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ORIGINAL ARTICLEPub. 978
ISSN 1679-9216 (Online)
Proposta de novo modelo de osteossíntese em fêmur: pinos intramedulares
múltiplos bloqueados
Proposal of a New Type of Osteosynthesis in Femur: Multiple Intramedullary Pinning Blocked Daniela Fabiana Izquierdo Caquías¹, Gabriel Gastón Semiglia Repetto², Enrique Cueto Roston2, Cássio
Ricardo Auada Ferrigno1 & Olicies da Cunha1
ABSTRACT
Background: Currently many methods of internal fi xation for the treatment of fractures in dogs are used. Attempting bone
fi xation with intramedullary nails is a traditional concept, making it a simple and versatile technique. However, biomechani-cal faults are frequent, and rotational instability, migration of the pin and the collapse of comminuted fractures are the most common problems observed afterwards. To avoid these complications, multiple intramedullary pins were fi rst used and fi nally the intramedullary pin was locked into place (interlocking nail). In this study, a new method of intramedullary fi xation using multiple locking intramedullary pins was developed for the treatment of femoral shaft fractures in dogs.
Materials, Methods & Results: Seventeen mixed breed dogs, weighing between 10 and 20 kg, irrespective of the gender
and age, that suffered different traumatic fractures, including complete, closed, transverse or short oblique of the middle third of the femur, were selected as subjects to the study. The fractures were stabilized with 3 Steinmann pins of different diameters that partially occluded the intramedullary canal. The pins were locked distally and proximally to the fracture by transverse insertion of Schanz pins. The diameters of the Steinmann and Schanz pins, used to stabilize the fractures, were selected by the measurement of the diameter of the proximal and distal intramedullary canal in radiographs of the contralateral limb. After a minimal invasive lateral approach to the femur, the bone fragments were exposed. A Shanz pin was inserted in the medial-lateral direction. The pin was inserted in such a way to divide the intramedullary canal in the proximal and caudal thirds of the femur. Upon insertion, the pin was cut short against the outer cortex. Next, the three Steinmann pins were inserted into the spinal canal by the retrograde method. The fi rst to be introduced in the cranial part was the third largest pin in diameter. The distal fragment was exposed and a second Schanz screw was inserted. The fracture was reduced and Steinmann pins were inserted into the distal fragment until resistence was achieved. The three Steinmann pins were cut as close as possible to the greater trochanter. The knee and hip were tested for freedom of movement and lack of interference by the intramedullary pins. The patients were clinically and radiographically evaluated for bone heal-ing. The procedure was performed without diffi culty and bone healing progressed satisfactorily with consolidation being achieved between 45 and 90 days.
Discussion: Femoral fractures occur frequently in dogs and result in a high number of studies describing different methods
for bone fi xation. Such studies usually conclude that internal fi xation is the best option in most of the fracture types, which is the reason femoral fractures were chosen for our study. The advantages of the technique used in this study are: gentle handling of soft tissues with little damage to the vasculature, prevention of the migration of Steinmann pins by locking the Schanz screws, allowing an override in the placement of external fi xators to avoid complications, also allowing preopera-tive planning. The technique was proven an effecpreopera-tive method for reducing femoral fractures in dogs weighing between 10 and 20 kg, being easy to perform and complying with the principles of biologic osteosynthesis. Currently, there is not an ideal fi xation method for all types of fractures in small animals; all have their advantages and disadvantages, depending on the type of fracture and patient, requiring further and ongoing studies regarding the methods and techniques for fi xa-tion of fractures.
Keywords: fracture, femur, dogs, healing, intramedullary pin.
Descritores: fratura, fêmur, cães, consolidação óssea, pinos intramedulares.
Received: March 2011 www.ufrgs.br/actavet Accepted: June 2011
1Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo,SP, Brasil. 2
Depar-tamento de Pequeños Animales, Facultad de Veterinaria, Universidad de La República Oriental Del Uruguay, Montevideo, Uruguay. CORRESPOND-ÊNCIA: D.F. Caquías [draizquierdo@hotmail.com]. Facultad de Veterinaria, Universidad de La República Oriental Del Uruguay, Alberto Lasplaces
INTRODUÇÃO
A fratura de fêmur é afecção frequente em cães e gatos [3,19], representando 20 a 25% de todas as fraturas e 45% das fraturas dos ossos longos [12,18]. O uso de fi xadores esqueléticos externos é limitado devido à proximidade com a parede abdominal e a vasta musculatura que o recobre, sendo mais adequada a fi xação interna para a grande maioria das fraturas [2,6,8,17].
