Risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C nos trabalhadoresda coleta de resíduos de serviços de saúde em Belo Horizonte - MG

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

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RISCO DE INFECÇÃO PELOS VÍRUS DAS

HEPATITES B E C NOS TRABALHADORES

DA COLETA DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS

DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE - MG

Marcos Paulo Gomes Mol

RISCO DE INFECÇÃO PELOS VÍRUS DAS

HEPATITES B E C NOS TRABALHADORES

DA COLETA DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS

DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE - MG

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

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RISCO DE INFECÇÃO PELOS VÍRUS DAS

HEPATITES B E C NOS TRABALHADORES

DA COLETA DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS

DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE - MG

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos.

Área de Concentração: Saneamento

Linha de Pesquisa: Avaliação e gerenciamento de impactos e de riscos ambientais

Orientador: Prof. Léo Heller

Coorientador: Prof. Dirceu Bartolomeu Greco Coorientador: Prof. Alexander Messent Cairncross

Belo Horizonte

Mol, Marcos Paulo Gomes.

M717r Risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C nos trabalhadores da coleta de resíduos de serviços de saúde em Belo Horizonte - MG [manuscrito] / Marcos Paulo Gomes Mol. - 2016.

xiii, 200 f., enc.: il.

Orientador: Léo Heller.

Coorientadores: Dirceu Bartolomeu Greco, Alexander Messent Cairncross.

Tese (doutorado) Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Engenharia.

Anexos: f.148-200. Inclui bibliografias.

1. Engenharia sanitária - Teses. 2. Saneamento - Teses. 3. Serviços de saúde - Eliminação de resíduos - Teses. 4. Hepatite B - Teses. 5. Hepatite C - Teses. 6. Grupos focais (Técnicas de entrevistas) - Teses. 7. Acidentes de trabalho - Teses. I. Heller, Léo, 1955-. II. Cairncross, Alexander Messent. III. Greco, Dirceu Bartolomeu. IV. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Engenharia. V. Título.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG i

AGRADECIMENTOS

À Cláudia, minha esposa, pelo amor, paciência, carinho e apoio incondicional durante toda a realização da tese. Você que esteve ao meu lado em todas as decisões e entendeu as ausências. Foram muitos momentos desafiadores que, tendo você ao meu lado, se tornaram um pouco mais leves... Obrigado por existir em minha vida!

Aos meus pais, Darlan e Magna, exemplos de vida. Meu irmão Helton, minha cunhada Ivana e meu afilhado Pedro. Agradeço pelo apoio, carinho e incentivo;

Ao Prof. Dr. Léo Heller pela orientação, confiança e incentivo a todo tempo. Foram diversas discussões que permitiram trilhar os rumos desta pesquisa. Obrigado por todo auxílio e dedicação, que tornou esta tese possível;

Aos Prof. Dr. Dirceu Bartolomeu Greco e Prof. Dr. Sandy Cairncross, pela valiosa coorientação. Trabalhar com vocês foi um privilégio para mim. Vocês foram muito presentes na pesquisa, sempre muito dispostos a colaborar. Em especial, tenho muita gratidão pela recepção do Prof. Sandy durante minha estadia na London School of Hygiene and Tropical Medicine. Foi um período de intenso aprendizado;

Aos pesquisadores que colaboraram através da aplicação dos questionários sociodemográficos, Amanda, Bárbara, Cláudia, Desireé, Eduardo, Jéssica, Laura, Mariana, Patrícia e Renata. Vocês foram fundamentais... Sem vocês, esta pesquisa não seria possível. Aprendi quão valioso é ter pessoas dispostas a colaborar;

Aos representantes das instituições/empresas que se dispuseram a participar da pesquisa e envolveram seus trabalhadores. Os nomes não foram aqui relatados devido às condições da parceria;

Aos profissionais do laboratório do Serviço de Virologia e Riquetsiose, aqui representado pelo coordenador Glauco Carvalho, que colaboraram através da realização das análises sorológicas;

Aos colegas de trabalho da FUNED, por colaborarem para que esta pesquisa pudesse ser realizada, em especial aos colegas da Divisão de Desenvolvimento Tecnológico Farmacêutico, da Diretoria de Pesquisa e Desenvolvimento e da Unidade de Gestão Ambiental;

Às instituições que apoiaram a realização do doutorado: Fundação Ezequiel Dias – FUNED, pela liberação parcial de carga horária e apoio na realização dos laudos de hepatites; Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo pagamento de bolsa parcial de doutorado; e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio nas despesas com a realização do doutorado sanduíche na London School of Hygiene and Tropical Medicine;

Ao André e Alan, da ABG Consultoria Estatística, pelas valiosas contribuições durante a fase de análise dos dados estatísticos;

Aos professores que compuseram a banca de defesa, Dra. Wanda Maria Risso Günther, Dr. João Alberto Ferreira, Dr. Carlos Maurício Antunes e Dra. Sonaly Cristina Resende Borges de Lima;

Aos professores do Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG, pelos ensinamentos;

Aos colegas do grupo de pesquisa Políticas Públicas, pela amizade, parceria e apoio em diversos momentos;

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG iii

RESUMO

O contato humano com resíduos sólidos implica em riscos biológicos, químicos e físicos à saúde dos trabalhadores envolvidos com a coleta, transporte e armazenamento. A exposição abrange fatores como excesso de ruído, exposição à radiação solar, esforço muscular excessivo, presença de materiais perfurocortantes, agentes patogênicos e reagentes químicos perigosos. Os resíduos de serviços de saúde (RSS), devido às suas características, são potenciais fontes de disseminação de agentes etiológicos. Assim, este trabalho avalia o risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C inerente à atividade de manuseio de RSS, se comparado ao manuseio de resíduos sólidos domiciliares, bem como a percepção dos trabalhadores sobre a rotina de coleta e seus riscos. A metodologia abrangeu revisão da literatura, meta-análise, estudo epidemiológico transversal e entrevistas com grupos focais. O estudo transversal foi composto por 522 trabalhadores, sendo 461 indivíduos expostos a resíduos sólidos domiciliares e 61 expostos a resíduos de serviços de saúde, entre novembro de 2014 e janeiro de 2015. Também foram realizados seis grupos focais com trabalhadores em atividades de coleta de resíduos sólidos. Foram encontradas similaridades em relação à prevalência da hepatite B entre os dois grupos, e um resultado marginalmente superior, embora não significativo, da prevalência da hepatite C nos expostos a RSS em relação aos expostos a resíduos sólidos domiciliares. Os trabalhadores associam a ocorrência de doenças à atividade que desempenham, entendem que o trabalho oferece riscos e consideram acidente apenas os eventos que os afastam do trabalho, desconsiderando, na maioria das vezes, os cortes provocados por materiais perfurocortantes.

Palavras-chave: Resíduos de Serviço de Saúde; Resíduos Sólidos; Hepatite B; Hepatite

ABSTRACT

Human contact with waste involves biological, chemical and physical health damages of workers involved in the collection, transportation and storage. The exposure to wastes covers factors such as excessive noise, solar radiation, excessive muscular effort, exposure to pathogens and toxic chemicals. Healthcare wastes – HCW are potential sources of spread of disease. The aim of this thesis is to evaluate the risk of infection with hepatitis B and C inherent in the HCW management activity, compared to the management of domestic waste. It will also be assessed the perception of the workers about the routine collection and its health risks. The applied methodology included literature review, meta-analisys, cross-sectional epidemiological study and focal groups. The cross-sectional study included 522workers, 461 subjects exposed to domestic waste and 61 subjects exposed to healthcare waste, between November 2014 and January 2015. Six focal groups were conducted with exposed to wastes. Were found similarities between hepatitis B prevalence between two groups, and a higher marginal result of hepatitis C prevalence in exposed to healthcare waste if compared to those expose to domestic wastes, although not statistically significant. Workers associated the occurrence of diseases to the activity they performed, they comprehended risk associated to labor and considered labor accident just the events that they could not continue working, not considering many cuts provided by sharps.

