Relatório estágio profissional

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Ano letivo 2018/2019

Luís Miguel Teixeira Fortuna

A2013234 Turma 7 6ºAno

RELATÓRIO FINAL

DE ESTÁGIO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

NOVA MEDICAL SCHOOL

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LUÍS MIGUEL TEIXEIRA FORTUNA 1

Índice

Introdução e objetivos ... 2

Descrição dos estágios... 3

1. Saúde Mental ... 3

2. Medicina Geral e Familiar ... 3

3. Pediatria... 4

4. Ginecologia e Obstetrícia ... 5

5. Cirurgia Geral ... 5

6. Medicina Interna ... 6

7. Estágio opcional - Cardiologia ... 7

Reflexão crítica ... 8

Anexos ... 10

Anexo 1. Resumo dos estágios ... 10

Anexo 2. Trabalhos realizados durante o estágio ... 10

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Introdução e objetivos

Ao longo dos 6 anos, o curso de Medicina teve uma abordagem que partiu de uma vertente mais teórica durante os primeiros dois anos para uma vertente gradualmente mais prática da medicina; esta caracterizou-se por diversos estágios, inicialmente de carácter predominantemente obcaracterizou-servacional, dos quais no último ano foi possível o estudante ganhar um papel mais ativo e interventivo em relação aos doentes, permitindo assim uma maior preparação para a prática clínica após o término do curso.

No presente ano letivo os meus objetivos incidiram na consolidação do domínio teórico, como também na aquisição de competências práticas, nomeadamente na realização de determinadas técnicas e desenvolvimento da postura necessária às diversas ocasiões da prática clínica. Desta forma, propus-me a adquirir as seguintes valências: (1) maior grau de autonomia, incluindo no nível da anamnese, no que diz respeito à escolha dos meios complementares apropriados e na realização de outras atividades clínicas (como documentação escrita de notas de entrada e de alta); (2) desenvolvimento de uma linha de pensamento que permita abordar as patologias mais prevalentes de cada área, tendo igualmente em consideração a existência de quadros menos frequentes que possam estar associados a maior gravidade; (3) identificação de sinais de alarme aquando da colheita da história clínica; (4) compreensão do motivo pelo qual o doente recorre aos cuidados de saúde, conseguindo explorá-lo e enquadrá-lo com os restantes achados clínicos; (5) realização duma abordagem holística ao doente, tendo em conta o seu contexto clínico, psicossocial e económico; (6) consolidação do conhecimento a nível terapêutico, de maneira a garantir uma maior independência aquando da prescrição farmacológica para as doenças mais prevalentes; (7) identificação das situações que apenas requeiram vigilância sem necessidade de medidas farmacológicas; (8) desenvolvimento da capacidade de delinear um esquema de seguimento adequado à situação clínica do doente; (9) referenciação dos doentes às restantes especialidades ou para serviços específicos correlacionados com o dia-a-dia médico, nomeadamente os serviços sociais; (10) aperfeiçoamento da capacidade de comunicação com os diferentes doentes com vista a melhorar relação médico-doente; (11) identificação do limite das minhas capacidades atuais, de maneira a não prejudicar o paciente.

Este relatório tem como objetivo resumir todas as minhas atividades realizadas ao longo dos diversos estágios deste ano, seguido de uma reflexão crítica das mesmas.

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Descrição dos estágios

1. Saúde Mental

O estágio de saúde mental foi o primeiro em que participei no presente ano letivo, tendo sido maioritariamente realizado na Clínica 1 / Unidade Partilhada do CHPL (Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa), sob a orientação da Dra. Paula Vilariça, no qual se encontravam internados doentes entre os 15 e os 25 anos de idade. Dado a faixa etária dos doentes em questão estabeleci como objetivo primário deste estágio a consolidação de conhecimentos prévios relativamente aos quadros inaugurais de determinadas patologias, como é o caso da esquizofrenia, e também o ganho de maior capacidade de abordagem destes doentes num contexto de internamento, considerando a evolução do quadro clínico e a resposta à terapêutica.

