FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Achados audiológicos em portadores de diabetes
mellitus insulino-dependentes
GISELE PASSOS DORICCI
Ribeirão Preto
2008
Achados audiológicos em portadores de diabetes
mellitus insulino-dependentes
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas
Área de concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular .
Orientador: Profa. Dra. Myriam de Lima Isaac
Ribeirão Preto
2008
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Doricci, Gisele Passos
Achados audiológicos em portadores de diabetes mellitus insulino-dependentes. Ribeirão Preto, 2008.
106 p.: il. ; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Orientadora: Isaac, Myriam de Lima.
1. Audição. 2. Diabetes mellitus. 3. Adulto. 4. Potencial Evocado Auditivo.
Aos meus pais Domingos e
Lourdes; pelo esforço, dedicação
e compreensão, em todos os
momentos desta e de outras
caminhadas. Amo vocês...
Agradeço a Deus pela constante presença em minha vida, orientando
meus passos e abençoando minhas decisões.
Aos meus pais Domingos e Lourdes, por serem exemplos de vida. Por
nunca medirem esforços para que pudesse alcançar meus objetivos e
principalmente, por compreenderem e reverterem todos os momentos
difíceis, ensinando a viver com coragem e lutar com perseverança.
Às minhas irmãs Bruna e Renata, pelo apoio incentivo e amizade. Por
sempre estarem presentes em minha vida.
À professora e orientadora Dr
a. Myriam de Lima Isaac, pela
oportunidade de compartilhar da sua experiência científica, a quem eu devo
boa parte do que eu sei. Pela disponibilidade de orientar este trabalho, e
por ser exemplo de respeito e humanidade.
Aos meus pacientes quem me motivaram e me permitiram a
desenvolver este estudo.
Ao professor Dr. Milton Foss, que possibilitou a realização deste estudo
no ambulatório de Endocrinologia.
Aos médicos contratados da Clínica Médica, Dr. Francisco de Assis
Pereira e Dr
a. Maria Cristina Foss Freitas, que com muita paciência me
ajudaram na realização desta pesquisa.
A todas as amigas da Fonoaudiologia, por todo o aprendizado, vivências
e experiência trocadas durante estes últimos anos.
Às fonoaudiólogas e amigas Alessandra Manfredi da Silva, Lívia
Marangoni Alfaya e Juliana Cavalcante pela espontaneidade e alegria nas
trocas de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e
solidariedade.
À
Prof
a. Dr
a. Adriana R. T. Anastásio, pela ajuda imprescindível e
orientações valiosas na realização deste trabalho.
À
Prof
a. Dr
a. Carla Gentile Matas por aceitar participar da banca
julgadora e por toda atenção e disponibilidade dispensadas neste trabalho.
À bibliotecária Maria Cristina M. Ferreira, pela ajuda na correção das
normas ciêntificas desta dissertação.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), cujo auxílio permitiu a realização deste projeto.
Por fim, agradeço a todos aqueles que, direta ou indiretamente,
colaboraram para que este trabalho atingisse aos objetivos propostos.
dependentes. 2008. 106 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crônico degenerativas mais prevalentes nos dias de hoje. Tivemos com objetivo caracterizar os aspectos clínicos e audiológicos apresentados pelos sujeitos do estudo e avaliar a função auditiva de pacientes com tal alteração metabólica. Foram avaliados 24 indivíduos com diabetes mellitus tipo I e 24 indivíduos do grupo controle, com idade entre 18 e 35 anos (X= 28,08) em ambos os grupos. .Realizamos os testes: Audiometria tonal liminar, Imitanciometria e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE). Observamos por meio de análise do prontuário médico, que muitos indivíduos apresentavam complicações como neuropatia, retinopatia, nefropatia, alterações cardiovasculares devido ao DM. As queixas otoneurológicas mais prevalentes foram tontura (17%) e zumbido (21%). No PEATE, não foram observadas alterações auditivas em pacientes, com diabetes mellitus insulino-dependentes. Apesar de não terem apresentado perda auditiva, observamos que a média dos limiares auditivos tonais no grupo de indivíduos com DM foi maior que, a média dos limiares do grupo controle em todas as freqüências, em ambas as orelhas.Verificamos ainda, um aumento no limiar do reflexo acústico do músculo do estapédio contralateral. Outros estudos devem ser realizados a fim de elucidar se o paciente jovem apresenta alterações auditivas periférica e/ou central, objetivando um diagnóstico e intervenção precoces.
Palavras-chave: Audição. Diabetes Mellitus. Adulto. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
diabetes mellitus . 2008. 106 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
The diabetes mellitus (DM) is in one of the chronic degenerative diseases most prevalent today. We had as objective to characterize the clinical and audiological aspects presented and evaluate the hearing of patients with metabolic change. We evaluated 24 subjects with type I diabetes mellitus and 24 individuals in the control group, aged between 18 and 35 years (X = 28.08) in both groups. We tests: pure tone audiometry , imitanciometry and Auditory Braistem Response (ABR). We observed through analysis of the medical, that many individuals had complications such as neuropathy, retinopathy, nephropathy, cardiovascular changes due to DM. Complaints otoneurologics most prevalent were dizziness (17%) and tinnitus (21%). In ABR, hearing no changes were observed in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Despite not having submitted hearing loss, found that the average hearing thresholds in tonal group of individuals with DM was higher than the average of the thresholds of the control group at all frequencies, in both ears.
We check also an increase in the level of the contralateral acoustic reflex. There is a great need to investigate the hearing of young patients with type I diabetes mellitus. Other studies must be conducted in order to elucidate if the patient presents changes peripheral hearing and / or central, to an early diagnosis
Figura 1. Esquema do sistema auditivo periférico...20
Figura 2. Esquema das vias auditivas ...22
Figura 3. Registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico ...49
Figura4: Ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM ...52
Figura 5: Ocorrência da queixa de tontura encontrada em indivíduos com DM...52
Figura 6: Freqüência da neuropatia observada em indivíduos diabéticos ...53
Figura 7: Freqüência da retinopatia encontrada em indivíduos diabéticos ...53
Figura 8: Freqüência de indivíduos diabéticos com nefropatia...54
Figura 9: Freqüência de indivíduos com diabetes mellitus tipo I com doenças cardiovasculares...54
Tabela 1 - Descrição da variável latência absoluta da onda I (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com DM através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico...55
Tabela 2 - Descrição da variável latência absoluta da onda III (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico...55
Tabela 3 - Descrição da variável latência absoluta da onda V (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico ...55
Tabela 4 - Descrição das variáveis intervalos interpicos I-III, III-V e I-V (em ms), de
ambas as orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico ...56
Tabela 5 - Descrição das variáveis amplitudes das ondas I e V (em µV), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico...56
Tabela 6 - Valores obtidos na comparação entre o grupo de indivíduos com DM e
indivíduos do grupo controle durante o registro do PEATE para as variáveis latência absoluta, intervalos interpicos e amplitude...57
Tabela 7 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria
tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha direita...58
Tabela 8 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria
tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha esquerda ...59
Tabela 9 - Comparação entre as médias dos limiares auditivos encontrados na
audiometria tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus e indivíduos do grupo controle nas freqüências de 250Hz a 8000Hz em ambas as orelhas...60
nas freqüências de 500Hz a 4000Hz ...61
Tabela 11 - Descrição dos limiares do reflexo acústico (em dBNA) contralateral
esquerdo encontrados em indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz a 4000Hz...61
Tabela 12 - Comparação das médias do reflexo acústico contralateral encontrados em
indivíduos com diabetes mellitus tipo I e indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em ambas as orelhas ...62
Tabela 13 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha direita ...81
Tabela 14 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha esquerda ...82
Tabela 15 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar
de indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita ...83
Tabela 16 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar
de indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda ...84
Tabela 17 - Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz ...85
Tabela 18 - Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz ...86
Tabela 19 – Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz ...87
Tabela 20 - Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz ...88
controle na orelha direita ...89
Tabela 22 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V ( em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na orelha esquerda ...90
Tabela 23 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na orelha direita...91
Tabela 24 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na orelha esquerda...92
Tabela 25 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita ...93
Tabela 26 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda ...94
Tabela 27 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita...95
Tabela 28 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
ATL Audiometria Tonal Liminar
DM Diabetes mellitus
DMID Diabetes mellitus insulino-dependente
DP Desvio padrão
HCRP -USP Hospital da Clinicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
NS Neurossensorial
SNC Sistema Nervoso Central
SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central
TE Tronco encefálico
dBNA Decibel nível de audição
ms milissegundos
1. INTRODUÇÃO...15
2. REVISÃO DA LITERATURA...18
2.1 AUDIÇÃO ...19
2.2 PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO AUDIOLÓGICA ...22
2.3 DIABETES MELLITUS...26
2.4 DIABETES MELLITUS TIPO I E AUDIÇÃO ...29
3. OBJETIVOS...40 4. METODOLOGIA...42 - CASUÍSTICA...43 - MÉTODOS...44 1.) Anamnese Audiológica...44 2.) Análise de prontuário ...44
3.) Inspeção Clínica Otológica...45
4.) Audiometria Tonal Liminar...45
5.) Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) ...45
6.) Medidas de Imitância Acústica ...45
7.) Potencias Evocados Auditivos de Tronco Encefálico ...46
- ANÁLISE DOS RESULTADOS ...49
5. RESULTADOS ...51 6. DISCUSSÃO...63 7. CONCLUSÃO ...71 REFERÊNCIAS...73 APÊNDICES ...80 ANEXOS...97
INTRODUÇÃO
A audição é importante, pois é por meio dela que a interação e integração social ocorrem e permite que se desenvolva a modalidade oral de comunicação. Assim, as alterações auditivas, de acuidade ou de habilidade, podem ser responsáveis por distúrbios da comunicação, acarretando problemas de linguagem, fala, educacional, psíquico, social, entre outros.
