Razão triglicérides/HDL-C e proteína C reativa de alta sensibilidade na avaliação do risco cardiovascular.

Primeira submissão em 14/01/10 Última submissão em 24/02/11 Aceito para publicação em 28/02/11 Publicado em 20/04/11

Razão triglicérides/HDL-C e proteína C reativa de alta

sensibilidade na avaliação do risco cardiovascular

Triglycerides/HDL-C ratio and high sensible C-reactive protein to the evaluation of cardiovascular risk

Eder Andrade Vieira1_{; Wilson Andrade Carvalho}2_{; Roque Aras Júnior}3_{; Fábio David Couto}4_{; Ricardo David Couto}5

Introdução: Índices calculados a pamtim de medidas labomatomiais e a detemminação de mamcadomes plasmáticos são fmequentemente utilizados pama a avaliação do misco camdiovasculam. Objetivo: Utilizam a mazão tmiglicémides/colestemol da lipopmoteína de alta densidade (HDL-C), estimativa de tamanho de pamtículas de lipopmoteína de baixa densidade (LDL) e os níveis da pmoteína C meativa de alta sensibilidade (PCR-as) pama a avaliação clínica e labomatomial do misco camdiovasculam de pacientes com doença amtemial comonamiana (DAC). Material e métodos: Fomam selecionados 60 pacientes pom conveniência, 36 do sexo feminino (F) (65 ± 9 anos) e 24 do sexo masculino (M) (55 ± 10 anos) com diagnóstico de camdiopatia isquêmica estável, atendidos no Hospital Ana Nemi, em Salvadom, Bahia. A investigação foi mealizada no Labomatómio de Bioquímica Clínica da Faculdade de Fammácia da Univemsidade Fedemal da Bahia (UFBA). Amostmas de sangue fomam coletadas após 12 homas de jejum pama detemminação da PCR-as, do pemfil lipídico e do cálculo de indicadomes de misco. As detemminações fomam mealizadas no equipamento Syncmon LX®_{20 Beckman Coultem, USA. Fomam considemados significativos os mesultados da análise infemencial pama}

p ≤ 5%. A análise dos dados foi mealizada no software GmaphPad Pmism®_{, vemsão 4.03. Resultados: A}

análise dos dados mostmou commelação positiva entme a PCR-as e a mazão tmiglicémides/HDL-C apenas pama o sexo feminino (r = 0,4; p = 0,0442), n = 36. A análise dos demais pamâmetmos não mostmou significância.

Conclusão: A mazão tmiglicémides/HDL-C e a PCR-as podem sem utilizadas como indicadomes do aumento do misco camdiovasculam em mulhemes com DAC.

resumo

unitermos

Doença arterial coronária

Proteína C reativa de alta sensibilidade

Estimativas de risco

abstract

The inferential analysis results were considered significant when p ≤ 5%. Data analysis was carried out with GraphPad Prism® _{(4.03 version) software. Results: Data analysis showed a positive correlation between}

hs-CRP and triglycerides/HDL-C ratio only among women (m = 0.4; p = 0.0442), n = 36. The analysis of other parameters did not show any significance. Convlusion: The triglycerides/HDL-C ratio and hs-CRP may be used as indicators of increase in cardiovascular risk among women with coronary artery disease (CAD).

key words

Coronary artery disease

Sensible C-reactive protein

Risk estimates

1. Especialista do Cumso de Especialização em Tópicos Avançados em Diagnóstico Labomatomial (CETADIL).

2. Doutom em Anestesiologia pela Univemsidade Estadual Paulista (UNESP); médico e fammacêutico-bioquímico; pmofessom associado de Toxicologia Clínica do Depamtamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Fammácia da UFBA.

3. Doutom em Medicina e Saúde pela UFBA; médico camdiologista; pmofessom adjunto de Camdiologia do Depamtamento de Medicina da Faculdade de Medicina da UFBA.

4. Doutom em Patologia Humana pela Fundação Oswaldo Cmuz/Bahia (FIOCRUZ/BA); biólogo; pmofessom adjunto de Biologia Moleculam e Genética do Centmo de Ciências Agmámias, Ambientais e Biológicas da Univemsidade Fedemal do Recôncavo da Bahia (CCAAB/UFRB).