Key-words: Healthcare Waste; Solid Waste; Hepatitis B; Hepatitis C, Focal groups,

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG v

SUMÁRIO

1.1. A PROBLEMÁTICA DOS RESÍDUOS SÓLIDOS URBANOS ... 1

1.2. OS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ... 5

1.3. RISCOS À SAÚDE ASSOCIADOS AO CONTATO COM RESÍDUOS SÓLIDOS DOMICILIARES E RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ... 8

1.4. QUESTÕES ORIENTADORAS, HIPÓTESES E OBJETIVOS ... 14

1.4.1. Objetivo geral ... 14

1.4.2. Objetivos específicos ... 14

1.5. A COLETA DE RESÍDUOS SÓLIDOS DOMICILIARES E DE SERVIÇOS DE SAÚDE EM BELO HORIZONTE (MG) 15 1.6. MÉTODOS ... 17

1.6.1. Planejamento geral do estudo ... 17

1.6.2. Estudo epidemiológico transversal ... 18

1.6.2.1. Cálculo Amostral ... 18

1.6.2.2. Questionários ... 19

1.6.2.3. Coleta das amostras de sangue ... 21

1.6.2.4. Análise estatística ... 23

1.6.3. Meta-análise ... 24

1.6.4. Grupos Focais ... 26

1.7. APRESENTAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA DA TESE ... 29

1.8. REFERÊNCIAS ... 31

2. DESTINAÇÃODE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE DO SUBGRUPO A4: POLÍTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA OU EM INTUIÇÃO?... 36

Resumo ... 36

Abstract ... 36

2.1. INTRODUÇÃO ... 37

2.2. METODOLOGIA ... 37

2.3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 38

2.4. CONCLUSÕES ... 41

2.5. REFERÊNCIAS ... 42

3. HEPATITIS B AND C IN HOUSEHOLD AND HEALTH SERVICES SOLID WASTE WORKERS ... 45

Abstract ... 45

Resumo ... 45

3.1. INTRODUCTION ... 46

3.2. METHODOLOGY ... 47

3.3. RESULTS ... 47

3.4. DISCUSSION ... 51

3.5. CONCLUSION ... 51

3.6. CONTRIBUTORS ... 52

3.7. ACKNOWLEDGMENTS ... 52

4. IS WASTE COLLECTION ASSOCIATED WITH HEPATITIS B INFECTION? A

META-ANALYSIS ... 56

Abstract ... 56

Resumo ... 57

4.1. INTRODUCTION ... 57

4.2. METHODS ... 58

4.3. RESULTS ... 60

4.4. DISCUSSION ... 66

4.5. CONCLUSION ... 69

4.6. AUTHORSHIP ... 69

4.7. ACKNOWLEDGMENTS ... 70

4.8. REFERENCES ... 70

4.9. SUPPORTING INFORMATION ... 73

5. RELATOSDE ACIDENTES DO TRABALHO ASSOCIADOS AO MANEJO DE RESÍDUOS SÓLIDOS EM BELO HORIZONTE (BRASIL) ... 74

Resumo ... 74

Abstract ... 75

5.1. INTRODUÇÃO ... 75

5.2. MÉTODOS ... 77

5.3. RESULTADOS ... 78

5.4. DISCUSSÃO ... 84

5.5. REFERÊNCIAS ... 90

6. SEROPREVALENCE OF HEPATITIS B AND C AMONG DOMESTIC AND HEALTHCARE WASTE HANDLERS IN BELO HORIZONTE, BRAZIL ... 94

Abstract ... 94

6.1. INTRODUCTION ... 94

6.2. METHODOLOGY ... 96

6.3. RESULTS ... 97

6.4. DISCUSSION ... 102

6.4.1. Infection risks due to waste exposure ... 105

6.4.2. Immunization ... 106

6.5. CONCLUSION ... 106

6.6. REFERENCES ... 107

7. PERCEPÇÕES DA RELAÇÃO SAÚDE-DOENÇA ASSOCIADOS À COLETA DE RESÍDUOS SÓLIDOS EM BELO HORIZONTE, BRASIL: O OLHAR DE QUEM ESTÁ EXPOSTO ... 114

Resumo ... 114

7.1. INTRODUÇÃO ... 114

7.2. MÉTODOS ... 116

7.3. RESULTADOS E DISCUSSÕES ... 119

7.4. CONCLUSÕES ... 133

7.5. REFERÊNCIAS ... 135

8. COMENTÁRIOSFINAIS ... 139

8.1. RECOMENDAÇÕES... 146

APÊNDICES ... 148

APÊNDICEA–QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO ... 148

APÊNDICEB–ROTEIRO DO GRUPO FOCAL ... 153

APÊNDICEC–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –TCLE(COLETA DE SANGUE) . 155 APÊNDICED–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –TCLE(GRUPO FOCAL) ... 157

APÊNDICEE–TABLE S1EXCLUDED PAPERS OF FULL READING STEP (SUPPORTING INFORMATION META-ANALYSIS) ... 159

APÊNDICEF–TABLE S2ARTICLES SELECTED FOR INCLUSION IN THIS META-ANALYSIS AND COMPLETE CRITERIONS OF QUALITY ADOPTED(SUPPORTING INFORMATION META-ANALYSIS) ... 163

-Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG vii

APÊNDICEH–TEXT S2PRISMA CHECKLIST (SUPPORTING INFORMATION META-ANALYSIS) ... 169

APÊNDICEI–ANÁLISE DESCRITIVA DAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICOS E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS ... 172

Informações do Participante ... 172

Dados profissionais ... 176

Informações associadas ao trabalho ... 179

Histórico social ... 183

COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS ... 186

Informações do participante ... 186

Dados profissionais ... 191

Informações associadas ao trabalho ... 194

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1.1 – Geração e coleta de RSU no Brasil referente aos anos 2011 a 2014. ... 4

FIGURA 1.2 – Disposição final de RSU no Brasil entre os anos de 2011 a 2014. ... 5

FIGURA 1.3 – Principais formas de tratamento e destinação de RSS no Brasil, em 2012 (esq.), 2013 (dir.) e 2014 (abaixo). ... 11

FIGURA 1.4 – Sequência metodológica da coleta e análise de dados das etapas da pesquisa envolvendo estudos empíricos com trabalhadores, de acordo com a ordem de execução das ações. ... 18

FIGURA 3.1 – Flowchart of the process of article selection. ... 48

FIGURA 4.1– Forest plot representing the effect of exposure to waste on Anti-HBc... 62

FIGURA 4.2 – Forest plot representing the effect of exposure to waste on HBsAg or Anti-HBc. ... 63

FIGURA 4.3 – Funnel-plot of papers selected to meta-analysis, according to Anti-HBc results. ... 64

FIGURA 4.4 – Funnel-plot of papers selected to meta-analysis, according to HbsAg or Anti-HBc results. ... 65

FIGURA 4.5 – Forest plot model representing the prevalence effect of HBsAg or Anti-HBc. ... 66

FIGURA 7.1 – Associação entre algumas categorias/subcategorias presentes na discussão dos grupos focais. ... 120

