Avaliação biométrica do colo uterino durante a gestação
por meio da ultra-sonografia transvaginal e ressonância
magnética*
Biometric analysis of uterine cervix during pregnancy using transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging
Rosieny Souza Brandão1, Claudio Rodrigues Pires2, Eduardo de Souza3, Francisco da Silva Maciel Junior4, Antonio Fernandes Moron5,Rosiane Mattar6
OBJETIVO: Avaliar o comprimento do colo uterino por meio da ressonância magnética e comparar aos acha-dos da ultra-sonografia transvaginal. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizaacha-dos exames ultra-sonográficos e de ressonância magnética do colo uterino em 20 pacientes com idade gestacional entre 19 e 30 semanas. As medidas do colo obtidas pelo exame de ressonância magnética foram aferidas por dois especialistas em diagnóstico por imagem, para calcular a variabilidade interobservador do método. RESULTADOS: O cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre as medidas do comprimento cervical indicou correlação signi-ficante entre os métodos (r=0,628; p<0,01). A aplicação do teste t pareado não evidenciou diferença
sig-nificativa entre as medidas aferidas pela ultra-sonografia transvaginal e ressonância magnética (p=0,068).
A análise da variabilidade interobservador das medidas do colo obtidas pela ressonância magnética demons-trou alta confiabilidade do método (ααααα=0,96). CONCLUSÃO: A comparação entre os dois métodos de ima-gem na avaliação da biometria cervical não apresentou diferença estatística, o que reforça a aplicação do exame ultra-sonográfico. Entretanto, em situações nas quais a ultra-sonografia transvaginal apresenta con-tra-indicações, o exame de ressonância magnética poderá apresentar-se como segunda opção para a avalia-ção do comprimento cervical.
Unitermos: Colo uterino; Gravidez; Imagem por ressonância magnética.
OBJECTIVE: To evaluate the uterine cervix length with magnetic resonance imaging in comparison with findings at transvaginal ultrasonography. MATERIALS AND METHODS: Twenty pregnant women between the 19th and 30th gestational weeks underwent magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for evaluation of their uterine cervix. Measurements by means of magnetic resonance imaging were performed by two specialists in imaging diagnosis for calculating the interobserver variability of the method. RESULTS: Calculation of the Pearson’s correlation coefficient between measurements of the cervical length demonstrated a significant correlation between the results of both methods (r=0.628; p<0.01). The paired t test
demonstrated no statistically significant difference between measurements obtained by transvaginal
ultrasonography and magnetic resonance imaging (p=0.068). Interobserver agreement in cervical
measurements by magnetic resonance imaging was high (ααααα=0.96), demonstrating the reliability of the method. CONCLUSION: The comparison between both imaging methods in the evaluation of cervical biometry showed no statistically significant difference thus reinforcing the utilization of ultrasonography. However, in some cases where transvaginal ultrasonography is contraindicated, magnetic resonance imaging can be alternatively utilized for measurement of the cervical length.
Keywords: Uterine cervix; Pregnancy; Magnetic resonance imaging. Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia, Disci-plina de Medicina Fetal da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, e no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil.
1. Mestre, Médica Ultra-sonografista do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil.
2. Doutor, Médico Diretor da Cetrus – Centro de Treinamento de Ultra-Sonografia, São Paulo, SP, Brasil.
3. Livre-Docente, Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.
4. Diretor Científico do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil.
INTRODUÇÃO
Desde a década de 70, a ultra-sonogra-fia (US) é usada na avaliação do colo ute-rino na gestação, com o objetivo de identi-ficar modificações estruturais da cérvice, indicadoras de risco para parto pré-termo espontâneo(1–3).Até o presente momento,
dentre os parâmetros ultra-sonográficos Brandão RS, Pires CR, Souza E, Maciel Jr FS, Moron AF, Mattar R. Avaliação biométrica do colo uterino durante a gestação por meio da ultra-sonografia transvaginal e ressonância magnética. Radiol Bras. 2008;41(4):235–239.
5. Doutor, Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medi-cina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.
