Comportamento da atividade elétrica muscular e desempenho de asmáticos durante o Incremental Shuttle Walking Test e Teste Glittre-AVD

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. JÉSSICA DINIZ CAVALCANTI. Comportamento da atividade elétrica muscular e desempenho de asmáticos durante o Incremental Shuttle Walking Test e Teste Glittre-AVD.. NATAL/RN 2017.

(2) JÉSSICA DINIZ CAVALCANTI. Comportamento da atividade elétrica muscular e desempenho de asmáticos durante o Incremental Shuttle Walking Test e Teste Glittre-AVD.. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de mestre em Fisioterapia. Orientador(a): Dra. Vanessa Regiane Resqueti Fregonezi. Co-Orientador(a): Dra. Lucien Peroni Gualdi.. NATAL/RN 2017.

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(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel.

(5) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. Comportamento da atividade elétrica muscular e desempenho de asmáticos durante o Incremental Shuttle Walking Test e Teste Glittre-AVD.. Banca Examinadora:. Presidente: Profa. Dra. Vanessa R. Resqueti Fregonezi Membro Externo: Rubens Alexandre da Silva Junior (UNOPAR-Londrina) Membro Interno: Lucien Peroni Gualdi (FACISA-UFRN) Suplente: Selma Sousa Bruno (UFRN). Aprovada em ____ / ____/ ____.

(6) SUMÁRIO. 1.. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 6. 2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 10 2.1. GERAL ................................................................................................................ 10 2.2. ESPECÍFICOS ..................................................................................................... 10 3. METODOLOGIA..................................................................................................... 11 3.1 DESCRIÇÃO DO TIPO DE PESQUISA ............................................................ 11 3.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA ..................................................... 11 3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO ..................................................................................................................... 11 3.4. PROCEDIMENTOS DE OBTENÇÃO DOS DADOS ....................................... 11 3.5 PARÂMETROS AVALIADOS ........................................................................... 14 3.5.1 Dados antropométricos ................................................................................ 14 3.5.2 Função pulmonar ......................................................................................... 14 3.5.3 Eletromiografia de superfície (EMGs) ....................................................... 16 3.5.4 Percepção de dispneia e fadiga muscular e variáveis cardiovasculares e respiratórias ........................................................................................................... 21 3.5.5 Capacidade Inspiratória (CI) ...................................................................... 21 3.6. PROTOCOLO DOS TESTES DE CAMPO ........................................................ 21 3.7. ANÁLISE DOS DADOS................................................................................... 23 4. RESULTADOS ......................................................................................................... 24 5. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 37 6. CONCLUSÃO........................................................................................................... 39 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 40 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........ 45.

(7) ANEXO 1 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ..................................................................................................................... 47 ANEXO 2 – ESCALA DE BORG MODIFICADA ....................................................... 48.

(8) Lista de Figuras. Figura 1: Fluxograma das etapas do estudo. .................................................................. 13 Figura 2. EspirômetroKoko®Spirometry – 313106. Manovacuômetro digital V.2.0. Plug Nasal ............................................................................................................................... 15 Figura 3. Eletromiógrafo TeleMyo DTS Desk Receiver® (Noraxon U.S.A. Inc., Scottsdale, USA) ............................................................................................................ 16 Figura 4. Músculos avaliados. ........................................................................................ 18 Figura 5. Sinal eletromiográfico . ................................................................................... 20 Figura 6. Incremental Shuttle Walking Test (ISWT). .................................................... 22 Figura 7. Teste GlittreAVD............................................................................................. 23 Figura 8. Comportamento da atividade elétrica no ISWT intragrupo e entre os grupos.. ........................................................................................................................................ 28 Figura 9. Comportamento da atividade elétrica no Glittre-AVD intragrupo e entre os grupos. ............................................................................................................................ 30 Figura 10: Comportamento da atividade elétrica no ISWT entre os músculos..........................................................................................................................34 Figura 11: Comportamento da atividade elétrica no ISWT entre os músculos..........................................................................................................................35 Figura 12: Curva ROC: ISWT e Glittre-AVD................................................................36.

(9) Resumo Os indivíduos asmáticos apresentam prejuízos tanto da função muscular respiratória, devido as modificações da mecânica ventilatória, quanto periférica, ocasionada pela alterações metabólicas com redução da capacidade oxidativa. Tais condições resulta em aumento da dispneia e fadiga. Como esses músculos são ativados durante atividades cotidianas nessa população é indeterminado. O presente trabalho teve como objetivo analisar o comportamento da atividade elétrica dos músculos respiratórios e periféricos e o desempenho nos testes de exercício: Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) e o teste Glittre-AVD, em indivíduos asmáticos versus indivíduos não-asmáticos. Participaram indivíduos com diagnóstico clínico de asma, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 50 anos, doença controlada, índice de massa corporal (IMC) abaixo de 30 kg/m², não-fumantes e indivíduos não asmáticos pareados por idade, sexo e IMC. Após avaliação inicial, todos os participantes foram submetidos a dois testes de exercício: ISWT e o teste Glittre-AVD. Durante os testes, foram avaliados os músculos esternocleidomastóide (ECOM), escaleno (ESC), reto abdominal (RA) e reto femoral (RF) para o ISWT e ESC, RA, RF e o músculo deltoide médio (DM) para Glittre-AVD, através da eletromiografia de superfície (EMGs). A análise estatística foi feita pelo programa estatístico GraphPad Prism versão 6.0, para p<0,05. Foi utilizado o teste Shapiro-Wilk para normalidade das variáveis estudadas. O teste Mann-Whitney para análise intergrupo das variáveis cardiovasculares, respiratórias e Borg (dispneia e fadiga). Para análise intergrupo da atividade elétrica dos músculos estudados, foi utilizado o teste “t” não – pareado, para o ISWT, e teste Mann-Whitney para o Glittre-AVD. Dezesseis pacientes asmáticos compuseram o Grupo Asma (GA) e 10 sujeitos não-asmáticos o Grupo Controle (GC). A amostra do GA vs GC apresentaram: idadeanos: 35,31± 11,31 vs 34,70±15,61, IMCkg/m2: 24,49±4,15 vs 22,34±1,797, VEF1%: 78,74±17,41 vs 90,84±7,74 (p<0,01), VEF1/CVF%predito: 84,46±12,53 vs 100,6±8,43 (p<0,01), respectivamente. Não houve diferença na sintomatologia relatada de dispneia e fadiga em membros inferiores, variáveis cardiorrespiratórias e capacidade inspiratória, entre os grupos, ao final de cada teste. Em relação ao desempenho no ISWT, o GA percorreu uma distância menor que o GC (p<0,05). Para o teste Glittre-AVD, o GA executou o teste com quase 1 minuto a mais comparada ao GC (p<0,05). A análise da EMGs durante o ISWT demonstrou aumento da atividade elétrica dos músculos avaliados de maneira coordenada e similar, em ambos os grupos, com diferença significativamente.

(10) maior apenas para ECOM do GC em 100% do teste (p<0,05). No Glittre-AVD não houve diferença de ativação para os músculos ESC e DM. Os músculos RA e RF exibiram uma maior ativação no GC, porém sem diferença significativa. Nossos resultados sugerem que durante os testes de exercício ISWT e GlittreAVD, os pacientes asmáticos apresentam atividade eletromiográfica coordenada e similar aos indivíduos saudáveis, entretanto com menor desempenho em ambos os testes. Palavras-Chave: Asma. Eletromiografia. Teste de esforço..

