TRATAMENTO DO PARKINSONISMO

TRATAMENTO DO PARKINSONISMO COM L-DOPA

N I L T O N L U Í S L A T U F * ; M A R C U S J . C O L B A C H I N I * * ;

JOSÉ A . B R A Z G A L V Ã O * *

Várias foram as etapas no tratamento da moléstia de Parkinson,

ini-ciado praticamente em 1874 com os solanáceos por C h a r c o t

. Desde então

muitas drogas foram empregadas com resultados pouco satisfatórios, tendo

em vista os principais sintomas desta moléstia, ou seja, o tremor, a rigidez

e a bradicinesia. A l g u m a s esperanças surgiram com o advento da cirurgia

estereotáxica, em 1947, sobretudo quanto ao tremor.

N o v a era surgiu com a descoberta da dopamina no encéfalo em 1957,

sendo demonstrada sua localização preferencial no corpo estriado, substância

negra e globo pálido. P o r outro lado, foi verificado que, no cérebro dos

pa-cientes com moléstia de Parkinson, havia uma redução de aminas

biogêni-cas, serotonina, noradrenalina e sobretudo, de dopamina

. D e grande

sig-nificado foram as observações mostrando a redução da dopamina no

hemis-fério contraiateral, de pacientes com hemiparkinsonismo

e a diminuição

de excreção urinária de dopamina nestes pacientes.

Com base nestes achados H o r n y e w i c z

, B a r b e a u e col.

, Gerstenbrand

e col.

, entre outros, administraram precursores da dopamina por via

endo-venosa; entretanto esta substância não atravessa a barreira hemoliquórica

e os resultados foram discrepantes, com melhoras transitórias,

particular-mente da bradicinesia, ocorrendo efeitos indesejáveis, como náuseas e

vômi-tos. Ulteriormente C o t z i a s

e outros, administrando doses elevadas de

D L - D o p a e, em seguida, de L - D o p a , obtiveram resultados definitivamente

favoráveis, tendo verificado também serem menores os efeitos tóxicos com

a L - D o p a do que com a mistura racêmica. Desde então vários autores

rela-t a r a m resulrela-tados favoráveis em mais ou menos 70% dos pacienrela-tes,

sobre-tudo no que diz respeito à bradicinesia e rigidez. São descritos efeitos

cola-terais como náuseas, vômitos, anorexia, hipotensão ortostática, arritmias

cardíacas, cefaléias, hipercinesias córeo-atetóticas, agitação, insónia e

distúr-bios psíquicos, assim como leucopenia e alterações da azotemia.

O propósito deste estudo é trazer a nossa colaboração decorrente da

experiência haurida no tratamento de 54 pacientes parkinsonianos com

L - D o p a .

S e c ç ã o de N e u r o c i r u r g i a S a n t a C a s a de M i s e r i c ó r d i a de R i b e i r ã o P r e t o : * C h e f e do S e r v i ç o ; ** M é d i c o s e s t a g i á r i o s .