No presente contexto pude observar diversas patologias, sendo as mais frequentes os surtos psicóticos e as ideações/tentativas de suicídio, as quais me permitiram perceber o tipo de postura que devo ter perante estas situações; nesta última patologia consegui compreender em que alturas é mais aconselhado referenciar à Comissão de Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ).

Para além do internamento na Clínica 1 pude ainda participar nas consultas no CHPL e no atendimento no Serviço de Urgência do Hospital Dona Estefânia (SU-HDE). No caso das consultas permitiu-me ver o seguimento de certas doenças do foro psiquiátrico, sendo que a maioria doentes se encontravam estabilizados. No caso do SU-HDE foi possível não só observar quadros psiquiátricos mais agudos, mas também compreender melhor a atitude a tomar nas diversas situações, nomeadamente nas tentativas de suicídio, e quais os critérios para que o doente permanecesse em regime ambulatório ou ficasse internado.

Por fim, redigi uma reflexão sobre “Estigma da doença mental na atualidade”, permitindo-me refletir sobre a maneira como a sociedade trata o doente mental atualmente.

2. Medicina Geral e Familiar

O segundo estágio foi concluído em Medicina Geral e Familiar (MGF) no Centro de Saúde de Serpa, orientado pela Dra. Maria Conceição, onde o meu maior objetivo era obter um maior grau de independência na abordagem diagnóstica e terapêutica do doente, tentando sempre enquadrá-lo no seu contexto familiar e social. Igualmente fundamental era adquirir uma melhor gestão do tempo de consulta, tentando sempre abordar os tópicos fulcrais relativamente ao quadro do doente. Durante este período tive a oportunidade de realizar inúmeras consultas, de forma mais independente, o qual foi

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essencial dado que me foi incutida uma responsabilidade acrescida que não possuía previamente, passando de um papel passivo (enquanto observador) para outro mais ativo, no qual era necessário realizar uma anamnese eficaz e a ter um bom raciocínio clínico para conseguir decidir sobre que exames complementares e tratamentos prescrever perante as situações em questão. A acrescentar, outra das vantagens em ter estagiado em Serpa foi de ter lidado com uma população mais envelhecida, a qual se caracteriza por apresentar maior número de comorbilidades, tendo melhorado a minha compreensão sobre o quão fundamental é a medicina preventiva.

Realizei também outras atividades para além das consultas, nomeadamente domicílios e também um “Curso de atualização em psiquiatria e saúde mental em medicina geral e familiar” (certificado em anexo), o qual abordou temáticas como o estigma da doença mental, as patologias mais frequentes, os antidepressivos a prescrever nas situações mais comuns no dia-a-dia de um médico de MGF, o risco de suicídio, entre outras.Estas temáticas foram importantes dado que me permitiram fazer uma revisão de alguns conhecimentos prévios de psiquiatria.

Por fim, apresentei um trabalho sobre “ As 8 evidências clínicas de 2017 relevantes para os Cuidados de Saúde Primários” e tive também a oportunidade de escrever um artigo informativo para a revista

“Postgraduate Medicine - Edição Portuguesa” em conjunto com a minha colega de estágio (Joana Iap),

apresentando conselhos para os doentes diabéticos sobre a monitorização contínua e bombas de infusão, sendo que este artigo me permitiu elucidar mais sobre estes dois temas onde não possuía um conhecimento tão aprofundado.

3. Pediatria

O terceiro estágio realizou-se no Hospital Dona Estefânia (HDE), sob a tutoria da Dra. Mafalda Paiva, e permitiu experienciar inúmeras áreas dentro da pediatria, nomeadamente pediatria médica, gastroenterologia, imunoalergologia, imunodeficiências primárias, neurologia, reumatologia, otorrinolaringologia, hematologia e cirurgia pediátrica. Por saber que teria a oportunidade de passar por diversas áreas, os meus objetivos específicos para este estágio tornaram-se mais abrangentes, nomeadamente conseguir aprimorar a anamnese e o exame objetivo específico de cada uma destas subespecialidades. Outra das minhas expectativas relativamente a este estágio focava-se na melhoria da comunicação com os doentes desta faixa etária de maneira a conseguir otimizar a abordagem diagnóstica aos mesmos.

