CRI STI AN E RUFI N O DE M ACEDO
PLACAS OCLUSAI S PARA TRATAM EN TO DO
BRUXI SM O DO SON O:
REVI SÃO SI STEM ÁTI CA COCH RAN E
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
São Paulo
CRI STI ANE RUFI NO DE MACEDO
PLACAS OCLUSAI S PARA TRATAM EN TO DO
BRUXI SMO DO SON O:
REVI SÃO SI STEM ÁTI CA COCH RAN E
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientador:
Prof. Dr. Gilm ar Fernandes do Prado
Co- orientadores:
Prof. Dr. Adem ir Baptista Silva
Prof. Dr. Hum berto Saconato
Prof. Dr. Marco Antoni oCardoso Machado
São Paulo
UN I VERSI DADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULI STA DE MEDI CI N A
DEPARTAM EN TO DE M EDI CI N A
D I SCI PLI N A DE MEDI CI N A D E URGÊN CI A E MEDI CI N A BASEADA EM EVI D ÊN CI AS
PROGRAM A DE PÓS- GRAD UAÇÃO EM M EDI CI N A I N TERN A E TERAPÊUTI CA
Chefe do Depart am ent o: Profa. Dra. Em ília I noue Sat o
Macedo, Cristiane Rufino de
Placas oclusais para o t rat am ent o do bruxism o do sono: revisão sist em át ica cochrane/ Cristiane Rufino de Macedo – São Paulo, 2007.
157p.
Dissert ação ( Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulist a de Medicina. Program a de Pós- graduação em Medicina I nt erna e Terapêutica.
Dedicat ór ia
Agradecim ent os
Ao Prof. Dr. Gilm ar Fernandes do Prado, pela orient ação, pela paciência e pelo est ím ulo durant e a realização dest e t rabalho: pela determ inação e pelo idealism o com que m e ensinou sobre os distúrbios do sono.
Ao Prof. Dr. Adem ir Bapt ist a Silva, por m e influenciar na escolha do bruxism o do sono com o m inha linha de pesquisa e por m e incent ivar a ingressar no m est rado.
Ao Prof. Dr. Marco Ant onio Machado, pela dedicação na conclusão dest a t ese.
Ao Prof. Dr. Hum bert o Saconat o, pela paciência na orient ação das quest ões m et odológicas e est at íst icas deste t rabalho.
Ao Prof. Dr. Álvaro Nagib At allah, pelo ensino da m edicina baseada em evidência.
À equipe do am bulat ório do sono; à Profa. Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado e à Profa. Dra. Luciane Bizari Coin de Carvalho, pelo ensino dos distúrbios do sono em crianças.
À am iga Débora Lent ini Oliveira, que sem pre, com bondade, com part ilhou seus conhecim ent os com igo, incent ivando- m e na produção das várias et apas dest a t ese.
Adscrit o
Agradeço a Deus, pois é por m eio Dele e para Ele que são feit as t odas as coisas.
Ao m eu am igo e esposo Elizeu, que em t odos os m om ent os, est eve present e com seu carinho, seu incent ivo e sua dedicação, sem os quais a realização dest e t rabalho não seria possível.
Aos m eus pais, Mart a e Paulo, que desde a infância m e nut rem com am or e m e est im ulam na busca de novos ideais.
Placas oclusais para t ra t a m ent o do bruxism o do sono: Revisão Sist em át ica Cochrane
President e da Banca:
Prof. Dr. Gilm ar Fernandes do Prado
Banca Exam inadora:
Prof. Dr. João Cândido de Carvalho
Profa. Dra. Maria Sheila Guim arães Rocha
Prof. Dr. Reginaldo Raim undo Fuj it a
Suplent e:
Profa. Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado
Í ndice
LI STA DE ABREVI ATURAS E SÍ M BOLOS LI STA DE FI GURAS
LI STA DE QUADROS GLOSSÁRI O
RESUM O- - - 1
ABSTRACT- - - 4
1 . I N TRODUÇÃO- - - 7
1.1 Obj et ivos- - - 11
2 . LI TERATURA- - - 12
3 . M ATERI AL E M ÉTODO- - - 26
3.1 Tipo de est udo- - - 27
3.2 Local- - - 27
3.3 Am ost ra- - - 27
3.3.1 Tam anho da am ost ra- - - 27
3.3.2 Critérios de inclusão- - - 27
3.3.2.1 Tipos de est udos- - - 27
3.3.2.2 Tipos de part icipant es- - - 28
3.3.2.2.1 Diagnóst ico clínico- - - 28
3.3.2.2.2 Diagnóst ico polissonográfico- - - 28
3.3.2.3 Tipos de int ervenções- - - 28
3.3.2.4 Tipos de desfechos- - - 29
3.3.2.4.1 Prim ários- - - 29
3.3.2.4.2 Secundários- - - 29
3.3.3 Critérios de exclusão- - - 30
3.3.4 Am ost ragem - - - 30
3.4 Est rat égia de busca dos estudos- - - 31
3.4.2 Referência de art igos- - - 32
3.4.3 Com unicação pessoal- - - 32
3.4.4 Busca m anual- - - 33
3.4.5 Seleção e ext racão de dados- - - 33
3.4.6 Avaliação da qualidade dos est udos-- - - 34
3.4.7 Análise est at ít ist ica- - - 35
3.4.8 Sínt ese de dados- - - 36
4 . RESULTADOS- - - 37
4.1 Descrição dos est udos- - - 38
4.1.1 Caract eríst icas dos desenhos dos est udos incluídos- - - 39
4.1.2 Caract eríst icas das int ervenções dos est udos incluídos- - - 40
4.1.3 Caract eríst icas dos part icipant es dos est udos incluídos- - - 41
4.1.4 Caract eríst icas da duração dos est udos incluídos- - - 42
4.1.5 Caract eríst icas das m edidas dos desfechos- - - 42
4.2 Qualidade m et odológica dos est udos incluídos- - - 44
4.3 Result ados das com parações- - - 53
4.3.1 Placa oclusal versus placa palatal- - - 53
4.3.2 Placa oclusal inferior ver sus TENS- - - 58
4.3.3 Placa oclusal versus não- t rat am ent o- - - 60
4.3.4 Placa oclusal versus AAD- - - 61
5 . COM EN TÁRI OS- - - 63
5.1 Com entários dos desfechos- - - 66
5.1.1 Desfechos associados ao sono- - - 66
5.1.2 Desfecho dor- - - 68
5.1.3 Desfecho aum ent o do desgast e- - - 69
5.1.4 Desfechos est alos na ATM- - - 69
5.1.5 Desfecho grau de confort o- - - 69
5.2 Com entários finais- - - 70
6.1 I m plicações para a prát ica- - - 73 6.2 I m plicações para a pesquisa- - - 73 7 . REFERÊN CI AS BI BLI OGRÁFI CAS 75
8 . AN EXOS 86
8.1 Anexo 1 – Revisão Sistem át ica Cochrane 87
8.2 Anexo 2 – Prot ocolo da Revisão Sist em át ica -135
8.3 Anexo 3 – Parecer do Com it ê de Ét ica -147
8.4 Anexo 4 – Out ras est rat égias de busca- - - 150
8.5 Anexo 5 – Folha de ext ração de dados -153
List a de Abrevia t uras e Sím bolos
AAD Aparelho de arco duplo
AAD livre Aparelho de arco duplo sem avanço
AAD m áx. Aparelho de arco duplo com avanço m áxim o ( 75% ) AAD m ín. Aparelho de arco duplo com avanço m ínim o ( 25% ) ABS Adem ir Bapt ista Silva
AM M R At ividade m uscular m astigat ória rít m ica ATM Art iculação tem porom andibular
BBO Bibliografia Brasileira de Odont ologia
BS Bruxism o do sono
C3A2 Região cent ral esquerda e m astóide / lobo da orelha contralateral
CI DS Classificação I nt ernacional dos Distúrbios do Sono CRM Crist iane Rufino de Macedo
DM P Diferença de m édia ponderada
DP Desvio padrão
ECCRs Ensaios clínicos controlados random izados
EEG Eletroencefalogram a
EM BASE Excerpt a Medica Dat abase
EM G Eletrom iografia
EOG Eletrooculogram a
GFP Gilm ar Fernandes do Prado
I C I nt ervalo de confiança
LI LACS Lit erat ura Lat ino- Am ericana e do Caribe em Ciências da Saúde
M ACM Marco Ant onio Cardoso Machado
M EDLI N E Medical Lit erat ure Analysis and Ret rieval Syst em Online
MESH Medical Subj ect Heading
m m Milím etro
m s Milissegundos
O2A1 Região occipit al direit a e m astóide / lobo da orelha contralateral
REM Rapid Eye Movem ent
RR Risco relat ivo
s Segundos
SciELO Scient ific Elect ronic Library Online
SN C Sistem a nervoso central
TEN S Transcut aneous Elect rical Nervous St im ulat ion
List a de Figuras
Figura 1. Desgast e dent ário- - - 8
Figura 2. Desgast e dent ário- - - 8
Figura 3. Placa oclusal inferior- - - 9
Figura 4. Placa oclusal superior- - - 9
Figura 5. Placa rígida superior- - - 10
Figura 6. Placa flexível superior- - - 10
Figura 7. Episódios de AMMR fásico, t ônico e m ist o- - - 17