(11) Abstract Asthmatic individuals exhibit impairment both respiratory muscle function, due to changes in ventilatory mechanics, and peripheral, caused by metabolic alterations with reduction of oxidative capacity. Such conditions result in increased dyspnea and fatigue. How these muscles are activated during daily activities in this population is undetermined. Thus, the goal of this study was to analyze the behavior of the electrical activity of respiratory and peripheral muscles and performance in exercise tests: Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) and Glitter-ADL test in asthmatic subjects comparing with non asthmatic subjects. Participated patients with clinical diagnosis of asthma, of both gender, aged between 20 and 50 years, controlled disease, body mass index (BMI) below 30 kg / m², non smokers and non asthmatic subjects matched by age, sex and BMI. After initial assessment, all participants were submitted to two exercise tests: ISWT and the GlitterADL test. During the tests, were evaluated the sternocleidomastoid (ECOM), scalene (ESC), rectus abdominis (RA) and rectus femoris (RF) muscles for the ISWT and ESC, RA, RF and the middle deltoid (DM) muscle for the Glitter-ADL test, through surface electromyography (EMGs). The statistical analysis was done by the statistical program GraphPad Prism version 6.0, for p <0.05. The Shapiro-Wilk test was used for the normality of the studied variables and Mann-Whitney for intergroup analysis of cardiovascular, respiratory and Borg variables (dyspnea and fatigue). For intergroup analysis of the electrical activity of the muscles studied it was used the unpaired T test for the ISWT and Mann-Whitney test for the Glitter-ADL test. Sixteen asthmatic patients composed the Asthma Group (GA) and ten non-asthatic subjects Control Group (CG). The GA vs GC sample showed: age: 35.31 ± 11.31 vs 34.70 ± 15.61, IMC kg / m2: 24.49 ± 4.15 vs 22.34 ± 1.797, FEV1%: 78.74 ± 17.41 vs 90.84 ± 7.74 (p <0.01), FEV 1 / FVC% predicted: 84.46 ± 12.53 vs 100.6 ± 8.43 (p <0.01), respectively . There was no difference in the reported symptomatology of dyspnea and fatigue in lower limbs, cardiorespiratory variables and inspiratory capacity, between the groups, at the end of each test. Regarding the ISWT performance, the GA walked a distance shorter than the GC (p <0.05). For the Glitter-ADL test, GA performed the test with almost 1 minute more compared to GC (p <0.05). The EMG analysis during the ISWT showed an increase in the electrical activity of the muscles evaluated in a coordinated and similar way, in both groups, with a significant difference only for ECOM.

(12) of GC in 100% of the test (p <0.05). In Glitter-ADL test, there was no difference in activation for the ESC and DM muscles. The RA and RF muscles showed greater activation in the CG, but no significant difference. Our results suggest that during the ISWT and Glitter-ADL. exercise tests,. asthmatic patients exhibit coordinated electromyographic activity and similar to healthy individuals, however with lower performances in both tests. Keywords: Asthma; Eletromyography; Exercise Test..

(13) 6. 1. INTRODUÇÃO A asma é uma doença heterogênea, usualmente caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com variável limitação do fluxo aéreo expiratório. A gravidade da asma é avaliada retrospectivamente a partir do nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA - GINA, 2016). A asma é um sério problema de saúde que afeta todas as idades, com uma prevalência variando entre 1% e 21% nos adultos. Embora em alguns países houve declínio nas hospitalizações e óbitos relacionados a asma, o impacto global para os pacientes a partir das exacerbações e sintomas diários tem aumentado quase 30% nos últimos 20 anos (REDDEL et al., 2015). No sistema respiratório dos asmáticos ocorrem adaptações em consequência da desvantagem mecânica, causada pela resistência aumentada das vias aéreas. Dentre elas a hiperinsuflação pulmonar pode alterar a conformação e a função dos músculos respiratórios e pode causar rebaixamento do diafragma, levando ao encurtamento da musculatura inspiratória (WEINER et al., 1992). Essa depressão do diafragma torna-o um deficiente gerador de pressão (DALCIN; PERIN, 2009), danificando a troca gasosa e ativando os quimiorreceptores, que recrutam os músculos acessórios da respiração (DOLOVICH et al., 2005). A utilização de músculos acessórios podem resultar em fadiga muscular e aumentar a sensação de dispneia (SILVA et al., 2012). Segundo Aliverti, A. (2016) durante o exercício, o aumento das demandas ventilatórias determina um aumento do drive neural aos músculos respiratórios. Os músculos expiratórios passam a trabalhar ativamente e como resultado o volume pulmonar expiratório final é diminuído durante o exercício. Quando o indivíduo apresenta limitações ao fluxo aéreo expiratório, o volume pulmonar expiratório final tende a se aumentar no exercício, caracterizando um estado de hiperinsuflação dinâmica, com consequente redução da capacidade inspiratória (CI). Isto resulta em uma sensação aumentada de dispneia, induzindo os pacientes obstrutivos a diminuirem suas atividades.

(14) 7. de vida diárias (AVDs). Kosmas et al., (2004) concluíram que asmáticos estáveis exibiram uma redução significativa da sua capacidade inspiratória quando submetidos ao exercício em cicloergômetro podendo contribuir na redução da capacidade de exercício nesses pacientes. Nos músculos periféricos, principalmente nos membros inferiores, as enfermidades crônicas respiratórias culminam com redução da função muscular e da capacidade. oxidativa. (AMERICAN. THORACIC. SOCIETY. /. EUROPEAN. RESPIRATORY SOCIETY- ATS / ERS, 2014). Geralmente ocorre uma redução da execução das atividades que envolvem os membros inferiores, com o intuito de minimizar a dispneia (MIRANDA et al., 2014). Já nos membros superiores (MMSS), alguns autores sugerem que a dispneia está associada ao aumento no recrutamento dos músculos da caixa torácica e de músculos acessórios durante atividades não sustentadas (MIRANDA et al., 2011). Somado a isso, o tratamento medicamentoso adotado com a introdução de corticóides sistêmicos podem aumentar o risco de desenvolvimento de miopatia induzida pelos esteroides, quando utilizado por períodos prolongados e em altas quantidades (MARCELINO et al., 2012). O paciente asmático, devido a maior sensação de dispneia relatada, interrompe precocemente suas atividades físicas, exibindo uma menor tolerância ao exercício físico comparado aos indivíduos saudáveis (PRIFTIS et al., 2007). Assim, se faz relevante a utilização de medidas objetivas de avaliação para determinar a capacidade funcional nesses indivíduos, a fim de melhor avaliar e orientar a prescrição de um programa de reabilitação adequado às limitações individuais e à gravidade da doença (BASSO et al., 2010). Os testes clínicos de exercício, conhecidos também como testes de campo, são geralmente testes de caminhada considerados simples, capazes de impor uma carga incremental ou constante em função da modalidade do tempo escolhido. Esses testes possuem como vantagem sua fácil aplicabilidade, são seguros e acessíveis para serem utilizados na rotina clínica, além de capazes de predizer a capacidade funcional do paciente respiratório no desempenho das atividades de vida diárias (AVDs) (VILARÓ et al., 2008). Dentre os testes podemos citar Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) e o teste da caminhada dos seis minutos (TC6M) que são os mais conhecidos e extremamente utilizados para avaliar a tolerância ao exercício e com maior sensibilidade para detectar.

(15) 8. mudanças após intervenções, pois são mais representativos das atividades físicas diárias (HOLLAND et al., 2014). Um estudo recente de Ramos et al. (2015) observaram que indivíduos asmáticos apresentam redução da capacidade funcional, avaliada pelo ISWT, quando comparados aos saudáveis. Apesar da ampla disponibilidade de testes de exercícios na prática clínica, na literatura encontramos poucas referências sobre a aplicabilidade desses instrumentos de avaliação na população asmática. Outros testes foram descritos na literatura onde, além da caminhada, outras atividades foram incluídas simulando assim atividades cotidianas. O estudo de Skumilien et al., em 2006, desenvolveram o teste Glittre-AVD com o intuito de fornecer informações adicionais sobre a capacidade de realização das AVDs, especialmente em pacientes com enfermidades crônicas respiratórias, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Como vantagem do teste, ele inclui atividades não sustentadas de MMSS simulando atividades cotidianas e pode-se observar como os músculos de MMSS podem interferir na ventilação durante essas atividades e na sintomatologia relatada. Em asmáticos, ainda não existem relatos sobre avaliação desses pacientes através desse instrumento. Além disso, em razão dos pacientes obstrutivos apresentarem disfunção muscular respiratória e periférica, a qual pode causar impacto negativo no nível de atividade física, tolerância ao exercício, atividades diárias e na qualidade de vida, surge a necessidade de avaliar, de forma complementar, a função muscular nesses sujeitos. Isso pode ser realizada através da eletromiografia de superfície (EMGs). De acordo com a American Thoracic Society/European Respiratory Society (2002) a eletromiografia é definida como o estudo da função muscular por meio da verificação das manifestações elétricas do processo de excitação, provocadas por potenciais de ação que se propagam ao longo da membrana da fibra muscular durante a contração muscular. Este método é capaz de fornecer informações importantes sobre o comportamento dos músculos quando submetidos aos diversos tipos de sobrecarga, angulações e velocidades de execução (OLIVEIRA et al., 2012). Em pacientes com DPOC, Duiverman et al. (2009) verificaram que o sinal da atividade elétrica dos músculos intercostais e escaleno é aumentado de forma precoce durante um teste de cicloergômetro máximo incremental em comparação com indivíduos saudáveis. Além disso, parece existir uma associação entre o aumento do sinal eletromiográfico com a sensação de dispneia. Extrapolando estas interpretações para.