Para que os processos relacionados à audição sejam desenvolvidos, há necessidade de integridade tanto do sistema auditivo periférico como do sistema auditivo central.
Muitas são as técnicas utilizadas para avaliarmos a sensibilidade auditiva. Entre elas, estão a Audiometria Tonal Liminar (ATL), a Imitanciometria e o registro do Potencial Evocado Auditivo de Troco Encefálico (PEATE).
O primeiro enfoque na avaliação do sistema auditivo é estimar a acuidade auditiva. As ocorrências das alterações de acuidade resultam nas perdas auditivas, que podem ser congênitas e/ou adquiridas. O segundo enfoque na avaliação audiológica, ao sabermos que o indivíduo apresenta acuidade auditiva normal, é verificarmos a funcionalidade do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC), ou seja, se o processamento da informação sonora está ocorrendo de forma esperada.
A maioria das perdas auditivas em adultos ocorre gradualmente. Existem determinados grupos que têm maior probabilidade de vir a adquirir uma perda auditiva por inúmeros fatores predisponentes, entre estes grupos estão os indivíduos que são submetidos à exposição ao ruído, exposição a medicamentos ototóxicos ou que apresentam alterações metabólicas (MARCHIORI; GIBRIN, 2003). Segundo as autoras, os pacientes com alterações do metabolismo da glicose podem apresentar sintomas auditivos, vestibulares ou mistos.
Muitas pesquisas vêm sendo realizadas em pacientes com problemas metabólicos a fim de elucidar os sintomas apresentados por estes pacientes, assim como as manifestações auditivas e vestibulares. Dentre estes estudos, muitos estão relacionados com os vários tipos de diabetes.
O diabetes é um distúrbio primário heterogêneo do metabolismo do carboidrato, com múltiplos fatores etiológicos, que surge quando o pâncreas não produz insulina em quantidade suficiente ou quando o organismo não consegue utilizar de modo eficaz a insulina produzida.Tal distúrbio é caracterizado pela hiperglicemia (ALVARENGA et al., 2005; OLEFSKY, 1990).
Os tipos de diabetes existentes são: tipo I ou diabetes mellitus insulino-dependente (DMID); tipo II ou diabetes mellitus insulino-não-dependente (DMIND); o diabetes secundário e diabetes gestacional. O diabetes tipo I tem prevalência de 5 a 10% dos casos de
diabetes. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
O diabetes tipo I causa várias complicações ao longo tempo, incluindo retinopatia com potencial para perda visual, nefropatia, neuropatia periférica com risco de úlceras no pé, amputações; e neuropatia autonômicas causando sintomas gastrointestinais, geniturinários, e cardiovasculares e disfunção sexual. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; BRASIL, 2007; GROSS; NEHME, 1999; OLEFSKY, 1990).
Atualmente estão sendo desenvolvidos muitos estudos com o objetivo de investigar as alterações auditivas periféricas e/ou centrais acarretadas pelo diabetes.
Sabendo que o diabetes mellitus é uma das doenças crônico degenerativas mais prevalentes nos dias de hoje, e que há necessidade de averiguar o funcionamento do sistema auditivo nos portadores de tal doença, uma vez que estes constituem-se em uma população de risco para alterações auditivas, realizamos o presente trabalho para colaborar para essa compreensão.
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 AUDIÇÃO
A audição humana é uma função muito complexa. O sistema auditivo permite o processamento de eventos acústicos como a fala, tornando possível a comunicação como expressão de pensamento. Para tal é necessário haver integridade nas vias auditivas periféricas e centrais
Sistema Auditivo Periférico
A orelha tem como funções principais a audição e o equilíbrio. Ela está contida, em sua maior parte no osso temporal; é subdivida em três porções principais: Orelha Externa, Orelha Média e Orelha Interna. Segundo Santos et al. (2005) o sistema auditivo periférico é composto por:
• Orelha Externa – constituída pelo pavilhão auricular, pelo meato acústico externo, com suas porções óssea e cartilaginosa, e pela membrana timpânica. Tem a função de coletar as ondas sonoras e dirigí-las para a orelha média.
• Orelha Média – apresenta seis paredes, dando a esta cavidade um formato aproximado de cubo alongado:
- Parede Lateral – membrana timpânica;
- Parede Posterior – nervo facial, músculo estapédio, antro da mastóide;
- Parede Medial – janela do vestíbulo (oval), janela timpânica (redonda ou da cóclea), promontório;
- Parede Anterior – tuba auditiva e semicanal do músculo tensor do tímpano;
- Parede Superior – fina lâmina óssea que separa a cavidade timpânica das meninges que revestem a fossa temporal.
A cadeia ossicular, que se encontra dentro da cavidade timpânica, é composta por três ossículos – martelo, bigorna e estribo. A transmissão de energia sonora promove a movimentação desses ossículos, que conduzem essa energia para a orelha interna.
• Orelha Interna – é subdividida em labirinto ósseo e labirinto membranoso.
Na porção anterior do labirinto encontra-se a cóclea que é responsável pela função auditiva. Na porção posterior encontra-se os sistema vestibular que é um dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio.
A orelha interna tem a importante função de transduzir a onda sonora mecânica para impulso nervoso, e direcioná-lo para o Sistema Nervoso Central, fazendo com que o indivíduo possa processar e interpretar os sons.
Abaixo se encontra um esquema com as três partes (orelha externa, média e interna) que compõem o sistema auditivo periférico (Figura 1).