No caso da pediatria médica foi ainda possível observar os doentes nos diversos contextos: na consulta externa, no serviço de urgência, no internamento e no domicílio. Nesta última interessa destacar que, pela oportunidade que me foi proporcionada de acompanhar a unidade móvel de apoio ao domicílio,

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pude observar determinados doentes no contexto socioeconómico em que se inserem e não só no contexto da doença.

De salientar que, através da oportunidade de participar ativamente nas atividades médicas realizadas, pude desenvolver mais o meu raciocínio clínico, tendo ainda ajudado na aquisição de uma maior perceção quanto ao manejo da terapêutica no doente pediátrico.

Para além destas atividades práticas apresentei também um seminário sobre “Adrenoleucodistrofia- Um diagnóstico a não esquecer”, tendo aprofundado os meus conhecimentos sobre este tema.

Este estágio foi assim um ponto fulcral na minha formação na medida em que me permitiu consolidar conhecimentos nas diversas áreas da pediatria, promovendo uma melhor compreensão da abordagem multidisciplinar da criança.

4. Ginecologia e Obstetrícia

No final do primeiro semestre realizei um estágio de quatro semanas em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Fernando Fonseca, orientado pela Dra. Teresa Costa e a Dra. Elsa Landim, no qual o meu foco primário era conseguir melhorar a minha técnica ao nível do exame ginecológico e da abordagem diagnóstica às utentes grávidas, através da realização dos mesmos.

Nesta especialidade tive a oportunidade de participar em diversas consultas, nomeadamente em obstetrícia, gravidez alto risco, planeamento familiar e patologia ginecológica. Neste último tipo de consulta foi ainda possível observar e realizar diversas vezes o exame ginecológico, o que constituía desde sempre uma lacuna na minha formação. Para além das consultas também tive oportunidade de observar diversos exames complementares (ecografias obstétricas, histeroscopias e colposcopias) e experienciar o dia-a-dia em termos de bloco operatório, enfermaria, puerpério e serviço de urgência.

De notar ainda que realizei um trabalho sobre “Vulvovaginites”, possibilitando-me uma revisão desta temática.

Em suma, foi um estágio bastante completo onde pude observar praticamente todas as valências desta especialidade e perceber melhor como realizar a abordagem diagnóstica e terapêutica da mulher nas diversas fases da sua vida.

5. Cirurgia Geral

O estágio de Cirurgia Geral foi realizado no Hospital da Luz, sob orientação do Dr. Paulo Roquete, onde pude observar cirurgias de várias áreas, tendo também sido possível contactar com uma subespecialidade com a qual não tivemos muita exposição ao longo do curso embora seja fundamental nos dias de hoje: a cirurgia bariátrica.

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Sendo este um estágio que já tinha realizado previamente no 3º ano, tinha as minhas expectativas mais elevadas, pelo que estabeleci como objetivos principais o aperfeiçoamento das diversas técnicas adquiridas anteriormente na pequena cirurgia e também a participação nos diversos tipos de cirurgias e a compreensão das técnicas utilizadas em cada uma delas.

Por ter estagiado num hospital de domínio privado pude experienciar outro tipo de procedimentos, nomeadamente laparoscopias e cirurgias robóticas em detrimento da via aberta, tendo sido uma mais-valia na minha formação dado que são procedimentos cada vez mais presentes na atualidade.

Este estágio permitiu-me compreender melhor a abordagem ao doente bariátrico desde a primeira consulta, ao tipo de cirurgia a realizar e ao seguimento realizado no pós-operatório, adicionalmente a uma melhor compreensão quanto à multidisciplinariedade na avaliação e no seguimento destes doentes.