Figura 8. Episódios de AMMR com ranger de dent es- - - 18
Figura 9. Placa palat al com cobertura do palat o- - - 29
Figura 10. Placa palat al sem cobert ura do palat o- - - 29
Figura 11. Fluxogram a da seleção dos estudos - - - 38
Figura 13. Gráfico dem onst rat ivo da diferença de m édia ponderada do
núm ero de episódios de bruxism o/ h com placa oclusal versus placa palat
al-55
Figura 14. Gráfico dem onst rat ivo da diferença de m édia ponderada do t em po
total de sono com placa oclusal versus placa palat al - - - 55
Figura 15. Gráfico dem onst rat ivo da diferença de m édia ponderada dos
episódios com sons de ranger de dent es com placa oclusal versus placa
palat al- - - 56
Figura 16. Gráfico dem onst rat ivo da diferença de m édia ponderada do
despert ar/ h com placa oclusal versus placa palat al- - - 57
Figura 17. Gráfico dem onst rat ivo da diferença de m édia ponderada da
eficiência do sono com placa oclusal versus placa palat al- - - 57
Figura 18. Gráfico dem onst rat ivo do risco relat ivo dos estalos na ATM
durant e abert ura e fecham ent o com placa oclusal ver sus TENS- - - 59
Figura 19. Gráfico dem onst rat ivo do risco relat ivo dos estalos na ATM
Figura 20. Gráfico dem onst rat ivo do risco relat ivo do aum ent o do desgast e
na facet a de desgast e do canino com placa oclusal ver sus não t rat am ent o
-- -- 60
Figura 21. Gráfico dem onst rat ivo do risco relat ivo do aum ent o do desgast e
na facet a de desgast e do canino após 6 m eses com placa oclusal versus
nãot ranãot am ennãot o
List a de Quadros
Quadro 1 Caract eríst icas dos est udos incluídos
47
Quadro 2 Est udos excluídos e m ot ivo da exclusão
51
Quadro 3 Descrição dos aparelhos int ra orais usados em cada est udo
Glossário
Acom panham ent o (follow - u p) : A aferição de desfechos de um a int ervenção em um ou m ais m om ent os depois do fim da int ervenção.
Análise de sensibilidade: Análise ut ilizada para det erm inar qual a sensibilidade dos resultados de um est udo ou de um a revisão sistem át ica,
quando m udam os a form a com o foi realizado. Por exem plo, podem os
escolher lim it ar a análise por qualidade do est udo, incluindo som ent e est udos
em que o sigilo de alocação foi realizado corret am ent e e verificar quant o isso
afet aria os resultados. A análise de sensibilidade é ut ilizada para avaliar qual
o grau de confiança que t em os sobre os result ados nas decisões incert as ou
suposições sobre os dados e result ados ut ilizados.
Biofe e db a ck : Técnica de relaxam ent o auxiliada pela m onit orização de
det erm inadas variáveis fisiológicas, com o a elet rom iografia, a t em perat ura
cut ânea, a freqüência cardíaca, a pressão art erial e a at ividade
elet rodérm ica. O pacient e recebe um t reinam ent o especializado com o
obj et ivo de aprender a relaxar a part ir da observação e a cont rolar essas
funções fisiológicas m onit orizadas com o equipam ent o.
COCH RAN E: A Bibliot eca Cochrane consist e de um a coleção de font es de inform ação at ualizada sobre m edicina baseada em evidências, incluindo a
são revisões preparadas pelos Grupos da Colaboração Cochrane e que
oferecem inform ação de alt a qualidade.
Descrit ores M e sh (M e dica l su bj e ct h e a din g) : São t erm os usados pela Bibliot eca Nacional de Medicina dos Est ados Unidos para indexar art igos no
I ndex Medicus e MEDLI NE. Esses t erm os fazem part e do vocabulário
cont rolado ut ilizado para represent ação dos docum ent os da base de dados
MEDLI NE.
Efet ivida de: A m edida de quant o um a int ervenção específica, quando usada em condições rotineiras, tem o efeito que se espera.
Ensaio clínico qu a si-random iza do: Um ensaio que usa um m ét odo aleat ório inadequado para designar os part icipant es para diferent es
int ervenções. Exist e um risco m aior de viés de seleção em ensaios quasi
-random izados quando a alocação não é adequadam ent e m ascarada, em
com paração com ensaios cont rolados random izados com sigilo de alocação
adequado.
Ensaio clínico random iza do: Um ensaio que usa um m ét odo que ut iliza o princípio de probabilidade para alocar os part icipant es para cada um dos
grupos num ensaio clínico, e.g. pelo uso de um a t abela de núm eros
randôm icos ou um a seqüência randôm ica gerada por com put ador. A alocação
ensaio clínico t em a m esm a probabilidade de receber cada um a das possíveis
int ervenções. Significa t am bém que a probabilidade de o indivíduo receber
um a int ervenção em part icular é independent e da probabilidade que qualquer
out ro indivíduo t em de receber a m esm a int ervenção.
Est udo do t ipo cr oss- ov e r ( cruzado) : Um t ipo de ensaio clínico com parando duas ou m ais int ervenções em que os part icipant es, depois de
com plet ar um dos t rat am ent os, são m ovidos para out ro t rat am ent o. Por
exem plo, para um a com paração dos t rat am ent os A e B, m et ade dos
part icipant es é designado aleat oriam ent e para recebê- los na ordem A, B e
m et ade na ordem B, A. Um problem a com est e desenho é que os efeit os do
prim eiro t rat am ent o podem persist ir durant e o período em que o segundo
t rat am ent o é adm inist rado.
Est udo do t ipo paralelo: Um ensaio que com para dois grupos de pessoas, um dos quais recebe a int ervenção de int eresse e o out ro é um grupo
cont role. Alguns ensaios clínicos paralelos t êm m ais de dois grupos de
com paração, e alguns com param diferent es int ervenções, sem um grupo
cont role onde não é feita nenhum a int ervenção.
Grá fico do funil: Um a represent ação gráfica do t am anho da am ost ra plot ada cont ra o t am anho do efeit o, que pode ser usada para invest igar viés
Het erogeneidade: Variabilidade ou diferenças ent re est udos na est im at iva de efeit os. A het erogeneidade est at íst ica é a diferença nos resultados dos
desfechos, a het erogeneidade m et odológica é a diferença nos desenhos de
est udo, e a het erogeneidade clínica é a diferença ent re os est udos em
caract eríst icas- chave dos part icipant es, int ervenções ou desfechos.
I nt ençã o de t rat a r: Um a análise por int enção de t rat ar é aquela em que t odos os part icipant es em um ensaio são analisados de acordo com a
int ervenção para a qual foram alocados, t enham eles recebido a int ervenção
ou não.
I nt ervalo de confiança: O intervalo dentro do qual se espera encont rar o valor ” verdadeiro“ ( ex. t am anho do efeit o de um a int ervenção) , com
det erm inado grau de cert eza (e.g. 95% ou 99% ) .
M ascaram ent o: Mant er em segredo a alocação (e.g. para o grupo de
t rat am ent o ou cont role) para os part icipant es do est udo ou invest igadores. O
m ascaram ent o é usado para evitar a possibilidade de que o conhecim ent o
sobre a alocação afet e a respost a do doent e ao t rat am ent o, o
com port am ent o dos provedores de cuidados ou a verificação dos desfechos.
M et análise: Aplicação de t écnicas est at íst icas em um a revisão sistem át ica para int egrar os result ados dos est udos incluídos. Algum as vezes usada com o
N úm ero necessá rio pa ra t rat ar ( N N T) : O núm ero de pacient es que precisa ser t rat ado para prevenir um desfecho desfavorável.