Figura 1. Esquema do sistema auditivo periférico
Sistema Auditivo Central
Alguns aspectos principais da anatomofisiologia da audição (MUNHOZ e SILVA, 1996; LENT, 2002; SANTOS et al,. 2005) serão abaixo descritos, de forma sintetizada, para um melhor entendimento do processamento de estímulos auditivos, nas estruturas do tronco encefálico.
O nervo coclear inicia seu trajeto junto às células ciliadas (órgão de Corti) e vai até os núcleos cocleares no tronco encefálico. Esta é a primeira estação do sistema nervoso auditivo central, que é responsável por uma análise sensorial complexa, mantendo sua organização tonotópica.
A segunda estação desta via encontra-se no complexo olivar superior, que recebe fibras ipsi e contralaterais oriundas dos núcleos cocleares. O complexo olivar superior (COS) é responsável pela integração binaural e pelas funções de localização e lateralização sonoras.
O lemnisco lateral recebe fibras contralaterais dos núcleos cocleares e do complexo olivar, mantendo a bilateralidade da informação auditiva.
No mesencéfalo situam-se os núcleos do colículo inferior (CI), que recebem fibras diretas e indiretas dos demais núcleos. Existe uma forte conexão entre os núcleos dos dois lados, sendo esta a última etapa onde a via auditiva estabelece cruzamento direto de fibras. O CI exerce uma função primordial na habilidade de localização de uma fonte sonora. Do colículo inferior saem fibras para o subcórtex e córtex auditivo.
No tálamo, está situado o corpo geniculado medial que projeta os axônios de seus neurônios para o lobo temporal, para ocorrer o processamento das informações auditivas.
Figura 2. Esquema das vias auditivas
Fonte: http://www.musicaeadoracao.com.br/audicao/testando_audicao.htm
2.2 PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO AUDIOLÓGICA
Existem inúmeros procedimentos, para a avaliação do sistema auditivo, tanto periférico como central (MUNHOZ et al., 2003):
- A Audiometria Tonal Liminar (ATL) avalia o sistema auditivo periférico. É um exame subjetivo da audição, pois depende da resposta do paciente. Tem a finalidade de mensurar o limiar de audibilidade para tons puros. Os padrões de normalidade diferem para adultos e crianças. Davis e Silverman (1970 apud Frazza et al., 2003) estabeleceram que um indivíduo adulto com audição normal deve apresentar limiares auditivos entre 0 e 25 dBNA.
- A Imitanciometria é um teste objetivo, pois não requer nenhuma resposta comportamental por parte do paciente, sendo fácil e rápido de aplicar. Tal procedimento possui uma bateria de testes:
* dinâmicos: timpanometria e reflexo acústico do músculo estapédio
* estático: análise da amplitude timpanométrica, também definida como complacência estática.
Segundo Jerger (1970) os timpanogramas são classificados em função dos parâmetros de admitância e pressão da orelha média. E podem ser classificados em:
- Timpanogramas do tipo A – encontrados em indivíduos com função de orelha média normal;
- Timpanogramas do tipo B – frequentemente indicam a presença de fluido na orelha média, comumente associado à otite média, ou também podem representar uma perfuração timpânica;
- Timpanogramas do tipo C – são encontrados em indivíduos portadores de mau funcionamento da tuba auditiva.
- Timpanograma tipo As – denota rigidez e pode ser encontrado em indivíduos portadores de otosclerose;
- Timpanograma tipo Ad – são consistentes com um sistema de orelha media muito móvel ou altamente complacentes. Podem ocorrer em indivíduos com uma membrana timpânica muito flácida ou em portadores de disjunção de cadeia ossicular.
O reflexo acústico do estapédio ocorre bilateralmente em decorrência de um estímulo suficientemente forte, mesmo que seja monoaural. Sua pesquisa é útil no diagnóstico diferencial das perdas auditivas, pois permite identificar o local da lesão. Os limiares dos reflexos em indivíduos normais são obtidos entre 70dB a 100dB acima do limiar auditivo. (JERGER, 1970).
- Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)
Jewett, Romano e Williston (1970) registraram potenciais elétricos auditivos com eletrodos colocados no vértex craniano, e notaram respostas com formas de ondas definidas e com latência precoce e atribuíram serem elas provavelmente proveniente do tronco cerebral, podendo serem úteis na avaliação auditiva subcortical.
Jewett e Williston (1971) registraram em 12 pacientes normais, com idade de 18 a 39 anos, potenciais auditivos evocados com cliques, por meio de eletrodos colocados à distância, utilizando amplificação de sinais, filtros, promediação de respostas e sistema analógico. A partir do primeiro milissegundo (ms) após o clique podia ser registrada uma série de ondas que se sucediam umas às outras nos primeiros 9 ms. e que foram numeradas em algarismos romanos de I a VII. Afirmaram que em suas constatações, comparadas com outras e com outros estudos experimentais, a onda I era gerada pelo potencial de ação do VIII nervo e as demais, de II a V, geradas pelos sistema auditivo de tronco encefálico.
O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) tem grande importância no contexto do diagnóstico clínico otoneurológico e audiológico. Tal exame representa as descargas sincrônicas de neurônios do Sistema Auditivo Periférico e Central após estimulação sonora por cliques ou toneburst.
O PEATE não é um teste de audição mas, em conjunto com outros procedimentos, pode ser usado para inferir na sensibilidade auditiva (HOOD, 1998; GAMA, 2001).
O PEATE é definido como potencial evocado auditivo de curta latência ou potencial evocado auditivo precoce, cujas respostas ocorrem de 0 a 10 milissegundos (ms) após apresentação do estímulo acústico. É caracterizado por uma série de sete ondas, geradas por uma ou mais estruturas ao longo da via auditiva. As ondas mais visíveis são as I, III e V, sendo que destas a onda V é a maior em amplitude, persistindo até o limiar auditivo. (FLABIANO; LEITE; MATAS, 2002).
Schochat (2004) referiu que os Potenciais Evocados Precoces são mudanças elétricas que ocorrem tanto no sistema nervoso periférico quanto no central, normalmente relacionadas às vias sensoriais. As respostas eletrofisiológicas encontradas não dependem da habilidade auditiva do indivíduo e não demandam um processamento cognitivo do estímulo sonoro.
A classificação mais utilizada atualmente dos geradores das ondas que compõem o PEATE é a de Möller (1994), que as definiu da seguinte forma:
Onda I – porção distal ao Tronco Cerebral do nervo coclear; Onda II – porção proximal ao Tronco Cerebral do nervo coclear; Onda III – núcleo coclear;
Onda IV – complexo olivar superior; Onda V – lemnisco lateral;
Onda VI – colículo inferior;
Onda VII – corpo geniculado medial.
Hood (1998) citou os principais parâmetros de análise do PEATE. O primeiro parâmetro para análise do PEATE é a latência absoluta da onda, que infere o intervalo de tempo entre a apresentação do estímulo auditivo e o pico da onda e tem como unidade de medida, o milissegundo (ms). As latências absolutas mais comumente analisadas são das ondas I, III, e V.
O segundo parâmetro, a medida entre os picos (latências interpicos), é o tempo transcorrido entre os picos registrados. Os interpicos geralmente analisados são latências interpicos I – III (que nos oferece informações a respeito da condução nervosa entre nervo acústico e o segmento bulbopontino), III – V (condução entre a ponte e o mesencéfalo, verificando assim a presença de possíveis alterações de tronco encefálico baixo e alto), e latência dos intervalos interpicos I – V (que representa o funcionamento da via auditiva desde a cóclea até o colículo inferior).
O terceiro parâmetro, a diferença na latência interaural, tem como objetivo comparar a latência absoluta da onda V obtida no lado direito com a obtida no lado esquerdo, em níveis de intensidade iguais. Ainda é analisada, a relação da amplitude I e V, auxiliando no diagnóstico de lesões no tronco encefálico, visto que a base para o uso das relações de amplitude é que a onda V é consistentemente maior que a onda I.
