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MODELOS ASSISTENCIAIS EM SAÚDE BUCAL NO BRASIL: revisão de literatura
ASSISTANCE MODELS IN ORAL HEALTH IN BRAZIL: literature review
1 2 3
Elza Bernardes Ferreira , Thalita Queiroz Abreu e Ana Emília Figueiredo de Oliveira
Resumo
Introdução: Entende-se por modelo assistencial o modo como são produzidas as ações de saúde e a maneira como os serviços de saúde e o Estado se organizam para produzi-las e distribuí-las. Ao longo dos anos, diversas tentativas aconteceram no intuito de se estabelecer um modelo efetivo de saúde bucal. O conhecimento desses modelos é de suma importância para a construção de uma odontologia pública de qualidade e maior eficácia. Objetivos: Discorrer a respeito dos modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil. Métodos: Realizou-se revisão de literatura com abrangência temporal dos estudos definida entre os anos de 1988 e 2008 e, o idioma, textos em português, utilizando como palavras chaves “Odontologia Comunitária”, “Programas Nacio- nais de Saúde” e “Saúde Bucal”. Resultados: Foi possível identificar na literatura consultada os seguintes modelos: Sistema Incremental, Odontologia Simplificada e Integral, Programa de Inversão da Atenção, Atenção precoce em Odontologia e Odon- tologia a partir do Núcleo Familiar. Conclusão: Foi possível observar que todos os modelos assistenciais em saúde bucal, apesar das falhas, tiveram sua importância no processo de construção e reestruturação do Sistema Único de Saúde e que o entendimen- to a respeito da evolução de tais modelos é primordial para o desenvolvimento de práticas alternativas àquelas que fracassaram ao longo dos anos.
Palavras-chave: Odontologia Comunitária. Programas Nacionais de Saúde. Saúde Bucal.
Abstract
Introduction: Assistance model is the way in which the health actions are produced and how the health services and the state work together to produce and distribute them. Over the years, several attempts were done in order to establish an effective model of oral health. Knowledge about these models is of paramount importance for the construction of a public dental quality and greater efficiency. Objective: Discuss about the assistance models of dental health in Brazil. Methods: We conducted a literature review with the temporal scope of the studies defined between the years 1988 and 2008. We used the texts in Portu- guese language, and "Community Dentistry", "National Health Programs" and "Oral Health" as keywords. Results: The following models were identified in the literature: incremental system, simplified comprehensive dentistry, inversion of attention pro- gram, early dental attention and nuclear family dentistry. Conclusion: It was possible to observe that all care models of oral health, despite the mistakes, had their importance in the construction and restructuring of the Public Health System. The under- standing of the evolution of such models is crucial for the development of alternative practices to those that failed over the years.
Keywords: Community Dentistry. National Health Programs. Oral Health.
1. Professora Substituta do Curso de Odontologia - Universidade Federal do Maranhão - UFMA.
2. Docente do Curso de Odontologia - Instituto Florence - São Luís - MA.
3. Docente do Curso de Odontologia - Universidade Federal do Maranhão - UFMA Contato: Elza Bernardes Ferreira. E-mail: elza_bernardes@hotmail.com
Introdução
O Ministério da Saúde define "modelo assisten- cial" sendo, de maneira geral, o modo como são produ- zidas as ações de saúde e a maneira como os serviços de saúde e o Estado se organizam para produzí-las e distribuí-las .1
A assistência odontológica até os anos 50 era prestada, principalmente, nos centros urbanos por dentistas em prática privada, pagos por desembolso direto. A prática odontológica seguia, de forma bastan- te similar, os padrões assistenciais da medicina e reproduzia, integralmente, o modelo educacional de prática odontológica da Escola Norte Americana, ado- tado nas universidades brasileiras, podendo ser carac- terizada como cientificista ou flexneriana, na medida em que privilegiava o individualismo, tendo o indiví- duo como objeto de prática e responsável pela saúde .2
Na década de 50 o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) implementou o primeiro programa de
saúde pública no Brasil, conhecido como Sistema Incremental, cujo alvo principal era a população em idade escolar, considerada epidemiologicamente como mais vulnerável e, ao mesmo tempo, mais sensí- vel as intervenções de saúde pública .3
A odontologia se viu reduzida aos programas odontológicos a escolares. O Sistema Incremental se tornou ineficaz à medida que foi se transformando em receita, em padrão a ser reproduzido acriticamente, em contextos de precariedade gerencial, falta de recur- sos e ausência de enfoque epidemiológico dos progra- mas com exclusão da assistência ao restante da popu- lação ao acesso e tratamento odontológico . 4
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, os modelos assistenciais de abrangência municipal passaram a ter uma expressiva importância, com o início da implantação da municipalização das ações de saúde. A Saúde Bucal Coletiva, enquanto para- digma da programação da Odontologia no Contexto do SUS traz como princípios a universalidade da aten-
ção, eqüidade, territorialização, integralidade e con- trole social. Essas diretrizes foram as que puseram em cheque os modelos vigentes e imputaram um desafio muito grande aos municípios que se propuseram a reorganizar os seus modelos assistenciais .1
A partir daí surgiram outros modelos que norte- aram as ações em odontologia a fim de garantir a uni- versalidade do acesso, como o Programa de Inversão da Atenção, a Atenção Precoce em Odontologia (Odon- tologia para Bebês) e a Odontologia a partir do Núcleo Familiar (Saúde da Família).
Dessa forma, sabendo-se da importância dos modelos assistenciais para a construção de uma odon- tologia pública de maior eficácia e qualidade, o presente trabalho tem como objetivo observar na literatura rela- tos de modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil.
Metodologia
Esta revisão bibliográfica foi dividida em duas etapas: a primeira etapa consistiu na procura dos des- critores no site Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br). Depois foram estabelecidos dois critérios para refinar os resultados: a abrangência temporal dos estudos definida entre os anos de 1988 e 2008 e, o idioma, textos em português. Essa busca foi feita no SCIELO e Lilacs.
Os descritores utilizados foram: “Odontologia Comu- nitária”, “Programas Nacionais de Saúde” e “Saúde Bucal”.
Resultados
Foram selecionadas 37 referências que atendi- am aos critérios de refinamento. Desses, foram excluí- dos os textos duplicados, o que redundou um quanti- tativo de 26 trabalhos. Foi possível identificar como principais modelos assistenciais o Sistema Incremen- tal, Odontologia Simplificada, Odontologia Integral, Programa Inversão da Atenção (PIA), Atenção precoce em Odontologia (Odontologia para Bebês e Odontolo- gia a partir do Núcleo Familiar).
Discussão
Modelo assistencial pode ser definido como
“conjunto de ações que, incluindo a assistência indivi- dual, não se esgota nela”. Porém, é importante o enten- dimento de que um modelo assistencial apenas nos dará bases para reorganização da atenção primária enquanto profissionais da odontologia, não sendo uma fórmula mágica para organização dos serviços .5
No começo do século passado, a odontologia era caracterizada por atividades fundamentadas no modelo hegemônico, realizada fundamentalmente pelo cirurgião-dentista. Era baseada no paradigma flexneriano, caracterizado por ser mecanicista, biolo- gicista, individualista, especialista e curativista.