M A T E R I A L E M É T O D O S I n i c i a m o s o t r a t a m e n t o d o p a r k i n s o n i s m o c o m L D o p a e m m a r ç o d e 1970, c o n -t a n d o a nossa e x p e r i ê n c i a a -t é a p r e s e n -t e d a -t a c o m 70 casos. E n -t r e -t a n -t o s e r ã o c o n s i d e r a d o s a p e n a s 54 casos, t o d o s c o m t e m p o d e t r a t a m e n t o i n d o d o m í n i m o d e 3 m e s e s a t é 16 m e s e s . O p a r k i n s o n i s m o e r a d e c a u s a i d i o p á t i c a e m 51 casos, p ó s -e n c -e f a l í t i c o -e m d o i s c a s o s -e p ó s - t r a u m á t i c o -e m u m c a s o . Q u a n t o à i d a d -e , o p a c i -e n t -e m a i s j o v e m t i n h a 39 a n o s e, o m a i s idoso, 77 a n o s d e i d a d e ; 27 p a c i e n t e s e r a m do s e x o m a s c u l i n o e, 27, d o s e x o f e m i n i n o . O t e m p o d e d u r a ç ã o d a m o l é s t i a v a r i o u e n t r e 3 m e s e s a t é 44 a n o s . O s i n t o m a i n i c i a l m a i s c o m u m foi o t r e m o r ( 8 7 , 2 % ) , s e g u i d o p e l a r i g i d e z ( 9 , 2 % ) e b r a d i c i n e s i a ( 3 , 6 % ) . A p e n a s dois p a c i e n t e s h a v i a m s o f r i d o i n t e r v e n ç ã o e s t e r e o t á x i c a . O g r a u de i n t e n s i d a d e d o t r e m o r , d a r i g i d e z e d a b r a d i c i n e s i a f o i a v a l i a d o a t r i b u i n d o n o t a s de 0 a 5 d a d a s p e l o m e s m o o b s e r v a d o r , a n t e s e d e p o i s d a a d m i n i s t r a ç ã o d a d r o g a . I s t o f o i f e i t o p o r n ã o c o n t a r m o s c o m m é t o d o s d e m e d i d a o b j e t i v a c o m o o s usados por N a s h o l d B o s h e s4, B a r b e a u3 e M a r t i n e z1 3. A c a p a c i d a d e f u n c i o n a l f o i v e r i f i -c a d a m e d i a n t e a e s -c a l a N U D S ( N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y D i s a b i l i t y S -c a l e s ) » , s e n d o c o n f e r i d a s n o t a s d e 0 a 10, s e m p r e p e l o m e s m o o b s e r v a d o r , p a r a a m a r c h a , a t o d e v e s t i r s e , h á b i t o s d e h i g i e n e , l i n g u a g e m e c a p a c i d a d e d e n u t r i ç ã o . A e s c r i t a t a m -b é m foi a v a l i a d a a n t e s e d u r a n t e o t r a t a m e n t o . E m 28 casos o t r a t a m e n t o i n i c i a i f o i r e a l i z a d o c o m os p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s d u r a n t e 10 dias, sendo os p a c i e n t e s r e s t a n t e s m e d i c a d o s e m a m b u l a t ó r i o . E m t o d o s os casos f o r a m f e i t a s , a n t e s e d u r a n t e o e s t u d o , e x a m e h e m a t o l ó g i c o , t e s t e d e C o o m b s d i r e t o , d o s a g e n s d e u r é i a , á c i d o ú r i c o , c r e a t i n i n a , c o l e s t e r o l e g l i c o s e n o s a n g u e , e x a m e d e r o t i n a d e u r i n a , e l e t r e n c e f a l o g r a m a e e l e t r o c a r d i o g r a m a . O s e g u i -m e n t o foi r e a l i z a d o e -m a -m b u l a t ó r i o c o -m i n t e r v a l o s d e 15 o u 30 d i a s . D o s 54 p a c i e n t e s , 18 n ã o t o m a v a m q u a l q u e r m e d i c a ç ã o p r é v i a ; dos d e m a i s a m e d i c a ç ã o q u e v i n h a sendo u t i l i z a d a f o i r e t i r a d a p a u l a t i n a m e n t e , à m e d i d a q u e e r a m a u m e n t a d a s as doses d e L - D o p a . O p l a n o i n i c i a l f o i d e r e a l i z a r m o s o e s t u d o " d u p l o c e g o " ; e n t r e t a n t o a m e l h o r a dos p a c i e n t e s f o i t ã o e v i d e n t e q u e c o n s i d e r a m o s e s t e c u i d a d o c o m o d e s n e c e s s á r i o . I n i c i a m o s o t r a t a m e n t o c o m a a d m i n i s t r a ç ã o d i á r i a d e 750 m g d e L - D o p a *, d i v i d i d a e m 3 v e z e s à s 8, às 12 e à s 16 h o r a s , a u m e n t a n d o 250 m g no 3.° d i a à s 20 h o r a s e p a s s a n d o p a r a t o t a l d e 1.250 m g n o 4.o dia, 1.500 m g no 5.o dia, 1.750 m g no 6 ° dia, 2.000 m g no 7.o dia, 2.500 m g n o 8.o dia, 3.000 m g n o 9.o d i a , 3.500 m g no 10.° d i a e, assim p o r d i a n t e , a t é q u e a p a r e c e s s e m s i n a i s d e i n t o l e r â n c i a p e l a d r o g a , sendo e n t ã o a ú l t i m a c o n s i d e r a d a c o m o dose l i m i t e . A d o s e d e m a n u t e n ç ã o m i n i m a f o i d e 1,5 g e, a m á x i m a , d e 7 g a o d i a . E m t o d o s o s casos f o i a c o n s e l h a d a a i n g e s t ã o d o m e d i c a m e n t o a p ó s a l i m e n t a ç ã o p a r a e v i t a r a o c o r r ê n c i a d e n á u s e a s ou v ô m i t o s q u e , e m v á r i o s casos, f o r a m c o n t r o l a d o s c o m a n t i e m é t i c o s . R E S U L T A D O S Os r e s u l t a d o s o b t i d o s nos 54 p a c i e n t e s s u g e r e m q u e o m e d i c a m e n t o a t u a nos p r i n c i p a i s s i n t o m a s d e p a r k i n s o n i s m o ( q u a d r o 1 ) . A m e l h o r a o b t i d a e m r e l a ç ã o a o t r e m o r f o i d e 6 1 % , d e v e n d o - s e l e v a r e m c o n s i d e r a ç ã o a d i f i c u l d a d e d o o b s e r v a d o r a v a l i a r a p e n a s u m g r a u d e m e l h o r a . O b s e r v a m o s t a m b é m q u e nos 16 casos c u j o ú n i c o s i n t o m a e r a t r e m o r u n i l a t e r a l o u n ã o , i n d e p e n d e n d o d o g r a u d e i n t e n s i d a d e , e m a p e n a s 4 h o u v e m e l h o r a d e u m g r a u . P o r o u t r o l a d o dois dos 52 casos c o m t r e m o r p i o r a r a m d e f i n i t i v a m e n t e , o q u e a c o n t e c e u t r a n s i t o r i a m e n t e , e m m u i t o s no i n i c i o d o t r a t a m e n t o . C o m r e s p e i t o à r i g i d e z a m e l h o r a f o i d e 91,9% e, q u a n t o à b r a d i c i n e s i a , d e 85,5%, c o n s i d e r a n d o - s e a m e s m a o b s e r v a ç ã o f e i t a a c i m a .

