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Questionário Projeto Casa Segura Instalações Elétricas (061/2016) -Versão: 8 / Data: 18/07/16 - Link: 2062

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1 Questionário Projeto Casa Segura – Instalações Elétricas (061/2016) -Versão: 8 / Data: 18/07/16 - Link: 2062

1) ENTREVISTADOR: PREENCHER ABAIXO OS DADOS DO RESPONDENTE:

2) Qual é a sua idade? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) Entre 18 e 29 anos Entre 30 e 39 anos Entre 40 e 49 anos

Entre 50 e 59 anos Entre 60 e 69 anos

70 anos ou mais

Ο Ο Ο Ο Ο Ο

3) Por favor, apenas para efeito de classificação econômica, quantos de cada um desses itens você tem em sua casa? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA POR LINHA)

Posse de itens - Quantidade Não tem Quantidade

1 2 3 4 ou mais

Televisão em cores O O O O O

Rádios O O O O O

Banheiros O O O O O

Empregadas mensalistas (que trabalham ao menos

5 dias por semana) O O O O O

Automóveis (uso exclusivo particular) O O O O O

Microcomputador (desconsidere tablets, palms ou

smartphones) O O O O O

Lavadora de louças O O O O O

Geladeiras O O O O O

Freezers (independentes ou parte da geladeira

duplex) O O O O O

Máquinas de lavar roupa (excluindo tanquinho) O O O O O

DVD (excluindo DVD de automóvel) O O O O O

Micro-ondas O O O O O

Motocicletas (uso exclusivo particular) O O O O O

Máquinas secadoras de roupas (considerando lava e

seca) O O O O O

Grau de instrução do chefe de família: (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) 1.Nome do(a) entrevistado(a):

2.CEP: 3.Cidade:

(2)

2 O Analfabeto/ até 4ª ano completo/ Fundamental 1 incompleto

O 5º ano completo/ Fundamental 1 completo/ Fundamental 2 incompleto O 9º ano completo/ Fundamental 2 completo/ Médio incompleto

O Médio completo/ Superior incompleto O Superior completo

Possui água encanada? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim

O Não

Possui rua pavimentada? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim

O Não

4) Estado onde está o imóvel: (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

Acre Ο Maranhão Ο Rio de Janeiro Ο

Alagoas Ο Mato Grosso Ο Rio Grande do Norte Ο Amapá Ο Mato Grosso do Sul Ο Rio Grande do Sul Ο

Amazonas Ο Minas Gerais Ο Rondônia Ο

Bahia Ο Pará Ο Roraima Ο

Ceará Ο Paraíba Ο Santa Catarina Ο

Distrito Federal Ο Paraná Ο São Paulo Ο

Espírito Santo Ο Pernambuco Ο Sergipe Ο

Goiás Ο Piauí Ο Tocantins Ο

5) Localização do imóvel (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

Ο Na Capital Ο Em cidade da região metropolitana da capital Ο Em outra cidade do estado

6) Você é proprietário ou inquilino deste imóvel onde mora? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) O Proprietário O Inquilino O O imóvel é cedido por parentes/ amigos

7) O imóvel é: (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Casa O Apartamento

8) SE CASA: A casa é: (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Térrea O Sobrado (térreo + 1 andar) O Sobrado (térreo + 2 andares) O Sobrado (térreo + 3 andares) O Outro (sem especificar)

9) SE APARTAMENTO: Quantos apartamentos tem por andar? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 ou mais

(3)

3 10) O imóvel fica em condomínio fechado ou não? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Fica em condomínio fechado O Não fica em condomínio fechado

11) SE FICA EM CONDOMÍNIO FECHADO: O imóvel fica em condomínio de casas/ apartamentos iguais ou diferentes? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Casas/ apartamentos iguais O Casas/ apartamentos diferentes

12) Qual é a idade deste imóvel, ou seja, há quanto tempo ele foi construído? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) Menos de 1 ano De 1 a 5 anos De 6 a 10 anos De 11 a 15 anos De 16 a 20 anos De 21 a 25 anos De 26 a 30 anos Mais de 31 anos

Não sabe/ Não lembra

O O O O O O O O O

13) Quantos m2 de área útil tem este imóvel onde você mora? (Não considerar edícula e adjacentes, nem a metragem do terreno) (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

Menos de 49 m2 De 50 a 100 m2 De 101 a 150 m2 De 151 a 200 m2 De 201 a 250 m2 De 251 a 300 m2 De 301 a 350 m2 De 351 a 400 m2 De 401 a 450 m2 De 451 a 500 m2 Mais de 501 m2 Não sabe/ Não lembra O O O O O O O O O O O O