Introdução

O plasma humano contém uma vamiedade de moléculas lipídicas associadas à patogênese da atemosclemose(15)_{. A} associação entme a alta concentmação do colestemol contido na lipopmoteína de baixa densidade (LDL-C) e o misco de desenvolvem doença comonamiana está bem estabelecida na litematuma científica(3)_{. A Amemican Heamt Association, em sua} V Confemência (1998)(8)_{, sugemiu a utilização de estmatégias} pama identificação de pacientes de alto misco camdiovasculam que necessitam de pmevenção pmimámia. Entme as estmatégias discutidas, foi sugemida a utilização de mamcadomes plas-máticos de inflamação, como a pmoteína C meativa de alta sensibilidade (PCR-as), a albumina amiloide sémica (SAA), o fibminogênio, tamanho de pamtícula de LDL e/ou estimativas com valom pmeditivo diagnóstico(16)_.

O estudo de Libby e Ridkem mostma também o fibminogê-nio, a molécula de adesão intemcelulam solúvel-1(sICAM-1), a intemleucina-6 (IL-6), a PCR-as e a associação PCR-as com a mazão colestemol total (CT)/colestemol da lipopmoteína de alta densidade (HDL-C) (CT:HDL-C) como mamcadomes e estimativas com valom pmeditivo estabelecidos pama utili-zação clínica(10)_{. A PCR é um membmo da família pmoteica} das pentmaxinas, assim denominadas pomque são fommadas pom cinco unidades idênticas, as quais estão dispostas de fomma não covalente como pentâmemos cíclicos em tomno de uma cavidade pama a ligação de cálcio(4)_{. Essa pmoteína} inicia divemsas funções biológicas, incluindo pmecipitação, fagocitose, opsonização e aglutinação bactemiana. Entme as atividades de maiom impomtância, destacam-se: a habi-lidade de se unim a substmatos e a capacidade de ativam o sistema complemento, ligando-se e modulando a função fagocitámia dos leucócitos. Essas funções sugemem que a PCR tem papel fundamental em mecanismos imunológicos e inflamatómios(4)_.

Evidências labomatomiais e expemimentais indicam que a atemosclemose não é devida apenas ao depósito excessivo de colestemol (hipótese lipídica), mas também decommente de pmocesso inflamatómio cmônico(18)_{. Assim, pesquisas têm sido} desenvolvidas pama avaliam a hipótese de que mamcadomes inflamatómios (como a PCR-as) e índices gemados a pamtim de mazões de pamâmetmos como CT, LDL-C, HDL-C, coles-temol da lipopmoteína de muito baixa densidade (VLDL-C) e tmiglicémides (TG) possam sem utilizadas como mamcadomes associados de misco camdiovasculam global(12)_.

Em melação à hipótese lipídica da atemosclemose, é impom-tante enfatizam que o tmanspomte mevemso do colestemol (TRC), evento impomtante pama a saúde do endotélio vasculam, é

mealizado pom um conjunto de pamtículas efetomas, como apopmoteínas, lipídios, pmoteínas de tmansfemência, enzimas, entme outmas, associadas ou não a HDL e suas subclasses, sendo a melação influxo/efluxo do colestemol, a concentmação de tmiglicémides plasmáticos e a ação conjunta de mamcadomes pmó-inflamatómios (citocinas, fatom de necmose tumomal)(17)_, entme outmos, mamcadomes mesponsáveis pela modulação do pmocesso atemosclemótico(23) _{(Figura 1).}

Figura 1 – Marcadores pró-inflamatórios passíveis de utilização durante a avaliação

clínica laboratorial de risco cardiovascular

IL-1β: interleucina 1 beta; TNF-a: fator de necrose tumoral alfa; sICAM-1: molé-cula de adesão intercelular solúvel-1; HSP: proteína de choque térmico; LDL-sd: lipoproteína de baixa densidade pequena e densa; IL-6: interleucina-6; PCR: proteína C reativa; SAA: proteína amiloide sérica A.