Somente a partir da década de 50 que a odontologia iniciou um processo interno de questionamento e busca de novas soluções .6
Sistema Incremental
Historicamente, a assistência odontológica pública no Brasil adquiriu estrutura a partir dos clássi- cos modelos de assistência a escolares, preconizado
pela então Fundação Serviços Especiais de Saúde Públi- ca (FSESP) nos anos 50 e pelo atendimento à livre demanda em unidades de saúde. Nesse período, os modelos gerenciais que orientavam as ações de saúde bucal estavam estabelecidos de forma disseminada entre as várias instituições que prestavam assistência odontológica. Dentre estes modelos gerenciais, o que se estabeleceu como hegemônico foi o Sistema Incre- mental em escolares que, na maioria dos casos, estava ligado aos programas de Saúde Escolar .7
O Sistema Incremental, apesar do grande pro- gresso que representou para a assistência odontológi- ca da época, se mostrou já no início dos anos 70, como um modelo ultrapassado, tanto do ponto de vista de sua eficácia, quanto de sua abrangência e cobertura.
No primeiro caso, pelo fato de ter se estabelecido a partir do paradigma curativo-reparador, bem diferente da concepção curativo-preventiva, o que provocou, na melhor das hipóteses, um aumento no número de dentes restaurados, mas sem nenhum impacto sobre os níveis de doença bucal. No que se refere à abrangên- cia, tratava-se de um modelo excludente, na medida em que priorizava (mais no sentido de exclusividade do que de prioridade) os escolares de 7 a 14 anos (com algumas variações), supondo-se ser uma parcela da população de fácil acesso. Pensava-se que, realizando o atendimento daquelas crianças em idade escolar, quando estas chegassem à idade adulta, já não mais apresentariam problemas de saúde bucal. Acontece que, excluindo-se o restante da população do atendi- mento preventivo-curativo, não houve sucesso quanto a redução do índice CPO-D (Dentes Cariados Perdidos e Obturados). Seus resultados são satisfatórios quanto ao tratamento completado em escolares, porém não houve redução do índice de cárie da população brasile- ira, como pretendia seu objetivo inicial .8,9
Embora tenha sido um modelo programático, ou seja, em tese poderia ser aplicado a qualquer clien- tela circunscrita, o Sistema Incremental acabou se tornando sinônimo de modelo assistencial em saúde bucal (na realidade, um modelo de assistência a escola- res) e se manteve como hegemônico por mais de 40 anos. Esse sistema se tornou ineficaz à medida que foi se transformando em receita, em padrão a ser reprodu- zido acriticamente, em contextos de precariedade gerencial, falta de recursos e ausência do enfoque epidemiológico dos programas9,10.
Apesar das limitações do Sistema Incremental, ele foi adotado na época por grande parte dos municí- pios brasileiros devido a sua comodidade em realizá- lo. Devido às práticas preventivas, ainda que incipien- tes de fluoretação da água de abastecimento naquelas regiões desprovidas de tal elemento químico, bem como a aplicação tópica de flúor na clientela adstrita ao programa, foi um marco para o desenvolvimento da saúde bucal pública no país, tendo em vista a quebra do modelo de livre demanda nos consultórios .11
Assim, no período entre os anos 50 e fins dos anos 80, a assistência odontológica pública brasileira tinha como característica possuir um modelo predomi- nante de assistência a escolares (na maioria das vezes, com Sistema Incremental) e, para o restante da popula- ção, a assistência se dava de forma disseminada entre as variadas instituições, dentre as quais as convenia-
das com o Sistema Previdenciário (INAMPS), as Secreta- rias Estaduais de Saúde e entidades filantrópicas9,10.
Odontologia Simplificada
A expressão odontologia simplificada apareceu no discurso odontológico brasileiro nos anos setenta.
A mesma expressão vinha sendo utilizada também em outros países da América Latina. A odontologia simpli- ficada fazia crítica da odontologia científica e se reivin- dicava alternativa, a partir de outro paradigma .11
O sistema simplificado oferecia o aproveitamento racional do tempo do profissional de nível superior pelo surgimento, nesse período, do pessoal auxiliar; o núme- ro de consultas necessárias para chegar ao término do tratamento diminuiu ao mesmo tempo em que aumen- tava o número de usuários atendidos em função do aumento dos tratamentos concluídos. Com todas essas mudanças a odontologia simplificada não comprometia a qualidade dos serviços prestados aos usuários .12
Embora essa odontologia discursasse sobre a importância da prevenção, sua prática priorizava o curativo, na medida em que não se transformavam os elementos estruturais da odontologia flexneriana, mas, apenas se lhes racionalizavam .11
Odontologia Integral
O contexto conflituoso, colocado, principal- mente, pelos dilemas da quantidade versus qualidade e da prevenção versus curativo obrigou a uma reflexão mais profunda sobre a prática da odontologia simplifi- cada, dando início a uma outra concepção de odonto- logia alternativa, que não deveria ser mais uma prática complementar à odontologia científica, mas uma nova forma de pensar e fazer odontologia. Essa prática é a odontologia integral .12
Esse modelo enfatizou a mudança dos espaços de trabalho. Tradicionalmente localizados nas escolas, os consultórios foram transferidos para as Unidades Básicas de Saúde, proporcionando uma ação mais inte- grada com as outras áreas da saúde e gerando uma assistência mais universal. Além disso, foram paulati- namente ampliados estes espaços, aumentando a capa- cidade do sistema. Suas características principais foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e educacional; abordagem e participa- ção comunitária; simplificação e racionalização da prá- tica odontológica e desmonopolização do saber com incorporação de pessoal auxiliar . Porém se baseava 7
ainda no Sistema Incremental com certas alterações .9
Programa Inversão da Atenção (PIA) Em função de várias críticas ao Sistema Incre- mental, entre elas o fato de ser um programa excluden- te, e extremamente curativista, baseado, principal- mente no número de tratamentos completados e não no controle e declínio da doença cárie, surgiu no final dos anos 80 e início da década de 90 o Programa Inver- são da Atenção (PIA) elaborado pelos professores Lou- reiro e Oliveira, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), cujo princípio básico é a mudança do enfoque de “cura” da cárie para o “contro- le”. Esse programa obteve um relevante sucesso em
alguns municípios de Minas Gerais, entre os mais sig- nificativos, João Monlevade e Timóteo . 8,9
Na realidade, o grande valor deste sistema foi o resgate de uma matriz programática sob as novas bases que se apresentavam (em síntese, os princípios do SUS). Conceitualmente, o sistema buscou incorpo- rar os avanços da Odontologia Integral adaptando seu marco teórico a uma estrutura organizativa baseada no SUS. Sua principal característica baseava-se intervir antes e controlar depois. Estabeleceu um modelo cen- trado em três fases, interrelacionadas e retroalimenta- das por um sistema de informação eficaz. A primeira fase, a "estabilização", visava reduzir a incidência e a velocidade de progressão da doença bucal, utilizando- se de ações preventivas coletivas e individuais não- invasivas, para o controle da doença, e ações individu- ais de tecnologia invasiva para o controle da lesão. A segunda fase, a "reabilitação", ocorreu o restabeleci- mento da estética e função perdidas pelas seqüelas da doença. Na terceira fase se dá o "declínio", objetivando o controle da doença e da lesão e supondo trabalhar com a população sobre os fatores condicionantes, com a introdução de noção e métodos de auto-cuidado. Contava, para isto, com ações de controle epidemioló- gico da doença cárie, uso de tecnologias preventivas modernas (escandinavas), mudança da “cura” para
“controle” e ênfase no auto-controle, em ações de cará-
8,13,14,15
ter preventivo promocional .
