Desafios na const rução de um modelo
para análise comparada da organização
de serviços de saúde
Challe ng e s fo r d e ve lo p ing a co mp arative
analytical mo d e l fo r he alth se rvice s
1 Departam en to de Adm in istração e Plan ejam en to em Saú d e d a Escola N acion al d e Saú d e Pú blica,
Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, 7oan d ar, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil. virgin ia@en sp.fiocru z .br 2 Departam en to de Saú de Pú blica d a Un iversid ad e Fed eral d e San ta Catarin a, Cen tro d e Ciên cias d a Saú d e, Un iversid ad e Fed eral d e San ta Catarin a. C. P. 476, Florian óp olis, SC 88040-900, Brasil. eleon or@rep en su l.u fsc.br 3 Departam en to de Adm in istração e Plan ejam en to em Saú d e d a Escola N acion al d e Saú d e Pú blica,
Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, 7oan d ar, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil.
Virgin ia Alon so Hortale 1 Eleon or M in h o Con ill 2 M an oela Ped roz a 3
Abst ract Th is p ap er p resen ts d ifferen t m od els th at d escribe h ealth d eterm in an ts, services, an d system s. It h igh ligh ts th e im p ortan t m od el d evelop ed by Con tan d riop ou los, p rop osin g a sep ara-tion betw een th e h ealth statu s an d h ealth care circu its. Th e article is in ten d ed as a con tribu ara-tion to th e field of com p arative an alysis w ith a n ew th eoretical, m eth od ological, an d evalu ative ap -p roach . Problem s w ere id en tified in th e d evelo-p m en t of a n ew m od el. Decen traliz ation an d ac-cess are in trod u ced as categories, su ggestin g th at th ey m ay tak e p art in su ch n ew m od el.
Key words Health Services; Health System ; Health Service An alysis
Resumo O artigo ap resen ta os d iferen tes m od elos p rop ostos p ara d escrever os d eterm in an tes d e saú d e, os serviços d e saú d e ou o sistem a d e saú d e em geral. Ap on ta com o p rom issor o m od elo d e-sen volv id o p or Con t a n d riop ou los, qu e p rop õe a sep a ra çã o en t re circu it o d e est a d o d e sa ú d e e circu ito d e aten ção à saú d e. Colocse n a p ersp ectiva d e con tribu ir, n o cam p o d a an álise com p a-rad a, com u m n ovo ap orte teórico, m etod ológico e avaliativo, ex p licitan d o a ex istên cia d e p roblem as e en cru z ilh ad as n a tarefa d e con stru ir e op eracion aliz ar u m n ovo m od elo. São in trod u -zid as as categorias d escen tralização e acesso, su gerin d o-se qu e p ossam com p ô-lo.
Introdução
Neste artigo, rep rod u zim os as d iscu ssões p ro-ven ien tes de estu do em desen volvim en to cu jos o b jetivo s sã o d e co n stru ir e a d eq u a r m o d elo p ara an álise com p arad a d a organ ização d e ser-viços de saú de. O estu do aten de a du as p rem is-sas b ásicas. A p rim eira d iz resp eito à in ten ção d e in clu ir exp licitam en te a an álise com p arad a n o cam p o da avaliação, n a m edida em qu e con -sideram os qu e esta su ben ten de u m ju lgam en to d e va lo r d a q u a lid a d e d o s sistem a s d e sa ú d e m ed ian te u m p rocesso d e an álise sistem ático e rela tiva m en te o b jetivo. A segu n d a refere-se à in ten çã o d e in co rp o ra r va riá veis e d im en sõ es h istóricas, p olítico-ad m in istrativas e cu ltu rais ao m od elo, p ara q u e p ossam trad u zir n ão ap e-n a s a estru tu ra , m a s ta m b ém a d ie-n â m ica d o s sistem as e d os serviços.
As três ú ltim a s d éca d a s fo ra m m a rca d a s p or u m a d iscu ssão crescen te qu an to à crise e à n ecessid ad e d e reform as n os sistem as d e saú -d e. Os asp ectos relacion a-d os aos cu stos e à cri-se fiscal d os estad os, ain d a q u e en focad os sob â n gu lo s d iverso s, fo ra m , sem d ú vid a , a q u eles a os q u a is se d eu m a ior ên fa se. Com o p a n o d e fu n d o, a glob alização d e u m a ten d ên cia n eoli-b eral n as p olíticas sociais. Nos p aíses cen trais, essa d iscu ssã o se m a n ifesta p o r a lgu n s q u es-tio n a m en to s d a rela çã o ser viço s-sa ú d e, q u e, lo n ge d e esta r eq u a cio n a d a , esfo rça -se p o r m ostrar u m q u ase colap so d e m eios e fin s, n o qu al a existên cia d e serviços n ão geraria, n u m a relação d ireta, a saú d e.
Os p rin cip ais q u estion am en tos se b aseiam e m t rê s co n st a t a çõ e s.Pr im e iro, t o r n a r-se -ia ca d a vez m a is p a ten te a im p o r tâ n cia d e fa to -re s e xte rn o s a o s se r viço s n a sa ú d e d e gr u p o s p o p u la cio n a is (re n d a fa m ilia r, e sco la r id a d e, h áb itos d e vid a, local d e trab alh o etc.). Segu n -d o, u m a a n á lise m a is r igo ro sa m o st ra ria q u e a s p rá t ica s m é d ica s n ã o e st ã o t ã o e st re it a -m e n te liga d a s a u -m co n h e ci-m e n to cie n tífico com o p od e p arecer. Em ou tras p alavras, as exp ecta tiva s so cia is (e seu s recu rso s) d eexp o sita -d a s n o s se r viço s -d e sa ú -d e e st a ria m su p e r-d i-m en sio n a d a s, leva n d o -se ei-m co n ta o reto rn o re a l q u e e la s p o d e m d a r. Po r ú ltim o, e xistiria u m a gra n d e d ist â n cia e n t re a co m p re e n sã o a tu a l d o s d eterm in a n tes d e sa ú d e e a s p r io ri-d a ri-d es ri-d efin iri-d a s p a ra o s ser viço s p ela s p o líti-ca s d e sa ú d e. Est a se p a ra çã o e n t re t e o r ia e p rá tica p o d eria ser d eco rrên cia d a p ersistên -cia n a u tiliza çã o d e q u a d ro s d e referên -cia o u m od elos in com p letos ou ob soletos d e con cei-t u a çã o d o s d e cei-t e rm in a n cei-t e s d e sa ú d e p a ra a con cep ção d essas p olíticas (Evan s & Stod d art, 1996).