A p e s a r d e t o d o s o s p a c i e n t e s t e r e m s i d o s u b m e t i d o s a o t e s t e d a e s c r i t a , assi-n a assi-n d o seu assi-n o m e e f a z e assi-n d o c í r c u l o s , foi t o m a d a p a r a d e m o assi-n s t r a ç ã o a p e assi-n a s u m a das p a c i e n t e s ( E . L . Z . — P r o n t . 1043) q u e e s c r e v e u u m d i á r i o desde o i n í c i o d o t r a t a -m e n t o , o b s e r v a n d o - s e e v o l u ç ã o p a r a a -m e l h o r a c o -m a u -m e n t o d a l e t r a e d i -m i n u i ç ã o d o t r e m o r ( F i g . 1 ) . V e r i f i c a m o s t a m b é m q u e o m á x i m o d e m e l h o r a é o b t i d o e n t r e o 3.° e o 6.o m ê s de t r a t a m e n t o , d e v e n d o s e a s s i n a l a r q u e , e m 6 p a c i e n t e s , doses i n f e r i o r e s m a n t i -v e r a m os bons r e s u l t a d o s a p ó s e s t e t e m p o ; e m 36 p a c i e n t e s o uso d o m e d i c a m e n t o por t e m p o p r o l o n g a d o t o r n o u s e i n e f i c a z d u r a n t e c e r t o p e r í o d o e, e m o u t r o s ( 8 p a -c i e n t e s ) , d e f i n i t i v a m e n t e . Efeitos colaterais — S i n t o m a s i n d e s e j á v e i s , m a s s e m g r a v i d a d e e r e v e r s s í v e i s , o c o r r e r a m m u i t a s v e z e s nos nossos p a c i e n t e s m e d i c a d o s c o m L D o p a . F o r a m o b s e r -v a d o s s i n t o m a s g a s t r o - i n t e s t i n a i s ( -v ô m i t o s e m 6 1 % , n á u s e a s e m 4 1 % , a n o r e x i a e m

25'/o e c o n s t i p a ç ã o i n t e s t i n a l e m 1,80% dos c a s o s ) , d i s e i n e s i a s ( c ó r e o - a t e t o s e s e m 14% dos c a s o s ) , d i s t ú r b i o s p s í q u i c o s ( e u f o r i a e m 1 5 % , d e s â n i m o e m 1 8 % , a g i t a c ã o -i n s ô n -i a e m 1 1 % dos c a s o s ) , d -i s t ú r b -i o s n e u r o - v e g e t a t -i v o s ( r u b o r e m 3 % ) e d -i s t ú r b -i o s c a r d i o v a s c u l a r e s e m 1,80% dos casos. C o m r e s p e i t o a o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s , 6 p a -c i e n t e s ( 1 1 % ) a p r e s e n t a r a m l e u -c o p e n i a a -c e n t u a d a p o r é m t r a n s i t ó r i a e -c o r r i g i d a ; l i n f o p e n i a o c o r r e u e m 6 casos ( 1 1 % ) , n e t r o p e n i a e m 5 casos ( 9 , 2 % ) , e o s i n o f i l i a e m 3 c a s o s ( 5 , 5 % ) . N ã o r e g i s t r a m o s a l t e r a ç õ e s d a a z o t e m i a o u dos o u t r o s e l e m e n t o s p e s q u i s a d o s m e d i a n t e e x a m e s l a b o r a t o r i a i s e c o m p l e m e n t a r e s . C O M E N T Á R I O S

Estudos de vários autores (Cotzias", B a r b e a u e col.