(16) 9. pacientes asmáticos que, assim como pacientes DPOC apresentam obstrução das vias aéreas, poderíamos sugerir que atividades ou testes que simulam as AVDs poderiam induzir ao mesmo comportamento de ativação muscular com aumento da sintomatologia relatada. Visto que a hiperinsuflação pulmonar, consequente da alteração da mecânica ventilatória, nos asmáticos é um dos principais fatores que leva a dispneia relatada e restrições físicas, juntamente com as possíveis alterações em músculos periféricos, esses indivíduos tendem a apresentar baixa capacidade na execução de suas atividades diárias. Nesse contexto, a avaliação por meio de testes de campo é útil para o diagnóstico clínico da capacidade funcional e acompanhamento do progresso dos programas de reabilitação pulmonar. Apesar de ser amplamente utilizado em pacientes com DPOC, tanto o ISWT quanto o Glittre-AVD, tem sido pouco utilizado em asmáticos. Além disso, devido a falta de estudos que avaliem a atividade elétrica de músculos respiratórios e periféricos em asmáticos durante a execução de testes que simulem as AVDs, torna-se necessário a avaliação da função muscular, como forma de compreender melhor a fisiopatologia envolvida durante as atividades cotidianas nessa população e elucidar como ocorrem as modificações da atividade elétrica muscular nessas atividades. Nossa hipótese é que os asmáticos apresentem um comportamento de ativação muscular, respiratória e periférica, superior aos não-asmáticos para realizar as atividades cotidianas e com menor desempenho. Além disso, supomos que essas atividades que possam aumentar a demanda ventilatória e o recrutamento da musculatura acessória, induzam a um quadro de hiperinsuflação pulmonar e agravamento dos sintomas nesses sujeitos..

(17) 10. 2. OBJETIVOS 2.1. GERAL  Analisar o comportamento da atividade elétrica dos músculos respiratórios e periféricos e o desempenho de indivíduos asmáticos versus nãoasmáticos, durante a execução do Incremental Shuttle Walking Test e o Glittre-AVD. 2.2. ESPECÍFICOS  Analisar. a. atividade. elétrica. de. três. músculos. respiratórios. (esternocleidomastóideo, escaleno e reto abdominal) e dois músculos periféricos (reto femoral e deltóide médio); . Comparar a atividade elétrica dos músculos respiratórios e periféricos em asmáticos versus não asmáticos em quatro momentos: basal, durante, imediatamente após os testes e na fase de recuperação;. . Analisar o comportamento da atividade elétrica dos músculos estudados no mesmo grupo de sujeitos;. . Avaliar a capacidade inspiratória antes e após os testes de exercício em ambos os grupos;. . Avaliar a sintomatologia relatada e o comportamento das variáveis cardiorrespiratórias após os testes de exercício em ambos os grupos..

(18) 11. 3. METODOLOGIA 3.1 DESCRIÇÃO DO TIPO DE PESQUISA O presente estudo é do tipo observacional, analítico, de caráter transversal com abordagem quantitativa. 3.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA. A pesquisa foi realizada na cidade de Natal situada no estado do Rio Grande do Norte (RN) e conduzida no Laboratório de Desempenho Pneumocardiovascular no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL)/Empresa Brasileira de Serviços hospitalares (EBSERH) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO Foram estabelecidos como critérios de inclusão para o grupo dos asmáticos: indivíduos com diagnóstico clínico de asma com prova de reversibilidade broncodilatadora, de acordo como preconiza o GINA (2016), de ambos os sexos, com idade entre 20 e 50 anos, em acompanhamento médico, sem crises nas últimas quatro semanas, índice de massa corporal (IMC) abaixo 30 kg/m² e não-fumantes. O grupo controle, ou não-asmáticos, foi pareado de acordo com as variáveis de idade, sexo e IMC. Ambos os grupos concordaram em participar voluntariamente do estudo, através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). Foram excluídos pacientes que apresentaram exacerbações durante o período do protocolo, déficit cognitivo, doença osteomioarticular ou alguma outra condição prévia que impedisse a realização do protocolo e os que não aceitaram participar do estudo. 3.4. PROCEDIMENTOS DE OBTENÇÃO DOS DADOS A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário. Onofre. Lopes. com. o. número. do. parecer. de. 1.344.501. (CAAE:49851915.3.0000.5292) (ANEXO 1). Os pesquisadores respeitaram os aspectos éticos estabelecidos pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que regula as pesquisas realizadas com seres humanos. Os indivíduos asmáticos e não- asmáticos, que foram convidados a participar da presente pesquisa, elegíveis de acordo os critérios.

(19) 12. de inclusão, e que aceitaram voluntariamente participar da pesquisa foram submetidos ao protocolo de pesquisa. O protocolo foi composto inicialmente por uma avaliação dos dados antropométricos e função pulmonar, seguido da execução do Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) e o teste Glittre-AVD, que ocorreram em dias distintos, não consecutivos e com horários pré-agendados. A ordem de execução dos testes foi determinada a partir de um sorteio realizado pelo site randomization.com, disponível na íntegra. O processo de etapas do estudo está demonstrado na figura 1..

(20) 13. PACIENTES. Asmáticos. Não-asmáticos. AVALIAÇÃO INICIAL. Função pulmonar. Dados antropométricos. Sorteio dos testes ISWT+ EMGs. Glittre - AVD + EMGs. Figura 1: Fluxograma das etapas do estudo..

(21) 14. 3.5 PARÂMETROS AVALIADOS 3.5.1 Dados antropométricos. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado considerando-se a razão entre a massa corporal e o quadrado da estatura (kg/m2) (WHO, 2003) sendo o peso aferido por balança digital e altura pelo estadiômetro. 3.5.2 Função pulmonar Para prova de volumes pulmonares foi utilizado o aparelho espirômetro da marca Koko®Spirometry (Longmont, USA) modelo 313106 (Figura 2. A). O teste espirométrico, os critérios de reprodutibilidade, normalização e aceitabilidade do teste, valores de interpretação e calibração do espirômetro foram executados de acordo com as recomendações da American Thoracic Society / European Respiratory Society (2005). A prova de espirometria nos indivíduos asmáticos foi realizada em dois momentos: antes e após a administração de 400mcg do broncodilatador (BD) de curta duração sulfato de salbutamol. Os critérios para o teste de reversibilidade pós-BD seguiu as recomendações do GINA (2016), em que considerava-se a reversibilidade do fluxo aéreo expiratório quando houvesse um aumento do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) de 12% ou 200ml do basal, após 20 minutos da administração do medicamento. O indivíduo realizava o teste na posição sentada numa cadeira confortável utilizando um clipe nasal. Previamente à realização do teste, todos os pacientes eram instruídos detalhadamente sobre todos os procedimentos. Os sujeitos respiravam através de um bocal descartável colocado entre seus dentes e assegurando que não houvesse vazamentos durante a manobra. Em seguida era solicitado que realizassem uma inspiração máxima próximo à capacidade pulmonar total (CPT) seguido de uma expiração máxima próximo ao volume residual (VR). Foram realizados no máximo oito manobras e considerados as três melhores com uma variabilidade entre elas inferior a 5% ou 200ml. O VEF1 e a capacidade vital forçada (CVF) foram consideradas nos seus valores absolutos e relativos (Pereira et al., 2007)..

(22) 15. A força dos músculos respiratórios foi avaliada pela manovacuometria utilizando o aparelho manovacuômetro digital V.2.0 (Figura 2.B). O participante, utilizando um clipe nasal, era orientado a realizar uma expiração máxima próximo ao volume residual, seguida de uma inspiração profunda contra uma válvula ocluída, para a mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx). Para determinação da pressão expiratória máxima (PEmáx), o participante realizava uma expiração máxima, a partir da capacidade pulmonar total, contra a referida válvula. Foram realizadas o total de cinco manobras para cada medida, sendo pelo menos três manobras aceitáveis e reprodutíveis, com diferença entre elas de 10% ou menos dos valores. Os valores de referência foram de acordo com o proposto por Pessoa et al. (2014). Para a prova de pressão inspiratória nasal – SNIP (Sniff Test) uma das narinas foi obstruída com um plug nasal de maneira que a outra narina ficava livre permitindo a passagem de ar (Figura 2.C). Os participantes foram encorajados a fazer um esforço inspiratório máximo e rápido, sendo realizados dez repetições dessa manobra. Tanto as manobras de pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx) e o Sniff Test seguiram os critérios de acordo com a American Thoracic Society / European Respiratory Society (2002). Os valores de referências para o Sniff Test foram de acordo com os previamente descritos por Araújo et al. (2012).. A. B. C. Figura 2. A: EspirômetroKoko®Spirometry – 313106. B: Manovacuômetro digital V.2.0. C: Plug Nasal. Fonte própria..