Apesar dos avanços apresentados por essa modalidade de atendimento, verifica-se, ainda, a preva- lência dos escolares no desenvolvimento das ações programática em saúde. Entretanto, nota-se o desen- volvimento das ações preventivas em detrimento das técnicas exclusivamente curativas e mutiladoras do modelo anterior. Contudo, devido aos fatores já estuda- dos, o modelo não leva em conta as reais necessidades epidemiológicas da população, não havendo, assim, redução significativa do índice CPOD, principalmente naquela faixa etária não atendida pelo programa .16
O padrão teórico referencial do PIA em muito se assemelha a outras elaborações teóricas surgidas an- teriormente, como a Odontologia Integral, na maneira de que são mantidas as mesmas críticas ao modelo vigente e resgata a necessidade de uma abordagem preventivo-promocional na batalha às doenças bucais. Do ponto de vista da lógica programática, incorpora conceitos do Planejamento Estratégico Situacional (PES), territorialização, busca da universalidade da aten- ção e trabalha com tecnologias preventivas de alto con- teúdo controlador e tecnológico-dependentes, como,
5,8,13
por exemplo, a utilização desenfreada de selantes . Atenção precoce em Odontologia (Odontologia
para Bebês)
A atenção precoce é uma conquista da Odontolo- gia, e representa a incorporação de um novo entendi- mento da abordagem das doenças bucais fortemente centrada numa perspectiva preventiva-promocional. Iniciada a partir do desenvolvimento da Cariologia, a sua incorporação na prática deveu-se à disseminação da idéia do tratamento da cárie enquanto doença infeccio- sa, reforçando a importância do controle dessa o mais
5,17,18
precocemente possível .
ção, eqüidade, territorialização, integralidade e con- trole social. Essas diretrizes foram as que puseram em cheque os modelos vigentes e imputaram um desafio muito grande aos municípios que se propuseram a reorganizar os seus modelos assistenciais .1
A partir daí surgiram outros modelos que norte- aram as ações em odontologia a fim de garantir a uni- versalidade do acesso, como o Programa de Inversão da Atenção, a Atenção Precoce em Odontologia (Odon- tologia para Bebês) e a Odontologia a partir do Núcleo Familiar (Saúde da Família).
Dessa forma, sabendo-se da importância dos modelos assistenciais para a construção de uma odon- tologia pública de maior eficácia e qualidade, o presente trabalho tem como objetivo observar na literatura rela- tos de modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil.
Metodologia
Esta revisão bibliográfica foi dividida em duas etapas: a primeira etapa consistiu na procura dos des- critores no site Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br). Depois foram estabelecidos dois critérios para refinar os resultados: a abrangência temporal dos estudos definida entre os anos de 1988 e 2008 e, o idioma, textos em português. Essa busca foi feita no SCIELO e Lilacs.
Os descritores utilizados foram: “Odontologia Comu- nitária”, “Programas Nacionais de Saúde” e “Saúde Bucal”.
Resultados
Foram selecionadas 37 referências que atendi- am aos critérios de refinamento. Desses, foram excluí- dos os textos duplicados, o que redundou um quanti- tativo de 26 trabalhos. Foi possível identificar como principais modelos assistenciais o Sistema Incremen- tal, Odontologia Simplificada, Odontologia Integral, Programa Inversão da Atenção (PIA), Atenção precoce em Odontologia (Odontologia para Bebês e Odontolo- gia a partir do Núcleo Familiar).
Discussão
Modelo assistencial pode ser definido como
“conjunto de ações que, incluindo a assistência indivi- dual, não se esgota nela”. Porém, é importante o enten- dimento de que um modelo assistencial apenas nos dará bases para reorganização da atenção primária enquanto profissionais da odontologia, não sendo uma fórmula mágica para organização dos serviços .5
No começo do século passado, a odontologia era caracterizada por atividades fundamentadas no modelo hegemônico, realizada fundamentalmente pelo cirurgião-dentista. Era baseada no paradigma flexneriano, caracterizado por ser mecanicista, biolo- gicista, individualista, especialista e curativista.
Somente a partir da década de 50 que a odontologia iniciou um processo interno de questionamento e busca de novas soluções .6
Sistema Incremental
Historicamente, a assistência odontológica pública no Brasil adquiriu estrutura a partir dos clássi- cos modelos de assistência a escolares, preconizado
pela então Fundação Serviços Especiais de Saúde Públi- ca (FSESP) nos anos 50 e pelo atendimento à livre demanda em unidades de saúde. Nesse período, os modelos gerenciais que orientavam as ações de saúde bucal estavam estabelecidos de forma disseminada entre as várias instituições que prestavam assistência odontológica. Dentre estes modelos gerenciais, o que se estabeleceu como hegemônico foi o Sistema Incre- mental em escolares que, na maioria dos casos, estava ligado aos programas de Saúde Escolar .7
O Sistema Incremental, apesar do grande pro- gresso que representou para a assistência odontológi- ca da época, se mostrou já no início dos anos 70, como um modelo ultrapassado, tanto do ponto de vista de sua eficácia, quanto de sua abrangência e cobertura.