2.3 DIABETES MELLITUS
O diabetes é um distúrbio primário heterogêneo do metabolismo do carboidrato, com múltiplos fatores etiológicos, que surge quando o pâncreas não produz insulina em quantidade suficiente ou quando o organismo não consegue utilizar de modo eficaz a insulina produzida. Tal distúrbio é caracterizado pela hiperglicemia (ALVARENGA et al., 2005; OLEFSKY, 1990).
Alguns processos patogênicos severos são envolvidos durante o desenvolvimento do diabetes. A destruição auto-imune das células β do pâncreas, consequentemente com as anormalidades da deficiência insulínica, resultam na resistência da ação da insulina. A ação da deficiência insulínica resulta numa inadequada secreção e/ou diminuição das respostas da insulina em um ou mais pontos no complexo patológico da ação do hormônio, primeiramente causando a hiperglicemia (FERNANDES et al., 2005; OLEFSKY, 1990).
Existem cinco tipos principais de diabetes. O tipo I ou diabetes mellitus insulino-dependente (DMID), encontrado em pacientes com pouca ou nenhuma capacidade de secreção de insulina endógena. O tipo II, ou diabetes mellitus insulino-não-dependente (DMIND), ocorre em pacientes que retêm capacidade significativa de secreção de insulina endógena. Tais pacientes não dependem da insulina exógena. O diagnóstico de distinção entre os diabetes tipo I e tipo II geralmente é realizado com bases clínicas. Ainda existe o diabetes
secundário, subdividido em: a) doença pancreática, b) doença hormonal, c) medicamentoso, e d) associado a síndromes genéticas específicas, diabetes causado por diminuição da tolerância à glicose (DTG) e diabetes gestacional. (OLEFSKY, 1990).
O início do diabetes mellitus tipo I ocorre geralmente na infância ou na juventude, podendo eclodir em qualquer idade, clinicamente manifestada de modo abrupto pelos grandes sintomas, com níveis significativamente aumentados de glicemia (FERNANDES et al., 2005; GAYOSO; FONSECA, 1994).
No Brasil não existem dados populacionais sobre a prevalência das complicações crônicas do diabetes, porém estima-se que esta seja elevada. Apenas uma pequena fração da população dos pacientes diabéticos é avaliada regularmente, para diagnosticar as complicações precocemente e receber orientações terapêuticas apropriadas. (GROSS; NEHME, 1999).
O complexo sintomatológico compõe-se de queixas próprias, como poliúria, polidipisia, polifagia; de manifestações oriundas das chamadas complicações, como por exemplo, renais, retinianas e neurológicas (ausentes em 20 a 40% dos diabéticos tipo I, com a sobrevida de 40 anos ou mais). Estas se desenvolvem principalmente na dependência do descontrole do diabetes, do seu tratamento irregular e com isso da conseqüente manutenção do estado hiperglicêmico (BRASIL, 2007; VAISMAN; TRENDRICH, 1994).
O principal objetivo do tratamento do paciente diabético é a prevenção das complicações crônicas, pois a doença não é curável e sim controlável (MAIA; CAMPOS, 2005).
O Ministério da Saúde e o CNPq, com o apoio da Sociedade Brasileira de Diabetes, realizaram um censo nacional sobre a prevalência de diabetes no Brasil, entre os anos de 1986 e 1989. Este estudo mostrou uma prevalência de 7,6% na população entre 30 e 69 anos. Um
dado importante foi de que 50% das pessoas não conheciam o diagnóstico (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Várias são as complicações encontradas nos pacientes com diabetes mellitus, entre as principais estão(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; BRASIL, 2007; GROSS; NEHM, 1999; OLEFSKY, 1990; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007):
Retinopatia Diabética - A Retinopatia Diabética é caracterizada por alterações
vasculares. São lesões que aparecem na retina, podendo causar pequenos sangramentos e, como conseqüência, a perda da acuidade visual. Hoje é considerada uma das mais freqüentes complicações crônicas do diabetes, junto com a catarata (EPPENS et al., 2006).
Nefropatia Diabética - Constitui-se por alterações nos vasos dos rins, fazendo com
que haja a perda de proteína na urina. É uma situação em que o órgão pode reduzir sua função lentamente, porém de forma progressiva, até a paralisação total.
Neuropatia Diabética - Com a Neuropatia os nervos podem ficar incapazes de emitir
as mensagens, emití-las na hora errada ou muito lentamente. Os sintomas irão depender e variar conforme o tipo de complicação e quais os nervos afetados. De forma geral, podemos classificar os sintomas em sensitivos, motores e autonômicos. Exemplos:
1. Sensitivos: formigamento, dormência ou queimação das pernas, pés e mãos. Dores
locais e desequilíbrio;
2. Motores: estado de fraqueza e atrofia muscular;
3. Autonômicos: ocorrência de pele seca, traumatismo dos pêlos, pressão baixa, distúrbios digestivos, excesso de transpiração e impotência sexual.
Pé diabético - Uma área machucada ou infeccionada na base do pé pode desenvolver
uma úlcera. Seu aparecimento é mais provável quando a circulação é deficiente e os níveis de
glicemia são mal controlados.
2.4 DIABETES MELLITUS TIPO I E AUDIÇÃO
Alguns autores pesquisaram a influência do diabetes mellitus tipo I sob a audição. A freqüência de perda auditiva neurossensorial apresentada por diabéticos, nas publicações, varia de 0 a 80%; o que mostra existirem ainda muitas controvérsias em relação ao surgimento da perda auditiva devido às alterações metabólicas (AXELSON; SIGRATH; VERTES, 1978; KURIEN; THOMAS; BHANU, 1989; MAIA; CAMPOS, 2005).
A literatura especializada tem apontado que os distúrbios metabólicos, como o diabetes, podem afetar a orelha interna, causando uma perda auditiva progressiva da função auditiva (DURMUS; YETISER; DURMUS, 2004; EL-TABAL et al., 2003).
Axelson e Fargerberg (1968) demonstraram que mudanças histopatológicas foram observadas na orelha interna de diabéticos. As mudanças estruturais foram observadas no Órgão de Corti, nas células ganglionares ou fibras do nervo. Os autores verificaram uma perda auditiva mais acentuada em pacientes com uma idade superior. O risco de apresentar desordens auditivas aumentava com a idade. Pacientes jovens não apresentaram alterações auditivas. Os autores não observaram diferenças entre os gêneros, e associação entre perda auditiva e duração do diabetes. Verificaram que a severidade do diabetes mellitus tinha associação com o grau da perda auditiva. O reflexo acústico do músculo estapédio foi encontrado em níveis elevados comparado com o grupo controle, sendo que seis indivíduos apresentaram ausência do reflexo acústico. Contudo, as conseqüências do diabetes não pareceram diminuir significativamente os reflexos de pacientes com audição normal. Os achados anormais revelaram um número maior de casos com lesões retrococleares do que cocleares. Não foram encontrados também correlação entre gênero, duração e severidade no
Axelson, Sigrat e Vertes (1978) avaliaram a audição de 205 indivíduos diabéticos, por meio da audiometria tonal liminar, da audiometria vocal e da pesquisa do reflexo acústico. Observaram audição normal em relação à idade. O nível de sensação do reflexo acústico estava mais elevado em pacientes jovens e havia um decréscimo desse nível com aumento da idade (acima de 29 anos), principalmente nas freqüências graves (500 Hz), porém com perda
auditiva em altas freqüências no tom puro.