Re vie w M a n a ge r ( Re vM a n ): Program a de com putador desenvolvido para a Colaboração Cochrane para auxiliar revisores no preparo de Revisões
Cochrane.
Risco relat ivo ( RR) : A divisão do risco no grupo de int ervenção pelo risco do grupo cont role. O risco ( proporção, probabilidade ou t axa) é a divisão do
núm ero de pessoas com um evento em um grupo pelo total de pessoas no
grupo. Um risco relativo de um indica que não há diferença entre os grupos
de com paração. Para desfechos indesej áveis, um RR m enor que um indica
que a int ervenção foi efet iva em reduzir o risco daquele desfecho.
Sigilo de alocaçã o: Processo usado para prevenir o conhecim ent o ant ecipado da alocação de grupos em um ensaio clínico random izado. O
processo de alocação deve ser independent e de qualquer influência do
indivíduo que faz a alocação, o que é conseguido designando- se, com o
responsável pelo processo de random ização, alguém que não part icipe do
Valor de p: A probabilidade ( variando de zero a um ) de que os result ados observados em um est udo ( ou result ados m ais ext rem os) possam t er
ocorrido por acaso.
Viés ( bia s) : Um erro ou desvio sist em át ico nos result ados ou inferências. Em est udos de cuidados em saúde, vieses podem surgir de diferenças
sist em át icas nos grupos de com paração ( viés de seleção) , do cuidado aos
part icipant es ( que deve ser igual para t odos os grupos) ou da exposição a
out ros fat ores além da int ervenção de int eresse ( viés de condução) , de
perdas ou exclusões de pessoas incluídas no est udo ( viés de seguim ent o) , ou
de com o os desfechos são verificados ( viés de det ecção ou diagnóst ico) .
W a sh ou t : Período ent re as int ervenções de um est udo cross- over. Esse
período ocorre quando o prim eiro t rat am ent o é finalizado, e ant es do início
Resum o
Cont ext o: Bruxism o do sono é um a at ividade do sist em a est om at ognát ico caract erizada pelo ranger ou apert am ento dos dent es durant e o sono. Vários t rat am ent os para o bruxism o do sono t êm sido propost os, ent re eles o farm acológico, o psicológico e odont ológico.
Obj et ivo: Avaliar a efet ividade das placas oclusais para o t rat am ent o do bruxism o do sono com parada às int ervenções alt ernat ivas ou ao não-t ranão-t am ennão-t o.
Est rat égia de pesquisa: Nós procuram os ensaios clínicos controlados random izados ( ECCRs) ou quasi- random izados sobre t rat am ent o de bruxism o
nas seguint es bases de dados: COCHRANE- CENTRAL ( vol.2, 2006) , MEDLI NE ( 1966 a 2006) , EMBASE ( 1980 a 2006) , LI LACS ( 1982 a 2006) , SciELO ( 1997- 2006) BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia ( 1966 a 2006) ; resum os publicados nos congressos de m edicina e odontologia do sono foram ident ificados m anualm ent e; listas de referências foram checadas com os art igos originais, resum os, revisões, revisões sist em át icas para o t rat am ent o do bruxism o do sono. Não houve rest rições de idiom a.
Crit érios de Seleção: Nós selecionam os t odos os ECCRs ou quasi
-random izados nos part icipant es com bruxism o do sono em que a t erapia com a placa oclusal foi com parada ao não- t rat am ent o ou a qualquer out ra int ervenção.
Colet a de dados e análise: A ext ração de dados foi conduzida independent em ent e e em duplicat a. Avaliação da validade dos est udos incluídos foi conduzida ao m esm o t em po em que a ext ração de dados. Discrepâncias foram discut idas e um t erceiro revisor consult ado. Os aut ores dos est udos incluídos foram consult ados quando necessário.
Principais result ados: Pot encialm ent e 30 ECCRs foram ident ificados, m as apenas cinco foram incluídos. A placa oclusal foi com parada com placa palat al, aparelho de arco duplo ( AAD) , TENS (Transcut aneous Elect rical
Nervous St im ulat ion) e não- t rat am ent o. Houve apenas um desfecho em
com um ( m icrodespert ar/ h) que perm it iu a realização da m et análise. Na m et análise não foram encont radas diferenças est at ist icam ent e significant es ent re os grupos placas oclusal e palat al.
Conclusões dos revisores: Não há evidência suficient e na lit erat ura para se afirm ar que as placas oclusais são efet ivas para o t ratam ent o do bruxism o do sono. I ndicações do seu uso são quest ionáveis em relação aos desfechos do sono, m as pode ser que haj a alguns benefícios com relação ao desgast e dent ário. Est a revisão sist em át ica sugere m aior preocupação na realização de fut uros ECCRs: m ét odo de alocação, avaliação dos desfechos, t am anho da am ost ra e suficient e t em po de acom panham ent o. Os desenhos dos estudos devem ser paralelos a fim de elim inar vieses decorrent es de est udos do t ipo
cross- over. Há necessidade de padronização dos desfechos para o
t rat am ent o do bruxism o do sono nos ECCRs.
Abst ract
Background: Sleep bruxism is an act ivit y of t he st om at ognat hic system charact erized by t eet h grinding or clenching during sleep. Several treatm ents for sleep bruxism have been proposed such as pharm acological, psychological, and dent al.
Obj ect ive: To evaluat e t he effect iveness of occlusal splint s for t reat m ent of sleep bruxism as com pared t o alt ernative int ervent ions or no t reat m ent .
Search st rat egy: We searched random ised or quasi- random ised cont rolled
trials ( RCTs) for t he t reat m ent of bruxism from t he following data bases: COCHRANE- CENTRAL ( vol.2, 2006) , MEDLI NE ( 1966 t o 2006) ; EMBASE ( 1980 to 2006) ; LI LACS ( 1982 to 2006) ; ( Bibliografia Brasileira de Odontologia) ( BBO) ( 1966 to 2006) , SciELO ( 1997 to 2006) ; abstracts published in sleep odont ology and m edicine congress were hand- searched. Addit ional report s were ident ified from t he reference list s of ret rieved reports and from art icles, abst ract s, reviews, system at ic reviews about t reat ing sleep bruxism . There were no language restrict ions.
Select ion crit eria: We select ed or quasi- random ised or RCTs, from
part icipant s wit h sleep bruxism , in which splint t herapy was com pared concurrently to no treatm ent or any other intervent ion.
Dat a collect ion and analysis: Dat a ext ract ion was carried out independent ly and in duplicat e. Validit y assessm ent of t he included t rials was carried out at t he sam e t im e as dat a ext ract ion. Discrepancies were discussed and a third reviewer consulted. The author of the prim ary study was contact ed when necessary.
com pared t o: palat al splint, double arch device, TENS, and no t reat m ent . There was j ust one com m on outcom e ( arousal index) which was com bined in a m eta- analysis. No significant differences between occlusal splint and cont rol group were found in t he m et a- analyses.
Review ers' conclusions: There is not sufficient evidence t o st at e t hat t he occlusal splint is effect ive for t reat ing sleep bruxism . I ndicat ion of it s use is quest ionable wit h regard t o t he sleep out com es, but it m ay be t hat t here is som e benefit wit h regard t o t oot h wear. This system at ic review suggests the need for furt her investigat ion in m ore cont rolled RCTs t hat pay at t ent ion t o m et hod of allocat ion, out com e assessm ent , large sam ple size, and enough durat ion of follow- up. The study design m ust be parallel, in order t o elim inate t he bias provided by st udies of cross- over t ype. A st andardisat ion of t he out com es of t he t reat m ent of sleep bruxism should be est ablished in t he RCTs.