No primeiro caso, pelo fato de ter se estabelecido a partir do paradigma curativo-reparador, bem diferente da concepção curativo-preventiva, o que provocou, na melhor das hipóteses, um aumento no número de dentes restaurados, mas sem nenhum impacto sobre os níveis de doença bucal. No que se refere à abrangên- cia, tratava-se de um modelo excludente, na medida em que priorizava (mais no sentido de exclusividade do que de prioridade) os escolares de 7 a 14 anos (com algumas variações), supondo-se ser uma parcela da população de fácil acesso. Pensava-se que, realizando o atendimento daquelas crianças em idade escolar, quando estas chegassem à idade adulta, já não mais apresentariam problemas de saúde bucal. Acontece que, excluindo-se o restante da população do atendi- mento preventivo-curativo, não houve sucesso quanto a redução do índice CPO-D (Dentes Cariados Perdidos e Obturados). Seus resultados são satisfatórios quanto ao tratamento completado em escolares, porém não houve redução do índice de cárie da população brasile- ira, como pretendia seu objetivo inicial .8,9
Embora tenha sido um modelo programático, ou seja, em tese poderia ser aplicado a qualquer clien- tela circunscrita, o Sistema Incremental acabou se tornando sinônimo de modelo assistencial em saúde bucal (na realidade, um modelo de assistência a escola- res) e se manteve como hegemônico por mais de 40 anos. Esse sistema se tornou ineficaz à medida que foi se transformando em receita, em padrão a ser reprodu- zido acriticamente, em contextos de precariedade gerencial, falta de recursos e ausência do enfoque epidemiológico dos programas9,10.
Apesar das limitações do Sistema Incremental, ele foi adotado na época por grande parte dos municí- pios brasileiros devido a sua comodidade em realizá- lo. Devido às práticas preventivas, ainda que incipien- tes de fluoretação da água de abastecimento naquelas regiões desprovidas de tal elemento químico, bem como a aplicação tópica de flúor na clientela adstrita ao programa, foi um marco para o desenvolvimento da saúde bucal pública no país, tendo em vista a quebra do modelo de livre demanda nos consultórios .11
Assim, no período entre os anos 50 e fins dos anos 80, a assistência odontológica pública brasileira tinha como característica possuir um modelo predomi- nante de assistência a escolares (na maioria das vezes, com Sistema Incremental) e, para o restante da popula- ção, a assistência se dava de forma disseminada entre as variadas instituições, dentre as quais as convenia-
das com o Sistema Previdenciário (INAMPS), as Secreta- rias Estaduais de Saúde e entidades filantrópicas9,10.
Odontologia Simplificada
A expressão odontologia simplificada apareceu no discurso odontológico brasileiro nos anos setenta.
A mesma expressão vinha sendo utilizada também em outros países da América Latina. A odontologia simpli- ficada fazia crítica da odontologia científica e se reivin- dicava alternativa, a partir de outro paradigma .11
O sistema simplificado oferecia o aproveitamento racional do tempo do profissional de nível superior pelo surgimento, nesse período, do pessoal auxiliar; o núme- ro de consultas necessárias para chegar ao término do tratamento diminuiu ao mesmo tempo em que aumen- tava o número de usuários atendidos em função do aumento dos tratamentos concluídos. Com todas essas mudanças a odontologia simplificada não comprometia a qualidade dos serviços prestados aos usuários .12
Embora essa odontologia discursasse sobre a importância da prevenção, sua prática priorizava o curativo, na medida em que não se transformavam os elementos estruturais da odontologia flexneriana, mas, apenas se lhes racionalizavam .11
Odontologia Integral
O contexto conflituoso, colocado, principal- mente, pelos dilemas da quantidade versus qualidade e da prevenção versus curativo obrigou a uma reflexão mais profunda sobre a prática da odontologia simplifi- cada, dando início a uma outra concepção de odonto- logia alternativa, que não deveria ser mais uma prática complementar à odontologia científica, mas uma nova forma de pensar e fazer odontologia. Essa prática é a odontologia integral .12
Esse modelo enfatizou a mudança dos espaços de trabalho. Tradicionalmente localizados nas escolas, os consultórios foram transferidos para as Unidades Básicas de Saúde, proporcionando uma ação mais inte- grada com as outras áreas da saúde e gerando uma assistência mais universal. Além disso, foram paulati- namente ampliados estes espaços, aumentando a capa- cidade do sistema. Suas características principais foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e educacional; abordagem e participa- ção comunitária; simplificação e racionalização da prá- tica odontológica e desmonopolização do saber com incorporação de pessoal auxiliar . Porém se baseava 7
ainda no Sistema Incremental com certas alterações .9
Programa Inversão da Atenção (PIA) Em função de várias críticas ao Sistema Incre- mental, entre elas o fato de ser um programa excluden- te, e extremamente curativista, baseado, principal- mente no número de tratamentos completados e não no controle e declínio da doença cárie, surgiu no final dos anos 80 e início da década de 90 o Programa Inver- são da Atenção (PIA) elaborado pelos professores Lou- reiro e Oliveira, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), cujo princípio básico é a mudança do enfoque de “cura” da cárie para o “contro- le”. Esse programa obteve um relevante sucesso em
alguns municípios de Minas Gerais, entre os mais sig- nificativos, João Monlevade e Timóteo . 8,9
Na realidade, o grande valor deste sistema foi o resgate de uma matriz programática sob as novas bases que se apresentavam (em síntese, os princípios do SUS). Conceitualmente, o sistema buscou incorpo- rar os avanços da Odontologia Integral adaptando seu marco teórico a uma estrutura organizativa baseada no SUS. Sua principal característica baseava-se intervir antes e controlar depois. Estabeleceu um modelo cen- trado em três fases, interrelacionadas e retroalimenta- das por um sistema de informação eficaz. A primeira fase, a "estabilização", visava reduzir a incidência e a velocidade de progressão da doença bucal, utilizando- se de ações preventivas coletivas e individuais não- invasivas, para o controle da doença, e ações individu- ais de tecnologia invasiva para o controle da lesão. A segunda fase, a "reabilitação", ocorreu o restabeleci- mento da estética e função perdidas pelas seqüelas da doença. Na terceira fase se dá o "declínio", objetivando o controle da doença e da lesão e supondo trabalhar com a população sobre os fatores condicionantes, com a introdução de noção e métodos de auto-cuidado.
Contava, para isto, com ações de controle epidemioló- gico da doença cárie, uso de tecnologias preventivas modernas (escandinavas), mudança da “cura” para
“controle” e ênfase no auto-controle, em ações de cará-
8,13,14,15
ter preventivo promocional .
Apesar dos avanços apresentados por essa modalidade de atendimento, verifica-se, ainda, a preva- lência dos escolares no desenvolvimento das ações programática em saúde. Entretanto, nota-se o desen- volvimento das ações preventivas em detrimento das técnicas exclusivamente curativas e mutiladoras do modelo anterior. Contudo, devido aos fatores já estuda- dos, o modelo não leva em conta as reais necessidades epidemiológicas da população, não havendo, assim, redução significativa do índice CPOD, principalmente naquela faixa etária não atendida pelo programa .16
O padrão teórico referencial do PIA em muito se assemelha a outras elaborações teóricas surgidas an- teriormente, como a Odontologia Integral, na maneira de que são mantidas as mesmas críticas ao modelo vigente e resgata a necessidade de uma abordagem preventivo-promocional na batalha às doenças bucais.