Ain d a q u e im p re gn a d a s p o r u m a a b o rd a -ge m q u e te n d e a re d u zir a s a n á lise s d o se to r, d e sco n h e ce n d o, n a m a io r p a r t e d a s ve ze s, a su b o rd in a çã o d a ló gica d o s se rviço s à o rd e m e co n ô m ica m a is ge ra l, h á u m a co n co rd â n cia d e p arte d e n ossas d iscu ssões com este ú ltim o p o n to. An tes d e co m p a ra rm o s o s sistem a s d e sa ú d e, é p re ciso re d iscu tir a s b a se s e a s ca te-gorias com q u e os serviços costu m am ser ava-liad os.
O n osso ob jeto d e estu d o situ a-se n o p lan o d a o rga n iza çã o d o s serviço s. Pro p o m o s co m -p a ra r a s d iversa s rea lid a d es o rga n iza cio n a is, ten d o em vista os p rob lem as atu ais n esse con -texto: regu lação d e cu stos, m axim ização d a efi-ciên cia , a loca çã o d e recu rsos, a u to-regu la çã o d os p rofission ais, p restação d e con tas etc. Preten d em os n ão cair n a id éia d as in stitu ições en -q u a n to fa to s so cia is to ta is (Go ffm a n , 1996), d escon sid eran d o o con texto e a socied ad e em q u e se in serem , o s gru p o s d e in teresses em co n flito, a s d iferen ça s d e a cesso a o s serviço s, m otivad as tan to p or b arreiras organ izacion ais o u fin a n ceira s, q u a n to p o r ca ra cterística s d a p op u lação local.
Na p ersp ectiva d e criar as b ases m etod oló-gicas p ara tan to, vim os a n ecessid ad e d a revi-sã o d o s p rin cip a is m o d elo s p ro p o sto s p a ra d escrever os d eterm in an tes d e saú d e, os servi-ços d e saú d e ou o sistem a d e saú d e em geral. A co m p reen sã o d o co n texto em q u e su rgem e das categorias an alíticas qu e os com p õem , b u sca n d o co n trib u içõ es e reco n h ecen d o lim ita -ções, p arece-n os fu n d am en tal p ara q u e con si-gam os con trib u ir, n o cam p o d a an álise com p a-rad a, com u m n ovo ap orte teórico.
Fo ge a o esco p o d este estu d o a p ro fu n d a r u m a d iscu ssã o d e cu n h o ep istem o ló gico d o s d iferen tes referen cia is q u e in fo rm a m esses m od elos. No caso esp ecífico d as corren tes em a n á lise co m p a ra d a , lim ita m o -n o s a sin tetiza r elem en to s d e tra b a lh o a n terio r so b re o tem a , p or n ós já realizad o (Con ill et al., 1991). Fin al-m en te, teceal-m o s co n sid era çõ es exp licita n d o p rob lem as e en cru zilh ad as com os qu ais d ep a-ram os.
Considerações met odológicas para a const rução do modelo
A t rajet ória dos det erminant es de saúde nos modelos const ruídos
con form e o estágio d o con h ecim en to acerca d a d oen ça, o grau d a d ivisão d o trab alh o e d a d e-legação m aior ou m en or d essa tarefa a esp ecia-lista s, e, n o q u e d iz resp eito a o a cesso a u m con ju n to d e b en s e serviços d isp on íveis, as re-lações estab elecid as en tre as classes sociais.
A im p ortân cia q u e assu m iu a aten ção m é-d ica n o s sistem a s é-d e sa ú é-d e é-d e a lgu n s p a íses d esen volvid os é p articu larm en te b em d escrita p o r Sch ieb er & Po u llier (1989, a p u d Eva n s et al., 1996:37):
“As p essoas cu id am d e su a saú d e, e elas têm raz ão qu an d o o faz em . De várias form as elas p rocu ram m an ter, m elh orar ou ain d a ad ap ta-rem -se à su a d eterioração (...) elas p articip am d e tod o tip o d e ativid ad e qu e su p ostam en te con tribu a para su a boa saú de. Ten tam tam bém evitar atividades e situ ações qu e ju lgu em poten -cialm en te p erigosas. O qu e m otiva tod os esses esforços são teorias ou , m ais precisam en te, con -ju n tos d e h ip óteses im p lícitas, vagam en te rela-cion adas en tre si de form a pou co coeren te, sobre os determ in an tes da saú de.
Den tre as ações qu e têm p or objetivo a saú -d e, as socie-d a-d es con tem p orân eas -d estin am u m a gran d e p arte d e seu s recu rsos econ ôm icos à produ ção e distribu ição de cu idados m édicos, ou seja, u m con ju n to de ben s e serviços percebi-d os com o relacion apercebi-d os esp ecificam en te com a saú de. A atividade de cu idados (...) con stitu i u m d os m ais im p ortan tes setores d a ativid ad e econ ôm ica em tod os os Estad os Mod erecon os. A am -p litu d e d os esforços reflete bem a con vicção geral de qu e a disp on ibilidade de serviços d e saú d e e su a u tiliz ação con stitu em u m fator essen -cial p ara a saú d e d e in d ivíd u os bem com o d e popu lações.”
A co m p reen sã o d a in ter-rela çã o en tre o s serviços d e saú d e e o estad o d e saú d e d a p op u -lação p reced e a d iscu ssão d e u m a n ova m od e-la gem p a ra a a n á lise co m p a ra d a . A d escriçã o d o s p rin cip a is m o d elo s existen tes p er m itirá en ten d er m elh or tan to a evolu ção h istórica d o co n ceito d e sa ú d e e d o en ça , q u a n to a fo r m a com o os p a íses resp on d era m à s n ecessid a d es d e saú d e n o p lan o d e organ ização d e seu s ser-viços.
Nesse sen tid o, escolh em os o m od elo ecoló-gico d a d o en ça , q u e d eu o r igem a o m o d elo ep id em iológico clássico d a h istória n atu ral d a d o en ça (Lea vell & Cla rk, 1965), o m o d elo d e m u lticau salid ad e ou d e d eterm in an tes d e saú -d e (La lo n -d e, 1974), o m o -d elo -d e sistem a -d e saú d e d esen volvid o p or Roem er (1989) e o qu e vam os d en om in ar d e m od elo am p liad o e in terativo en tre circu ito d e estad os d e saú d e e su b sistem a d e a ten çã o à sa ú d e (Co n ta n d rio p o u -los, 1990).