As técnicas utilizadas para correção das fratu-ras de fêmur incluem pinos intramedulares (simples ou múltiplos), haste intramedular bloqueada e placas convencionais ou bloqueadas, com objetivos de man-ter redução anatômica rígida com aproximação dos fragmentos ósseos e rápida recuperação da função do membro [2,6,15,17].
A tentativa de fi xação óssea com pino intrame-dular é conceito antigo, tornando-se técnica simples e versátil, porém, as falhas biomecânicas são frequentes, sendo a instabilidade rotacional, a migração do pino e o colapso do foco em fraturas cominutivas as mais observadas [17]. Com o objetivo de evitar estas falhas iniciou-se o uso de pinos intramedulares múltiplos e por último a haste intramedular bloqueada (interlo-cking nail) [4,7,16], respeitando sempre o mínimo trauma aos tecidos moles [9,13,14].
O objetivo deste trabalho foi desenvolver uma técnica alternativa de fi xação interna rígida e fi nan-ceiramente acessível para a osteossíntese de fraturas de fêmur em cães através da combinação de dois princípios consagrados: uso de pinos intramedulares múltiplos e haste intramedular bloqueada.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados 17 cães portadores de fratura de fêmur recentes, de raças e idades variadas e pesos entre 10 e 20 kg, atendidos no Hospital de Pequeños Animales de la Facultad de Veterinaria, Montevideo, Uruguay. Os pacientes foram submetidos a exame clínico minucioso para descartar afecções associadas, complicações (fratura exposta) e/ou fraturas coexistentes. Os cães foram encaminhados para estudo radiográfi co simples, e foram incluídos no experimento os que apresentaram fratura do terço médio da diáfi se, transversa e/ou oblíqua curta simples, completa e fechada.
Após autorização do Comitê de Bioética da Faculdade de Veterinaria (Uruguai), os proprietários
dos pacientes foram esclarecidos quanto ao caráter experimental da técnica proposta e autorizaram o procedimento mediante assinatura de um termo de ciência e responsabilidade.
Os pacientes permaneceram confi nados e sem imobilização temporária até a data da cirurgia. Neste período, foram medicados com carprofeno na dose de 2,2 mg kg-1 a cada 12 h e dipirona na dose de 25
mg kg-1 a cada 8 h. Os exames laboratoriais incluíram
hemograma, dosagem das enzimas ALT e FA, e dosa-gem de uréia e creatinina. Foram submetidos à técnica proposta apenas os animais com resultados normais nos exames supracitados.
Os diâmetros dos pinos de Steinmann e Schanz usados para a estabilização da fratura foram seleciona-dos com base no diâmetro do canal medular proximal e distal, na radiografi a do membro contralateral. Para tanto, obteve-se o eixo anatômico do fêmur (Figura 1 A) de acordo com as mensurações sugeridas por Petazzoni & Jaeger [11], a seguir foram traçadas duas linhas perpendiculares ao eixo anatômico, sendo a primeira margeando a borda distal do trocânter menor e a segunda tangenciando a borda proximal da patela (Figuras 1 B e C). A 1 cm distal à linha do trocânter e 1cm proximal à linha da patela obteve-se os diâmetros proximal e distal do fêmur respectivamente (Figuras 1 B’ e C’). Nestes pontos foram posicionados os pinos de Schanz. Para tanto, levou-se em consideração o valor do diâmetro do canal medular para que os pinos de Schanz ocupassem um terço do canal (Figura 2 A). Para determinar o diâmetro dos pinos de Steinmann levou-se em consideração os dois terços restantes do canal medular. Um pino de Steinmann ocupou o diâ-metro em milídiâ-metros de um dos terços, e a somatória dos diâmetros dos outros dois pinos de Steinmann preencheu o último terço (Figura 2B). Desta forma a somatória dos diâmetros dos pinos (Schanz e Stein-mann) preencheram ao máximo o canal medular.