Do ponto de vista da lógica programática, incorpora conceitos do Planejamento Estratégico Situacional (PES), territorialização, busca da universalidade da aten- ção e trabalha com tecnologias preventivas de alto con- teúdo controlador e tecnológico-dependentes, como,
5,8,13
por exemplo, a utilização desenfreada de selantes . Atenção precoce em Odontologia (Odontologia
para Bebês)
A atenção precoce é uma conquista da Odontolo- gia, e representa a incorporação de um novo entendi- mento da abordagem das doenças bucais fortemente centrada numa perspectiva preventiva-promocional.
Iniciada a partir do desenvolvimento da Cariologia, a sua incorporação na prática deveu-se à disseminação da idéia do tratamento da cárie enquanto doença infeccio- sa, reforçando a importância do controle dessa o mais
5,17,18
precocemente possível .
Devido a prática contínua de se priorizar o grupo dos escolares de 7 a 14 anos, a assistência odontológi- ca a crianças menores de 6 anos sempre se estabeleceu como um problema ao Brasil. Esta exclusão da popula- ção abaixo de 6 anos era explicada pelo conhecimento predominante em relação ao desenvolvimento da doen- ça cárie, bem como por critérios operacionais (era mais prático atender somente escolares de primeiro grau). A concepção de que o desenvolvimento da cárie na denti- ção decídua não trazia nenhuma relação com a dentição permanente trouxe a idéia de que o tratamento para a dentição decídua não era necessário (pelo menos em nível de Saúde Pública). Este fundamento se estruturou em uma norma bastante conhecida de tratar somente os molares permanentes em programas de atenção a escolares .19
A partir dos avanços no estudo da cárie e sua inclusão na prática de alguns sistemas de saúde bucal no Brasil, o princípio do tratamento da cárie enquanto doença infecciosa se expandiu, ressaltando a impor- tância de seu controle o mais precocemente possível. A atenção precoce em Odontologia surge com o resgate destes conhecimentos, enfatizando a necessidade de inclusão da clientela de 0 a 5 anos em programas de saúde bucal. A atenção odontológica precoce a partir do nascimento foi iniciativa pioneira da Universidade Estadual de Londrina (PR), com a implantação da Bebê- Clínica pelo professor Luís Reinaldo de Figueiredo Walter, estratégia conhecida como “Odontologia para Bebês”. O resultado desta estratégia comprovou a eficácia de um programa com enfoque totalmente inovador, mostrando diferenças significativas em rela- ção à prevenção da cárie dental em idades mais preco- ces do início do atendimento. Outros serviços setoriza- dos e consultórios particulares passaram a oferecer este tipo de trabalho, entretanto não é ainda de fácil acesso a população .20
A atenção odontológica precoce foi introduzida com o objetivo de manter a saúde bucal, dentro de uma filosofia de tratamento educativo e preventivo, consi- derando que é consensual entre os estudos que o aco- metimento precoce das lesões de cárie ocorre na pri- meira infância e o aumento de sua prevalência e severi- dade estabelece-se de acordo com a idade .21
Entretanto, a implementação dessa prática den- tro dos serviços deve obedecer à lógica da integralida- de das ações, da universalidade no acesso aos serviços e da eqüidade. A disseminação de uma técnica preven- tiva apenas, dirigida a uma população restrita, sem se constituir numa estratégia componente de um todo que envolva toda a população a ser assistida, corre o risco de gerar modelos excludentes, pouco resolutivos e ineficientes5,18.
De certa maneira, pode-se estabelecer o mesmo raciocínio para a expansão das bebês-clínicas e do PIA.
Ambos refletem as deficiências históricas dos municí- pios em resolver seus problemas de assistência à saúde bucal de "dentro para fora", preferindo modelos prontos e implantados acriticamente .5
Odontologia a partir do Núcleo Familiar.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi conce- bido pelo Ministério da Saúde em janeiro de 1994, com o objetivo de proceder à reorganização da prática assis-
tencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado pela cura de doenças e para a atenção hospitalar . Representa, 22
pelo menos, duas novas formas de abordagem da ques- tão da saúde da população: primeiro, busca ser uma estratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde; e uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do mode- lo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde. Esta concepção não é mais centrada somente na assistência à doença, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colo- cam em risco pela incorporação das ações pragmáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais .23
A base operacional do programa centraliza-se no atendimento do núcleo familiar, tendo as seguintes diretrizes: caráter substitutivo, integralidade e hierar- quização, territorialização, adscrição da clientela e equipe multidisciplinar Deste modo, há uma sintonia . entre as formulações do Programa de Saúde da Família com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), tais como a universalidade, equidade da atenção e integra- lidade das ações. Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirman- do a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde .24
A estratégia do PSF propõe uma dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistencial. Assume o compro- misso de prestar assistência universal, integral, equâ- nime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à popula- ção, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades, além disso, identifica os fatores de risco aos quais ela está expos- ta, neles intervindo de forma apropriada .24
No ano 2001, ocorreu a inclusão dos profissio- nais da saúde bucal (cirurgião-dentista, técnico de higi- ene dental e auxiliar de consultório dentário) ao PSF, pela necessidade de melhorar os índices epidemiológi- cos de saúde bucal e de ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas, em termos de promoção ou de proteção e recuperação, impulsionan- do a decisão de reorientar as práticas de intervenção .25
Em 2004, em função da grave situação bucal apresentada pela população brasileira, surgiu a neces- sidade da elaboração de uma Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente. Esta política aparece como elemento chave para a ampliação do acesso da população aos serviços odontológicos, principalmente os de maior complexidade com a instalação dos Cen- tros de Especialidades Odontológicas (CEOs), que tem como objetivo contribuir para a melhoria dos indicado- res epidemiológicos .26
No entanto, existem algumas críticas ao PSF como, por exemplo, o acesso integral dos indivíduos aos serviços públicos de saúde que não é assegurado em todas as unidades de saúde da família, já que os serviços de referência e contra-referência muitas vezes não são adquiridos de forma resolutiva, tornando o PSF um programa restrito à atenção básica .4
Além disso, o que se vê ao longo dos anos são equipes centradas na figura do médico visto como o
“chefe”, sendo refletida nas melhores condições salari- ais dessa classe quando comparada aos outros profis- sionais vinculados à equipe, o que contribui negativa- mente nos serviços prestados à comunidade, bem como o desenvolvimento de ações curativas centraliza- das na figura do Cirurgião-Dentista, que insiste em atender apenas entre quatro paredes, praticando ainda ações semelhantes ao do modelo incremental da déca- da de 50 .23
Outra crítica pertinente ao PSF é a forma de con- tratação dos profissionais em alguns municípios que não utilizam concursos públicos. Assim, o ingresso de profissionais realmente capacitados torna-se restrito, suscetível a políticas partidárias e favorecimentos desleais .23
Com base nestas considerações, o entendimen- to a respeito da evolução dos modelos assistenciais em
saúde bucal no Brasil torna-se indispensável para o desenvolvimento de práticas alternativas àquelas que fracassaram no passado.