De a co rd o co m o m o d elo eco ló gico d a d oen ça, estar d oen te ou sau d ável d ep en d e d o eq u ilíb rio en tre a lgu m a s va riá veis a gru p a d a s em três categorias fu n d am en tais: o agen te (or-gan ism os in fecciosos, agen tes físicos, agen tes q u ím icos); o h osp ed eiro (excessos e d eficiên cia s d ietética s, id a d e, sexo etc.) e o m eio a m b ien te (tem p era tu ra , u m id a d e, á gu a , a lim en -to s, in se-to s, ve-to res, co n d içõ es eco n ô m ica s e sócio-cu ltu rais). Em razão d as in terações en tre essa s n u m ero sa s va riá veis, o ro m p im en to d o eq u ilíb rio em fa vor d e u m a gen te ca u sa l leva-ria o in d ivíd u o o u a p o p u la çã o à co n d içã o d e d oen te.
Pred om in a, n essa ép oca, a ên fase n o agen te p ara exp licar a d oen ça e as d oen ças in feccio -sas ain d a são a p rin cip al p reocu p ação d os ep i-d em io lo gista s. As p ro p o sta s i-d e in ter ven çã o e organ ização d os serviços se b aseiam em cam -p an h as d e errad icação, com o, -p or exem -p lo, d a varíola.
Sa m u el Pesso a (Pesso a , 1983) ca ra cteriza u m a exceçã o. Nu m texto in titu la d o Ecologia e Ep idem ias, origin ário d e u m a con ferên cia rea-liza d a n a Fa cu ld a d e d e Med icin a d e Ala go a s em 1956 e p u b lica d o em 1983, ele a rgu m en ta q u e o d esa p a recim en to o u a d im in u içã o d e gran d es ep id em ias e d oen ças q u e assolaram a h u m a n id a d e n ã o fo ra m d eco rren tes d e in ter-ven ções m éd icas, m as d e fatores d itos in esp e-cíficos ligad os a m u d an ças n a h ab itação e alim en tação. Dealim on stra, p or alim eio d e d ad os b a -sea d o s n a h istó ria d essa s d o en ça s, o q u e McKeown (1981) viria a qu an tificar m ais tard e, a n a lisa n d o séries d e m o rta lid a d e d e m a is d e três sécu los n a In glaterra.
A a m p lia çã o d o m o d e lo clá ssico, a u m e n -ta n d o a im p o rtâ n cia d o s fa to res a m b ien -ta is e re d u zin d o a im p o r t â n cia d o s a ge n t e s in fe c-ciosos, ocorre com a m u d an ça d os p ad rões d e d oen ça n o en foq u e d os estu d os ep id em iológi-co s. Essa a m p lia çã o a lte ra m u ito le n ta m e n te a s co n ce p çõ e s d e sa ú d e / d o e n ça n o s m e io s m éd icos e n o p lan ejam en to e organ ização d os serviços, q u e p erm an ecerão q u ase até a d éca -d a -d e 70, sen ão até h oje, in flu en cia-d os p ela h i-p ó t e se d a “cau sa ú n ica/efeito ú n ico” (De ve r, 1988:2-3).
O estilo d e vid a ou , m ais exatam en te, os ris-cos criad os p elas p róp rias p essoas com p ortam as ativid ad es d e lazer, os p ad rões d e con su m o e as ativid ad es ocu p acion ais e d e p articip ação n a p rod u ção; en volvem o con ju n to d e d ecisões tom ad as p elos in d ivíd u os as q u ais afetam su a p ró p ria sa ú d e. O a m b ien te é d efin id o co m o even tos extern os ao corp o, com p reen d en d o as d im en sões física, social e p sicológica. Na b io-logia h u m an a, in flu em , além d a h eran ça gen ética, situ ações tais com o a m atu rid ad e e o en -velh ecim en to. Por ú ltim o, o sistem a d e organ i-zação d os serviços é d ivid id o em serviços p re-ven tivos, cu rativos e d e recu p eração.
Um a d as p rin cip ais fon tes con ceitu ais d es-se d o cu m en to fo i o tra b a lh o d e La fra m b o ies-se (1973), n o qu al esse au tor p rop õe u m a n ova es-tru tu ra con ceitu al p ara a an álise d o cam p o d a sa ú d e, co m gra n d es su b d ivisõ es p a ssíveis d e orien tar u m a in terven ção con creta.
Blu m (1974, ap u d Dever, 1988) d á con tin u i-d ai-d e à i-d iscu ssão com u m m oi-d elo i-d en om in ai-d o “o cam p o d e força e os p arad igm as d e bem -es-tar d a saú d e”, on d e con fere im p ortâ n cia d ife-ren ciad a a esses q u atro gru p os d e fatores. Tais fa to res se rela cio n a m en tre si, in flu en cia n d o -se m u tu a m en te n u m círcu lo a b ra n gen te q u e in clu i p op u lação, sistem as cu ltu rais e recu rsos. Por esse m od elo, os serviços d e saú d e têm u m a in flu ên cia m en or d o qu e os d em ais fatores.
Pa rtin d o d o m od elo p rop osto p or La fra m -b oise e Lalon d e, Dever p rop õe, em 1976, o ch a-m ad o “m od elo ep id em iológico p ara an álise d a política de saú de”, n o qu al os qu atro gru p os d e fatores têm o m esm o p eso, p recisan d o estar h i-p oteticam en te em equ ilíb rio, i-p ara qu e se esta-b eleça a co n d içã o d e sa ú d e. A cria çã o d esse m od elo foi in ten cion alm en te d irigid a p ara qu e ele fosse u m in stru m en to d e orien tação à for-m u la çã o d e p o lítica s e a o esta b elecifor-m en to d e p riorid ad es n as ações.
Su a a p lica çã o p rá tica su b en ten d e q u a tro etap as p rin cip ais: seleção d e d oen ças qu e con -trib u a m p a ra a m o rta lid a d e e m o rb id a d e d a p op u lação; d istrib u ição d os fatores d e risco d a d oen ça p elas qu atro d ivisões d o m od elo ep id e-m iológico; d istrib u ição p rop orcion al d os gas-tos totais com a saú d e p elas qu atro d ivisões d o m od elo d e d eterm in ação, com p osterior read q u ação d a d iferen ça p rop orcion al en tre os d eterm in an tes d a saú d e e os gastos im p lem en ta -d os (Dever, 1988).