FIGURA I.1 – Boxplot das variáveis idade, renda familiar e número de indivíduos que compõe a família dos participantes da pesquisa. ... 174

FIGURA I.2– Bens que os participantes declararam possuir em sua residência. ... 175

FIGURA I.3 – Características gerais da moradia relatada pelos participantes. ... 176

FIGURA I.4 – Tempo de serviço na função/emprego atual e anterior... 178

FIGURA I.5 – Relatos sobre o uso de EPI na função atual. ... 179

FIGURA I.6 – Frequência de reclamações em relação à problema/dor em partes do corpo. ... 181

FIGURA I.7 – Frequência de principais potenciais riscos à saúde na visão dos participantes. ... 183

FIGURA I.8 – Relatos dos trabalhadores que coletam resíduos sólidos sobre a quantidade de parceiros sexuais, a quantidade de tatuagens feitas e o tempo de reclusão. ... 185

FIGURA I.9 – Escolaridade relatada por grupos de participantes. ... 189

FIGURA I.10 – Gênero dos participantes, por grupo... 189

FIGURA I.11 – Cidade de residência de acordo com os grupos de participantes. ... 190

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG ix

LISTA DE TABELAS

TABELA 3.1 – Articles selected for inclusion in this review (in order according to publication year). ... 49 TABELA 4.1 – Articles selected for inclusion in this meta-analysis (in chronological order of publication) ... 60 TABELA 5.1 – Acompanhamento anual dos benefícios auxílios-doença previdenciários concedidos por algumas CNAE associadas a resíduos sólidos no Brasil, segundo

códigos da CID-10 selecionados pelos autores, entre 2010 a 2013... 80 TABELA 5.2 – Indicadores de acidentes ocupacionais por algumas CNAE associadas a resíduos sólidos no Brasil, nos anos de 2012 e 2013. ... 81 TABELA 5.3 – Comparação entre o perfil de uso de equipamento de proteção

individual entre expostos a resíduos sólidos domiciliares e RSS ... 82 TABELA 5.4 – Comparação entre as percepções de incômodo à saúde e as

características dos acidentes relatados pelos expostos a resíduos sólidos domiciliares e RSS. ... 83 TABELA 5.5 – Comparação entre as percepções de risco existentes na rotina de

LISTA DE QUADROS

QUADRO1.1 – Algumas perguntas contempladas no roteiro e seus respectivos

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

ABRELPE Associação Brasileira das Empresas de Limpeza Pública e Resíduos Especiais

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Anti-HCV Indicador de presença ou ausência do vírus da hepatite C Anti-HBc Anticorpo que indica contato prévio com o vírus da hepatite B Anti-HBs Anticorpo que confere imunidade ao vírus da hepatite B Anti-HBe Indica o fim da fase replicativa do vírus da hepatite B ANVISA Agência Nacional d Vigilância Sanitária

BH Belo Horizonte

CAT Comunicação de Acidentes do Trabalho

CGPNI Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações CI Intervalo de Confiança

CID Classificação Internacional de Doenças

CNAE Classificações Nacionais de Atividade Econômicas CNEM Comissão Nacional de Energia Nuclear

CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNS Conselho Nacional de Saúde

COEP Comitê de Ética em Pesquisa

CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente CONEP Conselho Nacional de Ética em Pesquisa DN Deliberação Normativa

DP Desvio Padrão

DST Doenças Sexualmente Transmissíveis

EIA Enzyme immunoassay

ENGEMA Encontro Internacional sobre Gestão Empresarial e Meio Ambiente ESA Engenharia Sanitária e Ambiental

EP Erro Padrão

EPC Equipamento de Proteção Coletiva EPI Equipamento de Proteção Individual

FEA Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade FEAM Fundação Estadual de Meio Ambiente

FISPQ Ficha de Informações de Segurança de Produtos Químicos FUNED Fundação Ezequiel Dias

GF Grupo Focal

HAV Vírus da Hepatite A

HBeAg Marcador de replicação viral, quando positivo indica alta infecciosidade HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B

HBV Vírus da Hepatite B HCV Vírus da Hepatite C HCW Healthcare Waste

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana INSS Instituto Nacional de Seguro Social

LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MG Minas Gerais

MTE Ministério do Trabalho e Emprego

MW Medical Waste

NBR Norma Brasileira

NR Norma Regulamentadora

OR Odds Ratio

PCAP Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira PCMSO Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

PNHV Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais PNRS Política Nacional de Resíduos Sólidos

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

PT Pré-Teste

Q Quartil

RDC Resolução de Diretoria Colegiada

RR Risco Relativo

RSS Resíduos de Serviço de Saúde RSU Resíduos Sólidos Urbanos SCIELO Scientific Eletronic Library

SHEA Society for Healthcare Epidemiology of America SUS Sistema Único de Saúde

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG xiii UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

USP Universidade de São Paulo USW Urban Solid Waste

1. INTRODUÇÃO

1.1. A problemática dos resíduos sólidos urbanos

O gerenciamento de resíduos sólidos urbanos tem sido tema de diversas discussões científicas devido ao potencial de impacto ambiental e influência sobre a saúde humana inerente ao seu manuseio inadequado (ATHANASIOU et al., 2010; CATAPRETA; HELLER, 1999; PORTA et al., 2009).

O contato humano com os resíduos sólidos implica riscos biológicos, químicos e físicos à saúde, em particular aos trabalhadores envolvidos com a coleta, o transporte e o armazenamento. A exposição aos resíduos sólidos está associada ao contato com agentes patogênicos, tais como bactérias, fungos, vírus, parasitas, além de substâncias químicas perigosas, que podem representar riscos à saúde. Outros fatores de risco, como o excesso de ruído, a exposição à radiação solar, contato com materiais perfurocortantes e o esforço muscular excessivo também estão presentes na rotina destes trabalhadores (DOMINGO; NADAL, 2009; OLIVEIRA, 2007; RUSHTON, 2003; WOUTERS et al., 2006).

O volume de resíduos sólidos gerados na sociedade contemporânea está diretamente associado ao modelo de consumo baseado na cultura do efêmero e descartável, que, agregado à redução da vida útil dos produtos, conduzem ao descarte sistemático. Concomitantemente ao crescimento do volume de resíduos, nota-se uma diversificação de materiais, incluindo elementos sintéticos e perigosos, podendo acarretar danos significativos à saúde pública (COMPANS, 1999).

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 2 Neste contexto, a Lei nº 12.305 de 2010, denominada Política Nacional de Resíduos Sólidos, que disciplina o gerenciamento dos resíduos sólidos no país, apresenta a definição de resíduos sólidos como sendo quaisquer materiais, substâncias, objetos ou bens descartados resultantes de atividades humanas em sociedade, cuja destinação se procede, se propõe proceder ou se está obrigado à proceder, nos estados sólido ou semissólido (BRASIL, 2010).

Ainda, de acordo com a NBR nº 10.004/2004, da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, lixo ou resíduo sólido pode ser definido como sendo resultante de atividades humanas, de origem industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de serviços e de varrição, podendo apresentar riscos de acordo com sua periculosidade e com o potencial oferecido ao meio ambiente e à saúde pública. Ficam inseridos neste conceito os lodos provenientes de sistemas de tratamento de água, aqueles gerados em equipamentos e instalações de controle de poluição, bem como determinados líquidos cujas particularidades tornem inviável o seu lançamento na rede pública de esgotos ou corpos de água, ou exijam para isso soluções técnica e economicamente inviáveis em face à melhor tecnologia disponível.