14) Quantos de cada um dos itens abaixo tem este imóvel onde você mora? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA POR LINHA)

1 2 3 4 5 ou

mais

Não tem Quartos/ dormitórios (inclusive da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Salas Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Copa Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Cozinha Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Banheiros (inclusive lavabo, suíte, banheiro da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Escritório Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Área de serviço/ Lavanderia Ο Ο Ο Ο Ο Ο

15) Este imóvel foi construído por: (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) O Cooperativa

O Associação

O Programa Minha Casa Minha Vida O CDHU/ COHAB / BNH

O Mutirão

O Auto-construção (foi construído pela própria pessoa) O Construtora

O Empreiteira O Pedreiro

O Não sabe/ Não lembra

16) Você é o primeiro morador deste imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

(4)

4 17) Você sabe se foi feito algum projeto elétrico para este imóvel onde você mora? (MARCAR SOMENTE UMA

RESPOSTA) O

Sim O Não O Não sabe/ Não lembra

18) (SOMENTE SE FEZ ALGUM PROJETO ELÉTRICO) Quem fez o projeto elétrico deste imóvel? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

Engenheiro eletricista

Engenheiro civil

Arquiteto Eletricista Construtora Empreiteira Mestre de obras Outro (sem especificar) Não sabe/ Não lembra □ □ □ □ □ □ □ □ □

19) A execução da instalação elétrica deste imóvel foi feita por quem? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA) Engenheir o eletricista Eletricist a Construtor a Empreiteir a Mestr e de obras Eu mesmo(a ) Proprietári o Empresa instalador a Pedreir o Outro (sem especificar ) Não sabe/ Não lembr a □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

20) Qual é a tensão de alimentação do imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) O 110 / 115 / 127v O 220v

21) Qual é o tipo de alimentação? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

FF FN FFFN FFF FFN

O O O O O

22) Qual é o número de circuitos monofásicos neste imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ou + Nenhum

O O O O O O O O O O O O O O O O

23) Qual é o número de circuitos bifásicos neste imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ou + Nenhum

O O O O O O O O O O O O O O O O

24) Qual é o número de circuitos trifásicos neste imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ou + Nenhum

O O O O O O O O O O O O O O O O

25) Qual a proteção de sobrecorrente que está instalada no quadro de distribuição? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) Disjuntor termo-magnético – Caixa Nema Disjuntor termo-magnético - Caixa Din Fusível tipo NH Fusível tipo Rolha Fusível tipo Cartucho Fusível tipo Diazed O O O O O O

26) O imóvel possui DR – Dispositivo Diferencial Residual instalado? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

27) (SE POSSUI DR) Qual DR – Dispositivo Diferencial Residual está instalado? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

(5)

5 28) O imóvel possui DPS – Dispositivo de Proteção Contra Surto instalado? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

29) O imóvel possui condutor de proteção – fio terra – instalado no quadro? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) O Sim, em barramento específico O Sim, em emendas O Não possui condutor de proteção

30) (SE POSSUI CONDUTOR DE PROTEÇÃO) Qual é a cor do condutor de proteção instalado? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Verde/ Amarelo O Verde O Várias cores

31) Qual é o número de tomadas de 2 polos em cada um dos cômodos abaixo? (ATENÇÃO: considerar o total de todos os quartos, de todas as salas, de todos os banheiros e assim por diante. Não considerar o total de cada cômodo individualmente)? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA POR LINHA)

1 2 3 4 5 6 7 ou mais Não tem Quartos/ dormitórios (inclusive da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Salas Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Copa Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Cozinha Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Banheiros (inclusive lavabo, suíte, banheiro da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Escritório Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Área de serviço/ Lavanderia Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

32) Qual é o número de tomadas de 3 polos SEM condutor de proteção instalado em cada um dos cômodos abaixo? (ATENÇÃO: considerar o total de todos os quartos, de todas as salas, de todos os banheiros e assim por diante. Não considerar o total de cada cômodo individualmente)? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA POR LINHA)

1 2 3 4 5 6 7 ou mais Não tem Quartos/ dormitórios (inclusive da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Salas Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Copa Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Cozinha Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Banheiros (inclusive lavabo, suíte, banheiro da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Escritório Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Área de serviço/ Lavanderia Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

33) Qual é o número de tomadas de 3 polos COM condutor de proteção instalado em cada um dos cômodos abaixo? (ATENÇÃO: considerar o total de todos os quartos, de todas as salas, de todos os banheiros e assim por diante. Não considerar o total de cada cômodo individualmente)? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA POR LINHA)

1 2 3 4 5 6 7 ou mais Não tem Quartos/ dormitórios (inclusive da empregada) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Salas Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Copa Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Cozinha Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