Complementarmente, efetuei duas semanas num estágio opcional onde escolhi a gastroenterologia, na qual pude observar o ambiente em consulta e os diversos exames complementares e perceber melhor quais as indicações e contraindicações para os realizar, como também que achados a ter em maior atenção em determinadas patologias.

Por último, pude participar no minicongresso de cirurgia no Hospital Beatriz Ângelo com o trabalho “Nem tudo o que parece é…”, que consistia na apresentação caso atípico de um colangiocarcinoma.

6. Medicina Interna

No âmbito da Medicina Interna realizei 8 semanas de estágio no Hospital Curry Cabral junto da equipa da Dra. Ana Margarida Antunes, no serviço 7.2, tendo este sido fundamental na medida em que, em termos hospitalares, esta especialidade constitui a base dos cuidados do doente na abordagem holística ao mesmo. Desta forma, as minhas expectativas assentavam maioritariamente em dois pilares: (1) o desenvolvimento de um raciocínio mais completo e mais independente, considerando todas as vertentes do doente; (2) maior autonomia para realizar determinadas componentes administrativas como escrita de notas de entrada, notas de alta e diários clínicos.

Como tal, nestas semanas tive maior contacto com a enfermaria, em adição à observação dos doentes em contexto de consulta externa e urgência. Relativamente ao trabalho na enfermaria, todos os dias eram-me atribuídos vários doentes, sendo que era a minha função realizar a observação do doente desde a entrada no serviço até ao momento da alta. Esta forma de trabalhar permitiu-me um aprimoramento da minha técnica ao nível da colheita de anamnese, bem como da execução do exame objetivo. Durante este período foi também possível aprofundar conhecimentos sobre determinadas terapêuticas a aplicar em ocasiões específicas e a desenvolver as minhas capacidades ao nível da escrita

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dos diários clínicos, aprendendo igualmente a redigir notas de entrada, notas de alta e referenciações para outras especialidades/serviços. De notar que no final de todas as manhãs decorria uma reunião intraequipa para discutir os diversos doentes, o que reforçou mais a ideia de que em medicina, o trabalho e a discussão clínica em equipa são fundamentais.

No Hospital de São José pude ainda participar no Serviço de Urgência, tendo esta atividade contribuído para estimular o meu raciocínio clínico e a minha colheita da anamnese em contextos que exigem uma resposta mais célere, e a observar patologias na forma mais aguda, ao contrário do internamento nas quais a maioria dos doentes já se encontravam estabilizados.

Na última semana do estágio, fui parte integrante na apresentação da temática “Emergências oncológicas”, na qual se fez uma revisão das causas obstrutivas mais importantes que as poderiam originar.

Por fim, é de salientar que este foi dos poucos estágios no qual senti uma integração total na equipa em que estava inserido e que, conjugado com a autonomia que me era fornecida, permitiu que adquirisse um maior grau de confiança nos meus conhecimentos prévios e a aplicá-los no dia-a-dia, sendo fulcral na minha formação.

7. Estágio opcional - Cardiologia

O estágio em Cardiologia foi o último estágio realizado do ano letivo, tendo decorrido no Hospital da Luz junto do Professor Doutor Nuno Cardim. Esta especialidade captou desde sempre a minha atenção dado que considero uma área fundamental da medicina e na qual as técnicas associadas sempre me fascinaram.

Neste estágio pude experienciar praticamente todas as vertentes que a especialidade tem para oferecer, desde as consultas, aos exames complementares de diagnóstico e a certas opções terapêuticas. Inclusive tive a oportunidade de, ao nível das consultas, participar ativamente assim praticando mais a abordagem ao doente e aos achados a procurar nos exames objetivos consoante as situações clínicas, sendo de salientar o apuramento da minha audição na auscultação cardíaca.

É de evidenciar ainda os conhecimentos de Ecocardiografia consolidados e a melhor perceção em como se processa e quais os doentes indicados para a realização de provas de esforço, TILT e os cateterismos cardíacos.