(23) 16. 3.5.3 Eletromiografia de superfície (EMGs) Para aquisição e processamento dos sinais eletromiográficos foi utilizado um módulo condicionador de sinais (TeleMyo DTS Desk Receiver® - Noraxon U.S.A. Inc., Scottsdale, USA) de quatro sensores wireless (Clinical DTS - Noraxon®) (Noraxon, USA) (Figura 3.A e 3.B) com resolução de 16 bits e razão de rejeição de modo comum (RRMC) >100 dB. Os sinais foram captados numa frequência de amostragem configurada em 1500 Hz, com filtro pré-programado do tipo passa-baixa de 500 Hz e amplificados 1000 vezes, capturados e armazenados pelo software MR 3.8 (Noraxon U.S.A. Inc.,Scottsdale, USA). Os eletrodos são passivos e descartáveis do tipo bipolar, com distância intereletrodos de 20mm e o material com superfície de contato em gel e Ag/AgCl (Figura 3.C).. A. B. C. Figura 3. A. TeleMyo DTS Desk Receiver® (Noraxon U.S.A. Inc., Scottsdale, USA). B.Sensores. C. Eletrodos. Fonte própria.. Foram utilizados quatro canais de captação e os eletrodos foram posicionados nos músculos do lado direito do corpo, para evitar ruídos e interferências do sinal proveniente da atividade elétrica cardíaca. Tais músculos avaliados foram: o esternocleidomastóide (ECOM), escaleno (ESC), reto abdominal (RA), reto femoral (RF) e deltóide médio (DM) (figura 6). No ISWT foram avaliados os músculos ECOM, ESC, RA e RF. No teste Glittre –AVD foram avaliados todos os músculos citados, com exceção do ECOM que foi substituído pelo DM. O posicionamento dos eletrodos se deu pela orientação das eminências ósseas e pelo trajeto das fibras musculares, com a fixação deles após tricotomização e abrasão/limpeza da pele com álcool 70%, seguindo as recomendações de Hermens et al. (2000). O posicionamento do eletrodo no ECOM ocorreu por meio da medição do 1/3 distal da a distância entre articulação esternoclavicular e o processo mastóide (FALLA et.

(24) 17. al., 2002). Para o ESC foi medido cinco centímetro a partir da articulação esternoclavicular e dois centímetros acima dessa marcação, sendo o eletrodo colocado nesse ponto (CUNHA et al., 2005). Para a colocação do eletrodo nesses músculos o paciente permaneceu na posição sentada. Para o RA, com o paciente posicionado em decúbito dorsal, o eletrodo foi posicionado a uma distância de quatro centímetros da cicatriz umbilical (DUIVERMAN et al., 2004). Para os músculos RF e DM, as orientações foram segundo as recomendações do SENIAM, onde para o RF o paciente permaneceu sentado com os joelhos em ligeira flexão e parte superior do corpo ligeiramente inclinado para trás e o eletrodo aplicado em 50% da distância da linha que se estende da espinha ilíaca anterior superior até parte superiorda patela. No DM, o eletrodo foi posicionado na linha a partir do acrômio ao epicôndilo lateral do cotovelo, na área que corresponde a maior saliência do músculo, com o paciente sentado com o tronco estabilizado..

(25) 18. 1. 2. 4. 3. 5. Figura 4. Músculos avaliados. 1. Esternocleidomastóideo; 2. Escaleno; 3. Reto abdominal; 4. Reto femoral; 5. Deltóide médio.

(26) 19. O processamento do sinal eletromiográfico, para obtenção da root mean square (RMS), foi realizado com o seguinte procedimento: aplicação de filtro do tipo passa-alta de 20 Hz; retificação do tipo fullwave, para conversão do sinal eletromiográfico de negativo para positivo; smoothing, com algorítimo RMS e janela de 50ms, para eliminação dos sinais não reprodutíveis; e aplicação de filtro. para remoção de. eletrocardiograma (ECG), configurado para eliminação do ruído causado pelo sinal elétrico cardíaco (figura 5). O método de normalização dos sinais elétricos foi determinado de acordo com as recomendações de Ball e Scurr (2013). Dessa forma a normalização do sinal foi calculada a partir dos valores da média dos picos da atividade elétrica, que cada músculo alcançou durante a execução de cada teste..

(27) 20. Figura 5. Sinais eletromiográficos brutos (figura superior) e após processados (figura inferior)..

(28) 21. 3.5.4 Percepção de dispneia e fadiga muscular e variáveis cardiovasculares e respiratórias. A escala de Borg modificada de 0 a 10 (BORG, 1982) foi aplicada para avaliação da sensação de dispneia e fadiga em membros inferiores (MMII) antes e após a execução de cada teste. A escala foi apresentada de forma numérica e nominal na ordem crescente da intensidade da dispneia e fadiga percebida (ANEXO 2). As variáveis cardiovasculares, como a frequência cardíaca (FC), foram monitoradas por um frequencímetro cardíaco bipolar da marca Polar FT1 (China), para a saturação periférica de oxigênio (SpO2) foi utilizado um oxímetro de pulso da marca MODEL 2500ª (Plymouth, Minnesota – USA) e para a frequência respiratória (FR) a contagem das incursões respiratórias em um minuto. 3.5.5 Capacidade Inspiratória (CI) Antes e imediatamente após o final de cada teste, a CI foi avaliada através de uma manobra de capacidade vital lenta, com o participante na posição sentada, utilizando o espirometro Koko®Spirometry (Longmont, USA) modelo 313106 (Figura 2.A). A manobra foi feita de acordo com as orientações da ATS/ERS (2005). O participante foi orientado a respirar a nível de volume corrente. Em seguida era instruído a realizar uma inspiração máxima até o nível de CPT e em seguida executar a manobra de capacidade lenta, sem nenhuma hesitação, até o nível de volume residual, e por fim retornando a respiração em volume corrente. Foram aceitas um mínimo de três e máxima de oito tentativas. A reprodutibilidade foi baseada em duas manobras com variação menos que 5% ou 150ml entre elas. Os maiores valores reprodutíveis foram considerados para posterior análise. Hiperinsuflação dinâmica foi definida com uma redução da CI de pelo menos 10% e/ou 150ml do valor pré teste. A manobra da CI foi realizada dentro dos cinco minutos após a conclusão do teste.. 3.6. PROTOCOLO DOS TESTES DE CAMPO Durante o Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) foi registrado a atividade elétrica dos músculos ECOM, ESC, RA e RF. Inicialmente o participante permanecia em repouso durante um minuto para a captação do sinal elétrico e registro dos dados basais de Borg para dispneia e fadiga, FC, FR e SpO2. Para cada participante foi determinada.

(29) 22. 85% da FC máxima, calculada a partir da FCmáx (220 – idade) antes de iniciar o teste. O teste consistia em caminhar em terreno plano percorrendo uma distância de 10 metros, ao redor de uma marcação de dois cones, separados a uma distância de nove metros e 0,5m nos extremos do perímetro para permitir o giro e mudança de sentido do participante em cada volta (Figura 7). Uma sonorização acústica era lançada e indicava o tempo em que o paciente deveria percorrer a distância predeterminada, alcançar o cone e mudar de direção, retornando ao outro cone. O participante apenas poderia sair de um ponto em direção ao outro, quando ouvisse o próximo sinal sonoro. A cada minuto, o tempo entre os sinais acústicos era diminuído de tal maneira que o paciente deveria aumentar a velocidade da caminhada para alcançar o cone no momento indicado. Os critérios para encerrar o teste eram: quando o paciente não era capaz de alcançar por duas vezes consecutivas o cone ou devido ao desejo do paciente em interromper o teste por sintomas desencadeados ao aumentar a velocidade da caminhada (VILARÓ et al.,2008). Imediatamente após a finalização do teste foram registrados novamente os dados de Borg para dispneia e fadiga, FC, FR e SpO2. Além disso a distância percorrida pelo participante foi registrada. Os valores preditos para a distância percorrida foram de acordo com Jürgensen et al. (2010): 374.004 – (6.782 x idade) – (2.328 x peso) + (3.865 x altura) + (115.937 x sexo) (Masculino: 1; Feminino: 0). Para posterior análise estatística do sinal eletromiográfico, o ISWT foi dividido em momentos de 33%, 66% e 100% do teste.. Figura 6. Incremental Shuttle Walking Test (ISWT). O teste Glittre-AVD os músculos avaliados foram o ESC, DM, RA e RF. Tal teste também é composto por um percurso de 10 metros e tem início com o participante na posição sentada. Em seguida o participante levantava-se a partir da cadeira e caminha (momento 1), passando por uma escada de dois degraus interposta na metade da distância.