1 . I nt rodução
O bruxism o do sono ( BS) é um a at ividade do sistem a est om at ognát ico caract erizada pelo ranger ou apertar dos dent es durant e o sono, acom panhada de ruídos e m icrodespertares ( i.e., consciência transit ória com duração de 3s a 10s) . Muitos são os sinais e sint om as dos indivíduos com BS, dent re eles dest acam - se: desgast e dentário ( figuras 1 e 2) , frat ura de dent es, dor orofacial, dor na art iculação t em porom andibular ( ATM) durante a palpação digit al, sons de ranger de dent es relat ados pelo acom panhant e, cefaléia, estresse e ansiedade. 1-4
Figura 1 . Desgast e dent ário Figura 2 . Desgast e dent ário Font e: www.sim plet eet h.com Font e: www.sim plet eet h.com
A et iologia do BS ainda não est á com plet am ent e esclarecida. A m aioria dos est udos assum e carát er m ult ifat orial para esse dist úrbio.1- 4 Os fatores
et iológicos m ais freqüent em ent e associados ao BS são os m orfológicos, os neurofisiopatológicos e os psicológicos.3,4 No passado, os fat ores
Devido ao carát er m ult ifat orial do BS, diferent es linhas de t ratam ent o t êm sido propost as: t rat am ent os farm acológicos, psicológicos e odont ológicos. O t rat am ent o farm acológico consist e no uso de drogas com o benzodiazepínicos, ant iconvulsivant es, bet a- bloqueadores, agent es dopam inérgicos, ant idepressivos e relaxant es m usculares, ent re out ros. O t rat am ent o psicológico consist e na t erapia com port am ent al baseada na higiene do sono, no cont role do est resse e em t écnicas de relaxam ent o.4 O
t rat am ent o odont ológico para o bruxism o inclui aj ust e oclusal, rest auração da superfície dent ária, t rat am ent o ort odônt ico e placas oclusais. A present e t ese discut irá de form a m ais det alhada a efet ividade das placas oclusais.
As placas oclusais são definidas com o aparelhos orais rem ovíveis usados ent re a m axila e a m andíbula, podendo ser inferiores ( figura 3) ou superiores ( figuras 4, 5 e 6) , rígidas ( figuras 3, 4 e 5) ou flexíveis ( figura 6) . Sua função inclui a est abilização do sist em a neurom uscular da m ast igação a fim de criar um a desvant agem m ecânica para forças parafuncionais. A placa oclusal perm ite um a relação harm oniosa entre os m úsculos da m astigação, a articulação tem porom andibular e os dentes.5
Figura 5. Placa rígida superior Figura 6.Placa flexível superior Fonte: Dube et al. ( 2004)6 Font e: www.sim plet eet h.com
As placas oclusais parecem reduzir o ranger de dent es, a at ividade m uscular e a dor orofacial.6,7 Cont rariam ent e, out ros aut ores encont raram
um aum ent o da at ividade m uscular em 20% para as placas oclusais rígidas e 50% para as flexíveis.8 Apesar de as placas oclusais serem am plam ent e
ut ilizadas para o t rat am ent o do BS, at é o m om ent o não foram est abelecidas est rat égias específicas ou t rat am ent o único para a sua cura. Por esse m ot ivo, m uitos são os est udos feitos com o obj et ivo de det erm inar o t rat am ent o ideal. Est a sit uação indica a necessidade de avaliar o uso das placas oclusais para o BS por m eio de um a sínt ese de est udos ( ECCRs) j á publicados na lit erat ura, pois a sua efet ividade ainda não est á com provada.
O est udo m ais adequado para avaliar efet ividade de um t rat am ent o é a revisão sist em át ica.
A revisão sistem át ica est á inserida na concepção da Medicina Baseada em Evidências, que t em o obj et ivo de buscar as m elhores evidências cient íficas da lit erat ura m édica para responder quest ões clínicas relevant es.9,10 Um a revisão sist em át ica bem conduzida pode ser de grande
Revisão sistem át ica é um est udo secundário que reúne, de form a organizada, resultados de pesquisas clínicas. Um a revisão sistem át ica responde a um a pergunt a claram ent e form ulada, ut ilizando m ét odos sistem áticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar crit icam ent e pesquisas relevant es, além de colet ar e analisar dados de est udos incluídos na revisão.11,12 O som at ório est at íst ico dos result ados de cada est udo cham
a-se m et anália-se, a-sendo im port ant e que est ej a at relada a um a busca m et ódica de t odos os est udos exist ent es, pois, quando é realizada sem esse critério, gera dados discut íveis, causando confusão.13 Port ant o, um a revisão
sist em át ica não necessariam ent e deve cont er m et análise se houver consideráveis variações nos result ados ou se os est udos forem de baixa qualidade.14
Em sum a, as revisões sist em át icas seguem m ét odos cient íficos rigorosos, podendo ser reproduzidas, crit icadas, e as crít icas incorporadas à sua publicação elet rônica.13 O desenho adequado da pesquisa clínica é
elaborado após a definição da quest ão clínica, com seus com ponent es próprios - doença, int ervenção, desfecho clínico, grupo controle - , que deverão sem pre est ar present es na form ulação da quest ão.10,11
Est a revisão sist em át ica buscou as m elhores evidências cient íficas para responder à seguint e quest ão clínica: As placas oclusais são efet ivas pa ra o t ra t am ent o do bruxism o do sono?
1 .1 . Obj et ivos
1. Avaliar se as placas oclusais são efet ivas para o t rat am ent o do BS. 2. Avaliar se a placa oclusal é m ais efet iva que outro t rat am ento. 3. Avaliar se o t rat am ent o:
2 . Lit erat ura
De acordo com o Dorland's Medical I llust rat ed Dict ionary, o term o
bruxism o origina- se do grego brychein, que significa ranger dos dent es.15 Em
1907, Piet kiewicz form ula o t erm o "bruxom ania" para descrever hábit os de ranger de dent es durant e o dia em um grupo de indivíduos hospit alizados com alt erações cerebelares ou t ranstornos m ent ais.1 Em 1931, o t erm o
bruxism o foi introduzido pela prim eira vez por Frohm an.16 Faulkner ( 1990)16
enum era vários t erm os que foram usados durant e anos para descrever essa alt eração: neurose do hábit o oclusal, neuralgia t raum át ica, bruxom ania, friccionar- ranger de dent es e parafunção.
A Classificação I nt ernacional dos Dist úrbios do Sono ( CI DS- 1) , em 1997, definiu o BS com o distúrbio do m ovim ento est ereot ipado caract erizado pelo ranger ou apert ar dos dent es durant e o sono, sendo cat egorizado com o um a parassonia.17 De acordo com a segunda e m ais recent e edição da
Classificação I nt ernacional dos Distúrbios do Sono ( CI DS- 2) , o BS é um a at ividade oral caract erizada pelo ranger ou apert ar dos dent es durant e o sono geralm ent e associado a m icrodespert ares.18 Ainda segundo a CI DS - 2,
o BS passou a ser nom eado de bruxism o relacionado ao sono e foi cat egorizado com o distúrbio do m ovim ent o relacionado ao sono.18 O BS
t am bém é cham ado de bruxism o not urno, m as o t erm o m ais apropriado é bruxism o do sono, pois o ranger de dent es pode t am bém se desenvolver durant e o sono diurno.
O bruxism o é classificado com o prim ário ( idiopát ico) versus secundário
( iat rogênico) e diurno versus do sono. O bruxism o prim ário não est á
relacionado a nenhum a causa m édica evident e, sist êm ica ou psiquiátrica, enquant o a form a secundária est á associada com algum t ranst orno clínico, neurológico, psiquiát rico ou out ro t ranstorno do sono.3
1 Apud: Lavigne GJ, Manzine C. Bruxism . I n: Kryger MH, Rot h T, Dem ent WC, edit ors.
O bruxism o que ocorre durant e a vigília, ou bruxism o diurno, precisa ser diferenciado do bruxism o do sono, pois ocorre em dist intos estados de consciência ( vigília e sono) .3 Além disso, são diferent es est ados fisiológicos
com diferent es influências na excit abilidade oral m ot ora.19,20 O bruxism o
durant e a vigília é caract erizado por um a at ividade sem ivolunt ária da m andíbula de apert ar os dent es enquant o o indivíduo se encont ra acordado. Já o BS é um a at ividade inconscient e de ranger ou apert ar os dent es com produção de sons enquant o o indivíduo encont ra- se dorm indo.