6. Doutora, Professora Adjunta do Departamento de Obste-trícia, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação da Univer-sidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Uni-fesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Dra. Rosieny Souza Brandão. Avenida Champagnat, 501, sala 403, Praia da Costa. Vila Ve-lha, ES, Brasil, 29100-010. E-mail: rosienysbrandao@terra. com.br
avaliados no exame do colo uterino, o com-primento cervical é a variável mais utili-zada e de maior reprodutibilidade, com re-duzida variabilidade inter e intra-observa-dor (< 10%)(4).
Embora não exista consenso na litera-tura sobre a idade gestacional ideal para a realização da US da cérvice, bem como o valor limite sobre o comprimento do colo abaixo do qual há risco significativo de parto pré-termo, a maioria das publicações apresenta uma conclusão comum: a de que, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para parto prematuro(5–11).
Pequeno número de publicações tem enfocado o estudo do colo uterino pela res-sonância magnética (RM) no período ges-tacional(12–17). O colo tem aparência única
no exame de ressonância, em mulheres grávidas ou não, demonstrando aspectos morfológicos que não podem ser eviden-ciados por nenhum outro método de ima-gem(12). A aplicação clínica da RM no
es-tudo da cérvice possibilita a identificação de modificações biométricas e morfológi-cas(13), além da avaliação do nível de
hidra-tação tecidual, mediante a análise da inten-sidade de sinal do estroma cervical(14).
O presente estudo buscou, de forma inédita na literatura médica, avaliar o com-primento do colo uterino por meio da RM, comparando aos achados da ultra-sonogra-fia transvaginal (US-TV), visando, na com-paração entre os métodos, a uma perspec-tiva de melhorar a acuidade do estudo do colo na gestação.
MATERIAIS E MÉTODOS
Pacientes
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Fe-deral de São Paulo/Escola Paulista de Me-dicina, São Paulo, SP, e os exames foram realizados no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES.
As pacientes foram selecionadas e in-formadas, pela médica pesquisadora, da realização deste trabalho no momento da US obstétrica de primeiro trimestre. As mulheres interessadas em participar da pesquisa foram orientadas a retornar na segunda metade da gestação e os exames foram realizados mediante assinatura do termo de consentimento.
A população deste estudo consistiu de 22 pacientes com idade gestacional entre 19 e 30 semanas. Foram excluídas as ges-tantes com: feto morto; amniorrexe prema-tura; sangramento vaginal; placenta prévia; antecedentes de cirurgia cervical; mação uterina; gestação múltipla; malfor-mação fetal.
Exames
As medidas do comprimento cervical foram efetuadas por US-TV, após esvazia-mento vesical das pacientes. Foi utilizado equipamento Logic 5 (GE Medical Systems; Wisconsin, EUA), com transdutor vaginal multifreqüencial de 5,0–9,0 MHz. As men-surações do colo foram realizadas pela mé-dica pesquisadora.
Em seguida à introdução do transdutor via vaginal e identificação dos orifícios in-terno e exin-terno, sem exercer compressão sobre o colo, o canal endocervical foi de-finido como a linha hiperecogênica esten-dendo-se entre os orifícios. A aferição do comprimento cervical foi efetuada no corte sagital após ampliação da imagem, ocu-pando em média 75% da tela do monitor, traçando-se uma reta entre o orifício cervi-cal externo e o interno (Figura 1). O tempo mínimo de exame foi de cinco minutos, sendo efetuadas três medições, e a medida selecionada foi a de menor valor ao longo do período de observação.
Imediatamente após a US-TV e sem co-nhecimento prévio dos achados no exame ultra-sonográfico do colo, foram realizados exames de RM em aparelho de alto campo de 1,5 tesla Achieva (Philips Medical Sys-tems; Best, Holanda), utilizando-se body
sence (bobina para recepção do sinal de ressonância com quatro canais).
Foram realizados cortes sagitais do colo uterino com as gestantes posicionadas em decúbito dorsal, utilizando-se as seqüên-cias TSE turbo spin-eco com eco planar, ponderação em T2 com 3 mm de espessura de corte, matriz de 256 × 512 e campo visual de 25 cm. As imagens obtidas foram armazenadas no monitor do equipamento de RM.