Os resíduos sólidos definidos por essa norma são classificados de acordo com os riscos potenciais que oferecem à saúde e ao meio ambiente, sendo: Classe I – perigosos, apresentam inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade ou patogenicidade; Classe II A – não inertes (não perigosos), que não se enquadram nas classificações de perigosos ou inertes; Classe II B – inertes (não perigosos), que, quando submetidos a um contato dinâmico e estático com água destilada ou deionizada, à temperatura ambiente, não tiverem nenhum de seus constituintes solubilizados a concentrações superiores aos padrões de potabilidade de água, excetuando-se aspecto, cor, turbidez, dureza e sabor (ABNT, 2004).

A diversidade de resíduos sólidos passíveis de geração nos ambientes urbanos reforça o cuidado necessário no seu correto gerenciamento, de forma a evitar possíveis danos à saúde e ao ambiente. O gerenciamento dos resíduos sólidos tem por finalidade prevenir intervenções e impactos ambientais negativos. O impacto ambiental potencialmente causado pelos resíduos sólidos deve-se à interação que estes sofrem com o meio, paralelamente ao esgotamento de sua capacidade de depuração. Entende-se por interação o fluxo de substâncias sem controle no meio em que estas estão inseridas. Assim, os resíduos sólidos possuem potencial de causar degradação da qualidade ambiental, geralmente evidenciado quando se supera a capacidade de absorção natural pelo meio no qual estão dispostos (BIDONE, 2001).

Para Pereira Neto (1999), a falta de gerenciamento dos resíduos sólidos urbanos é bastante variada e envolve aspectos sanitários, ambientais, econômicos e sociais. O resíduo sólido urbano pode ser veiculador de agentes de doenças, principalmente através da proliferação de vetores biológicos que são transmissores de agentes patogênicos, atraídos pelo excesso de matéria orgânica. Os lixiviados dos resíduos sólidos estão associados com poluição dos solos e corpos hídricos, em alguns casos podendo ser irreversível. No âmbito econômico, devem ser destacados os elevados custos para a desativação de lixões e áreas de despejos clandestinos de resíduos sólidos, além do prejuízo devido à diminuição da produtividade do homem provocada pelas doenças e suas reincidências. Sob o ponto de vista social, há a prática condenável da catação de resíduos sólidos por homens, mulheres e crianças que vivem em condições subumanas nas áreas de despejos, em contato com materiais contaminados e perigosos, caso de resíduos perigosos e de RSS. A desigualdade na distribuição de renda do país tem contribuído para que um contingente cada vez maior de pessoas seja obrigado a viver da prática de catação de resíduos sólidos.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 4 sugere a pouca efetividade em reduzir a diferença entre os resíduos gerados e os coletados. A efetivação da coleta nem sempre representa destinação adequada dos resíduos sólidos.

Fonte: ABRELPE, 2014

FIGURA 1.1 – Geração e coleta de RSU no Brasil referente aos anos 2011 a 2014.

Ao avaliar o contexto da destinação dos resíduos sólidos, a situação torna-se mais crítica, conforme FIGURA 1.2, uma vez que há significativa destinação de resíduos sólidos urbanos para aterro controlado ou lixões, em torno de 40% das destinações de RSU registrados, enquadrados como destinação inadequada, que potencialmente geram impactos ambientais negativos e provocam danos à saúde. Os resíduos sólidos destinados para aterro sanitário estão enquadrados como destinação adequada.

198514 201058 209280

215297

177995 181288 189219 195233

20519 19770 20061 20064

0 50000 100000 150000 200000 250000

2011 2012 2013 2014

Geração (t/dia)

Coleta (t/dia)

Fonte: ABRELPE, 2014

FIGURA 1.2 – Disposição final de RSU no Brasil entre os anos de 2011 a 2014.

1.2. Os resíduos de serviços de saúde

Os resíduos de serviço de saúde usualmente têm o seu gerenciamento distinto dos resíduos sólidos domiciliares no Brasil. A classificação dos resíduos de serviços de saúde – RSS é fundamental para proporcionar condições de gerenciamento, que vão desde a geração dos resíduos até a destinação.

Os RSS são originados quaisquer atividades de natureza médico-assistencial humana ou animal, que incluem clínicas odontológicas, veterinárias, farmácias, centros de pesquisa, necrotérios, funerárias, medicina legal e barreiras sanitárias. Tais atividades possuem potencial de geração de resíduos infectantes, tais como culturas, vacinas vencidas, sangue e hemoderivados, tecidos, órgãos, produto de fecundação, materiais resultantes de cirurgia, agulhas, ampola, pipeta, bisturi, animais contaminados, resíduos que entraram em contato com pacientes, além de resíduos especiais que incluem rejeitos radioativos, medicamentos vencidos, resíduos químicos perigosos e também os resíduos comuns, que não entram em contato com pacientes (ANVISA, 2006).

Dentre os diferentes tipos de resíduos sólidos gerados em centros urbanos, os RSS merecem destaque devido à possibilidade de possuírem concentrações significativas de agentes biológicos e químicos, associados ou não à presença de resíduos perfurocortantes. Embora representem uma

103335 105111

110232 113975

74660 76177 78987 81258

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000

2011 2012 2013 2014

Adequado (t/dia)

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 6 pequena parcela em relação aos resíduos sólidos gerados em centros urbanos, os RSS podem ser potenciais fontes de disseminação de doenças, colocando em risco os profissionais que atuam nos estabelecimentos geradores desses resíduos, os usuários desses serviços e os profissionais que atuam no seu gerenciamento (WHO, 2015). A segregação dos RSS no momento da sua geração é imprescindível para proporcionar o gerenciamento adequado dos riscos, diferenciando os resíduos que apresentam maiores riscos ocupacionais ou ambientais.

Segundo a RDC ANVISA Nº 306/2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviço de saúde, os RSS são classificados como: Grupo A: infectantes; Grupo B: químicos; Grupo C: radioativos; Grupo D: comuns; e Grupo E: perfurocortantes. Há, dentre os resíduos de risco biológico ou infectante, uma subdivisão dependendo das características do resíduo, podendo ser enquadrados em subgrupos A1, A2, A3, A4 ou A5. Os resíduos do subgrupo A4 são aqueles que possuem menor potencial de contaminação dentre os infectantes e são os únicos do grupo A que podem ser destinados a aterro sanitário sem descontaminação prévia. A orientação para o gerenciamento dos demais subgrupos inclui o tratamento no estabelecimento gerador antes da disposição final (BRASIL, 2004).

Ainda sobre a classificação dos RSS, o subgrupo A1 abrange culturas e estoques de microrganismos; resíduos de fabricação de produtos biológicos; resíduos de laboratórios de manipulação genética ou resultantes de atividades de vacinação com microrganismos vivos ou atenuados; resíduos resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação biológica por agentes Classe de Risco 4, microrganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido; bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas, ou com prazo de validade vencido, e aquelas oriundas de coleta incompleta; sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre (BRASIL, 2004).

menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo paciente ou seus familiares (BRASIL, 2004).

Os resíduos do subgrupo A4 contemplam, de forma geral, sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções, provenientes de pacientes que não contenham e nem sejam suspeitos de conter agentes Classe de Risco 4, e nem apresentem relevância epidemiológica e risco de disseminação, ou microrganismo causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido ou com suspeita de contaminação com príons; tecido adiposo proveniente de lipoaspiração; recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não contenham sangue ou líquidos corpóreos na forma livre; peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos anátomo-patológicos ou de confirmação diagnóstica; carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais não submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos, bem como suas forrações; cadáveres de animais provenientes de serviços de assistência; Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual pós-transfusão (BRASIL, 2004).