Apesar do fracasso, os avanços desses modelos foram inegáveis para o processo de construção e rees- truturação do Sistema Único de Saúde, porém tais avan- ços ainda estão longe de consolidar esse sistema. Esses modelos caracterizaram-se como excludentes, centralizadores, movidos por uma prática curativista, tecnicista e mutiladora.
Desse modo, é pertinente o conhecimento de tais modelos para que se possam programar as ações dentro do Sistema Único de Saúde, elevando, assim, as ações promovidas de forma a se apreciar os princípios do SUS em sua totalidade.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde - Secretaria Geral/SESUS.
Modelos assistenciais no Sistema Único de Saúde.
Brasília, 1990, 60p.
2. Cordón J. Crítica a atual odontológica (sic) e suas relações com a formação de recursos humanos odontológicos.
Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, 1981. In: SERRA CG. A Saúde Bucal como Política de Saúde. Análise de três experiências recentes: Niterói, Campinas e Curitiba. [Dissertação]. Rio de Janeiro:
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1998, 132p.
3. Pinto VG. A Saúde Bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos, 2000.
4. Narvai PC. Saúde Bucal Coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública, 2006; 40(N Esp): 141-7.
5. Oliveira AGRC, Arcieri RM, Unfer B, Costa ICC, Moraes E, Saliba NA. Modelos assistenciais em Saúde Bucal no Brasil: Tendências e Perspectivas. Ação Coletiva, 1999;
2(1): 9-14.
6. Calado SG. A Inserção da Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família: Principais Avanços e Desafios. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, 2002, 122p.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006 a. 92 p. (Cadernos de Atenção Básica, Nº 17).
8. Loureiro CA, Oliveira FJ. Inversão da atenção: uma estratégia para construção de modelos locais em saúde bucal. Belo Horizonte: Estação Saúde, 1995. 125p.
9. Zanetti CHG, Lima MAU, Ramos L, Costa MABT. Em busca de uma paradigma de pro-gramação local em saúde bucal mais resolutivo no SUS. Divulgação em Saúde para Debate, 1996; (13): 18-35.
10. Zanetti CHG. As marcas do mal-estar social no Sistema Nacional de Saúde: o caos das políticas de saúde bucal no Brasil dos anos 80. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. 1993, 145p.
11. Narvai PC. Odontologia e saúde bucal. São Paulo:
Hucitec, 1994. 113p.
12. Mendes EV. O Planejamento da Saúde no Brasil: Origens, Evolução, Análise, Crítica e Perspectivas. Brasília, OPS, 1988, 31p.
13. Matos DL. Análise do programa "Promoção de Saúde Bucal" implantado em escolares da região leste de Belo Horizonte. [Monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais. 1993. 50p.
14. Werneck MAF. A saúde bucal no SUS: uma perspectiva de mudança. [Dissertação] Niterói: Universidade Federal Fluminense. 1994, 84p.
15. Ferreira IRC. A equipe de saúde bucal e os processos de educação em saúde. [Dissertação]. Itajaí: Universidade do Vale do Itajaí. 2007. 116 p.
16. Nickel AD. Modelo de Avaliação da Efetividade da Atenção em Saúde Bucal. [Dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2008, 89p. 17. Guimarães AO, Costa ICC; Oliveira ALS. As origens,
objetivos e razões de ser da odontologia para bebês. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê. 2003; 6:(29) 83-6. 18. Volpato LER, Figueiredo AF. Estudo da clientela do
Programa de Atendimento Odontológico Precoce em um serviço público do município de Cuiabá, Mato Grosso. Rev Bras Saúde Matern Infant, 2005; 5 (1): 45-52. 19. Walter LRF, Ferelle A, Issao M. Odontologia para o bebê.
Odontopediatria do nascimento aos três anos. São Paulo: Artes Médicas; 1997.
20. Walter LRF Garberlini ML Gutierrez MC. , , Bebê-clínica, a experiência que deu certo. Divulgação em saúde para o debate, 1991; (6): 65-8.
21. Bönecker MJS et al. Redução na prevalência e severidade de cárie dentária em bebês. J Bras Odontoped, 2000; 3(14): 334-340.
22. Rocalli AG. O desenvolvimento de políticas públicas de saúde no Brasil e a construção do Sistema Único de Saúde. In: Pereira AC. Odontologia em saúde coletiva: planejando ações e promovendo saúde. 1ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2003, p. 43-9.
23. Pereira AC. Odontologia em Saúde coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre: Artmed, 2003.
Devido a prática contínua de se priorizar o grupo dos escolares de 7 a 14 anos, a assistência odontológi- ca a crianças menores de 6 anos sempre se estabeleceu como um problema ao Brasil. Esta exclusão da popula- ção abaixo de 6 anos era explicada pelo conhecimento predominante em relação ao desenvolvimento da doen- ça cárie, bem como por critérios operacionais (era mais prático atender somente escolares de primeiro grau). A concepção de que o desenvolvimento da cárie na denti- ção decídua não trazia nenhuma relação com a dentição permanente trouxe a idéia de que o tratamento para a dentição decídua não era necessário (pelo menos em nível de Saúde Pública). Este fundamento se estruturou em uma norma bastante conhecida de tratar somente os molares permanentes em programas de atenção a escolares .19
A partir dos avanços no estudo da cárie e sua inclusão na prática de alguns sistemas de saúde bucal no Brasil, o princípio do tratamento da cárie enquanto doença infecciosa se expandiu, ressaltando a impor- tância de seu controle o mais precocemente possível. A atenção precoce em Odontologia surge com o resgate destes conhecimentos, enfatizando a necessidade de inclusão da clientela de 0 a 5 anos em programas de saúde bucal. A atenção odontológica precoce a partir do nascimento foi iniciativa pioneira da Universidade Estadual de Londrina (PR), com a implantação da Bebê- Clínica pelo professor Luís Reinaldo de Figueiredo Walter, estratégia conhecida como “Odontologia para Bebês”. O resultado desta estratégia comprovou a eficácia de um programa com enfoque totalmente inovador, mostrando diferenças significativas em rela- ção à prevenção da cárie dental em idades mais preco- ces do início do atendimento. Outros serviços setoriza- dos e consultórios particulares passaram a oferecer este tipo de trabalho, entretanto não é ainda de fácil acesso a população .20
A atenção odontológica precoce foi introduzida com o objetivo de manter a saúde bucal, dentro de uma filosofia de tratamento educativo e preventivo, consi- derando que é consensual entre os estudos que o aco- metimento precoce das lesões de cárie ocorre na pri- meira infância e o aumento de sua prevalência e severi- dade estabelece-se de acordo com a idade .21
Entretanto, a implementação dessa prática den- tro dos serviços deve obedecer à lógica da integralida- de das ações, da universalidade no acesso aos serviços e da eqüidade. A disseminação de uma técnica preven- tiva apenas, dirigida a uma população restrita, sem se constituir numa estratégia componente de um todo que envolva toda a população a ser assistida, corre o risco de gerar modelos excludentes, pouco resolutivos e ineficientes5,18.