O co n ceito d e ca m p o d e sa ú d e q u e Dever a p rim o ra é m a is o p era cio n a l e ten ta se a d e -q u a r à s p o lítica s e à visã o d e ca u sa m ú ltip la – efeito m ú ltip lo d e sa ú d e e d o en ça . Seu m a io r m arco é a in vestigação p or igu al d o estilo d e vi-d a , elem en to s a m b ien ta is e b io ló gico s, a ssim
co m o d e fa to res rela cio n a d o s à o rga n iza çã o d os serviços d e saú d e.
Fin a lm en te, con sid era m os ú til cita r o m o-d elo o-d esen vo lvio-d o p o r Ro em er (1989), q u e é u m a d a s m a is sin tética s rep resen ta çõ es exis-ten tes d e sistem a d e saú d e. De acord o com es-se m od elo, p ara resp on d er às n ecessid ad es d e sa ú d e, o sistem a se co n stitu i d e três co m p o -n e-n tes ce-n tra is: recu rsos, orga -n iza çã o e p resta çã o d e ser viço s. Esses co m p o n en tes sã o in -flu en cia d o s p o r d o is o u tro s fu n d a m en ta is: a gestão e o fin an ciam en to, su rgin d o d essa in te-ração os resu ltad os d o sistem a. O au tor situ a os ser viço s d e sa ú d e co m o sen d o u m d o s d o is gran d es d eterm in an tes d o estad o d e saú d e d a p op u lação, n o m esm o n ível d e im p ortân cia d o estatu to b iológico, este, p or su a vez, sen d o d e-term in ad o p elo am b ien te físico e social.
Em sín tese, n o ta m -se m u d a n ça s co n sid erá veis a o lo n go d a s ú ltim a s d éca d a s n o en fo q u e p ro p o sto p a ra id en tifica r o s d eterm in a n -tes d e sa ú d e. Ob ser va -se a ên fa se n o a gen te p ara exp licar a d oen ça, p assan d o p ela am p lia -ção d esse en foqu e, qu e in clu i o m eio am b ien te n u m p rim eiro m om en to e, p osteriorm en te, u m co n ju n to d e fa to res (estilo d e vid a , a m b ien te, organ ização d os cu id ad os e b iologia h u m an a). A a p lica çã o d e sse s m o d e lo s p a ra a o rga n iza -ção d os serviços d e saú d e p assa p ela d iscu ssão d os lim ites d os serviços d e saú d e n a m elh oria d a sa ú d e d e u m a p o p u la çã o, q u e ve re m o s a segu ir.
O s limit es dos serviços de saúde
Um a gran d e qu estão n a con stru ção d e u m m o-d elo p ara an álise com p arao-d a qu e se p oo-d e an te-ver p elas p osições ap aren tem en te an tagôn icas d e Blu m (Blu m , 1974, ap u d Dever, 1988), Dever (1988), La lo n d e (1974), La fra m b o ise (1973) e Roem er (1989) é exatam en te a d o p eso d os ser-viço s d e sa ú d e n a m elh o ria d a sa ú d e d e u m a p op u lação.
Em b ora segu id am en te d iscu tid a, a qu estão d a im p o rtâ n cia d o s serviço s d e sa ú d e n a p ro -d u çã o -d a sa ú -d e tem si-d o p o u co in vestiga -d a p ela su a evid en te co m p lexid a d e. Os a u to res q u e se d isp u seram a fazê-lo tratam d e selecion ar variáveis setoriais e extrasetoriais q u e iselecion -flu en ciam o estad o d e saú d e, ap lican d o en tão u m m o d elo d e regressã o lo gística , d e a n á lise m u ltivariad a, p ara id en tificar aqu elas d e m aior correlação com os m elh ores resu ltad os.
critérios d e seleção foram : p rod u to n acion al b ru to p o r p esso a su p erio r a d o is m il d ó la res; p o -p u lação su -p erior a d ois m ilh ões d e h ab itan tes; d isp on ib ilid ad e d e d ad os. An alisaram -se as re-la çõ es en tre in d ica d o res d e a ten çã o à sa ú d e (recu rsos h u m an os/ h ab itan tes, p ercen tu al d o PNB ga sto em sa ú d e, leitos/ h a b ita n tes) e d ie-tético s (co n su m o a lim en ta r, d e fu m o e d e á l-cool/ an u al/per capita), b em com o fatores eco-n ôm icos e dem ográficos (deeco-n sidade p op u lacio-n al, PNB/p er cap ita, ín d ice d e ed u cação), com as d iversas taxas d e m ortalid ad e d e 0-64 an os. As con clu sões foram p olêm icas. Os in d ica-d ores ica-d e aten ção à saú ica-d e n ão se relacion avam n ega tiva m en te co m a m o rta lid a d e, existin d o u m a associação m arcad a e p ositiva en tre a p re-valên cia d e m éd icos e a m ortalid ad e n o gru p o d e id a d es m a is joven s. Nã o se en co n tro u n e -n h u m a exp licação p ara essa “a-n om alia d e m é-d icos”. O p roé-d u to n acion al b ru to p or h ab itan te é a p rin cip al variável q u e m ostra u m a associa-çã o n ega tiva co n sta n te e fo rte co m a m o rta li-d ali-d e.
Um a con trib u ição in teressan te n esse sen ti-d o é a h ip ótese q u e Migu el (1978), u tilizan ti-d o-se d e m étod os q u an titativos, ap reo-sen ta p ara a Esp an h a n o p eríod o en tre 1960 e 1970. O au tor argu m en ta qu e, em form ações sociais com b ai-xo n ível d e d esen volvim en to, as d iferen ças n o estad o d e saú d e p od em ser m elh or exp licad as p elo grau d e m u d an ça econ ôm ica d o q u e p ela estru tu ra e o rga n iza çã o d e serviço s. Em está -gio s m a is a va n ça d o s d e d esen vo lvim en to, o s serviços p assam a con stitu ir-se n u m a variável in d ep en d en te, d e m aior im p ortân cia p ara o n í-vel d e sa ú d e a lca n ça d o d o q u e o crescim en to econ ôm ico.
A fim d e su p era r essa p ro b lem á tica , Co n ta n d rio p o u lo s (1990) p ro p õ e u m m o d elo a m -p lia d o, o n d e in tera gem d o is circu ito s: o q u e d eterm in a o estad o d e saú d e e o q u e d eterm i-n a o qu e ele ch am a d e sistem a d e cu id ad os (Fi-gu ra 1). São cin co os p rin cip ais d eterm in an tes d o esta d o d e sa ú d e d a p o p u la çã o : a b io lo gia h u m an a, os h áb itos d e vid a, o d esen volvim en -to físico e so cia l e o s ser viço s d e sa ú d e. Além d essa van tagem , o m od elo p ossib ilita estab ele-cer rela çõ es en tre o s d iverso s co m p o n en tes, p erm itin d o m ed id a s d e a va lia çã o d o sistem a d e ser viço s, ta is co m o p ro d u tivid a d e, efetivi-d aefetivi-d e e eficiên cia.