, Y a h r e col.

'

,

Stellar e col.

, Fasano e col.

, K r a y e m b u h l e S i e g f r i e d

) mostraram que

de alguma forma o tratamento com L - D o p a trouxe benefícios para a maioria

dos pacientes parkinsonianos. Concordamos com estes autores, pois 61%

dos nossos pacientes mostraram-se beneficiados, sobretudo quanto à rigidez

e à bradicinesia.

Registramos também benefícios no que diz respeito à postura, à mímica

facial, à depressão psíquica e, em menor escala à sialorréia, no que nossas

observações coincidem com as de Calne e col.

. A idade dos pacientes ou

o tempo de duração da moléstia não tiveram influência marcante sobre os

resultados, o que está de acordo com o que j á foi observado

.

Dentre os efeitos colaterais predominaram os gastrointestinais como

náuseas, vômitos e anorexia. Estes sintomas apareceram sobretudo quando

o medicamento era ingerido em jejum ou em doses maiores, sendo

contro-lados mediante a ingestão após as refeições ou com o uso de antieméticos de ação central. A s discinesias, principalmente do tipo córeo-atetótico f o r a m freqüentes e seu aparecimento serviu como indicador para limitação da do-sagem medicamentosa e, muitas vezes, para a fixação da posologia ideal para cada caso. Distúrbios psíquicos do tipo euforia cu agitação-insônia apareceram em pacientes mais idosos, estando provavelmente relacionados a alterações pré-existentes; tais distúrbios foram controlados com diazepínicos e hipnóticos mas, algumas vezes, obrigaram à suspensão do tratamento. Observamos também u m caso de intenso desânimo, também j á referido por alguns autores.

Resta-nos comentar o caso de um paciente que, após 8 meses de trata-mento, apresentou intensa dispnéia e taquicardia, tendo o E C G mostrado bloqueio no feixe de H i s ; o paciente foi medicado com quinidina após a suspensão da L - D o p a e, uma vez compensado, o tratamento pela dopamina foi reiniciado sob controle de cardiotônicos. Apenas dois pacientes apresan-taram distúrbios neurovegetativos traduzidos por rubor.

Outros efeitos colaterais, como hipotensão ortostática, pseudo-exoftalmo, fraturas, alterações da esfera sexual, crises convulsivas, relatados por outros autores, não foram observados em nossa série. U m a das pacientes era diabética não havendo alteração da glicemia com o uso do medicamento.

Concluindo, somos levados a considerar que o L - D o p a tem real valor no tratamento do parkinsonismo, como foi demonstrado em 61% dos pacientes. Os resultados a longo prazo devem a g u a r d a r u m tempo maior de observação.

R E S U M O

S ã o apresentados os resultados obtidos no t r a t a m e n t o de 54 pacientes parkinsonianos c o m L D o p a . A intensidade dos sintomas foi avaliada m e -diante a escala N U D S ( N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y D i s a b i l i t y S c a l e s ) antes e após o t r a t a m e n t o . Os autores r e s s a l t a m a o b t e n ç ã o de m e l h o r e s resultados no que respeita à r i g i d e z e à discinesia, e m c o m p a r a ç ã o c o m o t r e m o r . S ã o apontados os efeitos colaterais, quase sempre de pequena intensidade e c o r -r i g í v e i s c o m a diminuição ou suspensão da a d m i n i s t -r a ç ã o m e d i c a m e n t o s a .

S U M M A R Y

Treatment of parkinsonism with laevodopa

T h e e x p e r i e n c e gained f r o m t h e t r e a t m e n t of 54 parkinsonian patients w i t h l a e v o d o p a is r e p o r t e d . T h e e v a l u a t i o n of the t r e m o r , r i g i d i t y and bradi¬ kinesia w a s done a t r i b u t i n g grades f r o m 0 to 5 as w e l l as the funcional c a p a c i t y b y the utilization o f the N U D S scale ( N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y D i s a b i l i t y S c a l e s ) b e f o r e and during the t r e a t m e n t . T h e administration of the d r u g was done p r o g r e s s i v e l y , the dosage being increased o r reduced