O comprimento cervical foi aferido tra-çando-se uma reta contínua entre o orifício externo e o interno do colo, técnica seme-lhante à aplicada no exame de US-TV (Fi-gura 2). As avaliações do comprimento da cérvice por RM foram realizadas por dois especialistas em diagnóstico por imagem. Após a aquisição das medidas, de forma duplo-cega, estas foram confrontadas, comparando-se o comprimento cervical obtido por US-TV com o obtido por RM nos planos sagitais.
Análise estatística
Para estimar as diferenças e comparar o comprimento do colo obtido por US-TV com o obtido por RM nos planos sagitais, foi utilizado o teste t pareado. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para estudar a concordância entre os métodos, e a variabilidade interobservador do exame de RM foi analisada utilizando-se o teste Alpha de Cronbach.
RESULTADOS
Das 22 pacientes examinadas, duas fo-ram excluídas por apresentarem placenta
Figura 2. Imagem de RM do colo sinalizando a aferição do comprimento cervical.
A B
Figura 4. Gráfico demonstrativo das medidas obtidas no exame do colo por US-TV e RM.
Figura 3. Gráfico demonstrativo da correlação do comprimento cervical afe-rido por US-TV e RM.
prévia e malformação fetal. Dessa forma, 20 gestantes foram estudadas.
No grupo estudado, a faixa etária variou de 16 a 39 anos, com idade média de 27,2 anos. Quanto à cor, 60% apresentavam pele branca e 40%, não. Em relação aos antece-dentes obstétricos, 55% das mulheres eram nulíparas e 45% tinham um ou mais partos anteriores. A grande maioria era casada (85%) e tinha os seguintes níveis de esco-laridade: 20% o primeiro grau, 45% o se-gundo grau e 35% o nível superior.
A idade gestacional média no momento da realização dos exames foi de 24,6 ± 3,3 semanas, a mínima foi de 19,6 semanas e a máxima, de 30,5 semanas.
A aplicação docoeficiente de correla-ção de Pearson, entre as medidas do
com-primento cervical aferidas por US-TV e RM, indicou correlação significante entre os métodos, demonstrando associação li-near entre as medidas (r = 0,628; p < 0,01) (Figura 3).
A avaliação das diferenças entre as mé-dias das medidas do comprimento da cér-vice (teste t pareado) não evidenciou dife-rença significante entre as medidas aferi-das por US-TV e RM (Tabela 1), o que
comprova a correlação entre as medidas. As maiores medidas (± desvio-padrão) do comprimento do colo foram obtidas por meio da RM (33,7 ± 5,91 mm). O gráfico box-plot (Figura 4) ilustra a distribuição dos dados.
A análise da variabilidade interobserva-dor das medidas do colo uterino por meio da RM demonstrou alta confiabilidade do método (α = 0,96).
Tabela 1 Comparação das médias das medidas do comprimento cervical aferidas por US-TV e RM.
Comparação
Comprimento do colo no plano sagital (US-TV) Comprimento do colo no plano sagital (RM)
n
20 20
Média (mm)
31,35 33,71
Desvio-padrão
6,63 5,91
Teste t pareado
1,937 p-valor
0,068
DISCUSSÃO
A literatura mundial evidencia escasso número de publicações que referem o em-prego da RM no estudo do colo uterino ao longo da gestação(12–17). Até o presente
momento, não foram encontrados artigos publicados que mencionam o uso da RM, comparada à US-TV, na avaliação da cér-vice durante a gravidez.
No final dos anos 80, a US-TV foi in-troduzida no exame do colo uterino na pro-cura de marcadores de risco para o parto pré-termo espontâneo, sendo a via vaginal comprovadamente superior à transabdomi-nal e ao toque digital(4,5,18). Segundo alguns
estudiosos, a US-TV é qualificada como método objetivo, não-invasivo, que possi-bilita exame fiel do colo e do segmento uterino, principalmente no segundo trimes-tre da gestação, incrementando o rastrimes-trea- rastrea-mento do parto pré-termo(5,19–22).
Alguns pesquisadores mencionaram a superioridade da RM em relação à US na avaliação de tecidos moles, demonstrando o alto poder de resolução e contraste teci-duais do método(17,23). Por meio do exame
de ressonância, torna-se possível a visua-lização das alterações biométricas e fun-cionais do colo(24). A RM é o único exame
que pode fornecer informações do status do estroma cervical, permitindo maior enten-dimento das modificações fisiológicas da cérvice(16).