O bruxism o é um a condição m uito com um na população geral. Cerca de 85% a 90% das pessoas relat am algum episódio de ranger ou apert ar de dent es ao longo de suas vidas.3
O BS parece ser um distúrbio crônico persist ente, com evolução a part ir do seu aparecim ent o na infância ou adolescência para a idade adult a. Est udos longitudinais m ost ram que de 35% a 90% das crianças com BS evoluem com sintom as na idade adulta.21,22 O BS pode iniciar logo após a
erupção dos dent es incisivos decíduos, por volta de 1 ano de idade.17 A t axa
de prevalência em crianças é a m ais alt a, variando ent re 14% a 20% , dim inuindo ao longo da vida. 23- 25
Freqüent em ent e surge na adolescência, resultando um a prevalência de 13% entre 18 a 29 anos de idade.26 Nos adultos, a prevalência varia de 5% a
8% , considerando a ocorrência de ranger de dent es no m ínim o um a vez por sem ana.22 Após os 60 anos de idade, a prevalência dim inui para 3% .26,27 A
prevalência na população idosa deve ser m aior que a est im ada, j á que as próteses t ot ais em acrílico previnem os sons de ranger dos dent es.
pode ser diferent e dos quest ionários preenchidos por port adores ou fam iliares com diferent es definições clínicas e diferent e sint om atologia.3
Não há nenhum relat o relacionando a diferença de gênero para a ocorrência do BS.26,28,29 Nenhum m arcador genét ico foi encont rado para a
t ransm issão dessa condição. No ent ant o de 21% a 50% dos indivíduos que rangem seus dent es dorm indo t êm um m em bro diret o da fam ília que rangeu seus dentes na infância.23 Est udos realizados com gêm eos m onozigót icos e
dizigót icos m ost raram que o BS é m ais com um em gêm eos m onozigót icos.21
Vários são os fat ores de risco associados ao BS, t ais com o: idade, t abaco, álcool, cafeína, ansiedade, est resse, t ranstornos psiquiátricos e do sono, drogas e disfunções t em porom andibulares.27,30
A idade represent a um fat or de risco dom inant e. O BS dim inui com o avanço da idade. Com os m aiores índices na infância e m enores a part ir dos 60 anos de idade. 27
O t abaco é considerado um fat or de risco m oderado para desenvolver BS. Fum ant es apresent am risco aum ent ado em duas vezes de desenvolverem o BS. Fum ant es, port adores de BS, apresent am m ais episódios com sons de ranger de dentes durante o sono.30
Em um estudo de prevalência Ohayon et al. ( 2001)27 ent revist aram
Ohayon et al. ( 2001)27 t am bém concluiram que indivíduos que rangem
os dent es possuem com m ais frequência distúrbios com o ronco e síndrom e da apnéia obst rut iva do sono, quando com parados àqueles que não rangem . Por outro lado, Sj oholm et al. ( 2000)31 não encontraram nenhum a m edida
polissonográfica que relacionasse diret am ent e o BS com os event os apnéicos.
Subst âncias com o cocaína, anfet am ina, ant idopam inérgico, inibidor de canais de cálcio e inibidor selet ivo de recaptação de serotonina, com o sert ralina e fluoxet ina, podem causar o BS.26,32
I ndivíduos que apresent am BS t êm de t rês a quat ro vezes m ais chances de desenvolver dor orofacial, sons art iculares e t ravam ent o t em porom andibular.33
Não há um sim ples m ecanism o ou teoria que explique a fisiopat ologia do BS. Provavelm ent e est a at ividade m ot ora sej a produt o de influências biológicas e psicológicas.4
Várias at ividades m ot oras orofaciais ocorrem durant e o sono, t ais com o: engolir, m ovim entos de lábio e língua, exalar de m aneira audível um a respiração profunda, produzir um som gut ural, ent re out ras.4 A at ividade
m ot ora orofacial m ais freqüent em ent e observada durant e o sono é a at ividade m uscular m ast igat ória rít m ica ( AMMR) do m úsculo m asset er. A AMMR quando associada ao ranger de dentes é denom inada BS. Os episódios de AMMR com ausência de ranger de dent es est ão present e em 60% dos indivíduos norm ais, m as t am bém em vários dist úrbios do sono, com o sonam bulism o e t error not urno. 34,35
caract erizam - se por cont rações que duram no m ínim o 2s ( figura 7B) . A cont rações m ist as incluem am bos os t ipos: fásicas e t ônicas ( figura 7C) . Nos indivíduos port adores de BS, a qualidade e a quant idade de AMMR est ão alt eradas. A freqüência de AMMR no BS est á t rês vezes aum ent ada. Nos portadores de BS cada episódio de AMMR possui 70% a m ais de cont rações, sendo que a am plitude dessas cont rações é 60% m aior, enquant o a duração é cerca de 40% m enor. I st o sugere que AMMR, nest es indivíduos é um a at ividade m ais pot ente.34,35
Figura 7 . Exem plo de episódios de AMMR fásico ( A) , tônico( B) ou m isto ( C) gravados do m úsculo m asset er direit o.
Fonte: Lavigne et al. ( 1996)36
alfa e delt a do EEG. Logo a seguir, ocorre um a t aquicardia iniciada com a prim eira bat ida cardíaca um segundo ant es do início da at ividade m uscular de abertura da m andíbula e após 800 m s iniciam as contrações m usculares de fecham ent o.37
Figura 8 . Episódios de AMMR com ranger de dent es. Microdespert ar ( set a) com m udança na at ividade do EEG ( C3A2 e O2A1) , alteração ECG
( EKG) , seguida das contrações fásicas do m asseter ( MAS) e at ividade EMG do suprahióide ( SH) com ranger de dent es. Elet rooculogram a ( EOG) e at ividade m úscular t ibial ant erior ( TA) .
Fonte: Kat o et al. ( 2003)20
Kat o et al. ( 2003)20 dem onst raram que adult os j ovens portadores de
BS apresent aram set e vezes m ais episódios com sons de ranger de dent es induzidos por est ím ulos art ificiais de despert ar quando com parados com volunt ários norm ais pareados por idade e sexo. Esses achados sugerem que o BS é um dos event os que ocorrem ao longo da seqüência da at ivação fisiológica associada aos m icrodespert ares registrados no EEG sendo, portant o, secundário ao m icrodespertar.37
Não est á claro porque a AMMR e o BS são caract erizados pela co-at ivação ou co- cont ração de am bos os m úsculos responsáveis pela abert ura ( digást rico, pt eriogoídeo lat eral) e pelo fecham ent o da m andíbula ( m asset er, pt erigoídeo m edial e t em poral) em vez de gerarem a alt ernância dos m úsculos de abert ura ou de fecham ent o com o t ípica at ividade do padrão da m ast igação. Há duas hipót eses porque ocorreria a AMMR ou o BS:
• Lubrificação da cavidade oral e do esôfago durant e o sono. A AMMR cont ribuiria para at ivar a liberação da saliva a fim de m ant er a int egridade dos t ecidos oroesofágicos. Miyawaki et al. ( 2003)38
est udaram , em um ensaio clinico random izado, 20 indivíduos com e sem BS e verificaram , por m eio de exam e polissonográfico, que 60% dos episódios de AMMR são associados à deglut ição em am bos os grupos de indivíduos. Além disso, parece que a deglut ição, da m esm a form a que o AMMR, sej a part e da seqüência de event os no BS.
• A out ra hipót ese da ocorrência dos episódios de AMMR seria para aum ent ar a pat ência da via aérea durant e o sono. Cerca de 80% dos episódios de AMMR são associados ao m icrodespertar, que poderiam ser relacionados com o aum ent o da at ividade m uscular para prom over a dilat ação das vias aéreas, com o aum ent o do fluxo inspirat ório e a redução da resistência das vias aéreas. 37 No ent ant o, essa hipót ese
Além das at ividades m ot oras orofaciais, há indícios da part icipação de subst âncias neuroquím icas na gênese do bruxism o.40
Em um ensaio clínico cont rolado, Lobbezoo et al. ( 1997)40
dem onst raram , por m eio de polissonografia, que o uso da levodopa ( precursor da dopam ina) result ou na dim inuição significant e, cerca de 30% , do BS.40
Dois est udos não- random izados verificaram a redução do ranger de dent es com o uso do propanolol.41,42 Mas, em out ro est udo do t ipo ensaio
clínico controlado random izado, Huynh et al. ( 2004)43 não encont raram
nenhum a alt eração com o uso do propanolol nos indivíduos com BS.
Ainda não est á claro o papel da serot onina na fisiopat ologia do bruxism o. Todavia drogas com o fluoxet ina, sert ralina, paroxet ina, que são inibidores selet ivos da recept ação da serot onina, são associadas com o causadoras do ranger dos dent es.44
O estresse e as variáveis psicológicas são com um ente relacionados ao BS.45- 47 Cont udo alguns est udos falharam em dem onst rar a relação ent re o
BS e o est resse.27,48 Parece que os indivíduos com BS t êm com o
caract eríst ica serem focados em realizar at ividades com um forte obj et ivo de alcançar o sucesso quando com parados aos indivíduos cont roles e não um distúrbio de ansiedade.4
Na década de 1960, est udos baseados em EMG feit os durant e o dia relacionavam com o causa do ranger de dent es a oclusão dent ária e int erferências m orfológicas.49 Lobbezoo et al. ( 2001)50 não docum ent aram
Kat o et al. ( 2001)37 descreveram a seqüência dos event os que
ocorrem durant e o BS. O prim eiro event o na seqüência de event os do BS é a at ivação do SNC com at ividade alfa e delta no EEG e m icrodespert ar, at ivação da freqüência cardíaca e por fim a at ivação da AMMR com o cont at o das superfícies dent árias. Em bora cont roverso, at ualm ent e o conceit o da influência das int erferências m orfológicas e oclusais ainda é com um na literatura.51 Yust in
et al. ( 1993)51 observando 86 indivíduos com BS,
concluiram que 100% apresent aram int erferências oclusais e cerca de 90% t inham disfunções t em porom andibulares.