(30) 23. (momento 2), até alcançar duas prateleiras (momento 3). Sobre as prateleiras estavam posicionados três caixas pesando 1,0 kg cada. O participante então transferia essas caixas, uma por uma, da prateleira de cima (altura dos ombros) para a mais inferior (altura da cintura), em seguida para o chão, e de volta para a prateleira inferior, e, finalmente, para a prateleira superior (momento 4). Após isso, o participante retornava (momento 5), passando novamente pelos degraus (momento 6) até sentar-se novamente na cadeira (momento 7) e começava imediatamente a próxima volta (Figura 9). 1. 2. 3. 7. 6. 5. 4. Figura 7. Teste GlittreAVD.. Os participantes carregavam uma mochila com 2,5kg, no caso das participantes do sexo feminino, ou 5,0kg, para os indivíduos do sexo masculino. Cada degrau da escada tem 17cm de altura e 27cm de profundidade. O teste consistia em realizar cinco voltas, e os participantes eram encorajados para concluí-las o mais rápido possível (SKUMLIEN et al., 2006). Os participantes eram autorizados a descansar, se necessário, mas orientados a retomar ao teste o mais rápido que puderam e nenhum incentivo verbal foi dado ao participante durante o teste. A análise eletromiográfica dos músculos estudados, bem como a monitorização das variáveis cardiorrespiratórias, de dispneia e de fadiga muscular, foram conduzidas da mesma forma que o ISWT. Dados da FC, SpO2 foram monitoradas a cada volta do teste. Ao final era registrado o tempo em minutos que o participante concluiu o teste. 3.7. ANÁLISE DOS DADOS O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um estudo piloto onde a variável utilizada foi o valor da RMS do músculo RF durante a execução do ISWT. O programa.

(31) 24. utilizado foi GraphPad StatMate 2.0 para Windows. Assumindo um desvio padrão de 4,32 o tamanho da amostra de 16 participantes em cada grupo foi estimado para detectar uma diferença clínica mínima importante, com o Power de 80% e nível de significância de 0,5. Os dados coletados foram analisados pelo programa estatístico GraphPad Prism versão 6.0 adotando um nível de significância de p<0,05. Foi utilizado o teste de normalidade Shapiro-Wilk para as variáveis estudadas com o objetivo de identificar se a amostra possuía distribuição normal. A estatística descritiva foi realizada para a caracterização da amostra, sendo os dados expressos em média e desvio padrão, e intervalo de confiança de 95%. O teste “t” não - pareado foi utilizado para análise da função pulmonar e dados antropométricos. O teste Mann-Whitney foi aplicado na análise intergrupo para comparar o desempenho, as variáveis cardiovasculares, respiratórias e Borg para dispneia e fadiga, ao final de cada teste. Para análise intergrupo da atividade elétrica dos músculos estudados, no ISWT, foi utilizado o teste “t” não – pareado e, no GLITTRE –AVD, o teste Mann-Whitney. Na análise intragrupo no ISWT, foi utilizado o testes paramétrico ANOVA one-way com o pós-hoc de Turkey. Já na análise intragrupo do GLITTRE-AVD, foi aplicado o teste não-paramétrico de Friedman, e o pós-hoc de Dunns para identificar o momento que ocorreu a diferença. Para a análise dos dados da CI, antes e após os testes, foi utilizado o teste não paramétrico Wilcoxon. Foi utilizada a curva ROC para analisar a habilidade dos testes em detectar a presença ou ausência da doença.. 4. RESULTADOS Foram encaminhados 157 pacientes para o Laboratório PneumocardioVascular do HUOL. Desses, apenas 16 cumpriram os critérios de inclusão para o estudo e compuseram o grupo asma (GA). Sendo posteriormente pareados com 10 indivíduos não-asmáticos que compuseram o grupo controle (GC). Dos asmáticos que participaram do estudo, apenas quatro foram classificados como asma leve e os outros como asma moderada, de acordo com o GINA (2016). A prova de função pulmonar demonstrou diferença estatística no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e na relação VEF1 e capacidade vital forçada (CVF) entre os grupos, sendo esse último em seus valores relativos e absolutos..

(32) 25. Os asmáticos também exibiram valores significativos menores de pressão expiratória máxima (PEmáx) que os não-asmáticos. As características da amostra estão apresentadas na tabela 1. Tabela 1: Caracterização da amostra estudada: dados antropométricos, função pulmonar em ambos os grupos e uso da medicação. Variáveis Idade (anos). GA 35,31 ± 11,31 F: 14/16 M: 2/16 24,49 ± 4,15 2,33 ± 0,61. 22,28 – 26,21 1,98 – 2,69. 22,34 ± 1,797 2,84 ± 0,35. 21,05 – 23,62 2,57 – 3,12. 0,13 0,03*. 78,74 ± 17,41. 68.69 – 88,79. 90,84 ± 7,74. 84,89 – 96,80. 0,06. 3,29 ± 0,65. 2,91 – 3,67. 3,45 ± 0,34. 3,18 – 3,72. 0,51. 92,67 ± 13,81. 84,7 – 100,6. 92,48 ± 11,49. 83,64 – 101,3. 0,97. 0,70 ± 0,11. 0,64 – 0,76. 0,83 ± 0,07. 0,78 – 0,89. 0,004**. 84,46 ± 12,53. 77.23 – 91,7. 100,6 ± 8,43. 94,15 – 107,1. 0,002**. VEF1 (L) PósBD. 2,55 ± 0,60. 2,21 – 2,90. -. -. -. VEF1(%pred) PósBD. 86,41 ± 17,06. 76,56 – 96,26. -. -. -. CVF (L) PósBD. 3,43 ± 0,63. 3,06 – 3,80. -. -. -. 96,72 ± 14,60. 88,29 – 105,2. -. -. -. 0,75 ± 0,11. 0,89 – 0,82. -. -. -. 90,63 ± 12,47. 83,43 – 97,83. -. -. -. PImáx (%pred). 101,3 ± 22,34. 88,93 – 113,7. 118,8 ± 32,95. 95,25 – 142,4. 0,12. PEmáx (%pred). 89,89 ± 21,11. 78,19 – 101,6. 117,4 ± 21,29. 102,1 – 132,6. 0,004**. SNIP (%pred). 84,41 ± 20,98. 72,79 – 96,03. 96,96 ± 28,33. 76,70 – 117,2. 0,21. 2 (12,5). -. -. -. -. 2 (12,5). -. -. -. -. 2 (12,5). -. -. -. -. 10 (62,5). -. -. -. -. Sexo IMC (Kg/m²) VEF1 (L) PréBD VEF1(%pred) PréBD CVF (L) PréBD CVF(%pred) PréBD VEF1/CVF (L) PréBD VEF1/CVF(%pred) PréBD. CVF(%pred) PósBD VEF1/CVF (L) PósBD VEF1/CVF (%pred) PósBD. Medicação, n (%) Anticolinérgicos β² agonistas curta ação Corticóides inalatórios Corticóides inalatórios + β² agonistas longa ação. IC 95% 29,28 - 41,44. GC 34,70 ±15,61. IC 95% 23,56 – 45,87. F: 10. p-valor 0,90 -.

(33) 26 Análise descritiva em média e desvio padrão. IMC: Índice de massa corporal, F: feminino, M: masculino, VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF: Capacidade vital forçada, PréBD: Pré broncodilatador, PósBD: Pós broncodilatador, PImáx: Pressão inspiratória máxima, PEmáx: Pressão expiratória máxima, SNIP: Pressão nasal inspiratória, %pred: porcentagem do predito. Teste paramétrico “t” não - pareado.. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para as variáveis estudadas de dispneia, fadiga em MMII, FC, SpO2 e FR ao final de cada teste. A distância percorrida pelo GA no ISWT foi significativamente menor que o GC (p= 0,01). Em relação ao tempo de teste de execução do Glittre-AVD, houve diferença significativa entre os grupos (p= 0,01), em que o GA executou o teste em maior tempo. Os valores estão apresentados na tabela 2. Tabela 2: Variáveis cardiovasculares e desempenho no GA e GC, em ambos os testes. ISWT. Glittre - AVD. Variáveis. GA. IC 95%. GC. IC 95%. pvalor. GA. IC 95%. GC. IC 95%. pvalor. D (Borg010) final. 0 [0-1]. 0,5 - 3. 2 [0,53,2]. 0,5 - 4. 0,69. 2 [1- 4]. 1-4. 1 [0,5–2]. 0,5 2. 0,12. F (Borg 010) final. 1 [0,5–4]. 0,5 - 4. 1 [0-2,2]. 0-3. 0,42. 0,5 [0,0–3]. 0-3. 0,5 [01,2]. 0 -2. 0,66. FC (bpm) final. 95,5 [79– 114]. 78 117. 122 [87132,3]. 75 - 133. 0,19. 99 [85– 116]. 85 116. 93,5 [81,7109,5]. 81 120. 0,84. SpO2 (%) final. 98 [97–99 ]. 97 99. 98 [9899,2]. 98 - 100. 0,20. 98 [98–99]. 98 - 99. 98 [ 97 98,2 ]. 97 99. 0,79. FR (irpm) final. 23 [20 24]. 20 24. 24 [19– 29]. 18 - 30. 0,83. 24 [20-28]. 20 - 28. 20 [ 18 – 27 ]. 18 30. 0,36. ISWT (metros)/ [%pred]. 442,9 ± 129,8 [71%]. 373,8 – 512,1. 575,5 ± 111,5 [91%]. 495,7 – 655,2. 0,01*. -. Tempo do teste GlittreAVD (minutos). -. -. 3,55 ± 1,19. -. -. 2,91 – 4,19. 2,68 ± 0,40. -. 2,39 – 2,96. 0,01*.