Costa (1967) induziu o diabetes em oito cobaias e observou as mudanças degenerativas presentes na orelha interna. Verificou que as mudanças degenerativas do órgão de Corti e células espirais ganglionares na presbiacusia não parecem ser dependentes de lesões vasculares da estria. A ausência de alterações degenerativas no órgão e células ganglionares de cobaias pareceram estar de acordo com a hipótese de que as alterações vasculares na estria podem ocorrer sem degeneração do órgão de Corti e células ganglionares.
Mudanças histopatológicas devido à angiopatia em pacientes diabéticos alteram o funcionamento da orelha interna, afetando a cóclea (modíolos, lâmina espiral, Órgão de Corti, estria vascular, ligamento espiral, sulco espiral externo, endolinfa e perilinfa), espira ganglionar, nervo coclear, e causando também alterações auditivas centrais (AXELSON; SIGRAT; VERTES, 1978; DALTON et al., 1998).
Kurien, Thomas e Bhanu (1989) avaliaram 30 pacientes diabéticos e 30 sujeitos não-diabéticos com idade entre 15 e 50 anos. Verificaram que os não-diabéticos têm uma audição pior (com perda auditiva nas altas freqüências) do que os não-diabéticos, independentemente da idade. A perda auditiva é mais acentuada nos pacientes com diabetes não controlado e com complicações; concluíram que existe uma relação entre duração do diabetes e perda auditiva.
Parving et al. (1990) observaram a função coclear e retrococlear de pacientes com longo e curto tempo de diabetes mellitus tipo I. Foram avaliados 20 pacientes diabéticos com microangiopatia (idade variando entre 25 e 66 anos, média de idade 41 anos) e 19 pacientes
sem microangiopatia (com idade entre 17 e 42 anos). O primeiro grupo tinha em média duração do diabetes há vinte e seis anos, e o segundo grupo em média há dois anos. Houve diferença na audição nas freqüências agudas (3, 4, 6 e 8KHz) entre os grupos com e sem microangiopatia, sendo que o último apresentou limiares melhores. Os resultados do PEATE mostraram que 40% apresentaram prolongamento no intervalo de latências interpicos no grupo com microangiopatia, e somente 5,3% apresentou latências interpicos I – V
prolongadas.
Cullen e Cinnamond (1993) avaliaram 44 pacientes diabéticos insulino-dependentes (com média de idade de 46,9 anos) comparado-os com 38 indivíduos do grupo controle (sem diabetes) para estudar a relação existente entre diabetes e perda auditiva neurossensorial. Investigaram ainda se os aspectos da desordem eram cocleares ou retrococleares. Os autores não encontraram diferenças significativas entre diabéticos e grupo controle. A perda auditiva afetou freqüências agudas em ambos os gêneros e em indivíduos do gênero masculino as baixas freqüências também. O grupo de diabéticos, que apresentou perda auditiva nas freqüências médias, mostrou evidências de que a cóclea é lesionada em somente alguns casos. Cullen e Cinnamond (1993) concluíram que os efeitos da duração do diabetes, a dosagem insulínica e a historia de diabetes na família não causam efeitos significativos na audição.
Virtaniemi et al. (1994) compararam as respostas do reflexo acústico (latência e amplitude) em pacientes com DMID e não diabéticos. Investigaram em diabéticos a associação entre as respostas anormais com a duração do diabetes, controle metabólico, microangiopatia e neuropatia. Foram estudados 53 pacientes diabéticos e 42 sujeitos do grupo controle não diabéticos. Não foram encontradas diferenças entre diabéticos e sujeitos do grupo controle nas respostas de reflexo acústico, sendo que todos apresentavam respostas presentes tanto ipsilateral como contralateral, e amplitude do timpanograma também dentro da normalidade (curva tipo A). As respostas contralaterais foram maiores em pacientes
diabéticos do que em sujeitos do grupo controle em ambas as freqüências, mas a diferença foi estatisticamente significante somente na freqüência de 2.000Hz. Os autores concluíram que não houve nenhuma associação significativa entre as respostas do reflexo acústico e a duração do diabetes.
Os pacientes com quadro clínico de diabetes podem apresentar vários sintomas, entre eles: crises vertiginosas recidivantes com duração, intensidade e período intercrítico ou intermitente; intolerância a sons intensos, principalmente metálicos; disacusia neurossensorial, uni ou bilateral, assimétrica, flutuante; cefaléia, às vezes enxaqueca; distúrbio do sono causando insônia, sonolência ou ambas; diminuição da função mental como raciocínio, memória, iniciativa; alteração na esfera psíquica, caracterizada por ansiedade, angústia, depressão, labilidade de humor, pânico (FUKUDA, 2000).
Otaviani et al. (2002) avaliaram 2 grupos contendo 58 sujeitos sem diabetes (compondo o grupo controle) e 60 sujeitos com diabetes tipo I. Verificaram que na audiometria tonal liminar foi descartada qualquer tipo de perda auditiva. No PEATE os autores observaram um aumento nas latências absolutas das ondas I, III e V comparando-os com o grupo controle. Nos intervalos interpicos I-V, I-III e III-V, não foram observadas diferenças estatisticamente significante. Com tais achados os autores sugeriram que o paciente diabético pode ter audição normal, mesmo com duração longa do diabetes.
El-Tabal et al. (2003) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar a audição de pacientes diabéticos (idade, gênero, duração, grau de controle e complicações do diabetes), e suas relações comparado com o grupo controle. Dos 68 pacientes incluídos no estudo, 15 (22%) apresentaram audição normal, e 53 (78%) com alteração auditiva. Mais de 75% dos pacientes tinham complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ou macrovasculares (desordem isquêmica do coração, desordem cerebrovascular). A audição do grupo de diabéticos estava significativamente pior do que no grupo controle (não diabéticos)
em todas as freqüências. Os resultados em comparação entre gêneros não mostraram uma diferença significante da audição nas freqüências pesquisadas. O grupo de pacientes com diabetes não controlada apresentou uma piora nas freqüências, comparado com pacientes controlados. Os autores concluíram que é importante o acompanhamento auditivo de pacientes diabéticos, principalmente de pacientes que apresentam complicações.
Erdem et al. (2003) avaliando pacientes diabéticos e normais observaram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de estudo e o grupo controle, ou seja, a função auditiva normal foi confirmada através da audiometria e timpanometria.
Fukushima et al. (2005) avaliaram os efeitos do diabetes na cóclea humana. Para tal estudo foram utilizados 26 ossos temporais de pacientes com DM tipo I comparados com ossos temporais de indivíduos sem DM (grupo controle). A idade dos pacientes variava entre 18 e 68 anos com média de idade de 37,5 anos. A duração do DM variava de 5 a 46 anos (média de idade de 22,2 anos). Os autores verificaram um decréscimo significativo do número de células ciliadas externas em torno da parte basal (freqüências altas) em cócleas de diabéticos comparados com o grupo controle. A perda das células ciliadas externas tende a ocorrer em pacientes com mais de 15 anos de duração do diabetes. Concluíram que o diabetes mellitus tipo I resulta em mudanças da cóclea, que podem causar perda auditiva. Os achados do estudo sugerem que a microangiopatia associada com os efeitos do diabetes, afeta a vascularização da orelha interna e causa degeneração das estruturas da mesma.
Maia e Campos (2005) fizeram uma revisão de literatura expondo os fatores que podem estar relacionados com o diabetes mellitus. Entre esses fatores eles citam a angiopatia diabética que pode comprometer a orelha interna, e a neuropatia diabética que desmieliniza o VIII nervo. Os autores salientaram que não há evidências suficientes para estabelecer de forma sólida a relação entre DM como causa da perda auditiva. Não existe um consenso audiológico e histopatológico. Alguns estudos indicam que a perda auditiva, que é similar ao
apresentado na presbiacusia, é maior do que a esperada pela idade, em pacientes mais idosos e diabéticos. Através de vários estudos os autores observaram que o DM pode causar perda auditiva, porém ressaltaram que ainda não se pode afirmar que exista correlação nítida de causa e efeito. Os autores enfatizaram que muitas questões poderão ser esclarecidas por meio de estudos longitudinais multicêntricos, com grande número de pacientes e critérios rígidos de
inclusão e exclusão.