De acordo com a Classificação I nt ernacional dos Dist úrbios do Sono ( CI DS- 2) o diagnóst ico do BS pode ser clínico e/ ou laborat orial.18
O diagnóst ico clínico do BS é feit o por m eio dos sinais e sint om as present es. O relat o de sons de ranger de dent es durant e a noite deve est ar associado a um ou m ais das seguint es caract eríst icas: desgast e anorm al dos dent es, hipert rofia do m úsculo m asset er durant e apert am ent o volunt ário, desconfort o, fadiga ou dor m uscular nos m axilares e t ravam ent o da m andíbula ao acordar.18 Out ros sinais e sint om as fazem part e das
caract eríst icas clínicas do BS. Dent re os sinais encont ram - se: frat ura dent ária, endent ação da língua, redução do fluxo salivar, lábios ou bochechas m ordidas e queim ação na língua.18,52 Dentre os sintom as encontram - se:
cefaléia, hipersensibilidade dent ária ao quent e e ao frio, dor na ATM durant e a palpação ou não, redução da m obilidade da m andíbula, dificuldade de m ast igar durant e o café da m anhã, est resse e ansiedade.4,18,52
com suspeit a de BS deverá incluir as seguint es m edidas: elet rooculogram a ( EOG) direito e esquerdo, dois canais de eletroencefalogram a ( EEG) nas regiões C3A2 e O2A1, elet rodos de elet rom iografia ( EMG) colocados nos lados
direit o e esquerdo dos m úsculos m asset eres, e nas regiões dos m úsculos m ent oniano e supra- hióide ( para verificar o padrão da hipot onia do sono REM) e t ibiais anteriores ( para diagnost icar Síndrom e dos Movim ent os Periódicos dos Mem bros) .36 Algum as m ont agens podem incluir a colocação de
elet rodos na região dos m úsculos front al e t em porais. O registro áudiovisual é realizado sim ultaneam ent e aos dem ais regist ros e t em por finalidade dist inguir sons de ranger de dent es, de ronco, m ovim ent os m andibulares, com o engolir, t ossir, rum inar, m ast igar, sons produzidos pela gargant a e m ioclonias orofacias.4
Devido a alt a especificidade ( 94% ) e sensibilidade ( 72% ) do exam e polissonográfico, est e é considerado padrão ouro para det ect ar o BS. As desvant agens desse procedim ent o consist em no seu alto custo e a necessidade de duas noites para a realização do exam e em am bient e laborat orial. A prim eira noite para adapt ação do pacient e no local em que será realizado o exam e e a segunda noit e para o registro dos dados.4
At ualm ent e não exist e nenhum a est rat égia específica, t rat am ent o único ou cura para o BS.
Os t rat am ent os odont ológicos para o BS t êm o obj et ivo de proteger os dent es contra os t raum as, reduzir o ranger de dent es, aliviar sintom as present es e m elhorar a qualidade do sono. Esses t rat am ent os consist em em int ervenções irreversíveis e reversíveis. As int ervenções irreversíveis, com o aj ust e oclusal, restaurações da superfície dent ária e o t rat am ent o ort odônt ico, são int ervenções com plexas e não são recom endadas para a m aioria dos casos.52,54 As int ervenções reversíveis const it uem no uso de
placas oclusais rígidas ou flexíveis. As placas oclusais flexíveis são geralm ent e recom endadas para serem usadas por curto período de t em po devido à sua rápida degradação.4
Dao et al ( 1998)55 sugerem que as placas oclusais t êm um efeit o
lim it ado, pois seu único m ecanism o de ação seria prot eger a superfície oclusal cont ra o desgast e.
Hachm ann et al. ( 1999)56, em um est udo cont rolado concluíram que o
uso da placa oclusal em crianças com BS im pediu o desgast e oclusal durant e o seu uso.
Dois est udos random izados, Van der Zaag et al. ( 2005)57 e Dube et al.
( 2004)6, avaliaram as variáveis do sono e do BS com parando a placa oclusal
com a placa palat al. Concluíram que não houve diferenças significant es dos desfechos analisados ent re os grupos.6,57
Ham ada et al. ( 1982)58 est udaram 15 part icipant es e concluíram que a
placa oclusal t em um papel im port ant e na redução da hiperat ividade dos m úsculos m astigat órios e a m elhora na redução dos sintom as.
Sheikholeslam et al. ( 1986)59 observaram redução da EMG dos
m úsculos m asset eres e t em porais, bem com o a dim inuição ou elim inação com plet a dos sinais e sint om as do BS, em est udo com 31 participantes durant e um a sem ana com o uso da placa oclusal. Ent re um a a 4 sem anas após o térm ino da intervenção observaram recidiva dos sinais e sintom as em 80% dos casos. 59
Pierce et al. ( 1988)60 observando 101 part icipantes concluíram que a
at ividade dos m úsculos m ast igat órios dim inuiu significat ivam ent e com o uso da placa oclusal. No ent ant o, após um a sem ana de ret irada da placa houve ret orno da at ividade m uscular aos níveis ant eriores ao uso da placa.60
Cont udo, out ros est udos apresent aram result ados cont roversos. 8,55,61
Dao et al. ( 1998)55 avaliaram cuidadosam ent e os achados dos est udos
em que a placa oclusal dim inuiu a at ividade dos m úsculos m ast igatórios.58- 60
Eles concluíram que apenas a ut ilização do exam e EMG não é suficient e para det ect ar a redução do BS. As m edidas ( int ensidade, freqüência e duração) da at ividade rít m ica da m andíbula devem ser obt idas por inst rum ent os de áudio, vídeo e EMG.55
Rugh et al. ( 1989)61 observaram que a placa oclusal pode dim inuir ou
aum ent ar a at ividade m uscular m ast igat ória nos indivíduos.
Okeson ( 1987)8 verificou a dim inuição da at ividade m uscular em oit o
Apesar do ext enso uso das placas oclusais para o BS, seu m ecanism o de ação ainda perm anece cont roverso. Algum as hipót eses são propost as para explicar sua ação, com o redução da at ividade elet rom iográfica do m úsculo m asset er, m udança no com port am ent o oral do pacient e e alt eração da oclusão.55
Em bora os m ecanism os das placas oclusais sej am cont roversos, a sua prescrição é m uit o freqüent e. 5,54,62 Pierce et al. ( 1995)63, ent revist aram m ais
de 500 dent ist as am ericanos que fabricaram m ais de 1,2 m ilhão de placas oclusais por ano. I nt eressant e not ar que não houve diferença est at ist icam ent e significant e quant o ao núm ero de placas oclusais indicadas por especialistas e não especialistas. 63
O present e levantam ent o bibliográfico apresent ou diferent es t ipos de t rat am ent os odont ológicos para o BS e m ostrou a exist ência de im precisões conceit uais do que vem a ser o t rat am ent o para essa doença. Em bora o BS t enha um a alt a prevalência na população e ocorra o uso freqüente das placas oclusais para o seu t rat am ent o, os estudos disponíveis que analisam a efet ividade dest e t ipo de t ratam ent o são de qualidade cient ífica quest ionável. Tais est udos dificultam a t om ada de decisões clínicas baseadas em evidências. 59,60
Esse est udo é o resultado de um a revisão sistem át ica Cochrane ( anexo 1) feit a j unt o à Colaboração Cochrane, grupo de Saúde Oral cuj o prot ocolo foi publicado na Cochrane Libr ary, issue 4, em 2005 ( anexo 2) .64 Nosso
3 . M at erial e Mét odo
3 .1 Tipo de Estudo
Revisão sistem át ica de ensaios clínicos cont rolados random izados (ECCRs) ou quasi- random izados para o t rat am ent o do BS.
3 .2 Local
Cent ro Cochrane do Brasil, Escola Paulist a de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências.