(34) 27 Os dados estão expressos em mediana [intervalo interquartil 25% – 75%] para: D: dispneia. F: fadiga. FC: frequência cardíaca. SpO2: saturação periférica de oxigênio. FR: frequência respiratória. Os dados estão expressos em média e desvio padrão (95% IC) para distância do Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) e tempo do Glittre- AVD. %pred: porcentagem do predito. Teste não paramétrico Mann-Whitney. * p<0,05.. Na análise da atividade elétrica no ISWT, foi observado que, o ECOM no GA, houve uma diferença estatística entre os momentos basal e 100% do teste, e entre 100% e recuperação (p<0,0001). No GC o ECOM exibiu o mesmo comportamento que o GA com diferença também nos momentos entre 33% e 100% do teste (p<0,0001). Ao comparar os grupos o ECOM exibiu uma diferença significativa apenas no momento 100% do teste (p=0,04), com maiores ativação para o GC (Figura 8.A). No ESC o GA apresentou diferenças estatisticamente entre os momentos basal e 100% do teste, e entre 100% e recuperação, além de diferenças entre basal e pós imediato (p = 0,0002). No GC o ESC exibiu diferenças entre os momentos basal e 100% do teste, e entre 100% e recuperação (p<0,0001). Não houve diferença significativa ao comparar os grupos para esse músculo (Figura 8.B). Para o RA não houve diferença estatística no GA. No GC houve diferença apenas no momento basal e 100% do teste (p = 0,003). Na análise entre os grupos houve uma maior ativação no GC, porém sem diferença significativa (Figura 8.C). No músculo RF, o GA apresentou diferenças entre os momentos basal e 100% do teste, entre 100% e pós imediato, e 100% e recuperação (p = 0,0003). O GC apresentou o mesmo comportamento que o GA (p<0,0001). Entre os grupo o RF não apresentou diferença significativa (Figura 8.D)..

(35) 28. E C O M (G A v s G C ). E C O M (G C ). E C O M (G A ) 80. 60. 80. *** 60. % RM S. ****. ***. ****. ****. 60. *. 40. 40. 40. 20 20. 20. 0. 0. B. a. s. a. l 3. 3. % 6. 6. % 1. 0. 0. %. A. P. o. e. Im. s. d. . R. e. c. 5. 0. '. B. a. s. a. l 3. 3. % 6. 6. % 1. 0. 0. %. P. o. Im. s. e. d. . R. e. 5. c. '. B. a. s. a. l 3. 6. 6. % 1. %. 0. 0. o. Im. s. e. d. . R. e. 5. c. '. E S C (G A vs G C ) 60. 80. 80. %. P. E S C (G C ). E S C (G A ). 3. ** 60. **. ***. ***. 40. **. 40. 40. 20. 20. 20. 0. 0. 0. a. B. s. a. l 3. 3. % 6. %. 6. 1. 0. 0. %. P. o. Im. s. e. d. . R. e. c. 5. '. B. a. s. a. l 3. 3. % 6. 6. % 1. 0. 0. %. P. B. s. d. R. e. c. 5. '. B. a. s. a. l 3. 6. 6. % 1. 0. 0. % o. Im. s. e. d. . R. e. 5. c. '. 60. **. 60. 60. %. R A (G A vs G C ). 80. 80. 3. P. R A (G C ). R A (G A ). 40 40. 40. 20. 20. 0. 0. 20. ' c. e R. e. Im. 0. s o. s P. P. o. o P. 5. . d. % 0. % 1. 6. 3 3. 6. %. a s B. e. a. c. e R. 1. l. ' 5. . d. % 0. % 0. 6 6. 3. s. R. B. e. a. 3. s. a. %. l. ' c. e Im. 0. 0. 5. . d. % 0. % 6. B. 1. 6. 3. a. 3. s. a. %. l. % RM S. o. e. Im. .. Im. % RM S. 60. C. R F (G C ). R F (G A ) 80. R F (G A vs G C ) 60. 80. ** ***. 60. **. 60. 40. 20. 20. 0. 0. **** ***. ****. 20. IS W T. ' 5. . R. e. c. e Im. 0. s. 1 o P. o. IS W T. d. % 0. % 6. 3 3. 6. %. l s a B. s. R. e. c. e Im. 0. a. ' 5. . d. % 0. % 6. 3 3. s a. 6. %. l a. '. B. 1 P. D. P. o. s. R. e. c. e Im. 0. 0. 5. . d. % 0. % 6. 3 3. 6 1. B. a. s. a. %. l. % RM S. 40 40. IS W T GA. GC.

(36) 29. Figura 8. Comportamento da atividade elétrica em % root mean square (%RMS) dos músculos esternocleidomastóide (ECOM), escaleno (ESC), reto abdominal (RA) e reto femoral (RF) no basal, durante os momentos do ISWT (33%, 66% e 100%), pós-imediato e recuperação. No GA, GC e entre os grupos. Cada cor representa um participante. Teste “t” não pareado. * p<0,05.. No teste Glittre-AVD, o músculo ESC apresentou diferenças significativas no GA entre basal e o momento armário na 2ª volta, basal e momento armário-escada na 3ª volta, e basal e momento escada na 4ª volta (p<0,0001). No GC, o ESC exibiu diferenças entre a recuperação e os seguintes momentos: armário da 2ª volta; momento armário – escada na 4ª volta; momento escada na 4ª volta; momento armário – escada e momento escada – cadeira na 5ª volta (p<0,0001). Ao comparar os grupos, o ESC exibiu um comportamento semelhante de ativação, com diferença estatística apenas no momento escada-cadeira na 5ª volta (p=0,006), sendo essa ativação maior no GC (Figura 9. A). No músculo DM houve diferença significativas para o GA entre o basal e os seguintes momentos: armário e armário-escada da 1ª volta; armário, armário-escada, escada e escada-cadeira da 2ª volta; armário-escada e escada da 3ª e 4ª volta; escada-cadeira da 4ª volta; e armárioescada e escada-cadeira na 5ª volta (p<0,0001). No GC o DM apresentou diferenças significativas entre basal e os seguintes momentos: armário e armário-escada da 1ª volta; armário-escada da 2ª volta; cadeira – escada da 4ª volta; e armário-escada e escadacadeira da 5ª volta (p<0,0001). Não apresentou diferenças significativas entre os grupos para o DM (Figura 9. B). O RA exibiu diferenças significativas no GA nos momentos entre basal e escada na 1ª volta, basal e cadeira – escada na 3ª e 4ª voltas (p<0,0001). Não houve diferenças significativas do RA no GC. Ao comparar os grupos foi observado que houve valores significativamente maiores para o GC no momento escada-cadeira na 2ª volta e 5ª volta (p = 0,04 e p=0,03, respectivamente) (Figura 9. C). O RF apresentou uma ativação estatisticamente significativa no GA entre o basal e os momentos: escada – armário, armário e escada na 1ª volta; escada – armário, armário, armário – escada e escada-cadeira da 2ª volta; cadeira – escada e escada – cadeira da 4ª volta; e armário – escada e escada – cadeira da 5ª volta (p<0,0001). O GC teve diferença apenas entre basal e armário da 2ª volta. Na análise entre os grupos o GC apresentou maiores diferenças nos momentos da escada-armário (p= 0,02) da 3ª volta (Figura 9. D)..