a c c o r d i n g b y to the occurrence of c o l a t e r a l e f f e c t s . T h e b e t t e r results o b t a i n e d in relation t o r i g i d i t y and dyskinesia a r e emphasized. C o l l a t e r a l effects are r e p o r t e d . R E F E R Ê N C I A S 1 . B A R B E A U , A . ; M U R P H Y , G. F . & S O U R K E S , T . C. — E x c r e t i o n o f d o p a m i n e in diseases o f b a s a l g a n g l i a . S c i e n c e 133:1706, 1961. 2 . B A R B E A U , A . ; S O U R K E S , T . L . & M U R P H Y , G. F . — L e s c a t é c h o l a m i n e s d a n s l a m a l a d i e de P a r k i n s o n . In M o n o a m i n e s e t S y s t è m e N e r v e u x C e n t r a l . J. d e A j u r i a g u e r r a ed., G e n è v e , 1962. 3 . B A R B E A U , A . — T h e p r o b l e m o f m e a s u r e m e n t o f a k i n e s i a . J. N e u r o s u r g . Supl. a o v o l . 24:331, 1966. 4 . B O S H E S , B . — M e a s u r e m e n t o f t r e m o r . J. N e u r o s u r g . Supl. a o v o l . 24:324, 1966. 5 . C A L N E , D . B . ; S P I E R S , A . S.; S T E R N , G . M . & L A U R E N C E , D . R . — L - D o p a in i d i o p a t h i c p a r k i n s o n i s m . L a n c e t , 11:973, 1969. 6 . C H A R C O T , V . A . — L e ç o n s sur les M a l a d i e s du S y s t è m e N e r v e u x f a i t e s à l a S a l p ê t r i è r e . R e c u e i l l i e s p a r A . B o u r n e v i l l e . D e l a h a y e e t L e c r o s n i e r , P a r i s , 1892. 7 . C O T Z I A S , G. C. — L - D o p a i n P a r k i n s o n ' s disease. H o s p . P r a c t . 4:35, 1969. 8 . F A S A N O , V . A . ; U R C I U O L I , R . ; B R O G G I , G . ; C A N N E L L A , M . & L O M B A R D , G. F . — O b s e r v a t i o n s c l i n i q u e s sur l ' a c t i o n d e l a l e v o d o p a p o r v o i e i n t r a -v e i n e u s e e t p a r -v o i e o r a l e d a n s le t r a i t e m e n t de l a m a l a d i e de P a r k i n s o n . N e u r o - C h i r u r g i e 16:171, 1970. 9 . G E R A L D , C. J.; L A T O R R E , R . & M I E R , M . — A m e t h o d f o r e v a l u a t i n g d i s a b i l i t y in p a t i e n t s w i t h P a r k i n s o n ' s disease. J. n e r v . m e n t . D i s . 133:143, 1961. 1 0 . G E R S T E N B R A N D , P . & P A T E I S K Y , K . — Ü b e r d i e W i r k u n g v o n L - D o p a a u f die m o t o r i s c h e n S t ö r u n g e n b e i m P a r k i n s o n - S y n d r o m . W i e n e r W s c h r . f. N e r ¬ v e n h e i l k . 20:90, 1962. 1 1 . H O R N Y E W I C Z , O . & B I R K M A Y E R , W . — D e r L - 3 , 4 — d i o x y p h e n n y l a l a n i n ( L - D o p a ) : E f f e k t bei d e r P a r k i n s o n - A k i n e s e s . W i e n K l i n . W s c h r . 73:787, 1961. 1 2 . K R A Y E N B U H L , H . & S I E G F R I E D , J. — T r a i t e m e n t d e l a m a l a d i e de P a r k i n s o n : L - D o p a o u s t é r é o t a x i c ? N e u r o - C h i r u r g i e 1 6 : 7 1 , 1970. 1 3 . M A R T I N E Z , N . — M e a s u r e m e n t o f r i g i d i t y w i t h a s t r a i n g a u g e m y o k i n e t o ¬ g r a p h . J. N e u r o s u r g . Supl. a o v o l . 24:315, 1966. 1 4 . N A S H O L D Jr., B . S. — M e a s u r e m e n t o f t r e m o r . J. N e u r o s u r g . Supl. a o v o l . 24:320, 1966. 1 5 . S T E L L A R , S.; S N A N D E L L , S.; W A L T Z . & C O O P E R , I . S. — L - D o p a in t h e t r e a t m e n t o f p a r k i n s o n i s m . J. N e u r o s u r g . 32:275, 1970. 1 6 . Y A H R , M . D . ; D U V O I S I N , R . C ; S C H E A R , M . J.; B A R R E T , R . E. & H O E H N , M . M . — T r e a t m e n t o f p a r k i n s o n i s m w i t h l a e v o d o p a . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 21:343, 1969.

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