3 .3 Am ostra
3 .3 .1 Ta m anho da am ost ra
Am ost ra de conveniência, sendo incluídos t odos os est udos encont rados com a est rat égia de busca e que preencheram os critérios de inclusão.
3 .3 .2 Crit érios de inclusão
3 .3 .2 .1 Tipos de est udos
Ensaios clínicos cont rolados random izados ( ECCRs) e ensaios clínicos
quasi- random izados em que a placa oclusal foi com parada com o
3 .3 .2 .2 . Tipos de part icipant es
Todos os part icipant es com BS. Crianças m aiores de 1 ano de idade, adolescent es, j ovens, adult os e idosos, com crit ério diagnóstico clínico e/ ou polissonográfico.
3 .3 .2 .2 .1 Diagnóst ico clínico
Os part icipant es com queixa de ranger ou apert am ent o dos dent es durant e a noite e um ou m ais dos seguint es: desgast e anorm al dos dent es, sons de ranger de dent es durant e o sono e desconfort o m uscular dos m axilares.17
3 .3 .2 .2 .2 Diagnóst ico polissonográfico
Monit oração polissonográfica com at ividade m uscular dos m axilares durant e o período do sono e ausência de at ividade epilét ica associada.
Pont o de cort e para o diagnóst ico polissonográfico: ( 1) m ais do que quat ro episódios de bruxism o/ h, ( 2) m ais do que seis cont rações por episódio de bruxism o e/ ou 25 contrações/ h, ( 3) no m ínim o dois episódios com sons de ranger de dent es.36
3 .3 .2 .3 Tipos de int ervenções
Placas oclusais com paradas com : - não- tratam ento;
- int ervenções farm acológicas, com o benzodiazepínicos, analgésicos, ant iconvulsivantes, bet abloqueadores, agent es dopam inérgicos, ant idepressivos, t oxina bot ulínica A e B, e out ros;
- terapia com portam ental, com o higiene do sono, técnicas de relaxam ento para controle do estresse, psicoterapia, hipnose e biofeedback.
Figura 9. Placa palat al com Figura 1 0. Placa palatal sem
cobert ura do palat o cobert ura do palat o
Fonte: Dube et al. ( 2004)6 Font e: Harada et al. ( 2006) 65
3 .3 .2 .4 Tipos de desfechos
3 .3 .2 .4 .1 Prim ários
1. Desgast e dos dent es.
2. Í ndices da at ividade m ot ora do bruxism o pelo EEG do m úsculo m asset er associada com gravações polissonográficas de áudio e vídeo: freqüência dos episódios de bruxism o/ h ( no m ínim o quat ro episódios) e núm ero de episódios com sons de ranger de dentes ( m ínim o de dois) .
3 .3 .2 .4 .2 Secundários
1. Frat ura das restaurações dent árias.
3. Lim it ação do m ovim ent o da m andíbula. 4. Dor na ATM.
5. Dor à palpação dos m úsculos m andibulares associados. 6. Cefaléia.
7. Í ndice apnéia- hipopnéia. 8. At ividade elet rom iográfica.
9. Variáveis do sono: latência do sono REM, eficiência do sono, m icrodespert ar/ h, est ágios do sono, despert ares/ h após o início do sono e t em po t ot al de sono.
10. Níveis de est resse m edidos por quest ionário validado. 11. Níveis de hum or m edidos por quest ionário validado. 12. Níveis de ansiedade m edidos por quest ionário validado. 13. Níveis de depressão m edidos por quest ionário validado. 14. Qualidade de vida.
15. Aderência.
16. Efeit os adversos.
3 .3 .3 Crit érios de exclusão
Som ent e o desfecho dor não será considerado quando os part icipant es usarem , j unt am ent e, com a placa oclusal, algum a m edicação de uso part icular para alívio da dor, com o, por exem plo, analgésicos e out ros.
Part icipant es com com orbidades do t ipo distúrbios do m ovim ento e doenças neurológicas e psiquiát ricas.
3 .3 .4 Am ost ragem
3 .4 Est rat égia de busca dos est udos
3 .4 .1 Busca elet rônica
Para ident ificação dos est udos incluídos ou considerados para est a revisão, est rat égias det alhadas foram desenvolvidas para cada base de dados ( anexo 4) . As est rat égias foram fundam ent adas na est rat égia desenvolvida para o MEDLI NE na PubMed e revisadas apropriadam ent e para as seguint es bases de dados:
1. COCHRANE- CENTRAL ( vol. 2, 2006) ; 2. MEDLI NE ( 1966 - 2006) ;
3. EMBASE ( 1980 - 2006) ; 4. LI LACS ( 1982 - 2006) ; 5. BBO ( 1966- 2006) ; 6. SciELO ( 1987- 2006) .
A est rat égia de pesquisa para ECCRs ( com o publicado no Apêndice 5c no
Cochrane Handbook for Syst em at ic Review of I nt ervent ions) foi com binada
com fases específicas 1 e 2. 66 A fase 1 é det erm inada pelos descrit ores da
doença a ser est udada; a fase 2, pelos descrit ores relacionados à int ervenção; e a fase 3, pelos descrit ores do t ipo de est udo.
Est rat égia:
# 1 bruxism * # 2 bruxist * # 3 bruxe*
# 4 t eet h AND grind* # 5 t eet h AND clench* # 6 tooth AND grind* # 7 t oot h AND clench*
# 10 splint* # 11 appliance* # 12 bite- splint * # 13 bit e- plat e* # 14 bite AND splint * # 15 bite AND plate*
# 16 # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 # 17 # 8 AND # 16
# 18 random ized cont rolled t rial [ Publicat ion Type] OR cont rolled clinical t rial [ Publicat ion Type] OR random ized cont rolled t rials [ MeSH Term s] OR random allocat ion [ MeSH Term s] OR double blind m et hod [ MeSH Term s] OR single blind m et hod [ MeSH Term s] OR clinical t rial [ Publicat ion Type] OR clinical t rials [ MeSH Term s] OR ( clinical* [ Text Word] AND trial* [ Text Word] ) OR single* [ Text Word] OR double* [ Text Word] OR t reble* [ Text Word] OR t riple* [ Text Word] OR placebos [ MeSH Term s] OR placebo* [ Text Word] OR random * [ Text Word] OR research design [ MeSH Term s] OR com parat ive st udy [ MeSH Term s] OR evaluat ion st udies [ MeSH Term s] OR follow- up studies [ MeSH Term s] OR prospect ive st udies [ MeSH Term s] OR cont rol* [ Text Word] OR prospect iv* [ Text Word] OR volunt eer* [ Text Word]
# 19 # 17 AND # 18.
3 .4 .2 Referências de art igos
Referências de art igos originais e de resum os, art igos de revisões e de revisões sistem át icas foram checadas.
3 .4 .3 Com unicação pessoal
3 .4 .4 Busca m anual
Os anais dos congressos de odont ologia e m edicina do sono (Academ y
of Dent al Sleep Medicine) foram pesquisados m anualm ent e.
3 .4 .5 Seleção e ext ração de dados
I dent ificação dos est udos por m eio dos t ít ulos e resum os dos art igos e ext ração dos seus dados realizada por dois aut ores Crist iane Rufino de Macedo ( CRM) e Marco Ant onio Cardoso Machado ( MACM) . No caso de discrepância, um t erceiro aut or ( Adem ir Bapt ist a Silva ( ABS) ou Gilm ar Fernandes do Prado ( GFP) ) foi consult ado para posterior discussão e elegibilidade dos art igos para est a revisão. O índice Kappa foi ut ilizado para verificar a concordância na seleção dos est udos incluídos ent re os aut ores, dim inuindo assim a chance de se perder algum est udo e a possibilidade de viés. 67 Houve concordância ent re os dois revisores, com Kappa = 0.80.
Os dados foram ext raídos em um a folha de ext ração de dados ( anexo 5) por dois aut ores ( CRM e MACM) que independent em ent e e em dupla regist raram :
a. ano de publicação, aut or;
b. m ét odos: procedim ent o de random ização, m ascaram ent o, desenho, análise por int enção de t rat ar, sigilo de alocação e duração;
c. part icipant es
• t am anho da am ost ra • idade
• gênero
• país de origem • crit ério diagnóst ico • hist ória
• part icipant es após a random ização
d. int ervenções: t ipo de int ervenção, duração;
e. desfechos: prim ários ou secundários, com o descrito no item 3.3.2.4
3 .4 .6 Avaliação da qualidade dos est udos
A qualidade m et odológica dos ensaios incluídos foi avaliada usando os seguintes crit érios descritos no Cochrane Handbook for Syst em at ic Review s
of I nt ervent ions: sigilo de alocação, random ização, m ascaram ent o, perdas e
análise por int enção de t rat ar.68
1. Sigilo de alocação: • A = adequado • B = não claro • C = inadequado • D = não realizada
O sigilo de alocação adequado ( A) incluiu os m ét odos de alocação por cent ral de random ização ou envelopes selados e opacos. O sigilo de alocação inadequado ( C) inclui m ét odos em que a seqüência de alocação foi abert a e podia se prever em que grupo os part icipant es foram inscrit os.