Os cães foram pré medicados com aceproma-zina na dose de 0,05 mg kg-1 pela via intramuscular
(IM) e a indução anestésica foi realizada com lidocaína 2% na dose de 4,4 mg kg-1 pela via intravenosa (IV)
associada ao tiopental na dose de 15 mg kg-1 IV. A
manutenção anestésica foi efetuada com isofl uorano vaporizado em oxigênio. No trans operatório foi admi-nistrado dipirona na dose de 25 mg kg-1 IV, cloridrato
de tramadol na dose de 2 mg/kg IM e morfi na na dose de 0,1 mg kg-1 pela via subcutânea
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Após o planejamento cirúrgico os pacientes eram conduzidos ao bloco cirúrgico, e para tanto, fazia-se os preparos rotineiros de campos cirúrgicos. Após abordagem de mínima invasão lateral ao fêmur, os fragmentos ósseos foram expostos. Inseriu-se um pino de Shanz no ponto B’ em sentido latero medial. O pino foi inserido de tal forma a dividir o canal me-dular em um terço cranial e um terço caudal (Figura 2A). Após a introdução, o pino foi seccionado rente a cortical externa. Na sequência, os três pinos de Stein-mann foram inseridos no canal medular pelo método retrogrado. O primeiro pino era o de maior diâmetro e localizava-se no terço cranial (Figura 2B).
O fragmento distal foi exposto e um segundo pino de Schanz foi inserido no ponto C’ a exemplo do que foi feito no ponto B’. A fratura foi reduzida e os pinos de Steinmann foram inseridos no fragmento distal até obter resistência. O excedente dos três pinos de Steinmann foram seccionados com alicate o mais próximo possível do trocânter maior (Figuras 2 C e
Figura 1. Determinação dos diâmetros dos pinos de Steinmann e Schanz usados para a estabilização da fratura. Foram selecionados com base nao diâmetro do canal medular proximal e distal, na radiografi a do membro contralateral. Para tanto, obteve-se o eixo anatômico do fêmur (A), a seguir foram traçadas duas linhas perpendiculares ao eixo anatômico, sendo a primeira margeando a borda distal do trocânter menor e a segunda tangenciando a borda proximal da patela (B e C). A 1 cm distal à linha do trocânter e 1 cm proximal à linha da patela obteve-se os diâmetros proximal e distal do fêmur (B’ e C’). Nestes dois últimos pontos serão posicionados os pinos de Schanz.
D). As articulações do joelho e coxofemoral foram testadas quanto à liberdade de movimento e ausência de interferência com os pinos intramedulares.
A prescrição pós-operatória constou de dipiro-na dipiro-na dose de 25 mg kg-1 IV a cada 8 h por sete dias,
cloridrato de tramadol na dose de 2 mg kg-1 IM a cada
08 h por sete dias, carprofeno na dose de 2,2 mg kg-1 a
cada 12 por sete dias e amoxicilina com ácido clavu-lânico na dose de 22 mg kg-1 a cada 12 h por 15 dias.
Os pacientes foram mantidos sem imobili-zação externa do membro, com colar elizabetano e confi nados em canis durante um mês. Foram feitos curativos com iodo polivinil pirrolidona a cada 24 h até a remoção da sutura cutânea aos 15 dias.
Realizou-se radiografi as no período pós ope-ratório imediato, aos 15, 30, 60 e 90 dias. Avaliou-se a presença de dor, atrofi a muscular, grau de claudicação conforme Bergmann et al. [1] e tempo de retorno à função normal do membro. Os pacientes receberam alta após consolidação radiográfi ca e retorno à função do membro.
RESULTADOS
Todos os cães apresentavam fratura diafi sária em terço médio do fêmur, sendo quatro oblíquas curtas (23,5%) e 13 transversas (76,5%). As fraturas foram estabilizadas com três pinos de Steinmann inseridos no canal medular e dois pinos de Schanz inseridos
Figura 2. Sequência de colocação dos pinos de Steinmann e Schanz. Levou-se em consideração o valor do diâmetro do canal medular para que os pinos de Schanz ocupem um terço do canal (A). Para determinar o diâmetro dos pinos de Steinmann levou-se em consideração os dois terços restantes, um pino de Steinmann deve ter o diâmetro em milímetros de um dos terços, e a somatória dos diâmetros dos outros dois pinos de Steinmann o outro terço restante (B). Desta forma a sumatoria dos diâmetros dos pinos (Schanz e Steinmann) preencherá ao máximo o canal medular. Na fi gura D mostra-se os todos os pinos posicionados.
transversalmente ao fêmur nos pontos B’ e C’ (Figura 1). Não houve complicações intra-operatórias como fi ssuras, fraturas adicionais ou falta de estabilidade no foco de fratura.