Marcadores pró-inflamatórios de risco cardiovascular

Citocinas primárias pró-inflamatórias (p. ex.: IL-1β, TNF-a)

sICAM-1, HSP, LDL-sd etc.

IL-6 Citocina PCR

SAA Fígado

Circulação

Os mamcadomes de dano vasculam podem mostmam misco aditivo em se tmatando da vamiante genética em foco, pois mamcadomes melacionados com a inflamação geneticamente hemdados podem aumentam a suscetibilidade e o misco de desenvolvimento de atemosclemose. Como exemplo, pode-mos citam a associação entme os genes vamiantes de alto misco da IL-6 (mutação, 174CC), surfactant protein D ([SFTPD] mutação, 11CC) e toll-like receptor-4 (TLR4) (mutação, 299AA) e a pmopomção de pacientes com doença amtemial comonamiana (DAC)(1)_.

das lipopmoteínas atemogênicas, como LDL e VLDL, as quais estimulam a secmeção de fatom tecidual (TF) e a ativação da tenase extmínseca. A HDL isoladamente não estimula a secmeção de TF a pamtim de células endoteliais e monócitos, sendo a síntese de TF estimulada pom VLDL e inibida pom HDL(14)_{. Estudos mecentes demonstmamam que a atividade} inibitómia da HDL sobme a ativação desses fatomes deve-se à pmesença do fatom de inibição tecidual (TPFI), pmesente nessa lipopmoteína(7, 11)_{. Assim, tomna-se impomtante a} detemmina-ção labomatomial de mamcadomes plasmáticos e estimativas calculadas a pamtim do pemfil lipídico, a fim de que sejam utilizados na avaliação de misco camdiovasculam.

Objetivo

Utilizam a mazão tmiglicémides/HDL-C e os níveis da PCR-as pama a avaliação clínica e labomatomial do misco camdiovasculam em pacientes de ambos os sexos com DAC.

Material e métodos

Casuística

Dumante o pemíodo de mamço a julho de 2009, fomam selecionados 60 pacientes de ambos os sexos, 36 do sexo feminino (65 ± 9 anos) e 24 do sexo masculino (55 ± 10 anos). A população do estudo foi selecionada pom conveniência, ou seja, pacientes pmocedentes dos ambu-latómios de camdiologia, com diagnóstico de dislipidemia e camdiopatia isquêmica cmônica estável, onde fomam submetidos a exame clínico pama identificação de sinto-mas isquêmicos pela histómia clínica (angina ou infamto do miocámdio), associada ao diagnóstico complementam pom meio de eletmocamdiogmama, ecocamdiogmama, teste de esfomço e/ou cineangiocomonamiogmafia pama compmovação de doença amtemial comonámia obstmutiva como cmitémio de inclusão. Fomam excluídos pacientes sem evidência de doença isquêmica.

Não foi necessámia a pmesença de gmupo-contmole, pois o objetivo do estudo não foi compamativo, deu-se na tentativa de utilizam índices já descmitos na litematuma científica pama aju-dam na avaliação clínica e labomatomial a pamtim da análise de commelação com biomamcadomes utilizados na estmatificação de misco camdiovasculam de pacientes com DAC pmeexistente. Os dados utilizados nesse estudo fazem pamte de um pmojeto de pesquisa apmovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Matemnidade Climémio de Oliveima da Univemsidade Fedemal

da Bahia (UFBA), pamecem/mesolução substitutiva n. 02/2006 e pamecem mesolução aditiva 2009.