Os resíduos do subgrupo A5 são compostos por órgãos, tecidos, fluidos orgânicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação com príons. Devem sempre ser encaminhados a sistema de incineração, de acordo com o definido na RDC ANVISA Nº 305/2002 e RDC ANVISA Nº 306/2004.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 8 1.3. Riscos à saúde associados ao contato com resíduos sólidos

domiciliares e resíduos de serviços de saúde

O potencial de risco para a saúde humana e ambiental envolvido com os RSS constitui-se como uma discussão polêmica. Há aqueles pesquisadores que consideram que o manejo dos RSS apresenta riscos adicionais à saúde humana se comparado com o manejo dos resíduos sólidos domiciliares (RUSHTON, 2003; TAKAYANAGUI, 2005; TOOHER et al., 2005; GERSHON et al., 2005; JOHNSON et al. 2000). Por outro lado, há aqueles que se contrapõem ao fator de maior potencialidade de risco associado ao manejo dos RSS, quando comparado aos resíduos sólidos domiciliares (CUSSIOL, 2005; FERREIRA, 1997; MÜHLICH et al., 2003; ZANON, 2002).

Neste contexto, os trabalhadores que atuam nas etapas de coleta e disposição final desses resíduos, sejam domiciliares ou de serviços de saúde, podem estar expostos a fatores de risco significativos, e como consequência, há o potencial de geração de problemas à saúde ocupacional a estes profissionais (ATHANASIOU et al., 2010; RUSHTON, 2003).

A avaliação de riscos reais e potenciais inerentes aos resíduos sólidos pode ser incorporada à definição de RSS. Segundo Mühlich et al. (2003), esta questão reflete nas diferentes definições adotadas em países europeus. Em geral, duas estratégias são aplicadas para a definição de resíduos infecciosos. Na Espanha e Alemanha são aplicadas definições específicas de patógenos relacionados com a gestão de resíduos, identificando as características estritas de cada microrganismo e associando a ele os potenciais riscos. Em outros países, como é o caso da Inglaterra, Itália e França, os RSS são classificados em termos de sua origem e atividade produtiva que o gerou, ou seja, os riscos não são especificados em maior detalhe.

proximidades ou na área de disposição dos RSS, em contrair doenças por vetores encontrados nestes locais (ALMEIDA, 2003; BARROS, 2012).

Estudos epidemiológicos sobre risco de hepatite B e C em trabalhadores que coletam RSS em hospitais apontaram maior prevalência nos coletores de RSS se comparados aos não expostos a resíduos de serviços de saúde, conforme Anagaw et al. (2012), Shiferaw et al. (2011) e Franka et al.(2009). Os grupos controle nos referidos estudos abrangeram trabalhadores com atuação em atividades de coleta de resíduos de escritório, ou seja, resíduos considerados comuns, com poucas possibilidades de contaminação.

Os resíduos sólidos domiciliares são distintos dos resíduos de consultórios gerados nos estabelecimentos de saúde, principalmente devido à mistura e à possibilidade de presença de agentes químicos e infectantes naqueles oriundos das residências. Geralmente, são encontrados junto aos resíduos sólidos domiciliares fezes, sangue, exsudatos ou secreções de lenços de papel, absorventes higiênicos, preservativos masculinos e femininos, curativos e seringa, cada um podendo conter organismos potencialmente infectantes. Sabe-se que os organismos potencialmente infectantes são frequentemente encontrados em substâncias do corpo humano, tais como fezes, secreções de ferida e, algumas vezes, no sangue, urina e outros fluídos corpóreos (LYNCH; JACKSON, 1986).

Segundo Mühlich et al. (2003), não está evidenciado que os RSS possam representar um meio adequado para a reprodução de bactérias ou organismos patogênicos. Eles ainda ressaltam que a presença de bactérias nos RSS não parece indicar que estes são, de forma geral, um meio apropriado para proliferação de patógenos.

Sabe-se que a presença de agentes patogênicos nos resíduos sólidos, por si só, não determina a ocorrência da doença. As infecções dependem de fatores além da presença do agente infeccioso, como a via de transmissão, a porta de entrada e o estado de susceptibilidade do hospedeiro (ZANON, 2002; PEREIRA, 1995). Como discutido anteriormente, os microrganismos patogênicos estão presentes tanto nos resíduos sólidos domiciliares quanto nos resíduos de serviço de saúde.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 10 investimentos em ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde e contribuindo ilegitimamente para o enriquecimento da “indústria do lixo”.

Outro estudo realizado em vazadouros de resíduos sólidos indicou que os resíduos sólidos domiciliares apresentaram maior quantidade de microrganismos patogênicos que os RSS (FERREIRA, 2002). Segundo Costa e Silva et al. (2011), a caracterização microbiológica dos lixiviados recolhidos de caminhões de coleta de RSS e resíduos sólidos domiciliares mostraram mais semelhanças do que diferenças entre esses resíduos e reforçam a recomendação de disposição conjunta deles em aterros sanitários.

Apesar de algumas pesquisas apontarem similaridade na composição microbiológica entre os RSS e os resíduos sólidos domiciliares, a Norma NBR ABNT 10.004 de 2004 estabelece que os RSS são classificados segundo os critérios de patogenicidade, enquanto os resíduos sólidos domiciliares não (ABNT, 2004). Desta forma, a norma considera que os RSS são mais patogênicos que os resíduos sólidos domiciliares, contudo, tal classificação não parece estar adequada às características dos resíduos.

Nota-se a existência de divergentes correntes de pensamento, o que dificulta a consolidação de uma argumentação científica conclusiva sobre esta discussão. O que foi perceptível no Brasil, paralelamente à promulgação das regulamentações RDC Nº 306/2004 ANVISA e RE CONAMA Nº 358/2005, foi o surgimento rápido de novos segmentos de prestação de serviços no mercado, tais como os voltados para a elaboração do plano de gerenciamento, a prestação de serviços de coleta, tratamento e disposição final dos resíduos sólidos. No setor industrial, observam-se grandes esforços para a inovação e a fabricação de equipamentos visando ao tratamento ou neutralização dos RSS, como em acessórios para acondicionar e armazenar os respectivos resíduos sólidos (REZENDE, 2006).

A FIGURA 1.3 ilustra como os municípios do Brasil destinam os RSS coletados. Observa-se a incineração como a técnica de tratamento mais adotada. Tal escolha provavelmente está associada à pouca disponibilidade de aterros sanitários no país, o que obriga os geradores de RSS a destinar os resíduos do subgrupo A4 para um tratamento que não seria necessário, caso houvesse disponibilidade de estrutura apropriada para a disposição final por aterramento na região em que estão localizados. Destaca-se ainda a situação crítica de disposição final inapropriada deste tipo de resíduo, quando destinados para lixões.

Fonte: ABRELPE, 2014

FIGURA 1.3 – Principais formas de tratamento e destinação de RSS no Brasil, em 2012 (esq.), 2013 (dir.) e 2014 (abaixo).

A destinação de RSS para lixão representava mais de 13% dentre as alternativas adotadas pelo Brasil em 2012. O potencial de impacto ambiental de tal prática é considerado grave, especialmente

37,3%

16,6% 5,2%

5,8% 21,7%

13,3% _{Incineração}

Autoclave

Microondas

tala Séptica

Aterro Sanit.