(6)

6

Escritório Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Área de serviço/ Lavanderia Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

34) Usa benjamim ou “T” nas tomadas? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

35) (SÓ SE USA BENJAMIM OU “T”) Quantos benjamins ou “Ts” existem no imóvel? (considerar o total) (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA) (RU)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ou +

O O O O O O O O O O O

36) (SÓ SE USA BENJAMIM OU “T”) Quantos equipamentos/ aparelhos estão ligados nos benjamins ou “Ts”? (considerar o total) (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ou +

O O O O O O O O O O O

37) Usa extensão? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

38) (SÓ SE USA EXTENSÃO) Quantas extensões existem no imóvel? (considerar o total) (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ou +

O O O O O O O O O O O

39) (SÓ SE USA EXTENSÃO) Quantos equipamentos/ aparelhos estão ligados nas extensões? (considerar o total) (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ou +

O O O O O O O O O O O

40) O imóvel possui algum chuveiro elétrico instalado? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

41) (SÓ SE POSSUI CHUVEIRO ELÉTRICO) Quantos chuveiros elétricos instalados há no imóvel? (RU)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ou +

O O O O O O O O O O O

42) (SÓ SE POSSUI CHUVEIRO ELÉTRICO) Qual é a potência do(s) chuveiro(s) elétrico(s) instalado(s)? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

3200 4400

5000 5600 6800 7500 8000 ou

acima

□ □ □ □ □ □ □

43) (SÓ SE POSSUI CHUVEIRO ELÉTRICO) Como é realizada a conexão do(s) chuveiro(s) elétrico(s) instalado(s)? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

Conector de porcelana/ baquelite

Conector de material plástico

Tomada Emenda Conexão direta

(7)

7 44) (SÓ SE POSSUI CHUVEIRO ELÉTRICO) Existe fio terra para ligar o(s) chuveiro(s) elétrico(s) instalado(s)? (MARCAR

SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim, em todos os chuveiros O Sim, em alguns dos chuveiros O Não

45) (SÓ SE POSSUI CHUVEIRO ELÉTRICO) O fio terra do(s) chuveiro(s) elétrico(s) instalado(s) está(ão) ligado(s) ao fio terra da instalação elétrica? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim, em todos os chuveiros O Sim, em alguns dos chuveiros O Não

ENTREVISTADOR: informe a seguir as condições dos componentes da instalação elétrica do imóvel, com base em uma avaliação visual SUA!

46) O quadro de distribuição elétrica está em bom estado (limpo e organizado)? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

47) Há identificação do quadro de energia? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

48) Os componentes do quadro de distribuição estão identificados quanto aos circuitos? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

49) Foi detectado sinais de aquecimento dos condutores ou conexões? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

50) O quadro de distribuição elétrica tem proteção interna contra contatos diretos nas partes energizadas? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

ENTREVISTADOR: VOLTE A FAZER AS PERGUNTAS A SEGUIR PARA O(A) ENTREVISTADO(A):

51) Alguma vez foi realizada alguma reforma parcial ou total da instalação elétrica deste imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não sabe

52) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) Em quais cômodos do imóvel foi realizada alguma reforma da instalação elétrica? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

□ Quartos/ dormitórios (inclusive da empregada) □ Salas

□ Copa □ Cozinha

□ Banheiros (inclusive lavabo, suíte, banheiro da empregada) □ Escritório

□ Área de serviço/ Lavanderia □ Em todos os cômodos/ na casa toda

53) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) O que foi feito na reforma da instalação elétrica do seu imóvel? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

(8)

8 □ Implantação de dispositivo DR (disjuntor/ interruptor automático que desliga correntes elétricas de pequena

intensidade)

□ Renovação do quadro de luz □ Colocação de novas tomadas

□ Colocação de tomadas específicas para aparelhos de alta potência (torneira elétrica, geladeira, micro-ondas, aquecedor, ar-condicionado etc).

□ Troca de fios/ fiação

□ Aumento do número de circuitos elétricos □ Troca de disjuntores

□ Colocação de DPS □ Outro (sem especificar)

54) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) Quais foram as principais razões para realizar a reforma na instalação elétrica deste imóvel? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

□ Teve problemas com queda de energia/ queda do disjuntor ao ligar vários aparelhos ao mesmo tempo □ Teve curto-circuito na fiação/ tomadas

□ Teve problemas com choques elétricos

□ A fiação pegou fogo/ provocou incêndio/ provocou fumaça/ cheiro de queimado □ Houve alteração no valor da conta da luz

□ O disjuntor desligava o tempo todo □ As lâmpadas queimavam com frequência □ Para aumentar o número de tomadas disponíveis