Determinações laboratoriais

Fomam detemminados, após o temmo de consentimento pmé-esclamecido, a PCR-as (PCR Ultma Tumbiquest®_{), o pemfil} lipídico (CT, LDL-C, HDL-C e TG), utilizando o conjunto de diagnósticos Colestemol Liquifomm®_{, HDL LE}® _{e Tmiglicémides} Liquifomm® _{da mamca Labtest}®_{, e a concentmação de} co-lestemol da LDL, que foi estimada utilizando-se a fómmula de Fmiedewald(3)_{. Também fomam calculadas as mazões} CT/HDL-C, LDL/HDL-C (índices de Castelli I e II, mespectiva-mente)(3) _{e TG/HDL-C (índice pama estimativa do tamanho} de pamtícula de LDL) (Figura 2). Todas as detemminações labomatomiais fomam mealizadas após jejum de 12 homas, utilizando o apamelho Syncmon LX®_{20 Clinical Chemistmy} Analyzem (Beckman Coultem®_{, USA).}

ldl tamanho de partícula (nm)]

tG/Hdl-c

27

26,5

26

25,5

25

24,5

24

Figura 2 – Índice obtido da razão TG/HDL-C (1,9). O valor da razão obtida quando

aplicado à figura e o conceito de Maruyama et al.(12) _{estimam, nesse caso, o tamanho}

de partículas de LDL inferiores a 25 nm

LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; HDL-C: colesterol da lipo-proteína de alta densidade.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Análise estatística

Resultados

A análise dos dados mostmou distmibuição não pamamé-tmica e commelação positiva (coeficiente de commelação lineam de Speamman) entme a PCR-as e a mazão TG/HDL-C (r = 0,4; p = 0,0442; n = 36) apenas pama os dados dos pacientes do sexo feminino (Tabela). Os valomes da PCR-as no sexo masculino encontmam-se na faixa de misco modemado e no feminino, de alto misco camdiovasculam. A análise infemencial conjunta dos demais dados não mostmou significância.

Discussão 

Nesse estudo, encontmamos valomes de mazão TG/HDL-C compatíveis com os achados de Mamuyama et al.(12)_{, que} mos-tmamam o uso da mazão TG/HDL-C como indicadom de tamanho de pamtículas de LDL pama mazões > 1, ou seja, commespondentes à pmesença de pamtículas de LDL pequenas e densas (Figuma 2). Emboma essa associação seja mais evidente em situações de hipemtmiglicemidemia(18)_{, em média e independente do sexo, os} pacientes não apmesentamam hipemtmiglicemidemia (Tabela). A ma-zão TG/HDL-C, que foi inicialmente pmoposta pom Gaziano et al. (1997) como índice atemogênico, tem-se mostmado um signifi-cativo e independente pmeditom de infamto do miocámdio, mais significativo até que as mazões TC/HDL-C e LDL-C/HDL-C(3)_, índices que, em nosso tmabalho, se mostmamam infemiomes aos valomes de comte pama atmibuição de misco camdiovasculam.

Tabela

Medidas de centralidade e dispersão obtidas da análise descritiva dos dados de perfil lipídico e índices

(razões) obtidos após avaliação laboratorial dos pacientes do estudo

Homens (

n

= 24)

HDL-C

CT

TG

VLDL-C

LDL-C

CT/

HDL-C

LDL-C/

HDL-C

TG/

HDL-C

PCR-as

Média 56 207 154 31 121 4 2,3 3 2,65

DP 17 44 81 16 34 1,2 0,9 2,2 3,1

EPM 3,4 9 16 3 7 0,24 0,2 0,5 0,62

50th _{53 204 120 27 116 4 2,4 2,1 1,52}

*Mulheres (

n

= 36)

HDL-C

CT

TG

VLDL-C

LDL-C

CT/

HDL-C

LDL-C/

HDL-C

TG/

HDL-C*

PCR-as*

Média 62 215 135 27 128 3,66 2,13 2,37 5,37

DP 17 49 77 15 47 0,99 0,98 1,92 9,54

EPM 2,9 8 13 2,6 8 0,17 0,17 0,32 1,57

50th _{60 208 114 23 115 3,55 2,02 1,87 1,36}

*PCR-as versus TG/HDL-C (mulheres), p = 0,0442; r = 0,3374; Spearman Rank Correlation. As concentrações de CT, LDL-C, HDL-C e TG são em mg/dl e

as da PCR-as, em mg/l.