2. Random ização:
• Adequada: incluiu os m ét odos de random ização por t abela de núm eros aleat órios, núm eros aleat órios gerados por com put ador ou sim ilar.
• I nadequada ou desconhecida: inclui m ét odos de random izacão dat as de aniversário, núm eros alt ernados ou sim ilares.
Os itens 3, 4 e 5 foram avaliados com os seguintes critérios:
• Encont rado - critério foi descrit o na publicação ou adquirido com o aut or e apropriadam ent e aplicado.
• Não encont rado – critério foi descrit o na publicação ou adquirido com o aut or, m as inadequadam ent e aplicado.
3. Mascaram ent o para os desfechos:
Os avaliadores dos desfechos não t inham consciência de qual t rat am ent o os part icipant es receberam .
4. Perdas:
Há um a clara descrição da diferença ent re o grupo de part icipant es ret irados do est udo e o grupo de part icipant es que se perdeu na fase de acom panham ent o.
5. Análise por int enção de t rat ar:
Todos os part icipant es random izados foram analisados?
Para os crit érios 3, 4 e 5, os j ulgam ent os m et odológicos foram aplicados com o segue:
• Baixo risco de viés – quando t odos os crit érios foram sat isfeit os. • Moderado risco de viés – quando t odos os critérios foram pelo m enos parcialm ente satisfeit os.
• Alt o risco de viés – quando um ou m ais critérios não foram sat isfeit os.
3 .4 .7 Análise est at íst ica
3 .4 .8 Sínt ese de dados
A het erogeneidade clínica foi avaliada por m eio do t ipo de part icipant es, int evenções e desfechos em cada est udo. A m et análise foi realizada para desfechos iguais e com sim ilaridade de part icipant es.
A diferença de m édia ponderada foi com binada para dados cont ínuos. Para dados dicot ôm icos, seria usado na m et análise risco relat ivo. A significância das discrepâncias no efeit o est im ado do t rat am ent o dos ECCRs foi avaliada pelas m édias do teste Cochrane para het erogeneidade. Nas inconsistências entre os resultados, foi usado o teste estatístico I ² .
Se houvesse um núm ero adequado de est udos, os est udos quasi
-random izados seriam analisados separadam ent e dos -random izados na análise de sensibilidade. O obj et ivo dessa análise seria para verificar com o a random ização, sigilo de alocação e o m ascaram ent o afet ariam os efeit os do t rat am ent o.
4 . Result ados
4 .1 Descrição dos est udos
Dos 228 est udos ident ificados nas diversas bases de dados, 30 foram eleit os para serem exam inados m inuciosam ent e e som ent e cinco foram incluídos ( figura 11) .
Figura 1 1. Fluxogram a da seleção dos est udos
Busca na Base de dados: MEDLINE, LILACS,
EMBASE, BBO, SciELO e COCHRANE
MEDLINE: 141 identificados LILACS: 11 identificados EMBASE: 21 identificados BBO: 0 identificado SciELO: 0 identificado COCHRANE: 55 identificados Incluídos:
5 (faz parte doIncluído: 1
MEDLINE)
Aguardando avaliação: 1 Selecionados:
17 Selecionado:0 Selecionados:6 Selecionado:0 Selecionados:7
Excluídos: 11 Excluídos: 6 Excluídos: 6 Busca na Base de dados:
MEDLINE, LILACS, EMBASE, BBO, SciELO e COCHRANE
MEDLINE: 141 identificados LILACS: 11 identificados EMBASE: 21 identificados BBO: 0 identificado SciELO: 0 identificado COCHRANE: 55 identificados Incluídos:
5 (faz parte doIncluído: 1
MEDLINE)
Aguardando avaliação: 1 Selecionados:
17 Selecionado:0 Selecionados:6 Selecionado:0 Selecionados:7
Excluídos: 11 Excluídos: 6 Excluídos: 6
Desses 30 est udos eleit os, um est udo apresent ou duas publicações com o resum o e art igo com plet o [ Dube et al. ( 2004)6] ; e 23 est udos foram
[ Ham ada et al. ( 1982)58; Holm gren et al. ( 1990)69; Leib ( 2001)70; Mej ias et al. ( 1982)71; Nagels et al. ( 2001)72; Om m erborn et al. ( 2003)73; Okeson
( 1987)8; Sakaguchi
et al ( 2003).74; Sheikholeslam et al. ( 1986)59;
Sheikholeslam et al. ( 1993)75; Shiau ( 1980)76; Tom onaga et al. ( 2005)77;
Wang ( 1993)78; Wieselm ann et al. ( 1986)79; Wieselm ann et al. ( 1987)80;
Wieselm ann et al. ( 1987)81; Wieselm ann et al. ( 1987)82; Fuj ii et al.
( 2005)83] , apresent ação de dados insuficient es para análise [ Pierce
et al.
( 1988)60] , desfecho não foi especificado [ Manns et al ( 1983)84] ,
random ização não declarada e insucesso no cont at o com o aut or [ Yin et al
( 2004)85] e crit ério de inclusão não especificado [ Raphael et al. ( 2003)86;
Shankland ( 2002)87] .
Apenas cinco est udos foram incluídos [ Alvarez- Arenal et al. ( 2002)88;
Dube et al. ( 2004)6; Guitard et al. ( 2005)89; Hachm ann et al. ( 1999)56; van
der Zaag et al. ( 2005)57 e um est udo j aponês est á aguardando a resposta do
aut or para avaliação [ Harada et al. ( 2006)65] .
As característ icas dos est udos incluídos est ão esquem at izadas no quadro 1 e os est udos excluídos e m ot ivo da exclusão est ão esquem at izados no quadro 2.
4 .1 .1 Caract eríst icas dos desenhos dos est udos incluídos
A random ização foi inadequada em apenas um est udo [ Hachm ann et
al. ( 1999)56] . Os out ros quat ro est udos incluídos foram random izados e
cont rolados [ Alvarez- Arenal et al. ( 2002)88; Dube et al. ( 2004)6; Guitard et al. ( 2005)89; van der Zaag et al. ( 2005)57] . Três est udos foram do t ipo cross-over [ Alvarez- Arenal et al. ( 2002)88; Dube et al. ( 2004)6; Guitard et al.
( 2005)89] e dois est udos do t ipo paralelo [ Hachm ann et al ( 1999).56; van der
O m ascaram ent o foi realizado em t odos os est udos, no m ínim o em um a et apa da sua execução, com o na ext ração dos dados, na análise est at íst ica e/ ou na orient ação dos part icipant es. Em bora a placa oclusal fosse diferent e na aparência em relação aos out ros aparelhos, foi possível o m ascaram ent o; no est udo Dube et al. ( 2004)6, os part icipant es foram
inform ados que eles receberam dois aparelhos at ivos. Da m esm a form a no est udo van der Zaag et al. ( 2005)57, nem o t ipo de aparelho nem o
m ecanism o de ação foi m encionado.
4 .1 .2 Caract eríst icas das int ervenções dos est udos incluídos
Um estudo, [ Alvarez- Arenal et al. ( 2002)88] com parou a placa oclusal
inferior com o TENS.
Dois est udos com pararam a placa oclusal ( figura 5) com a placa palat al ( figura 9) [ Dube et al. ( 2004)6; van der Zaag et al. ( 2005)57] ,
t am bém cham ada de aparelho palatal de cont role no est udo Dube et al.
( 2004)6.
Um est udo com parou a placa oclusal com t rês configurações do aparelho de arco duplo ( AAD) [ Guit ard et al. ( 2005)89] .
Um est udo com parou as placas oclusais, cham adas t am bém de placa de m ordida t ipo Michigan, com o não- t rat am ent o [ Hachm ann et al. ( 1999)56] .
A placa oclusal consist ia de um aparelho com cobert ura t ot al dos dent es usadas na m axila [ Dube et al. ( 2004)6; Hachm ann et al. ( 1999)56;
Guitard et al. ( 2005)89; van der Zaag et al. ( 2005)57] ou na m andíbula