Lixão

44,0%

20,5% 2,4%

33,1% Incineração

Autoclave

Microondas

Outros

44,5%

21,9% 2,5%

31,1% Incineração

Autoclave

Microondas

Outros

2012 2013

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 12 diante da polêmica discussão acerca da periculosidade destes resíduos. A possibilidade de disposição final dos resíduos do subgrupo A4 em aterro sanitário, desde que garantidas as condições de operação, não deve ser substituída pela destinação em aterros controlados ou lixões, que não apresentam condições técnicas suficientes para assegurar o apropriado controle ambiental. A unificação dos dados de destinação de RSS para vala séptica, aterro sanitário e lixões dificultou a avaliação em relação ao impacto negativo sobre a destinação inadequada destes resíduos sólidos nos anos 2013 e 2014. O relatório da ABRELPE, uma instituição privada que gera dados sobre o panorama dos resíduos sólidos gerados no país, não indica razões para a destinação de RSS em lixões ter sido extinta dos relatórios, ficando mais difícil sua identificação junto com outras formas de disposição no solo, conforme dados de 2013 e 2014 da FIGURA 1.3.

Conforme apontado por Zanon (2002), Ferreira (2002) e Cussiol (2005), o interesse de alguns grupos em definir pela necessidade de tratamento de todos os RSS infectantes, antes da disposição final, representa uma decisão pautada mais pelo mito do risco elevado de infecções e contaminações provenientes dos resíduos sólidos do que, de fato, pelo cunho científico. Tal medida proporcionou a consolidação e fortalecimento da indústria do tratamento dos RSS, sendo possível observar o aumento do tratamento destes resíduos nos últimos anos, conforme FIGURA 1.3. A disposição final em aterro sanitário seria menos onerosa e atenderia ao controle ambiental necessário para os resíduos do subgrupo A4. Contudo, a FIGURA 1.2 aponta uma deficiência no Brasil em relação à destinação de resíduos sólidos urbanos, indicando um cenário de descarte irregular dos RSS em regiões em que não há capacidade instalada de tratamento nem aterro sanitário licenciado para recebê-los.

Portanto, diversos interesses parecem estar associados à definição em relação à destinação a ser adotada aos resíduos do subgrupo A4, que representam uma grande parcela dos RSS. Ainda persistem lacunas sobre a classificação desses resíduos e os impactos à saúde provenientes do seu manuseio e disposição final, principalmente quando comparados com os resíduos sólidos domiciliares. Buscou-se, nesta tese, fornecer subsídios para esclarecer a relação saúde-doença associados ao contato com os resíduos de serviços de saúde, se comparados aos domiciliares, baseando-se nas prevalências das hepatites B e C e no contexto de riscos à saúde dos trabalhadores.

trabalhadores envolvidos com a coleta e destinação dos resíduos sólidos quando gerenciados de forma inadequada.

Nessa altura, torna-se pertinente resgatar alguns aspectos legais sobre o direito à saúde, aplicado a todo trabalhador, em especial, aos profissionais que atuam com o manuseio dos resíduos sólidos. Os resíduos sólidos representam um problema de saúde pública para as áreas urbanas, justamente pelo impacto que podem causar à saúde da população exposta. Santos (2008) destaca que o contato frequente com agentes nocivos à saúde torna a coleta dos resíduos sólidos uma atividade profissional arriscada e com potencial insalubridade.

As medidas propostas para prevenção de acidentes envolvem, no caso do gerenciamento dos RSS, o uso adequado de recipientes para acondicionamento dos resíduos perfurocortantes, além da proibição do reencape de agulhas. Tais medidas visam à prevenção tanto dos profissionais que manipulam os materiais no momento da geração dos resíduos sólidos, quanto dos trabalhadores que realizarão a coleta dos resíduos sólidos. Contudo, nem sempre essas ações são efetivas durante o gerenciamento dos resíduos sólidos, conforme discussão apresentada nos Capítulos 5, 6 e 7.

Sobre a imunização contra a hepatite B, a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) e o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV) definiram que desde março de 2010 a vacina contra a HBV passou a estar disponível gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS) para vários grupos classificados como vulneráveis, independente da faixa etária, dentre os quais se destacam os coletores de resíduos de serviços de saúde e domiciliar.

Apesar da disponibilidade da vacinação no PNHV, o indivíduo interessado em receber as doses da vacina deve se dirigir aos postos de saúde cadastrados no SUS. Entende-se que o empregador que presta serviço de coleta de resíduos sólidos deve acompanhar e direcionar os funcionários à imunização contra hepatite B, mesmo antes de contratá-los para a atividade, certificando-se da efetiva imunização. Porém, sob o ponto de vista legal, a atividade de coleta de resíduos sólidos domiciliares não prevê normativa específica que assegure a obrigatoriedade da vacinação, diferente daqueles que atuam em estabelecimentos de saúde, cuja obrigatoriedade de imunização está prevista pela norma regulamentadora NR 32/05.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 14 atividades laborais. Vários estudos indicam evidências sobre a maior prevalência de hepatite B em trabalhadores que coletam resíduos sólidos em relação aos não expostos, conforme Capítulo 4.

1.4. Questões orientadoras, hipóteses e objetivos

A proposta deste trabalho é avaliar o risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C inerente à atividade de coleta de resíduos de serviço de saúde, tendo como base de comparação o risco aos trabalhadores que realizam a coleta dos resíduos sólidos domiciliares. Também foi avaliada a percepção dos trabalhadores em relação aos riscos intrínsecos ao trabalho que desempenham e às demais características da própria rotina de atividades desenvolvidas. Para isso, foram elaboradas as seguintes hipóteses:

- O risco de infecção pelo vírus das hepatites B e C em trabalhadores que manipulam RSS do subgrupo A4 (segundo a RDC ANVISA Nº 306/04) é equivalente ao daqueles que manipulam resíduos sólidos domiciliares;

- Os trabalhadores que coletam resíduos sólidos, sejam RSS ou domiciliares, associam a ocorrência de doenças com a atividade que desempenham, e não se sentem seguros através das poucas ações consolidadas na rotina de trabalho visando à proteção destes indivíduos.

1.4.1. Objetivo geral

Avaliar o risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C decorrente da atividade de coleta de resíduos de serviço de saúde no município de Belo Horizonte (MG), se comparado com a coleta de resíduos sólidos domiciliares.

1.4.2. Objetivos específicos

conforme classificação da RDC ANVISA 306/2004, se comparados aos resíduos sólidos domiciliares;

- Avaliar o risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C em trabalhadores expostos a resíduos sólidos, se comparados a grupos controle sem exposição, através da combinação ponderada das prevalências de contribuições científicas identificadas através de revisão sistemática;

- Avaliar os relatos sobre os acidentes do trabalho dos sujeitos que coletam resíduos sólidos domiciliares e de serviços de saúde em Belo Horizonte, comparando-se as características sociodemográficas dos grupos de trabalhadores;

- Avaliar o status de imunização por vacinação contra hepatite B dos trabalhadores expostos a resíduos sólidos através da sorologia Anti-HBs;

- Compreender a percepção desses trabalhadores em relação aos riscos inerentes ao contato com os resíduos sólidos, ao seu potencial impacto sobre a saúde, aos cuidados necessários durante a atividade e à relação entre a causa de acidente, além das medidas a serem tomadas nesses casos; - Compreender o conceito dos trabalhadores que coletam resíduos sólidos sobre os acidentes do trabalho.