No período pós operatório os pacientes foram examinados através de extensão e fl exão do joelho e palpação do foco de fratura com objetivo de avaliar a amplitude dos movimentos articulares, estabilidade e grau de dor. Todos os pacientes apresentaram estabili-dade do foco, e na primeira semana de pós operatório apoiaram o membro afetado cumprindo o conceito mencionado por Roush [15] de que o objetivo primário no tratamento de uma fratura é além da redução anatô-mica, a estabilidade rígida e o rápido retorno à função. Um dos pacientes apresentou deiscência de pontos em toda a extensão da incisão cirúrgica por não ter permanecido com colar elizabetano. A ferida foi tratada por segunda intenção e não afetou o processo de consolidação óssea.
Cinco cães (29%) desenvolveram seroma na saliência dos pinos de Steinmann no subcutâneo na região de trocânter maior. O seroma foi reabsorvido dentro de um mês sem necessidade de tratamento.
Após cicatrização óssea foi necessário a remoção dos pinos intramedulares em cinco (29%) pacientes devido à limitação da amplitude da articu-lação coxofemoral. Os outros pacientes continuam até a atualidade com os pinos de Steinmann e os de Shanz, sem complicações na funcionalidade do mem-bro operado. A consolidação óssea ocorreu em todos pacientes em período menor ou igual a 90 dias, não houve atrofi a muscular evidente e tão pouco necessi-dade de fi sioterapia.
DISCUSSÃO
Como citado por vários autores [19], a fratura de fêmur é uma afecção freqüente em cães e implica em maior número de estudos com diferentes métodos de fi xação, tais estudos concluem que a fi xação interna é a melhor opção na maioria das fraturas [17], por este motivo o fêmur foi escolhido para nosso estudo.
A partir do relato de Mc Laughlin [7] sobre as complicações da haste bloqueada, observa-se que o método é passível de erros causados pelo cirurgião inexperiente; já a técnica descrita neste trabalho é de fácil aplicação e não se faz necessário um treinamento muito específi co. Uma complicação quando não se bloqueia a haste com os parafusos é permitir a
rota-ção dos segmentos ósseos. Na técnica aqui proposta o bloqueio dos pinos de Steinmann é feito pelo pino de Schanz colocado anteriormente, evitando interfe-rências entre ambos.
Outra vantagem da técnica é a possibilidade de mínima invasão do foco da fratura para a coloca-ção dos pinos de Steinmann e duas pequenas incisões para a colocação dos pinos de Schanz, permitindo manipulação delicada dos tecidos moles com poucos danos à vascularização, vantagem atribuída aos pinos intramedulares e haste bloqueada [10].
Foram relatadas complicações do uso dos pi-nos intramedulares [7], como a rotação. A colocação dos pinos de Schanz de forma transversal bloquearia as forças de rotação. Além disso um único pino não oferece resistência as forças de fl exão, ao passo que a colocação de três pinos de Steinmann confeririam melhor neutralização desta força, posteriores estudos biomecânicos serão necessários para confi rmar estas duas últimas afi rmações. Foram relatadas as compli-cações da utilização de pinos intramedulares múltiplos simples [5]. A técnica proposta evita a migração dos pinos de Steinmann pelo bloqueio dos pinos de Schanz.
Muitas outras vezes os pinos intramedulares são acompanhados de fi xadores externos, mas seu uso encontra-se limitado em fraturas de fêmur devido à grande musculatura que o recobre [19]. Este modelo permitiria substituir sua colocação, evitando as com-plicações dos fi xadores externos.
O fato de padronizar as medições dos pinos e a sua colocação, permite planejamento pré operatório, diminuindo as complicações trans operatórias como fraturas, fi ssuras e falta de estabilidade pós operatórias [3].
Até a atualidade não existe um método de fi xa-ção ideal para todos os tipos de fraturas em pequenos animais, todos têm suas vantagens e desvantagens dependendo do tipo de fratura e paciente, necessitando permanentes estudos quanto aos métodos e técnicas de fi xação das fraturas [17].
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos e nas con-dições em que o experimento foi desenvolvido pode se concluir que: o método é alternativa efi caz para osteossíntese de fraturas diafi sárias transversas ou oblíquas curtas em cães com peso entre 10 e 20 kg. Estudos biomecânicos são necessários para avaliar
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www.ufrgs.br/actavet
Pub. 978 a sua capacidade de neutralizar as forças e valida-lo
como método de fi xação de fraturas de fêmur.
Ethical approval. O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética e Biossegurança da Facultad de Veterinaria, Universidad de La República Oriental Del Uruguay, Montevideo, Uruguay.
Declaration of interest. The authors report no confl icts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.