Fonseca e Davidsohn (2006) realizaram um estudo com o objetivo de verificar se havia associação entre as alterações do metabolismo da glicose, aferidas por glicemia de jejum e por teste de tolerância a glicose, e a queixa de tontura. Os autores observaram que 40% dos pacientes que apresentaram queixas de tontura tinham o exame vestibular clínico e a vectoeletronistagmografia alterados, enquanto que entre os assintomáticos 7,5% apresentaram as alterações vestibulares referidas. Os autores concluíram que a tontura é um bom indicador de alteração do metabolismo da glicose, e que o DM é um indicador de alteração do exame vestibular.
Segundo Rigon, Rossi e Coser (2007) há um elevado número de indivíduos portadores de diabetes mellitus na população brasileira, e com isso cresce a preocupação por parte dos profissionais da área da saúde, buscando evitar possíveis transtornos secundários ao diabetes, que podem reduzir a qualidade de vida destes indivíduos. Por isso investigaram o aparelho vestibular em uma população de indivíduos portadores de DM tipo I, para avaliar se existia a relação entre os distúrbios metabólicos dos carboidratos e as alterações vestibulares. Pesquisaram 19 indivíduos, com idades variando entre 8 e 25 anos. Para comparação dos resultados, foi selecionado um grupo controle sem DM tipo 1 e sem queixas auditivas e ou vestibulares. Os autores observaram que 42% dos indivíduos referiram não ter queixa de tontura, enquanto 47% referiram apresentar tontura em episódios específicos de hipoglicemia, e 11% apresentaram tontura por outras causas. Os autores concluíram que o aparelho
vestibular pode ter seu funcionamento prejudicado em indivíduos portadores de DM tipo 1, mesmo que estes indivíduos não apresentem queixas.
2.4.1 Pesquisas com potencial evocado auditivo de tronco encefálico
Fedele et al. (1984) registraram o potencial evocado auditivo (PEATE) em 30 indivíduos com diabetes insulino-dependente (tipo I), com idade variando entre 15 e 41 anos, que apresentavam audição dentro da normalidade. Os autores verificaram que as latências do PEATE estavam significativamente mais elevadas nos indivíduos com diabetes do que no grupo controle. Não foi observada relação entre o PEATE e outros componentes como duração do diabetes. Os indivíduos com idade superior a 30 anos apresentaram intervalo interpico I-V maior que os pacientes mais jovens. Os autores concluíram que os indivíduos com diabetes sofrem não somente com a neuropatia somática e autonômica, mas também com complicações do sistema nervoso central (SNC). Salientaram que o registro do PEATE pode ser simplesmente realizado, por ser um procedimento não-invasivo, que detecta as alterações tanto do nervo coclear como do SNC em pacientes diabéticos com ausência de sintomas específicos.
Verma, Bisht e Ahuja (1984) registraram o PEATE em 22 pacientes com diabetes mellitus tipo I com idade variando entre 15 e 65 anos, com média de idade de 30 anos. Apresentavam diabetes mellitus com média entre cinco e oito anos de duração. Tais pacientes foram equiparados com indivíduos sem DM. Os autores não encontraram diferenças nos parâmetros das latências absolutas e interpicos. Concluíram que as patologias centrais neurais, não são envolvidas inicialmente no diabetes mellitus. A relação entre a baixa idade dos pacientes (média de 30 anos) e a curta duração do DM (média de 6 anos) pode ter sido a razão da ausência da disfunção central.
Virtaniemi et al. (1993) compararam as latências do PEATE no diabético tipo I e em não diabéticos, com audição normal (até 20 dBNA) nas freqüências entre 250Hz e 4000Hz.
Todos tinham idade variando entre 20 e 40 anos. A duração do diabetes nos pacientes diabéticos era de 18+/- 7 anos. Não houve diferenças nos limiares auditivos entre as orelhas direita e esquerda. Pacientes com diabetes de longa duração tiveram claramente a latência do interpico I-V aumentada, comparada com os sujeitos do grupo controle. A latência da onda I não diferiu entre diabéticos e não-diabéticos. Pode-se concluir que os distúrbios observados não eram periféricos. A latência da onda V era mais longa em pacientes diabéticos do que em sujeitos do grupo controle. Os autores concluíram que os diabetes tipo I está associado com o prolongamento das latências do PEATE.
Virtaniemi et al. (1995) realizaram um estudo com o objetivo de investigar a possibilidade de prolongamento das latências do PEATE devido descontrole metabólico. Os autores avaliaram as latências do PEATE em 13 indivíduos com diabetes insulino–dependente antes e após a insulino-terapia. Foram realizadas audiometria (tom puro), a pesquisa do Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Todos os indivíduos tinham audição normal (até 20dB), e média de idade de 25 anos, sendo que estes tinham diagnosticado o diabetes em média fazia 10 anos. Não foram encontradas diferenças de limiares auditivos entre orelha direita e orelha esquerda. Após o controle metabólico (insulino-terapia), não foi observada nenhuma mudança significante das latências do PEATE. Os autores concluíram que o controle metabólico através da insulino-terapia, não levava ao encurtamento das latências do PEATE. O aumento das latências do PEATE não está associado ao curto ou longo tempo de controle metabólico, mas com outros mecanismos. Fatores como a microangiopatia são importantes para determinar a anormalidade das respostas auditivas centrais em pacientes com diabetes insulino-dependentes.
A avaliação das respostas das vias auditivas centrais, especialmente das latências, é importante para se analisar a integridade da função auditiva da orelha interna até o colículo
inferior localizado no cérebro. Devido a esse importante fato, muitos autores vêem investigando a relação do PEATE com o diabetes mellitus (Virtaniemi et al., 1995).
Vieira (1997) avaliou 40 indivíduos com DM e os comparou com indivíduos do grupo controle com o objetivo de verificar a audição destes sujeitos. Observaram que a média dos limiares auditivos à audiometria tonal liminar mostrou resultados estatisticamente divergentes nas diversas freqüências, mas não houve registro de perda auditiva em nenhuma destas. Verificaram através do PEATE que as latências de ondas III, e V e interpico I – V foram maiores nos diabéticos de 20 a 40 anos em relação ao controle. Indivíduos com diabetes mellitus de 41 a 60 anos mostraram valores de amplitude de onda I e intervalo I – V superiores quando comparados aos normais. A ausência de alteração de latência da onda I afasta o comprometimento do nervo acústico.
Indivíduos com diabetes mellitus tipo I são freqüentemente expostos a episódios agudos de hipoglicemia. As funções cognitivas são afetadas. A hipoglicemia provoca deteriorização no processo temporal auditivo e em uma das três tarefas simples do processamento auditivo (habilidade de detectar dois tons sonoros). Técnicas eletrofisiológicas, como o potencial evocado auditivo (AEPs) e potenciais auditivos relacionados a eventos (AERPs), têm sido utilizadas para examinar o efeito da hipoglicemia aguda no processo de informação auditiva (STRACHAN et al., 2003).
A redução da amplitude e o aumento na latência do potencial evocado auditivo, indicam anormalidades na condução neural de pacientes diabéticos, e podem servir para mensurar o nível funcional de desordem bem como evidências de perda auditiva (DURMUS;
YETISER; DURMUS, 2004).