□ Foi feita uma avaliação prévia e um especialista/ eletricista indicou □ Por precaução/ prevenção

□ Para manutenção preventiva

□ Para adequação da voltagem dos aparelhos/ eletrodomésticos

□ Porque mudei de casa e foi preciso fazer uma avaliação das condições da rede elétrica □ Ampliação do imóvel

□ Reforma geral da casa/ apartamento □ Reforma do prédio/ edifício

□ Outro (sem especificar)

55) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) Quem executou a reforma da instalação elétrica deste imóvel? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

Engenheiro eletricista

Eletricista Construtora Empreiteira Mestre de obras

Proprietário Empresa instaladora

Pedreiro Entrevistado Outro (s/e)

NS/NL

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

56) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) Houve projeto elétrico para reforma? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não sabe/ Não lembra

57) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.56) Quem foi o responsável pelo projeto elétrico? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

Engenheiro eletricista

Engenheiro civil

Arquiteto Eletricista Construtora Empreiteira Proprietário Entrevistado Outro (s/e)

NS/NL

□ □ □ □ □ □ □ □ □

58) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.51) Quem decidiu fazer a reforma da instalação elétrica do seu imóvel, ou seja, quem foi o principal decisor? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

(9)

9 O Eletricista O Engenheiro/

Arquiteto

O Proprietário O Entrevistado O Outro (s/e)

O NS/NL

59) (TODOS RESPONDEM) Com base em uma escala de notas de 1 a 10, que nota você daria para a instalação elétrica do seu imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não sabe avaliar

O O O O O O O O O O O

60) (TODOS RESPONDEM) Você se sente seguro quanto aos riscos de choque elétrico? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

61) (TODOS RESPONDEM) Você sente necessidade de ter mais tomadas no seu imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não

62) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.61) Em quais cômodos do imóvel você sente necessidade de ter mais tomadas? (PODE MARCAR MAIS DE UMA RESPOSTA)

Quartos/

dormitórios Salas Copa Cozinha

Banheiros (inclusive lavabo, suíte, banheiro da empregada) Escritório Área de serviço/ Lavanderia Em todos os cômodos/ na casa toda □ □ □ □ □ □ □ □

63) (TODOS RESPONDEM) Alguém já tomou choque na sua residência? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não sabe/ Não lembra

64) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.63) O choque foi fraco, médio ou forte? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Fraco O Médio O Forte O Não Sabe/ Não Lembra

65) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.63) Houve consequências graves do choque? A pessoa precisou ser levada ao hospital/ pronto-socorro? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não Sabe/ Não Lembra

66) (TODOS RESPONDEM) Já houve queima de equipamentos/ aparelhos eletrônicos em sua residência quando da ocorrência de chuvas com raios? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não sabe / Não lembra

67) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.66) Quantas vezes isto aconteceu? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou + NS / NL

O O O O O O O O O O O

68) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.66) Quantos equipamentos/ aparelhos eletrônicos queimaram? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou + NS / NL

O O O O O O O O O O O

69) (TODOS RESPONDEM) Você conhece o site do Programa Casa Segura? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

(10)

10 70) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.69) Você chegou a acessar/ navegar pelo site do Programa Casa Segura?

(MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não  ENTREVISTADOR: VÁ PARA A PERGUNTA 73!

71) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.70) O quanto você diria que as informações contidas no site do Programa Casa Segura foram úteis para você? ENTREVISTADOR: LER TODAS AS 5 OPÇÕES DE RESPOSTAS! (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

Nada úteis = 1 Pouco úteis = 2 É indiferente = 3 Úteis = 4 Muito úteis = 5

Ο Ο Ο Ο Ο

72) (SÓ SE RESPONDEU “SIM” NA P.70) O Programa Casa Segura motivou você a reformar a instalação elétrica do seu imóvel? (MARCAR SOMENTE UMA RESPOSTA)

O Sim O Não O Não fiz reforma da instalação elétrica no imóvel

AVALIAÇÃO A SER FEITA SOMENTE PELO ENTREVISTADOR / INSPETOR (E NÃO PELO ENTREVISTADO(A)) 73) Com base em uma escala de notas de 1 a 10, que nota você daria quanto a instalação elétrica deste imóvel ser

segura? (MARCAR SOMENTE UMA RESPSOTA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

O O O O O O O O O O

74) ENTREVISTADOR: PREENCHER TODOS OS DADOS ABAIXO: 1.Nome do entrevistador:

2.Telefone para contato: 3.Cidade:

4.Estado:

5.Código de Identificação (até 6 digitos numéricos): | | | | | | Digitar da esquerda para direita FIM!

Referências

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