En ten d en d o a saú d e com o u m estad o d in â m ico, os serviços d evem ter com o fu n ção p rin -cip al alterar o p rocesso n atu ral d e evolu ção d a d oen ça. A m ed id a e a d efin ição exatas d o qu e é u m p rob lem a d e saú d e estão relativizad as, tan to p elo a gen te q u e a p erceb e (o u su á rio, a so -cied ad e, o Estad o, os p restad ores d o sistem a d e
saú d e), q u an to p ela p róp ria eficácia d os servi-ços. Qu an to m ais o sistem a se ap r im ora, m ais se a m p lia a d efin içã o d o q u e se co n stitu i u m p ro b lem a d e sa ú d e, ju stifica n d o seu s d esen -volvim en to e au m en to d e cu sto.
Por esse m od elo, os serviços seriam resp on sáveis p ela gerên cia eficien te d os recu rsos em -p regad os -p ela socied ad e. Isso se faria d e acor-d o co m regra s e va lo res o rga n iza cio n a is a cei-tos d e form a a aten d er às exp ectativas e con trib u ir o m áxim o p ossível p ara a m elh oria d a saú -d e -d a p op u lação.
O m od elo p rop osto in clu i u m a con cep çã o in flu en cia d a p elo m o d elo d e La lo n d e (1974), m as am p liad a, d os d eterm in an tes d a saú d e d e u m a p o p u la çã o e d o p a p el rea l d o ch a m a d o su b sistem a d e aten ção à saú d e sob re ela. As d feren tes m od a lid a d es orga n iza cion a is n os d i-feren tes p aíses (resp on sabilidade dos cidad ãos, d o Estad o, regu lam en tação p rofission al, tip os d e fin an ciam en to e p agam en to p elos serviços) p od em acarretar as p rin cip ais d iferen ças en tre seu s sistem as d e saú d e, n a m ed id a em q u e in flu en cia m o s p a p éis d o s d iferen tes a to res so -cia is e rep ercu tem n a ca p a cid a d e d e gerir o s gastos e n a eficiên cia d os serviços p ara a p op u -lação.
Aliá s, é im p o rta n te a ten ta r p a ra o fa to d e q u e a lógica q u e rege a s p a rticu la rid a d es fu n cion ais d o sistem a d e saú d e p od e n ão n ecessa -riam en te estar voltad a p ara o b em -estar d a p o-p u lação, visto qu e o com o-p ortam en to d os d iver-so s (e p o r vezes a n ta gô n ico s) a to res iver-so cia is d en tro d e tal sistem a p od e d irecion ar su a d in â-m ica p ara ou tros fin s.
Usan d o esse referen cial, Ch am p agn e et al. (1991) co m p a ra m a evo lu çã o d o s ser viço s d e sa ú d e d o Ca n a d á e d o s Est a d o s Un id o s co m a d o s o u t r o s p a íse s d a Or ga n iza ç ã o p a r a a Co o p era çã o Econ ôm ica e o Desen volvim en to (Oced ), a n a lisa n d o a p ro d u tivid a d e, a efetivd aefetivd e e a eficiên cia efetivd esses sistem as. Com o in efetivd i-cad ores d e recu rsos, u sam o p ercen tu al d o PIB em saú d e e d esp esas p er cap ita; p ara os servi-ço s, o tem p o d e p erm a n ên cia h o sp ita la r e o n ú m ero d e m éd icos p or h ab itan te e, p ara os re-su lta d o s, a esp era n ça d e vid a e a m o rta lid a d e in fan til. Dem on stram as d ificu ld ad es d o siste-m a asiste-m erican o, cosiste-m gastos siste-m ais elevados e p io-res in d icad oio-res d e saú d e, caracterizan d o-o co-m o o co-m en os eficien te d e tod os.
i-zação d os serviços in flu en ciad a p or ativid ad es extrasetoriais (ed u cação, ren d a, acessib ilid a -d e geográfica etc.).
Abordagem comparada em saúde e os cuidados na const rução do modelo
En t e n d e m o s a co m p a ra çã o co m o a b u sca d e sem elh a n ça s, d iferen ça s ou rela ções en tre fe-n ô m efe-n o s q u e p o d em ser co fe-n tem p o râ fe-n eo s o u n ã o, q u e o co rra m e m e sp a ço s d ist in t o s o u n ã o, ten d o em vista con h ecer d eterm in a ções, ca u sa lid a d e s e in t e r-re la çõ e s (Co n ill e t a l., 1991).
A ab ord agem com p arad a é u m in stru m en -to m e-to d o ló gico im p o rta n te; n o en ta n -to, tem u tiliza d o en fo q u es d e d escr içã o e a n á lise so b b a ses filo só fica s d iferen tes. Recen te revisã o d os en foq u es u tilizad os n a área d a saú d e (Co-n ill et a l., 1991) d ivid iu -o s em três co rre(Co-n tes: fu n cion alism o, m aterialism o-h istórico e “n ovas corren tes”. Na p rim eira, p red om in am a d escrição, a classificação e o estab elecim en to d e in -d ica-d ores p ara exp licar a estru tu ra e o fu n cion am ecion to dos diversos sistem as oficiais de atecion -ção à saú d e. Destacam -se os trab alh os d e Field (1973), Fren k & Don ab ed ian (1987), Klecskows-ki et al. (1984) e Roem er (1989).
Est ado de saúde dos indivíduos na população
Re curso s humano s, físico s, co nhe cime nto , finance iro s
Estilo d e vid a
Bag ag e m g e né tica
Be m e star
Utilização d e se rviço s
Efe tivid ad e
Pro sp e rid ad e e co nô mica Pro b le ma d e saúd e
Mo d ificação d o s p ro b le mas
Eficiê ncia Pro d utivid ad e
Mo d alid ad e s o rg anizacio nais: Re sp o nsab ilid ad e s d o s cid ad ão s, d o g o ve rno ;
Re g ulação e m re lação à p ro fissão ; Mo d alid ad e s d e financiame nto ; Mo d alid ad e s d e p ag ame nto Fig ura 1
Mo d e lo d e siste ma d e saúd e .