Bayazít et al. (2000) pesquisaram a relação entre o sistema nervoso central e a retinopatia no diabetes mellitus. Não foi observada perda auditiva estatisticamente significante. Os autores observaram um prolongamento das latências absolutas das ondas I, III
e V, e um aumento no intervalo interpico I-III de pacientes com retinopatia. A amplitude da onda V estava significativamente diminuída no grupo estudo em relação ao grupo controle. Concluíram que a retinopatia é uma complicação do diabetes mellitus acompanhada de uma redução na integração cerebral que pode ser determinante no registro do PEATE.
Lisowska et al. (2001) avaliaram o mecanismo coclear e a função auditiva central de 42 pacientes com diabetes tipo I, com audição normal. Verificaram que a transmissão periférica do PEATE (onda I) e tempo de transmissão central (latências interpicos I – V) estavam significativamente atrasados em pacientes diabéticos comparado com sujeitos normais.
Tóth et al. (2003) examinaram 15 pacientes com diabetes tipo I através do potencial evocado auditivo (PEATE). Analisaram as latências (das ondas I, III e V) e as latências interpicos (I-III, III - V e I – V). O PEATE revelou uma diferença significante entre os diabéticos e o grupo controle. As amplitudes das ondas I, III e V estavam diminuídas em comparação com as ondas do grupo controle. Também observaram uma correlação entre as latências (III e V) e latências interpicos (I- III, I- V). Os autores salientaram que tais dados auxiliam a hipótese de que o diabetes mellitus pode ser a causa de certas disfunções centrais auditivas.
Em um estudo realizado por Durmus, Yetiser e Durmus (2004), não foram observadas anormalidades na morfologia das ondas em todos os grupos (diabéticos tipo I, tipo II e grupo controle). Com relação ao registro das latências absolutas das ondas I, III e V estas estavam prolongadas significantemente comparadas com o grupo controle. Quando comparada entre os diabéticos, os autores verificaram que não havia diferença significativa na onda I, mas as ondas III e V estavam mais prolongadas no grupo de diabéticos não-insulino-dependentes. Não houve diferença significativa entre os interpicos I – III, III- V e I-V entre os grupos de diabéticos, porém quando comparados com o grupo controle os autores observaram um
aumento das latências interpicos. No presente estudo, os intervalos interpicos I – III, III- V e I-V foram mais longos nos diabéticos com mais de 30 anos do que nos diabéticos com idade inferior a 30 anos. Os autores concluíram que os resultados indicam uma alteração mais central e um menor efeito periférico do diabetes na audição. O PEATE pode mostrar alterações precoces da condução neural em indivíduos diabéticos, antes do surgimento da perda auditiva; para aqueles pacientes com potenciais evocados alterados, identificados no início da doença, cuidados especiais devem ser tomados antes que ocorra uma perturbação permanente ao longo do oitavo nervo. Neste ponto, o PEATE tem grande importância na avaliação clínica do diabetes, sendo crucial na ausência de sintomas específicos.
OBJETIVOS
Os objetivos do presente trabalho foram:
• Caracterizar as queixas otoneurológicas mais freqüentes;
• Descrever quais foram as complicações, mais encontradas, causadas pelo diabetes mellitus tipo I;
• Avaliar o registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico de indivíduos com e sem diabetes mellitus tipo I;
• Comparar os achados audiológicos de indivíduos com DM e indivíduos sem tal doença metabólica, por meio da audiometria tonal liminar e imitanciometria.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de um estudo clínico - prospectivo que foi desenvolvido no setor de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), após aprovação em 06/02/06 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de acordo com o processo HCRP no. 15349/2005. (Anexo A).
Somente participaram da pesquisa os sujeitos que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexos B e C)
¾ CASUÍSTICA
O critério para seleção da casuística foi o diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo I. Tal diagnóstico foi realizado no ambulatório de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).
Para realização deste estudo, selecionamos 24 indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo I, compondo o grupo 1 (grupo DM). Compondo o grupo 2 (grupo controle 2), selecionamos 24 indivíduos sem queixas e alterações auditivas, audiologicamente normais, do mesmo hospital supracitado. Tais indivíduos realizaram os mesmos testes que os indivíduos diabéticos.
Os indivíduos de ambos os grupos tinham idade variando entre 18 e 35 anos, com média de idade de 28,08 em ambos os grupos, sendo que em cada grupo existiam 12 indivíduos do gênero feminino e 12 do gênero masculino. Os participantes da pesquisa, tanto do grupo 1 quanto do grupo 2, foram equiparados quanto ao gênero e idade.
♦ Critérios de exclusão:
Foram excluídos de ambos os grupos de pesquisa, indivíduos com: • Hipertensão;
• Elevado nível de colesterol;
• Antecedentes de perda auditiva na infância;
• Histórico de outros fatores de risco para a deficiência auditiva tais como cirurgia otológica, trauma de osso temporal, uso de medicação ototóxica, e/ou que na avaliação convencional apresentaram perda auditiva condutiva;
• Presença de distúrbios não auditivos associados que podem alterar os potenciais de curta latência (PEATE), como doenças neurológicas e síndromes;
• Exposição ao ruído auditivo diariamente (para excluir perda auditiva induzida por ruído); • Doenças respiratórias e crônicas;
• Antecedentes de otite média.
¾ MÉTODOS
1.) Anamnese Audiológica
A anamnese audiológica foi realizada para coletar dados relevantes sobre a história clínica do paciente, como queixas audiológicas e vestibulares; presença de complicações devido ao diabetes; exposição ao ruído; ingestão de medicamentos ototóxicos; antecedentes familiares, dentre outros. (Anexo D)
2.) Análise de prontuário
Levantamos os dados do prontuário médico de cada indivíduo, para observar quais foram as complicações diabéticas mais freqüentes.
3.) Inspeção Clínica Otológica
Em um segundo momento, após selecionarmos tais pacientes e realizarmos a anamnese, foi realizado exame otorrinolaringológico pelo médico, para otoscopia. Para verificar as condições do meato acústico externo, da membrana timpânica e da orelha média. Para tanto foi utilizado um otoscópio de fibra ótica, da marca HEINE.
4.) Audiometria Tonal Liminar
A audiometria tonal liminar (ATL) foi realizada em cabina acústica, em sala acusticamente tratada. O equipamento utilizado foi da marca MADSEN ELETRONICS, modelo Midimate622. Foram utilizados fones de ouvido modelo TDH39. Foram pesquisados os limiares tonais para via aérea nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz e 8000 Hz, sendo considerado normal, limiar auditivo menor ou igual 25dBNA segundo Davis e Silverman (1970 apud Frazza et al., 2003).Na presença de perda auditiva por via aérea foi também pesquisado os limiares por via óssea nas freqüências de 500HZ, 1000Hz, 2000 Hz, 3000 Hz e 4000Hz. (Anexo E).
5.) Índice de Reconhecimento de Fala (IRF)
O IRF é definido como a medida de integibilidade da fala em uma intensidade fixa na qual o indivíduo consegue repetir corretamente o maior número de palavras. Para sua realização são empregadas listas de vocábulos que serão ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente. Cada lista consta de 25 monossílabos foneticamente balanceados e, desta forma, o resultado irá variar de 0 a 100% (RUSSO, et al. 2005). Utilizamos a taxa de 92%, como parâmetro para a normalidade em cada orelha.
6.) Medidas de Imitância Acústica
a) A timpanometria, para avaliação da complacência tímpano-ossicular e classificação do tipo de curva timpanométrica obtida segundo Jerger (1970). Vale ressaltar que para nosso estudo, foram incluídos somente pacientes que apresentaram curva timpanométrica tipo A.
b) A pesquisa do reflexo acústico do músculo estapédio. Consideramos normais os limiares dos reflexos obtidos entre 70dB a 100dB acima do limiar auditivo. (JERGER, 1970).