1.5. A coleta de resíduos sólidos domiciliares e de serviços de saúde em Belo Horizonte (MG)

Na presente seção, caracteriza-se o método de coleta dos resíduos sólidos em Belo Horizonte, visando apresentar suas particularidades relevantes para a compreensão dos trabalhos empíricos desenvolvidos no município, no contexto da tese.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 16 pela estrutura traseira do caminhão e descendo no momento de efetivar a coleta. Os resíduos sólidos são depositados no interior do veículo e compactados sempre que o volume se completa.

Segundo dados da Superintendência de Limpeza Urbana da Prefeitura de Belo Horizonte, a coleta domiciliar abrange o recolhimento e transporte de resíduos sólidos gerados por residências, comércios, estabelecimentos públicos e prestadores de serviços. São previstas etapas prévias de planejamento, campanhas educativas e mobilização social. São adotados dois modelos de coleta domiciliar: em áreas de urbanização formal e em vilas, favelas e conjuntos habitacionais de baixa renda. Segundo dados da prefeitura, a coleta porta a porta abrange 96% da extensão das vias formalmente urbanizadas e 76% da extensão das vias das vilas, favelas e conjuntos habitacionais, contemplando 95% da população do município (BELO HORIZONTE, 2016).

O gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde é distinto, uma vez que a coleta é específica para cada tipo de resíduo sólido. A Superintendência de Limpeza Urbana presta o serviço de coleta e destinação nos estabelecimentos de saúde dos resíduos dos grupos A (apenas subgrupo A4), D e E (sem contaminação). A maior parte dos resíduos sólidos urbanos é coletada por empresas terceirizadas, sendo apenas uma pequena parcela destes resíduos coletada pela administração direta municipal. Os resíduos do subgrupo A4 e grupo E são coletados em caminhões compactadores e destinados em valas específicas em aterro sanitário, sem a exigência de tratamento prévio pelo estabelecimento gerador do resíduo sólido. Os demais resíduos infectantes, subgrupos A1, A2, A3 e A5 devem ser tratados no estabelecimento em que houve a geração do resíduo antes do envio para destinação, pelo próprio estabelecimento.

A segregação dos RSS é assumida como de responsabilidade dos estabelecimentos geradores, conforme RDC ANVISA 306/04 e Resolução CONAMA 358/05. A fiscalização dos estabelecimentos de serviços de saúde é realizada pela Vigilância Sanitária municipal, no âmbito intraestabelecimento, e pela Superintendência de Limpeza Urbana municipal, na esfera extraestabelecimento.

1.6. Métodos

1.6.1. Planejamento geral do estudo

Nesta pesquisa, foi realizada uma triangulação de métodos, para permitir avaliar, sob diferentes dimensões, os riscos de infecção pelos vírus das hepatites B (HBV) ou C (HCV) em trabalhadores que atuam na coleta dos resíduos sólidos domiciliares e de serviços de saúde de Belo Horizonte, MG. Conjugar métodos qualitativos e quantitativos no contexto dos estudos científicos tem sido apontado como um fator positivo para a consistência dos achados de pesquisas científicas, conforme apontado por Hammersley (2004) e Lacerda (2008).

Os dados utilizados abrangeram fontes primárias, secundárias e consulta em banco de periódicos científicos, conforme detalhado nas subseções subsequentes. Foram realizadas coleta de amostras de sangue, aplicação de questionário sociodemográfico envolvendo os trabalhadores que coletam resíduos sólidos domiciliares e de serviços de saúde e, posteriormente, foram desenvolvidos seis grupos focais visando compreender como estes indivíduos percebem a rotina de trabalho e os potenciais riscos ou danos à saúde decorrente da atividade que executam.

Ressalta-se que, por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, este projeto seguiu as diretrizes definidas pela Resolução N° 466/12 do CNS e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa previamente ao início das atividades, sob o registro 28018714.6.0000.5149. Os participantes estavam cientes da pesquisa, e apenas aqueles que deram o consentimento quanto à participação assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram cumpridas as delimitações do Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (BRASIL, 1997).

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 18 Fonte: dados da pesquisa.

FIGURA 1.4 – Sequência metodológica da coleta e análise de dados das etapas da pesquisa envolvendo estudos empíricos com trabalhadores, de acordo com a ordem de execução das ações.

A seguir são apresentados, em sequência, os métodos adotados para: o estudo epidemiológico transversal, a meta-análise e o estudo qualitativo.

1.6.2. Estudo epidemiológico transversal

1.6.2.1. Cálculo Amostral

calculado correspondente ao desfecho HCV, porque demandou número maior de participantes se comparado com o tamanho amostral demandado para investigar HBV. Portanto, seriam necessários 56 trabalhadores expostos, ou seja, que coletam RSS, e 444 não expostos, ou seja, que coletam resíduos sólidos domiciliares.

O convite para participação da pesquisa englobou 95 trabalhadores da coleta de RSS e 800 da coleta de resíduos sólidos domiciliares. Devido às circunstâncias, tais como desistência ou não comparecimento na data e horário estabelecidos para coleta dos dados, foram recrutados efetivamente 522 trabalhadores, sendo 61 expostos a RSS e 461 expostos a resíduos sólidos domiciliares, portanto muito próximo aos valores necessários pelo modelo de estimativa amostral.

1.6.2.2. Questionários

O levantamento dos fatores de exposição e de outras variáveis relevantes características dos trabalhadores ocorreu por meio da aplicação de questionários individuais, conforme APÊNDICE A, sempre após a coleta de amostras de sangue para realização das sorologias das hepatites B e C. A aplicação dos questionários permitiu levantar informações profissionais e pessoais dos participantes, usadas nos modelos de avaliação dos fatores explicativos e de confundimento para os desfechos estudados.

Cada trabalhador foi convidado a participar após receber informações sobre como ocorreria o estudo. Apenas aqueles que concordaram com a participação assinaram o termo de consentimento. Logo após foi realizada a coleta das amostras de sangue e aplicação do questionário sóciodemográfico.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 20 participantes declararam-se analfabetos funcionais, demandando maior cuidado durante a realização da entrevista.

A sequência de abordagem aos trabalhadores foi estabelecida considerando que, para a coleta de sangue na parte da manhã, era recomendado jejum de oito horas. Nestes casos, a aplicação do questionário ocorreu sempre após a coleta da amostra de sangue e após ser servido um lanche aos participantes. Para os casos em que a coleta de dados ocorreu na parte da tarde, não era recomendado o jejum, devido à dificuldade de gerenciar este aspecto ao longo do dia. Assim, a aplicação dos questionários ocorreu após a coleta de sangue, sendo entregue o lanche ao final da entrevista.

Os questionários foram programados inicialmente através de uma ferramenta do Google específica para formulários, porém este sistema não se mostrou adequado para a coleta dos dados através de tablets, devido à instabilidade de rede wireless nos locais em que a coleta de dados ocorreu. Testes preliminares indicaram a instabilidade dos aplicativos. Portanto, foi necessário adaptar os questionários na versão impressa para aplicação manual, gerando maior segurança para o registro das informações durante a entrevista, porém demandando grande trabalho na avaliação da consistência dos dados obtidos. A plataforma do Google formulários foi adotada apenas para auxiliar na verificação da consistência dos questionários, e apresentou ótimo desempenho. Houve, dessa forma, o lançamento duplicado de cada questionário através de dispositivos eletrônicos, para posterior conferência.

Os questionários foram impressos em papel e preenchidos a caneta pelos aplicadores, para posterior conferência da consistência dos dados. A avaliação da consistência dos dados foi o procedimento de lançamento duplicado de cada questionário, por pessoas distintas, gerando duas planilhas que foram pareadas para a conferência da similaridade do conteúdo de cada célula. O processo de verificação da consistência dos dados foi realizado pelo pesquisador com o auxílio de quatro colaboradores, com tempo aproximado de cinco meses para concluir todo o processo. Os ajustes realizados a cada divergência identificada nas informações lançadas ocorreram através do acesso ao questionário original e análise da origem dos erros, sendo o ajuste realizado exclusivamente pelo pesquisador e discutido com os colaboradores.