Amb ie nte cultural, so cial p o lítico , e co nô mico e te cno ló g ico
A segu n d a ca ra cteriza -se p o r u m a q u a se au sên cia d e esq u em as e tip ologias e p or estu -d os qu e b asicam en te p rocu ram ver as relações d o im p eria lism o co m a a ssistên cia à sa ú d e, a organ ização d os serviços n os p aíses em tran si-ção p ara o socialism o e as con trad ições d as re-form as cap italistas. Os trab alh os m ais d estaca-d os são os estaca-d e Navarro (1976, 1977, 1983).
A terceira, d escrita com o “n ovas corren tes” (Illich , 1975; Cap ra, 1982; Gorz, 1987), u tiliza-se d a com p aração in tern acion al p ara an alisar os efeitos d a in d u strialização sob re os sistem as d e sa ú d e, q u e ten d eria m a u m a co n vergên cia d a p ro b lem á tica , in d ep en d en tem en te d a fo r -m ação social n a qu al se situ a-m . Na ten tativa d e im p ed ir os efeitos d a iatrogên ese estru tu ral (Il-lich , 1975), qu e retira grad ativam en te d os in d i-víd u os a cap acid ad e d e criar seu s p róp rios va-lores d e u so, d eve-se d im in u ir a p rofission ali-zação, a b u rocratização e con seq ü en tem en te, frear a exp an são d esses sistem as.
Mesm o leva n d o em co n sid era çã o a va ria -ção m etod ológica en tre os en foqu es, é p ossível d izer q u e o s p la n o s em q u e esta s a n á lises fo -ra m rea liza d a s e a sistem a tiza çã o d a s ca tego-rias u tilizad as p ou co se voltaram p ara o con h e-cim en to d os resu ltad os atin gid os n a im p lan ta-ção e im p lem en tata-ção d os sistem as d e saú d e.
Acred itam os qu e as d ificu ld ad es p od em ser su p erad as com a in corp oração d os vários elem en tos d as d iversas corren tes n o p rocesso sin -tético (e d ia lético ) d e in co rp o ra çã o d e d iver-gên cias. Ao d esen volverm os u m a m etod ologia qu e su p ere a ten d ên cia fragm en tad ora d o fu n -cion alism o e a ortod oxia d o m aterialism o-h is-tórico e ao red efin irm os categorias e in d icad o-res a serem com p arad os, estarem os b u scan d o a su p eração d as d u alid ad es, p olarizações e d i-cotom ias qu e trad icion alm en te têm m arcad o a p ro d u çã o d o co n h ecim en to n a á rea (Co n ill et al., 1991).
Co n sid era n d o o s o b jetivo s d este tra b a lh o, a d o ta -se o segu in te co n ceito d e sistem a d e saú d e: “con ju n to d e relações en tre in stitu ições, gru p os sociais e in d ivíd u os, orien tad os p ara a m an u ten ção e m elh ora d o n ível d e saú d e d e u m a popu lação h u m an a determ in ada” (Migu el, 1978:142).Qu a n to a o serviço d e sa ú d e, p a rte-se d o p ressu p o sto d e q u e ele rte-seja o resu lta d o d e p ro d u çõ es a n terio res, a cu m u la çã o d e co -n h ecim e-n tos, rep rese-n tações, p roced im e-n tos, técn icas e riqu ezas, u m con ju n to sed im en tad o d e form a m ais ou m en os estável, on d e som en -te u m a m in oria é su scetível a ad ap tações a cu r-to p razo (Eraly, 1988).
Um a va n ta gem p o ten cia l d a a n á lise co m -p a ra d a é a -p o ssib ilid a d e d e in clu ir va riá veis h istóricas, p olítico-ad m in istrativas e cu ltu rais
em su a s esp ecificid a d es, o q u e p erm ite a m p liar o lequ e d e relações d e d eterm in ação e ob servar as resp ostas dadas em determ in ado con -texto. Além d isso, u m a an álise com p arad a q u e leve em con ta algu m as categorias b ásicas e u m gran d e n ú m ero d e in d icad ores tem a van tagem d e p erm itir a con stru ção d e tip ologias e m od e-los q u e serão con fron tad os, p or seu lad o, com ou tras p esq u isas em p íricas p ara con firm ação, aju stes ou até m esm o seu ab an d on o.
Mas as d esvan tagen s p recisam ser tam b ém a p o n ta d a s. Um a d ela s é a a u sên cia d e d a d o s h om ogên eos d e u m p aís a ou tro p ara an álises d e p erfil q u an titativo (sistem a d e in form ações d iferen tes). Ou tra d esvan tagem é a escolh a for-ço sa en tre u m a gra n d e q u a n tid a d e d e in d ica-d ores a serem u tilizaica-d os n u m p eq u en o recorte esp a cia l o u tem p o ra l, o q u e p o d e restrin gir a cap acid ad e d e com p aração ou , p elo con trário, o p ta r-se p ela exten sã o d o estu d o, leva n d o a p erd as n o refin am en to e ap rofu n d am en to d os resu ltad os.
Em sín tese, n o d esen volvim en to d o m od elo qu e p reten d em os, é p reciso levar em con ta p e-lo m en o s d o is p rin cíp io s: d eve ser a p lica d o a form ações sociais com in d icad ores sócio-eco-n ôm icos relativam esócio-eco-n te sem elh asócio-eco-n tes e d eve-se ter a cla reza d e q u e p erm a n ecem o s em n ível d o su b sistem a d e cu id ad os.
Um m o d elo é u m a estru tu ra a n a lítica q u e estu d a as relações en tre u m con ju n to d e variá-veis, sen d o com p osto d e u m a ou m ais h ip óte-ses com b ase n as q u ais retiram os im p licações ou p revisões. Precon iza-se q u e, p ara ser ú til, o m odelo deve ser u m a versão sim p lificada e ab s-trata d a realid ad e (Netto, 1986). Dem o (1982), n u m a an álise crítica d a con stru ção d e m od elos com o m étod o, p rop osto p or Lévi-Strau ss, afir-m a q u e o afir-m o d elo seria seafir-m p re siafir-m p lifica d o r ao ten tar “cristalizar em u m n ú cleo con caten a-do e estável a su perfície com plexa da realidade, ap oian d o-se n a cren ça d e qu e a su bjacên cia, sen do orden ada (estru tu rada) e sim ples, con tém a exp licação d o fen ôm en o” (Dem o, 1982:213). Se o m od elo for tão com p lexo qu an to a p róp ria realid ad e, ele p erd e su a força exp licativa, força esta qu e seria ob tid a n a d ecom p osição an alíti-ca d as in varian tes su b jacen tes. Neste alíti-caso, se-gu n d o Dem o, o d esa fio é d e q u e “o m ais sim -p les d eve ex -p licar m ais, d esd e qu e d ê con ta d e toda a realidade” (Dem o, 1982:213).