(37) 30. E S C (G A ) 150. *** % RM S. 100. *** *** 50. 0 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4. 5. 2 ª V o lt a. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 3 ª V o lt a. 6. 7. 2. 1. 3. 5. 4. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 6. 7. 1. 2. 5. 4. 3. 6. 1. 7. 2. 3. 4. 5. 6. P. ó. s. 7 d. 5' e c e R. Im. E S C (G C ) 150. % RM S. 100. ***. ***. ***. ***. ***. 50. 0. 6 P. ó. s. B. Im 7 R ed e . c 5 '. 5. 4. 2 3. 1. 7. 5 6. 4. 2. 5 ª V o lt a. a. 3. 7 1. 6. 4 ª V o lt a. 5. 4. 2 3. 1. 7. 3 ª V o lt a. 5 6. 4. 3. 2. 1. 7. 6. 4 5. 3. 2. 2 ª V o lt a. s. a. 1. l. 1 ª V o lt a. E S C (G A vs G C ) 80. % RM S. 60. ** 40. 20. a. P. ó. s. B. Im 7 R e e d c 5 '. 6. 5. 4. 1. 7. 5 6. 4. 2 3. 7 1. 2 3. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 6. 5. 4. 2 3. 1. 3 ª V o lt a. 7. 5 6. 4. 2. 1. 7. 6. 4 5. 3. 2. 1. 2 ª V o lt a. s. a. l. 1 ª V o lt a. 3. 0. A G littr e -A V D. GA. GC.

(38) 31. D M (G A ) 150. % RM S. 100. *** ***. *** ***. 50. ***. **** ****. **** ****. ****. ***. **** ****. 0 2 ª V o lt a. 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 5. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 3 ª V o lt a. 6. 7 1. 2. 5 6. 4. 3. 1. 7. 2 3. 4. 5. 7 d. 5' e c e R. 6. P. ó. Im. s. D M (G C ) 150. % RM S. 100. *** ***. 50. ****. ***. ***. ****. ***. 0 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 2 ª V o lt a. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 3 ª V o lt a. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 4 ª V o lt a. 5. 6. 7 1. 2. 3. 4. 5 ª V o lt a. 5 6. 1. 7. 2 3. 4. 5. 6. P. ó. s. 7 d. 5' e c Im R e. D M (G A v s G C ) 80. % RM S. 60. 40. 20. s ó P. G littr e -A V D GA. GC. R. 1 2 3 4 5 6. 5 6 7. a B. B. Im 7 e e d c 5 '. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 2 3 4. 5 6 7 1. 3 ª V o lt a. 2 3 4. 4 5 6 7 1 2. 2 ª V o lt a. s. a l 1 2 3. 1 ª V o lt a. 3 4 5 6 7 1. 0.

(39) 32. R A (G A ) 150. % RM S. 100. ***. ***. ***. 50. 0 2 ª V o lt a. 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 1. 3. 2. 4. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 3 ª V o lt a. 5. 6. 7 1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 5. 7 d. 5' e c e R. 6. P. ó. Im. s. R A (G C ) 150. % RM S. 100. 50. 0 2 ª V o lt a. 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 1. 3. 2. 4. 3 ª V o lt a. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 5. 6. 7 1. 2. 4. 3. 5 6. 7. 1. 2 3. 4. 5. 7 d. 5' e c e R. 6. P. ó. s. Im. R A (G A vs G C ) 80. *. *. % RM S. 60. 40. 20 1 ª V o lt a. 2 ª V o lt a. 3 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 5 ª V o lt a. Im 7 e e d c 5 '. s ó P. C. G littr e -A V D GA. GC. R. 5 6. 2 3 4. 1. 7. 5 6. 4. 2 3. 5 6 7 1. 2 3 4. 7 1. 4 5 6. 3. 2. 6 7 1. 4 5. 3. B. a. s. a l 1 2. 0.

(40) 33. R F (G A ). % RM S. 150. 100. *** **** *** ***. 50. ***. **** *** ****. ****. ****. ****. 0 2 ª V o lt a. 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 3 ª V o lt a. 5 6. 7. 1. 2 3. 5 ª V o lt a. 4 ª V o lt a. 5. 4. 6. 7 1. 2. 5 6. 4. 3. 1. 7. 2 3. 4. 5. 6. P. ó. s. 7 d. 5' e c e R. Im. R F (G C ). % RM S. 150. 100. *** 50. 0 2 ª V o lt a. 1 ª V o lt a. B. a. s. a. l. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 3 ª V o lt a. 5 6. 7. 1. 2 3. 4 ª V o lt a. 5. 4. 6. 7 1. 2. 3. 5 ª V o lt a. 5 6. 4. 7. 1. 2 3. 4. 5. 6. P. ó. s. 7 d. 5' e c Im R e. R F (G A vs G C ) 80. % RM S. 60. * 40. 20. s ó P. D. G littr e -A V D GA. GC. R. a B. Im 7 e ed c 5 '. 5 ª V o lt a. 1 2 3 4 5 6. 5 6 7. 4 ª V o lt a. 2 3 4. 5 6 7 1. 3 ª V o lt a. 2 3 4. 4 5 6 7 1 2. 2 ª V o lt a. s. a l 1 2 3. 1 ª V o lt a. 3 4 5 6 7 1. 0.

(41) 34. Figura 9. Comportamento da atividade elétrica em % root mean square (%RMS) dos músculos escaleno (ESC), deltoide médio (DM), reto abdominal (RA) e reto femoral (RF) no basal, durante os momentos do Glittre-AVD, final pós-imediato e recuperação, no GA, GC e entre os grupos. Cada cor representa um participante. 1: cadeira até degrau. 2: degrau. 3: degrau até armário. 4: armário. 5: armário até degrau. 6: degrau. 7: degrau até cadeira. Teste não paramétrico Mann-Whitney. ** p < 0,01. * p<0,05.. Foi observado que a atividade elétrica de todos os músculos analisados apresentou um comportamento semelhante ao longo ISWT, em ambos os grupos, ocorrendo um aumento da ativação à medida que aumentou progressivamente os níveis do teste e diminuição da atividade elétrica, a níveis próximos aos valores basais, no pós-imediato até o período de recuperação (Figura 10).. A. P. o. s. Im. d. . R. e. c. 5. '. B. IS W T. IS W T ECOM. ESC. 5. e. .. %. d. 0. c. 0. e. 1. R. %. s. 6. o. 6. P. %. %. 3. 3. 3. 3. l. l. a. a. s. s. a. a. B. e. 0. Im. 0. %. 10. 0. 10. 0. 20. 1. 20. %. 30. 6. 30. 6. 40. B. % RM S. 40. '. GC. GA. RA. RF. ECOM. ESC. RA. Figura 10. Comportamento da atividade eletromiográfica em % root mean square (%RMS) de todos os músculos analisados no ISWT, no GA (Figura A) e no GC (Figura B).. RF.

(42) 35. No teste Glittre–AVD foi observado que a atividade elétrica de todos os músculos analisados apresentou maiores ativações no GC nos momentos do teste, com exceção do DM, onde nesse grupo houve uma necessidade de menor ativação no momento 4 (momento armário) quando comparado ao GA. A figura 11 demonstra a atividade dos músculo avaliados apenas na 5ª volta do Glittre–AVD.. P. o. s. Im. R. e. c. '. B. G L I T T R E -A V D ESC. DM. RA. G L I T T R E -A V D RF. ESC. DM. RA. RF. Figura 11. Comportamento da atividade eletromiográfica em % root mean square (%RMS) de todos os músculos analisados na 5ª volta do Glittre–AVD, no GA (Figura A) e no GC (Figura B).. '. 5. 5. .. .. d. d. e. c. 7. e. 6. R. 5. 7. 4. e. 3. o. 2. P. 1. l. l. a. a. s. s. a. B. a. Im. 0. s. 0. 6. 20. 5. 20. 3. 40. 2. 40. 1. 60. B. % RM S. A. 60. 4. GC. GA.

(43) 36. A CI foi avaliada somente em um subgrupo composto por cinco asmáticos e quatro sujeitos não-asmáticos, antes e imediatamente após os testes. A tabela 4 apresenta os dados em ambos os grupos, exibindo nenhuma diferença significativa ao final dos testes. Tabela 4. CI pré e pós testes em ambos os grupos. ISWT Pré Pós 3,15 [2,12,97 [2,08 3,3] 3,18] 2,95 [2,53 2,88 [2,7 3,47] 3,24]. GA GC. GLITTRE-AVD Pré Pós 3,11 [2,03 3,15 [1,99 3,23] 3,89] 2,95 [2,53 2,85 [2,69 3,47] 3,43]. p-valor 0,43 0,87. p-valor 0,31 > 0,99. CI em litros. Os dados estão expressos em mediana e intervalo interquartílico (25% - 75%). Teste não paramétrico Wilcoxon.. O ISWT e o Glittre-AVD apresentaram uma boa sensibilidade para identificar os sujeitos asmáticos dos não-asmáticos, analisada pela curva ROC (Figura 12).. C u r v a R O C G littr e - A V D. 1 .0. 100. 0 .8. 80. 0 .6. 0 .4. á re a = 0 ,7 7 8 1 p = 0 ,0 1. S e n s ib ilid a d e. S e n s ib ilid a d e. C u rva R O C IS W T. 60. 40. 0 .2. 20. 0. 0 .0 0 .0. A. á re a = 0 ,7 9 6 9 p = 0 ,0 1. 0 .5. 1 .0. E s p e c if ic id a d e. 0. 1 .5. B. Figura 12: Curva ROC. A: ISWT. B: Glittre-AVD.. 20. 40. 60. E s p e c if ic id a d e. 80. 100.