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Reflexão crítica

Ao longo deste ano letivo passei por diversas especialidades e estágios que me deram a oportunidade de assistir e realizar uma variedade de atividades do âmbito da prática clínica, como também me permitiram acompanhar diferentes formas de realizar a abordagem aos doentes consoante o tipo de especialidade e de população que observava. A adicionar, em cada especialidade tive a oportunidade de observar os doentes nos diversos contextos quer fosse no internamento, consulta externa ou serviço de urgência.

De um modo geral, considero que a maioria das metas estabelecidas inicialmente, tanto as gerais como as específicas de cada estágio, foram atingidas com sucesso, permitindo que os estágios fossem bastante produtivos. No entanto, houve falhas que ficaram por colmatar que serão melhoradas no futuro próximo.

No que diz respeito ao estágio de saúde mental, consegui compreender melhor as fases iniciais de determinados quadros, como a esquizofrenia, consolidando os conhecimentos prévios da unidade curricular (UC) de psiquiatria do 5º ano. Pude ainda obter um maior grau de conhecimento sobre a gestão do doente psiquiátrico em internamento consoante a evolução ou não do quadro.

Relativamente a Medicina Geral e Familiar este estágio possibilitou um maior grau de autonomia na observação do doente, conseguindo identificar corretamente o motivo de consulta. Contudo, o limite de tempo constituiu um verdadeiro desafio, dada a dificuldade em cumpri-lo e simultaneamente realizar todas as fases da consulta.

Em Pediatria, consegui melhorar as minhas capacidades de realização de exames objetivos específicos, especialmente ao nível da otoscopia e do exame neurológico. Porém, as minhas capacidades comunicativas com o doente pediátrico poderiam ser alvo de aperfeiçoamento, de maneira a otimizar a abordagem aos mesmos.

Quanto a Ginecologia e Obstetrícia, realizei inúmeros exames ginecológicos tendo observado várias utentes grávidas em diversos contextos, levando dessa forma a que conseguisse cumprir os objetivos principais que tinha para esta especialidade e melhorando a minha técnica neste nível.

Relativamente a Cirurgia Geral foi-me possível participar em diversas cirurgias e diferentes técnicas cirúrgicas. No entanto, foi um estágio que não superou as minhas expectativas, visto que não pude desenvolver certas técnicas, como a sutura (de notar que tive maior grau de participação na mesma UC durante o meu 3º ano).

O estágio de Medicina interna foi aquele em que consegui obter maior produtividade e no qual cumpri com sucesso os objetivos previamente estabelecidos.

Por fim, e em relação aos objetivos gerais, queria salientar uma melhoria da minha capacidade de comunicação, principalmente por ter aprendido a simplificar determinados conceitos que poderiam ser

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difíceis de percecionar pelos doentes, levando à obtenção de melhores relações médico-doente e também uma otimização da minha formação, pelo facto de o rácio tutor/aluno ser de aproximadamente 1:1.