Os aspectos anatômicos do colo uterino à RM, inicialmente, foram descritos por Hricak et al.(25) em 1990, seguidos por
ou-tros autores(26,27), que publicaram dados
semelhantes. A cérvice apresenta áreas dis-tintas no exame de RM: o estroma cervical, que se estende do orifício interno ao orifí-cio externo do colo, apresenta uma faixa de baixo sinal de intensidade na porção in-terna e moderado sinal de intensidade na zona periférica, semelhante ao tecido mio-metrial; a região central da cérvice, que com-preende a região das glândulas endocervi-cais e muco, apresenta médio e alto sinais de intensidade (Figura 5).
As variações qualitativas do sinal de intensidade cervical correlacionam-se com as diferenças histológicas dos componen-tes teciduais da cérvice(25,26). O colo uterino
é uma estrutura fibromuscular, e 10% a 15% do estroma são constituídos de
mus-culatura lisa localizada na periferia da cér-vice. No interior do estroma predomina o colágeno, e na porção central do colo, epi-télio glandular cilíndrico e muco(25,26).
Um grupo de pesquisadores da Univer-sidade de Hong Kong realizou estudo ob-servacional em 91 gestantes entre 35 e 40 semanas de gestação. Esses autores avalia-ram a cérvice uterina por meio da RM e sua correlação com a idade gestacional e inter-valo de tempo até o parto. Entre as variá-veis analisadas, foram pesquisados o com-primento do colo, o sinal de intensidade do estroma cervical e sua análise quantitativa (índice de relaxamento)(14). Os autores
evi-denciaram, em seus resultados (teste de Student), correlação significante entre o sinal de intensidade do estroma cervical e índice de relaxamento (p = 0,035 e 0,031, respectivamente) com a idade gestacional, ou seja, o índice de relaxamento aumenta com o desenvolvimento da idade gestacio-nal(14). Segundo esses pesquisadores, as
gestantes que apresentaram aumento do si-nal de intensidade tecidual tiveram tempo menor de intervalo do parto (p = 0,019)(14). O comprimento médio do colo uterino foi de 34,3 mm (desvio-padrão = 0,92), seme-lhante à nossa medida (33,7 ± 5,91 mm). No entanto, ao contrário do nosso estudo, o cálculo do coeficiente de variabilidade interobservador mostrou pequena correla-ção (r = 0,52) na análise da medida do com-primento cervical por RM, quando compa-rado aos nossos resultados (α = 0,96).
Em 2005, House et al.(17) avaliaram as
modificações biométricas e transformações do tecido cervical, analisadas pelo exame de RM, relacionadas com o aumento da idade gestacional e parto vaginal anterior.
Em 53 pacientes estudadas entre 17 e 36 semanas de gravidez, esses autores obser-varam aumento da área do canal endocer-vical (31%), do estroma da cérvice (10%) e maior intensidade de sinal do tecido cer-vical (10%) com o aumento da idade ges-tacional. O comprimento médio do colo uterino foi de 35,8 ± 8,6 mm e a maioria dos exames ocorreu antes de 24 semanas e entre 30 e 35 semanas(17).
A RM do colo uterino promove imagens que apresentam alto contraste de diferen-ciação tecidual, além de favorecer a análise da anatomia cervical. Atualmente, é consi-derado método relevante na avaliação das transformações biofísicas da cérvice(15). O
fenômeno de dilatação cervical é precedido pelo apagamento do colo, caracterizado pelo encurtamento e modificações do sinal de intensidade do estroma da cérvice. Es-sas transformações são provenientes da al-teração da quantidade de água e colágeno tecidual que modificam o sinal de intensi-dade do estroma cervical e são detectadas pelo exame de RM(15).
CONCLUSÃO
comprimento cervical, com reduzida varia-bilidade interobservador. O detalhamento anatômico dos tecidos que compõem o colo, possível de ser avaliado pela RM, cre-dencia este método de imagem como pro-missor no estudo das modificações estru-turais da cérvice envolvidas na gestação e no parto pré-termo espontâneo, a ser con-firmado por pesquisas futuras.
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