(44) 37. 5. DISCUSSÃO O presente trabalho propôs avaliar o desempenho e o comportamento da atividade elétrica de músculos respiratórios e periféricos durante a execução do ISWT e do Teste Glittre- AVD, em indivíduos asmáticos e não- asmáticos. No ISWT nossos resultados demonstraram, nos asmáticos, uma ativação elétrica crescente e coordenada dos músculos ECOM, ESC, RA e RF ao longo do teste, semelhante ao GC, com um aumento principalmente entre o período basal e o pico do exercício, e retornando aos níveis próximos do basal após a recuperação. No Glittre- AVD o GA apresentou uma ativação semelhante ao GC para os músculos ESC e DM. Entretanto, os músculos RA e RF, nos asmáticos exibiram uma menor ativação durante a realização do teste. Mesmo com o nível de ativação muscular semelhante aos não-asmáticos, o grupo asma exibiu um menor desempenho em ambos os testes, porém sem diferença na CI e na sintomatologia de dispneia e fadiga em MMII. Um aumento expressivo da atividade elétrica do ECOM no ISWT para o GC ocorreu no pico do exercício ou 100% do teste, ao comparar com o GA. O ESC mantevese o comportamento da ativação semelhante entre os grupos, com um aumento para GC também no pico do exercício, porém sem diferença significativa. Isso pode ter ocorrido devido ao aumento do trabalho respiratório, imposto pelo teste, visto que há um aumento da demanda ventilatória à medida que a velocidade de caminhada aumenta. Ao contrário dos nosso achados, Duiverman et al. (2009) observaram que nos sujeitos com DPOC, a atividade elétrica dos músculos intercostais e ESC aumentaram significativamente nos estágios iniciais do exercício, durante um teste incremental máximo no cicloergômetro, quando comparados aos saudáveis. Além disso, eles associaram a atividade elétrica desses músculos respiratórios com o aumento da sensação de dispneia, o que não foi observado no nosso estudo. As características da população estudada apresentaram uma maior idade, 60 anos em média, e níveis de obstrução brônquica com VEF1: 32%pred, diferentemente do nosso estudo onde a população asmática era mais jovem (35 anos em média) e com melhores valores de (VEF1: 78%pred) o que sugere que as alterações na mecânica ventilatória causadas pela limitação do fluxo aéreo ainda não foram instaladas Para o RA e RF no ISWT, o GA apresentou um comportamento de ativação semelhante ao GC, mas com maiores diferenças no RF, em que o GA exibiu uma maior ativação, entretanto não significativa. O músculo RF foi escolhido para avaliação pelo.

(45) 38. seu fácil acesso e ativação durante a locomoção. O nível da amplitude é a atividade do sinal e esta modifica - se com a quantidade de atividade elétrica detectada, fornecendo informações sobre a sua intensidade (AMORIM; MARSON, 2012). Aparentemente, os sujeitos asmáticos necessitam um maior recrutamento de unidades motoras para a ação desse músculo durante a caminhada, entretanto eles executaram o teste a níveis mais baixos, com menor distância percorrida. Devido o ISWT ser considerado um teste cadenciado externamente (externally-paced) em que um estímulo externo impõe ao sujeito aumentar a velocidade, esses achados poderiam explicar a maior amplitude de ativação nesse músculo, indicando um aumento da frequência de disparo, a qual tem fortes indícios uma fadiga na unidade motora. Apesar da semelhança de ativação eletromiográfica nos músculos avaliados e ausência de sinais de fadiga no sinal elétrico, os asmáticos apresentaram valores de distância percorrida menores do preditos quando comparados ao não-asmáticos (71% vs 91%, respectivamente). Esse resultado corrobora com Ramos et al. (2015) onde concluíram que os asmáticos apresentaram maiores limitações na capacidade funcional avaliada pelo ISWT, exibindo valores até 25% menores em distância percorrida quando comparáveis aos saudáveis (p<0,05). O ISWT mostrou-se seguro, exigiu poucos equipamentos e foi bem tolerado pelos asmáticos na avaliação da capacidade funcional. Além disso, nossos resultados mostram que o ISWT foi capaz de diferenciar os indivíduos doentes dos saudáveis, através da análise da curva ROC. Isso torna-se relevante na abordagem terapêutica desse público nos programas de reabilitação, devido a boa sensibilidade em avaliar as mudanças após protocolos. Miyamoto et al. (2014) avaliaram tanto asmáticos quanto DPOC, após um protocolo de intervenção, e observaram aumento da distância percorrida dos asmáticos no ISWT (168±109m vs 222±139m; p= 0,006). Alguns estudos tem utilizado o teste Glittre-AVD como ferramenta de avaliação da capacidade funcional de pacientes com doença pulmonar e cardíaca crônica (Skumlien et al. 2006; Correa et al., 2011; Valadares et al., 2011). Até o presente momento não existe relatos sobre a aplicação desse instrumento na população com asma, o que torna o presente estudo pioneiro na avaliação desse público com um teste capaz de simular as atividades cotidianas. No teste Glittre-AVD, a atividade elétrica dos músculos ESC e DM comportaramse de forma similar entre os grupos e sem diferença nos sintomas de dispneia. Na análise do RA e RF foi observado uma menor ativação do GA, bem como ausência de sinais de.

(46) 39. fadiga no sinal elétrico, para ambos os músculos, e ausência de sintomas de fadiga em MMII. Por possuir características auto-cadenciado (self-paced), em que o próprio participante impõe sua velocidade de execução, os asmáticos possivelmente caminharam na zona de conforto evitando altas velocidades a fim de reduzir a sensação de dispneia e fadiga em MMII. Essa estratégia de comportamento já foi observado anteriormente em pacientes com DPOC (KARLOH et al., 2015). Da mesma forma que o ISWT, os asmáticos obtiveram baixo desempenho no teste Glittre-AVD, onde finalizaram as 5 voltas em torno de 1 minuto a mais. Isso sugere que nas atividades cotidianas que envolvam além da caminhada, atividades de MMSS, essa estratégia é utilizada a fim de evitar os sintomas limitantes. Diferentemente da nossa hipótese, não houve aumento da atividade muscular avaliado através do EMGs nos músculos respiratórios: inspiratórios e expiratórios, sem modificação na capacidade inspiratória e sem hiperinsuflação. Outros autores identidficaram a hiperinsuflação dinâmica durante teste Glittre-AVD em pacientes com DPOC (SANTOS et al., 2016). Entretanto, no presente estudo, avaliamos a hiperinsuflação dinâmica através da CI em um subgrupo de pacientes e não houve modificação ao final do teste. Diferentemente dos DPOCs avaliados no estudo de Santos et al. (2016), os nossos asmáticos possuem uma menor limitação ao fluxo aéreo expiratório. Sugerimos uma análise na população asmática mais grave para confirmar esses achados. Como potenciais limitações, podemos citar o baixo número da amostra estudada e a ausência da avaliação do nível de aptidão física dos participantes que poderia influenciar no desempenho dos testes.. 6. CONCLUSÃO De acordo com os resultados apresentados, podemos sugerir que ambos os testes de exercícios foram capazes de promover nos asmáticos uma ativação dos músculos respiratórios e periféricos de forma coordenada e semelhante aos não-asmáticos. Apesar da similaridade do comportamento de atividade eletromiográfica, o desempenho em ambos os testes do grupo asmático foi inferior quando comparado aos não-asmáticos, sem diferença na sintomatologia relatada. Esses dados sugerem que indivíduo com asma.

(47) 40. asmáticos apresentam a mesma ativação muscular que saudáveis para uma determinada atividade, entretanto com menor desempenho. Estes resultados tornam-se úteis na avaliação e monitoração de programas de reabilitação pulmonar em asmáticos, compreendendo melhor os níveis de tolerância física para a desempenho das AVDs nessa população..