amuscular,que,apesardeapresentaralterac¸ão,se resol-veuemaproximadamenteumano.Osautoresconcluemque ostendõesflexoressãoumaopc¸ãosatisfatóriaecommínima morbidadeassociada.
Asinformac¸õessupracitadastêmextremaimportânciase considerarmos arealidade da maioria dosservic¸os ortopé-dicosnospaísesemdesenvolvimento,nosquaisoacessoa bancodetecidosaindaécarenteedispendioso.
Aslimitac¸õesdopresenteestudosãoonúmeropequenode pacientes,aausênciadegrupocontrole,bemcomoainclusão delesõesisoladasecombinadasnamesmaamostra.
Conclusão
Ousodoautoenxertodostendõesflexoreséumaopc¸ãoviável nareconstruc¸ãodoLCPemduplabanda,apresentabons resul-tadosclínicoscomumseguimentodedoisanos.Essatécnica apresentabaixosíndicesdecomplicac¸õesedemorbidadena áreadoadoradoenxerto.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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