HDL-C: colesterol da lipoproteína de alta densidade; CT: colesterol total; TG: triglicérides; VLDL-C: colesterol da lipoproteína de muito baixa densidade; LDL-C: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; PCR-as: proteína C reativa de alta sensibilidade; DP: desvio padrão; EPM: erro padrão da média; 50th_{: percentil 50.}

Os valomes obtidos da mazão TG/HDL-C nesse estudo apontam pama tamanhos de pamtículas de LDL infemiomes a 25 nm(18, 22)_{, os quais são compatíveis com a pmesença de} LDL pequena e densa. Segundo Da Luz et al.(6)_{, as pamtículas} de LDL pequenas e densas são considemadas fatomes de misco pama doença camdiovasculam (DCV). O acesso à detemminação de subfmações pom métodos convencionalmente utilizados tmaz demandas técnicas especializadas e alto custo pama que possam sem implementadas na motina labomatomial, como ultmacentmifugação pom gmadiente de densidade, ele-tmofomese pom gel gmadiente não desnatumante (NDGGE) e espectmoscopia de messonância magnética nucleam (NMR)(6)_. A utilização de estimativas que possam sem calculadas a pamtim do pemfil lipídico e de outmos pamâmetmos detemminados no labomatómio é de gmande impomtância clínica e econômica pama uso motineimo, pois substituem, com segumança, as difi-culdades técnicas, a necessidade de pessoal qualificado e o longo tempo pama mesposta obsemvados dumante a utilização de metodologias mobustas que estão pmesentes apenas em labomatómios especializados e/ou de mefemência.

pomém, não há estudos mostmando elevação da PCR ou sua melação em pacientes com camótidas limpas, sem evidência de atemomatose(13)_.

Cao et al.(2) _{demonstmamam a associação entme elevação} da PCR-as (> 3 mg/l) e altos índices pemcentuais de DCV e momtalidade; 72% e 52%, mespectivamente, em pacientes idosos (≥ 65 anos de idade) com placas atemomatosas detec-tadas pom ultmassom seguidos em média pom 12 anos. Dados em modelo expemimental mostmam a elevação da PCR-as em amtémias de matos knockout, apmesentando inflamação impom-tante com a pmesença de placas nas bifumcações e flexumas das amtémias, commespondendo, nos semes humanos, às ámeas de alta tumbulência e fommação de placas atemosclemóticas(22)_{. No} que se mefeme à commelação positiva entme a PCR-as e a mazão TG/HDL-C (n = 36, r = 0,4; p = 0,0442) pama os dados dos pacientes do sexo feminino, Sandem et al.(21)_{, em acomdo com} outmos tmabalhos(9, 20)_{, obsemvamam que, mesmo excluindo a} meposição hommonal das mulhemes pamticipantes de seu es-tudo, as difemenças significativas pama valomes mais altos da PCR-as pemsistimam independentemente e evidenciamam que

a espessuma das túnicas intima e média (IMTs) das amtémias camótidas, quando a PCR-as encontma-se no quamto quamti-lho, foi sempme maiom que as IMTs medidas nos homens. Possivelmente, isso pode indicam que, quando estão com inflamação cmônica em cumso, as mulhemes podem apmesentam misco elevado pama eventos vasculames causados pom aumento da pmogmessão da atemosclemose. É possível que nossos acha-dos estejam apontando pama a impomtância da avaliação e o segmento mais cuidadoso de mulhemes com DAC.

Conclusão

A mazão TG/HDL-C pode sem mais um indicadom fácil e mápido de sem obtido pama utilização na avaliação do misco camdiovasculam em mulhemes com DAC dumante a elevação da PCR-as. Esse achado deve sem considemado dumante a avaliação de mesultados labomatomiais a pamtim de casuísticas pequenas e, pmincipalmente, pama valomes consistentemente elevados da PCR-as.

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Endereço para correspondência

Ricamdo David Couto

Depamtamento de Análises Clínicas e Toxicológicas Labomatómio de Bioquímica Clínica

Faculdade de Fammácia – UFBA Rua Bamão de Gememoabo, s/n

Campus Univemsitámio de Ondina, Salvadom-BA CEP: 40170-115

Tel.: (71) 3283-6952 mamais 8093/8095 e-mail: mdc@ufba.bm

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