O equipamento utilizado foi o AZ7 da marca Interacoustics. Os fones para a pesquisa do reflexo acústico foram do modelo TDH 39.
7.) Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE)
A pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico foi realizada com aquisição do registro ipsilateral.
- Características dos equipamentos
O exame foi realizado em sala acusticamente preparada. Foi utilizado o aparelho COMPASS MERIDIAN TM da marca NICOLET BIOMEDICAL, de dois canais, acoplado a um microcomputador, com processador Vision II da marca SMS , visor Studioworks 995E da marca LG, e a uma impressora Deskvet 640C, da marca Hewlett Packard. O fone de ouvido utilizado foi o TDH39.
- Preparação para o exame
Foram usados eletrodos para registro dos potenciais evocados auditivos, da marca 3M, colocados da seguinte forma: o ativo no vértex (Cz), o de referência sobre o lóbulo do lado a ser testado (A1- lado esquerdo e A2 – lado direito) e o de terra sobre a fronte (Fpz).
Durante a realização do exame, o paciente permaneceu sentado confortavelmente em uma poltrona.
Para melhorar a condução do estímulo e baixar a impedância entre pele e eletrodo, foi efetuada a limpeza de pele nos pontos onde seriam colocados os eletrodos para a remoção dos resíduos de descamação epitelial, sudorese e cosméticos. Foi aplicada uma pasta eletrolítica para facilitar a condução e captação do potencial pelo eletrodo. Ambos os recursos tinham como objetivo a melhora do contato entre o eletrodo e a pele, permitindo a obtenção de registros mais nítidos.
Como o eletrodo é a interface entre a pele e o sistema de registro, a impedância elétrica inter-eletrodos deve ser mínima, e por isso foi feita a limpeza da pele, deixando a mesma menor que 5 Kohms. Após estabilização deste valor foram conectados os eletrodos no pré-amplificador e instalados os fones para início do registro.
- Parâmetros utilizados para o registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
O tipo de estímulo dado por meio dos fones foi o clique com polaridade rarefeita, na taxa de apresentação de 11,0 estímulos por segundo, em um tempo de análise de 10 ms. O clique tem duração de 0,1 ms e estimula a cóclea na região de freqüência de 2000 a 4000 Hz. Foram feitas estimulações monoaurais na intensidade de 90 dBNA para ambas as orelhas com a finalidade de se obterem as ondas I,III e V e dos intervalos I-III,III-V e I-V.
A orelha contralateral à orelha de referência foi mascarada com ruído branco com intensidade de 40 dBNA de diferença interaural.
- Amplificação, filtros e promediação
O sinal biológico recolhido à distância pelos eletrodos cutâneos é da ordem de microvolts passando por uma pré-amplificação (pré-amplificador NICOLET ET 403) sendo
depois amplificados 105 vezes, para ser processado pelo promediador de sinais (modelo COMPASS MERIDIAN TM).
Antes desse processamento ocorre uma filtragem dos sinais, pois o amplificador recebe uma mistura do sinal e da atividade de fundo que são os ruídos externos e outros sinais como, por exemplo, as contrações musculares, que podem afetar o registro do PEATE assim como a visualização das ondas.
O filtro é de banda para freqüência específica e atenuando tanto freqüências baixas quanto altas. O filtro tem a faixa de freqüência de 150 a 3000 Hz e serve para melhorar a relação sinal biológico/ruído. Em seguida, foi necessário um processamento adicional por meio da promediação de sinais, pois essa reduz o registro da amplitude de ruídos. A promediação de sinais para cada estímulo foi transformada em valores digitais através de uma conversação analógica digital. Utilizamos um total de 2000 promediações para obter o registro. Sendo que ainda foi pesquisada duas vezes a reprodutibilidade dos potenciais, para eliminar a subjetividade e a variabilidade de interpretações. (Anexo G).
- Registro obtido
Segundo Jewett e Williston (1971), após a promediação do sinal biológico, são obtidas ondas que são numeradas de I a VII, em algarismos romanos de acordo com a ordem de aparecimento, sendo que a onda I surge a partir do 1º ms e as outras a sucedem aproximadamente a cada milessegundo (ms). Ilustramos na figura 3 um esquema com as ondas observadas no PEATE.
O tempo de aparecimento da resposta após o estimulo é a latência das ondas (expressada em ms) e aferida no pico positivo de cada uma delas. Essa tem relação inversamente proporcional à intensidade do estímulo sonoro dado.
O limiar eletrofisiológico é considerado como a intensidade mínima do estímulo sonoro com o qual ainda é visualizada a onda V, pois esta é a ultima onda a desaparecer à medida que reduzimos a intensidade do estímulo. Esta análise não foi feita em nosso estudo.
No registro dos potencias evocados auditivos de tronco encefálico foram analisadas as latências absolutas das ondas I, III e V ipsilaterais (em ms), as latências dos intervalos interpicos ipsilaterais I-III, III-V, I-V (em ms), as amplitudes absolutas das ondas I e V e a morfologia do traçado obtido em relação à presença das ondas I, III, V respectivamente.
Foram considerados os valores de referência segundo Figueiredo e Castro Jr. (2003).
Figura 3. Registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico
¾ ANÁLISE DOS RESULTADOS
Para analisar os dados obtidos, empregamos procedimentos estatísticos do tipo descritivo e analítico com os resultados organizados em tabelas e gráficos.
Inicialmente foi realizada uma análise exploratória dos dados (PAGANO; GAVREAU, 2004).
Os dados foram submetidos à análise estatística por meio da aplicação de um modelo de efeitos mistos. Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos) são utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre observações num mesmo grupo não é adequada (SCHALL, 1991). Foi utilizado o procedimento PROC MIXED do software SAS versão 9 (LITTEL et al., 1996).
Utilizamos ainda, para análise estatística, o teste não paramétrico de Mann-Whitney, o qual compara se as populações de pessoas do grupo controle e de diabéticos com a característica de interesse são iguais ou não.
O nível de significância considerado foi o de p < 0,05.
As análises foram realizadas pelo Centro de Métodos Quantitativos – CEMEQ, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP.
RESULTADOS
A partir da análise dos resultados apresentaremos os dados obtidos em nossa pesquisa, em relação às queixas auditivas e vestibulares, apresentadas por indivíduos com diabetes mellitus tipo I, durante a anamnese.
A ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM é apresentada na Figura 4.
Pacientes diabéticos com queixa de zumbido
21%
79%
queixa de zumbido (n = 5) sem queixas de zumbido (n = 19)
Figura 4. Ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM
A ocorrência da queixa de tontura encontrada em indivíduos com DM é apresentada na Figura 5.
Pacientes diabéticos com queixa de tontura
17%
83%
tontura (n = 4)
sem queixa de tontura (n =20)
Nas figuras abaixo estão apresentadas as complicações diabéticas e sua ocorrência em indivíduos com diabetes mellitus tipo I. Tais dados foram observados por meio da análise do prontuário do paciente, e confirmados pelo mesmo durante a anamnese.
Na figura abaixo (Figura 6) podemos verificar a freqüência da neuropatia, uma complicação causada pelo DM.
Pacientes diabéticos com neuropatia
8%
92%
pacientes diabéticos com neuropatia (n = 2) pacientes diabéticos sem neuropatia (n= 22)
Figura 6. Freqüência da neuropatia observada em indivíduos diabéticos
A freqüência da retinopatia em indivíduos com DM é apresentada na figura abaixo.
Pacientes diabéticos com retinopatia
38% 62%
pacientes diabéticos com retinopatia (n = 9)
pacientes diabéticos sem retinopatia (n= 15)