Ten d o d efin id o en tão o q u e é u m m od elo e sen d o o n osso ob jeto d e estu d o a organ ização d os serviços d e saú d e, p assam os a q u estão se-gu in te: com o con stru í-lo?
d a s a çõ es e in tera çõ es in ter e in tra o rga n iza -cio n a is, co n sid era m o s o m o d elo p ro cessu a l (sistêm ico ) p ro p o sto p o r Le Mo ign e (1990) o m ais ap rop riad o.
De acord o com este au tor, m od elar u m sis-tem a com p lexo é m od elar u m sissis-tem a d e ação. A m odelagem sistêm ica p arte da segu in te qu etão: O qu e é feito? Qu ais são as fu n ções e tran s-form ações ou as op erações asseguradas ou a as-segu rar? Utilizar esse referen cial im p lica en ca-rar u m a d in âm ica d e ação q u e se d esen rola n o tem p o, qu e desloca seu s p rodu tos e a si m esm a n u m esp aço e q u e afeta a form a d esses p rod u -tos. Exige tod a u m a con textu alização d en tro d e u m referen cial tem p o-esp aço-form a esp ecífico. Utiliza rem os a m od ela gem sistêm ica m a is sim p les, qu e é a qu e estab elece a relação en tre os recu rsos, os serviços p rod u zid os e os resu l-tad os (Don ab ed ian , 1972).
Nossas p ergu n tas d evem q u estion ar com o os serviços são p rod u zid os. As categorias esco-lh id a s, em vez d e d escreverem co m p o n en tes, d evem ser vista s com o ca ra cterística s d o p ro-cesso d e p rod u ção d e serviços.
Dever (1989:10) cita as segu in tes van tagen s d a u tilização d o m od elo p or ele con ceb id o, qu e d evem ser levad as em con ta n a con stru ção d e u m m od elo:
• p ossib ilid ad e d e se d ar igu al d estaqu e a ca-tegorias localizad as em d iferen tes d im en sões; • su a a b ra n gên cia , isto é, a p ossib ilid a d e d e se fazer a d escrição ou a an álise, valen d o-se d e ca d a ca tego ria d o m o d elo o u d a co m b in a çã o d elas;
• p o ssib ilid a d e d e id en tifica r p a d rõ es, exa -m in a n d o a i-m p o rtâ n cia rela tiva d e ca d a u -m a d as categorias;
• p o ssib ilid a d e d e exp lo ra r á rea s a n terio r-m en te n egligen ciad as.
O cern e d a q u estã o lo ca liza -se, en tã o, n a escolh a e n a op eracion alização d as categorias d e in teresse e n a seleção d os in d icad ores a se-rem u tilizad os.
N ot as preliminares sobre as cat egorias e indicadores para a operacionalização do modelo
Em relação à escolh a d as categorias, su rgem as segu in tes q u estõ es. Em p rim eiro lu ga r, q u e d êem con ta d e u m a ab ord agem glob al d o m o-d elo escolh io-d o e lh e con firam coerên cia, o qu e p re ssu p õ e b a se co n ce itu a l p re cisa e lim ite s a d e q u a d o s a o s â m b ito s d e ca d a q u e stã o. Em segu n d o, q u e con sid erem u m recorte esp acial e tem p o ra l p a ra a a p lica çã o d o m o d elo (u m p aís, estad os, m u n icíp ios).
Os critérios u tilizad os p ara a escolh a d e in -d ica -d o res -d e m o n ito ra m en to -d o sistem a -d e sa ú d e ca n a d en se (Ch eva lier et a l., 1995) p o -d em ser lem b ra-d os:
• d evem ser ú teis à tom ad a d e d ecisões; • d evem ser sen síveis, isto é, seu s valores d vem variar em fu n ção d o ob jeto q u e eles q u e-rem m ed ir;
• d evem p erm itir com p arações tem p orais; • d evem ap resen tar u m a certa variab ilid ad e n o tem p o e n o esp aço;
• d evem ter u m caráter d e exclu sivid ad e m ú -tu a, isto é, n ão d evem se su p erp or en tre si; • d evem ter b oa rep u tação, o qu e lh es con fe-re valid ad e a priori.
As categorias d escen tralização e acesso são categorias u n iversalm en te p resen tes n as an á-lises d e sistem a s d e sa ú d e e a p a recem co m o p rom issoras n a con stru ção d o m od elo.
A categoria d escen tralização vem a ser u m d o s p rin cip a is co m p o n en tes d a s tra n sfo rm a -ções qu e vêm ocorren d o n os p rin cíp ios con sttu cion ais e n as estru sttu ras fin an ceiras e organ iza cio n a is d e a lgu n s p a íses. Pa ra Co n ta n d rio -p o u lo s (1994), a d escen tra liza çã o é u m a d a s id éias m estras d e u m a terceira via n a saíd a d a crise p ela qu al o setor p assa.
En ten d em o s q u e a d escen tra liza çã o p o d e criar as b ases p ara u m a m aior au ton om ia local n o u so d o s recu rso s e n a im p lem en ta çã o d e p olíticas. De u m a m an eira geral, u m a m od ali-d aali-d e ali-d e organ ização ali-d e serviços q u e se carac-terize p or ser d escen tralizad a d eve com p ortar u m m a io r co n tro le d o n ível lo ca l n o p ro cesso d e d ecisão, m esm o se tratad o com o u m con ti
-n u u m ou con d icion ad o p or seu m aior ou m e-n or grau d e d escee-n tralização (Hortale, 1997).
No p la n o d a a d m in istra çã o p ú b lica , u m ser viço d escen tra liza d o p o d e se ca ra cteriza r p or tran sferir tan to p od eres d e d ecisão, qu an to d e a u torid a d e, q u a lq u er q u e seja a d im en sã o. Na d im en sã o territo ria l, p o d e ca ra cteriza r-se p ela m a ior p roxim id a d e com o n ível loca l d os serviços, on d e h aja m aior acesso e con trole p or p a rte d os setores orga n iza d os, e n a d im en sã o fu n cion al, p ela p ossib ilid ad e d e criar esp aços d e m aior au ton om ia e p articip ação.
recu rso s fin a n ceiro s e d e sa ú d e n u m a zo n a d e -term in ad a; serviços d isp on íveis n o m om en to e lu gar em q u e o p acien te n ecessita, on d e a for-m a d e en trad a n o sistefor-m a seja clara; acessib ili-d a ili-d e fin a n ceira (ca p a ciili-d a ili-d e in ili-d iviili-d u a l p a ra cu stear a aten ção m éd ica); acessib ilid ad e física (cu stos d e tran sp orte, tem p o e b u sca), grau d e a ju ste en tre a s ca ra cterística s d a p o p u la çã o e d os recu rsos d e aten ção à saú d e, d en tre ou tros (Ad ay & An d ersen , 1992).