De certa maneira, pode-se estabelecer o mesmo raciocínio para a expansão das bebês-clínicas e do PIA.
Ambos refletem as deficiências históricas dos municí- pios em resolver seus problemas de assistência à saúde bucal de "dentro para fora", preferindo modelos prontos e implantados acriticamente .5
Odontologia a partir do Núcleo Familiar.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi conce- bido pelo Ministério da Saúde em janeiro de 1994, com o objetivo de proceder à reorganização da prática assis-
tencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado pela cura de doenças e para a atenção hospitalar . Representa, 22
pelo menos, duas novas formas de abordagem da ques- tão da saúde da população: primeiro, busca ser uma estratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde; e uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do mode- lo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde. Esta concepção não é mais centrada somente na assistência à doença, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colo- cam em risco pela incorporação das ações pragmáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais .23
A base operacional do programa centraliza-se no atendimento do núcleo familiar, tendo as seguintes diretrizes: caráter substitutivo, integralidade e hierar- quização, territorialização, adscrição da clientela e equipe multidisciplinar Deste modo, há uma sintonia . entre as formulações do Programa de Saúde da Família com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), tais como a universalidade, equidade da atenção e integra- lidade das ações. Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirman- do a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde .24
A estratégia do PSF propõe uma dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistencial. Assume o compro- misso de prestar assistência universal, integral, equâ- nime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à popula- ção, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades, além disso, identifica os fatores de risco aos quais ela está expos- ta, neles intervindo de forma apropriada .24
No ano 2001, ocorreu a inclusão dos profissio- nais da saúde bucal (cirurgião-dentista, técnico de higi- ene dental e auxiliar de consultório dentário) ao PSF, pela necessidade de melhorar os índices epidemiológi- cos de saúde bucal e de ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas, em termos de promoção ou de proteção e recuperação, impulsionan- do a decisão de reorientar as práticas de intervenção .25
Em 2004, em função da grave situação bucal apresentada pela população brasileira, surgiu a neces- sidade da elaboração de uma Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente. Esta política aparece como elemento chave para a ampliação do acesso da população aos serviços odontológicos, principalmente os de maior complexidade com a instalação dos Cen- tros de Especialidades Odontológicas (CEOs), que tem como objetivo contribuir para a melhoria dos indicado- res epidemiológicos .26
No entanto, existem algumas críticas ao PSF como, por exemplo, o acesso integral dos indivíduos aos serviços públicos de saúde que não é assegurado em todas as unidades de saúde da família, já que os serviços de referência e contra-referência muitas vezes não são adquiridos de forma resolutiva, tornando o PSF um programa restrito à atenção básica .4
Além disso, o que se vê ao longo dos anos são equipes centradas na figura do médico visto como o
“chefe”, sendo refletida nas melhores condições salari- ais dessa classe quando comparada aos outros profis- sionais vinculados à equipe, o que contribui negativa- mente nos serviços prestados à comunidade, bem como o desenvolvimento de ações curativas centraliza- das na figura do Cirurgião-Dentista, que insiste em atender apenas entre quatro paredes, praticando ainda ações semelhantes ao do modelo incremental da déca- da de 50 .23
Outra crítica pertinente ao PSF é a forma de con- tratação dos profissionais em alguns municípios que não utilizam concursos públicos. Assim, o ingresso de profissionais realmente capacitados torna-se restrito, suscetível a políticas partidárias e favorecimentos desleais .23
Com base nestas considerações, o entendimen- to a respeito da evolução dos modelos assistenciais em
saúde bucal no Brasil torna-se indispensável para o desenvolvimento de práticas alternativas àquelas que fracassaram no passado.
Apesar do fracasso, os avanços desses modelos foram inegáveis para o processo de construção e rees- truturação do Sistema Único de Saúde, porém tais avan- ços ainda estão longe de consolidar esse sistema.
Esses modelos caracterizaram-se como excludentes, centralizadores, movidos por uma prática curativista, tecnicista e mutiladora.
Desse modo, é pertinente o conhecimento de tais modelos para que se possam programar as ações dentro do Sistema Único de Saúde, elevando, assim, as ações promovidas de forma a se apreciar os princípios do SUS em sua totalidade.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde - Secretaria Geral/SESUS.
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2. Cordón J. Crítica a atual odontológica (sic) e suas relações com a formação de recursos humanos odontológicos.
Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, 1981. In: SERRA CG. A Saúde Bucal como Política de Saúde. Análise de três experiências recentes: Niterói, Campinas e Curitiba. [Dissertação]. Rio de Janeiro:
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3. Pinto VG. A Saúde Bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos, 2000.
4. Narvai PC. Saúde Bucal Coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública, 2006; 40(N Esp): 141-7.
5. Oliveira AGRC, Arcieri RM, Unfer B, Costa ICC, Moraes E, Saliba NA. Modelos assistenciais em Saúde Bucal no Brasil: Tendências e Perspectivas. Ação Coletiva, 1999;
2(1): 9-14.
6. Calado SG. A Inserção da Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família: Principais Avanços e Desafios. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, 2002, 122p.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006 a. 92 p. (Cadernos de Atenção Básica, Nº 17).
8. Loureiro CA, Oliveira FJ. Inversão da atenção: uma estratégia para construção de modelos locais em saúde bucal. Belo Horizonte: Estação Saúde, 1995. 125p.
9. Zanetti CHG, Lima MAU, Ramos L, Costa MABT. Em busca de uma paradigma de pro-gramação local em saúde bucal mais resolutivo no SUS. Divulgação em Saúde para Debate, 1996; (13): 18-35.
10. Zanetti CHG. As marcas do mal-estar social no Sistema Nacional de Saúde: o caos das políticas de saúde bucal no Brasil dos anos 80. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. 1993, 145p.
11. Narvai PC. Odontologia e saúde bucal. São Paulo:
Hucitec, 1994. 113p.
12. Mendes EV. O Planejamento da Saúde no Brasil: Origens, Evolução, Análise, Crítica e Perspectivas. Brasília, OPS, 1988, 31p.
13. Matos DL. Análise do programa "Promoção de Saúde Bucal" implantado em escolares da região leste de Belo Horizonte. [Monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais. 1993. 50p.
14. Werneck MAF. A saúde bucal no SUS: uma perspectiva de mudança. [Dissertação] Niterói: Universidade Federal Fluminense. 1994, 84p.
15. Ferreira IRC. A equipe de saúde bucal e os processos de educação em saúde. [Dissertação]. Itajaí: Universidade do Vale do Itajaí. 2007. 116 p.
16. Nickel AD. Modelo de Avaliação da Efetividade da Atenção em Saúde Bucal. [Dissertação]. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina, 2008, 89p.
17. Guimarães AO, Costa ICC; Oliveira ALS. As origens, objetivos e razões de ser da odontologia para bebês. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê. 2003; 6:(29) 83-6.