De referir ainda que ao longo do curso houve diversas vivencias quer dentro e fora da faculdade que me permitiram ter maior sucesso, bem como maior grau de conhecimento e experiência. Das atividades extra-faculdade, pode-se salientar primeiramente a prática regular de exercício físico que me ajudou a manter a minha mente sã nos momentos mais desafiantes e de maior pressão, permitindo-me perceber o nível de importância desta na manutenção da saúde mental; em segundo lugar, o facto de ter pertencido ao centro médico da residência onde vivia, assim sempre que existia algum aluno com problemas contactavam os estudantes do centro médico para o observarem tendo levado a que adquirisse novos conhecimentos com os meus colegas mais velhos, que também se encontravam neste centro, e mais experiência pela realização de diversas anamneses e exames objetivos. No caso dos feitos na faculdade é possível destacar na UC de Casos clínico-patológicos, no 4º ano, a escrita de um artigo científico sobre um caso clínico cujo abstract foi submetido e aceite no European Congress of Pathology em 2017. Considero que foi das experiências que mais benefícios me trouxe dado que me permitiu uma introdução às expetativas da carreira clínica no que concerne a publicações. Para além disto, no presente ano, pude realizar diversos trabalhos e formações (em anexo) que me enriqueceram o percurso, sendo que destas é possível destacar duas devido à sua importância: (1) a reflexão sobre o “Estigma da doença mental na atualidade”, dado que me fez pensar no quão a sociedade, inclusive a classe médica, está formatada para o preconceito perante este grupo de doentes e quanto este estigma pode afetar a relação médico-doente e o próprio prognóstico; esta reflexão foi ainda de particular relevância, porque me obrigou a fazer uma introspeção, levando a que percebesse que eu próprio também tinha algum preconceito (possivelmente derivado do estigma pré-existente na sociedade), tendo culminado numa mudança de visão e de atitude da minha parte perante estes doentes; (2) a publicação na revista “Postgraduate Medicine - Edição Portuguesa” sobre a monitorização contínua e bombas de infusão em doentes diabéticos, em anexo, dado que com esta atividade contribui para que os doentes diabéticos pudessem ficar mais elucidados sobre esta temática, que já por si própria é complexa.

Em suma, gostaria de referir que me sinto satisfeito com todas as oportunidades que me foram fornecidas ao longo destes anos e por ter aprendido tanto com os diversos profissionais que acompanhei ao longo do percurso, tendo-me mostrado que atitudes devo ou não ter no dia-a-dia da prática clínica e o tipo de médico e a ética de trabalho que ambiciono ter. Deixo assim a todos esses médicos e a todos os doentes que observei um obrigado por terem tido um grande contributo na minha formação.

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Anexos

Anexo 1. Resumo dos estágios

Estágio Tutor(a) Coordenador(a) Período Local

Saúde Mental Dra. Paula Vilariça Prof. Doutor

Miguel Talina 10 de setembro 2018 a 5 de outubro de2018 Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa Medicina Geral e Familiar Dra. Maria Conceição Soares Prof. Doutora Isabel Santos 8 de outubro de 2018 a 2 de novembro de 2018 Centro de Saúde Serpa

Pediatria Dra. Mafalda Paiva Prof. Doutor

Luís Varandas 5 de novembro de 2018 a 30 de novembro de 2018 Hospital Dona Estefânia – CHLC Ginecologia e Obstetrícia

Dra. Teresa Costa Dra. Elsa Landim

Prof. Doutora Teresinha Simões 3 de dezembro de 2018 a 11 de janeiro de 2019 Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca

Cirurgia Geral Dr. Paulo Roquete Professor

Doutor Rui Maio

21 de janeiro de 2019 a 15 de março de 2019

Hospital da Luz

Medicina Interna Dra. Ana Margarida

Antunes Dr. António Panarra 18 de março de 2019 a 17 de maio de 2019 Hospital Curry Cabral - CHLC

Anexo 2. Trabalhos realizados durante o estágio

Estágio Tema do trabalho Autores

Psiquiatria “Estigma da doença mental na atualidade” Luís Fortuna

Medicina Geral e Familiar

“As 8 evidências clínicas de 2017 relevantes para os Cuidados de Saúde Primários”

Luís Fortuna Joana Iap

Pediatria “Adrenoleucodistrofia – Um diagnóstico a não esquecer”

Luís Fortuna Pedro Pinto Joana Almeida Karoline Rodrigues

Ginecologia e

Obstetrícia “Vulvovaginites” Luís Fortuna

Cirurgia geral “Nem tudo o que parece é…”

Duarte Carapinha Francisco Laranjeira

Luís Fortuna Sofia Bragança

Medicina

Interna “Emergências oncológicas”

Diogo Mesquita Luís Fortuna Raquel Dutra Rodrigo Tapadas

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Anexo 3. Formações extracurriculares

3.1. Curso TEAM

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