Pa ra esses a u to res, o term o a cesso tem re-p resen ta d o m a is u m co n ceito re-p o lítico d o q u e o p era tivo (ter a cesso o u en tra r n o sistem a con stitu i, exp lícita ou im p licitam en te, u m ob -jetivo d as p olíticas d e saú d e), ten d o sid o feitos “p ou cos esforços p ara elaborar u m a d efin ição sistem ática con ceitu al ou em pírica, qu e pu desse possibilitar aos respon sáveis pela tom ada de de-cisões e aos con su m id ores avaliarem a efetivi-d aefetivi-d e efetivi-d os efetivi-d iferen tes p rogram as p ara alcan çar essa m eta” (Ad ay & An d ersen , 1992).
A categoria acesso d eve, p ortan to, ser vista n ã o so m en te co m o geo grá fica e eco n ô m ica , m a s ta m b ém o rga n iza cio n a l e só cio -cu ltu ra l. Ela p o d e d escrever a ca p a cid a d e q u e u m u m serviço tem d e d ar cob ertu ra a u m a d eterm in a-d a p op u lação, ou o ob stácu lo a su a u tilização, ca ra cteriza n d o u m a in tera çã o q u e o co rre em u m p rocesso d e p rod u ção d e serviços.
Pa ra Ad a y & An d ersen (1992), fo i Do n a b e-d ia n q u em m elh or e-d efin iu a ca tegoria a cesso: “a p rova de acesso con siste n a u tilização de u m serviço, n ão sim p lesm en te n a su a ex istên cia”.
Dessa form a,“o acesso pode ser m edido pelo n í-vel d e u tilização em relação à n ecessid ad e. De-vem os recon h ecer qu e a avaliação da n ecessida-de dos clien tes difere da dos p rofission ais. Além d isso, é p reciso d istin gu ir d ois com p on en tes n a u tilização do serviço: o in ício e a con tin u idade” (Don ab ed ian , ap u d Ad ay & An d ersen , 1992).
An a lisa r o a cesso em term os d e cu sto, d is-p on ib ilid ad e, econ om ia in tern a (tem is-p o d e es-p era , d em o ra e in terru es-p çõ es n a es-p resta çã o d e ser viço s etc.) e va riá veis p sico ló gica s o u co -n h ecim e-n to sob re a saú d e -n ão é su ficie-n te p a-ra in d icar se tod os aq u eles in d ivíd u os q u e d eseja m en tra r n o sistem a efetiva m en te co n se -gu em . Em b o ra seja im p o rta n te co n h ecer em q u e gra u esses fa to res d eterm in a m u m a d ife -ren ça n a ob ten ção d a aten ção, a p rin cip al d ifi-cu ld a d e a o a va lia r o a cesso é verifica r se a s p essoas q u e realm en te n ecessitam d e aten ção receberam -n a. Esse asp ecto p erm an ece, em ge-ra l, n ã o reso lvid o n a b ib lio gge-ra fia co n su lta d a (Ad ay & An d ersen , 1974; Don ab ed ian , 1972).
Considerações finais
Ao lon go d o artigo, id en tificam os algu n s en tra-ves m etod ológicos q u e d evem ser su p erad os e qu e resu m im os a segu ir.
Um d eles é a ad eq u ação d o m od elo à reali-d areali-d e socialversu sa su a sim p lificação. Um d os d esa fio s é exa ta m en te este: n em in co rrer n o ilu stracion ism o racion alizad or qu e p ercorre só o cam in h o p ositivista d e com p rovação n a p rá-tica d a s h ip ó teses teó rica s (teo ria →p rá tica ), n em a ch a rm o s q u e o s d a d o s fa la rã o p o r si (p rática →teoria). As q u estões teóricas em egem d o s d esa fio s d a rea lid a d e e a eles reto r-n a m p a ra u m a co r-n fro r-n ta çã o, rem o d ela gem , a p erfeiço a m en to e u tiliza çã o (p rá tica →teo -ria → p rática) (Freire, 1970).
O ou tro en trave refere-se à h eterogen eid a-d e n a op eracion alização a-d as p olíticas p ú b licas n a s d iferen tes fo rm a çõ es so cia is. Co m o esta b elecer co m p a ra çõ es q u e seja m su ficien te -m en te sen síveis a essas in flu ên cias, se-m d eixa-rem d e ser op erativas? Com o criar u m m od elo qu e con siga sep arar o setorial, sem restrin gi-lo em d em asia, d e form a q u e se p ossa con tin u ar ten d o a lgu n s critério s o p era tivo s ca p a zes d e co m p a ra r sistem a s d iverso s en tre si n o p la n o d as p olíticas p ú b licas? A n ossa p rop osta é a d e, n u m p rim eiro m om en to, p erm a n ecerm os em n ível d os resu lta d os d o p rocesso d e p rod u çã o d e serviço ou em n ível d a com p aração d o ch a-m ad o su b sistea-m a d e aten ção à saú d e.
Será a p artir d e u m ap rofu n d am en to teóri-co e d e u m a p rim eira sistem atização d as cate-go ria s a cesso e d escen tra liza çã o q u e p a rtire-m os p ara a op eracion alização d os seu s cortire-m p n en tes m ais p ertin en tes n a con stru ção d o n o-vo m od elo, qu e tem com o p reocu p ação tan to a d in â m ica d o s ser viço s d e sa ú d e, q u a n to a d i-m en são avaliativa.
O q u e n o s p a rece im p o rta n te ressa lta r é q u e, an tes d e efetu arm os u m a m od elagem so-m en te d a o rga n iza çã o d o s ser viço s, d eveso-m o s p en sa r d e q u e fo r m a ela se rela cio n a co m o s ou tros d eterm in an tes d e u m sistem a d e saú d e con ceb id o já d e form a am p liad a, sen ão correm o s o risco d e su b o u su p era va lia rcorrem o s a in -flu ên cia d e d eterm in ad a variável organ izacio-n al tom ad a isolad am eizacio-n te d e seu coizacio-n texto.
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