1.6.2.3. Coleta das amostras de sangue

As coletas das amostras de sangue foram realizadas com a concordância das empresas que gerenciam a coleta e disposição final dos resíduos sólidos, em locais apropriados próximos ao ponto em que os trabalhadores se reúnem para iniciar as atividades diárias de coleta de resíduos sólidos. O consentimento da empresa foi solicitado visando proporcionar as melhores condições possíveis de infraestrutura para a realização da abordagem aos trabalhadores. Salienta-se que o consentimento de cada trabalhador foi solicitado antes de cada intervenção, sendo este o mais importante consentimento para que a pesquisa pudesse ser realizada. O jejum era recomendado para facilitar a separação do soro do sangue, etapa preliminar à análise laboratorial.

Inicialmente, todas as informações pertinentes à pesquisa foram apresentadas aos trabalhadores, buscando facilitar a linguagem e proporcionar melhor entendimento possível sobre como ocorreriam as intervenções. Apenas os participantes que concordaram com os termos apresentados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram inseridos na pesquisa.

Todos os procedimentos ocorriam sempre uma hora antes do início da jornada de trabalho. Algumas coletas de dados foram realizadas pela manhã (coleta das amostras de sangue e aplicação de questionários entre 5h30 a 6h30), e outras realizadas no período da tarde (coleta das amostras de sangue e aplicação de questionários entre 16h30 a 17h30). O horário estabelecido para encontrar todos os colaboradores em cada dia de coleta, quando a coleta ocorria na parte da manhã, era em torno de 04h da madrugada, um horário que dificulta a logística. Houve dias em que a coleta de dados ocorreu com a participação de até nove colaboradores simultaneamente, de forma a permitir que houvesse um fluxo de atendimento a cada trabalhador da forma mais ágil possível. Destaca-se a grande boa vontade e mobilização da equipe de colaboradores da pesquisa, cuja participação foi fundamental para o sucesso da coleta de dados.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 22 Amostras de sangue foram coletadas por uma equipe de profissionais experientes na atividade de enfermagem, buscando proporcionar maior segurança aos participantes. Foi contratado um laboratório com reconhecida experiência no mercado. Os locais para a coleta de sangue foram avaliados previamente por estes profissionais, que comprovaram antecipadamente a viabilidade de realização dos procedimentos com os trabalhadores nos locais disponíveis.

Todas as etapas de coleta de dados foram gerenciadas pelo pesquisador, que buscou garantir a privacidade dos participantes em todos os momentos da coleta de dados. O sangue foi coletado por venopunção, com “vacutainer”. Foi colhido um tubo (aproximadamente 10 ml) de cada paciente, sendo que as amostras foram centrifugadas para separação do soro do sangue antes de serem enviadas ao laboratório de referência de Minas Gerais localizado na Fundação Ezequiel Dias – FUNED, para análise.

A coleta e transporte das amostras sanguíneas foram realizados de acordo com a Resolução – RDC N. 20, de 10 de abril de 2014, que dispõe sobre o regulamento sanitário para o transporte de material biológico humano e, também, com as Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso (Editora Manole Ltda., 2009), o que proporcionou condições para realização de exame laboratorial pela Fundação Ezequiel Dias – Funed.

A sorologia para a hepatite B foi realizada através de quimioluminescência, seguindo o algoritmo: determinação dos títulos de antígeno HBsAg e anticorpos anti-HBc total. Se ambos fossem negativos o resultado era considerado negativo para presença de infecção atual ou passada por hepatite B. Quando o HBsAg foi negativo e Anti-HBc total positivo, foi realizado o exame de detecção de anticorpos anti-HBs, cujo resultado positivo indicou imunidade por infecção prévia de hepatite B. Quando ambos os testes HBsAg e Anti-HBc resultaram positivos, foi necessário realizar o teste Anti-HBc IgM e outros testes de replicação viral (HBeAg e Anti-HBe) estabelecidos pela Secretaria de Saúde. Tais testes foram realizados, porém não foram apresentados na tese por não fazerem parte dos objetivos da pesquisa.

Os resultados dos exames foram encaminhados aos participantes da pesquisa. Foi gerado um breve relatório às empresas parceiras do projeto, informando sobre a situação geral dos trabalhadores, sem dar margem para identificação dos indivíduos participantes. Os resultados dos pacientes com hepatites positivas foram entregues por profissionais capacitados, cujo acompanhamento inicial foi diferenciado devido às orientações e atendimento médico especializado necessário.

O contato com os pacientes infectados previu aconselhamento educativo visando desenvolver diálogo interativo, sendo esta ação de humanização da abordagem uma referência do Ministério da Saúde visando proporcionar condições para que cada indivíduo se reconheça como sujeito na prevenção e manutenção da sua saúde. Este processo levou em consideração o contexto de vida e os aspectos socioculturais nos quais os sujeitos estão inseridos (Brasil, 2005a).

1.6.2.4. Análise estatística

Para descrever as variáveis categóricas do estudo foi utilizada a frequência absoluta e relativa, enquanto que para descrever as variáveis quantitativas foram calculados a média, o desvio padrão, o mínimo e máximo e os quartis.

Para verificar quais fatores foram capazes de explicar significativamente a ocorrência dos desfechos (sorologias de hepatite B ou C) foi realizada primeiramente uma seleção dos potenciais preditores através de análises univariadas. O nível de significância para seleção dos potenciais preditores foi de 25%. Na análise univariada, para as variáveis categóricas foi utilizado o teste Exato de Fisher e Teste Qui-Quadrado, enquanto que para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Quando utilizado o teste Exato de Fisher, os intervalos de confiança para as razões de chance foram ajustados para pequenas amostras. Na presença de zero na tabela de contingência, esses foram substituídos por 0,5 para possibilitar os cálculos dos intervalos de confiança.

Programa de Pós-graduação em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos da UFMG 24 Para verificar a qualidade do ajuste da regressão logística foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow e pseudo R2 de Nagelkerke. O teste Hosmer-Hosmer-Lemeshow indica se o modelo está adequado, sendo válido se o valor-p for superior a 0,05. O teste pseudo R2 indica o percentual da ocorrência do desfecho investigado que pode ser respondido pelas variáveis mantidas nos modelos.

Para se verificar a homogeneidade dos grupos (expostos a resíduos sólidos domiciliares e RSS) também foi utilizado para as variáveis categóricas o teste Exato de Fisher e Teste Qui-Quadrado, enquanto que para as variáveis quantitativas o teste de Mann-Whitney.

O software utilizado na análise foi o R versão 3.2.0.

1.6.3. Meta-análise

A revisão sistemática que foi base para a meta-análise foi publicada anteriormente (MOL et al., 2015), e detalhou as estratégias de busca adotadas. As publicações disponíveis nos bancos de dados pesquisados até dezembro de 2013 foram consideradas aceitas. A metodologia seguiu as recomendações do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses’). O protocolo da meta-análise está disponível no Apêndice G, e o checklist do PRISMA no Apêndice H.

A prevalência das sorologias da hepatite B nos estudos investigados foi medida através da Odds ratio (OR) com 95% de intervalo de confiança. Novos cálculos de OR e prevalência foram feitos para verificar as informações que entrariam nos modelos estatísticos.