18. Volpato LER, Figueiredo AF. Estudo da clientela do Programa de Atendimento Odontológico Precoce em um serviço público do município de Cuiabá, Mato Grosso.
Rev Bras Saúde Matern Infant, 2005; 5 (1): 45-52.
19. Walter LRF, Ferelle A, Issao M. Odontologia para o bebê.
Odontopediatria do nascimento aos três anos. São Paulo:
Artes Médicas; 1997.
20. Walter LRF Garberlini ML Gutierrez MC. , , Bebê-clínica, a experiência que deu certo. Divulgação em saúde para o debate, 1991; (6): 65-8.
21. Bönecker MJS et al. Redução na prevalência e severidade de cárie dentária em bebês. J Bras Odontoped, 2000;
3(14): 334-340.
22. Rocalli AG. O desenvolvimento de políticas públicas de saúde no Brasil e a construção do Sistema Único de Saúde. In: Pereira AC. Odontologia em saúde coletiva:
planejando ações e promovendo saúde. 1ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2003, p. 43-9.
23. Pereira AC. Odontologia em Saúde coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre: Artmed, 2003.
24. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa de Saúde da Família. Rev Saúde Pública, 2000; 34(3): 316-9.
25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de acompanhamento e avaliação da atenção básica.
Saúde Bucal. Informe Atenção Básica n. 7, ano 2, Brasília:
Ministério da Saúde, 2001.
26. Garcia DV. A Construção da Política Nacional de Saúde Bucal percorrendo os bastidores do processo de formulação. [Tese]. Instituto de Medicina Social - Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2006, 105p.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO PACIENTE COM ESTOMATITE PROTÉTICA NA ATENÇÃO BÁSICA
PRIMARY CARE FOR PATIENTS WITH DENTURE STOMATITIS
1 1 2 3
Samantha Ariadne Alves de Freitas , Aretha Lorena Fonseca Cantanhede , Juliana de Kássia Braga Fernandes e Frederico Silva de Freitas Fernandes
Resumo
Introdução: No Brasil, o número de usuários de próteses dentárias é bastante elevado, principalmente entre os idosos. Consi- derando-se a alta prevalência da estomatite protética nos portadores de próteses removíveis e a alta taxa de mortalidade e mor- bidade dos pacientes em condição de enfermidade e/ou imunossupressão que apresentam estomatite protética, é importante que o cirurgião-dentista da atenção básica esteja capacitado para diagnosticar, prevenir e tratar essa patologia. Entretanto, as ações desenvolvidas pelo Programa de Saúda da Família (PSF) estão voltadas apenas ao controle da cárie e doença periodontal, ou seja, ao paciente dentado. Em se tratando de um paciente desdentado, este é logo encaminhado a um Centro de Especialida- de Odontológica (CEO) para que possa ser atendido por um especialista em prótese, enquanto que, esse encaminhamento só deveria ser realizado após o tratamento da estomatite protética e nos casos em que há necessidade de substituição ou reparo da prótese removível. Objetivo: Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo capacitar o profissional do PSF para o atendimento do paciente com estomatite protética. Conclusão: Considerando-se que a população assistida pelo PSF é de baixa renda, a partir de uma revisão de literatura foi possível estabelecer um protocolo de atendimento que prioriza métodos simples e mais baratos de diagnóstico, prevenção e tratamento da estomatite protética pela atenção básica, mas que têm sua eficácia comprovada por meio de estudos científicos.
Palavras-chaves: Saúde da Família. Prótese Total. Estomatite sob Prótese.
Abstract
Introduction: In Brazil, the number of dental prosthesis users is very high, mainly among the elderly. Considering the high prevalence of denture stomatitis in patients with removable dentures as well as the high mortality and morbidity rate of ill and/or immunocompromised patients, the Family Health Program (FHP) dentists should be able to diagnose, treat and prevent accurately this disease. However, the actions undertaken by these dentists are directed only to patients presenting periodontal disease or to control dental caries, it means, to dentate patient. Edentulous patients presenting oral disease are sent to the Spe- cialized Dental Clinics (SDC) to be treated by the prosthodontist. Thus, denture stomatitis patients should be sent to these clinics only after they treated the denture stomatitis and in the cases when it is necessary to repair or replace the removable denture.
Objective: To enable FHP dentists to treat patients with denture stomatitis. Conclusion: Considering that the population assisted by the FHP falls into a low-income category, this literature review developed an attendance protocol for the patients with denture stomatitis to be adopted by the FHP dentist that prioritizes simple and inexpensive methods of diagnosis, preven- tion, treatment, and which its effectiveness was tested by scientific studies.
Keywords: Family Health Program. Complete Denture. Denture Stomatitis.
1. Curso de Especialização em Saúde da Família - Instituto Florence de Ensino Superior - São Luís-MA
2. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade Federal do Maranhão - UFMA
3. Docente Substituto da UFMA
Contato: Frederico Silva de Freitas Fernandes. E-mail: fredsffernandes@yahoo.com.br
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) surgiu na década de 1990, com uma proposta de mudança do modelo assistencial, a partir de uma reorganização da Atenção Básica . De acordo com o documento oficial 1
que define as bases do programa, a Estratégia Saúde da Família (ESF) pauta suas ações priorizando a prote- ção e promoção à saúde dos indivíduos, das famílias e das comunidades de forma integral e contínua .2
A necessidade de ampliação do acesso da popu- lação brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da Saúde Bucal; a necessidade de melho- rar os índices epidemiológicos da Saúde Bucal da popu- lação e a necessidade de incentivar a reorganização da Saúde Bucal na atenção básica foram os motivadores da implantação das ações da Saúde Bucal no PSF em 2000, por meio da Portaria Nº. 1.444 do Ministério da Saúde. Entretanto, ainda hoje, a maioria dos cirur- giões-dentistas se encontra envolvida, basicamente,
no atendimento clínico, priorizando ações curativas e técnicas, em detrimento das atividades de promoção e prevenção da saúde estabelecidas para o PSF .3
Quando realizadas, as atividades preventivas do PSF são voltadas ao controle da cárie e da doença perio- dontal, ou seja, ao paciente dentado. Por outro lado, apesar dos altos índices de edentulismo no país, pouca atenção tem sido dada ao controle das doenças que acometem essa parcela da população brasileira. Den-4
tre essas, destaca-se a candidose oral, presente em até 65% dos usuários de próteses removíveis, sendo con-5
siderada a patologia mais frequentemente diagnosti- cada nesses indivíduos .6
Quando associada ao uso de próteses, a candi- dose é também denominada de estomatite sob prótese ou estomatite protética. Apresenta-se como uma infla- mação dos tecidos moles orais, geralmente em contato com superfícies de próteses mal adaptadas e/ou pre- cariamente higienizadas . A presença da candidose em 7
pacientes em condição de enfermidade e/ou imunos-
